Original FnviqueEeheburia? El modelo hibrido de clasificacion de los trastornos de la personalidad en el DSM-5: un anilisis critico Un trastomo de personalidad puede consderarse coma un patrén generalzado de conductas, cogniciones y afectas aque es inflexible, comienza en Ia adolescencia 0 a inicio de Ia vide adulta, es estable en el tiempo y genera estrés o daha psico\dgico. El enfoque actual de los trastoros de personal dad (TP figura en la Seccin I del DSM-S y no registra cam bios respecto al DSM-IV, excepto que han sido removidos del antiguo fe I del DSM-IV incuidos en la clasifiacin cen- tral de los trastornas. Sin embargo, se presenta en la Seccién lun modelo alterativ para estudiasposteriores que tiene como objetiva hacer frente a ls deficienciasplanteadas por el modelo actual categoril de ls TP. La idea subyacente es que los TP consttuyen una versin extrema de os rasgos de personalidad existentes en todas ls personas. En este enfo- gue los TP se caracteizan por dafios en el funcionamiento de la personalidad (Ambits de la identdad, autodreccién, empatiaeintimidad y por factores de personalidad patolé- aieos (afectividad negativa,desapego, antagonism, desin- hibicion y psicatcisma). Las eategor'as diagndsticas deriva- das de este modelo incluyen soo los TP antisocial, evitativo, limite, natcissta, obsesivo-compulsivo y esquizotpic. Este enfoque hibrido para e diagnéstica de los TP es complejo y requiere mayor evidencia empire para ser incorporado la practica clinica Se incluyen asimismo las propuestas del bo- trad dela CIE-11 para os TP, basadas fundamentalmente en los grados de gravedad y en los rasgos de personalidad dominantes. ‘Actas Esp Psiqulotr2015;43(5:177-86 ‘eta sp Psguat 2015:488): 177-86 The hybrid model for the classification of personality disorders in DSM-5: a critical analysis A personality disorder can be considered to be a generalized pattern of behaviors, cognitions, and emotions that is enduring, begins in adolescence or early adulthood, remains stable over time, and generates stress or psychological damage. The current focus on personality disorders (PDs) is found in Section Il of DSM-S and is tunchanged compared to DSM-IV, except that the PDs were removed from the former Axis Il of the DSM-IV and included in the central classification of disorders. However, an alternative model for further study is presented in Section ill ft aims to address the deficiencies in the current categorical model of PDs. The underlying idea is that PDs are an extreme version of the personality traits that everyone has. According to this approach, PDs are characterized by impaired personality functioning (areas of identity, self direction, empathy, and intimacy) and pathological personality factors (negative affectivity, detachment, antagonism, disinhibition, and psychaticism). The giagnostic categaries derived from this model include only antisocial, avoidant, borderline, narcissistic, obsessive-compulsive, and schizotypal PDs. This hybrid approach to the diagnosis of PDs is complex and requires more empirical evidence before it ean be incorporated into clinical practice. The proposals of the draft ICD-11 for PDs, which are based primarily on severity and dominant personality traits, are also included.Enrique Esbec, et al El model hibrid de clsifiaeibn de los trastornos de a personalidad ene! DSM-S: un INTRODUCCION La clasiticacién de los trastornos de personalidad pro- puesta en la versién definitiva del DSM-S"supane un cam= bio respecta a los borradores anteriormente conacidos® y un regreso a la conceptualizacién categoria del DSM-IV en la seecidn oficial de los trastarnos mentales (eecién I), si bien se deja abierta una puerta al enfoque dimensional en la see~ cién Il (elativa a los “trastornos propuestos para futuros studios") Una vez publicado, el DSM-S ha sido objeto de muchas criticas, ue incluyen acusaciones de secretismo, conflctos de intereses, decepein sobre un cambio de patadigma prometi- do y preacupaciones acerca de la definicién misma de tras- tormo mental. Se ha acusado a este manual de psiquiatrizar la normalidad y de utilizar una metodologia deficiente, asi como se han vertida cities sabre la validez de las categorias, basadas mas ene! consenso que en pruebas cientificat EI Grupo de Trabajo de los trastornos de personalidad (TP) de la Asociacién Psiquistrica Americana (APA) tenia que resolver problemas graves en cuanto a la definicién opera- tiva de los TP, Ia clasificacidn, la adscripeién categorial 0 dimensional, I valoracién de gravedad 0 protatipicidad, la permanencia en el je | 0 en el Ej IIa heterogeneidad en los mismos diagndsticos, la relacién con los rasgos de perso- nalidad, la comorbilidad,el punto de corte sobre la anorma- lidad y la validacién de los trastornos en estudio (depresivo, pasivo-agresivo, etc). Todos estos puntos exigian un nuevo planteamiento de estas anomalias. Las propuestas inicales de la seecién de TP del DSM-S suponian un alejamiento sustancial, no solo del DSM-WV, sino ‘también de las principales marcos alternativas que se habian propuesta, Par ejemplo, las primeras propuestas consistian en una representacién de los TP especificos como prototipos narratives, donde se proponian deseripciones amplias de un paciente protatipo con un TP especifica para sustituir los eriterios de diagnéstico explicitos para los TP que se origi- naron en el DSM- Ill, En el DSM-5 se ha utilizado el modelo de rasgo con arreglo al método utilizado en el campo de la personalidad y de las diferencias individuales? El grupo de trabajo de os TP en 2010 propuso una valo- rain dimensional de los mismos, con 37 rasgos