TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD REUMÁTICA DEL NIÑO 285

LA MEDICACIÓN SALICILADA EN EL TRATAMENTO DE LA

ENFERMEDAD REUMÁTICA DEL NIÑO. ESTUDIO DE LOS
NIVELES SALICILÉMICOS

BOLÍVAR DELGADO CORREA *

Dentro de la terapéutica antireumática, la saliciloterapia ocupa un.

lugar de preferencia y es precisamente su contralor, sin características
tan especiales de manejo, que encararé en este trabajo. Pondré de
manifiesto los hechos más salientes de esa medicación, estudiando muy
especialmente los niveles salicilémicos que tan útiles son para el manejo
de esa terapia.
Los autores clásicos valoraban la acción de los salicílicos sobre las
carditis de distinta manera; así See (1877) afirmaba haber obtenido
resultados favorables en la reducción de la evolución y en la prevencíón
de cardiopatías, en cambio no tenía acción alguna en la corea y en las
lesiones cardíacas preexistentes antíguas o recientes. Potain no sólo le
reconoció propiedades profilácticas sobre la endocarditis sino que hablaba
de curabilidad. Huchard (1899) sólo creía en cierta acción preventiva del
salicilato sobre la endocarditis, pericarditis, siempre que se le pudiera
administrar precoz, fraccionado y prolongadamente. Bouillard era un poco
escéptico en cuanto a los resultados que se pudieran obtener con la
medicación salicilada y llegó a decir: “declaro que sí el reumatismo agudo
con endocarditis y pleuresia es curado por la administración del salicilato
de soda, sería verdaderamente un milagro”. Se daba solamente un valor en
el tratamiento de las artritis y como preventivo de las ‘’complicaciones
cardíacas”.
En cambio, otros clínicos franceses como Pichon, Bezançon,
Mathieu, Pierre Weill, lo titulaban de medicación específica. ‘’Para
nosotros” - escribían esos últimos – ‘’la medicación salicilada es
específica de las determinaciones articulares agudas de la enfermedad

Trabajo presentado a la V Reunión de la Sociedade Brasileira de Cardiologia,

Porto Alegre, en 17-24 Julio 1948.
* Encargado del Servicio de Cardiología y Reumatología Infantil del
Instituto de Clínica Pediátrica y Higiene Infantil Dr. Morquio, Montevideo.
286 ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA

articular, al mismo título que la medicación arsenical es para ciertas formas de

sífilis, o que la medicación química es para ciertas formas de paludismo”.
En lo que respecta a la pediatría, las opiniones eran diversas.
Nobecourt 21 desde su Cátedra de Niños de París, decía (1938): ‘’No
previene las cardiopatías ni las manifestaciones pleurales y pulmonares,
lo mismo que no influye en su evolución”. “No creo que el salicilato de
soda sea un remedio específico de la enfermedad de Bouillard”. Los
pediatras germanos no le tenían mayor confianza; hacian la medicación
salicilada durante unos días, siendo reemplazada luego por el piramidón.
Los autores norteamericanos, como May Wilson, en 1940, escribían:
‘’El efecto terapéutico está probablemente limitado a la acción calmante
y antipirética” y más adelante: ‘’la mayoría de los investidores han
llegado a la conclusión de que la medicacion salicilada en dosis adecuadas
no previene la progresiva complicación cardíaca o la regresión de la
actividad reumática”. Que pasaba en América del Sur? En Montevideo,
Morquio desde su cátedra y en sus trabajos, seguía fiel a la medicación
salicilada, dándole un valor específico y escribía: ‘’El salicilato de soda
no sólo tiene una acción preventiva muy eficaz, interviniendo a tiempo
y en forma debida, sino que también puede curar las complicaciones
cardíacas en su período de endocarditis inicial”; ‘’con un tratamiento
crónico se pueden obtener buenos resultados en la evolución ulterior de
la enfermedad, deteniendo la marcha evolutiva de las cardiopatías o
evitando las recidivas que tanto las agravan”. Todos los que hemos sido
sus discípulos recordaremos su frase lapidaria: ‘’El tratamiento por el
salicilato de soda debe ser precoz, intenso y prolongado, empleando
todas las vías posibles”.
El Prof. Bonaba 4, que sucede a Morquio en la dirección del Instituto de
Pediatria, sigue la misma tendencia del maestro desaparecido, y la medicación
salicilada se mantiene firme en su pedestal en nuestra clínica. Yo por mi
parte siempre he sido un entusiasta partidario de la saliciloterapia. En
artículo anterior 9 llegaba a las siguientes conclusiones:
1) El tratamiento de la enfermedad reumática requiere un tratamiento
precoz, intenso, prolongado, hecho de manera correcta, teniendo siempre
presente en el espíritu la cronicidad de la evolución.
2) En las formas articulares puras, tratado en buena forma un enfermito,
se puede obtener una curación definitiva de su enfermedad, con integridad
absoluta de su corazón.
3) En las cardiopatías y otras localizaciones reumáticas se pueden
obtener curaciones y mejorías muy grandes.
 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD REUMÁTICA DEL NIÑO 287

