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Tratamiento de la infección de VIH en mujeres

embarazadas:
Opciones de administración de antirretrovirales
Mona R. Loutfy(1);and Sharon L. Walmsley(2);
Inmune deficiencia tratamiento Centro, Hospital General de Montreal, McGill University, Montreal, Quebec, CANADA
(1)

Departamento de medicina, en la clínica de inmunodeficiencia, Universidad Health Network, Universidad de Toronto, Toronto,
(2)

Ontario, Canadá

Resumen
Cada vez más las tasas de infección por el VIH en las mujeres en todo el mundo,
especialmente entre aquellas en edad reproductiva, refuerzan la importancia de entender el
manejo del VIH en el embarazo. En la última década, se hicieron avances significativos en la
prevención de la transmisión vertical del VIH, incluyendo el tratamiento de uso de una sola
y combinada del antirretroviral, la cesárea electiva como el modo preferido de entrega y la
eliminación de la lactancia materna. Varios ensayos clínicos que evalúan la terapia
antirretroviral en el embarazo llevados a cabo en todo el mundo. El primer ensayo clínico
fundamental, el estudio de SIDA Clinical Trials Group (ACTG) 076, se llevó a cabo en 1994
mediante un régimen de tres partes de zidovudina. A pesar del éxito de este régimen en la
reducción de la tasa de transmisión vertical, no es asequible en muchos países en desarrollo.
En consecuencia, muchos ensayos clínicos internacionales se han concentrado en los
regímenes de antirretrovirales de corta duración, incluyendo zidovudina solo, zidovudina y
lamivudina y nevirapina por sí sola.

En el mundo desarrollado, el manejo de que las personas infectadas por el VIH también
ha experimentado avances significativos y tiene implicaciones para el manejo del VIH en el
embarazo. Un número de países ha participado en la elaboración de directrices para el
manejo del VIH en el embarazo, que recomienda que se ofrezca a las mujeres embarazadas
infectadas por el VIH terapia antirretroviral de combinación basada en la carga viral y
recuento de CD4+ secciones utilizados para las personas que no están embarazadas,
preferiblemente con la inclusión de zidovudina. Sin embargo, para maximizar los beneficios
a su descendencia, la terapia se recomienda umbrales de carga viral más bajos que para los
adultos. Para las mujeres sin tratamiento antirretroviral previo, el tratamiento se difiere hasta
que el segundo Trimestre debido a los riesgos potencial e incierto de teratogénesis y el bajo
riesgo de transmisión durante este período. Las investigaciones también han encontrado que
los factores maternos incluyendo la carga viral, estado inmune, corioamnionitis, ruptura
prematuramente de membranas y, en menor medida, uso de drogas intravenosas y fumar
están asociados con el aumento de la transmisión vertical. Estos representan potencialmente
factores modificables de riesgo que deben abordarse antes y durante todo el embarazo. A
pesar de los beneficios de la terapia antirretroviral para reducir la transmisión vertical del
VIH, su uso puede ser complicado por los riesgos conocidos y desconocidos de toxicidad
para la madre, el feto o ambos, así como llevar a cabo el riesgo de desarrollar los virus
resistentes a los fármacos. Este último potencialmente puede comprometer las opciones de
tratamiento futuro para la madre y el niño. Otros retos importantes incluyen el uso de
medicamentos antirretrovirales durante el embarazo cuando la madre no cumple los
criterios para ellos su propia salud y el equilibrio de los riesgos relativos y los beneficios de la
cesárea electiva en diversos grados de supresión de la carga viral. Los médicos que manejan
el VIH en el embarazo tiene la necesidad de mantenerse al día con todas la literatura para
proporcionar atención óptima, incluyendo asesoramiento para permitir a las madres
equilibrar los riesgos y beneficios mientras que decidir sobre el tratamiento para sí mismos y
a sus hijos.
