Oral Oncology 88 (2019) 18-26

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e comparativo ff cacia de la radioterapia primaria frente a la cirugía en pacientes ancianos con

carcinoma orofaríngeo de células escamosas localmente avanzado

David J. Sher una , • , Jingsheng Yan si , Andrew Día C , Baran D. Sumer C , Nhat-Long Pham re , Saad Khan mi ,
Hong Zhu si
una Departamento de Oncología Radiológica y la división de los resultados y Servicios de Investigación en Salud, UT Southwestern Medical Center, Dallas, TX, EE.UU.

si Departamento de Ciencias Clínicas, UT Southwestern Medical Center, Dallas, TX, EE.UU.

C Departamento de Otorrinolaringología-Head & Neck Surgery, UT Southwestern Medical Center, Dallas, TX, EE.UU.
re Departamento de Oncología Radiológica, UT Southwestern Medical Center, Dallas, TX, EE.UU.
mi Departamento de Oncología Médica, UT Southwestern Medical Center, Dallas, TX, EE.UU.

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO RESUMEN

palabras clave: objetivos: Para determinar el comparativo correo ff cacia de la radioterapia primaria (RT) y la cirugía primaria (PS) para el carcinoma localmente
Quimioradioterapia cáncer avanzado orofaríngeo de células escamosas (OPSCC).
de orofaringe Materiales y métodos: Las personas elegibles eran pacientes del registro SEER-Medicare diagnosticado con OPSCC localmente avanzado entre
De modalidad combinada terapia
2000 y 2011. Los pacientes fueron clasificados como de recibir ya sea primaria RT ± quimioterapia, o PS ± RT adyuvante o quimiorradioterapia
SEER-Medicare
(CRT). La supervivencia global (OS) se analizó mediante análisis multivariable Cox (MVA). Los riesgos de la dependencia de gastrostomía (GD),
estenosis esofágica (ES), y osteoradionecrosis (ORN) se analizaron mediante regresión logística.

resultados: Un total de 2754 pacientes (69% RT, 31% PS) se incluyeron en esta cohorte, con una edad media de 72 años. Los pacientes tratados con RT,
CRT y PS experimentaron resultados OS 3 años de 36,1%, 52,8% y 54,9%, respectivamente (p <0,001). Aumento de la edad, el estado de soltera, el aumento
de la comorbilidad, menores ingresos, base de la lengua sitio (BOT), etapa superior, sin PET antes, y la RT sola (pero no CRT) se asociaron con el OS inferior.
Los predictores independientes de GD en 6 meses incluyeron la raza negro, sitio BOT, estadio avanzado, y CRT. Los riesgos de ORN y estenosis no se
asociaron con modalidad de tratamiento. quimioterapia concurrente mejoró con OS de fi RT definitiva, pero no tuvieron impacto en adyuvante RT. Solamente los
regímenes de cisplatino y que contienen taxanos mejorado OS, pero todos los agentes concurrentes, incluyendo cetuximab, signi fi cativamente empeoró GD.

Conclusión: decisiones terapéuticas locales para OPSCC localmente avanzado debe ser individualizada, con el aumento de la CRT GD aguda y crónica. El di ff impacto
diferencial de supervivencia de la quimioterapia concurrente en la de fi configuración definitiva y adyuvante puede ser una consideración en la toma de decisiones.

Introducción
La prevalencia del carcinoma orofaríngeo de células escamosas (OPSCC) ha aumentado de
manera espectacular, y ahora es la neoplasia de cabeza y cuello más comúnmente diagnosticado en
los Estados Unidos [1] . Este aumento, impulsada por la infección por virus del papiloma humano
(VPH), se ha visto en poblaciones de edad avanzada, así [2] . Como técnicas de radioterapia y
quirúrgicos han mejorado, la terapia quirúrgica primaria y la radioterapia son ambos enfoques de
tratamiento viable para esta enfermedad. La oportunidad de pacientes piezas de la toxicidad de la
quimiorradioterapia concurrente (CRT) o incluso cualquier radioterapia adyuvante (RT) es el principal
beneficio fi t de la cirugía, mientras que la eliminación de cualquier riesgo quirúrgico inmediato o
complicación quirúrgica tardía son los puntos fuertes de de fi RT definitiva o CRT.
comparaciones de resultados entre la cirugía y la radioterapia por adelantado son generalmente
pequeños y todos retrospectiva, ya que no se completaron dos ensayos prospectivos durante varios
años [3] . El consenso general de estos estudios es que los resultados de supervivencia no son signi fi cativamente
di ff Erent
[4,5] , Pero el potencial para reducir al mínimo la exposición de los pacientes a la TRC y sus
complicaciones puede favorecer un enfoque quirúrgico inicial [6,7] . Sin embargo, hay un hueco en la
comparación de estas dos modalidades locorregionales en los ancianos, que comprende un signi fi porcentaje
del peralte una ffl población igido
[8] . Dadas las toxicidades conocidas en la entrega de la quimioterapia concurrente para pacientes
mayores, las relaciones terapéuticas de estos dos tratamientos adquieren mayor importancia.
En este estudio, hemos utilizado la Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER)
-Medicare para comparar la supervivencia y la toxicidad

• El primer autor en: Departamento de Oncología Radiológica, UT Southwestern Medical Center, 5810 Forest Park Drive, Dallas, TX 75390, EE.UU..

