Está en la página 1de 19

Arsénico en Urgencias

Toxicológicas

Myriam Gutiérrez de Salazar M.D. Médica Magíster en Toxicología Coordinadora Centro de Información
y Asesoría Toxicológica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad – Ministerio de la
Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:
Es un metaloide cuyo nombre “arsenicum” significa “colorante mineral”, frágil, volátil
de color pardo y olor aliáceo (a ajos o cebolla) que puede llevar al examinador a confusión
con organofosforados, fósforo metálico y aun con medidas caseras que utilizan ajo o
cebolla. Se utiliza en la fabricación de vidrio y cerámica, de semiconductores, en la
industria metalúrgica y en algunos herbicidas y defoliantes pero ya está siendo
reemplazado por sustancias más seguras de manipulación y uso. Se uso como rodenticida.
Naturalmente, se puede encontrar en cantidades mínimas en el agua, en el suelo, en
algunos vegetales, animales y organismos marinos. También se encuentra en
emanaciones volcánicas en altas cantidades. Se le ha considerado históricamente el
veneno clásico. La acción de los ácidos sobre los metales en presencia del arsénico forma
el gas arsina.

Dosis tóxica:
La toxicidad varía según su valencia, composición química y la solubilidad.

Compuestos inorgánicos: el arsénico trivalente (As+3) causa 2 – 10 veces más toxicidad


aguda que el arsénico pentavalente (As+5), pero una exposición a altas cantidades de
cualquiera de los dos productos produce cuadro clínico similar y su manejo es el mismo.
La ingestión oral aguda de 100 – 300 mg de compuestos trivalentes puede ser fatal.

Una ingesta repetida de 0.04 mg/kg/día de arsenicales puede originar importantes


alteraciones gastrointestinales y hematológicas a las semanas o meses, neuropatías
periféricas a los 6 meses o años; trabajadores expuestos crónicamente con 0.01 mg/kg/día
pueden presentar arsenismo crónico que consiste en cambios en la piel con pigmentación
cutánea en forma de melanosis en región temporal, párpados y cuello, además de
coloración bronceada en tórax y abdomen e hiperqueratosis en palmas de manos y plantas
de pies. La inhalación crónica incrementa el riesgo de cáncer pulmonar.

Compuestos orgánicos: son compuestos metilados presentes en organismos marinos,


menos tóxicos y fácilmente excretados a nivel renal de los cuales no se reportan efectos
tóxicos.

Mecanismo de toxicidad:

Desacople de fosforilación oxidativa mitocondrial, sustituyendo competitivamente el ión


fosfato por arseniato. Los arsenicales trivalentes tienen gran afinidad por los radicales
sulfidrilos enzimáticos y, además, tiene acción directa sobre arteriolas y capilares
produciendo vasodilatación paralítica.

Manifestaciones clínicas:

Después de minutos u horas se presentan:

• Alteraciones gastrointestinales: náuseas, vómito en “proyectil”, dolor abdominal,


diarrea severa con olor aliáceo y apariencia en “agua de arroz” e incluso gastroenteritis
hemorragiaca por daño difuso capilar en el tracto digestivo que lleva a colapso
hipovolémico.

• A nivel cardiovascular se presenta hipotensión, taquicardia, shock y muerte. Se puede


producir acidosis metabólica y aun rabdomiólisis. Al final de la primera semana se puede
establecer una segunda fase de miocardiopatía congestiva, edema pulmonar y arritmias
cardiacas.

• A nivel renal se puede producir daño en las arteriolas que permite presencia de
proteinuria y hematuria, y en casos graves puede aparecer anuria.

• Alteraciones neurológicas como letargia, agitación o delirio. Manifestaciones de


neuritis periférica desde una semana posterior a la ingesta con dolor distal de predominio
en pies, disestesias, parestesias que pueden hacerse ascendentes, llegar a cuadriplejia y
falla respiratoria neuromuscular. Las convulsiones generalizadas y el coma son los signos
terminales.

• Desde el punto de vista hematológico se puede presentar pancitopenia y anemia lo cual


se va desarrollando progresivamente a partir de la segunda semana de ingestión.

• Como efectos dermatológicos se pueden apreciar, a partir de la segunda a sexta semana,


postingesta rash maculopapular difuso, descamación de piel, edema periorbital y aun
presentarse herpes zoster o herpes simple. Estrías transversales blancas pueden aparecer
en uñas, meses después de la intoxicación aguda (líneas de Aldrich-Mees).

Laboratorio:

A partir del segundo o tercer día de iniciados los síntomas agudos se recoge orina de 24
horas para determinar presencia de arsénico.

Tratamiento:

1. La medida más urgente es la reposición de líquidos y el manejo hidroelectrolítico para


evitar una severa hipotensión, dando agentes vasopresores si se considera necesario. Se
continúa tratamiento sintomático.
2. Lavado gástrico si ha sido reciente la ingestión aunque se debe advertir que el carbón
activado no tiene poder de adsorber bien el arsénico; por lo tanto, se debe hacer lavado
con abundante agua.

