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Libertad y Orden 

Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial 
República de Colombia  SINA 
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DATOS DEL SOLICITANTE 
1.  Persona Natural 
Persona Jurídica               Pública  Privada 
2.  Nombre o Razón Social:   _________________________________________________________________________________ 
C.C.           NIT                  No. ___________________________   de   ______________________________________________ 
Dirección: ___________________________________________  Ciudad:   __________________________________________ 
Teléfono (s): __________________  Fax: __________________  E­mail:    __________________________________________ 
Representante Legal:  ____________________________________________________________________________________ 
C.C. No.     __________________________________________   de          __________________________________________ 
Dirección: ___________________________________________  Ciudad:   __________________________________________ 
Teléfono (s): __________________  Fax: __________________  E­mail:    __________________________________________ 
3.  Apoderado (si tiene): __________________________________   T.P.:  __________________________________________ 
C.C. No.     __________________________________________   de          __________________________________________ 
Dirección: ___________________________________________  Ciudad:   __________________________________________ 
Teléfono (s): __________________  Fax: __________________  E­mail:    __________________________________________ 
4. Calidad en que actúa:      Propietario           Arrendatario           Poseedor           Otro  Cual?  _________________________ 

SOLICITUD 
Tipo de solicitud:              Pozo Nuevo                          Reposición                   No. Expediente: _______          Investigación 

INFORMACIÓN GENERAL 
1. Nombre del predio: ______________________________________________________  Área (Ha):   _____________________ 
2. Dirección del predio:  ____________________________________________________          Urbano                 Rural 
3. Departamento: ____________________________________   Municipio:  ___________________________________________ 
Vereda y/o corregimiento:  ______________________________________ 
4. Nombre del propietario del Predio: __________________________________________________________________________ 
5. Actividad:  _____________________________________________________________________________________________ 
6. Cédula Catastral: 
6.        Costo del proyecto:    $ ___________________________     Valor en letras: ____________________________________ 

INFORMACION  ESPECÍFICA 
Empresa perforadora del pozo:   _____________________________________________________________________________ 
Ubicación del pozo:               Coordenadas:    X  ______________         Y  _______________ 
Referencia Plancha I.G.A.C: ________________   Escala:    ________  Sistema de perforación y plan de trabajo ______________ 

INFORMACIÓN OTRAS FUENTES DE ABASTECIMIENTO EN EL PREDIO 
1.  Tipo de fuente de abastecimiento:   Río            Quebrada            Nacimiento              Lago             Laguna             Pozo 
2.  Cual: _________________ 
Coordenadas Pozo:                          X  _________________       Y  __________________ 

DEMANDA / USO 
1. Doméstico                                    No. de personas permanentes:  _____________      Transitorias:  _______________ 
2. Pecuario                                       Animales:   _____________________________       Número:       _______________ 
3. Riego  Cultivo:       _____________________________       Área (Ha):    _______________ 
Tipo de Riego:                Goteo                         Aspersión                         Gravedad                             Microaspersión 

4. Industrial                                      Clase de Industria:  _______________________     Demanda (m  /día): ___________ 
5. Generación de Energía                Cuál?   ______________________________________________________________ 
6. Abastecimiento                             Acueducto: Veredal              Vereda:  ____________________________  No. Usuarios: _____ 
Municipal           Municipio: ____________  ESP: _________  No. Usuarios: _____ 
7. Otro                                             Cuál?  ______________________________________________________________________ 

DOCUMENTACIÓN QUE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD 
1.  Documentos que acrediten la personería jurídica del solicitante. 
Sociedades: Certificado de existencia y representación legal (fecha de expedición no superior a 3 meses). 
Juntas de Acción Comunal: Certificado de existencia y representación legal o del documento que haga sus veces, expedido 
con una antelación no superior a tres meses. 
2.  Poder debidamente otorgado cuando se actúe por medio de apoderado. 
Propietario del inmueble: Certificado de tradición y libertad (expedición no superior a 3 meses) 
Tenedor: Prueba adecuada que lo acredite como tal y autorización del propietario. 
Poseedor: Prueba adecuada que lo acredite como tal. 
3.  Certificado de tradición y libertad expedido máximo con tres (3) meses de antelación. 
4.  Plancha IGAC escala 1: 10.000 señalando ubicación predio y pozo. 
5.  Características hidrogeológicas de la zona e relación de otros aprovechamientos de aguas subterráneas dentro del área que 
determine la autoridad ambiental competente.
Libertad y Orden 
Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial 
República de Colombia  SINA 

FIRMA DEL SOLICITANTE O APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO 

__________________________________________________________FECHA: _______________________________