PROTOCOLO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
LAS LESIONES HIPOPIGMENTADAS
E. Chavarría Mur, C. Mauleón Fernández y J.M. Hernanz Hermosa
Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Introducción
Las discromías son modificaciones del co-
lor de la piel por exceso o por defecto.
Dentro de ellas, se denomina hipopig-
mentación o hipomelanosis a una dismi-
nución, localizada o generalizada, del
color de la piel. Las hipomelanosis habi-
tualmente están producidas por una dis-
minución de la melanina en su localiza-
ción epidérmica, pero no hay que olvidar
algunos procesos en los que también la
piel toma un tono más claro por otros mo-
tivos: flujo sanguíneo disminuido (enfer-
medad Raynaud, nevos anémico) y cam-
bios en el tejido conectivo (morfea). Las
hipomelanosis verdaderas pueden ser de
tipo melanocitopénico, por disminución o
ausencia del número de melanocitos,
como sucede en el vitíligo, o de tipo me-
lanopénico, con un número normal de me-
lanocitos, pero con melanina reducida,
como sucede en el albinismo.
Métodos diagnósticos
Para establecer un diagnóstico correcto se
requiere una buena anamnesis, un exa-
men físico minucioso, unas técnicas de ilu-
minación especiales y, en ocasiones, la re-
alización de una biopsia cutánea.
En la anamnesis hay que investigar los an-
tecedentes personales del paciente: cuán-
do se presentó la lesión por primera vez,
su relación con las estaciones del año, el
consumo de fármacos, la profesión, los
síntomas constitucionales y los antece-
dentes familiares.
En la exploración física hay que analizar
el tipo de lesión, su forma, la disposición
y el patrón de distribución.
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Las técnicas especiales de iluminación in-
cluyen: el aumento con lupa; la ilumina-
ción oblicua, que permite detectar la ele-
vación o la depresión de las lesiones; el
uso de la lámpara de Wood en una habi-
tación oscura, y la microscopia de epilu-
miniscencia (dermatoscopia).
Si se hace una biopsia cutánea se pueden
realizar diversas tinciones para estudiar la
pigmentación cutánea: la reacción con
dopa y la coloración con nitrato de plata.
En la tinción con hematoxilina-eosina, los
melanocitos se observan como células cla-
ras; mientras que en la tinción con sales
de plata o dopa, aparecen como células
dendríticas encajadas entre las células ba-
sales de la epidermis.
Incluso se pueden llevar a cabo estudios
con microscopia electrónica, para detec-
tar las características de los melanoso-
mas.
Hipomelanosis congénitas
Hipomelanosis generalizadas
En el grupo de las hipomelanosis genera-
lizadas atribuidas a factores congénitos y
hereditarios destacan: el albinismo, la his-
tidinemia, la homocistinuria y la fenilce-
tonuria. Todos ellos se caracterizan por
presentar pelo rubio, ojos azules y piel cla-
ra. Es importante realizar un diagnóstico
precoz ya que pueden asociarse a retraso
mental y a anomalías a nivel de otros ór-
ganos.
Hipomelanosis circunscritas
En el grupo de las hipomelanosis cir-
cunscritas atribuidas a factores congéni-
tos y hereditarios destaca el vitíligo. En
el vitíligo, que suele ser progresivo, las
máculas hipopigmentadas son de color
blanco-lechoso, con bordes bien delimi-
tados, redondas u ovales, simétricas, sin
otras manifestaciones epidérmicas. Exis-
ten 4 formas clínicas: focal, segmentaria,
generalizada (la más frecuente) y uni-
versal. El vitíligo suele asociarse a otros
trastornos, especialmente endocrinos. El
síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada se ca-
racteriza por vitíligo, poliosis (pelo blan-
co), uveítis, disacusia y alopecia. En el
piebaldismo, de herencia autosómica do-
minante, aparece una mácula blanco-le-
chosa en la frente, de márgenes poco de-
finidos, con un mechón blanco, y
múltiples máculas amelanóticas simétri-
cas en el resto del cuerpo. El síndrome
de Wardenburg, autosómico dominante,
se caracteriza por piel con aspecto “mo-
teado”, mechón blanco, canicie prema-
tura, ensanchamiento de la base de la na-
riz, hiperplasia de las cejas, sordera e iris
heterocrómico. En la esclerosis tuberosa
la mayoría de los pacientes presen-
tan desde el nacimiento máculas de
color blanco apagado, no lechoso, poli-
gonales y lanceoladas (en hoja de arce),
bien delimitadas, nunca agrupadas, esta-
bles, especialmente en el tronco y en las
extremidades inferiores. Con el tiempo
se asocian también máculas en forma de
confetti (de 2 a 3 mm), pápulas angiofi-
bromatosas en la cara (adenomas sebá-
ceos) y anomalías en otros órganos. El
nevos acrómico es una mácula unilateral
cuasidermatómica, estable, de color blan-
co hueso y bordes irregulares o geográ-
ficos. La hipomelanosis de Ito afecta al
tronco y a las extremidades en forma de
máculas hipomelanóticas bilaterales y si-
métricas, que forman remolinos y estrí-
as paralelas. Con frecuencia se asocia a
anomalías neurológicas y musculoesque-
léticas.
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES HIPOPIGMENTADAS