4) A pesar de todo lo que se ha dicho y escrito, el medicamento por

ahora verdaderamente eficaz es el salicilato de soda, siempre que se use
a dosis suficientes y por distintas vías.
5) Que debe usarse sin temor la via endovenosa en el niño, nuestra
experiencia al respecto es con es concluyente.
6) No descuidar todas las medidas higieno-dietéticas que deben ser
indicadas a un reumático, insistiendo en el reposo prolongado y la
vigilancia severa en la convalescencia.
7) Que las otras medicaciones empleadas en la enfermedad reumática,
deben usarse puramente a título de accesorios del salicilato de soda y
nunca sustituyéndolo.
8) la necesidad de disponer de un buen servicio social para obtener
resultados en el tratamiento de esa enfermedad.
Herrera Ramos, en el adulto, insistía en el valor de la medicación
salicilada desde hacía muchos años.
En otras clínicas sudamericanas los criterios son diversos; en la
Argentina existía algún partidario de la medicación salicilada, como el
Prof. Bullricli 3 con su método de la enteroclisis, con una solución
isotónica 23,20:1000, que luego tuvo que abandonarse por haberse
producido algunos accidentes mortales.En general los clínicos de niños
empleaban la medicación salicilada vía bucal o endovenosa com resultados
satisfactorios. Cossio escribía en 1942: ‘’En lo que a mi a respecta debo
confesar que, siguiendo al medio ambiente, durante más de diez años
utilicé únicamente los salicilatos, luego el piramidón para los salicilo-
resistentes y hoy casi exclucivamente en piramidón, especialmente en
niños y adolescentes”.
Por su parte el reputado cardiólogo de niños, Kreutzer 19 ,afirmaba
en 1944, en una magnífica lecció en la Clínica de Garahan, que el salicilato
no tiene accion específica y que tampoco influía en la evolución de la
ER., siendo partida de la medicación salicilada, especialmente en grandes
dosis, en las poliartritis, siguiendo la técnica de Bullrich para el niño
(que luego a abandonó). En la carditis activa empleaba salicilato y
piramidón; en las formas hiperactivas contra indicaba esas medicaciones
en el máximo de difusión y intensidad del proceso reumático, siendo
indicadas cuando la hiperactividad disminuye.
El Dr. Costa Bertani era un partidario entusiasta de la saliciloterapia
intensa en el niño y afirmaba que las formas hiperactivas se podían
evitar cuando se emplea esta droga a dosis convenientes.
288 ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA

En Chile eran en general partidarios del empleo del piramidón,

aunque últimamente se hace salicilatoterapia corrientemente, como
pude comprobarlo en un reciente viaje a las clínicas de Santiago de
Chile.
Yo había sido siempre un convencido de que las dosis que se
empleaban eran insuficientes y que era necesario ir a las grandes
dosis para poder conseguir un resultado satisfactorio. Ello nos llevó
com mi colega y amigo Dr. Nicola Reyes, en 1929, a llegar a emplear
hasta un gramo por ano de edad. Pero como no teníamos contralor de
niveles de salicilato, dos de nuestros niños llegaron a una toxicosis
salicílica intensa, motivo por el cual Morquio nos aconsejó no seguir
esa técnica por los peligros que exponía al enfermo, pero quedó
admirado de los resultados obtenidos en cuanto a la evolución de la
enfermedad. No disponiendo de un método de laboratorio para pode
comprobar la terapia, sugerimos al Prof. Ayala, jefe del laboratori
del Instituto de Pediatría y Higiene Infantil ‘’Dr. Morquio”, que
estudiara el punto y en 1932 publicó su tesis de agregación que tituló
‘’Sobre un método clínico de dosificación de ácido salicílico en la
orina”. Pero ese método no dió resultados satisfactorios, y no tuvo
en realidad aplicación clínica, debiendo continuar con los índices de
clínica modificando las dosis y vías de introduccion según nuestra
experiencia.
Ese era más o menos el panorama mundial de la saliciloterapia
cuando apareció el trabajo de Coburn 5, en 1943, que puso en evidencia
todo el valor de esa medicación cuando se le puede llevar a las dosis
máximas con controles sanguíneos de sus niveles. Ese trabajo se puede
sintetizar en tres elementos:1) determinar la parte activa de la droga;
2) conseguir que la concentración sanguínea sea medible y 3) verificar
cuál es el efecto de los diversos niveles sanguíneos sobre el proceso
inflamatorio reumático. Ese notable trabajo, que aunque se efectuó
con adultos, puso de manifiesto un nuevo horizonte en el tratamiento
de esas enfermedades. Tarán y Jacobs 24 ,en 1945, publican los
resultados obtenidos con la técnica de Coburn empleada en niños, así
como los niveles salicílicos obtenidos, demostrando una vez más el
valor indiscutible de esa droga. Ha habido desde entonces, en las
clínicas norteamericanas, un gran entusiasmo en su estudio, lo que ha
llevado a interesantes investigaciones que más adelante mencionaré.
En realidad, la dosificación de salicílicos en sangre había sido ya
efectuada, como lo he mencionado, por Fiessinger y Debray 14 Y por
Herissey 16 que consiste especialmente en extractar el suero sanguíneo
con éter, luego el extracto de éter con sulfato de sodio anhidro,
decantando luego el éter y agregando agua distilada y solución
oficinal de cloruro fénico que daría la coloración violácea típica, más
 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD REUMÁTICA DEL NIÑO 289