3. Como antídotos específicos:

• Dimercaprol (BAL, British anti-Lewisita, 2-3 dimercaptopropanol) (ver en capítulo de


antídotos). Es agente quelante y se administra 3 – 5 mgs/kg intramuscular (IM) cada 4 a
6 horas por 2 días, luego se continúa c/12h por 7-10 días y luego se prefiere continuar
con Succimer o Penicilamina hasta que el paciente se recupere. No puede ser aplicado
por vía endovenosa ya que este medicamento contiene aceite de maní en su composición
y está contraindicado en personas alérgicas al maní.

• Succimer (DMSA, ácido 2-3 dimercaptosuccinico) (ver capítulo de antídotos). Indicado


en pacientes que toleren la vía oral y se encuentren hemodinámicamente estables. Dar 10
mg/kg oral cada 8 horas por 5 días, continuar cada 12 horas por 2 semanas o hasta que el
paciente se recupere.

• D-penicilamina (ver capítulo de antídotos específicos). Ha sido usada a dosis de 250


mg, vía oral cada 8 horas por 10 días inicialmente, se realizan controles de arsénico en
orina de 24 horas, se deja recuperar durante una semana y si persiste elevado el valor
reportado se repite otro ciclo de 10 días.

4. La hemodiálisis puede ser beneficiosa en pacientes que presenten falla renal aguda. La
diuresis, la hemoperfusión y el carbón activado parecen no ser útiles en este tipo de
intoxicación.
INTOXICACIONES AGUDAS
Departamento de Urgencias
Clínica San Pedro Claver ISS

Las intoxicaciones que se observan en nuestro servicio de urgencias son debidas,


en su gran mayoría, a las benzodiacepinas, fenotiazinas y alcaloides del tipo de la
escopolamina, potenciadas por el alcohol. Otros tipos de intoxicación, son los
producidos por sobredosis de hipnóticos sedantes, benzodiacepinas, plaguicidas,
antidepresivos tricíclicos, ácidos, álcalis y monóxido de carbono (durante la
época de los "apagones").

La severidad de los cuadros clínicos en las intoxicaciones agudas varía


gradualmente con la edad y la intención de las víctimas. En nuestro medio, las
intoxicaciones de tipo delincuencial constituyen aproximadamente el 60% de la
casuística del servicio, con predominio del sexo masculino en las edades entre los
25 y los 45 años. Este tipo de intoxicaciones es producido por sustancias de
moderada toxicidad, las cuales requieren baja tecnología para su cuidado médico.
Es de aclarar que bajo el efecto de estos fármacos de uso delictivo, se suscitan
diferentes tipos de traumatismos, entre otros los craneoencefálicos, que son los
que en última instancia complican y generan la mortalidad. Siguen en frecuencia
las intoxicaciones accidentales y las suicidas, que requieren mayor tecnología y
especialización médica por cuanto son los grupos de mayor mortalidad.

El diagnóstico presuntivo de un envenenamiento casi siempre se establece con


mayor facilidad en los adultos que en los niños, mediante el interrogatorio del
paciente o de sus familiares. Cuando el tóxico es desconocido, deben, primar los
hallazgos semiológicos para definir el derrotero del tratamiento, fijando como
meta el realizar un tratamiento sintomático. Al mismo tiempo que se preserva la
vida del paciente, se evita la absorción del veneno, se facilita la excreción rápida
de la sustancia absorbida, o se inactiva o minimiza la acción de la misma, con la
ayuda de antídotos y antagonistas, si existen para la sustancia.

En algunas oportunidades, en las cuales el estado del paciente no permite


determinar la etiología de su alteración fisiopatológica, es perentorio pensar en
una causa tóxica cuando no se encuentra relación alguna entre la historia clínica
y el examen físico o, cuando la instalación del cuadro clínico es súbita y se
caracteriza por la presencia de uno o varios hallazgos clínicos, como la pérdida
de la conciencia y convulsiones, sin causa aparente o compromiso sistémico y la
etiología es desconocida.

A continuación se describen algunos de los signos y síntomas característicos de


las intoxicaciones que ayudan a confirmar el diagnóstico de estas patologías:

PRESENTACION CLINICA

Aliento: olor a ajo: arsénico y fósforo; olor a almendras amargas: cianuro.

Debilidad, letargo: eetales pesados (Pb, Ar, Hg, TI), organoclorados,


organofosforados, nicotina, nitritos, diuréticos tiacídicos.

Hipertermia: ácido bórico, la Atropa belladona, atropina, antihistamínicos,


inhibidores de la MAO, simpaticomiméticos, fenotiazinas, alcanfor,
dinitrofenoles y nitrofenoles.

Hipotermia: sobredosis de depresores SNC, alcohol, barbitúricos, fenotiazinas.

Hipotensión: depresores de SNC, anticolinérgicos, diuréticos, betabloqueadores,


antimaláricos. Como consecuencia de la depleción por tubo digestivo: ácidos
fuertes, álcalis, colchicina, sales de hierro y de mercurio.

