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CANAL ESPECIALIZADO Recibido: AA_2019 MM DD

SOLICITUD DE NOMBRAMIENTO DE SEGUROS PARA LA


AFILIACION AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES
La Administradora de Riesgos Laborales de Seguros de Vida AXA Colpatria S.A. en uso de las
facultades conferidas por el artículo 287 de la Ley 100 de 1993, el Inciso 3° del Artículo 5° del Decreto
1530 de 1996, realizará la evaluación correspondiente sobre la solicitud de nombramiento como
Intermediario para la promoción permanente del Sistema General de Riesgos Laborales, a:

Intermediario

NIT intermediario

Como intermediario de la empresa:

Empresa

NIT Empresa

En la ciudad de:
(Ciudad correspondiente a la afiliación)

Con base en la cotización de la mencionada empresa a la ARL AXA COLPATRIA, se solicita


reconocer una comisión equivalente al _% del primer recaudo; y durante su permanencia, una
comisión mensual que se determinará de acuerdo con el valor del aporte del respectivo mes y la
siniestralidad de la empresa.

Esta solicitud se realiza en la ciudad de a los (_ _)

días del mes de del año 2019.

Líder Canal Especializado (ARL AXA Colpatria) Representante Legal ( Intermediario)

nombre nombre

firma firma
NOTA: Se adjunta CARTA DE LA EMPRESA, firmada por el Representante Legal en señal de conocimiento
sobre la solicitud de nombramiento del Intermediario.

DECISIÓN DE AXA Aprobado % comisión No aprobado


COLPATRIA
nombre Aplazado
Fecha: firma
COMITÉ
El presente documento constituye la solicitud de estudio de las condiciones y características NO
descritas. En COMITE
caso de
aprobarse por parte de Seguros de Vida AXA Colpatria S.A . la empresa interesada será notificada formalmente dejando sin
efectos cualquier otro nombramiento efectuado anteriormente en relación con la gestión de intermediación de Seguros.
(AXA Colpatria ARL)
v. ene 2017