Dirección de correo electrónico: david.sher@utsouthwestern.edu (DJ Sher).

https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2018.11.004
Recibido el 28 de agosto de de 2018; Recibido en forma 26 de octubre 2018 revisado; Aceptadas 3 de noviembre de 2.018

Disponible en Internet el 16 de noviembre de 2018 1368-8375 / ©

2018 Publicado por Elsevier Ltd.
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los resultados en pacientes de edad avanzada con OPC localmente avanzado tratados con cirugía
inicial frente de fi RT definitiva o CRT. Se compararon los resultados de supervivencia global, así
como el uso y la dependencia de gastrostomía, estenosis esofágica, y la osteonecrosis, con el fin de
entender las relaciones terapéuticas de estos dos tratamientos en competencia. Por otra parte, se
analizó la di ff diferencial importancia de la quimioterapia concurrente en la de fi ajustes definitivos y
postoperatorias, incluyendo un enfoque sobre el impacto de los regímenes de quimioterapia
alternativos.

métodos

Fuentes de datos

Esta cohorte fue creado a partir de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER)
-Medicare, que une reclamaciones de atención médica para pago-por-servicio de los beneficiarios de
Medicare con el paciente demográfica y el tumor-específica fi datos c registrados por los registros de
cáncer SEER. El programa Medicare proporciona beneficios de atención médica fi ts a 97% de la
población estadounidense mayor de 65 años o más, y aproximadamente el 94% de los pacientes
SEER de 65 años se han relacionado con éxito con sus reclamaciones de Medicare [9] .

cohorte de fi nición

Figura 1 detalla las características de inclusión y exclusión que De fi nido la composición cohorte.
Los pacientes tenían una edad de 66 años o más y un diagnóstico de “ regional ” o “ distante ” carcinoma
de células escamosas de la orofaringe ( tabla 1 ) Entre los años 2000 y 2011, y la cobertura de la
Parte A / B era obligatoria para el diagnóstico antes de 1 año a 1 año después del diagnóstico.
Debido a que algunos tumores primarios localmente avanzada se codificaron como “ distante ” etapa
histórica en el registro SEER (por ejemplo extensión de laringe / hipofaringe, mandíbula, musculatura
de la lengua extrínseca, otro hueso o paladar duro), los pacientes con esta etapa se incluyeron en el
análisis. los fi Se requiere el tratamiento en primer lugar (ya sea la cirugía, RT o quimioterapia) para
haber comenzado dentro de 6 meses del diagnóstico. Los pacientes tenían que recibir ya sea de fi la
cirugía definitiva o de fi definitiva RT para la inclusión.

tratamiento de las cesiones

se requirieron reclamaciones por al menos 20 fracciones RT para que los pacientes se han
codificado como la recepción de la radioterapia con intención curativa, dentro de 12 semanas de
iniciar el tratamiento; regímenes más cortos pueden haber sido fines paliativos. quimiorradioterapia
concurrente se dè fi definida por una reclamación quimioterapia entre 3 semanas antes de iniciar RT y
el final de RT. La quimioterapia antes de la entrega 3 semanas antes de la RT se considera la terapia
de inducción, y se excluyeron estos pacientes, ya que la radioterapia posterior selecciona para los Figura 1. cohorte de fi nición.

respondedores favorables. RT adyuvante después de la cirugía fue asignado si el fi reivindicación

primera RT estaba presente dentro de los 90 días de la cirugía, y se le asignó CRT adyuvante si la
quimioterapia se administró entre 3 semanas antes de RT a la última reivindicación RT.
Los pacientes que se sometieron a una amigdalectomía de diagnóstico sin disección del cuello se
clasificaron fi ed como la recepción de RT primaria. escisiones de ganglios linfáticos de diagnóstico no se
consideraron como una cirugía primaria; solamente vaciamientos se consideraron una operación con
intención curativa.
Los agentes de quimioterapia se clasificaron como cisplatino, carboplatinonly, (incluyendo
dobletes con un platino) que contiene taxano, cetuximab-solamente, y otra.
ese momento puede haber tenido la disfagia de progresión de la enfermedad. La fecha del último uso fue
la última reclamación de la nutrición. La presencia de una estenosis esofágica temprana clínicamente
relevante fue dE fi ne como un código dentro de la dilatación fi primeros años de los pacientes
supervivientes. La presencia de una complicación de hueso clínicamente relevante fue codificado
utilizando la metodología de Beadle et al. [10] Un año fue elegido como el análisis primario para estos dos
últimos toxicidades ya que los procedimientos posteriores pueden ser más probable debido a la
progresión de la enfermedad. Para la dependencia de gastrostomía analiza a los 6 y 12 meses, los
denominadores eran pacientes vivos a los 6 y 12 meses, respectivamente.

los resultados Los análisis de quimioterapia

La supervivencia global se calcula a partir de la fecha de diagnóstico a la fecha de la muerte. Todos
los pacientes se analizaron para los puntos finales de toxicidad, con la etapa que sirve como covariable.
uso de gastrostomía se evaluó a los 3 puntos de tiempo: cualquiera, 6months o más, y 12months o más. el
uso de gastrostomía requiere un reclamo para la nutrición enteral desde el diagnóstico hasta 3 meses
desde el último tratamiento; los pacientes que fi la alimentación enteral primera utiliza después de
Hemos realizado varios análisis de sensibilidad en el beneficio relativo fi ts y los daños de la
quimioterapia en estos dos cohortes. En primer lugar, una interacción termwas coloca en el modelo
multivariable para la supervivencia global para evaluar si la modalidad de tratamiento primario (es
decir, RT o cirugía) era un correo ff ect modi fi er del impacto de la quimioterapia. a continuación, los
análisis de subconjunto se realizaron en pacientes de radioterapia primarias y en pacientes quirúrgicos

19
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tabla 1 Tabla 1 ( continuado)

Características de los pacientes. Abreviaturas: SE = error estándar; CI = con fi intervalo de confianza; SA =
la escuela secundaria; RT = radioterapia; CRT = quimiorradioterapia; IMRT = radioterapia de intensidad Característica cohorte completa (n radioterapia cirugía valor P
= 2.754) primaria (n = primaria (n =
modulada. PET = tomografía por emisión de positrones.
1.913) 841)

Característica cohorte completa (n radioterapia cirugía valor P Quimioterapia <0,001

= 2.754) primaria (n = primaria (n = cisplatino 596 (39%) 515 (39%) 81 (41%)

1.913) 841) Carboplatinonly 108 (7%) 95 (7%) 13 (12%)

Características de los pacientes Taxanecontaining 322 (21%) 286 (21%) 36 (11%)

Edad (mediana, IQR) 72, 69 - 77 73, 69 - 78 71, 68 - 76 <0,001

Edad (cuartil) <0,001 Cetuximabonly 365 (24%) 331 (25%) 34 (17%)