Hipertensión: fármacos simpaticomiméticos como: adrenalina, noradrenalina,


dopamina, dobutamina, cornezuelo de centeno, inhibidores de la MAO,
feniciclidina (PCP), nicotina y plomo.

Taquicardia: fármacos simpaticomiméticos, anticolinérgicos, salicilatos y sales


de hierro.

Bradicardia: digitálicos, betabloqueadores, inhibidores de las colinesterasas


(organofosforados y carbamatos), nitritos.

Piel y faneras

Caída del cabello: talio, selenio y arsénico.

Diaforesis: organofosforados, muscarina, nicotina.

Sequedad: anticolinérgicos, estramonio.


Enrojecimiento: atropina, antihistamínicos, ácido bórico, cianuro,
carboxihemoglobina.

Palidez: plomo, fluoruros, cloratos.

Ictericia: tetracloruro de carbono, fósforo, aceteminofeno, organoclorados,


fenotiazinas, sulfonamidas, diuréticos.

Hemólisis: anilina, nitrobenceno

Edema: andrógenos, estrógenos, anabólicos, anticonceptivos.

Ojos

Visión borrosa: atropina, fisostigmina, cocaína, disolventes, alcohol metílico,


indometacina.

Visión de color: digital, alcohol metílico.

Visión doble: alcohol, barbitúricos.

Midriasis: atropina, escopolamina, cocaína, BZD, antihistamínicos, fenilefrina,


talio.

Miosis: insecticidas organofosforados y carbomatos, morfina y sus derivados,


fenotiazinas, fisostifmina y fármacos relacionados.

Oídos

Tinnitus: salicilatos, quinina, quinidina, indometacina.

Sordera y/o trastornos del equilibrio: estreptomicina, neomicina,


aminoglucósidos , salicilatos quinina.

Nariz

Anosmia: uso tópico de fenol, cromo.

Hedor nasal: cromo.

Perforación tabique nasal: cocaína y cromo.

Boca
Dentadura floja: mercurio, plomo y fósforo.

Dolor dental: fósforo, bismuto y mercurio.

Línea negra en las encías: arsénico, bismuto, mercurio y plomo.

Sistema nervioso central (SNC)

Cefalea: atropina, escopolamina, nitratos, nitritos, nitroglicerina, hidralacina,


trinitrotolueno, organofosforados, tetracloruro de carbono.

Vértigo y mareo: sobredosis de depresores de SNC.

Fasciculaciones, temblores, espasmos y convulsiones: estricnina , alcanfor,


nicotina, insecticidas, aminofilina, anfetaminas, estimulantes del SNC,
fenotiazinas, antihistamínicos, arsénico, querosene, barbitúricos, digital,
solanáceas, talio.

Somnolencia, coma: atrópicos, antidepresivos, antihistamínicos,


anticonvulsionantes, alcoholes y glicoles, barbitúricos, benzodiacepinas,
fenotiazinas, digitálicos, hipoglucemiantes, opioides y derivados, salicilatos,
solventes, querosene, insecticidas, arsénico, mercurio, cianuros, monóxido de
carbono, fenol.

Confusión: alcohol, atropina, depresores del SNC, antihistamínicos, digital,


metales pesados (Pb, TI, Hg).

Ataxia: depresores del SNC, antihistamínicos, organofosforados, talio.

Delirio y alucinaciones: alcohol, anticolinérgicos, antihistamíncos, anfetaminas,


LSD.

Parestesias: metales pesados (Pb, TI), organoclorados, piretroides.

Debilidad muscular: arsénico, botulismo, cicuta, DDT, insecticidas, mercuriales


orgánicos.

Temblor y rigidez muscular: fenotiazinas.

Calambres musculares: diuréticos tiacídicos, plomo.

Sistema cardiorrespiratorio
Cianosis: metahemoglobinemia: anilina, clorados, fenol, paraquat, nitrobenceno,
acetanilida, fenacetina, dapsona. La cianosis como tal es debida a varios factores,
entre otros, obstrucción respiratoria, desequilibrio, ventilación-perfusión.

Dificultad respiratoria: organofosforados, salicilatos, fisostigmina, cianuro,


monóxido de carbono berilo, estricnina, alcohol, opioides, picaduras de araña
viuda negra, picaduras de alacrán, pescados.

Edema pulmonar: vapores de ácidos y metales, bromuro de metilo, cloruro de


metilo, morfina, inhibidores de la colinesterasa.

Taquicardia: fármacos simpaticomiméticos, anticolinérgicos, salicilatos y sales


de hierro.

Bradicardia: digitálicos, betabloqueadores, inhibidores de las colinesterasas


(organofosforados y carbonatos), nitritos.

Sistema digestivo

Vómitos, diarrea: ácidos, álcalis, disolventes, jabones, neutralizantes, ácido


bórico, insecticidas, fósforo, fluoruro, talio.

Hematemesis: antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes, hierro,


salicilatos, corrosivos.

