Está en la página 1de 4

La hemoptisis incluye la expectoración de esputo hemoptoico o de sangre fresca

procedente del aparato respiratorio, más concretamente de la zona subglótica. Este


signo puede ser causa de gran temor en el paciente. Cualquier paciente que presente
una hemoptisis intensa debe someterse a las pruebas diagnósticas apropiadas de
manera que se pueda encontrar una causa específica. Los pacientes con esputos
manchados de sangre también deben ser estudiados, a menos que se esté seguro de que
esta clase de hemoptisis se debe a un proceso benigno. Los episodios recurrentes de
hemoptisis no se deben atribuir de forma automática a un diagnóstico establecido
con anterioridad, tal como las bronquiectasias o la bronquitis crónica. Esta
actitud puede hacer que no se diagnostique una lesión grave, pero potencialmente
Antes de que el médico inicie un complicado estudio diagnóstico de una hemoptisis,
es esencial determinar que la sangre proviene de hecho del aparato respiratorio y
no de la nasofaringe ni del aparato digestivo. En algunas ocasiones, es difícil
distinguir una hemoptisis de una hematemesis. En la hemoptisis los pródromos son,
por lo general, un cosquilleo en la garganta o un deseo de toser, la sangre se
"tose", y suele ser de un rojo brillante y espumosa y puede estar mezclada con
esputo; el pH es habitualmente alcalino; y el examen microscópico puede revelar
macrófagos cargados de hemosiderina. En la hematemesis, los pródromos suelen
constituir náuseas y molestias abdominales, la sangre se vomita y es, por lo
general, de un color rojo oscuro y puede contener alimento parcialmente digerido y
el pH es habitualmente ácido. Una vez aclarado este punto, se pueden efectuar las
pruebas diagnósticas de la hemoptisis. Pese a que existen numerosas descripciones
de casos aislados de enfermedad asociados con hemoptisis, el cuadro de este
artículo presenta las alteraciones más frecuentes.

Epidemiología
La incidencia de los diagnósticos indicados en el cuadro depende de la naturaleza
de las series de casos descritos y de si incluyen a la vez las causas de sangrado
masivo y de expectoración con estrías hemoptoicas. Si se incluyen los dos tipos de
sangrado, la causa principal es la bronquitis crónica. Si la definición se
restringe al sangrado intenso (mayor que varias cucharadas), la incidencia depende
entonces de la clase de serie comunicada. Las series quirúrgicas favorecen la
incidencia de lesiones ocupantes de espacio y lesiones operables, como el
carcinoma. Las series procedentes de centros con una gran población tuberculosa
favorecen esta enfermedad. Las series combinadas medicoquirúrgicas comprenden una
representación más abundante de aquellas lesiones que se presentan con hemoptisis
(carcinoma, bronquiectasis, bronquitis, otras lesiones inflamatorias, incluyendo la
tuberculosis, y otras lesiones entre las que se cuentan las lesiones vasculares,
traumáticas y hemorrágicas que figuran en el anterior cuadro). A pesar de los
estudios más extensos, permanecen sin diagnosticar entre un 5 un 15% de los casos
de hemoptisis importantes.

En España la causa más frecuente de hemoptisis son las sobreinfecciones de la


enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otras infecciones en primer lugar,
seguido del cáncer de pulmón.

Hemorragia alveolar
Un escenario que debe considerarse desde el punto de vista etiológico, por su
potencial gravedad, es la hemorragia alveolar difusa (HAD). Esta entidad es un
síndrome caracterizado por hemoptisis, anemia, infiltrados radiográficos difusos e
insuficiencia respiratoria. Si bien la hemoptisis es la forma más habitual de
presentación, hasta un 33,3 % pueden no tenerla. En estos casos debe sospecharse en
un paciente con anemia, insuficiencia respiratoria e infiltrados nuevos. Como
mecanismos fisiopatogénicos del síndrome se pueden mencionar: capilaritis o
vasculitis pulmonar, siendo éste el más frecuente, sus causas son síndromes
vasculíticos con compromiso pulmonar como la granulomatosis con poliangeítis (ex-
Wegener), el síndrome de Goodpasture entre otros, también la capilaritis puede ser
manifestación de una vasculitis pulmonar aislada.
Los otros dos mecanismos fisiopatogénicos que operan, la hemorragia alveolar blanda
y el daño alveolar difuso, suelen deberse a aumento de la presión hidrostática,
trastornos de la coagulación, fármacos entre otras causas.

La hemoptisis, como parte de la hemorragia alveolar difusa, es un escenario que


puede comprometer la vida, conocer el síndrome, entender los mecanismos
fisiopatogénicos y buscar sus causas, hacen posible un tratamiento oportuno en
función a la enfermedad subyacente.

Los pacientes pueden tener un síndrome de dificultad respiratoria aguda que


requiera ventilación mecánica.