≤ 68 665 (24%) 434 (23%) 231 (27%)

69 - 72 750 (27%) 511 (27%) 239 (28%) Otro 141 (9%) 108 (8%) 33 (17%)

73 - 77 678 (25%) 470 (25%) 208 (25%) modalidad de RT 0,068

≥ 78 661 (24%) 498 (26%) 163 (19%) 2D / 3D 1689 (71%) 1351 (71%) 338 (75%)

Género 0,522 IMRT 675 (29%) 562 (29%) 113 (25%)

Hembra 776 (28%) 546 (29%) 230 (27%) el uso de PET <0,001

Masculino 1978 (72%) 1367 (71%) 611 (73%) si 1583 (57%) 1207 (63%) 376 (45%)

Carrera 0,107 No 1171 (43%) 706 (37%) 465 (55%)

Blanco 2429 (88%) 1682 (88%) 747 (89%)

Negro 214 (8%) 160 (8%) 54 (6%)
Otro 111 (4%) 71 (4%) 40 (5%) que recibieron radioterapia adyuvante.
Estado civil 0,184
Casado 1490 (54%) 1019 (53%) 471 (56%)
Otro 1264 (46%) 894 (47%) 370 (44%) métodos de estadística
Charlson-Deyo 0,113
comorbilidad
0 1392 (51%) 965 (50%) 427 (51%)
Resumen de las estadísticas para características de los pacientes se registraron usando

1 655 (24%) 474 (25%) 181 (22%) medianas y rangos intercuartiles (IQR) para las variables continuas, y el uso de recuentos y
2 244 (9%) 185 (10%) 59 (7%) porcentajes para las variables categóricas. Características de los pacientes, características de la
3-7 198 (7%) 146 (8%) 52 (6%)
enfermedad, y las características de tratamiento se compararon entre la radioterapia primaria y la
La exposición al tabaco 0,821
cirugía primaria usando el
si 1669 (61%) 1162 (61%) 507 (60%)
No 1085 (39%) 751 (39%) 334 (40%) χ 2- prueba. La supervivencia global se estimó mediante el método de Kaplan-Meier. tiempo medio de
región SEER <0,001 supervivencia y el 95% con fi se informó de intervalos de confianza (IC). análisis de regresión de Cox
Noreste 499 (18%) 321 (17%) 178 (21%) univariable y multivariable se utilizaron para evaluar la asociación entre la supervivencia global y el
Sur 779 (28%) 585 (31%) 194 (23%)
paciente, la enfermedad, las características del tratamiento. Las variables con un valor de p
Medio Oeste 279 (10%) 181 (9%) 98 (12%)
univariable de 0,2 o menos se introdujeron en un algoritmo de selección hacia atrás para producir el
Oeste 1197 (43%) 826 (43%) 371 (44%)
La mediana de la sección censal 0,826 modelo de regresión multivariable parsimonioso. La suposición de riesgos proporcionales se evaluó
ingresos mediante el uso de residuos de Schoenfeld escalados. Las razones de riesgo y 95% con fi se informó
≤ 25% 217 (8%) 156 (8%) 61 (7%)
de intervalos de confianza (IC). regresión logística univariable y multivariable de regresión logística
25 - 50% 1404 (51%) 978 (51%) 426 (51%)
con el algoritmo de selección hacia atrás se utilizaron para identificar los predictores para los puntos
50 - 75% 750 (27%) 518 (27%) 232 (28%)
≥ 75% 360 (14%) 246 (13%) 114 (14%) finales de toxicidad a 1 y 3 años. odds ratios y 95% con fi se informó de intervalos de confianza (IC).
Área de Residencia 0,119 Dos lados los valores de p fueron reportados y un valor de p inferior a 0,05 se consideró
Metropolitano 2292 (83%) 1578 (82%) 714 (85%) estadísticamente significativa fi hipocresía. Todos los análisis se realizaron usando SAS versión 9.4
No- 462 (17%) 335 (18%) 127 (15%)
(Cary, NC).
metropolitano
diploma% hs 0,023
≤ 70% 562 (20%) 405 (21%) 157 (19%)
70 - 85% 902 (33%) 643 (34%) 259 (31%)
85 - 90% 475 (17%) 305 (16%) 170 (20%)
≥ 90% 792 (29%) 545 (28%) 247 (29%) resultados

Características de la enfermedad de

sitio primario 0,391 Características de los pacientes y de tratamiento

Amígdala 933 (34%) 633 (33%) 300 (36%)

Base de la lengua 1297 (47%) 915 (48%) 382 (45%) Características de los pacientes (n = 2.754) se muestran en la tabla 1 . la mediana
Otro 524 (19%) 365 (19%) 159 (19%)
edad de la cohorte fue de 72 años, y la mayoría (72%) de los pacientes eran de sexo masculino. Casi
etapa histórica 0,807
Regional 2285 (83%) 1585 (83%) 700 (83%)
88% de los individuos eran blancos. Hubo un reclamo smokingrelated en el 61% de todos los
Distante 469 (17%) 328 (17%) 141 (17%) pacientes. La etapa histórica era regional y distante en el 83%, y 17%, respectivamente.
Calificar; nota <0,001
yo 140 (5%) 96 (5%) 44 (5%)
radioterapia primaria se utilizó en el 69% de todos los pacientes; de estos individuos, la
II 955 (35%) 642 (34%) 313 (37%)
radiación sola y quimioterapia concurrente se llevaron a cabo en 30% y 70% del grupo,
III 1047 (38%) 681 (36%) 366 (44%)
Otro 612 (22%) 494 (26%) 118 (14%) respectivamente. Los pacientes tratados con radioterapia sola, pero eran un poco signi fi cativamente
más propensos a tener mayor Charlson-Deyo comorbilidades puntuaciones (50% vs 56%, 27% vs.
características tratamiento
primario RT 27%, 14% vs 9% y 9% frente a 8% con puntuaciones de 0, 1, 2, y 3 - 7, para la RT vs. CRT,
RT sola 578 (30%) 578 (30%) 0 respectivamente, p = 0,022). Estos individuos también fueron mayores (mediana 76, 70 IQR - 81 años)
CRT 1335 (70%) 1335 (70%) 0 que los tratados con CRT (mediana 71, IQR 68 - 76 años, p <0,001). Los pacientes mayores de 72
simultánea
años (mediana) fueron menos probabilidades de recibir cualquier terapia concurrente sistémica (44%
cirugía primaria
vs. 53%, p <0,001), y de aquellos pacientes que reciben tratamiento sistémico, los pacientes mayores
sólo la cirugía 390 (47%) 0 390 (46%)
RT adyuvante 254 (30%) 0 254 (30%) eran más propensos a recibir cetuximab (34% vs . 18%, OR
CRT adyuvante 197 (23%) 0 197 (23%)