Ante un cuadro de esta naturaleza se debe considerar la posibilidad de un proceso


tóxico, recordando que los primeros momentos son cruciales, tanto para lograr un
diagnóstico certero, como para salvar la vida del paciente. Se toman muestras de
los contenidos biológicos para el rastreo de cualquier tipo de sustancia que
oriente el diagnóstico, al mismo tiempo que se utilizan ayudas clínicas y
paraclínicas.

Las muestras para toxicología son sangre (tanto en tubo seco como con
anticoagulante), orina y contenido gástrico; deben ser tomadas en primera
instancia y enviadas al laboratorio de toxicología, con los datos del paciente,
además de un diagnóstico presuntivo o, en su defecto, una descripción detallada
del cuadro clínico que oriente la investigación.

SOPORTE Y MANEJO DE LAS FUNCIONES VITALES

La obstrucción y la falta de protección de la vía aérea en pacientes comatosos


constituye la mayor causa de morbimortalidad en las intoxicaciones. Ello hace
indispensable el uso de cánulas orotraqueales o, de tubos endotraqueales, para
con ventilación mecánica asistida, según el caso.

Es necesario una monitoría estricta de la frecuencia y ritmo cardíaco, tensión


aterial, perfusión de tejidos y temperatura corporal.

En el manejo de los líquidos parenterales en pacientes intoxicados se sigue el


siguiente esquema:

a. Carga inicial de líquidos: 8-15 ml/kg en la primera hora, dextrosa al


5% en solución salina (DSS) o Solución Salina Normal (SSN).
b. Líquidos de mantenimiento: 4 a 8 ml/kg para 24 horas, repartidos en
DSS 5%, dextrosa al 10% en agua destilada (DAD) y lactado de
Ringer.

PREVENCION DE LA ABSORCION DE SUSTANCIAS TOXICAS

En cualquier intoxicación se debe facilitar eleminar el agente causante por la vía


de ingreso del mismo; vía dérmica, vía oral, vía inhalatoria, vía parenteral y vía
rectal. Para minimizar o imposibilitar la absorción de las sustancias utilizamos
diferentes técnicas de descontaminación.

DESCONTAMINACION CUTANEA

a. Despojar de ropas al paciente


b. Baño con abundante agua tibia durante el tiempo necesario para
eliminar el tóxico. Idealmente en tina (el uso de jabón está proscrito
en lesiones cutáneas causadas por sustancias químicas).
c. Verificar la limpieza de uñas y cuero cabelludo
d. El personal que realice este procedimiento debe protegerse con
delantal y guantes de hule. Evitar el contacto directo, especialmente
con caústicos y corrosivos.
e. No se deben usar antídotos químicos. Las reacciones exotérmicas
pueden producir agravamiento de las lesiones.

DESCONTAMINACION OCULAR

a. Colocar al paciente en una silla reclinada e irrigar los ojos durante


15 minutos o más, con solución salina normal o agua estéril.
b. Se debe realizar oclusión ocular, si se evidencia lesión de córnea
c. Dentro de las primeras dos horas después del accidente tóxico, el
paciente debe ser evaluado por el oftalmólogo.
INHALACION DE VENENOS

a. Retirar al paciente del sitio de exposición, al igual que las ropas


contaminadas
b. Establecer buena permeabilidad de la vía aérea
c. En caso de inhalación de ácidos y corrosivos idealmente se debe
oxigenar en tienda húmeda, preservando la integridad de las vías
respiratorias, las cuales se tornan friables por la acción local de los
químicos.

DESCONTAMINACION GASTRICA

Emesis: está indicada para eliminar los venenos deglutidos. Se utiliza el jarabe de
ipeca en dosis de 30 ml para el adulto, en 150 a 200 ml de agua con el paciente
en posición de Trendelenburg y decúbito lateral izquierdo. Es necesaria la
vigilancia permanente de la emesis y la dosis debe ser repetida si no se han
producido vómitos en 30 minutos.

La estimulación mecánica de la faringe, evitando lesiones de la cavidad oral, es


otro mecanismo eficaz para inducir el vómito.

Hay contraindicaciones:

a. No se debe usar en pacientes somnolientos o inconscientes, en los


cuales está indicado el lavado estomacal.
b. Intoxicaciones por ácidos y álcalis, ya que este procedimiento
facilita la posibilidad de perforación gástrica.
c. Pacientes con convulsiones, por peligro de aspiración e inducción
de laringospasmo
d. Pacientes con hematemesis, por peligro de aumentar la alteración
causante de la misma
e. Niños menores de seis meses por la inmadurez y falta de protección
de las vías aéreas por reflejos deficientes

LAVADO GASTRICO

Está indicado en casos de intoxicaciones por ingestión dentro de las primeras 24


horas.

