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Cirugía de mama

La consideración primaria en cirugía de la mama se refiere a su enfermedad más


importante, el cáncer. Los esfuerzos para lograr un diagnóstico temprano
utilizando como criterio la participación de los ganglios axilares dan resultado en
etapa temprana. Cuando se presenta la sospecha, es necesario confirmar la
presencia de cáncer por biopsia antes de proceder al tratamiento. Son posibles los
errores diagnósticos. La controversia prosigue acerca de cuál sea el mejor
tratamiento primario, con poca esperanza de que se logre pronto un acuerdo. El
propio tratamiento seleccionado puede ser causa de aumento de frecuencia de la
enfermedad recurrente. (9) Pueden presentarse complicaciones como ocurren
después de cualquier manipulación diagnóstica o terapéutica. Vamos a considerar
los errores y complicaciones, y las medidas que cabe emplear para evitarlos.

ERRORES DE DIAGNOSTICO Omisión de síntomas

La primera fuente de error estriba en no tener presentes algunos síntomas, sobre


todo en el grupo de pacientes que están en gran peligro. Toda paciente
sintomática merece una mamografía basal( 16) incluso en presencia de una lesión
palpable, y debe efectuarse una biopsia. La mamografía permite descubrir
lesiones clínicamente ocultas en la misma mama o en la opuesta. Una ventaja
adicional de la mamografía es la identificación de cierto tipo de cambio displásico,
con el cual se ha señalado una frecuencia muy elevada de carcinoma; (40) esta
información puede ayudar a definir con mayor precisión el grupo de pacientes que
están en gran peligro. Una interpretación negativa falsa en una mamografía
también puede retrasar el diagnóstico. Cualquier síntoma o signo en la mama, o
lesión descubierta por mamografía, debe valorarse cuidadosamente, excluyendo
el carcinoma.
Lesiones de aspecto benigno

El carcinoma remeda diversos procesos benignos. Lesiones que parecen ser


procesos inflamatorios pueden causar error diagnóstico. La eccema persistente
del pezón, abscesos periféricos y fístulas recurrentes de conductos
periareolares( 17) requieren terapéutica quirúrgica, seguida de estudio
microscópico del tejido obtenido. La exudación sanguinolenta por el pezón es una
indicación para extirpar el conducto, y si bien generalmente el proceso depende
de un papiloma intraductal benigno, procede excluir el carcinoma intraductal,
Todo tejido obtenido de la mama requiere estudio histológico para confirmar su
naturaleza.(11, 15)

La lesión no palpable

Algunas lesiones descubiertas solamente con mamografía quizá resulten difíciles


de descubrir al operar. Se prepara un mapa mamográfico utilizando coordenadas
de mamografías en dos planos. Se establece la posición relativa de la lesión
mamaria después de simular la posición mamográfica;(4, 23 como orientación,
pueden ser útiles marcas radioopacas en la piel. Luego se procede a una amplia
extirpación alrededor de la localización calculada de la lesión. Este método de
localización también constituye la primera etapa;
de las técnicas más complicadas que describiremos luego.
Utilizando control mamográfico la lesión puede prepararse para localización
operatoria por cualquiera de los siguientes métodos:

a) Insertar una o más agujas rectas penetrando en las lesiones o junto a ellas;
dejarlas colocada:
para orientación operatoria.(9)
b) Dejar la punta de la vaina plástica de una aguja
adecuada en la región de la lesión, ' fijarla a la piel con un
punto.(lO)
c) Rodear la lesión con un alambre de acero en forma de
arpón.(13)
d) Inyectar una mezcla de colorante radiográfico y azul de metileno para
establecer correlación entre los datos radiográficos y los visuales.(37)