de persona- lidad y 6 dimensiones globales, asi como la reduecién de los TP a cinco, eliminando el esquizoide, paranoide, narcsista y dependiente ¢ ineluyendo la psicopatia como una variedad de! trastorno antisocial. Et sistema, ademés, planteaba una deseripcién prototipica de cada trastomno. De este modo, un slinico podria comparar 2 un paciente con cada uno de los prototipos y califcarlo en una escala de cinco puntos seguin su mayor 0 menor similtud# Fn 2011, baja el misma sistema y con una considerable controversia, se decidié ineluir 25 facetas-rasgo y § domi- nios o factores, eliminando la psicopatia y recuperando el trastorno narcisista, Tras un intenso debate y las criticas de ciertos profesionates, en la reunién de la APA de 1 de di eiembre de 2012 no hubo acuerdo. Asi, los TP fueron, final- mente, descritosy clasificados de una forma cas déntica al DSM-IVen la seccidn Il, que es la parte nuclear y oficial. No obstante, se ha planteada en la seccidn Ill del manual un modelo hibrido categorico-dimensional, a modo de valora- cién alternativa y para estudios posterior. A nivel estructural, el cambio mas destacable en el DSM-S es la eliminacin del sistema multiaxial y, por tanto, la incorporacién de [os TP al sistema clasifiatorio inico, lo que supone la necesidad de evaluarios adecuadamente. Lo {que justifcaba en el DSM-III y en el DSM-IV Ia inclusion de las TP en el Eje Il era que los TP eran més estructurales, crOnieos, de inicio precaz, predisponiendo a la aparicién de otros trastornos. Sin embargo, la naturaleza confusa de los Ejes en la codifieacién y su escasa utilizacin ha llevado a su supresién en el DSM-5, El abjetivo de este aticulo es presenta las apartaciones del DSM-S a la clasificacin de los trastornas de personali- dad respecto a las versiones anteriores de este manual, asi como hacer un anilisisertico y presentar las lineas de in- vestigacién futuras LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN LA SECCION II (CLASIFICACION OFICIAL) DEL DSM-5 Segiin el DSM-5, y a similitud del DSM-IV, un TP es considerado como un patrén permanente de experiencia in~ ferma y de comportamiento que afecta a! menos @ dos de estas dreas: cognicién, afectividad, relacién interpersonal © control de los impulses; ¢s un fenémeno generalizedo y poco flexible; tiene un comienzo en la adolescencia o en ef Inicio de la edad adulta; es estable en el tiempo; y da lugar ‘a malestar o deteriaro. En ultimo término, un TP supone un fracaso en la adaptacién en el plano de la identidad propia yen el de las relaciones interpersonales. £1 DSM-S opta por un enfoque categoril de os TPy man- ne el mismo esquema clsificatoria que e! DSM-Il ye! DSM- IVcEs deci se mantienen los mismos 10 TP de antes cistibuidas en losmismos tes clusters: (arosy excéntrices, qu ineluyen €l esquizide, el parancide yl esquizotiice); B (dramsticos, motives 0 ertens, que incuyen limite, e antisocial hiss nico y el narcssta;y€ (ansiosos y temerosos, que incluyen ¢lansioso-evtativo, el dependiente y el obsesivo-compulivo). ‘A modo complementaria, se afaden otros trastornos de a per- sonalidad especiicados y no especifcados, que implican, por ejemplo, a personas con citeris aiagndstcos de diversas TP (earacterstias mintas de la personalidad’) 0 que responden TP no inclidos en fa clsifcacén aficial (por ejempl, el TP deprsivo oe! TP psicopticofsicica). 18 ‘eta sp Psguat 2015:488): 177-86Enrique Esbec, et al El model hibrid de clsifiaeibn de los trastornos de a personalidad ene! DSM-S: un Tabla Criterios generales y categorias diagnésticas de las TP segiin la valoracién alternativa del DSM-5 (seccidn Ill) CCRITERIOS ‘CATEGORIAS DIAGNOSTICAS [A Deterore moderadoo grave en el funcionamiento (propiofinterpersonal) dela personalidad 8B, Uno 0 mas rasgos de personalidad patoligeos (.Rasgosy deteriora en el funeionamlento relativamente permanentes€ infenbls en diferentes situaionessocaesy personales 1. Relativament estables ene impo. Comienzo en la adolescenca o en tl nicio de a edad adults .No explieados mejor por otro tastorno mental F. No atibuibls 2 sustancasaitvas 0 a enfermedades médias 6. No comprenddes mejor por la edad (esarol) o el entormo sociocultural Trastorneantsocal de a personalidea Trastomo de a personalidad por evitacién Trastorno limite de la personalidad Trastorno naresita de la personalidad Trastorno dela personalidad obsesivo-compulsivo Trastomo esquizatipco Trastorno de a personalidad de rasgo espeificado La inclusién en una categoria supone plasmar en cada caso la mitad més una de un grupo de crterios diagndsticos (valoracisn politética). Noes necesatio esnecificar eudles son los eriterios que se cumplen o no, lo cul perpetua el pro- blema de la heterogencidad en los mismos diagndsticos y de que el clinico no canozea con precision las areas concretas de intervencién'. Este sistema no soluciona los prablemas que habian sido denunciadas por a comunidad cientifica. La clasticacién de los TP que hacen tanto el DSM-IV como la CIE-10, y ahora Ia secci6n Il del DSM-5, parte de una perspectiva categoria ‘tradicional. Es decir, cada trastorno constituye una catega~ ria diagnéstica y se sustenta en alteracianes especificas. E1 juicio categorial consiste en “tener o1no tener" el trastorno y tiene la ventaja de ser mas parsimoniaso para conceptualizar tun sindrome y para transmit la informacién a otros clini «05. Con el enfoque politético del DSM, una vez cumplidos los erterios minimos (Ia mitad més uno, independientemen- te de cuales sean en conereto) para el diagnéstico de un TP, se potirs llevar a cabo dicho diagndstico. La consecuencia de este enfoque politetica es que hay