SOLICITUD DE BAJA DE TRATAMIENTO

Asignatura: Técnicas Varias

Siendo las…….…hs, a los……..días del mes de…………..…….…..del año………….., las partes

involucradas:

el Dr/a…………………………………………..matrícula………………….,DNI…………………….…y
el/la paciente…………………………………………………………………………………………………
DNI………………………..,domicilio………………………..……………………………………..
re s u e l v e n d a r d e B A J A a l t r a t a m i e n t o d e o r t o d o n c i a , d e b i d o l a s i g u i e n t e s
razones…………………………………………………………………………………………………………
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Habiéndose agotado todos los recursos e instancias, al alcance de ambos, para resolverlos; se
decide, de común acuerdo, suspender en forma definitiva el tratamiento ortodoncico y/o
terapéutico iniciado. Ademas se le da a conocer al paciente las implicancias que conlleva la
decisión tomada.

Se procede a la devolución de los siguientes elementos:

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Firma y Aclaración del Paciente o Responsable Legal:

Domicilio:

DNI:

Firma y Aclaración del Profesional Tratante:

Domicilio:

DNI:

Matricula: