5 de julio del 2019

Santiago de Cali, Valle del Cauca

EPS SANITAS

Yo, Manuela Jiménez Sánchez, identificada con la cedula de ciudadanía número

1.123.456.789 y con residencia en la Calle 1 norte #1n-01 del barrio xxxxx, en
virtud de lo dispuesto por la LEY 1412 DE 2010 vengo a solicitar que un
profesional médico del establecimiento a su cargo me practique de manera
gratuita, la ligadura de mis trompas de Falopio tal y como lo indica el Artículo 2° de
la citada ley. Garantizo ser mayor de edad y brindo en esta carta mi
consentimiento para que se me realice el procedimiento. Espero tener pronta
respuesta, ya que el Artículo 1° bien dice: “La progenitura responsable, se
considera una actitud positiva frente a la sociedad, y como tal será reconocida,
facilitada y estimulada por las autoridades.”

Muchas gracias.

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Manuela Jiménez Sánchez

CC. 123456789
Celular: xxxx
Correo: xxxx