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Fármacos antagonistas muscarínicos

J. Flórez y A. M. González

I. PRINCIPIOS GENERALES gástrica y receptores muscarínicos de los ganglios vege-

1. Concepto y mecanismo de acción
Los fármacos antagonistas muscarínicos son sustancias
que inhiben de forma preferente y competitiva los re-
ceptores colinérgicos muscarínicos, tanto en células que
normalmente reciben inervación colinérgica como en las
que no la reciben, pero poseen dicho tipo de receptores.
Por esta razón, comúnmente reciben el nombre de fár-
macos antimuscarínicos. A dosis muy elevadas pueden
llegar a bloquear también receptores nicotínicos. Incluso,
algunos análogos que poseen un amonio cuaternario pue-
den incrementar su afinidad por los receptores nicotíni-
cos y bloquearlos a concentraciones próximas a las que
bloquean los receptores muscarínicos. Por último, exis-
ten fármacos que bloquean otros tipos de receptores (p.
ej., histamínicos, dopaminérgicos o serotoninérgicos) y
también pueden bloquear receptores muscarínicos, como
se apreciará en otros capítulos.
Los receptores muscarínicos localizados en los diver-
sos territorios muestran diferente sensibilidad a la acción
bloqueante de un inhibidor. Tomando como prototipo a
la atropina, que muestra similar afinidad por todos los
subtipos de receptores muscarínicos, el orden de sensibi-
lidad decreciente de los órganos en un animal entero es:
glándulas salivales, bronquiales y sudoríparas; músculo
liso vascular y sistema de excitoconducción del corazón;
tubo digestivo y tracto urinario, y glándulas de secreción
tativos. Esto puede deberse a factores farmacocinéticos,
que condicionan una penetración y una distribución des-
iguales de la atropina en los diversos órganos, o bien al
grado de predominio del tono parasimpático fisiológico,
como determinante de una función específica, y a la par-
ticipación de reflejos endógenos.
Asimismo, la identificación de subtipos de receptores
(descritos en el capítulo anterior) se asocia al diseño de
moléculas farmacológicas que muestran afinidades pre-
ferenciales por uno u otro subtipo, lo que repercutirá en
una selectividad de bloqueo y, potencialmente, en una se-
lectividad del efecto farmacológico y de la finalidad te-
rapéutica con que se utilice (tabla 14-1).
2. Clasificación y características químicas
La atropina y la escopolamina son los fármacos anti-
muscarínicos mejor conocidos. Ambas son alcaloides na-
turales, ésteres del ácido trópico y de una base nitro-
genada terciaria (fig. 14-1): la tropina en el caso de la atro-
pina o dl-hiosciamina (se encuentra en las plantas Atropa
belladonna y Datura stramorium), y la escopina en el caso
de la escopolamina o l-hioscina (se encuentra en Hyosc-
yamus niger).
De estos alcaloides se derivan otros semisintéticos: a)
la homatropina es el éster de la tropina y el ácido man-
délico; b) los derivados cuaternarios bromuro de metes-

Tabla 14-1. Potencia de los principales antagonistas, expresada como pKd, determinada en líneas celulares

Subtipo M1 M2 M3 M4 M5

Escopolamina 9,7 9,2 9,6 9,2 9,3

(–)Atropina 9,5 9,1 9,4 9,3 9,6
Pirenzepina 7,9-8,2 6,7 6,7-7,1 7,7-8,1 6,2-7,1
AFDX116 6,4-6,7 7,1-7,2 5,9 6,6 6,6
Metroctamina 7,1-7,6 7,8-8,3 6,3-6,9 7,4 6,9-7,2
4-DAMP 8,9-9,2 8-8,4 8,9-9,3 8,9 9
Himbacina 7-7,2 8-8,3 6,9-7,4 8-8,5 6,3
p-FHHSiD 7,2-7,5 6-6,9 7,8-7,9 7,5 7
AFDX384 7,3-7,5 8,2-9 7,2-7,8 8-8,7 6,3

229
230 Farmacología humana
H2C CH CH2 CH2OH
(7) (2)
N·CH3 CH·O ·CO ·C
(6)
H C2H5
H2C CH CH2
Atropina
HC CH CH2 CH2OH
(7) (2)
O N·CH3 CH·O ·CO ·C
(6)
H COCH2CH2N CH3
HC CH CH2
Escopolamina
Fig. 14-1. Fármacos anticolinérgicos.