Esta última técnica de localización es la que hemos utilizado, con bueno;


resultados.
La mamografía de la pieza debe efectuarse durante la operación, par; comprobar
que se ha extirpado la lesión sospechosa.
La lesión que no puede palparse quizá no sea visible en la muestra d( biopsia. Si no
se descubre con la mamografía de la pieza, hay que efectúa una extirpación mayor,
y proceder a la confirmación radiográfica hasta identificar el proceso. Cuando
existe la lesión pueden prepararse cortes d( la muestra y tomar radiografías de
porciones de muestras separadas, par;
que el patólogo delinee bien la lesión.(4, 32)

Lesiones palpables

Hay que determinar la causa de cualquier lesión palpable. Las que tienen aspecto
quístico y son negativas por mamografía pueden puncionarse y aspirar se,(30) si la
masa desaparece y el líquido obtenido no es sanguinolento, la observación resultó
adecuada. Raramente se efectúa el estudio citológico de líquido, que suele tener
poco valor diagnóstico. Se aconseja el examen físico de vigilancia al cabo de unas
seis semanas, y nuevamente al cabo de tres c cuatro meses, pues la recidiva
temprana de la masa puede depender de la presencia de una neoplasia. Los
quistes recurrentes que aparecen en la misma; localización se extirpan para
biopsia.

Si la aspiración del quiste proporciona líquido sanguinolento, o si cualquier parte


de la masa original persiste o recidiva, hay que tomar las medidas para proceder
pronto a una biopsia de extirpación utilizando la herida de la punción con el fin de
localizar el lugar que debe someterse a biopsia.
Las lesiones palpables que no son quísticas suelen extirparse. La incisión
preferida es circular alrededor de la areola, siempre que la lesión pueda
alcanzarse por esta vía. Las lesiones periféricas se abordan mediante una incisión
curvilínea siguiendo las líneas de Langer. Casi siempre se trabaja con anestesia
general. La anestesia local es adecuada para extirpar muchas lesiones; así se
disminuyen la carga en el hospital y los gastos. Las lesiones profundas y las no
palpables deben extirparse con anestesia general.
El acceso a lesiones múltiples puede lograrse mediante una sola incisión en el
pliegue inframamario, elevando el tejido mamario y separándolo de la
aponeurosis pectoral, con eversión de la mama y extirpación de las lesiones. Las
lesiones pequeñas suelen ser difíciles de identificar por esta vía; un alambre de
sutura con extremo espinoso introducido a través de una aguja y fijado en el
tumor resulta útil para localizar la lesión.(12) Aunque en la mayor parte de
biopsias se evitan los drenes, esto exige una disección considerable, y se
recomienda el drenaje con sonda y aspiración.

Biopsias de muestra

La extirpación para estudio de parte de una lesión tiene cierto valor, ya que es un
enfoque directo, con trastorno mínimo para los tejidos vecinos. . El diagnóstico
tisular positivo merece confianza. Los errores resultan de informes negativos,
pues nunca puede tenerse la seguridad de que la pieza obtenida sea
representativa. La biopsia puede haber sido de una zona vecina del tumor, de la
reacción alrededor del mismo, o de una lesión benigna que quizá también
albergue elementos malignos. Una biopsia con pieza negativa debe ir seguida de
extirpación y estudio de toda la masa.
Las biopsias de incisión y de aguja son técnicas comunes que proporcionan tejido
para diagnóstico. La aspiración con una aguja delgada es una técnica reciente
utilizada cada vez más, que depende del estudio citológico. Muchas veces se
confunde con la aspiración de un quiste y con la biopsia de aguja (que
proporciona un núcleo de tejido); debe establecerse bien la distinción. La
aspiración con aguja delgada se utiliza para lesiones palpables o, empleando
control mamográfico, para lesiones no palpables. El líquido obtenido por
aspiración se extiende y se tiñe; se logra mucha precisión cuando el trabajo lo
llevan a cabo citólogos experimentados. Esta técnica se aconseja para aumentar
la proporción de biopsias quirúrgicamente positivas por encima del valor,
generalmente aceptado, de 20 a 50 por 100.(5) Conociendo el diagnóstico con
mucha seguridad, se facilitan los cuidados preoperatorios y el planeamiento del
quirófano. La aparición de reacciones negativas falsas (6 a 16 por 100) y la
posibilidad de alguna reacción positiva falsa (rara, hasta en 2 por 100) justifica
llevar a cabo una biopsia formal antes de emprender el tratamiento definitivo.
Una fuente rara de error es admitir que un carcinoma en la mama necesaria-
mente es un carcinoma de la mama.(15) Puede ser evidente una lesión
metastática en la mama antes de descubrirse el proceso primario lejano.(19) La
posibilidad de neoplasias primarias múltiples también puede confundir al
cirujano, haciéndole creer que la metástasis es un tumor primario. El tipo de
tejido obtenido puede dar la pista de que el tumor es metastático. El diagnóstico
de depósitos linfomatosos o leucémicos no afectad tratamiento. No comprobar
que un carcinoma es metastático puede ser causa de un tratamiento inadecuado,
dirigido fundamentalmente hacia el cáncer de la mama.