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Tabla 2
Los resultados de supervivencia global. Una razón de riesgo más de 1 significa un aumento de la mortalidad. Abreviaturas: SE = error estándar; CI = con fi intervalo de confianza; SA = la escuela secundaria; RT = radioterapia; CRT =
quimiorradioterapia; IMRT = radioterapia de intensidad modulada.

Característica 3 años de supervivencia% (SE) Análisis univariable (IC 95%) El análisis multivariable valor P

Características de los pacientes

Edad (cuartil) <0,001

≤ 68 62,9 (2,0) Referencia Referencia
69 - 72 56,5 (2,0) 1,24 (1,07 - 1.44) 1,24 (1,06 - 1.46)
73 - 77 48,2 (2,1) 1,56 (1,35 - 1.80) 1,50 (1,28 - 1.75)
≥ 78 31,3 (1,9) 2,49 (2,16 - 2.87) 2,03 (1,74 - 2.38)
Género
Masculino 51,1 (1,2) Referencia
Hembra 46,2 (1,9) 1,21 (1,09 - 1.34)
Carrera

Blanco 51,3 (1,1) Referencia

Negro 36,0 (3,5) 1,43 (1,21 - 1.69)
Otro 42,6 (5,2) 1,15 (0,89 - 1.48)
Estado civil <0,001
Casado 55,3 (1,4) Referencia Referencia
Otro 43,4 (1,5) 1,47 (1,33 - 1.61) 1,32 (1,18 - 1.46)
comorbilidad de Charlson-Deyo <0,001
0 56,8 (1,4) Referencia Referencia
1 44,7 (2,1) 1,54 (1,37 - 1.73) 1,51 (1,34 - 1.71)
2 35,0 (3,4) 1,81 (1,53 - 2.14) 1,63 (1,37 - 1.93)
3-7 25,6 (3,5) 2,34 (1,96 - 2.79) 1,93 (1,61 - 2.31)
La exposición al tabaco

No 50,0 (1,6) Referencia

si 50,5 (1,3) 0,99 (0,90 - 1.10)
región SEER
Oeste 51,0 (1,6) Referencia
Noreste 50,6 (2,4) 1,07 (0,93 - 1.22)
Sur 48,5 (1,9) 1,08 (0,96 - 1.21)
Medio Oeste 45,8 (3,2) 1,15 (0,98 - 1.36)
El ingreso sección censal mediana 0,018
≥ 75% 58,8 (2,8) Referencia Referencia
50 - 75% 51,5 (2,0) 1,24 (1,04 - 1.47) 1,02 (0,86 - 1.22)
25 - 50% 48,5 (1,4) 1,27 (1,08 - 1.48) 1,10 (0,94 - 1.30)
≤ 25% 35,8 (3,4) 1,75 (1,42 - 2.16) 1,37 (1,09 - 1.72)
Área de Residencia
Metropolitano 49,6 (1,1) Referencia
No metropolitano 50,2 (2,5) 0,97 (0,85 - 1.11)
diploma% hs
≥ 90% 53,8 (1,9) Referencia
85 - 90% 51,8 (2,5) 1,07 (0,92 - 1.24)
70 - 85% 47,6 (1,8) 1,12 (0,99 - 1.27)
≤ 70% 45,1 (2,2) 1,26 (1,10 - 1.45)

Características de la enfermedad de

sitio primario <0,001

Amígdala 55,6 (1,8) Referencia Referencia
Base de la lengua 50,3 (1,5) 1,16 (1,04 - 1.29) 1,19 (1,06 - 1.34)
Otro 38,0 (2,3) 1,60 (1,40 - 1.82) 1,43 (1,24 - 1.65)
Calificar; nota

yo 44,4 (4,4) Referencia

II 46,7 (1,7) 0,95 (0,77 - 1.18)
III 51,1 (1,7) 0,81 (0,66 - 1.01)
etapa histórica <0,001
Regional 53,1 (1,1) Referencia Referencia
Distante 33,4 (2,4) 1,70 (1,50 - 1.92) 1,77 (1,55 - 2.02)

Características del tratamiento

Tratamiento 0,008
Cirugía + C / RT 54,9 (1,8) Referencia Referencia
RT sola 36,1 (2,1) 1,59 (1,40 - 1.80) 1,24 (1,08 - 1.42)
CRT 52,8 (1,5) 1,03 (0,92 - 1.15) 1,06 (0,94 - 1.20)
modalidad de RT

2D / 3D 48,7 (1,3) Referencia

IMRT 55,9 (2,2) 0,82 (0,72 - 0.93)
el uso de PET <0,001
si 59,5 (1,4) Referencia Referencia
No 37,8 (1,5) 1,68 (1,52 - 1.85) 1,62 (1,46 - 1.81)

2,41 (95% CI 1,87 - 3,11, p <0,001). De los pacientes tratados con cirugía inicial, 47%, 30% y 23% no sólo la cirugía sitio, y 173 (21%) fueron sometidos solamente disección del cuello.

recibió terapia adyuvante, radioterapia adyuvante, y quimiorradioterapia adyuvante, respectivamente.

Sobrevivencia promedio
De los 841 pacientes que se sometieron a cirugía, 371 (44%) fueron sometidos a cirugía de sitio
primario más disección del cuello, 297 (35%) recibieron primaria La duración mediana de seguimiento de los pacientes que sobrevivieron fue de 3,3 años.