copolamina, butilbromuro de escopolamina y metilbro-
muro de homatropina, y c) los ésteres del ácido trópico y
una base cuaternaria: ipratropio y fentonio.
Dado el espectro de acciones anticolinérgicas posibles,
y con el fin de incrementar la selectividad por algunas de
ellas, se ha desarrollado gran número de fármacos anti-
colinérgicos. Los de estructura terciaria se absorben me-
jor en el tubo digestivo; algunos actúan más selectiva-
mente sobre receptores muscarínicos situados en la fibra
muscular lisa y atraviesan la barrera hematoencefálica,
por lo que algunos de ellos muestran propiedades anti-
parkinsonianas (v. cap. 30). Los de estructura cuaternaria
se absorben peor en el tubo digestivo, se distribuyen más
lentamente, atraviesan peor la barrera hematoencefálica
y muestran mayor actividad en receptores nicotínicos
ganglionares; quizá por ello algunos presentan una acción
más circunscrita al aparato digestivo, sobre todo en el sis-
tema autónomo entérico.
Atendiendo a la afinidad por los subtipos de recepto-
res muscarínicos, cabe clasificar los fármacos antimusca-
rínicos de acuerdo con su relativa afinidad (tabla 14-1).
La atropina y la escopolamina tienen similar afinidad por
todos los subtipos, mientras que la pirenzepina es más se-
lectiva por los M1, el AFDX116 por los M2 y el 4-DAMP
por los M3. La galamina y el pancuronio tienen gran afi-
nidad por receptores nicotínicos de la placa motriz (v.
cap. 17), pero también por los muscarínicos M2.
II. ATROPINA Y ESCOPOLAMINA
1. Acciones farmacológicas
A las dosis clínicamente útiles, el antagonismo com-
petitivo sobre receptores muscarínicos es selectivo,
siendo mayor la eficacia frente a la acetilcolina exógena
y otros agonistas muscarínicos que a la acción parasim-
pática endógena. Esto puede deberse a la mayor accesi-
COOCH2CH2N(CH3)2 O
II C2H5
HO CH COCH2CH2N
Ciclopentolato Diciclomina
H O
N C
OH
N N
C
C2H5
+ C
II O CH2 N N–CH3
O C2H5
Oxifenonio Pirenzepina
bilidad de la acetilcolina recién liberada a la altura del re-
ceptor y, por consiguiente, a la existencia de una alta con-
centración del agonista en el momento de la liberación
de la terminación parasimpática.
En conjunto se emplea más la atropina que la escopo-
lamina en los individuos despiertos y activos, quizá por-
que la atropina penetra menos en el SNC (v. más ade-
lante) y produce menos efectos perturbadores de la
actividad ordinaria.
1.1. Tubo digestivo y tracto urinario
La secreción salival es extraordinariamente sensible a
los antimuscarínicos por lo que la reducen intensamente
provocando sequedad de boca; de hecho, inhiben tanto
la secreción basal como la provocada por estímulos neu-
rógenos o químicos. En cuanto a la secreción gástrica, la
atropina y la escopolamina inhiben la influencia neuró-
gena vagal, especialmente en la fase cefálica de la secre-
ción, pero también lo hacen sobre la secreción basal; son
menos eficaces, en cambio, en la fase intestinal de la se-
creción. En consecuencia, inhiben tanto la secreción de
HCl como de HCO3 y la secreción mucosa; de ahí que re-
duzcan más el volumen total que la concentración final
de ácido. La acción inhibidora requiere dosis mayores que
las necesarias para bloquear la actividad parasimpática
en otros órganos y la duración es más breve. Por todo ello,
en la práctica, la acción antisecretora ácida de la atropina
no tiene utilidad clínica alguna (v. cap. 45).
