Está en la página 1de 1

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD MILITAR BOLIVARIANA
ACADEMIA TÉCNICA MILITAR
“NÚCLEO COMUNICACIONES Y ELECTRÓNICA”
DIVISIÓN DE CAPTACIÓN Y SELECCIÓN

PLANILLA DE DATOS DEL ASPIRANTE

Fecha de inscripción: 11/ 08 / 2017 Matricula Asignada

Bachiller Ciencias: Bachiller Humanidades: Bachiller integral:


Técnico medio: Especialidad:

Apellidos: Nombres: C.I


Lugar de nacimiento (CIUDAD Y ESTADO): Fecha de nacimiento: / /
Tlf:
Grupo sanguíneo: Correo Electrónico
Dirección de habitación:
Ciudad: Edo:
Tallas: Camisa: Pantalón: Calzado: Gorra (cms) Brazier:

Instituto Educativo de Procedencia


Ciudad: Edo: ¿Privado? ¿Público?
Promedio de Bachillerato Promedio Técnico medio:
RESPONDA TODAS LAS PREGUNTAS, NO DEJE CAMPOS EN BLANCO
Si es reservista o tropa alistada
indique la unidad de procedencia
¿Padece alguna enfermedad? ¿Cuál?
¿Ha estado hospitalizado? ¿Cuánto tiempo? ¿Por qué?
¿Ha sido detenido o sometido a juicio? ¿Cuánto tiempo?
¿Por qué? ¿Usa Lentes Correctivos?
¿Es casado o vive en concubinato? ¿Tiene hijos? ¿Cuántos?
¿Si tiene tatuaje en su cuerpo descríbalo?
¿Ha concursado en procesos de admisión anteriores?

FIRMA DEL ASPIRANTE PULGAR FIRMA REPRESENTANTE LEGAL PULGAR


C.I. Nº DERECHO C.I. Nº DERECHO