maneras may distintas de poder cumplir, por ejemplo, Ios diagnésticos de trastorna antisocial o de trastorno limite de la personalidad, lo que lleva 2 la proliferacién de numerasos subtipos. Ademés, e! modelo categorial en los TP presenta otros problemas, que se pueden resumir de la siguiente ma- era: 1) escaso ajuste entre pacientes y prototipos; 2) sola- pamiiento de los ctiterios propuestos entre diversas catego- Tias y otros trastornos mentales; 3) baja fiabilidad temporal entre evaluadores; 4) pobre valider diagnéstica; y §) poca Utilidad para e! tratamiento”. Los trastornos de personalidad en la Seccidn Ill de! DSM-5: un modelo alternativo eategorial- dimensional En la seecién Ill del DSM-5 (dedicada @ los trastornos {que requieren mas estudio) se ha introducido un nuevo mo- delo hibrido de la personalidad, Se sefalan algunas eate- gorias diagnésticas, pero se incluye también la evaluacién de las alteraciones del funcionamiento de la personalidad (cémo un individuo se experimenta tipicamente a si mismo ¥ percibe a fos otros), ademas de 5 grandes factores 0 domi- nos de personalidad y 25 facetas-rasgo. Esta versién recoge las ventajas del modelo dimensional sobre el categorial y a conveniencia de valorarrasgos en un continuo desde la nor~ rmalidad hasta la maxima patolagia, asi como la necesidad de evaluar Ia intensidad de la afectacién tanto en la persona como en las Felaciones interpersonales. Asimismo se toman ten consideracién solo los seis trastornas especifices con un amplio respaldo empitieo (factorial, genético y neuropsico- légico} (tabla 1) El acercamiento dimensional ofrece diversas ventajas" 1) es coherente con Ia observacién de limites difusos entre los trastornos y la narmalidad:; 2) es mas acorde con la com- plejidad de los sindromes abservados en la practica clinica 3) la medida dimensional se puede transformar en catego- rial, pero no al contvario; 4) Ia categorizacién a partir de una ddimensionalizacién permite variar los puntos de corte te- riendo en cuenta las especificidades contextuales,culturales € individuales; 5) es posible hacer andlsis mas finas de las caracteristicas de los pacientes; 6) se facilitan al terapeuta reas de intervencién concretas; 7) se mejora la fiabilidad ‘eta sp Psguat 2015:488): 177-86 179Enrique Esbec, et al El model hibrid de clsifiaeibn de los trastornos de a personalidad ene! DSM-S: un interjueces de la evaluacién; y 8) Ia comorbilidad deja de ser tun problema puesto que se puede definir a un individuo en funcién de sus caracteristicas combinadas de rasgos y no de categorias. Este enfoque hibrido (categorial-dimensional) puede facilitar la evaluacin de la gravedad de los TP. Asi hay tras- ‘tomas de personalidad cualitativamente mas graves @ nivel categorial, pero también se pueden cuantificar dimensional- mente, por ejemplo, el nivel de funcionamiento o la grave- dad de los rasgos desadaptativos. Algiin tipo de gradacién similar parece que se dard en la futura CIE-11%, Nivel de funcionamiento de la personalidad La psicopatologia de la personalidad fundamental- mente emana de las perturbaciones duraderas en el pen= samiento y los sentimientos sobre uno mismo y sobre los demas. Debido a que puede haber un mayor o menor gra- do de perturbacién, cada paciente debe ser evaluado en el continuo compuesto por los siguientes niveles de funcia- hamiento: personal {identidad y autodireccién) e interper- sonal (empatia ¢ intimidad). A nivel personal, la identidad supone la percepcién de uno mismo como un ser dnico € inrepetible, con un autocancepto estable, y la autodirec- cién representa la persecucién a corto plaza de objetivos de vida coherentes y signifiativos, asi como una capacidad de autocontral. A su vez, a nivel interpersonal, la empatia supone [a comprensién y valoracién de las experiencias y las motivaciones de los demas, con tolerancia hacia las di- ferentes perspectivas y capacidad de darse cuenta de los efectos de nuestras acciones en los otros, y la intimidad representa la capacidad de establecer relaciones profundas Y duraderas con los demas’ Las afectaciones de! funcionamiento personal ¢ inter personal, a semejanza con la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF, muestran los siguientes niveles de gravedad: 0 ~ No afectacién; 1 = Afec: tacién leve; 2 = Afectacién moderada; 3 = Afectacién grave; y 4 = Afectacién extrema Este modelo es consistente con miitiles teorias de la personalidad y se fundamenta en cémo las personas pien- san sobre si mismaslios demas y en eémo se relacionan con otros. Asi por ejemplo, la alteracién dela identidad en los TP ha sido subrayada por Schmeck et al." o, anteriormente, por Kemnberg’, para quien la patologia central de los pacientes con trastornes graves de la personalidad borderline y otros se puede encontrar en un deteriora de la integracin de la identidad. Segin Skodol eta”, la proyeccién de cinco items relacionados con Ia identidad predice la presencia de un TP con una sensibilidad del 79% y una especificidad del 54M El papel de a autodireecién, relacionado a su vez con el nivel de autoestima, y el dela eooperacién, asociads a la em- patia, han sido subrayados también por el modelo psicobio- légico de Cloninger et al." Por atra parte, como ha enfati- zado Sullivan's, la calidad de ls dimensiones interpersonales 5 un reflejo de la estructura de la personalidad, Por ello, el fracaso para lagrar la seguridad y la autoes~ tima en situaciones interpersonales provoca la disregulacién temacianal, que, cuando es erénica y extrema, es un reflejo de Ia patologia de la personalidad y complica tanto las si- tuaciones interpersonales del dia a dia