En el estómago inhiben el tono y el peristaltismo re-
trasando su vaciamiento; en los intestinos delgado y
grueso reducen el tono y la amplitud y la frecuencia de
las contracciones peristálticas. En las vías biliares, la in-
hibición del tono es escasa e inferior a la de otros rela-
jantes directos de la fibra muscular lisa. Hay que consi-
derar que la actividad motora intestinal no sólo depende
de fibras pre y posganglionares colinérgicas, sino que in-
tervienen también otros muchos mediadores químicos

(v. cap. 44), por lo que el bloqueo muscarínico sólo tiene
un valor muy limitado.
En el tracto urinario, la acción es débil, produciendo
dilatación de pelvis, cálices, uréteres y reducción del tono
vesical. Este efecto puede ser perjudicial en casos de re-
tención urinaria por obstáculo prostático.
1.2. Aparato cardiovascular
Como consecuencia del bloqueo de la influencia vagal
sobre los receptores M2 cardíacos, aumentan la automa-
ticidad del nodo SA y la velocidad de conducción en el
nodo AV, tanto más cuanto mayor sea el tono vagal ba-
sal del individuo; aumenta, por lo tanto, la frecuencia car-
díaca y se acorta el espacio PR del electrocardiograma.
La eliminación del tono vagal en el corazón, el incremento
de la velocidad de conducción y la disminución del pe-
ríodo funcional refractario del nodo AV, efectos todos
ellos producidos por la atropina y la escopolamina, con-
tribuyen a aumentar la frecuencia cardíaca en pacientes
con fibrilación o flúter auricular, a disminuir el bloqueo
AV de tipo Wenckebach en casos de intoxicación digitá-
lica. Por idénticas razones, también puede mejorar el es-
tado clínico de los pacientes con infarto agudo de mio-
cardio que presenten bradicardia sinusal o bloqueo AV.
Bloquean igualmente las respuestas cardíacas reflejas
que discurren por el vago, así como el predominio vagal
que pueda surgir como consecuencia de un bloqueo
b-adrenérgico previo.
Con frecuencia, dosis pequeñas provocan inicialmente
bradicardia de corta duración, que se atribuyó a un pro-
ceso inicial de activación del receptor. Sin embargo, se
provoca también bradicardia con pirenzepina a dosis que
no afectan el receptor M2. Actualmente, la bradicardia
inicial se interpreta como la consecuencia de un bloqueo
de receptores M1 situados en terminaciones parasimpá-
ticas, cuya función es inhibir la liberación de acetilcolina;
el bloqueo de receptores M1 inhibiría su efecto inhibidor,
facilitando finalmente la liberación de acetilcolina y su
efecto.
La acción sobre los vasos es escasa y variable dada la
pobre inervación parasimpática que reciben. Dosis altas
pueden producir vasodilatación inespecífica en áreas cu-
táneas, lo que origina rubor y calor.
1.3. Sistema ocular
Bloquean las respuestas del esfínter del iris y del mús-
culo ciliar del cristalino; en consecuencia, producen dila-
tación pupilar (midriasis) y paralización de la acomo-
dación (cicloplejía). La visión se hace borrosa, aparece
fotofobia y disminuye la respuesta pupilar refleja a la luz
y a la convergencia. Estas modificaciones de los múscu-
los intrínsecos del ojo pueden provocar una dificultad en
el drenaje del humor acuoso del ojo con hipertensión ocu-
lar, en particular en pacientes con glaucoma de ángulo
estrecho. Los antagonistas muscarínicos que se utilizan
14. Fármacos antagonistas muscarínicos 231
como midriáticos difieren, por lo tanto, de los simpatico-
miméticos en que éstos provocan midriasis sin pérdida
del reflejo de acomodación.