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Figura 2. Sobrevivencia promedio.

Tabla 2 muestra los predictores univariable y ajustadas de la supervivencia global. menor edad, estado dependencia término gastrostomía fueron similares a cualquier dependencia, incluyendo el
civil, menor puntuación de comorbilidad, el ingreso sección censal superior, sitio de las amígdalas, la tratamiento (p <0,001), excepto la radiación sola era casi signi fi cativamente mejorado en
etapa regional (frente a distancia), el uso de PET, y el tipo de tratamiento (p <0,001) se asociaron con comparación con la cirugía primaria (OR 0,76, IC del 95% 0,55 - 1,03).
una mejor supervivencia. El uso de la cirugía primaria como la referencia, la radiación sola era signi fi cativamente
relacionados con la supervivencia inferior (HR 1,24, IC del 95% 1,08 - 1,42), mientras que no hubo di ff rencia Por último, el 20% (n = 406) de los pacientes supervivientes fueron gastrostomía dependiente
entre CRT y la cirugía (HR 1,06, IC del 95% 0,94 - 1.20). Las curvas de supervivencia se muestran en la Figurade al menos un año a partir del final del tratamiento. regresión multivariable reveló varias variables de
2. predicción de la dependencia de gastrostomía a largo plazo, incluyendo la edad avanzada, la
condición de no casada, la base del sitio de lengua primaria, y la etapa avanzada. El tratamiento con
CRT (OR 1,66, IC del 95% 1,28 - CI 2,15), pero no la RT sola (OR 0.84, 95% 0.58 - 1.22) está
fuertemente asociada a la gastrostomía dependencia a un año, en comparación con la cirugía.
Los análisis de sensibilidad sobre la supervivencia

En el fi análisis de sensibilidad primera, se excluyeron los pacientes de la cohorte quirúrgica que

se sometió a una cirugía no transoral (n = 172). Los resultados fueron esencialmente idénticos.
También se realizó un análisis de subgrupo de pacientes localmente avanzado tratados con RT, CRT
La dilatación esofágica
o cirugía de sitio primario más disección del cuello. En esta regresión, el tipo de tratamiento se asoció
de nuevo con la supervivencia global (p = 0,035), pero la distinción era entre la cirugía y RT (HR
El riesgo crudo de dilatación esofágica dentro de un año del fin del tratamiento fue de 4,3% (n =
1,20, IC del 95% 1,01 - 1,42) y no de la cirugía y CRT (HR 1,02, IC del 95% 0,87 - 1.20).
88) para los pacientes supervivientes. En el análisis multivariable, la única región (noreste, sur y
medio oeste toda signi fi cativamente mayor que West) se asociaron con un mayor riesgo de
estenosis. Tipo de tratamiento no se asoció con esta toxicidad. Entre 3 supervivientes año,
quimiorradioterapia en realidad era protectora en el análisis multivariable, con el OR 0,62 (95% CI
la dependencia de gastrostomía 0,43 - 0,91) en comparación con la cirugía primaria (p = 0,0042 para la comparación de 3 vías).

La alimentación enteral se evaluó en 3 maneras: ninguna alimentación enteral, el uso de

gastrostomía 6 meses pasados ​desde el final del último tratamiento, y el uso de gastrostomía pasado 12
meses desde el final del último tratamiento. Tabla 3
muestra los predictores multivariables de cualquier uso de gastrostomía. Entre todos los pacientes, el La toxicidad ósea

43% (n = 1182) de los individuos utiliza la alimentación enteral en algún momento de la fi primer año
de tratamiento. Tipo de tratamiento se asoció con cualquier uso de gastrostomía (p <0,0001), con Noventa y siete pacientes supervivientes (4,7%) experimentaron una toxicidad de la médula
quimiorradioterapia signi fi cativamente aumentando el riesgo de la alimentación enteral (OR 2.44, dentro de la fi primer año de fi nalizar la radioterapia. Ninguno de los pacientes tratados con cirugía
95% CI sola desarrollaron una toxicidad de la médula. En restringir el análisis a los pacientes que recibieron
2.04 - 2,93) durante la cirugía primaria; los pacientes tratados con radioterapia sola no eran signi fi cativamente
terapia de radiación, no hubo significación fi predictores CANT de osteonecrosis en el análisis
más propensos a requerir una gastrostomía (OR multivariable. Tampoco hubo relación entre el tratamiento y la osteonecrosis cuando restringir el
CI 0,96, 95% 0.76 - 1,21). análisis a 3 años sobrevivientes.
Un total de 21% (n = 632) de todos los pacientes eran 6 meses pasados
​gastrostomía-dependiente ( Tabla 4 ). Los predictores multivariables de mediano

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DJ Sher et al. Oral Oncology 88 (2019) 18-26

Tabla 3
El uso de tubo de gastrostomía en cualquier punto. Abreviaturas CI = con fi intervalo de confianza; SA = la escuela secundaria; RT = radioterapia; CRT = quimiorradioterapia; IMRT = radioterapia de intensidad modulada.

Característica uso de gastrostomía% análisis univariable (95% CI) El análisis multivariable valor P

Características de los pacientes

Edad (cuartil)

≤ 68 41.5 Referencia
69 - 72 44.8 1,14 (0,93 - 1.413)
73 - 77 44.5 1,13 (0,91 - 1.405)
≥ 78 40.5 0,96 (0,77 - 1,196)
Género
Masculino 43.6 Referencia
Hembra 41.2 0,91 (0,77 - 1.075)
Carrera

Blanco 43.3 Referencia

Negro 43.5 1,01 (0,76 - 1,334)
Otro 33.3 0,65 (0,44 - 0,979)
Estado civil
Casado 45.4 Referencia
Otro 40.0 0,80 (0,69 - 0,936)
comorbilidad de Charlson-Deyo
0 45.2 Referencia
1 46.3 1,04 (0,87 - 1,258)
2 43.3 0,93 (0,71 - 1.226)
3-7 36.9 0,71 (0,52 - 0,963)
La exposición al tabaco <0,001
No 38.3 Referencia Referencia
si 45.9 1,36 (1,17 - 1.594) 1,34 (1,14 - 1.57)
región SEER
Oeste 42.0 Referencia
Noreste 40.7 0,95 (0,77 - 1.170)
Sur 44.7 1,11 (0,93 - 1,336)
Medio Oeste 45.9 1,17 (0,90 - 1.520)
El ingreso sección censal mediana