o menos intensa, que se puede valorar por comparación con la coloración

que da en idénticas condiciones una solución titulada de ácido salicílico.
Pero lamentablemente esas técnicas no fueron llevadas a la práctica
médica y no pasaron de investigación de laboratorio. Posteriormente
Balea modificó esa técnica, la que adoptada por Herrera Ramos y Visca,
les permitió estudiar los niveles sanguíneos de ácido salicílico, dando
motivo a un interesante trabajo 18. Ya Herrera Ramos, en las ‘’Jornadas
Rioplatenses de Medicina” (Carmelo R.O.U., 1939) sostiene que las
dosis de salicilato deben estar supeditadas a la concentración útil en
sangre.
Con ese trabajo nuestros compatriotas tienen el honor de haber sido
los primeros en América del Sur de haber llamado la atención sobre el
valor de los niveles salicílícos en la conducción de la terapia salicilada y
llegaban a la conclusión de que la eficacia y rapidez de acción de los
salicílicos en la enfermedad reumática aguda depende de la concentración
que en la sangre alcanza ese medicamento.
En vista de la gran importancia de esas determinaciones para la clínica
de la enfermedad reumática y la conducción de un correcto tratamiento,
resolvimos efectuar la determinación sistemática de la salicilemia en los
niños internados en nuestra Sala de Profilaxis de Cardiopatías Reumáticas
Infantiles, así como en las Salas de Medicina del Instituto, desde el año
1945.
Con ese fin Ayala hizo un método que sigue a los anteriores en sus
lineamientos generales (liberación del ácido salicílico por un ácido
universal, ácido clorhidrico, extracción por un disolvente orgánico y
clorofórmico, desarrollo de una coloración violeta por sales de hierro),
pero que comporta algunos puntos originales, que son: a) facilidad,
separación por disolvente orgánico (cloroformo); b) la preparación de
un reactivo férrico incoloro, de manera que el color violeta obtenido sea
puro, sin mezcla de amarillo, que hace la comparación colorímetra muy
dudosa, sobre todo en las concentraciones bajas de salicílicos; c)
utilización de colorímetro tipo Autenrieth, que elimina los cálculos,
utilizando una curva de correspondencia entre la escala del colorímetro
y la concentración; d) elimina la necesidad de preparar, en cada
determinación, una o varias soluciones; e) obtención de una solución
tipo estable.

MÉTODO CLÍNICO PARA DOSIFICACIÓN DEL ÁCIDO SALICÍLICO EN LA SANGRE

Tecnica de W Ayala - 2 cc. de suero son colocados en un tubo de

centrífuga de 10 cc (graduado);se adiciona 0,5 cc de ácido clorhídrico 5 N
y se agita; se agregan luego 8 cc. de cloroformo; se obtura la boca del tubo
290 ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA

con el pulgar y se agita fuertemente durante un minuto. Se centrifuga durante 5

minutos a 2.500 o 3.000 revoluciones, con lo cual se obtiene la separación del
líquido en tres capas: una inferior, clorofórmica, conteniendo la casi totalidad del
ácido salicílico; una capa intermedia, de albúminas precipitadas; y una capa
superior, acuosa, ácida. Se decanta a un tubo, la capa superior, tarea que está
facilitada porque la capa albuminosa, que adhiere fuertemente a las paredes del
tubo, impide la caída de la capa clorofórmica. Se perfora luego el tapón albuminoso
con una varilla de vidrio y se deja caer la capa clorofórmíca en una bola de
decantación de 50 cc. La capa acuosa, separada en primer término, se vuelve a
colocar en el tubo primitivo, junto con el coágulo albuminoso que ha permanecido
allí; se agregan otros 8 cc. de cloroformo, se agita y se centrífuga en la misma
forma anterior. Se reune ese cloroformo con el anterior, en la bola de decantación;
se agregan 5 cc. de agua distilada y 0,4 cc. de solución de nitrato férrico al 0,5 grs.
% (esa solución se prepara, agregando la cantidad indicada de nitrato férrico en
100 cc. de agua distilada, y luego ácido nítrico gota a gota, hasta obtención de un
líquido prácticamente incoloro, evitando el exceso de ácido). Se agita fuertemente
durante un minuto, se decanta la capa inferior clorofórmica; queda en la bola la
capa acuosa coloreada en violeta, algo turbia por la presencia de pequeña cantidad
de cloroformo emulsionado; se hace pasar ésa a través de un pequeño filtro de
algodón, con lo cual se elimina el cloroformo emulsionado, quedando la solución
coloreada, pronta para la comparación colorimétrica.
Se preparan dos soluciones tipo, para la comparación, en la forma siguiente:
Solución tipo n.º 1 - Suero humano normal, 4,5 cc.; solución de salicilato de sodio
al 1 º/oo, 0,5 cc. Solución tipo n.º 2 - Suero humano normal, 4,0 cc.; solución de
salicilato de sodio al 1 º/oo, 1 cc. La solución tipo n.º 1 tiene una concentración de
100 mgs. º/oo; y la solución tipo n.º 2, una concentración de 200 mgs º/oo.
Se toman 2 cc. de cada una de las soluciones tipo y se opera como ha dicho a
propósito del suero. Se hace la comparación de la solución desconocida, con la
solución tipo cuya coloración sea más próxima. La fórmula a aplicar en cada caso
será:
a) Si se compara con la solución tipo nº 1:

