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Infarto talámico y trastornos


de comportamiento asociado
Posibilidades de manejo integral: reporte de caso
Loida Camargo Camargo1
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Resumen

Introducción: Los accidentes cerebrovasculares han sido descritos desde la antigua Grecia,

  


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*

  




  


la vida de los pacientes y generan un alto riesgo de secuelas discapacitantes. Metodología


Reporte de caso de un paciente masculino de 56 años con isquémica talámica. Resultado: La
intervención con estrategias integrales que involucraron manejo farmacológico e intervenciones
cognitivas fue decisiva para la evolución satisfactoria del paciente. Conclusiones: El manejo
de pacientes con accidentes cerebrovasculares no puede estar limitado al servicio de urgen-
cias. Los avances farmacológicos en programas y en métodos de intervención cognitiva nos
proporcionan herramientas de intervención desde el inicio del ataque, disminuyen el impacto
de las secuelas a largo plazo y permiten una mejor reintegración del paciente a su familia.

Palabras clave: Accidente cerebrovascular, isquemia talámica, neuropsiquiatría

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Abstract

Introduction: Since ancient Greece, cerebrovascular accidents have been described with no va-
riation. Even today, they are still a catastrophic event in the lives of patients with a high risk of
disabling sequelae. Methodology: Case report of a 56-year male patient with thalamic ischemia.
Results: The intervention with integral strategies involving pharmacological management and
cognitive interventions was decisive for the satisfactory evolution of the patient. Conclusions: The
management of patients with cerebrovascular accidents cannot be limited to the emergency room.
Pharmacological advances in programs and cognitive intervention methods provide intervention
tools from the very beginning of the stroke thus reducing the impact of long-term sequelae, and
consequently enabling a better reintegration of the patient to his family.

` +? Stroke, thalamic ischemia, neuropsychiatry


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%RJRWi&RORPELD

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8QLYHUVLWDULR&OtQLFD6DQ5DIDHO2+6-'%RJRWi&RORPELD

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Infarto talámico y trastornos de comportamiento asociado


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con su vida; aunque en los últimos
años la causa de su muerte ha sido
Los ataques cerebrovasculares motivo de discusiones ante la pro-
fueron descritos desde la antigua  

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Grecia, hace aproximadamente 2.400 funcional e intelectual que produjeron


años, como “D½¾½ÀÂÃď‹
appoplixia, los eventos cerebrovasculares en su
que traduce parálisis; se deriva del vida (6). Por último, y entrando en
verbo apoplisso,

 

la época actual, esta patología nos
“quedar fuera de sí o sin sentido” y ha privado de uno de los genios del
aplicado a pacientes con cambios re- rock en español, Gustavo Cerati,
pentinos de la conciencia, con paráli- quien el 15 de mayo de 2010 sufrió
sis de extremidades y con desenlaces un ataque cerebrovascular isquémico
fatales de manera aguda. Luego, que hasta la fecha lo mantiene con
en latín fue nombrado  † , soporte ventilatorio (7).
apoplejía, como fue conocido hasta El ataque cerebrovascular, se-
el presente siglo (1,2). Hipócrates gún la American Heart Association
menciona que “son frecuentes en el y American Stroke Association, se
invierno las pleuresías, perineumo-  como un “infarto en el teji-
nías, letargos, corizas, ronqueras, do cerebral” (8).
* 



toses, peurodinias, lumbagos, ce- requiere un tiempo arbitrario. La


falalgias, vértigos y apoplejías” (1). isquemia puede ser sintomática o
Esta palabra es incluida en va- no; en las primeras se evidencian
rias biografías de personajes histó- síntomas de disfunción neurológi-
ricos, mencionada como un evento ca, pero en las no sintomáticas con
  

 


- estudios de imágenes cerebrales se
mentos de la historia. Tal es el caso demuestran zonas de infartos cere-
de Johann Sebastian Bach, quien brales que fueron silentes.
muere el 28 de julio de 1750 a las La estadística mundial es di-
8 p. m., en momentos de gran pro- fícilmente establecida, debido a la
ducción intelectual (3). Francisco de   




 
-
Miranda, militar venezolano protago-   `



 