≥ 75% 41.1 Referencia

50 - 75% 42.1 1,04 (0,81 - 1,346)
25 - 50% 43.5 1,10 (0,87 - 1,396)
≤ 25% 46.1 1,22 (0,87 - 1,719)
Área de Residencia
Metropolitano 42.5 Referencia
No metropolitano 45.0 1,11 (0,91 - 1,355)
diploma% hs
≥ 90% 42.4 Referencia
85 - 90% 41.9 0,98 (0,78 - 1,232
70 - 85% 44.2 1,08 (0,89 - 1.305)
≤ 70% 42.9 1,02 (0,82 - 1,268)

Características de la enfermedad de

sitio primario <0,001

Amígdala 37.8 Referencia Referencia
Base de la lengua 48.7 1,56 (1,32 - 1.853) 1,51 (1,26 - 1.80)
Otro 37.6 0,99 (0,79 - 1.234) 1,00 (0,80 - 1.26)
Calificar; nota

yo 42.9 Referencia
II 45.2 1,10 (0,77 - 1,576)
III 41.7 0,96 (0,67 - 1.364)
etapa histórica
Regional 42.7 Referencia
Distante 44.1 1,06 (0,87 - 1.297)

Características del tratamiento

Tratamiento <0,001
La cirugía y RT 32.6 Referencia Referencia
RT sola 30.8 0,92 (0,73 - 1.157) 0,96 (0,76 - 1.21)
CRT 54.7 2,50 (2,09 - 2,989) 2,44 (2,04 - 2.93)
modalidad de RT

2D / 3D 45.5 Referencia
IMRT 48.2 1,11 (0,93 - 1,329)
el uso de PET

si 48.4 Referencia
No 35.5 0,59 (0,50 - 0,686)

Quimioterapia
En un subgrupo de análisis restringido a pacientes que reciben radioterapia, con quimioterapia
concurrente como una variable independiente y un término de interacción para la terapia primaria *
quimioterapia, el término de interacción
fue signi fi peralte (HR 0,70, p = 0,03). Este resultado significa que el impacto de la quimioterapia
concurrente es signi fi cativamente di ff Erent en el de fi ajuste definitivo y adyuvante: es bene fi cial en
pacientes RT primarios pero perjudicial en pacientes de cirugía primaria (ajustado HR 1,28, 95% CI
0.95 - 1,71). De hecho, cuando se acaba el análisis de los pacientes que recibieron cirugía

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DJ Sher et al. Oral Oncology 88 (2019) 18-26

Tabla 4
Uso del tubo de gastrostomía en 6 meses. Abreviaturas CI = con fi intervalo de confianza; SA = la escuela secundaria; RT = radioterapia; CRT = quimiorradioterapia; IMRT = radioterapia de intensidad modulada.

Característica uso de gastrostomía% análisis univariable (95% CI) El análisis multivariable valor P

Características de los pacientes

Edad (cuartil) 0,027

≤ 68 26.2 Referencia Referencia
69 - 72 24.7 0,92 (0,71 - 1.20) 0,92 (0,70 - 1.20)
73 - 77 30.5 1,24 (0,95 - 1.61) 1,32 (1,01 - 1.73)
≥ 78 27.2 1,05 (0,80 - 1.39) 1,21 (0,91 - 1.62)
Género
Masculino 26.5 Referencia
Hembra 28.6 1,11 (0,91 - 1.37)
Carrera 0,046
Blanco 26.6 Referencia Referencia
Negro 34.7 1,47 (1,05 - 2.04) 1.48 (1.049 - 2.08)
Otro 21.4 0,75 (0,44 - 1.28) 0.77 (0.446 - 1.32)
Estado civil
Casado 27.4 Referencia
Otro 26.6 0,96 (0,80 - 1.16)
comorbilidad de Charlson-Deyo
0 26.9 Referencia
1 29.8 1,15 (0,92 - 1.45)
2 31.7 1,26 (0,90 - 1.76)
3-7 26.1 0,96 (0,64 - 1.43)
La exposición al tabaco

No 25.4 Referencia
si 28.1 1,15 (0,94 - 1.39)
región SEER
Oeste 26.3 Referencia
Noreste 26.6 1,02 (0,78 - 1.32)
Sur 27.2 1,04 (0,83 - 1.31)
Medio Oeste 30.5 1,23 (0,90 - 1.69)
El ingreso sección censal mediana

≥ 75% 24.9 Referencia

50 - 75% 26.7 1,10 (0,80 - 1.51)
25 - 50% 27.8 1,16 (0,87 - 1.56)
≤ 25% 28.9 1,23 (0,80 - 1.88)
Área de Residencia
Metropolitano 27.0 Referencia
No metropolitano 27.5 1,03 (0,80 - 1.32)
diploma% hs
≥ 90% 27.5 Referencia
85 - 90% 26.9 0,97 (0,73 - 1.29)
70 - 85% 26.1 0,93 (0,73 - 1.18)
≤ 70% 29.0 1,08 (0,82 - 1.41)

Características de la enfermedad de

sitio primario <0,001

Amígdala 22.3 Referencia Referencia
Base de la lengua 31.7 1,62 (1,31 - 2.01) 1,52 (1,22 - 1.89)
Otro 24.1 1,11 (0,83 - 1.47) 1,11 (0,83 - 1.48)
Calificar; nota

yo 27.6 Referencia
II 28.8 1,06 (0,67 - 1.67)
III 27.4 0,99 (0,63 - 1.56)
etapa histórica 0,010
Regional 25.7 Referencia Referencia
Distante 34.3 1,51 (1,18 - 1.93) 1,39 (1,08 - 1.80)