1
Página
http://www.scribd.com/ - http://www.slideshare.net/

En diciembre de 2002, el Programa Conjunto de las terapia antirretroviral cuando el recuento de células
Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) CD4 + es de 350 células/mm3.
estima que 42 millones de personas en todo el mundo
se infectaron con el VIH, incluidos los 19,2 millones En contraste con las directrices para el manejo de las
de mujeres y 3,2 millones de niños. Dado que las embarazadas VIH - infectados la mayoría de los
mujeres en edad fértil representan más del 40% de las expertos creen que la terapia antirretroviral se debe
personas infectadas con VIH en el mundo y que iniciar en el mujer embarazada VIH - infectada con
aproximadamente el 25% puede transmitir el VIH al independencia de la carga viral o de CD4+ debido al
feto sin tratamiento, es un importante problema de riesgo potencial de transmisión vertical del VIH,
salud personal y pública para controlar el VIH durante incluso bajas los niveles plasmáticos de ARN del VIH.
el embarazo adecuadamente. A pesar de las En estos pacientes, la terapia antirretroviral puede ser
estadísticas asombrosas el manejo del VIH en el iniciado por la duración del embarazo, cuando pueda
embarazo y la reducción de la transmisión vertical del ser iniciado por la duración del embarazo, cuando es
VIH son las áreas en la investigación del VIH que han posible que no necesariamente requiere de las mujeres
avanzado de manera significativa. Estos avances de la salud personal y luego suspender después del
expusieron el estudio AIDS Clinical Trials Group embarazo para minimizar la toxicidad. Debido a la
(ACTG) 076. Este ensayo demostró que cuando se complejidad del manejo de las guías de consenso.
administró zidovudina a las madres en el segundo Además del uso de drogas antirretrovirales, estas
trimestre del embarazo y durante el parto y al recién directrices discuten la utilidad de evitar la lactancia
nacido después del parto, la transmisión del VIH al materna. En este artículo se revisan dos conjuntos de
niño se redujo de 25,5% a 8,3%. Desde la pautas: Los más recientes. Grupo de Trabajo
publicación de este estudio y la aplicación recomendaciones Servicio de Salud Pública de EE.UU
generalizada de su protocolo, se ha producido una (PHS) y el consenso europeo del manejo de la
disminución dramática en la transmisión vertical del infección por VIH y el embarazo
VIH en los países desarrollados.
Profundizar el conocimiento del mecanismo de la
Por ejemplo, en un estado norteamericano, las tasas
transmisión perinatal ha contribuido al progreso en el
de transmisión del VIH después del parto se redujeron
manejo del VIH en el embarazo. La mayoría de la
de 4,3% en 1988 al 1,6% en 2000. La reducción en la
transmisión perinatal del VIH se produce cerca del
tasa de VIH en los recién nacidos se correlacionó con
momento del parto o durante éste. La transmisión del
un aumento en el número de mujeres embarazadas
VIH en el útero se cree que es poco común, dada la
que reciben tratamiento antirretroviral durante el
eficacia de la barrera placentaria materna en la
embarazo.
prevención de patógenos al alcanzar la circulación
En los últimos años, también ha habido avances fetal. Sin embargo, la transmisión ha sido
significativos en el manejo de personas no documentada tan pronto como a las 8 semanas de
embarazadas VIH - positivas. El estándar de cuidado gestación como lo demuestran los estudios de
es una combinación de medicamentos autopsias de fetos abortados. La transmisión del VIH
antirretrovirales, también conocida como terapia durante el parto probablemente ocurre a través de la
antirretroviral altamente activa (HAART), tales como micro transfusión madre - fetales de la sangre y por
invertir dos nucleósidos inhibidores de la contacto directo de la mucosa del bebé con líquidos
Thanscriptasa (NRTI) más un inhibidor de la proteasa infectados y la sangre en el canal de parto durante el
(IP) con o sin ritonavir, o dos NRTIs además de un no parto. Estos hallazgos han apoyado el diseño de corto
inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa - curso clínico, que restringen los medicamentos
(NNRTI). El uso de la terapia antirretroviral antirretrovirales a las últimas 4 semanas de gestación,
combinada ha demostrado suprimir la replicación además del trabajo o durante el parto solo
viral, los niveles de ARN viral que no son detectables
A pesar de los avances de la terapia antirretroviral
en el plasma y permitir cierta reconstitución del
para reducir la transmisión vertical del VIH no tiene
sistema inmune. Un tema polémico en curso es el
problemas potenciales. Algunos medicamentos
momento de iniciar la terapia antirretroviral. En la
antirretrovirales se han asociado con efectos
actualidad, la mayoría de los grupos recomienda el
teratogénicos en animales. Cómo estos hallazgos se
tratamiento se ofrecerá a todas las personas que son
aplican a los seres humanos no es clara y estos agentes
sintomáticas y aquellos que son asintomáticas con un
se usan con precaución en mujeres embarazadas.