TECNICA

a. Utilizar una sonda nasogástrica de grueso calibre, idealmente No.16


b. Colocar al paciente en posición de Trendelenburg y decúbito lateral
izquierdo
c. Medir en la sonda la distancia de la oreja a la nariz y de ésta al
epigástrico
d. Pasar la sonda por la fosa nasal de mayor amplitud, previa
lubricación
e. Extraer la mayor cantidad posible del contenido gástrico, envasar en
un frasco y rotularlo con nombre y fecha, para su envío al
laboratorio toxicológico
f. Realizar lavado gástrico, administrando por la sonda 200 ml de
agua estéril o solución salina y retirando en lo posible igual
cantidad, hasta que el líquido salga claro; cambiar de posición al
paciente, para lavar todas las paredes gástricas
g. Administrar carbón activado como absorbente

CONTRAINDICACIONES

a. En la ingestión de ácidos o álcalis, no se debe practicar lavado


gástrico después de una hora de ocurrido el accidente. Algunos lo
hacen mediante el uso de una sonda de Levin y siempre realizado
por un médico.
b. En pacientes con convulsiones no controladas, por el daño que se
puede causar durante el procedimiento y la posibilidad de
broncoaspiración
c. Paciente en coma: esta contraindicación es relativa, ya que el uso de
un tubo orotraqueal, previa insuflación del manguito, evita la
broncoaspiración
d. En la ingestión de hidrocarburos
e. En arritmias cardiacas, controlando primero la presencia de las
mismas

CARBON ACTIVADO

Es un absorbente muy eficaz. Se utiliza a dosis de 500 mg a 1 g/kg de peso. Se


mezcla con agua en proporción 1:4 y se pasa por la sonda nasogástrica o vía oral,
posterior al lavado gástrico. Si el paciente presenta vómitos, se repite la dosis.

Está indicado repetir la dosis en casos de intoxicación por fármacos que tienen
circulación enterohepática, como teofilina, barbitúricos, hidrato de cloral,
colchicina, digital, hidrocarburos halogenados, isoniacida, salicilatos
antidepresivos tricíclidos y fenotiacinas.
CONTRAINDICACIONES

Cuando se utilicen antídotos específicos por vía oral. Sus contraindicaciones no


son absolutas; es mayor su inefectividad en algunos casos como: absorción de
alcoholes, ácido bórico, caústico, corrosivos, minerales ácidos y metales.

DESCONTAMINACION RECTAL

La vía rectal de intoxicación es debida a errores en la administración de


supositorios. La mejor manera de descontaminarla es con enemas, utilizando las
presentaciones comerciales o preparados caseros de agua con sal común o SSN;
el agua pura connlleva el peligro de intoxicación hídrica.

MEDIDAS PARA LA ELIMINACION DE TOXICOS

Con la ayuda del conocimiento de la toxicocinética y reforzando la principal vía


de eliminación del agente causante o de sus metabolitos, se practican
procedimientos tan sencillos como la catarsis, realizada en cualquier centro de
atención básica, hasta procedimientos de alta complejidad y costo como la
exanguinotransfusión, la diálisis, la hemodiálisis y la hemoperfusión, técnicas
que constituyen medidas heróicas una vez agotados los procedimientos médicos
convencionales.

CATARSIS

Se utiliza para evacuar del estómago y tubo digestivo los venenos no extraídos
mediante emesis o lavado gástrico. Se provoca mediante los siguientes fármacos:

a. Sulfato de magnesio 30 g o 250 mg/kg de peso


b. Sulfato de sodio 30 g o 250 mg/kg de peso
c. Sorbitol o manitol 50 ml. Se utiliza por vía oral o por sonda
nasogástrica, diluido en agua, treinta minutos a una hora después de
la primera dosis de carbón activado (repetir en caso de emesis, o de
fármacos con circulación enterohepática).

CONTRAINDICACIONES

a. Ileo adinámico
b. Diarrea severa
c. Traumatismo abdominal
d. Obstrucción intestinal
e. Falla renal (sulfato de magnesio)
f. Falla cardiaca (sulfato de sodio)
g. Pacientes con alteraciones electrolíticas
h. Intoxicaciones por corrosivos, ya que se puede incrementar la
gravedad de la lesión

DIURESIS

La principal vía de eliminación de los fármacos y sus metabolitos es la orina. Su


eliminación se ve afectada por los cambios en el pH urinario, mecanismo
farmacológico que se utiliza para incrementar la eliminación por esta vía. La
excreción urinaria se aumenta con el empleo de los diuréticos de asa u osmóticos.

Trampa iónica alcalina: se logra mediante la aplicación en los adultos de


bicarbonato de sodio, a razón de 20 a 40 mEq por litro de solución. En niños a
dosis de 1-3 mEq/kg de peso cada ocho horas, controlando los gases arteriales,
niveles de calcio y potasio, electrólitos necesarios para la alcalinización de la
orina. Este procedimiento se utiliza en caso de intoxicaciones por ácidos débiles,
salicilatos, barbitúricos, antidepresivos, tricíclicos organofosforados y
carbamatos.

Trampa iónica ácida: se realiza utilizando vitamina C, 40 mg/kg de peso día,


dividida en tres dosis. En intoxicaciones por alcaloides, sustancias básicas,
acetaminofen y benzodiacepina.