Características del tratamiento

Tratamiento <0,001
La cirugía y RT 21.4 Referencia Referencia
RT sola 17.8 0,80 (0,59 - 1.08) 0,76 (0,55 - 1.03)
CRT 34.2 1,91 (1,53 - 2.39) 1,83 (1,46 - 2.30)
modalidad de RT

2D / 3D 28.4 Referencia
IMRT 29.1 1,04 (0,83 - 1.29)
el uso de PET

si 28.5 Referencia
No 24.9 0,83 (0,69 - 1.01)

y adyuvante RT o CRT adyuvante, no hubo asociación entre la quimioterapia y la supervivencia (HR
multivariable 1,1, IC 95% 0,84 - 1,52, p = 0,42). Por el contrario, entre los pacientes tratados con
radioterapia primaria, el uso de la quimioterapia se asocia claramente con una mejor supervivencia
(HR 0,86, IC del 95% 0,75 - 0,98, p = 0,03).
Al categorizar la quimioterapia en especi fi agentes C entre los pacientes tratados con
radioterapia primaria, un signi fi beneficio de supervivencia no puede fi t ( Tabla 5 ) Durante la
radioterapia sola fue restringido al tratamiento con cisplatino (HR 0,78, IC del 95% 0,65 - 0.93) o un
régimen que contiene taxano (HR 0,77, IC del 95% 0,64 - 0,94) ( Tabla 5 ). De hecho, hubo una
tendencia de

24
DJ Sher et al. Oral Oncology 88 (2019) 18-26

Tabla 5
Impacto de agente de quimioterapia y los resultados para los pacientes que reciben quimioterapia. Una razón de riesgo más de 1 significa un aumento de la mortalidad. Abreviaturas: AHR = relación de riesgo ajustada; AOR =
ajustado odds ratio.

Quimioterapia 3 años de supervivencia global cualquier gastrostomía 6 meses de gastrostomía Constricción

% AHR % AOR % AOR % AOR

Ninguna 36.1 Referencia 30.8 Referencia 17.8 Referencia 11.9 Referencia

cisplatino 59.8 0,78 (0,65 - 0.93) 56.5 2,74 (2,13 - 3.52) 34.3 2,58 (1,86 - 3,60) 7.4 0,61 (0,40 - 0.92)
Carboplatino solo 44.7 0,79 (0,59 - 1.06) 52.6 2,35 (1,51 - 3.66) 32.1 2,07 (1,20 - 3.59) 13.7 1,26 (0,66 - 2.39)
que contienen taxanos 59.2 0,77 (0,64 - 0,94) 57.3 2,86 (2,12 - 3,84) 37.9 2,89 (2,01 - 4.16) 6.6 0,50 (0,29 - 0.85)
Cetuximab solo 39.9 1,16 (0,95 - 1.40) 51.7 2,27 (1,72 - 3.01) 30.3 1,95 (1,35 - 2.82) 7.6 0,63 (0,39 - 1.02)
Otro 48,3 0,82 (0,64 - 1.06) 50.0 2,16 (1,42 - 3.29) 37.0 2,96 (1,80 - 4,87) 11.1 0,89 (0,46 - 1.71)

aumento de la mortalidad con el uso de cetuximab (HR 1,16, 95% CI
0.95 - 1,40). Por otra parte, todos los regímenes simultáneos aumentó el riesgo de gastrostomía en
más de un factor de 2, que era signi fi peralte en 6 meses así.
Discusión
En este estudio, hemos demostrado que en individuos de edad avanzada con OPSCC localmente
avanzado, la cirugía inicial es superior a la RT sola, pero no CRT. Dado que la TRC se considera el
estándar de cuidado en la enfermedad en estadio alto [11] , estas fi hallazgos estafadores fi rm la ausencia de
un signi fi la supervivencia no puede di ff rencia entre los tratamientos de cirugía y radioterapia y basados ​en
forma estándar recomendados para esta condición [11,12] . Dos revisiones de la literatura han sugerido
resultados similares [6,7] , Y el presente estudio se suma, los datos basados ​en la población adicionales
convincentes que apoyan esta conclusión, a pesar de la significación fi sesgo no puede favorecer la terapia
operativo primario, que incluye tanto el sesgo de selección para la candidatura quirúrgica y la migración
etapa para la estadificación más precisión a los pacientes quirúrgicos.
Por el contrario, CRT postoperatoria no añadió mejorar la supervivencia en comparación a la
radioterapia sola, lo que sugiere la cirugía puede ser preferible en pacientes operables que pueden
tolerar mal la quimioterapia concurrente. Este resultado es generador de hipótesis, sobre todo porque
la información sobre el estado de los márgenes y otras características de alto riesgo no estaba
disponible. Por un lado, esta di ff rencia puede simplemente volver Florida ect el hecho de que los datos
aleatorios muestran un beneficio más cuestionable fi t a la quimioterapia concurrente en el entorno
adyuvante [15] ; Por otro lado, se puede argumentar que los riesgos de CRT postoperatorio son
particularmente pronunciados en la población anciana, contrarrestar una ganancia oncológica
potencial más pequeño de la terapia más intensiva.
Este análisis ha demostrado también que, mientras que todos los medicamentos concurrentes signi fi no
puede aumentaba el riesgo de dependencia de gastrostomía, solamente cisplatino y regímenes que contienen
taxanos condujeron a un beneficio de supervivencia fi t. Carboplatino no se asoció con una mejor supervivencia,
y sobre todo, el cetuximab parecía poner en peligro la supervivencia. Este último resultado con fi rms un
similares
fi hallazgo adverso en el correo ff ect del fármaco en pacientes de edad avanzada en el juicio original Bonner [dieciséis]

, Fuertemente argumentando en contra de su uso en esta población.