recuento de células CD4 de 200 células/mm 3. Algunos
Otros riesgos potenciales para el bebé asociados con
médicos son más conservadores recomiendan indica la
el uso de agentes antirretrovirales incluyen el parto zidovudina. El tratamiento con zidovudina logrado
prematuro y la restricción del crecimiento una reducción de 67,5% en el riesgo de transmisión
intrauterino. Sin embargo estos hallazgos son (p = 0,00006). Desde la publicación de este estudio,
controvertidos y no se ha confirmado en todos los la pauta de dosificación de Zidovudina ha sido
estudios. Otro grave problema con el uso de drogas reevaluado y la respuesta clínica comparables se ha
antirretrovirales durante el embarazo es el riesgo demostrado en pacientes no embarazadas que reciben
potencial del desarrollo de resistencia a las drogas. A 100 mg por vía oral cinco veces al día, 300 mg dos
pesar de nevirapina en dosis única durante el parto y veces al día y 200 mg tres veces al día. Para mejorar
una dosis única para el bebé después del parto es la adherencia de drogas a través de frecuencia
eficaz para reducir la transmisión vertical, la resistencia reducida la administración de dosis, 300 mg dos veces
a la nevirapina se observó en el 19% de las mujeres y al día o 200 mg tres veces al día son los horarios que
el 46% de los recién nacidos infectados dentro de 6-8 en la actualidad se recomienda su uso en mujeres
semanas después del parto. El desarrollo de dicha embarazadas infectadas con HlV.
resistencia podría comprometer seriamente el futuro
los regímenes antirretrovirales elegida para la madre o Un informe ampliado del mismo estudio evaluó 402
los niños potencialmente infectados. Esto debe parejas madre-hijo en los que las cargas virales de VIH
compararse con las observaciones que la nevirapina es estaban disponibles. En los pacientes tratados con
eficaz contra la transmisión perinatal, con una zidovudina, una mediana de reducción de carga viral
toxicidad mínima a un bajo costo en algunas partes del VIH de 0,24 log10 copias/mL. Sin embargo,
del mundo donde la terapia de combinación no es después de ajustar por la carga viral basal y recuento
posible en la actualidad. de células CD4, la reducción de la carga viral desde el
inicio hasta la entrega no se asoció significativamente
1. Terapia antirretroviral para el tratamiento de con el riesgo de transmisión del VIH. La transmisión se
mujeres embarazadas infectados por el VIH produjo en un amplio rango de cargas virales de VIH
materna, tanto en el placebo y los pacientes tratados
1.1 Revisión de los ensayos clínicos con zidovudina. Por lo tanto, el efecto de la
zidovudina en la reducción de la transmisión parece ir
Los ensayos clínicos que evalúan la eficacia de los
más allá de la reducción de la carga viral materna. Es
medicamentos antirretrovirales para reducir la
por esta razón que la zidovudina se recomienda para
transmisión vertical del VIH se resumen en la tabla I.
ser parte del régimen de combinación antirretroviral.
Algunos de los ensayos clínicos se expanden en su
dirección. El beneficio de la zidovudina en la reducción de la
transmisión perinatal se reduce si se cargan las madres
El estudio ACTG 076 publicado en 1994, que
de mama después de la entrega. Leroy y sus colegas
evalúan zidovudina en mujeres embarazadas
demostraron dos ensayos clínicos que cuando las
asintomáticas no lactantes, fue el primer hito de
madres con la zidovudina de corta duración
prueba para mostrar que la terapia antirretroviral
amamantado a sus bebés, la tasa de transmisión a los
puede disminuir la tasa de transmisión del VIH de
24 meses no difirieron entre los grupos de zidovudina
madre a hijo. La pauta utilizada en este estudio se
y el control, en el 9,8% y 9,1%, respectivamente.
había convertido en el estándar de la atención
durante el embarazo en muchos países desarrollados, Otro ensayo de referencia internacional es el estudio
con una mayor expansión de los regímenes de HIVNET 012 realizado en Uganda, que comparó la
combinación antirretroviral. El régimen consistía en eficacia de cursos breves de zidovudina y nevirapina.