EXANGUINOTRANSFUSION

Es un procedimiento poco recomendado en la actualidad, el cual fue utilizado en


su momento con indicación específica en la intoxicación por fósforo blanco.

DIALISIS

Es el procedimiento que se ejecuta para remover del organismo ciertas toxinas o


sustituir la función del riñón cuando éste presenta signos de falla. Está indicado,
en general, como segunda instancia, después de realizar las medidas de
descontaminación, disminución de absorción, catarsis y eliminación y sólo en
casos de intoxicaciones severas. La hemodiálisis, es la técnica más efectiva, pero
requiere más experiencia y el uso de mayor tecnología. En general, se ceptan
como indicaciones de la hemodiálisis, la presencia de coma prolongado, falla
renal, y deterioro del paciente con manejo médico adecuado. Es recomendada en
intoxicaciones por metanol, con acidosis refractaria al tratamiento, etilenglicol,
litio, anfetaminas, calcio, quinidina, quinina, estricnina y tiocianatos.
HEMOPERFUSION

Es la exposición de la sangre del paciente a través de un circuito extracorpóreo, a


una superficie absorbente (resina de carbón activido). Este procedimiento se
realiza para la eliminación de sustancias o fármacos pobremente removidos por
diálisis y hemodiálisis, de fármacos o sustancias fuertemente ligadas a proteínas,
baja solubilidad y deficiente distribución en los líquidos corporales. Se indica en
sobredosis de barbitúricos de corta acción, teofilina, antidepresivos tricíclicos,
tetracloruro de carbono, paraquat y DDT. Para la hemodiálisis y la
hemoperfusión es imprescindible un contínuo control analítico de los tóxicos en
la sangre.

TRATAMIENTO SINTOMATICO ESPECIFICO Y ANTIDOTICO

SINTOMATICO

Como complemento de las medidas depuradoras ya mencionadas, se debe


atender cada una de las manifestaciones sintomáticas que acompañen a cada
proceso tóxico como el vómito, síntoma favorable en un principio, si la vía de
ingreso del tóxico fue gástrica; posteriormente puede ser peligroso debido a la
deshidratación que produce. Se debe controlar con antieméticos como la
metoclopramida, prometazina o metopimazina.

Dolores y cólicos abdominales pueden requerir la administración de papaverina,


o hioscina.

Edema pulmonar de tipo no cardiogénico o cardiogénico; es una complicación


frecuente, dependiendo de la etiología de la intoxicación; por ejemplo, de tipo no
cardiogénico, cuando se produce por fármacos con efecto antidiurético como los
narcóticos, barbitúricos, salicilatos y acetaminofeno; o en algunos inhalantes,
irritantes del epitelio respiratorio como cloro, ácido nítrico, que producen
exudación dentro de los alvéolos. El incremento excesivo de secresiones
bronquiales producidas por estimulantes parasimpáticos (fisostigmina,
prostigmina) y los inhibidores de las colinesterasas son los causantes de este tipo
de edema, que requiere para su tratamiento el uso de oxígeno, diuréticos,
disminución de la administración de líquidos y sedación con morfina para reducir
la taquipnea. En caso de edema generado por narcóticos, se utiliza la naloxona y
el oxígeno. En los irritantes locales del epitelio pulmonar, se administran
corticoides. Si sumada al edema está la falla renal que impide la eliminación de
líquidos, se debe recurrir a la diálisis. En caso del edema pulmonar de tipo
cardiogénico se requiere el uso de oxígeno y digitálicos.
Las convulsiones, otra manifestación de los efectos tóxicos directos de las
sustancias químicas sobre el SNC, o por alteraciones metabólicas secundarias al
proceso tóxico, como la hipoxia, hipoglucemia, hipocalcemia. Su tratamiento
está orientado de manera similar al manejo de las convulsiones de otra etiología,
con anticonvulsionantes como diazepam, fenitoína y barbitúricos, según cada
caso, sin descuidar los trastornos metabólicos.

Finalmente, son muy frecuentes las alteraciones de orden psicosomático, como


secuelas de procesos tóxicos o como causa incial de las intoxicaciones (tentativas
de suicidio y farmacodependencias), en las cuales es imprescindible la atención
psiquiátrica, tanto en el tratamiento inmediato y posterior a la resolución del
episodio tóxico.

ESPECIFICO Y CON ANTIDOTOS

Por cuanto existen pocos antídotos, el tratamiento debe ser siempre orientado a
un adecuado manejo sintomático, reforzado con descontaminación de la vía de
ingreso; sólo en algunos casos se cuenta con antídotos o antagonistas que se
describen en el cuadro, junto con sus dosis e indicaciones pertinentes.

LECTURAS RECOMENDADAS

Goldfrank’s. Toxicologic Emergencies. IV Ed, 1992

Goodman GL. gilmsn S. Las bases farmacológicas de la terapéutica. VII Ed.

Editorial Panamericana, 1986

Katzung Bertram G. Farmacología básica y clínica. III Ed.

