FORMULARIO PARA SOLICITAR DEVOLUCIÓN DE DINEROS NO COBRADOS

ACREEDORES VARIOS PERSONAL CON ASIGNACIÓN DE RETIRO O SUSTITUCIÓN PENSIONAL

Solicitud No. Fecha

Señor
Director General
Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional
Ciudad

Yo

Identificado con C.C. No. De

Teléfonos E-correo

Me permito solicitar al señor Director General de la caja, se me reintegre la suma de

Que se encuentran en acreedores varios y que corresponden a

Me sea girado por conducto de

Según documento(s) adjuntos (s).

El beneficiario manifiesta que autoriza a:

Identificado con C.C. No. De

Teléfonos E-correo

Para que firme la cuenta y reciba el valor correspondiente a

Rodada Simultanea

El suscrito dactiloscopista adscrito a la sección de la policía judicial, hace constar que la impresión dactilar
que aparece en el presente, fue tomada al índice derecho de:
Señor C.C.No.

Firma del dactiloscopista de Casur

Nombres y apellidos del solicitante

Firma y C.C. del solicitante Firma y C.C. del autorizado

Nota: si el formulario no está diligenciado en su totalidad no será tramitado.

Nombre del funcionario del CITSE