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nista en la independencia del Imperio millones de personas sufrieron un


español, muere en prisión el 14 de ataque cerebrovascular, de las cuales
julio de 1816 (4). Charles Dickens un 30% murió (9). Es considerada
muere el 8 de junio de 1870, y deja la cuarta causa de discapacidad
inconclusa su obra El Misterio de a escala mundial ajustado a años
Edwin Drood (5). Vladímir Ilich Lenin de vida (AVAD) (10). En España, la
sufrió cuatro ataques cerebrovascu- incidencia es de 183 a 364 por cada
lares, el segundo lo hizo retirar de la 100.000 hombres y 169 mujeres por
vida política, el tercero le produjo una cada 100.000, cifra que se multi-
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plica por diez en personas mayores

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de 70 años (11). La investigación generalizada, síndromes frontales


MANRESA es un estudio longitudi- (17), episodios de manía, irritabi-
nal con un seguimiento a 28 años lidad, disminución de la necesidad
a 1.059 trabajadores, de los cuales de sueño (18).
el 34,7% tuvo como causa de muer- El presente artículo introduce
te una enfermedad cardiovascular, el caso de un paciente con isque-
que discrimina así: 41,1%, infarto mia talámica. Esta estructura es la
agudo a miocardio; 32,2%, muerte encargada de procesar los estímulos
súbita, y en un 26,7%, accidentes sensoriales con excepción del olfato,
cerebrovasculares fatales (12,13). y debido a su circulación, propor-
En Colombia, Epineuro es el estu- cionada por la arteria comunicante
dio de epidemiología sobre enferme- posterior, la arteria basilar y la arteria
dades neurológicas más importante cerebral posterior, las lesiones llevan
realizado entre 1995 y 1996, lo que a compromisos bilaterales (19). Repor-
nos muestra una prevalencia ajustada tes de casos han mostrado secuelas a
de 3,1 personas con enfermedades la isquemia, como acalculia (20-22),
cerebrovasculares por cada 1.000 trastornos de pánico (23), mutismo
habitantes (IC 95%: 2,0-4,1) (14). acinético (24), delirios de parasitosis
(25), también conocido como síndro-

%  me de Ekbom, donde hay una idea
distorsionada de estar infestado con
Los síntomas asociados con los parásitos, con percepciones cenestési-
eventos cerebrovasculares isquémi- cas (26); también otros, como cambios
cos están íntimamente relaciona- comportamentales y deterioro cogni-
dos con la localización de la lesión, tivo (27), posiblemente asociado con
la extensión y la causa (15); con desconexión de las vías del sistema
frecuencia, los síntomas no solo límbico (28). Trastorno del movi-
están limitados a la parte motora y miento con isquemias a este nivel
sensitiva, sino también a la esfera podrían también estar relacionadas
mental. La depresión, primera causa con conexiones con ganglios basales
de discapacidad a escala mundial (29). Con frecuencia, los síntomas
(16), es uno de los trastornos que asociados con lesiones talámicas
con mayor frecuencia presenta sínto- son producidas por isquemias en la
mas depresivos posterior a un ACV, arteria de Percheron (27); lesiones
secundario a factores psicológicos isquémicas severas pueden llevar a
(frustración ante la pérdida de la estados comatosos (30).
funcionalidad) y biológicos (isque-
mias en los ganglios basales) (15); Caso clínico
también es frecuente la demencia
vascular, trastornos de personalidad Paciente masculino de 56 años,
orgánico, trastornos de ansiedad antecedente de hipertensión arterial,

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Figura 1. Imágenes panagiografía. Figura 2. Imagen de resonancia magnética


Trombosis bilateral de arteria vertebral, cerebral: isquemia talámica
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quien consulta por cuadro de cuatro tria leve, entiende órdenes sencillas,
horas de evolución consistente en no hay asimetría facial, oftalmoplejía
lipotimia, sialorrea, disartria, len- derecha, isocoria normorreactiva, sin
guaje incoherente, sin pérdida de la signos meníngeos, moviliza las cuatro
conciencia. Al ingreso al servicio de extremidades, fuerza simétrica 4/5,
urgencias, el paciente persiste con ROT ++/++++, discreta dismetría
 

  
 

en prueba talón rodilla en el lado
 X

 