ELECCIÓN DE LA INTERVENCIÓN OPERATORIA PRIMARIA

El cáncer es una enfermedad grave: no hay que comprometer la posibilidad de


curación por consideraciones menos importantes. La amplitud del tratamiento es
bastante limitada por la morbilidad que origina y por sus efectos sobre el estado
funcional. Las consideraciones puramente estéticas deben subordinarse al fin
primario: la posibilidad de una curación. Dentro de ciertos límites, la técnica puede
adaptarse al tipo de tumor y a la extensión de la enfermedad.
Se han aconsejado diversas técnicas y combinaciones terapéuticas, con datos en
pro de cada una de las sugerencias. La decisión del cirujano se basa en su
valoración del estado actual de conocimientos. Ha de comunicar a la paciente los
motivos de la decisión que tome.
Para la paciente con carcinoma de mama comprobado, que no tiene señales de
metástasis ni tampoco de extensión a la axila ipsolateral, el tratamiento se basa en
admitir lo siguiente:

a) El cáncer mamario es multicéntrico.(25,31, 35) Es un error dejar un segundo


foco canceroso en la mama operada, tanto si la lesión es primaria como si se
sabe que es metastática. La mastectomía subcutánea no extirpa todo el tejido
mamario.(14, 41) Puede desarrollarse cáncer más tarde en tejido mamario
residual.
b) Los ganglios linfáticos accesibles que contienen cáncer deben extirparse. Si
la axila es el único lugar de difusión, aumentan las oportunidades para
curación.(18) La información pronostica más segura proviene del conocimiento
del estado de los ganglios linfáticos axilares.(38)
c) Los ganglios linfáticos axilares que quedan en su lugar no aumentan el
estado inmunológico de[ huésped.(22, 24)
d) Cuanto más amplia la extirpación, menores las probabilidades de cortar
tejido afectado.(9)

La técnica utilizada para la mayor parte de nuestras pacientes se describe como


una mastectomía total con disección axilar completa. Esta disección axilar requiere
liberar el músculo pectoral menor en alguna forma. La mastectomía radical
estándar(15, 17) se reserva para las pacientes que tienen lesiones voluminosas
(más de 3 cm), y afección, comprobada clínicamente o por mamo-grafía, de la
aponeurosis o los músculos pectorales, o infarto de los ganglios linfáticos axilares.
La radioterapia se añade para enfermos operables con tumores voluminosos
mediales. No utilizamos la mastectomía radical ampliada.
Las técnicas de mastectomía radical modificada parecen: a) cubrir las necesidades
de una buena cirugía cancerosa, b) lograr supervivencias iguales a las alcanzadas
con la mastectomía radical estándar, y c) aliviar la preocupación acerca de las
deformaciones y el edema tardío del brazo. Los recuentos de ganglios axilares y la
supervivencia de los pacientes,(26, 27, 29, 33) aconsejan emplear este método.
Sin embargo, está comprobado que dicha disección axilar deja ganglios linfáticos
que suelen extirparse si se emplea la mastectomía radical estándar.(21)
El diagnóstico de carcinoma lobulillar m situ requiere por lo menos una
mastectomía total. La técnica se extiende fácilmente para incluir los ganglios
exteriores inferiores (por fuera del pectoral menor) con solamente ligero aumento
del tiempo operatorio o de la morbilidad.

