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ANEXO N° 20

ACTA DE TERMINACION DE INFRAESTRUCTURA

Siendo las ......... ......... ......... horas del día ......... ......... del mes de ......... ......... ......... del año
......... ......... se reunieron en la Localidad de ......... ......... ......... .................., Distrito de .........
......... ......... ......... ......... ........., Provincia de Chanchamayo, Departamento de Junín, el Sr(a)
......... .................. ......... ......... ......... ......... ......... ........., identificado con D.N.I. Nº ......... .........
Autoridad Publica de la Localidad, con cargo ......... ......... ......... ......... ......... ......... ........., el
Gerente de Obras Publicas de la Municipalidad Provincial de Chanchamayo y el Subgerente de
Obras Publicas de la Municipalidad Provincial de Chanchamayo, se acercaron al lugar de la
obra con la finalidad de verificar el Estado Situacional del proyecto denominado . ......... .........
......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
.........; acto que se efectúa en los términos siguientes:

PRIMERO: La infraestructura ejecutada cuenta con los siguientes datos generales:

a) Obra: ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
b) Proyecto: ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
c) Fuente de Financiamiento: ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
d) Fecha de Aprobación del Expediente Técnico: ......... ......... ......... ......... ......... .........
e) Plazo de Ejecución ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
f) Modalidad de ejecución del proyecto:
Administración Directa ( ) Contrata ( )
g) Procedimiento de Liquidación:
Regular ( ) Por Oficio ( ) Otro .......................................................
h) Ubicación:

- Localidad: ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........

- Distrito: ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........

- Provincia: Chanchamayo

- Departamento: Junín

- Región: Junín

i) Del Personal Técnico de Obra:

Supervisor de Obra o Inspector de Obra:

Nombre; ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........

Especialidad: ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........

Colegiatura: ......... ......... ......... ......... ......... .........

Residente de Obra

Nombre; ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........

Especialidad: ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........

Colegiatura: ......... ......... ......... ......... ......... .........


Otros, Especificar:

Cargo desempeñado: ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........

Nombre; ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........

Cargo desempeñado: ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........

Nombre; ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........

SEGUNDO: Luego de la inspección física practicada a la infraestructura y constatada con el


Acta de Verificación del Estado Situacional de fecha................................................., resulta
procedente la Liquidación de Oficio.

………………………………… …………………………………
Gerente de Obras Publicas Subgerente de Obras
MPCH Publicas MPCH

…………………………………
Autoridad Pública de la
Localidad