Editorial Manual Moderno SA. México, 1992

Russi R, Rincón H. Toxicología y terapia de las intoxicaciones por plaguicidas.

Aseditor. Santafé de Bogotá, 1989


Arsénico y productos que contienen arsénico Productos químicos examinados en esta sección En
la presente sección se examinan el arsénico y los productos que contienen arsénico junto con
otras sustancias, por ejemplo: acetoarsenito de cobre ácido dimetilarsínico trióxido de arsénico
pentóxido de arsénico arseniato de plomo arseniato de calcio ácido metilarsónico arsenito de
sodio arsina Usos Los productos que contienen arsénico se utilizan en la industria microelectrónica
y en la fabricación industrial de vidrio, pigmentos, conservantes de la madera y microfichas de
silicona. También puede producirse exposición al arsénico en las operaciones de fundición del
cobre. Anteriormente fue usado como matayuyos, como insecticida para eliminar hormigas,
termitas y otros insectos, como rodenticida para combatir ratas y ratones en las explotaciones
agrícolas y forestales; y también como antiparasitario interno para combatir los parásitos
intestinales en los animales domésticos. Estos usos fueron prohibidos en Argentina por las
autoridades sanitarias y de sanidad vegetal (ver plaguicidas), sin embargo pueden encontrarse aún
estos productos o sus residuos en depósitos y en hogares. En otros países puede existir como
componente de diversos remedios herbarios y tradicionales; el trióxido de arsénico, por ejemplo,
se utiliza en herboristería, mientras que en la India los curanderos ayurvédicos prescriben
productos químicos que contienen arsénico. Mecanismo del efecto nocivo El arsénico ejerce una
acción irritante en la piel, los pulmones y el intestino, y altera los procesos vitales de las células de
muchas partes del cuerpo. Grado de toxicidad El arsénico y los productos que contienen arsénico
son muy tóxicos si se ingieren, respiran o ponen en contacto con la piel. Una cantidad muy
pequeña puede ser mortal. La intoxicación crónica puede producirse cuando se ingiere
repetidamente arsénico (p. ej. bebiendo agua contaminada, comiendo alimentos contaminados o
tomando remedios tradicionales que lo contengan), o se inhala en forma de polvo o humos. El
arsénico puede causar también cánceres de piel, pulmón, hígado y vejiga mucho tiempo después
de exposiciones reiteradas o prolongadas. Peligros específicos Las personas expuestas a polvo o
humos de arsénico pueden sufrir una intoxicación arsenical crónica. Por consiguiente, deben llevar
ropa de protección e incluso mascarilla respiratoria. A nivel ambiental, el arsénico puede
contaminar naturalmente las aguas superficiales o profundas, y por ende, el consumo prolongado
de ellas conlleva el riesgo de desarrollar intoxicaciones crónicas (hidroarsenicismo crónico regional
endémico argentino). Signos y síntomas Intoxicación aguda

• Por ingestión: En los primeros 30 minutos, o varias horas después si se ingiere junto con
alimentos: - dolor abdominal súbito y vómitos, - diarrea profusa, a veces sanguinolenta, - dolor de
garganta, - boca seca y sed, - aliento y deposiciones con olor a ajo, Ministerio de Salud de la
Nación – Año 2002 56 - signos de estado de shock: pulso débil y rápido, piel fría y húmeda, tensión
arterial baja y piel azulada, - trastornos cardiopulmonares, arritmias, edema agudo de pulmón, -
delirio e inconsciencia súbita, coma, - convulsiones, - debilidad muscular. El paciente puede morir
en un plazo de 24 horas. Si no ocurre así, al término de las 24 horas puede presentar: - ictericia y
signos de lesión hepática, - signos de lesión renal, - trastornos en la sensibilidad de miembros
superiores e inferiores en guante y bota,

• Por inhalación: - los mismos efectos citados para casos de ingestión, pero sin dolor abdominal,
vómitos ni diarrea.
• En la piel: - los mismos efectos citados para casos de inhalación, - enrojecimiento, ampollas.