zidovudina 100 mg cinco veces al día o placebo, inició En este estudio, 626 mujeres fueron aleatorizadas para
a los 14 - 34 semanas de gestación (mediana 26), recibir 200 mg de nevirapina en el comienzo del
zidovudina por vía intravenosa (2 mg / kg en bolo parto y sus hijos para recibir una dosis de 2 mg / kg
seguido de 1 mg / kg de infusión) o placebo durante de la droga dentro de las 72 horas del nacimiento, o
trabajo, zidovudina y líquido oral de 2 mg / kg cuatro para recibir una dosis de carga de 600 mg de
veces al día o placebo para los bebés de 6 semanas zidovudina oral al inicio del trabajo seguido de 300
después del parto. Todas las mujeres tenían recuentos mg de zidovudina cada 3 horas hasta el parto y sus
de células CD4+ > 200 células/mm3, libre de síntomas bebés que la semana de zidovudina oral de 4 mg / kg
y no habían recibido previamente zidovudina. El dos veces al día. A los 3 días de edad (lo que refleja
3

primer análisis provisional de 363 parejas madre-hijo en la transmisión del útero), el niño las tasas de VIH
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demostró una tasa de transmisión de madre a hijo del eran equivalentes de zidovudina y nevirapina (10,4%
25,5% en el grupo placebo, y 8,3% en el grupo de
y 8,2%, respectivamente, p = 0,35). En 6-8 semanas embarazo, potencia inadecuada de los regímenes y la
de edad, las tasas fueron del 21,3% y 11,9% de supresión incompleta de la carga viral. El primer
zidovudina y nevirapina, respectivamente (p = estudio que informe sobre el uso de la terapia de
0,0027) por 14-16 semanas (lo que refleja el impacto antirretrovirales combinados fue el estudio suizo
de la lactancia materna), las tasas de transmisión neonatal VIH, que evaluó a 37 mujeres, 16 de ellos en
fueron 25,1% y 13,1%, respectivamente. La eficacia de un régimen que incluye un IP. De los 15 niños que
corta duración nevirapina oral en comparación con el pudieron ser evaluados, sólo uno estaba infectado. En
tratamiento breve con zidovudina oral fue 47% el primer caso, la madre había tomado la
mayor (p = 0,00063), lo que es probable que sea monoterapia con zidovudina seguido por la adición
relacionado con la larga vida media de la droga y la tardía de lamivudina (3TC). En el Estudio de cohorte
capacidad de alcanzar rápidamente altas de Mujeres, transmisión de Infantes (WITS), la tasa de
concentraciones circulantes. Varios otros estudios que transmisión entre las 250 mujeres que recibieron
evalúan el tratamiento de corta duración incluyen la HAART fue de 1,2% (95% CT 0-2,5%). Varios
transmisión perinatal (PETRA) ensayo en Sudáfrica estudios presentados recientemente en las conferencias
nevirapina durante el parto de Primera Instancia han encontrado de cero transmisiones cuando la
(SAINT) de estudio se resumen en la tabla I. terapia antirretroviral combinada se utilizó. Esto
incluye un estudio de 61 mujeres de Argentina, otro
Recientemente, los investigadores evaluaron si la con 65 mujeres italianas, y uno con 40 mujeres de
adición del régimen HIVNET 012 dosis única de América.
nevirapina a la terapia antirretroviral estándar (por lo
menos las tres partes régimen de zidovudina Aunque la tasa de transmisión es baja con la terapia
completo) que proporcionan beneficios adicionales en antirretroviral de combinación, la cautela se plantea,
la reducción de la transmisión. En este estudio, 1.506 ya que algunos estudios han demostrado su uso se
mujeres embarazadas con infección por el VIH que asocia con la prematuridad. En el análisis multivariado
recibían tratamiento antirretroviral (77% estaban bajo de la Comunidad Europea del Estudio Colaborativo,
tratamiento antirretroviral de combinación) se la prematuridad se asocia con la exposición a la
aleatorizarón para recibir una dosis única de terapia de combinación con un IP de salida (odds
nevirapina o placebo al inicio del trabajo, y sus recién ratio [OR] 2,66, IC 95% 1,52 a 4,67) y con un IP (OR
nacidos recibieron una dosis única (de acuerdo con la 4.14, IC 95% CT 2 ,36-7 0.23] Esto contrasta con un
asignación materna al azar) a la edad de 48 horas. meta-análisis, cuando este riesgo no se observó.