como las relaciones a fargo plazo", A su ver, ls empatia supane ponerse en el lugar de la otra persona a nivel cognitive y emocional a partir de lo que se observa, de los contenidos verbales o de la infor~ rmacidn accesible desde la memoria (toma de perspectiva) En sintesis, segiin la escala de valoracién del funcio~ ramiento de Ia personalidad del DSM-S, una personalidad adaptativa tiene la conciencia permanente de un yo tinico, manteniendo roles apropiados (identidad); aspira a metas razonables basadas en una evaluacién realista de las capa- cidades personales (autodireccidn); es capaz de comprender con precision las experiencias y motivaciones de los demas en la mayoria de las situaciones (empatia); y, por ilkimo, mantiene miltiples relaciones satisfactorias y duraderas tanto en la vida personal camo la comunitara (intimidad, Rasgos de personalidad (dominios y facetas) Los rasgos de personalidad, segin e! DSM-5, son ten- encios de sentir, percbir,comportorse y pensar relativa- mente consistentes a teaves del tiempo y las situaciones. Sin embargo, los niveles de rasgo de las personas también pueden cambiar y cambian a lo largo de la vida, Algunas modifieaciones son muy generales y acompafian a la ma- duration (por ejemplo, los adolescentes en general tienen niveles mas altos de impulsvidad que Ios adultos), mientras aque otros cambios reflejan las experiencas de vida espe a5 de los individuos. Aunque los rasgos de ninguna manera son inmatables, muestran, sin embargo, una consistencia relative en com= paracién con los sintomas y comportamientos especificos ‘Asi, una persona puede comportarse de manera impulsiva en un momento determinado por una razén especifica, pero 5 solo cuando las mismas conductas se repiten a través del tiempo y de circunstancias cambiantes cuando refiejan ras- 408. Sin embargo, es importante reconocer que incluso las personas que son impulsvas, por ejemplo, no estén aetuan- do impulsivamente todo el tiempo. Un rasgo es una % ddencia o disposicién hacia comportamientos especificos; un comportamiento especifico, a su ver, puede ser Ia manifes- jn de un rasgo, Del mismo mado, los rasgos se distinguen de la mayo- ria de los sintomas ya que los sintomas tienden 2 aparecer ¥y desaparecer, mientras que los rasgos son relativamente 180 ‘eta sp Psguat 2015:488): 177-86Enrique Esbec, et al El model hibrid de clsifiaeibn de los trastornos de a personalidad ene! DSM-S: un Tabla 2 Factores de personalidad segin el DSM-5 y algunos. modelos y propuestas oss ‘ATECTMIOAD ——_DESAPEOO ws ANTAGONISMO——ESININBICIGN _PsICOTICISMO (9PA, 2013) NEGATIVA —_EXTRAVERSION 70-5 Neo-n-R NEUROTINSMO INTROVERSION _AMARILDAD.—_RESPONSABIUIDAD sa) APERTURA (Goxa Me cae) (sia SY-5 MMP NEUROTICSMO INTROVERSION_AGRESIMDAD DESCONTROL —_—PsICoTICSMO (arenes & Meda) are-ta DISREGULACION INIROVERSION-—COMPORT.-—_COMPULSVIDAD (oi) ivesey QMOCONAL ——INMBICION. ANTISOCIAL 2x20 NeUROTICSMO- SOCIABIUDAD ——_—AGRESIGN- sisauena 0& Zuckerman ANSIEDAD teas HOSTUDAD _ SENSACIONESIMPULSWA fa NEUROTINSMO. —EXRAVERSIONO —_sCoTISMO (pene INTROVERSION estables. Por ejemplo, los individuos con niveles mas altos de depresividad tienen una mayar probabilidad de expeti- mentar episodios diseretos de un trastorno depresiva y de mostrar los sintomas de este trastorno, tales como la an- hedonia o la dificultad para coneentratse. No obstante, es importante destacar que tanto los sintomas como los tas gos son susceptibles de intervencién. De hecho, muchas de las intervenciones dirigidas alos sintomas pueden afectar a las pautas de conducta mis 0 menos estables del funciona mmiento de Ia personalidad que son definidas por los rasgos de la personalidad. Segtin las investigaciones mas relevantes*™, la persona- lidad es expicada con una solucién de 4 0 5 superfactores 0 dimensiones, sustentados en estudios genéticos, neuropsico- l6gicos y de andlss factorial: 1) Rosgo exploratoro: Extra~ version, Bisqueda de Sensaciones, Sociabiliad, Afectividad positiva (versus Inhibicién/Introversin}; 2) Rasgo de impul- sividad: Bisqueda de sensaciones impulsiva, Desinhibicién (versus Compulsividad, Control Restriccin, Responsabilidad); 3) Rasgo afectvo (ansiedad-depresion): Afectvidad nega~ tiva, Neuroticismo, Disregulacién emacional,Inestabiidad, Ansiedad (versus estabilidad emocional); 4) Resgo dlsociat ‘Antagonismo, Psicoticismo, Hostilidad, Agresividad, Compor- tamiento antisocial (versus amabilidad);y 5) Rasgo cognitive: Psicoticismo, Esquizotipa (versus lucidez) (tabla 2) Por la que se refiere especificamente al DSM-S, los ras gos de personalidad incluidos en la seccién Ill abarcan un spectra de cinco dominios generales con dos polos opues- tos: Mfectividad negativa versus Estabilidad emocional; Des- anego versus Extraversin; Antagonismo versus Amabilidad; Desinhibicion versus Eserupulosidad; y Psicoticismo versus Lucidez. A su vez, estos dominios generales comprenden hasta 25 dimensiones mas especifieas (las facetas). Asi, polo opuesto de la faceta de insensibilidad (dentro del do- rminio de Antagonismo) es la tendencta a ser empatico y de buen corazén. Sin embargo, el polo opuesta del rasgo pro- blematico puede no ser adaptativo en todas las cireunstan- «as (ese caso, por ejemplo, de las personas que, debido a su extrema bondad, pueden ser vietimas propiciatorias de otros sin eserdipulos), En resumen, las cinco dimensiones de! modelo dimen- sional del DSM-5 son variantes desadaptativas de Ia estruc- ‘ura general de la personalidad. Asi, la afectividad negativa se vincula al neuroticism, el desapego a Ia introversién, el antagonismo a la baja amabi- lidad, fa desinhibicidn a la baja escrupulosidad