Espesor de la solución tipo nº 1

X 100 mgs de salicilato de sodio por mil);
Espesor de la solución desconocida.

b) Si se compara con la solución tipo nº 2:

Espesor de la solución tipo nº 2

X 200 mg. de salicilato de sodio por mil.
Espesor de la solución desconocida.

Empleando esa técnica de dosificación del ácido salicílico en sangre me fué

posible con mis colaboradores efectuar una serie de experiencias sobre su
absorción y niveles sanguíneos por distintas vías de administración de la droga
y distintas dosis, así como en niños que lo toleraban bien, y otros que por lo
contrario tenían una mala tolerancia.
 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD REUMÁTICA DEL NIÑO 291

Vía bucal - Hemos podido corroborar las investigaciones ya citadas

de Fiessinger y Debray 14 , con las cuales se probaba que el máximo
nivel sanguíneo se produce entre la hora y media y dos horas de
ingestión de salicilato de soda en solución (no bicarbonatada), para
producirse un descenso lento, comprobando niveles medios, aún a las

Cuadro 1

cuatro horas de la ingestión (cuadro 1). Dado el salicilato en forma entérica

(grajeas), la absorción se hace muy lenta (intestino) y los niveles alcanzan su
máximo entre 3 y 4 horas de su toma (cuadro 2).
292 ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA

Cuadro 2

Hemos hecho en algunos casos un estudio comparativo del salicilato de

soda y de calcio. No tenemos aún una experiencia suficiente para llegar a
conclusiones definitivas.
Influencia del bicarbonato de soda sobre los niveles - El
descenso de la salicilemia es bien evidente, confirmando los trabajos de
 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD REUMÁTICA DEL NIÑO 293

Smull, Wegria y Leland 23 a ese respecto. Hicimos una primera serie de

experiencias, haciéndole ingerir a un niño 3 grs. de salicilato de soda por
vía bucal durante cuatro días, y durante cuatro días subsiguientes la
misma dosis de salicilato adicionada de una cantidad igual de bicarbonato
de soda.
La segunda serie se hizo en la misma forma con la toma diaria de 4
grs. Los niveles sanguíneos encontrados ponen de manifiesto de manera
evidente que, cuando una dósis de salicilato de soda es administrada
conjuntamente con una dosis igual de bicarbonato de soda, los niveles
de salicilemia son netamente inferiores a los obtenidos, cuando se
administra salicilato sólo (cuadro 3).

Pacientes ingiriendo 4 grs. diarios Pacientes ingiriendo 3 grs. diarios de

de salicilato de sodio salicilato de sodio
Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Caso 6 Caso 7
Días

Bicarbonato

Bicarbonato

Bicarbonato

Bicarbonato

Bicarbonato

Bicarbonato

Bicarbonato

Bicarbonato

Bicarbonato

Bicarbonato

Bicarbonato

Bicarbonato

Bicarbonato

Bicarbonato
Con

Con

Con

Con

Con

Con

Con
Sin

Sin

Sin

Sin

Sin

Sin

Sin
1º 185 112 278 204 142 148 250 200 141 100 125 113 166 125
2º 274 76 211 111 380 126 263 184 136 90 88 130 90 181
3º - - - - 381 126 320 172 136 92 192 153 166 200
4º - - - - - - 210 160 153 90 80 80 222 125
Término
179 94 244 157 301 133 250 179 141 93 121 119 161 157
médio

CUADRO 3 - Influencia del bicarbonato de sodio sobre la salicilemia.