Este ensayo (pediátrica AIDS Clinical Trial Group Ningún ensayo aleatorizado y controlado está
[PACTG] 316) se detuvo antes de tiempo debido a un disponible para confirmar esta observación. La OMS
análisis preliminar de la tasa de transmisión vertical está llevando a cabo a gran escala, un ensayo
global fue considerablemente inferior a lo previsto en multicéntrico en países en desarrollo para evaluar la
los cálculos del tamaño de la muestra. Se consideró eficacia y la seguridad de la terapia HAART para
poco práctico, aumentar el tamaño de la muestra y, reducir la transmisión vertical del VIH entre la
por tanto, la eficacia de la adición de nevirapina no población la lactancia materna. El régimen que se
podía ser examinado de manera concluyente. En el utiliza es lamivudina con zidovudina y nevirapina.
análisis intermedio, la transmisión fue de 1,6% para
las mujeres en el grupo placebo y 1,4% entre las 1.2 importancia de la carga viral y el estado
mujeres en el grupo de nevirapina. inmunológico sobre el riesgo de transmisión del VIH.

Aunque hay muchos estudios clínicos sobre el VIH en Muchos estudios han informado de la fuerte
el embarazo no hay ninguna evaluación de la eficacia asociación entre el aumento de plasma materno carga
y seguridad de la terapia HAART con respecto a la viral del VIH y un mayor riesgo de transmisión
monoterapia con zidovudina. Sin embargo, la terapia vertical. Sin embargo, la transmisión se ha observado
de combinación antirretroviral durante el embarazo se en toda la gama de la carga viral del VIH, incluso en
considera el estándar de cuidado en los países mujeres con carga viral por debajo del límite de
desarrollados. Varios estudios retrospectivos y detección del ensayo. Por lo tanto, no hay seguridad
prospectivos de cohortes han sido presentados en de carga viral por debajo del cual puede haber
conferencias, pero pocos han sido publicados. En transmisión garantizada. García y sus colegas midieron
general, zidovudina sola. Las transmisiones se la carga viral en 552 mujeres embarazadas VIH
4
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producen habitualmente con la falta de adhesión, la positivas inscritos en la cohorte WTTS La tasa de
introducción de antirretrovirales al final del transmisión fue de 0% (0/57) en aquellos con una
carga viral <1.000 copias/ml. El aumento de la tasa importante para apoyar el uso de la terapia de
con el aumento de la carga viral (ver tabla II para más combinación antirretroviral durante el embarazo.
detalles). En una revisión de colaboración de siete
países europeos y EE.UU. los estudios prospectivos, 1.3. Revisión de las directrices internacionales
44 casos de transmisión vertical del VIH fueron
Un número de países incluyendo los EE.UU., el Reino
identificados entre 1.202 mujeres con menos carga
Unido, Francia España, Italia, Alemania, Suiza y
viral de 1.000 copias/ml a la entrega en la medición
Canadá, han participado en el desarrollo de guías de
más cercana a la entrega. En el análisis multivariado,
consenso para el uso de medicamentos
la transmisión fue menor con el tratamiento
antirretrovirales en el embarazo.
antirretroviral (OR 0.10, p <0,001). Los autores
concluyeron que la transmisión vertical del VIH se En enero de 1998, los EE.UU. PHS Grupo de Trabajo
produce en el 1% de las mujeres tratadas con carga hizo el primer conjunto de recomendaciones sobre el
viral <1.000 copias/ml y puede ser casi eliminado con uso de la quimioprofilaxis antirretroviral para reducir
la terapia antirretroviral. el riesgo de transmisión vertical y ha publicado siete
versiones actualizadas (hasta el 16 de junio de 2003).