y el psicoti- cismo a a apertura. En la tabla 3 se exponen los dominios (5) y las facetas de personalidad (25) en el DSM-S, algunas de las cuales saturan ten mis de un factor (Depresividad, Suspicacia, Afectividad restringida, Hostilidad). Las facetas deben valorarse en una escala de 0 (nada deseriptiva de fa persona) a 3 (extremads- mente descriptive dela persona). Categorias diagnésticas Los TP son considerados habitualmente como exage- raciones de los rasgos normales de la personalidad y estén condicionados genéticamente (genotipos), pero siempre en interaccién con Factores psicosociales y contextuales. Los rasgos de personalidad solo constituyen TP cuando son in- flexibles y desadaptativos, omnipresentes, de inicio precoz, resistentes al cambio y cuando causan un deterioro funcio- ral significative, Las veinticinco facetas que se agrupan en los cinco do- minios de la personalidad de orden superior (Afectividad ‘eta sp Psguat 2015:488): 177-86 181Enrique Esbec, et al El model hibrid de clsifiaeibn de los trastornos de a personalidad ene! DSM-S: un Tabla Dominios de orden superior y facetas de personalidad en el DSM-S (seccién II) _DOMINIOS DE ORDEN SUPERIOR FACETAS-RASGO DE LA PERSONALIDAD [NUMERO DE RASGOS (total: 25) ‘Afectvidad negativa [bbilidad ermocional ansiedad,inseguridad de separacén,sumisin, 6 hostlidad,perseveranca, depresvidad (comin a otras dominios}, suspieae' (comin a atts dominios), afctvidad restringida eomin otros dominos. Desapego Retraimiento socal, evitacin de a intimidad,anhedonia, 6 epresvidad,sfectvidad restringda, suspiaca, Antagonismo Manipolacién, falta de honradez, grandicsdad,bisqueda de 5 atencin,insensiildad,hostiidad (comin a ots dominios) Desinibicisn Iresponsabildad, impulsive, itaibilidad,temeridad, earencia 5 e perfeccionisma. Pricoticsmo ‘reencias yexperienelas extras, excentrcdad,dsregulacién 3 cognitive y perceptva ‘vo-campulsivo y esquizotipico, Son estas las eategorias que nen un mayor respaldo empiricoy las que més eorrelacio- ran con las dimensiones de personalidad propuestas. Todos los TP, salvo el antisocial, pueden diagnostiarse antes de los negativa, Desapego, Antagonismo, Desinhibicién y Psicati- cismo) se utiizan para *componer” los TP categorialmente (figura 1). La seccién Ill del DSM-5 propane seis categorias de TP definidos dimensionalmente por sus rasgos correspon- dienes: antisocial inte UP), rarest, ett, obsi~ 18 afos deed Dominios sanconsno —saaconns — Meven® sg stones we - a _ aanpuiscion —weuisivioan HosmeoAD cepresivions SF expentencias ' yess F a enanoioso40, 3 seonsamuosn Jusnuioss pssauacon | ¢ evocionn, Jcoownva JE “1 T mae] wo T susqueos pvsrrauoa — msccumoan ,J¥ rereannenro ff s DeaTenaon Docstranscion ot rene ene) samen ee frees) Figura 3 Composicién de los TP a partir de los dominios yfacetas ‘eta sp Psguat 2015:488): 177-86Enrique Esbec, et al El model hibrid de clsifiaeibn de los trastornos de a personalidad ene! DSM-S: un El DSM-5 también incluye adicionalmente un TP de rasgo especifieado (TP-RE), que se podré hacer cuando se considera presente un TP, pero los eriterios para un tras ‘toma especifica de la personalidad no se puedan alcanzar plenamente. Para este diagnéstico, como para cualquiera de los otros TP, el clinico debera tomar nota de la gravedad de Ia alteracién en el funcionamiento de la personalidad, con dificultades en dos 0 mas areas (identidad, autodireccién, empatia o intimidad), asi como de la presencia de dominios y facetas patolégicos. Los otros TP especificas que contemplaba el DSM-IV y siguen en la seccién Il del DSM- (esquizoide, paranoide, histridnico y dependiente), fos demas TP en estudio (depre- sivo, pasivo-agresiva), el trastorno psicopatico/sidico y la categoria residual de TP no especificado desaparecen de esta versién. Deberian, por ello, evaluarse, como en el caso de las TP, con una deseripcién detallada de las anomalias ene! fun= cionamiente personal e interpersonal y con una valoracién dimensional de los dominios y facetas de la personalidad, Debe hacerse también une valoracién politética de los rasgos desadaptativos. Asi, para cumplimentar el eriterio B se requiere una afectacién maderada o severa de un ni mero determinado de facetas de personalidad: en el tras~ tomo antisocial, seis o més de un total de siete facetas; en el trastorno evitativo, tres a més de un total de cuatro; en el trastorna limite, cuatro o mas de un global de siete (pero exigienda que se dé alguna de los tres rasgos esenciales); en el trastorno narcisista, las dos rasgos propuestos; en el tras- torno obsesivo-compulsivo, tres 0 mas de los cuatro rasgos desadaptativos que lo confarman; y Finalmente, en el esqui- zotipico, cuatro o mas de los ses rasgos propuestos. En cuanto a los TP especificos, el TP antisocial se earac- teriza por una falta de conformidad con I conducta legal ¥y &tica, el egocentrismo, Ia erueldad y una falta de prea- eupacién por los demés, acompafados por cl engafo, la irresponsabilidad, Ia manipulacién ylo temeridad. Dominios esenciales para la evaluacin: Antagonismo y Desinhibicidn Las caracteisticas tipicas del TP por evitacién son la evi= tacién de situaciones sociales y a inhbicién en las relaciones interpersonales, relacionadas con sentimientos de ineptitud € incapacidad, preocupacién ansiasa por la evaluacién negativa yet rechazo y temores de riiculo 0 vergienza, Dominios esen- ciales para la evalacion: Afectvidad negativa y Desapego, EITLP se caracteriza por la inestabilidad de Ia imagen de si misma, de las metas personales, de las relaciones interper- sonales de la afectividad, asi como por impulsividad, teme- ridad (asuncién de