Vía endovenosa - Los niveles salicilémicos obtenidos por la

administración de salicilato por vía endovenosa son interesantes. La
inyección de 1 gr alcanza un promedio de 184 mgrs a los 10 minutos y 192
(máximo) a los 20 minutos, con una curva a continuación en descenso
moderado, persistiendo niveles de 126 mgrs. a las cuatro horas de la
inyección (cuadro 4). Resultados contrarios a los hallados por otros
investigadores en que afirmaban la rápida desaparición de los salicílicos en
sangre empleando esa vía. Es indudable que se consigue el máximo de
concentración en un tiempo mínimo, y repitiendo la dosis a intervalos no
muy largos, con la técnica de Coburn seguida por Leo Taran en el niño, los
resultados son excelentes.
Vía rectal - Experiencias efectuadas con la absorción de salicilato
de soda por vía rectal, nos han permitido observar, por ejemplo:
294 ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA

que 1 gr. de esa droga, dada por enema, a los 30 minutos da una salicilemia de 93
mgrs.; a la hora, de 110 mgrs.; 136 mgrs. a las 2 horas, alcanzando el nivel más
elevado (150 mgrs.) a las 3 horas (cuadro 4). Concluyendo: existe una excelente
absorción de esa medicación por la via rectal. Confirmamos las cifras dadas
anteriormente: por Massal y Minet y otros.

Cuadro 4
 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD REUMÁTICA DEL NIÑO 295

Resumiendo los resultados obtenidos en esta investigación sobre el valor

de las distintas vías de introdución de la medicación salicilada, puedo afirmar
que: la vía bucal, sin el agregado de bicarbonato, sigue siendo la fundamental
y debe darse la dosis total fraccionada cada tres o cuatro horas para poder
mantener un nível estacionario en la sangre. La vía endovenosa me da los
niveles más altos en el mínimo de tiempo, siendo seguida por la vía rectal en
importancia.

ESTUDIO DE LOS NIVELES SALICILÉMICOS DE LOS NIÑOS INTERNADOS

EN LA SALA DE PROFILAXIS DE CARDIOPATÍAS REUMÁTICAS INFANTILES

En la actualidad la salicilemia es de práctica corriente en todo niño

sometido a la medicación saliciada, y la venimos efectuando sistemáticamente
desde 1945, luego de una serie de investigaciones de tanteo, que hicimos
para familiarizarnos con el método y que he mencionado posteriormente.
Ante todo hay una serie de detalles que es necesario tener en cuenta: 1) la
extracción de sangre debe efectuarse estando el niño en ayunas; 2) la última
dosis de salicilato ingerido por el enfermo debe distar dos horas antes del
control salicilémico; 3) es necesaria una vigilancia riguiosa de que el niño
haya tomado realmente la dosis de salicilato indicada y a horario fijo; 4)
debe tenerse en cuenta la diuresis y control del peso del enfermo; 5) efectuar
la sedimentación globular y la reacción de Weltman el mismo día de la
salicilemia; 6) la primera salicilemía debe efectuarse a las 24 horas de ingresar
el enfermo y estar, en consecuencia, en pleno tratamiento salicilado. Los
otros controles de los niveles salicilémicos deben hacerse periódicamente,
especialmente si se mantienen dosis altas de medicamento, o al menor
síntoma de toxicosis.
He tomado del conjunto de niños hospitalizados 56 casos con un total
de 115 salicilemias, para hacer esquema de los resultados obtenidos.
La edad oscila de 4 a 15 años; peso, de 15k.100 a 58,700; dosis de
salicilato de soda, 3 a 8 grs. En el grupo de enfermos estudiados figuran
fiebres reumáticas de distintos tipos clínicos y evolutivos: carditis benigna,
severas, y artritis sin evidencia de carditis (tipo 0), etc.
El cálculo de la dosis de salicilato a ingerir lo hago teniendo en cuenta el
peso y las características de la F.R. y muy especialmente el tipo de carditis.
El salicilato de soda es empleado casi exclusivamente en solución y por vía
oral, usando una fórmula que he aconsejado desde hace mucho y que se ha
generalizado en nuestras clínicas y que consiste en una solución de salicilato
solamente con agua. Usamos dos fórmulas: Tipo I - 10 grs. de salicilato de soda en
300 grs. de agua (0,50 por cucharada); Tipo II - 20 grs. de salicilato de soda en
296 ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA

300 grs. de agua (1 gr. por cucharada, sin agregado de ningún jarave ni de
bicarbonato de soda; debe ser dado a intervalos fijos de 3 a 4 horas).
Utilizo la vía endovenosa no muy frecuentemente y por pocos días,
especialmente cuando debo recurrir a dosis masivas en el tratamiento de
ataque (comienzo del tratamiento).