OPERACIÓN

La incisión que utilizamos para mastectomía total con disección axilar completa es
transversal, con incurvación lateral que va a parar a la parte baja de la axila. La
mastectomía radical estándar planeada se efectúa mediante una incisión vertical.
La incisión en punta de lanza (Greenough) es adecuada para lesiones del
cuadrante superior externo, en las cuales una extirpación amplia pudiera no dejar
un colgajo suficiente para cubrir las estructuras axilares. Los colgajos para
cualquiera de las variantes de la mastectomía se preparan de la misma manera. Se
forman colgajos de piel delgada, aumentando gradualmente el espesor a medida
que prosigue la disección. La hemorragia mínima a nivel del colgajo indica que la
disección se efectúa a nivel adecuado.
La extirpación de la mama con la aponeurosis del pectoral empieza en la parte
interna y sigue hacia la externa, en dirección de la axila. Las proyecciones
profundas de la aponeurosis pectoral y del tejido mamario, que se extienden entre
las Fibras del músculo pectoral mayor, se visualizan por tracción hacia arriba de la
pieza, y se extirpan. La disección en continuidad libera el tejido interpectoral y el
contenido debajo de la axila hacia el borde lateral del pectoral menor. La
exposición se facilita elevando el brazo, previamente rodeado de campos, para
relajar los músculos pectorales y permitir su retracción en dirección medial. Se
incluye todo el tejido por debajo de la vena axilar, y por dentro del tendón del
músculo dorsal ancho. Esta es una ampliación de la técnica de la mastectomía
total y de la disección axilar parcial (inferior). Evidentemente, los ganglios situados
en el vértice de la axila no son extirpados si no se toca el músculo pectoral menor.
Esta también se considera una operación radical modificada.(2, 7, 24, 27) La
terminología resulta equívoca; debe basarse en la descripción de la extensión de
la disección axilar.
La mastectomía total con disección axilar completa requiere incluir el pectoral
menor, que dificulta el paso hacia el vértice de la axila. Hay que respetar el riego
vascular y la inervación del músculo pectoral mayor conservado. Una técnica corta
el pectoral mayor a nivel alto de la axila, para poder exponer los tejidos apicales; la
zona medial del pectoral menor puede así observarse bien. La disección medial
comunica con la de la vía lateral. Otro método es el de Patey(20) quien extirpa el
pectoral menor, respetando el nervio del pectoral mayor. Otro enfoque secciona el
pectoral menor en su inserción en la apófisis coracoides permitiendo que se
contraiga en dirección caudal;
se tira del nervio del pectoral mayor llevándolo a la zona de disección.
El método que empleamos para resolver este problema estriba en seccionar el
origen del pectoral menor a nivel de la pared torácica. Esto permite al músculo
contraerse en dirección cefálica y facilita la retracción del nervio del pectoral
mayor separándolo del campo. Esta exposición da buen resultado, y el número de
ganglios axilares extirpados es igual al que se logra con una mastectomía radical.
(33)
La hemostasia se logra con cauterio durante la mayor parte de la intervención. Se
utiliza material de sutura delgado no absorbible para ligar los vasos perforantes,
así como las ramas de la vena axilar y los vasos que la cruzan. Las ligaduras son
útiles para vasos musculares y para otros vasos que sangren.