Tabla II. La carga viral materna y la transmisión del VIH en la
transmisión de Estudio del bebé de la mujer (WITS) de cohorte El Grupo Especial recomienda que el uso de
HIV transmisión medicamentos antirretrovirales en el embarazo debe
HIV viral load (copies/ml) no % ser considerado para la salud de la madre, el
embarazo no es una contraindicación. En estas
<1000 3.5 3 directrices, el PHS recomienda que Las mujeres
1000-10000 32/193 16.6 embarazadas VIH - infectadas deben recibir
10001-50000 39/183 21,3 evaluación estándar clínica, inmunológica y
50001- 100000 17/54 30.9 virológica. El inicio y la elección de la terapia
>100000 26/64 40.6' antirretroviral deben basarse en los mismos
parámetros utilizados para las personas que no están
La transmisión a pesar de un plasma de bajo nivel de embarazadas. Estas directrices también recomiendan la
carga viral puede estar relacionada con el virus adición de zidovudina durante el embarazo, incluso si
detectable en las secreciones del tracto genital. el régimen antirretroviral óptimo para una mujer
Aunque la carga viral en plasma se ha encontrado dada no lo incluye.
para ser el factor más importante en la predicción de
genitales VIH - un desprendimiento entre las mujeres En el parto (zidovudina intravenosa 2 mg / kg seguido
que reciben terapia antirretroviral potente, el VIH - 1 de una infusión continua de 1 mg/kg hasta el parto) y
desprendimiento se produjo en el 33% (27/83) de las después del parto (zidovudina líquido oral 2mg/kg
mujeres con un plasma de carga viral del VIH <500 durante 6 semanas) los componentes de los tres -
copias/ml. Si la exposición al VIH en la madre durante parte de ACTG 076 el régimen de zidovudina
el parto es un factor de riesgo de transmisión vertical, también se recomiendan. Si una cesárea es
a continuación, la supresión de los niveles del VIH en programada, las directrices recomiendan zidovudina
genitales, además de los niveles en plasma es por vía intravenosa que se inició tres horas antes de la
importante muchos se logra mediante el uso de la cirugía. Las directrices también un resumen de otras
terapia antirretroviral. opciones de antirretrovirales para el parto y el uso
post-parto para disminuir la transmisión (tabla III). Los
Además de la carga viral, clínica o inmunológica resúmenes de las directrices de la administración de
enfermedad avanzada por VIH en la madre siempre antirretrovirales del VIH - las mujeres embarazadas
ha sido asociado con un mayor riesgo de transmisión infectadas en cuatro escenarios específicos como se
al bebé. El Estudio Europeo de Colaboración encontró destaca a continuación.
que un recuento de células CD4 + <700 células/mm 3
se asoció con un mayor riesgo de transmisión Escenario 1 es una mujer embarazada con VIH
materno-fetal. Mayaux y colaboradores observaron quien no recibió previa terapia antirretroviral.
una tasa de transmisión del 43% entre las mujeres En este escenario mujer que está en el 1er
cuyos recuentos de células CD4+ fueron <200 trimestre de embarazo podría considerar
células/mm3, en comparación con un 15% cuando el iniciación tardía de la terapia hasta después de las
5

recuento de células CD4 + fue de >600 células/mm3. 10 – 12 semanas de gestación para minimizar algo
Página

Por lo tanto, el uso de la terapia antirretroviral a del riesgo potencial de teratogénesis puesto que
mejorar el estado inmunológico es otro factor el riesgo de transmisión es infrecuente durante
esta etapa. La recomendación para la iniciación o El consenso europeo en el manejo del embarazo y la
elección de la terapia antirretroviral en este infección del VIH fue publicado como un suplemento
escenario está basado en iguales parámetros en el Journal AIDS en Junio del 2002.
usados para personas que no están embarazadas.
La 3 - parte de régimen de zidovudina de Estas son algunas diferencias entre estas normas y esas
quimioprofilaxis es recomendada y zidovudina es del US PHS. En las normas europeas 5 escenarios son
preferiblemente incluida en el régimen revisados para decidir una terapia antirretroviral para
antirretroviral recomendado. mujeres embarazadas infectadas.