Cuadro 5

Los niveles salicilémicos obtenidos (cuadro 5) y que empleamos con

mayor frecuencia, están entre 150-250 miligramos º/oo (49%), lo siguen
los niveles 250-325 milig. (24%); luego 100-150 milig. (12%) y por último
326-450 milig. (10%). Para alcanzar esas concentraciones de salicilato en
sangre, las dosis corrientemente empleadas de esta droga oscilan entre
0,10 y 0,20 grs. por kilo de peso. Por debajo de 0,10 grs. y por encima de
0,20 grs. los promedios empleados son muy bajos. Las salicilemias son
efectivas entre los niveles 150-200 milig. y muy efectivas de 250 a 325
miligr. Los niveles por encima de 325 miligr., que para mí es el umbral de
la toxicosis, son sumamente peligrosos y colocamos el enfermo en
inminencia de toxicosis que se hace efectiva apenas lo mantengamos más
de lo razonable.
Haciendo un estudio comparativo de los niveles obtenidos y
preconizados por otros investigadores, tenemos, por ejemplo: Coburn
 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD REUMÁTICA DEL NIÑO 297

(1943) en el adulto aconseja niveles 350-450 miligr. en el tratamiento de ataque

que obtiene con una dosis de 0,18 a 0,20 grs. de salicilato de soda por kilo de
peso, para ir después a la vía oral con el descenso y normalización de la
eritrosedimentación. Tarán y Jacobs 24 emplean, en niños, dosis de 0,18 a 0,20
grs. por kilo de salicilato de soda (dosis masiva) y dosis de 0,12 grs. por kilo
(dosis débiles). Recientemente Dubow y Solomón 13 aconsejan como dosis más
convenientes 0,125 a 0,150 grs. por kilo de peso, con la que obtienen niveles de
350 miligrs.

COMENTARIOS
La técnica seguida por mí y colaboradores en el manejo de la
saliciloterapia, y los niveles de salicilato obtenidos, si bien difieren

Cuadro 6
298 ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA

de los de Coburn 5 y Tarán y Jacobs 24, se acercan más a las dosis de

salicílicos y niveles obtenidos por Dubow y Solomón 13 . Estamos
completamente satisfechos con nuestra técnica y creemos que estamos
usando los niveles más favorables de salicílicos, para poder dominar la
F. R . L o d e m o s t r a m o s e n p r i m e r l u g a r p o r l a e v o l u c i ó n d e l a
eritrosedimentación, que va a la normalización rápidamente en pocos

Cuadro 7

dias , c o m o e s p o si b le o b s e rv ar e n lo s g ráfic o s q ue a c ompa ña n

ese trabajo. Hacemos sistemáticamente también la reacción de
Weltma, no figurando en los gráficos por razones de simplicidad
(cuadros 6, 7, 8).
El descenso de las cifras de la ESS y su normalización nos
indican claramente que el proceso de actividad reumática es o será
dominado rápidamente y en consecuencia nuestra terapéutica es efectiva.
 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD REUMÁTICA DEL NIÑO 299

Cuadro 8

En segundo lugar, por la evolución clínica de nuestros enfermos, como lo hemos

demostrado en trabajos anteriores.
El capítulo de la intolerancia y toxicosis salicílica sigue siendo uno de los
más discutidos. El problema de la acidosis salicílica como fundamento
fisiopatológico de la toxicosis salicílica no está resuelto por completo (Rossello
22
). La toxicosis recuerda a la acidosis diabética por la hipernea, que llega a
veces a la respiración de Kussmaull. somnolencia, coma, cetonemia, reserva
alcalina disminuida, puesta en evidencia por las investigaciones clásicas de
Langmeed (1906). Danielopoulo, Herrera Ramos (1938), etc. Para otros
investigadores (Hanzlik, Huthey y Trevar), no encontrando variaciones de la
reserva alcalina y del pH, sería para ellos una cetosis. La dosis terapéutica
300 ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA

del salicilato coincide con la dosis tóxica y la probabilidad de que se

presente la intoxicación salicílica aumenta con la difusión e intensidad
del proceso reumatismal sobre todo el organismo (Kreutzer 19 ). En
consecuencia existe facilidad de que la toxicosis se presente en las
carditis hiperactivas y graves, y en cambio es la excepción que se haga
presente en las formas poliartríticas puras, o carditis iniciales. Es en
esas formas que las altas dosis de salicilato administradas precozmente

Cuadro 9

pueden inhibir la reacción inflamatoria y tal ves prevenir la cardiopatía

(Coburn 5 ). May Wilson insiste en la importancia de la deshidratación
de los niños reumáticos como causa favorecedora de la cetosis
acidosis. Todo enfermo sometido a esa medicación debe ser hidratado
convenientemente, especialmente si hay pérdidas de líquidos por
vómitos, sudores, etc. (cuadros 9 y 10) .
 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD REUMÁTICA DEL NIÑO 301