Se necesita una hemostasia muy precisa; con las pinzas hemostáticas sólo hay que
agarrar el vaso, con lo menos posible de tejido vecino. Los vasos visibles se pinzan
antes de cortarlos.
Los colgajos se manipulan con cuidado y se protegen utilizando gasas húmedas. Se
evita la compresión y la presión ejercida por instrumentos. Antes de cerrar, se
elevan los colgajos y se someten a inspección en busca de cualquier hemorragia.
El lavado con solución salina impide que la herida se seque, suprime los coágulos
y restos, y facilita la identificación de los vasos que sangran.
Los colgajos ampliamente disecados de cualquier tipo de mastectomía dejan un
espacio vacío "muerto", con acumulación de líquido. Se utilizan puntos profundos
o de fijación para fijar los colgajos a la pared torácica y disminuir este espacio
"muerto" potencial. Los drenes con sondas y aspiración son muy eficaces para
suprimir sangre y suero, y facilitar el colapso de los colgajos contra la pared
torácica. El lavado durante el cierre también ayuda a evitar que las sondas de
aspiración se obstruyan demasiado pronto.
El cierre de la piel se efectúa con puntos separados. Puede utilizarse el cierre con
tiras de esparadrapo (tela adhesiva) pero los movimientos del tórax y la humedad
de la herida pueden desplazar estas tiras y permitir la separación de los bordes de
la herida antes que se adhieran a las estructuras subyacentes. Debe evitarse la
tensión. Los colgajos pueden disecarse lateralmente más allá del músculo dorsal
ancho; en la parte interna atravesando la línea media, o en dirección inferior para
lograr movilidad adicional.
El injerto de piel se utiliza para cierre en la tercera parte, aproximadamente, de
nuestros casos. Se toma piel de espesor parcial en la parte externa del muslo
opuesto, y con técnica estéril el injerto se sutura a los bordes del colgajo. A veces
puede disecarse piel del borde inferior de la pieza para obtener un injerto de
espesor completo.(3)
COMPLICACIONES DE LA MASTECTOMIA(16, 28) Complicaciones preoperatorias

Deben buscarse valores bioquímicos que hagan sospechar enfermedad


metastática, sobre todo aumentos de la calcemia y de la fosfatasa alcalina. En
ocasiones, los valores de antígeno carcinoembrionario son elevados en el cáncer
mamario; (36) es útil una determinación de valores básales para comparación si
más tarde se producen cambios. Hay que tomar las disposiciones para descubrir
los receptores de estrógeno en el tumor primario fresco.(6) Más tarde las
recidivas pueden ser inaccesibles para este estudio, o menos de fiar si se ha
utilizado terapéutica hormonal o de radiación.(39) Se investigará el dolor óseo; se
obtendrán radiografías y centelleos de los huesos, para excluir metástasis.
No empleamos sistemáticamente transfusiones pero hay que tener preparados
glóbulos rojos aglomerados de compatibilidad cruzada. Cuando el diagnóstico de
carcinoma se sospecha fuertemente por examen físico, mamográfico o de ambos
tipos, y especialmente si se comprueba por biopsia de aguja en una paciente
ambulatoria, se prepara la autotransfusión. Como parte del cuidado
preoperatorio se toma una unidad de sangre de la paciente tres o cuatro días
antes de operar y se guarda en el banco de sangre para ella. Entre tanto, se
restablece su propio volumen sanguíneo y su médula es estimulada por la
depleción anterior. Esta sangre vuelve a inyectarse en etapa temprana de la
operación, y suele ser la única que se necesita. Así disminuye la preocupación
acerca de hepatitis e incompatibilidad.
Se identifican y corrigen defectos de coagulación, diabetes, y problemas cardiacos
y pulmonares. Los valores de electrólitos (especialmente falta de potasio por los
diuréticos) se normalizan. Antes de la operación se trata cualquier infección
intercurrente (cutánea, dental).