Los efectos oculares aparecen más lentamente y duran
más tiempo que el resto de los efectos atropínicos. Si se
aplican atropina o escopolamina directamente en el saco
conjuntival, sus efectos se prolongan durante varios días.
1.4. Glándulas secretoras (no digestivas)
A pesar de que las glándulas sudoríparas se encuen-
tran inervadas anatómicamente por nervios simpáticos,
las fibras posganglionares utilizan principalmente acetil-
colina como neurotransmisor. Por lo tanto, los antago-
nistas muscarínicos bloquean la sudoración, lo que ori-
gina piel caliente y seca que contribuye a aumentar la
temperatura en la intoxicación. Inhiben parcialmente la
secreción lacrimal.
1.5. Aparato respiratorio
Reducen la secreción de las glándulas mucosas de las
mucosas nasal, faringolaríngea, traqueal y bronquial, lo
cual es útil en catarros comunes y en la anestesia, ya que
la aparición de laringospasmo parece estar muy asociada
a la producción de secreciones en las vías respiratorias.
Sin embargo, la depresión de la secreción mucosa y la in-
hibición de la depuración mucociliar son efectos perjudi-
ciales en enfermos respiratorios.
Producen relajación de la musculatura bronquial, de-
bida principalmente al bloqueo de receptores M3. Debido
a la participación parasimpática refleja en la respuesta a
un número variado de estímulos, los antimuscarínicos no
sólo bloquean la broncoconstricción provocada por esti-
mulación parasimpática sino también la provocada por
histamina, bradicinina y prostaglandina F2a. Esta capaci-
dad de inhibir de manera indirecta los efectos bronco-
constrictores de diversos mediadores inflamatorios cons-
tituye la base de la utilización de antimuscarínicos en la
terapéutica del asma bronquial (v. cap. 42).
1.6. Sistema nervioso central
Aunque el SNC contiene abundantes vías colinérgicas
que actúan por la estimulación de receptores muscaríni-
cos (v. cap. 24), sus funciones concretas no están bien ca-
racterizadas. A las dosis habituales, la atropina no modi-
fica sensiblemente las funciones nerviosas generales, si
bien puede enlentecer el patrón electroencefalográfico.
Con dosis más elevadas, la atropina produce excitación
central, con nerviosismo, irritabilidad, desorientación,
alucinaciones, delirio; a dosis muy altas esta estimulación
es seguida de depresión central, coma y parálisis bulbar.
La escopolamina, en cambio, a las dosis terapéuticas
puede producir somnolencia, euforia y amnesia, pero a
veces provoca un fenómeno contrario de excitación, des-
232 Farmacología humana
asosiego e incluso delirio, con realización de movimien-
tos estereotipados.
Pueden interferir en ciertos procesos de memoria o en
la forma en que se acoplan la recepción de la informa-
ción, el almacenamiento y su recuperación. Esta acción
es más fácilmente provocable en el anciano aun con do-
sis pequeñas, apareciendo perturbación en la atención y
memoria a corto plazo, lo que puede llevar a confundir
el diagnóstico pensando en la instauración de un cuadro
de demencia senil (v. cap. 34). Esto ocurre sobre todo si
el paciente toma fármacos, cuya actividad antimuscarí-
nica es relegada u olvidada por el médico, ya que no es
ésa su acción principal (p. ej., antihistamínicos, antide-
presivos tricíclicos, etc.).
Tanto la atropina como la escopolamina bloquean la
transmisión colinérgica en los núcleos vestibulares, lo que
explica su poderosa acción anticinetósica y antiemética
(v. cap. 44), así como en los núcleos de la base, lo que ex-
plica su acción antiparkinsoniana (v. cap. 30).