Cuadro 10

En regla general y en forma esquemática se puede afirmar que, cuanto

más benigna es la enfermedad reumática, mayor será Ia tolerancia a
esa medicación y menor la posibilidad de su intolerancia y toxicosis, y
viceversa.
Haciendo la curva de la salicilemia en los enfermos tratados con esa
medicación, podemos situarnos en un nivel útil y que no sea nocivo para
el niño. Es interesante ver los niveles salicílicos que se obtienen en
enfermos que no toleran bien esa medicación; se ve, por ejemplo, en el
cuadro 11, a un niño que no toleraba bien, como las curvas alcanzan
niveles bajos que se mantienen casi estacionados durante muchas horas,
afirmando una liminación retardada.
Como obraría el salicilato de soda en la enfermedad reumática -
Desde hace unos años, con la nueva intensa actualización de la terapía
salicilada se ha despertado una gran inquietud por desentrañar el
hasta ahora desconocido mecanismo de acción de los salicilatos. En
general los investigadores están de acuerdo en que el salicilato no
302 ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA

tiene acción sobre el agente infeccioso y sólo escasa evidencia de que la droga
modifique la respuesta inmunológica del paciente en fiebre reumática. Para
Coburn 5 el salicilato modificaría la reacción inflamatoria estéril que se produce
durante la actividad del proceso reumático; y es posible que ese efecto inhiba
el desarrollo de la cardiopatía. Se ha podido demostrar, en estudios efectuados
al respecto, que el radical salicílico tiene una peculiar actividad in vivo e in
vitro. Lutwak y Mann han estudiado la acción del salicilato sobre las enzimas

Cuadro 11

y procesos metabólicos. Rápidamente, en el animal de experiencia,

cuando se le inyecta salicilato, desaparece casi todo al glucógeno
hepático y su completa restauración, 24 horas después, pone en
evidencia su efecto sobre varios y aún no identificados procesos
enzimáticos.
Por otra parte, los estudios inmunológicos han demostrado que el
salicilato de soda previene la precipitación de antígeno por el anticuerpo
in vivo y que ese efecto es más saliente cuando la concentración de
salicilato aumenta y que el sistema inmune se vuelve cada vez menos
sensible a la acción del salicilato. En conclusión, es posible que el
salicilato obrara sobre los anticuerpos.
 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD REUMÁTICA DEL NIÑO 303

Dry, Butt y Scheifley 12 publican, em 1946, un interesante estudio sobre

salicilato y F.R, llegando a la conclusión de que el ácido hialurónico sería el
principal factor en la respuesta del mesenquima en las F.R. y cuando más
joven es el tejido con mayor facilidad se haría la difusión de los agentes
capaces de hidrolizar a ese ácido. Han demostrado también que la
hialuronidasa, enzima obtenida de filtrados de estreptococos, es capaz
también de esa acción. Han puesto además en evidencia, por medio de la
difusión de sustancias colorantes con hialuronidasa, que el empleo de
salicilato por vía oral producirá una acción inhibidora de esa difusión de un
56 al 67%. Meyer, Hannel y Freines han demostrado por su parte que el
ácido hialurónico y la hialuronidasa hacen variar las cifras de la
eritrosedimentación en el curso de la fiebre reumática.
Esas investigasiones tan importantes han llevado a algunos
científicos a buscar sustancias que pudieran elevar los niveles
salicilémicos en sangre. Fué Huch R. Butt que, en 1946, de manera
empírica, se le ocurrió usar el ácido paraminobenzoico, que es una ana-

Cuadro 12
304 ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA

lina desintoxicante, siendo uno de los factores del complejo de la

vitamina B. Esa droga es empleada por los pediatras norteamericanos
en el tratamiento de las rickettsias, como la Fiebre de las Montañas
Rocosas, la enfermedad de Tsutsugamushi, etc., siendo su tolerancia
muy buena, pudiendo llegar a dosis de 0,33 a 0,50 por libra de peso
(dosis inicial y dosis de mantenimiento) según lo aconsejan Tichenor,
Ross y Mac Lendon 25 (cuadro 12).
Los resultados expuestos por Dry, Butt y Scheifley 12 son sumamente
interesantes y demostrativos. El ácido paraminobenzoico (Paba)
administrado en pequeñas dosis conjuntamente con salicilato de soda
tendría una acción muy especial, elevando el nivel salicilémico. La
dosis que aconsejan para el adulto los autores antes citados seria de
1,55 grs. en las 24 horas, conjuntamente con 10,6 grs. de salicilato de
soda e igual dosis de bicarbonato. En las gráficas citadas pueden
observarse tres curvas: sedimentación globular, salicilemia y Paba. La
salicilemia se eleva cuando se dan conjuntamente salicilato y Paba, y
desciende cuando se suprime ese último, para volverse a elevar cuando
se le vuelve a dar. La curva de la sedimentación globular desciende
cuando se elevan los niveles de la salicilemia y Paba, y asciende cuando
sucede lo contrario.
El ácido paraminobenzoico ha sido utilizado con ese fin por el Prof.
Herrera Ramos, según referencias personales, con buen éxito. Con el
Prof. Ayala hemos iniciado las investigaciones correspondientes, no
teniendo actualmente suficiente experiencia para dar un informe
definitivo, el que será motivo de una comunicación dentro de cierto
tiempo, pero puedo adelantar que hasta ahora no hemos podido obtener
los resultados mencionados por Dry, Butt y Scheifley 12.