Complicaciones intraoperatorias
Incisión y colgajos. La incisión no debe cruzar la parte hueca de la axila, pues
podrían producirse contracturas en "cuerda de arco". Los colgajos cutáneos deben
irse biselando gradualmente. La construcción de colgajos más gruesos en los
bordes que en la base provoca desvascularización de sus porciones distales.
Pueden formarse "ojales" en tales áreas adelgazadas; el defecto tiene poca
importancia, pero la desvascularización del tejido vecino es grave.
Con ganchos cutáneos hay que elevar el borde libre del colgajo verticalmente, de
manera que no se produzca eversión del mismo a nivel del ángulo de disección. El
cirujano puede comprobar el espesor del colgajo palpándolo a través de una gasa
húmeda. No se utilizan instrumentos cortantes, excepto ganchos finos de piel que
facilitan las primeras etapas de la formación del colgajo. La elevación del periostio
produce hemorragia difícil de controlar;
también puede ser causa de neoformación ósea, que puede remedar una recidiva.
Neumotórax. La causa del neumotórax es la penetración de la pared torácica
mientras se están tratando los vasos perforantes. Esto se evita haciendo que el
ayudante se ponga del lado opuesto del operador y pueda visualizar y agarrar los
vasos perforantes, de preferencia antes de dividirse. Se colocan pinzas
hemostáticas rectas (horizontalmente) sobre la pared torácica, para evitar la
perforación. Si estos vasos se escapan, o si las pinzas se desprenden, los vasos
pueden retraerse y producirse una hemorragia sostenida.
Lesiones nerviosas. Se secciona el nervio intercostohumeral; esto explica el
embotamiento de la axila y superficie interna alta del brazo.
El nervio del dorsal ancho también suele seccionarse. La disección de este nervio
saliendo de los tejidos axilares dificulta la disección de la axila, sobre todo cuando
están afectados los ganglios linfáticos.(15)
El nervio del serrato mayor debe respetarse, pues de lo contrario la escápula
quedaría "alada". Este nervio se identifica disecando el tejido axilar y separándolo
de la aponeurosis del serrato. El nervio se expone paralelamente a su trayecto.
Una tracción cuidadosa permite lograr buena exposición y el nervio es fácil de
proteger.
Lesión vascular. La lesión de la vena axilar es la única lesión vascular importante
que puede producirse; la arteria axilar está arriba de la vena y fuera de los límites
de la disección. La vena se identifica pronto al disecar la axila por debajo de la
capa profunda de la aponeurosis coracoclavicular (ligamento costocoracoideo) y
por debajo de los troncos del plexo braquial (que puede palparse a través del
tejido axilar). La técnica mejor es la disección aguda llevada paralelamente al
trayecto de la vena. Cada una de las ramas de la vena axilar se pinza
separadamente, se secciona, y se va ligando a medida que se va encontrando.
Quedan pequeños muñones de venas; cada rama se liga en su unión con la vena
axilar. La vena axilar es atraída hacia abajo por el peso de la pieza; esta fijación es
más intensa con cada rama, y deforma la vena, aumentando el peligro de causar
lesión. La vena axilar no se desplaza. Si está desgarrada, el control comprimiendo a
cada lado del defecto permite observar la lesión y suturarla.
Cierre de la herida. La tensión es mortal para los grandes colgajos delgados que
dependen de un riego sanguíneo al azar. Los colgajos frecuentemente pueden
acercarse, pero si están a tensión se pondrán pálidos o cianóticos. Cuando se
produce este cambio de color al terminar la operación, hay que quitar un número
suficiente de puntos para aliviarla. Incluso un pequeño injerto cutáneo evitará la
pérdida de un área considerable del colgajo. Los injertos de piel se suturan al
colgajo para evitar que éste se desplace o se enrolle. Es más importante permitir
que el paciente se mueva que limitar el movimiento de brazo y hombro
intentando mejorar la supervivencia del injerto cutáneo; los injertos de piel casi
siempre prenden bien.