riesgos) yu hostiidad, Dominios eseneiales para la evaluacion: Afectividad negativa y Desinhbicién Las caracteristcas tipicas del trastorno de personalidad narcisista son la autocstima variable y vulnerable, con in- ios de regulacién a través de la atencién y la bisqueda de aprobacién y grandiosidad, ya sea abierta o encubierta, Dominio esencial: Antagonism. En el TP obsesivo-compulsivo estén presentes las difi- cultades para establecer y mantener relacianes cercanas, asociadas can perfeccionismo rigid inflexibilidad y expre- sién emocional restringida. Dominios esenciales para la eva~ luacién: Afectividad negativa y Desapego. Las caracteristicas tipicas del trastorno esquizatipico de la personalidad son la deficiencia en la capacidad para esta- blecer relaciones sociales y cereanas, ai como excentricida- des en la cognieién la percepeisn y ¢! comportamiento, que se asocian a una imagen propia distorsionada y a metas per- sonales incoherentes. Tambien estin presentes la suspicacia ¥y la expresion emocional restringida. Dominios esenciales para la evaluacin: Psicticismo y Desapego, Por tiltimo, para el diagnéstico del trastorno de rasgo especificado de Ia personalidad, el paciente debe tener pa- tologia en, al menos, un dominio de la personalidad de los 5 existentes. El interés de todas estas exigencias es que podrian su- poner un decrementa de las atas tasas de prevalencia de los TP en los estudios actuales, asi como una mejora de la especificidad y homogeneidad en los diagnésticos, Evaluacién La APA espera que Ia inclusin de esta nueva propuesta en la secci6n Il del DSM- 5 fomente Ia investigacién que dé respaldo a esta nueva forma de diagnéstico, que contribuya 2 una mayor comprensién de las causas y que, en ultima mino, mejre los tratamientas de los TP. Para ello las instrumentos de evaluacién, asi como las Instrucciones y directrices de interpretacion, estan dispo- nibles gratuitamente en la pagina web de la APA. Asi, por ejemplo, el Personality Inventory for DSM-5 (PID-5)”, que sla medida del madelo dimensional de 25 rasgos propuesto por el DSM-S, esté disponible on-line en DSM-5.0rg. y se oftece tanto a psiquiatras a psicélogos como a médicos de ateneién primaria HACIA LA CIE-11 Segin el diltimo borrador de la CIE-11™, los TP se carac~ terizan por una alteracién generalizada en la persona para pensar acerca de si misma, los demas y el mundo, que se re- fleja en la experiencia, en Ia expresidn emocional y en los a= ‘tones de comportamiento, EI trastora se asacia a problemas sighfcativas en el funcionamiento, que son particularmente evidentes en las rlaciones interpersanales se manifiestan a eta Esp Paguat 2015:4016):177-06 183Enrique Esbec, et al El model hibrid de clsifiaeibn de los trastornos de a personalidad ene! DSM-S: un Tabla 4 Gravedad de los trastornos de personalidad segin el borrador de la CIE-11 (WHO, 2014) NIVEL DE GRAVEDAD ‘CARACTERISTICAS PRINCIPALES Sin tastoro dela personalidad Sin alteraionessigntieativas. Difiultades de a personalidad Perturbacién simple de la personalidad Trastorno de a personalidad Trastorno complejo dela personalidad Trastorno grave de la personalidad ‘Algunos problemas de personalidad en algunas situacions, pero no de forma genera zada Patrén petstente de pobre funcionamients interpersonal y 4 autoconttol que se manifesta a culauier edad Problemas de personalidad bien delimitads, maifetados ‘en un ampliorango de stuaciones. Problemas de personalidad definidos:generlmente abarean ‘vaiosimbitos dela personalidad se dan en toa lssituacones, Igual que el rastorno complejo, pero con riesgo signfiativo para tno mismo 0 para los otros. través de una gama de situaciones personales y sociales (es decir, no se limitan a relaciones o situaciones especificas). La perturbacién es de larga duracién (2 aos o mis) Por lo general, las TP tienen sus primeras manifestacio- nes en la infancia y son totalmente evidentes en la adoles- cencia. Sin embargo, en algunos casos los TP se desarrollan| mas tarde en la vida, en cuyo caso se puede utilizar el ealifi- cador de “inicio tard’. Los eriterios diagnésticos entre el DSM-5 y la futura CIE 11 forzosamente deben armonizarse, Es evidente Ia elevada prevalencia de las TP, pero la mayoria na son graves. El Grupo de Trabajo de la OMS, bajo la direccién de Peter Tyrer, tiene decidido que es necesario incorporar en la clasificacién de los TP de la CIE-11 Ia evaluacién de la gravedad. Lo que esta cla- +o, a partir de estudios de investigacién empirica, es que los TP mas graves abarcan muchas dominios de Ia personalidad, de modo que en los trastomos mas graves no hay précticamente ninguna funcién de la personalidad satisfactoria”. Tyrer y Johnson,” en 1996, ya propusieron una valora~ cin de gravedad de los TP para el DSM, segin afectara a un solo cluster, a varios clusters a se dieran sintomas graves vylo peligrosos. Muchas veces lo que experimenta el paciente es tan solo una acentuacién de sus rasgos basicos de perso- nalidad como respuesta a una situacién de estrés, sin darse los requisitos de inicio precoz, omnipresencia y resistencis al cambio definitorios de un TP. Por otra parte, no es lo mismo tun trastorno de personalidad simple que uno complejo. EI trastorna simple de la personalidad consistiria en la apati- cin de uno 0 mas trastornos del mismo grupo (a,b 0 <). El ‘trastorno difuso o camplejo ineluye varias TP de diferentes grupos o clusters. A su ver, el Gobierno briténico, decidida 2 evitardelitos muy graves, introdujo en 1998 un nuevo eoncepto, el lama- do “trastorno de personalidad grave y peligraso (TPGPY", des- tinado a personas que cumplian tres requisites; 1) tener