CONCLUSIONES

El tratamiento de la enfermedad reumática infantil es uno de los capítulos

más importantes de la terapéutica pediátrica.
El contralor de la medicación salicilada por medio de la salicilemia siguiendo
la técnica de Ayala, ha dado resultados muy buenos. Es posible llegar a
niveles salicilémicos, que oscilan de 150 a 325 mgrs. y aún más elevados, con
dosis de 0,10 a 0,20 grs. por kilo de peso en general bien tolerados. La dosis
de salicilato a prescribir dependerá del estado del enfermo y del grado de
carditis. Los peligros de la toxicosis salicílica quedan eliminados con una
correcta dosificación y contralor de los niveles salicilémicos. Los resultados ob-
 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD REUMÁTICA DEL NIÑO 305

tenidos con la terapia salicilada, completada con reposo absoluto y otras

medicaciones coadyuvantes, son satisfactorios.
Para obtener buenos resultados en el tratamiento de la enfermedad reumática,
es necesario contar con un personal capacitado técnicamente, laboratorios
completos y demás elementos auxiliares de la clínica.

CONCLUSIONS

The treatment of rheumatic fever in childhood is one of the most important

chapters of pediatric therapeutics.
Salicylate therapy control by means of the salicylic content of blood
according to Ayala’s technique has yielded good results. It is possible to
reach blood salicylate leves ranging between 150 and 325 milligrams or
even higher, using dosis of 0.10 to 0.20 grs. per kilogram of body weight;
these levels are usually well tolerated. The salicylate dosis depends on the
general onditions of the patient and the degree of carditis. Dangers of salicyc
toxicosis are removed by rigorous dosage and control of the salicylemic
levels. Salicylate therapy must be supplemented by subsidiary drugs and
absolute rest.
In order to obtain good results in the treatment of rheumatic fever it is
necessary the cooperation of a technical staff, complete laboratories and
additional means of clinical investigation.

BIBLIOGRAFIA

1. Ariztia, A. A. y Illanes, O. - Rev. Argent. de Reumatol., año 8, nº 78.

2. Ayala Bonilla, W. - Rev. Argent. de Reumatol., año 12, nº 121, Junio 1947.
3. Bullrich, R. A. - Carditis reumática. Clínica. y terapéutica. Buenos Aires,
1943.
4. Bonaba, J. - Pediatria e Puericultura (apartado), Bahia, 1940.
5. Coburn, A. F. - Bull. Johns Hop., 73:435, 1943.
6. Cossio, P. - Dia Méd., año 14, n.º 5, 1942.
7. Costa Bertani, G. y Midlin, S. - Bol. Liga Urug. contra el Retunat., año 1,
n.º 2.
8. Costa Bertani, G. - Rev. Argent. de Reumatol., año 9, 1944.
9. Delgado Correa, B. - Rev. Argent. de Reumatol., año 1, n.º 4, Octubre 1936.
10. Delgado Correa, B. y Maccio, O. - Rev. Argent. de Reumatol., año 12, nº
127, 1947.
11. Delgado Correa, B., Ayala, W. y Pisano, A. - Bol. Liga Urug. contra
el Reumat., vol. 2, nº 2, año 4, 1947.
306 ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA

12. Dry, T. J., Butt, H. R. y Scheifley, C. H. - Proc. Staff Meet. Mayo Clin.,
21:497-504 (24 Diciembre) 1946.
13. Dubow, E. y Solomon, N. H. - Pediatrics, 1:495-504 (April) 1948.
14. Fiessinger y Debray - Compt. rend. Soc. de Biol., 1921.
15. Gilbert-Queralto, J. - Día Méd., 19:110-118 (27 Enero) 1947.
16. Herissey - Compt. rend. Soc. de Biol., 1922.
17. Herrera Ramos, F. - La toxicosis salicílica, 1938.
18. Herrera Ramos F. y Visca, P- Bol. Liga Urug. contra el Reumat., vol. 1,
Noviembre 1944.
19. Kreutzer, R. - Reumatismo cardiaco en terapéutica clínica. In Cardini y
Beretervide, tomo 4, parte 3, páginas 270-367. El Ateneo, Buenos Aires,
1944.
20. Morquio y Volpe - Congreso Médico del Centenario, Montevideo, 1930.
21. Nobecourt, P. - Cátedra y Clínica (Buenos Aires), año 5, nº 42, Mayo 1938.
22. Rosello, H. - Terapéutica y farmacodinámica. Montevideo, 1945.
23. Smull, K., Wegria, R. y Leland, J. - J.A.M.A., 125:1173, 1944.
24. Taran, L. M. y Jacobs, H. - J. Pediat., 27:59, 1945.
25. Tichenor, C. J., Ross, S. y MacLendon - J. Pediat., 31:1-23 (Julio)
1947.

Calle Juan M. Perez, 2734 - Montevideo, Uruguay.