- _X
  
  
 

sodios similares, en los últimos dos sin signos de liberación frontal. Se


meses, autorresolutivos. Valorado en realizan los siguientes exámenes:
dos instituciones, realizan diagnós- resonancia nuclear magnética de
tico de ataque isquémico transitorio cerebro, múltiples áreas isquémicas
(AIT), con las siguientes formas de en el tegmento medial del puente de-
presentación: 1. episodios de desco- recho territorio de la PICA derecha y la
nexión del medio externo, asociado AICA bilateral, tálamo medial derecho.
con confusión, habla incoheren- Dúplex scanning de vasos del cuello
te y sialorrea, de corta duración. (carótidas, vertebrales, yugular). A
2. Episodios intermitentes de disar- color: placas ateromatosas con riesgo
tria, asociado con inestabilidad para embólico bilateral. Panagiografía: 20
la marcha y malestar general, con de mayo de 2011, trombosis bila-
limitación para la deambulación; no teral de arteria vertebral, izquierda
se realizaron neuroimágenes. 100%, derecha > 50%.
Al examen neurológico se presen- Días más tarde, el paciente pre-
ta alerta, desorientado en tiempo y senta episodio de desconexión con
espacio, lenguaje incoherente, disar- el medio sin respuesta a estímulos,

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sin alteraciones metabólicas o hemo- desarrollo y recuperación de habi-


dinámicas; se descarta nuevo even- lidades cognitivas (34), entre ellas:
to isquémico o hemorrágico, EEG técnica de aprendizaje sin errores,
normal. Posterior a ello, el paciente donde se busca enseñar al paciente
persiste somnoliento, sin respuesta a desde lo que hace, no desde lo que
estímulos, no sigue órdenes y se torna debería hacer, y llevar a la reduc-
afásico. Se realiza bypass de la tempo- ción o eliminación de errores en su




 
 
aprendizaje (35); técnicas para la
izquierda, con lo cual el paciente inicia recuperación del espacio; método
recuperación de su estado neurológico, Loci, que permite entrenar la ha-
pero con secuelas neurocognitivas en bilidad de recordar; estrategias de
atención y memoria. asociación cara-nombre y organiza-
ciones jerárquicas (36), entre otros.
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)
 ! Los resultados de este tipo de
intervenciones muestran un 44%
El manejo farmacológico del de mejoría en la recuperación de
evento isquémico debe tener como habilidades y un 49% de mejoría en
objeto la aplicación de criterios que calidad de vida, estado de ánimo y
permitan establecer la posibilidad ansiedad (35). La terapia ocupacional
de uso o no de trombólisis (31). también desempeña un rol impor-
Después del evento agudo se ha tante en la parte de rehabilitación;
descrito el uso de antiagregantes los pacientes que inician procesos
plaquetarios, estatinas, y en segundo de rehabilitación posterior a 15 días
plano, estabilizadores de calcio, an- de producido el evento isquémico
tioxidantes, agentes antiapoptóticos, tendrán menores posibilidades de
  

›=  
tener secuelas funcionales leves
(32,33), lo cual no será objetivo de (37), lo que hace necesario la imple-
esta revisión. mentación de unidades de atención
Las secuelas comportamentales especializada para ACV (38).
y cognitivas posterior a los eventos Respecto a las posibilidades far-
isquémicos talámicos y la recurrencia macológicas, el metilfenidato (39,40),
de nuevos eventos isquémicos son los utilizado comúnmente en casos de

  

 

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\  

paciente a su entorno a largo plazo; (TDAH), tiene efectos sobre cogni-


en este punto, es necesaria la bús- ción, motivación y afecto; la dura-
queda de estrategias farmacológicas ción de sus efectos dependerá de
y no farmacológicas que integren a la presentación del medicamento.
paciente, familia y terapeuta en un La cafeína también constituye un
proceso exitoso. Los programas de psicoestimulante con efectos de tres
intervención cognitiva proveen una a cuatro horas, con poca evidencia
variedad de terapias enfocadas al en ataques cerebrovasculares (39).