Diagnóstico
Tal y como ocurre con respecto a la tos, la historia clínica tiene una enorme
importancia. La hemoptisis crónica y recurrente en una mujer joven y por lo demás
asintomática, sugiere un diagnóstico de adenoma bronquial; la hemoptisis recurrente
con producción crónica y extensa de esputo asociado con sombras en forma de
anillos, imágenes "en raíles de tren" (broncogramas aéreos anómalos), y formación
de quistes en la radiografía sugieren el diagnóstico de bronquiectasias; la
producción de esputos pútridos (véase más adelante) sugiere un absceso pulmonar; la
pérdida de peso y la anorexia de un varón fumador de más de 40 años suscita la
posibilidad de un carcinoma broncógeno pulmonar, la historia reciente de un
traumatismo torácico pleurítico agudo despierta la sospecha de una embolia pulmonar
con infarto, o de alguna otra lesión con afectación pleural (absceso pulmonar,
cavidad producida por coccidioidomicosis, o de una vasculitis). Se debe buscar una
historia de diátesis hemorrágica o de utilización de anticoagulantes.

Hay varios signos en la exploración física del paciente con hemoptisis, que
sugieren también un diagnóstico específico: un ruido de roce pleural sugiere
aquellos diagnósticos mencionados anteriormente asociados con dolor pleurítico; los
hallazgos de hipertensión pulmonar hacen sospechar las posibilidades diagnósticas
de una hipertensión pulmonar primaria, estenosis mitral, tromboembolia crónica o
recurrente, y síndrome de Eisenmenger; las sibilancias localizadas sobre una vía
respiratoria lobar principal sugieren la presencia de una lesión intramural, como
un carcinoma broncógeno o un cuerpo extraño; las comunicaciones arteriovenosas
sistémicas o la presencia de un soplo en los campos pulmonares hacen pensar en un
diagnóstico de enfermedad de Rendu-Osler-Weber, con malformaciones arteriovenosas
pulmonares; la comprobación de una obstrucción espiratoria significativa al flujo
aéreo junto con la producción de esputo sugieren que, independientemente de otras
lesiones que puedan estar presentes, el paciente tiene una bronquitis importante.

La radiografía de tórax es fundamental para el diagnóstico. La presencia de sombras


en forma de anillo favorece el diagnóstico de bronquiectasias; un nivel hidroaéreo,
el diagnóstico de un absceso pulmonar; y una lesión ocupante de espacio, el
diagnóstico de una neoplasia pulmonar central o periférica. Las masas que pueden
producir hemoptisis se deben distinguir de un área de neumonitis hemorrágica
producida por la aspiración de sangre hacia áreas próximas. Cuando la radiografía
de tórax es normal, la hemorragia procede habitualmente de las vías respiratorias.

Un reto diagnóstico frecuente es la identificación del punto de sangrado de un


paciente en el que son normales los datos de exploración física y que a la vez
tiene una radiografía de tórax normal. Un paciente con hemoptisis tiende a mantener
el punto de sangrado al nivel más bajo posible. De otra forma, el drenaje producido
por la gravedad puede referir un dolor quemante o dolor profundo, que puede
localizar el lado que sangra; en estos casos puede ser útil la broncoscopia. Por lo
general, este método tiene la máxima utilidad cuando el sangrado es escaso, y es de
poca ayuda cuando el sangrado es masivo, dado que la sangre puede aspirarse hacia
las vías respiratorias contiguas. Dicha aspiración puede provocar un llenado de los
alveolos (esto es, una "neumonitis hemorrágica") que puede oscurecer la etiología
de la hemoptisis en la radiografía torácica inicial. La neumonitis producida por la
sangre suele desaparecer en una semana, y una vez que esto acontece, una nueva
radiografía de tórax puede poner de manifiesto el origen de la hemoptisis.

Después de realizar la historia y la exploración física, el planteamiento del


paciente con hemoptisis comprende los estudios e intervenciones especializados
necesarios para llegar a un diagnóstico específico. En pacientes que no sangran
activamente, después de la radiografía se hace tomografía computarizada y después
broncoscopia. En pacientes que sangran activamente, la broncoscopia se hace de
forma inmediata o urgente. La broncoscopia con instrumental rígido permite la
observación de las vías respiratorias más centrales. Esto tiene un interés
particular cuando la fuente del sangrado se encuentra en esta parte del aparato
respiratorio, la hemoptisis es masiva y se está teniendo en cuenta la posibilidad
de realizar una intubación endobronquial selectiva. La broncoscopia con fibra
óptica permite la observación de las vías respiratorias de hasta unos pocos
milímetros de diámetro. Esta técnica endoscópica puede proporcionar una información
definitiva visual, o mediante biopsias o citologías. Puede utilizarse la
broncografía para: 1) verificar la presencia de una bronquiectasia localizada
(incluyendo entre ellas un secuestro lobar), y 2) excluir la presencia de
bronquiectasias más generalizadas en un paciente con enfermedad localizada que se
considera como un candidato quirúrgico por presentar hemoptisis de repetición o
infecciones recurrentes. La mayoría de los enfermos de bronquiectasias tiene una
radiografía de tórax normal, pero el diagnóstico se puede establecer habitualmente
mediante la tomografía computarizada. Se debe realizar una prueba con PPD y, si
existe expectoración, se debe buscar en la misma bacilos ácido-alcohol existentes.
La valoración por parte del laboratorio debe también excluir un trastorno
hemorrágico.