un trastarno grave de Ia personalidad; 2) presentar riesgo signi= ‘cativa de causar dafo fisico 0 psicoldgico grave a una o va~ rias vietimas;y 3) estar el riesgo de vileneia funcionalmente vinculado al TP. El juicio acerca de si una persone cumpla las criterios diagnéstias para el TPGP deberia ser abjetivo y estar bbasado en Ia valaracin de la psicopatia segin fa PCL-R™ El proyecto del titimo borrador de la CIE-11 organiza la aravedad segtin diferentes criterios de intensidad: 1) dficul- tad de la personalidad; 2) perturbacion de la personalidad; 3) trastormo simple de Ia personalidad 4) trastorno complejo de la personalidad; y §) trastorna severo de la personalidad (tabla 4), En et borrador se proponen 4 dominios de la per- sonalidad, que podrian ser et internalizante (abi, ansioso), el exteralizante(hosti, disocial), el anancéstico (perfeccio- rista,rigido) y et esquizoide (susceptible y poco empatico), ue, junto con fa valoracién de la gravedad, consttuyen el esquema clasficatorio de los TP” {tabla 5). La superposicin diagndstica entre varias formas comunes de la psicopato- logia se explica por dos factores de orden superior oblicuo: interalizacion y externalizacion. En este modelo la interna~ lizacin representa un sustrato de los trastornos depresivos y de ansiedad, mientras que la extemalizacién se corresponde esencialmente con el abuso de sustancias adietivas y con las caractersticas dela personalidad antisocial. Este modelo tie- ne un soporte empirico consistent. Por otra parte, la madurer de las relaciones con las de- mas personas correlaciona inversamente con la presencia y gravedad de un diagnéstica de TP, Ademés, Ie funcién re- flexiva (es decir, la eapacidad de comprender € interpretar los estadlos mentales propios y de los dems) es menor en los pacientes con TLPy es también inversamente proporcional al indimera de TP diagnosticados en un determinado paciente™ 186 ‘eta sp Psguat 2015:488): 177-86Enrique Esbec, et al El model hibrid de clsifiaeibn de los trastornos de a personalidad ene! DSM-S: un Tabla s Dominios y rasgos de la personalidad relacionados con la gravedad segiin el borrador de la CIE-11 (WHO, 2014) DDOMINIOS DE LA PERSONALIDAD -RASGOS DE PERSONALIDAD ‘GRAVEDAD Esguizaide Indiferencia y falda social, introspeccdn, expresionreducida TRASTORNO COMPLEIO DE LA de afectos,suscepthildad, alta de empata PERSONALIDAD Anancéstico Conducta sobrecontrolada, orden rigid, perfecionismo, TRASTORNO COMPLEJO DE LA inflexbidad,cautelas exesiva, PERSONALIDAD Exteralzante Falta de responsabilidad, antagonismo, insensbilidad ante as TRASTORNO COMPLEJO DE LA necesdades de los dems, ray conducts agresvas,engatos, egocentrsmo, Internalizante personas, ndecisin, Ansieda, falta de autoetima,tmidez. dependencia de otras PERSONALIDAD DIFICULTADES DE LA PERSONALIDAD En resumen, las variaciones en los TP se limitan a cuatro 0 cinco factores que ineluyen dimensiones como la impulsi- vidad, la agresién encubierta el aislamiento, la rigidez y el perfeccionismo, la introversién y la suspicacia o los rasgos ansioso-dependientes, que se distribuyen de forma dimen= sional en todas las personas. Los niveles mis graves de los TP suponen una combinacién de los rasgos anteriores”. CONCLUSIONES, Hay suficiente investigacién como para concluir que la perturbacin de Ia personalidad es un consteucto dimensio- nal y que no existen diferencias esenciales entre las estruc- tras de la personalidad de los sujetos que tienen un TP y as de los que no lo tienen. Las insuficiencias de la clasificacién de los TP en el DSM-IV, especialmente la suposicidn de que dichos trastornas no forman un continuo con la personali- dad normal, el solapamiento entre los criterias diagnésticos de los distintas TP, la excesivamente frecuente camorbilidad de los TP o la falta de valde diseriminante de dicha clasifi- cacién, hacian esperar un cambio de paradigma en el DSM-5 hacia una posicién dimensional“, Sin embargo, la APA no se ha atrevide a hacer un eam= bio brusco en el DSM-S y, ala espera de la CIE-11, ha que- rido asegurar una transicién suave desde el DSM-IV, por lo que ha recurrido a un modelo hibrido de dos sistemas de valoracién para los TP. En cuanto a los trastornos especi- ficos seftalados, resulta chocante que se mantenga en el DSML-5 el trastorno antisocial de Ia personalidad cuando hay una investigacién sélida que respalda la existencia de tun TP mas specifica y preciso denominado psicopatia, que abarca dos factores: los componentes antisociales, reco- gidos en cl DSM-5, y los componentes afectivos de este trastorno (falta de empatia, erueldad, ausencia de remor- dimiento)"% En nuestra opinién, el modelo hibrido propuesto supone luna yuxtaposicign compleja y confusa de modelos taxoné- micos incompatibles, sin un respaldo empiric séido y con poca utilidad para propésits clinicos porque la valaracién es laboriosa™ Este ultimo punto es importante en a practica profesional porque la mayoria de las personas con un TP se resisten a ser evaluadas y tratadas”. A nivel clinico, el mejor predictor de los resultados terapeuticos con los TP es la gra- vvedad, mas que el tipo de TP en conereto™, Por elo, este es el criterio que va a adoptar la nueva clasificacién de la CIE en su préxima edicidn prevista para 2016-2017 (CIE-11)" BiguioGRAriA 1. American. Psychiatrie Association, DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Washington, DC: ‘American Psychiatrie Asoeation; 2013 2, see E,Echeburia E. La reformulacion de los tastoros de la personalidad en el DSM-V, Actas Esp Psigqulatr 2011;39:1-11, 3. Sandin 8. SM-5: ¢Cambio de paradigma en la casifeacion de los rastornas mentales? Revsts de Pslcopatologla y Psicologia Clinica, 2013;18:255-86. 