2. Características farmacocinéticas
Ambos alcaloides se absorben bien por el tubo gas-
trointestinal (tmáx = 1 hora), difunden a todos los tejidos,
atraviesan las barreras hematoencefálica y placentaria, y
aparecen en la leche. Penetran también a través de las mu-
cosas, por ejemplo, la conjuntival; aunque la absorción
por la piel es menor, se emplea actualmente la pomada
de escopolamina para conseguir una absorción lenta y
mantenida en la prevención de náuseas y vómitos. Los de-
rivados con nitrógeno cuaternario se absorben mucho me-
nos y penetran con dificultad la barrera hematoencefá-
lica. La atropina se fija a proteínas en el 50 %, presenta
una semivida de 2,5 horas y se elimina, en su mayor parte,
por orina durante las primeras 12 horas. En cuanto a la
escopolamina en forma de pomada, la absorción es lenta
y constante, asemejándose a una administración IV lenta.
El parche transdérmico contiene escopolamina en canti-
dad suficiente para actuar durante 3 días.
3. Reacciones adversas
Con frecuencia se utilizan fármacos que no son clasi-
ficados como estrictamente atropínicos y, sin embargo,
poseen actividad antimuscarínica; ellos son precisamente
los que, en la práctica, originan con mayor frecuencia
problemas yatrógenos. Se trata de fármacos antihistamí-
nicos H1, antipsicóticos, antidepresivos y algunos anti-
arrítmicos. Los niños y los ancianos son los más sensibles
a la acción antimuscarínica.
Las reacciones adversas se agrupan en dos síndromes:
el anticolinérgico periférico y el anticolinérgico central.
Ambos aparecen de manera independiente, superpo-
niéndose entre sí los diversos signos de uno y otro cua-
dro. Según la gravedad del bloqueo se establecen gra-
dos, si bien la secuencia de aparición no es fija. Sugiere
el diagnóstico de intoxicación atropínica la parálisis ge-
neralizada de los órganos inervados por los nervios pa-
rasimpáticos. El diagnóstico de confirmación puede es-
tablecerse con el anticolinesterásico fisostigmina (1 mg,
IM), de modo que la ausencia de salivación, sudoración
e hiperactividad intestinal indicará, con mucha proba-
bilidad, intoxicación con atropina o producto antimus-
carínico.
En el bloqueo periférico, el primer grado comprende
la sequedad de boca, la depresión de la secreción traqueo-
bronquial y sudorípara, y la hipotensión; en el segundo
grado aparecen midriasis, borrosidad de la visión, per-
turbación de la acomodación y anormalidades en la con-
ducción cardíaca; en el tercero hay retención urinaria e
íleo adinámico. En el bloqueo central, el primer grado
comprende cambios de humor, ataxia, alteraciones de
la marcha; el segundo, distracciones frecuentes, acorta-
miento en el tiempo de atención y alteraciones de la me-
moria, y en el tercero, desorientación, fabulación y alu-
cinaciones.
Con frecuencia estas alteraciones en el anciano son in-
terpretadas como derivadas de su propio envejecimiento
y tratadas con antipsicóticos que, por su acción antico-
linérgica, agravan el cuadro. En los niños, una dosis de
10 mg o menos de atropina llega a ser mortal. En ocasio-
nes, la intoxicación infantil se produce tras la instilación
conjuntival y posterior derivación por el conducto naso-
lagrimal y absorción en la mucosa nasal. También ocurre
esto tras la aplicación de antidiarreicos que contienen di-
fenoxilato y atropina (v. cap. 44) o por preparados trans-
dérmicos administrados para prevenir la cinetosis.
El tratamiento de la intoxicación aguda requiere lava-
dos gástricos y la utilización de anticolinesterásicos que
penetren la barrera hematoencefálica; el de elección es
la fisostigmina en inyección IV zv lenta de 1-4 mg (0,5 mg
en niños), que debe repetirse a las 1-2 horas, ya que su se-
mivida es corta. En caso de agitación intensa se utiliza
diazepam.