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Infarto talámico y trastornos de comportamiento asociado

*
 




también relacionado con sus vías
comorbilidades, como diabetes, hiper- de interconexión con otras estruc-
tensión, enfermedad cardiovascular, turas cerebrales. La presencia de
recurrencia, tipo de recurrencia de trastornos afectivos está claramente
accidente cerebrovascular y presencia establecida, y la depresión es una
de un trastorno depresivo mayor (41). comorbilidad que conduce a un mal
La utilización de métodos de medición pronóstico a largo plazo. El manejo
que no solo evalúen la funcionalidad farmacológico y no farmacológico
motora, sino la parte emocional, per- para posibles secuelas debe ser al-
mite un mejor acercamiento a las ternativa de intervención luego de
posibles discapacidades y puntos de establecido el diagnóstico para au-
intervención. La Evaluación de salud mentar las posibilidades de recobrar
relacionada con la calidad de vida funcionalidad y mejorar la calidad
(Health-related quality of life, HRQoL) de vida de nuestros pacientes.
(42) nos permite esta estimación. Los
avances en tratamiento claramen- Referencias
te han aumentado la sobrevida en
los ataques cerebrovasculares; las  3DEyQ-'LFFLRQDULRPDQXDO*ULHJRFOi
VLFRHVSDxRO;;,(GLFLyQ%DUFHORQD
mediciones de funcionalidad nos (GLWRULDO9R[
muestran una relación inversa del  $VHQFLR$5RGUtJXH]<0RQWHLUR+(Q
grado de discapacidad respecto a la IHUPHGDG&HUHEURYDVFXODU>LQWHUQHW@V
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edad (43,44), y cómo un solo evento QLEOHHQZZZLQHXURVOGFXFRQWHQLGRV
isquémico representa mejor pronós- 3DFLHQWHVHFYBPDQLIHVWDFLRQHVGRF
tico a largo plazo (45).  :LNLSHGLD -RKDQQ 6HEDVWLDQ %DFK
>LQWHUQHW@  >FLWDGR  GH HQH
UR GH @ 'LVSRQLEOH HQ KWWS
Discusión HVZLNLSHGLDRUJZLNL-RKDQQB6HEDV
WLDQB%DFK
 :LNLSHGLD)UDQFLVFRGH0LUDQGD>LQWHU
Descritos desde la Antigüedad, QHW@>FLWDGRGHHQHURGH@
los ataques cerebrovasculares plan- 'LVSRQLEOH HQ KWWSHVZLNLSHGLDRUJ
tean retos que no solo se limitan al ZLNL)UDQFLVFRBGHB0LUDQGD
 &KDUOHV'/D%%&SRQGUiÀQDODQRYHOD
manejo en el servicio de urgencias;
GH'LFNHQV6LJOR *XDWHPDOD 
el éxito implica la posibilidad de (QH6HFF9LGD
recobrar la funcionalidad y reinte-  :LNLSHGLD9ODGtPLU,OLFK/HQLQ>LQWHUQHW@
grar al paciente a su entorno. Por  >FLWDGR  GH HQHUR GH @
'LVSRQLEOH HQ KWWSHVZLNLSHGLDRUJ
esto es necesaria la profundización ZLNL/HQLQ
en el manejo integral de secuelas  *XVWDYR&HUDWL>LQWHUQHW@>FLWDGR
neuropsiquiátricas en esta patología. GHHQHURGH@'LVSRQLEOH HQ
KWWSZZZFHUDWLFRP
El infarto en el tálamo es una de  (DVWRQ -' 6DYHU - $OEHUV * HW DO
las causas frecuentes de deterioro 'HÀQLWLRQDQGHYDOXDWLRQRIWUDQVLHQWLV
cognitivo y comportamental, no solo FKHPLFDWWDFN6WURNH
 0DUUXJDW-$UERL[$*DFtD(UROHV/HW
por sus funciones neurológicas, sino DO (VWLPDFLyQ GH OD LQFLGHQFLD SREOD

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Recibido para evaluación: 25 de enero de 2012


Aceptado para publicación: 29 de abril de 2012

Correspondencia
Loida Camargo Camargo
Hospital Universitario Clínica San Rafael
Calle 17 Sur, carrera 8ª
Bogotá, Colombia
loida.camargo@hotmail.com

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 2 / 2012


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