4 Echeburia E, Selaberria K, Cruz-Séez M. Aportaciones y linitaciones del DSM-5 desde la Psleoiogis Clinics, Terapia Picogica, 2014;32:85-74 5. Krueger RF, Markon KE, The Role of the DSM-5 Personality Trait Model in Moving Toward a Quantitative and Empirically Based Approach to CasifVing Personality and Psychopathology. ‘Annu Rev Clin Psychol. 2014;10:7.1-725 The Annual Review of Clinica Psychology is online at hto:/linpsyannualreviews.org 6. Barker P. Psychiatrie diagnosis. In: Barker P, ed. Mental health ethics: The human context. Abingdon, NY: Routledge; 2011. p 139-48, 7. Frances A. Saving Normal: An Insider's Revolt Against Out- of-Contral Psychiatrie Diagnosis, DSM-S, Big Pharma, and the Medicalzation of Ordinary Life. London: Willam Morrow (HarperCollins Publishers; 2013. 8. Kraemer HC, Kupfer Du, Clarce DE, Narrow WE, Regier DA DDSM-S: how reliable is liable enough? Am J Psychiatry. 2012: 169:12-5. 9. Reed GM, Qué sla CE y por qué es importante en la pscologia? eta Esp Paguat 2015:4016):177-06 185Enique Esec, ea ands ertieo El modelo hibrid de elasifiseibn de los trastrnos de a personalidad en e! DSM: un In J Clin High Psy 2012;12:461-73, 10 Intemational Ciasseation of funetoning disability and health {ich Shore version. Ginebra. OMS; 2001 11, Sehmeek k, Seher-Miller 5, Foesch PA, Doering S. The role ‘of identity in the DSM-5 easieation of personality disorders Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health. 2013:7:27, 12, Kemberg OF Borderline Conitions and Patholagieal Narelsism. New York Jason Aronson; 1975, 12, Skadol AE, Bender OS, Oldham JM, Clark LA, Morey LC, Vetheut R, ea. Proposed changes in personality and personality disorder assessment and diagnass for DSM-5 Pat I elinial application, 4 Pers Disord, 2071;25:126-68 14. Cloninger CR A practical way to diagnosis personality disorders Pers Disord, 2000;14:99-108, 15, Sullivan HS.The interpersonal theory of psyehiatry. Norton; New York,NY; 1953, 16. Hopwood Cl, Wright GC, Pincus AL The interpersonal core of personality pathology. J Pers Disord. 2013:27:270:95, 17, Eisenberg N. Emotion, regulation, and maral development. Ann Rey Psychol. 2000;51:565-97. 18, Costa PT, Widiger TA. Personality disorders and the five- factor model of personality (2% edit). Washington: American Peyehological Association; 2002. 18, Eysenck HU. Dimensions of personality: the bisocil approach to personaiy. In: Strlau J, Angletner A. eds. Explorations in temperament: international perspectives on theory and measurement, Landon: Plenum; 1881 20. Gray JA. A crligue of Eysercs’s theory of personality, ln Eysenck H), ed. A model for personality. New York: Springer- Verlag, 1981 21. Zuckerman M, Kuhlman DM, Joreman J, Teta, Kraft M.A comparison of three structral models for personality: The Big Tree, the Big Five, and the Altemative Five. J Pet Soe Psycho. 1993;65:757-68, 22. Livesley W), Jackson ON, Dimensional Assessment of Personality Pathology Manual Port Huron: Sigma; 1999, 23, Millon T, Everly GS. Personality and its disorders: A bioscil learning approach. New York, MY: Wiley, 198, 24. Closinger €, Surakie DM, Prayoeck TR. A. Psychobilogiel Model of Temperament and Character. Arch Gen Psychiatry. 1993:50:975-90 25, Siever Ul, Davis KL A psychobologieal perspective on the 186 26, 27. 28 2, 20, a, 2 2. 34 0, 36 3. 28 2». pewsonality disorder. Am J Psychiatry. 1981;148:1647-58 Gore WL, Widiger TA The DSM-5 cimensional trait model and five-actor models of general personality. ) Abnorm Psych 2013;122:816-21, Krueger BF, Derringer J, Markon KE, Watson D,Skodo! AE. Initial construction of a maladaptive personality trait model and inventory for DSM-S. Psychol Med. 2012:42:1878-90, World Health Organization. International statistical elasiieaton of diseases and related health problem ICD-17 eta Dratt-Worl Heslth Organaation, 2014 (winwwhont Jlassfiestionsled 1), Tyrer P, Johnson T. Establishing the severty of Personality Disorder. Am J Psychiatry. 1986;153:1593-7. Maden 1, Tyrer P. Dangerous and severe personality dsorers: ‘A new personality concept ftom the United Kingdom. J Person Disord, 2003;17:489-96, Tyrer P. The classifiation of personality disorders in ICD-1" Implications for forensic psychiatry. Criminal Behaviour and Mental Health. 2013;23(1:1-5 Bouchard MA, Target M, Lecours , Fonag P, Tremblay UM, Schachter A, eal Mentalization in adult attachment narratives: Reflective functioning, mental states, and affect elaboration compared. Psychoanalytic Psychology 2008;25:47-66. ‘Tyrer P. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: ‘Aclasiieaton of personaly aisorders that has had its day. Clin Payehol Psycho. 2012:19:372-4, Caballo V. Los tastorns de a personalidad en el DSM-S: una oportunidad perdiaa para el progreso del campo. Behavioral PsychologyPsicologia Conduetual2013:21-215-8 Livesey W. Disorder in the proposed DSM-S clasiieaton of personality disorders. Chin Psychol Psychot,2012;19:364 sbeeE, EcheburiaEViolencia ytastoros de Ia personalida: implicacioneseinicasy forenses Aet Esp Psquite. 2010;08:269- 61 Fchebura E,Fernindez-Montalvo J, Male batterers with and without psychopathy: An exploratory study in Spanish prisons. Ind Offender Th. 2007351:254-63, Fernande2-Montavo J, Eeheburia €,Tastomos de personalidad ¥ psicopatia en hombres condenados por vileneia grave contra Ia pareja. Psicathema. 2008;20:193-8 Verheul R. Personality sisorder proposal for DSM-5: An heroic and innovative but nevertheless Fundamentally awed attempt to improve DSM-W. Cin Psychol Psyehot 2017:19:368-71 ‘eta sp Psguat 2015:488): 177-86