III. ANTIMUSCARÍNICOS
SEMISINTÉTICOS Y SINTÉTICOS
La intensa actividad antimuscarínica de los alcaloides
de la belladona presenta los inconvenientes de su ines-
pecificidad, ya que bloquean poderosamente todos los re-
ceptores M1, M2 y M3 (tabla 14-1), y de su accesibilidad a
todos los órganos, incluido el SNC. Por ello se ha reali-
zado un gran esfuerzo en conseguir derivados que pre-
senten una actividad más circunscrita a un órgano deter-
minado y que no penetren en el cerebro.
Los órganos o sistemas en que se ha mostrado mayor
interés por conseguir una acción más selectiva son: el tubo
gastrointestinal, donde se ha tratado de reducir la secre-
ción gástrica o de inhibir el tono y peristaltismo; el apa-
rato ocular para conseguir midriasis y cicloplejía y las vías
respiratorias para reducir el tono broncoconstrictor o las
respuestas constrictoras frente a los estímulos irritativos.
 14. Fármacos antagonistas muscarínicos 233

1. Derivados terciarios Tabla 14-2. Principales fármacos antimuscarínicos

En la tabla 14-2 se indican los principales compuestos 1. De estructura terciaria 2. De estructura cuaternaria
comercializados en España. Unos se emplean con fines Atropina Butilescopolamina
estrictamente antiparkinsonianos y son analizados en el Benzhexola Buzepida
capítulo 30. Otros se utilizan en aplicación tópica con fi- Biperidenoa Clidinio
nes oftalmológicos: atraviesan la conjuntiva sin alcan- Bornaprinaa Glucopirrolato
zar concentraciones sistémicas elevadas, a menos que se Ciclopentolatob Ipratropio
Diciclomina Isopropamida
usen concentraciones excesivamente altas; de este modo,
Emepronioc Metantelina
su acción queda limitada al iris y a los músculos de la aco- Escopolamina Metilescopolamina
modación. Por su capacidad de relajar la fibra muscular Homatropina Octatropina
lisa se pueden emplear algunos con fines espasmolíticos, Novatropina Pirfinio
no siendo infrecuente que algunos sumen, a la acción Oxifenciclimina Poldina
estricta antimuscarínica, una acción relajante directa. Pirenzepina Propantelina
Cuanto mayor sea este último componente, la acción es- Prociclidinaa Valetamato
pasmolítica irá menos acompañada de reacciones secun- Terodilinac
darias de carácter atropínico. La terodilina tiene, además, Trihexifenidiloa
una acción bloqueante de los canales de Ca2+ (v. cap. 37) Tropicamidab
y un efecto anestésico local, que pueden explicar su po- a
De aplicación antiparkinsoniana.
b
derosa acción relajante del detrusor de la vejiga urinaria. De aplicación ocular tópica.
c
Cierta selectividad vesical.

2. Derivados con nitrógeno cuaternario

Para conseguir una acción más selectiva en el tubo gas-
trointestinal se recurrió a la síntesis de compuestos con
nitrógeno cuaternario. Unos son derivados semisintéticos
de los alcaloides de la belladona, como el bromuro de bu-
tilescopolamina, la metilescopolamina o el metilbromuro
de homatropina, pero muchos otros son enteramente sin-
téticos (tabla 14-2). La mayoría de ellos se caracterizan
por presentar escasa absorción intestinal, escasa pene-
tración en el SNC y una acción mixta de bloqueo de re-
ceptores muscarínicos y nicotínicos; esta última acción
representa mayor capacidad de interferir en la actividad
de los plexos vegetativos mientéricos y de los ganglios ve-
getativos. En consecuencia, parece que consiguen una ac-
ción más selectiva en el tubo digestivo, incluida la acción
antisecretora gástrica, pero con la contrapartida de pro-
ducir, a dosis altas, mayor grado de hipotensión postural,
impotencia y, en casos de intoxicación grave, parálisis
muscular. En cambio no producen signos de intoxicación
atropínica de carácter neurológico.