Grados de hemoptisis
Leve o de grado I: cuando es menor de 100 ml/24 horas.
Moderada o de grado II: cuando es de 100 a 500 ml/24 horas.
Grave o de grado III: cuando es mayor de 500 ml/24 horas.
Además existe un término que se denomina «hemoptisis exanguinante», que es cuando
el sangrado se produce en más de 150 ml/hora.

Tratamiento
Dado que la hemoptisis es un signo clínico tan alarmante, existe la tendencia a
tratar al paciente con exceso. Por lo general, la hemoptisis es escasa y se
detendrá de forma espontánea sin un tratamiento específico. Una vez identificado el
lugar y establecido el diagnóstico etiológico, se trata el trastorno de base. Si la
hemoptisis es importante, los pilares del tratamiento son mantener calmado al
paciente, instaurar un reposo absoluto en cama, excluir las intervenciones
diagnósticas innecesarias hasta que la hemoptisis haya comenzado a ceder, y
suprimir la tos si ésta aparece y es un factor que agrava la hemoptisis. el
tratamiento de emergencia requiere de disponer a la cabecera de la cama de material
de intubación y de aspiración. Se deben controlar las vías aéreas mediante
intubación endotraqueal en pacientes con hemoptisis masiva (> 500 mL/24 h) para
evitar la asfixia. en los pacientes que presentan peligro de asfixia por inundación
del pulmón contralateral al punto de la hemorragia, se debe llevar a cabo la
intubación por un método que aísle el pulmón hemorrágico e impida la aspiración
contralateral de sangre. Esto se puede conseguir con la colocación estratégica de
un catéter con balón cuya introducción en el bronquio afectado se facilita por
visualización broncoscópica directa.

El tratamiento de las hemoptisis masivas potencialmente mortales continúa siendo


controversial. La elección entre un tratamiento médico o una intervención
quirúrgica gravita sobre las palabras potencialmente mortal. La hemoptisis masiva
es una situación clínica alarmante en la que la asfixia por aspiración de sangre
constituye la principal amenaza para la vida. En muchos pacientes con hemoptisis
masiva, se termina por realizar resección quirúrgica, pero se debe intentar
enérgicamente que ésta sea electiva en vez de urgente.

Debido a que la fuente de la hemoptisis masiva es habitualmente el sistema arterial


bronquial, el control no quirúrgico incluye el cateterismo y embolización de las
arterias bronquiales, una técnica que tiene utilización especial en ciertos
pacientes con cáncer de pulmón no resecable. También son técnicas útiles la
coagulación mediante láser (YAG: Ytrium aluminium garnet; granate de itrio y
aluminio) y el taponamiento de un lugar proximal de hemorragia mediante un catéter
con balón o comprimiendo con material aplicado a través de un broncoscopio rígido.

La elección entre el tratamiento médico y quirúrgico suele estar en relación con la


base anatómica de la hemoptisis masiva y su pronóstico. En los pacientes con
tuberculosis cavitada, abscesos pulmonares por organismos anaerobios, y cáncer de
pulmón, el riesgo de muerte es mucho mayor que cuando la causa de la hemoptisis es
una bronquitis o una bronquiectasia. En el primer grupo, a veces hay que realizar
una intervención quirúrgica, mientras que casi nunca hace falta en el segundo. De
cualquier forma, el tratamiento inicial debe seguir las medidas conservadoras que
se sugierieron anteriormente. Con este tratamiento, es frecuente que la hemorragia
cese de forma espontánea. Se debe tener en cuenta la posibilidad de una
intervención quirúrgica en aquel pequeño grupo de pacientes con una lesión definida
en la radiografía de tórax (p. ej., una enfermedad cavitada, absceso pulmonar,
cáncer de pulmón) que presentan señales de compromiso incontrolable respiratorio o
hemodinámico y que se considera que conservan una función pulmonar suficiente como
para permitir la resección. Si el paciente es un candidato quirúrgico, se debe
llevar a cabo una broncoscopia para identificar el punto exacto de sangrado. En
cualquier otro caso, la broncoscopia se debe retrasar durante unos cuantos días a
causa de la tendencia que tiene este método diagnóstico a agravar la tos y, por
tanto, a poder perpetuar la hemoptisis.

En los casos de cáncer de pulmón, en los que no se contempla la resección


quirúrgica como primera opción, la radioterapia tanto paliativa como radical
concomitante con quimioterapia, es un tratamiento activo que resuelve la mayoría de
las hemoptisis.