• En los ojos: - irritación intensa con dolor y enrojecimiento. La intoxicación aguda con gas arsina,
que se produce durante el fundido y refinado de metales, galvanizado, industria de
microelectrónica, etc. presenta las siguientes características que la diferencian de las otras formas
de intoxicación arsenical: - destrucción de glóbulos rojos, - dolor de cabeza, - debilidad y falta de
aire, - dolor abdominal, - orina oscura, - trastornos renales que pueden evolucionar a la
insuficiencia renal, - ictericia. Intoxicación crónica La ingestión o inhalación prolongada de
pequeñas dosis durante muchas semanas o años puede provocar: - debilidad, - inapetencia,
náuseas y vómitos, - diarrea o constipación, - anemia y disminución de los glóbulos blancos, -
erupción cutánea, manchas en la piel del tórax, - piel engrosada en las palmas de las manos y las
plantas de los pies, - voz ronca y dolor de garganta, - a veces el paciente percibe un sabor
metálico, y tanto el aliento como el sudor huelen a ajo, - piel amarillenta a consecuencia de la
lesión hepática, - sangre en la orina a consecuencia de la lesión renal, - adormecimiento o dolor en
las plantas de los pies por lesión de los nervios, Manual de Atención Primaria de Intoxicaciones –
Parte Especial – República Argentina 57 - caída del pelo, - líneas blancas transversales en las uñas, -
cánceres de piel, pulmón, vejiga o hígado. Qué hacer Intoxicación aguda Si el paciente se
encuentra en una atmósfera con polvo, gases o humos tóxicos, trasládelo a un lugar bien
ventilado. Utilice equipo de protección respiratoria para evitar una posible intoxicación con gas
arsina. Adminístrele los primeros auxilios. Si el paciente está inconsciente o somnoliento, póngalo
de costado en posición de recuperación. Vigile cada 10 minutos su respiración y no deje que se
enfríe. En los ojos Enjuague cuidadosamente la cara del paciente con un paño o un papel para
absorber el producto químico. Lávele los ojos con agua durante 15 - 20 minutos por lo menos.
Asegúrese de que no quedan restos del producto químico en las pestañas o las cejas ni en los
pliegues cutáneos perioculares. En la piel Quite inmediatamente al paciente la ropa contaminada,
sin olvidar zapatos, medias, alhajas y otros accesorios (pañuelos, hebillas, etc.). Evite que el
producto químico entre en contacto con su propia piel o sus ropas y procure NO respirar sus
vapores. Lave a fondo la piel, las uñas y el pelo del paciente con jabón y agua fría o templada
durante 15 minutos por lo menos, utilizando si es posible agua corriente. Si la zona afectada es
muy extensa, utilice una ducha o una manguera, cuidando de proteger los ojos del paciente. Si el
paciente sufre un ataque convulsivo, trátelo según lo recomendado en el Capítulo 5 de la Parte
General. Si está consciente dele a beber agua, a razón de dos tazas cada hora durante 12 horas,
para reemplazar la que pierde por la diarrea. Trasládelo al hospital lo antes posible. Qué hacer si
se demora el traslado al hospital En caso de ingestión del producto químico: si no han pasado más
de 2 horas y si el sujeto se encuentra plenamente consciente, respira con normalidad y no
presenta contracciones musculares aisladas ni convulsiones:

• Hágalo vomitar, a menos que ya haya vomitado mucho.

• Adminístrele carbón activado y dele a beber agua. Si lo ha hecho vomitar, espere a que hayan
cesado los vómitos. Intoxicación crónica Traslade el paciente al hospital. Información para el
médico local Vigile la respiración, el pulso, la tensión arterial, el equilibrio hidroelectrolítico y las
funciones hepática y renal. ECG. RX de abdomen (algunos compuestos son radiopacos). Además
del laboratorio de rutina, si es posible se realizarán análisis toxicológicos en sangre y orina. En
intoxicaciones crónicas puede resultar útil el análisis en pelo y uñas. Puede ser necesario aplicar un
tratamiento de sostén, con administración de oxígeno y ventilación asistida, que comprenda:

• Corrección del equilibrio hidroelectrolítico.

• En caso de hipotensión arterial, administración de líquidos por vía intravenosa y posición de


Trendelemburg Ministerio de Salud de la Nación – Año 2002 58

• En caso de convulsiones repetidas, administración intravenosa de diazepam. Dosis de diazepam:


Adultos: 10-20 mg a razón de 0,5 ml (2,5 mg) en 30 segundos. Si se repitieran las convulsiones,
puede reiterarse igual dosis a los 30-60 minutos y seguidamente puede hacerse una perfusión
intravenosa por 24 horas. Niños: 0,1-0,3 mg/Kg/dosis Si las convulsiones son persistentes, deberá
plantearse el uso de Fenobarbital o Difenilhidantoína, y aún la anestesia general con Tiopental. Si
el enfermo presenta síntomas o a pesar de estar asintomático ha tomado una dosis altamente
tóxica, habrá que darle lo antes posible tratamiento específico. Puede utilizarse dimercaprol (BAL),
administrándolo por inyección intramuscular profunda. Dosis de BAL: Días 1 y 2: 3-5 mg/kg de
peso corporal/dosis cada 4 horas. Día 3: 3 mg/kg de peso corporal cada 6 horas. Días 4 a 10: 3
mg/kg de peso corporal cada 8-12 horas. Efectos secundarios del dimercaprol: dolor en el punto
de inyección, eritema pruriginoso, sensación de quemadura en los labios, la boca y la garganta,
fiebre, cefalea, hipotensión o hipertensión arterial, vómitos y convulsiones. Si se dispone de
succímero (DMSA; ácido dimercaptosuccínico) podrá utilizarse en vez del dimercaprol. Es menos
tóxico que éste y se puede administrar por vía oral, cuando el paciente no presenta vómitos.
También es posible utilizar D-Penicilamina 250 mg cada 6 hs, durante 5 días. Realice siempre la
consulta a un Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (ver directorio en el Anexo).

También podría gustarte