En su conjunto, la actividad antiulcerosa ha quedado
ampliamente superada por fármacos que actúan por otros
mecanismos (v. cap. 45). Se emplean algunos con fines es-
pasmolíticos, solos o asociados a analgésicos menores y
otros espasmolíticos de acción directa (v. cap. 44).
El bromuro de ipratropio, administrado por vía inha-
latoria, se caracteriza por difundir pobremente a través
de la mucosa bronquial, quedando su acción bastante res-
tringida a la mucosa bronquial. Sus acciones y eficacia se
analizan en el capítulo 42.
3. Antagonistas selectivos
La pirenzepina inició un cambio sustancial en la es-
trategia de encontrar fármacos anticolinérgicos más se-
lectivos, debido a su acción preferente sobre los recepto-
res M1. El hecho de que bloquee la secreción gástrica sin
necesidad de modificar la frecuencia cardíaca, contra
todo pronóstico, promovió la caracterización de los sub-
tipos de receptores muscarínicos. Puesto que las células
parietales de la mucosa gástrica, secretoras del ácido gás-
trico, no presentan especial afinidad por la pirenzepina,
la acción antisecretora del fármaco se debe al bloqueo de
receptores M1 en las neuronas posganglionares situadas
en los plexos mientéricos. Sus características y su efica-
cia en el tratamiento de la úlcera gastroduodenal se es-
tudian en el capítulo 45. La telenzepina es un derivado
que posee una potencia 4-10 veces mayor que la piren-
zepina.
IV. APLICACIONES TERAPÉUTICAS
a) Bloqueo de la hiperactividad parasimpática. Cuan-
do aparecen signos de hiperactividad parasimpática o se
prevé su aparición como resultado de ciertas manipula-
ciones o intervenciones instrumentales, suele utilizarse el
sulfato de atropina, a la dosis de 0,5-1 mg por vía paren-
teral, o la escopolamina a la dosis de 0,3-0,6 mg. De este
modo se evitan reflejos cardiovasculares vagales, hiper-
secreción traqueobronquial, salival y lacrimal, bronco-
constricción, etc. Es frecuente asociar atropina por vía
oral en el tratamiento de la miastenia grave con anticoli-
nesterásicos. En caso de sobredosificación o de intoxica-
ción con estos compuestos, se utilizará atropina por vía
parenteral en la forma indicada en el capítulo 13.
b) Situaciones de hiperactividad gastrointestinal y uri-
naria. En general, su eficacia es limitada y se asocian a es-
pasmolíticos de acción directa (v. cap. 44) e incluso a anal-
gésicos menores. Es frecuente entonces recurrir a los
234 Farmacología humana
Tabla 14-3. Características de los efectos oculares farmacológicos provocados por fármacos anticolinérgicos
Midriasis
1 Gota Máxima
diluc. % (min)
Atropina 1,0 30-40
Escopolamina 0,5 20-30
Homatropina 1,0 40-60
Eucatropina 5-10 30
Ciclopentolato 0,5-1 30-60
Dibutoline 5-7,5 60
derivados de nitrógeno cuaternario. Se usan en situacio-
nes de espasmo agudo (cólicos), en el colon irritable y en
situaciones de diarrea incoercible (en ocasiones, la atro-
pina se asocia a un opioide, el difenoxilato; v., sin em-
bargo, los criterios expuestos en el cap. 44).