En contraste, la tarde pro toxicidad fi Les di ff Ered por modalidad de tratamiento primario. En
Por último, también es digno de mención el potente mejora en la supervivencia global (di
particular, los pacientes tratados con De fi nitiva CRT experimentó un significante fi cativamente mayor
absoluta ff rencia más del 20%) entre los pacientes por etapas con PET, un resultado que se mantuvo
(y clínicamente significativo) riesgo de cualquier, 6 meses, y 12 meses dependencia de gastrostomía
en regresión multivariable. Hay varias explicaciones posibles para este resultado, incluyendo el
en comparación con los tratados con RT sola o cirugía inicial. Planificación con la IMRT ha mejorado
aumento de la detección de la enfermedad metastásica oculta, reduciendo así el riesgo de la terapia
mucho desde el momento de este estudio, y la planificación basada disfagia-evitación moderna
local en un paciente con enfermedad diseminada; migración del estadio del uso de PET se ha visto
puede reducir al mínimo la necesidad de apoyo enteral en pacientes tratados hoy en día; Por
en otros sitios de la enfermedad [17] . La información de las imágenes también pueden haber facilitado
supuesto, se espera que estas mejoras en las opciones solo y postoperatorias, así RT. Sin embargo,
la terapia local superior a través de una mejor orientación radioterapia o incluso la planificación
la disfagia y la masticación, además de la xerostomía, dominan el pro toxicidad crónica fi Le en
quirúrgica. Finalmente, el uso de PET puede ser un marcador general de atención de mayor calidad,
pacientes tratados por OPC [13] . Por lo tanto, mientras que es crítico reconocer que los pacientes
que podría haber mejorado la supervivencia a través de mecanismos no caracterizadas de otro
operativas a menudo son seleccionados por su menor volumen, enfermedad resecable, así como su
modo.
potencial para el estado funcional superior y la recuperación, estos datos apoyan el argumento de
que evitando CRT concurrente en esta población mejorará sustancialmente su disfagia .

estudios basados ​en notificaciones su ff er de varias limitaciones bien conocidas, y este análisis
no es una excepción. Si bien el análisis de control hizo para fumar reclamaciones, la base de datos
no incluye información sobre el VPH o p16 estado, y por lo tanto un desequilibrio entre las
modalidades de tratamiento puede haber confundido los resultados. El estudio sólo se aplica a
Por otra parte, la modalidad de tratamiento no se asoció con la necesidad de un procedimiento
pacientes de edad avanzada, y si el mismo resultado se puede ver en una cohorte más joven es
adicional para el tratamiento de osteonecrosis, ya sea en 1 o 3 años. Este resultado sugiere
desconocido. Este informe es un análisis retrospectivo, y no es significante fi sesgo de selección no
fuertemente que di ff erences en dosis de radiación con de fi definitiva frente a la terapia adyuvante o
puede en el que los pacientes recibieron inicial quirúrgico versus tratamiento radioterapéutico. Dado
bien no hacer en Florida uir estas complicaciones, o la dosis reducida es contrarrestado por el riesgo
que los pacientes quirúrgicos tienden a ser más saludables con la enfermedad de menor volumen, se
adicional de una intervención quirúrgica. Además, no era en realidad un mayor riesgo de dilatación
espera que tanto la supervivencia y los resultados funcionales a ser mejor. Del mismo modo, el
esofágica en los pacientes tratados con cirugía primaria en comparación con la CRT. A pesar de este
decremento de supervivencia se ve en los pacientes que recibieron radioterapia sola puede
resultado puede volver Florida ect una disminución del interés en la dilatación de los pacientes
relacionarse en parte a las condiciones comórbidas que impedían que el paciente reciba
crónicamente dependiente de PEG, que hace resaltar un posible aumento finales correo ff ect de la
quimioterapia concurrente.
terapia quirúrgica primaria. Sin embargo, dado que la osteonecrosis y estenosis esofágica puede
tanto presentar muchos años después de la radioterapia [14] , Tiempo de seguimiento adicional puede
ser necesaria para abordar adecuadamente esta cuestión.
Además, la base de datos SEER-Medicare no proporciona información sobre los patrones de
repetición, por lo que uno no puede saber si el control locorregional es superior con el enfoque de un
tratamiento. Asimismo, si bien se determinó la toxicidad basada en notificaciones, en última instancia,
En una única y potencialmente clínicamente significativo fi hallazgo, también hemos demostrado
los resultados informados por los pacientes son la métrica funcional más importante. La alimentación
que el impacto de la quimioterapia depende de si el paciente es tratado con primaria versus
enteral es sólo una medida de la disfagia, y no incluye otros aspectos de la deglución que puede ser
radioterapia adyuvante. En el primer caso, la quimioterapia concurrente se asoció con una signi fi ventaja
di ff Erent en los dos tratamiento primario
de supervivencia no puede, de acuerdo con varios estudios aleatorios [11] .

25
DJ Sher et al.
modalidades. El dolor crónico, xerostomía, trismo, y el cuello fi fibrosis son las complicaciones tardías de
la cabeza y el cuello terapia locorregional que simplemente no son evaluables en SEER-Medicare.
En última instancia, los ensayos aleatorios prospectivos son necesarios para comparar
formalmente la cirugía primaria con radioterapia en OPC; dos de estos ensayos se están
incrementando a los pacientes de la enfermedad temprana T-categoría [3] , Y es de esperar estos
estudios ayudarán a dibujar fi nales conclusiones sobre el correo FFI cacia y la toxicidad de estas
terapias de duelo. Mientras tanto, este trabajo representa uno de los mayores comparaciones entre la
cirugía y RT en pacientes ancianos tratados por OPSCC, y nuestros resultados apoyan el uso de
cualquiera de las modalidades primaria en el tratamiento curativo de esta enfermedad. Los pacientes
deben ser aconsejados sobre el equilibrio entre la morbilidad quirúrgica inmediata y tardía con las
toxicidades agudas y crónicas de la radioterapia primaria, con el uso de gastrostomía crónica como la
más obvia di ff erentiator.
Presentación
Presentado como presentación de póster en ASCO Annual Meeting, 2017.
Fondos de investigación
Este estudio fue apoyado por una beca de investigación del Instituto de Oncología Radiológica
(ROI), ROI2015-915.
Papel de la fuente de financiación
La fuente de financiación, Instituto de Oncología de Radiación, no tenía ninguna información analítica o de
redacción de este manuscrito.
Estafa Florida icto de interés
Ningún autor tiene ninguna estafa Florida icto de intereses.
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