Complicaciones posoperatorias

La mortalidad global de la cirugía radical de mama es aproximadamente de 0.4


por 100, y se han señalado complicaciones hasta en el 39 por 100 de los casos.
Las complicaciones pulmonares y cardiacas y las trombosis venosas son
aproximadamente tan frecuentes como en otros pacientes de cirugía mayor
similar.(42)
La necrosis del colgajo poco intensa, frecuentemente depende de desvasculari-
zación o traumatismo de los colgajos, o bien de tensión. El desbridamiento local
suele bastar si el defecto espontáneamente se epitelializa. Un área necrótica
grande (mayor de 3 cm) se tratará de preferencia extirpándola y preparando la
zona para cierre mediante injerto de piel.
La hemorragia se descubre por la hinchazón y elevación de los colgajos, por la
salida con las sondas de grandes volúmenes de sangre, y por signos generales de
pérdida de sangre. Debe utilizarse inicialmente compresión de la herida,
aspiración de las sondas, y substitución de la sangre. Si esto no da resultado, hay
que abrir nuevamente la herida, evacuar los coágulos, y ligar los puntos que
sangren. Incluso una búsqueda cuidadosa a veces no logra descubrir el punto que
sangra, pero tiene que excluirse la posibilidad de una hemorragia sostenida.
La acumulación de líquido se evita fijando los colgajos y dejando la sonda para
drenaje y aspiración. Así se reducen al mínimo el espacio muerto y la acumulación
de líquidos. Las sondas pueden ser poco eficaces si se ocluyen por coágulos, o si la
aspiración aplicada (por ejemplo, la mecánica o de un grifo en la pared) es tan
intensa que provoca colapso del cilindro colector. En ocasiones, cuando la
acumulación de líquido es evidente y la sonda no trabaja bien, la-sola aspiración,
o la aspiración seguida de inyección de unos pocos mililitros de aire en las sondas,
desalojarán el coágulo y empezará el drenaje. Toda manipulación de sondas debe
efectuarse en condiciones estériles.
La infección suele guardar relación con acumulación de líquido, necrosis de
colgajo, o separación de la herida. Si se acumula líquido, debe vaciarse con jeringa
y aguja. La aspiración directamente a través del colgajo abre una puerta de
entrada para los microorganismos. Después de la operación no se emplean
sistemáticamente los antibióticos. Si se llevan a cabo aspiraciones repetidas, o si
la curación se retrasa por separación o necrosis del colgajo, se administran
antibióticos por vía general.
Los drenes predisponen a la infección. El defecto desde el cual sale el dren
también es una posible puerta de entrada para los microorganismos. Los drenes
ordinarios de mecha o de tubo fácilmente se ocluyen, y no vacían líquido tan bien
como las sondas de aspiración. Las acumulaciones persistentes de líquido tienen
mayor tendencia a infectarse, no sólo por la duración de la exposición, sino
también por la disminución progresiva de la actividad de opsonina de las
proteínas del líquido.(1) Las sondas de aspiración, al crear una perforación del
colgajo, efectúan la función necesaria de eliminar el líquido acumulado.
Puede producirse separación de la herida si se quitan los puntos demasiado
pronto. No hay que tener prisa en hacerlo. Cualquier punto sometido a tensión, o
que muestra enrojecimiento, debe quitarse tan pronto como éste aparezca. El
cierre con puntos separados permite suprimir los puntos que causan trastorno,
cosa que no es posible si se utiliza para cierre una sutura continua.
Hay edema temprano del brazo en la mitad, aproximadamente, de las enfermas
mastectomizadas. La mayor parte de pacientes presenta cierto grado de edema,
muchas veces tan ligero que no se da cuenta de ello. Como primeros signos se
observan cambios mínimos, como piel lustrosa, poco arrugada, y venas menos
prominentes de la mano comparada con la opuesta; las mediciones no siempre
demuestran grados menores de edema. El que persiste evidente después de
semanas o meses parece haberse observado en el 10 por 100, aproximadamente,
de los casos,(18) cifra similar a la nuestra. La radioterapia, la infección de la
herida, los acumules de suero persistentes que acaban en fibrosis, y las
infecciones de la mano, aumentan la frecuencia y gravedad del edema del brazo.
Debe estimularse el pronto retorno a la actividad normal para evitar limitaciones
de movimiento de brazo y hombro. Los ejercicios comienzan al día siguiente de la
operación. Hay que insistir en tres ejercicios: a) rotación externa con la mano
colocada atrás del cuello; b) rotación interna alcanzando detrás del dorso hasta la
escápula del lado opuesto, y c) abducción del brazo, ayudada subiendo los dedos
en escalera contra la pared. Los servicios de una visitadora bien adiestrada (si es
posible, una paciente mastectomizada) según el programa Reach to Recovery de
la American Cáncer Society logra alentar a las enfermas y constituye una ayuda
insuperable.
Mientras se les alienta para que se reintegren a sus actividades usuales, se les
advierte la necesidad de proteger mano y brazo con guantes para actividades de
jardinería o para manejar cualquier instrumento. Debe evitarse que la piel se
seque demasiado empleando una loción con lanolina, especialmente en invierno.
Deberán evitarse las lesiones de la manicura, por ejemplo, al desprender el
pliegue ungueal. Cualquier rotura de la piel que toma color rojo debe señalarse
rápidamente al médico, y hay que empezar la terapéutica antibiótica. No deben
darse inyecciones ni extraer sangre del brazo afectado. Una vez curada la herida,
no hay motivo para que no pueda tomarse la presión en dicho lado.
Se observa una menor frecuencia de edema del brazo después de la mastectomía
radical modificada en comparación con la que produce la mastectomía radical
estándar. Esto puede depender de un mejor retorno venoso y linfático del brazo,
pero se ha sugerido que provenía de una extirpación menos completa de los
ganglios axilares. (18)
La recidiva local dentro del colgajo puede ser una complicación operatoria al dejar
un colgajo grueso con tejido mamario, o al producirse implantación
del tumor durante la intervención. Haagensen(15) afirma que las recidivas
paraesternales axilares probablemente no deban atribuirse a la operación. Las
recidivas clínicas deben estudiarse con biopsia para excluir seudorrecidivas. Es
necesario comprobar que la lesión en realidad es una recidiva antes de iniciar un
tratamiento paliativo. La elevación del periostio con formación de hueso nuevo,
los quistes de inclusión, los fibromas, y los granulomas de sutura son procesos que
se han diagnosticado equivocadamente de recidiva carcinomatosa.