Generalizada Albinsimo

Periorificial Vitíligo

Poliosis Piebaldismo

Moteada Síndrome de Waardenburg

Localizada
En hoja de arce Esclerosis tuberosa

Cuasidermatómica Nevus acrómico

Congénita
En remolinos Hipomelanosis de Ito

Déficit de proteínas Kwashiorkor

Generalizada Hipopituitarismo

Hipomelanosis
Endocrinopatía Hipogonadismo

Cushing

Addison
Adquirida
En confetti Química

Inflamatoria Postinflamatoria

Zona malar Pitiriasis alba

Localizada Cara anterior piernas Hipomelanosis guttata

Escamosa en tronco Pitiriasis versicolor

Anestésica Lepra

En halo Halo nevus

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de las hipopigmentaciones.

Hipomelanosis adquiridas Endocrinopatías (lesión térmica, daño físico, hipotermia,

Trastornos nutricionales
En el grupo de hipomelanosis asociadas a
trastornos nutricionales se encuentran el
kwashiorkor en los niños, por déficit pro-
teico, y el déficit de selenio. En estos ca-
sos también suele haber alteraciones del
pelo. La hipomelanosis revierte con la co-
rrección de la dieta.
Entre las endocrinopatías que se asocian a
hipopigmentación se hallan el hipopituita-
rismo, el hipogonadismo, la enfermedad de
Addison y el síndrome de Cushing.
Tóxicas
La hipomelanosis puede ser el resultado
de multitud de traumatismos diferentes
radiación X, etc.), así como secundaria a
sustancias químicas y medicamentos. La
leucodermia producida por estas sustan-
cias es similar a la del vitíligo. Además, la
lesión no solamente aparece en el lugar
de la aplicación del producto químico, sino
que se desarrollan máculas hipomelanóti-
cas a distancia, llamadas máculas con-
fetti.

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (III)
Dermatosis inflamatorias
Existen muchas dermatosis inflamatorias
que al resolverse dejan máculas hipome-
lanóticas: dermatitis atópica, dermatitis se-
borreica, psoriasis, lupus eritematoso dis-
coide, liquen plano y micosis fungoide,
entre otras.
Asociadas a procesos infecciosos
Las hipomelanosis asociadas a infección
se clasifican en endémicas (por bejel, pin-
ta, oncocercosis, pos-kala azar, lepra) y no
endémicas, como la pitiriasis versicolor.
La pitiriasis versicolor afecta a adultos
jóvenes y se caracteriza por máculas hi-
pomelanóticas, redondas y escamosas,
asintomáticas y crónicas, que a veces pre-
sentan bordes elevados eritematosos, en
la parte superior de la espalda y en el tó-
rax. Si realizamos un examen con la lám-
para de luz de Wood veremos que las le-
siones adoptan una coloración amarillenta
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o anaranjada fluorescente. En el caso de
la lepra, las máculas hipomelanóticas son
también anestésicas.
Asociadas a tumores
Finalmente, existen un grupo de hipome-
lanosis asociadas a tumores, como el ne-
vus halo y el melanoma. El nevos halo con-
siste en una mácula amelanótica alrededor
de un nevus. En el caso del melanoma se
han descrito varios tipos de hipomelano-
sis: alrededor del tumor primario y de sus
metástasis cutáneas, máculas hipopig-
mentadas a distancia y la leucodermia si-
milar al vitíligo. En un paciente con mela-
noma, la leucodermia y su evolución deben
considerarse de significado incierto.
Diagnóstico diferencial
Por lo tanto, ante un paciente que acude
a la consulta por lesiones hipopigmenta-
das, hemos de plantearnos las siguientes
cuestiones (fig. 1): a) presencia ya desde
el nacimiento o la infancia; b) lesiones úni-
cas o múltiples; c) localización en la cara,
el tronco o las extremidades; d) si la le-
sión presenta alteraciones epidérmicas
como descamación; e) si se acompañan
de otro tipo de lesiones cutáneas, y f) exis-
tencia de otras anomalías en otros apara-
tos o sistemas. Siempre hemos de pre-
guntar por los antecedentes familiares del
paciente, y si aún nos quedan dudas, po-
demos emplear la luz de Wood u otras téc-
nicas diagnósticas.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Lázaro P. Alteraciones de la pigmentación. En: Lázaro P,
editor. Dermatología. Texto y atlas. 2.a ed. Madrid: Medi-
técnica S.A; 1993. p. 261-9.
Moher DB, Fitzpatrick TB, Ortonne JP, Hori Y. Hipomelano-
sis e hipermelanosis. En: Fitzpatrick TB, et al, editores.
Dermatología en medicina general. 5.a ed. Buenos Aires,
editorial Médica Panamericana; 2001. p. 991-1068.