En los cólicos renales, su eficacia es mínima. Sin em-
bargo, en situaciones caracterizadas por la incontinencia
urinaria y disfunción neurógena de la vejiga se han em-
pleado el flavoxato y el empronio, si bien actualmente re-
sulta más eficaz la terodilina, porque además posee pro-
piedades de antagonista del Ca2+; ésta se emplea a la dosis
oral de 25 mg, 2 veces al día, que debe reducirse en el
anciano porque la semivida llega a prolongarse hasta el
doble.
c) Úlcera gastroduodenal. Las posibilidades y el pa-
pel actual de los fármacos anticolinérgicos, particular-
mente la pirenzepina, se describen en el capítulo 45. Es-
tán contraindicados en los casos de estenosis pilórica,
hipertrofia de próstata y reflujo esofágico.
d) Enfermedad respiratoria. Tiene una doble finali-
dad: reducir secreciones y relajar la broncoconstricción.
La reducción de las secreciones de fosas nasales, faringe
y vías respiratorias es un tratamiento sintomático parti-
cularmente útil en infecciones víricas y bacterianas de las
vías respiratorias. De hecho, muchos de los antihistamí-
nicos utilizados en el tratamiento sintomático de las afec-
ciones catarrales deben su eficacia a la acción atropínica
que también poseen.
La acción broncodilatadora y su eficacia clínica en al-
gunas formas de asma bronquial se detallan en el capí-
tulo 42.
e) Anestesia. La atropina se utiliza con gran frecuen-
cia en la medicación preanestésica para impedir la pro-
ducción de secreciones salivales y traqueobronquiales, y
prevenir la aparición de reflejos vagales que pudieran per-
turbar seriamente el ritmo cardíaco.
f) Aplicaciones oftálmicas. En aplicación tópica se
utilizan diversos productos (tabla 14-3) con el fin de pro-
ducir midriasis, cicloplejía o ambos efectos. La ciclople-
jía requiere dosis mayores que la midriasis. Se emplean
en el tratamiento de iritis aguda, iridociclitis y queratitis,
y para permitir la exploración de la retina y el fondo de
ojo. En ocasiones se utilizan de forma alternante con
agentes mióticos para desbridar o evitar la aparición de
Cicloplejía
Recuperación Máxima Recuperación
(días) (h) (días)
7-10 1-3 8-12
3-5 1/2-1 5-7
1-2 1/2-1 1-2
1/4-1/2 — —
1 1/2-1 1
1/4-1/2 1 1/4-1/2
adherencias entre el iris y el cristalino. La producción de
cicloplejía es necesaria en el tratamiento de la iridocicli-
tis y la coroiditis, en el postoperatorio de cataratas y para
conseguir una medición cuidadosa de los errores de re-
fracción. La duración de los efectos varía según el pre-
parado. En enfermos con predisposición al glaucoma de
ángulo estrecho, los anticolinérgicos pueden desencade-
nar un ataque de glaucoma agudo.
g) Enfermedad cardiovascular. Además de prevenir
reflejos vagales, la atropina se emplea en casos de blo-
queo AV o de bradicardias de origen vagal; las dosis de
atropina deben ser pequeñas (0,2-0,4 mg, IV), que pue-
den repetirse. En la bradicardia y el bloqueo AV del in-
farto agudo de miocardio, de origen vagal, deben extre-
marse las precauciones porque la atropina puede originar
taquicardia sin mejoría correlativa de la infusión miocár-
dica.
Es útil en la bradicardia por bloqueo simpático b ex-
cesivo, en el reflejo del seno carotídeo hiperactivo y en
las bradicardias producidas por agentes colinérgicos o an-
ticolinesterásicos.
h) Enfermedades de ganglios basales y parkinso-
nismo yatrógeno. En el capítulo 30 se explican las razo-
nes y los límites de su eficacia.
i) Cinetosis. Los mareos y vómitos debidos al movi-
miento y a otras alteraciones vestibulares son unas de las
indicaciones más frecuentes y se explican en el capítu-
lo 44. En ellas encuentra su máxima utilidad la aplicación
transdérmica de la escopolamina.
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