RESUMEN

Los errores diagnósticos iniciales guardan relación con la idea de que los síntomas
o signos tienen causa benigna. El examen físico, complementado con estudio
mamográfico, descubrirá las lesiones aparentemente benignas que pueden
albergar un carcinoma. Todas las lesiones palpables y las zonas sospechosas por
mamografía requieren que se determine su identidad. La resolución final
dependerá de la biopsia.
El no descubrir el tumor también es causa de error diagnóstico. Hay que obtener
para estudio una biopsia o "muestra" adecuada. Los resultados negativos de
técnicas de obtención de muestras deben ir seguidos de una biopsia formal.
El no eliminar totalmente la enfermedad primaria, dejando tumor o tejido
mamario, aumenta la frecuencia de recidivas. La mastectomía total reduce este
peligro. Nosotros consideramos que la extirpación de los ganglios axilares también
ayuda a obtener la curación y brinda información pronostica. Los ensayos bien
intencionados para obtener un mejor aspecto estético, o de reconstruir la mama,
son secundarios; la necesidad esencial es lograr la curación.
Las complicaciones de la cirugía dependen de disección inadecuada de colgajos,
traumatismo y de desecación de tejidos, hemostasia incompleta y drenaje
inadecuado. Una atención precisa a los detalles operatorios, y a los principios
quirúrgicos bien establecidos, reducirá al mínimo las complicaciones.