Escenario 2 es una mujer con VIH infectada que
Escenario 1 es una mujer no requirente de terapia
está recibiendo una efectiva terapia
antirretroviral para su propia salud. Este escenario
antirretroviral durante el embarazo común. En
es uno que provee una larga discrepancia con las
este escenario si una mujer VIH infectada con
normas del PHS. En este escenario las normas
terapia antirretroviral es identificada después del
europeas recomiendan usar la 3 – parte de ACTG
I trimestre ella debería continuar la terapia. La
076 zidovudina desde la semana 28 hasta la 32 y
Zidovudina debería ser un componente del
no la terapia combinada de antirretrovirales.
régimen de terapia antirretroviral ante neonatal
Escenario 2 es una mujer que ya está tomando
después del I trimestre cuando sea posible,
terapia antirretroviral para su propia salud. En este
aunque este podría no siempre estar factible por
escenario las normas europeas recomiendan
la previa resistencia o toxicidad, ara una mujer
continuar la terapia antirretroviral parando por
que está recibiendo terapia antirretroviral y el
ratos porque las drogas son potencialmente
embarazo es reconocido durante el I trimestre la
teratogénicas. En adición ellos recomiendan el uso
mujer debería estar asesorada para considerar
de Zidovudina intra venoso intraparto. Si el
los beneficios y potenciales riesgos de la
paciente está usando Stavudina este debe ser
administración de antirretrovirales durante este
retirado durante el parto por la interacción
periodo y la continuación de la terapia debería
competitiva entre zidovudina y stavudina.
ser considerada. Considerando el régimen
Escenario 3 es una mujer embarazada todavía no
antirretroviral ante-parto la administración de
tratada pero requiere terapia antirretroviral para
Zidovudina es recomendada durante el periodo
su propia salud con una carga viral de >10000
intraparto y para el neonato.
copias por ml. En este escenario ellos recomiendan
Escenario 3 es una mujer VIH infectada en labor
el uso de la terapia combinada de antirretrovirales
quien no tuvo una terapia previa, en este
comenzada después del I trimestre.
escenario varios regímenes efectivos están
Escenario 4 es una mujer quien presenta
disponibles y están resumidos en la tabla 3. Sin
tardíamente en el embarazo. Ellos recomiendan el
embargo Zidovudina intravenoso es el régimen
uso de la 3 – parte de ACTG 076 zidovudina mas
estándar usado, si está disponible. En el periodo
otra semana de post parto para la madre. Ellos
post parto inmediato la mujer debería tener una
también indican que Zidovudina, Lamivudina y
evaluación apropiada; por ejemplo células
Nevirapina deberían también ser usados.
contadas CD4 positivas y carga viral de VIH;
Escenario 5 es una mujer que tomo terapia
para determinar si la terapia antirretroviral es
antirretroviral previo y paro. En este escenario
recomendada para su propia salud.
ellos recomiendan el test de resistencia y comenzar
Escenario 4 es un infante nacido de una madre
la 3 –parte de ACTG 076 zidovudina en el III
quien no recibió terapia antirretroviral durante el
trimestre.
embarazo o intraparto. El neonato de 6 semanas,
Zidovudina componente del régimen ACTG 076 Similar a las normas de PHS los europeos
debería ser discutido con la madre y ofrecido recomiendan que la Zidovudina esté incluida en
para el neonato. Zidovudina en líquido oral algunos regímenes cuando sea posible y para
debería ser iniciado durante las 72 horas después zidovudina líquido oral dar a todos los infantes por 6
del parto por algunos efectos. Debería ser semanas. Otra diferencia significativa entre los
prudente en este escenario dar al infante europeos y las normas del PHS es que los europeos
nevirapina que es bueno como la zidovudina recomiendan elegir la cesárea a las 38 semanas de
particularmente si la madre conoce o sospecha gestación para todas las mujeres embarazadas VIH
6

que tiene resistencia al zidovudina. infectadas sin hacer caso de su carga viral.
Página
1.4 Toxicidad de las drogas relatadas como enf. Mitocondrial. Todos los niños
expuestos a los agentes antirretrovirales durante el
Un mayor interés del uso de las drogas embarazo deberían ser seguidos por un largo periodo
antirretrovirales durante el embarazo es la potencial por la potencial toxicidad mitocondrial y debería
toxicidad de la droga para la madre, infante o ambos. preferiblemente ser parte de un registro, de cohorte o
La mayoría de datos para estos agentes vienen de estudio. Recientemente el Europen Collaborative
estudios en animales, con datos limitados desde Study resumió los datos de toxicidad desde sus
ensayos clínicos y registros de drogas. En la base de cohortes y encontraron que de los 1008 infantes
información disponible en US FDA tuvo asignado expuestos a la terapia antirretroviral, no hubo una
didanosina, nelfinavir, ritonavir, saquinavir y asociación significativa con un modelo o prevalencia
enluvirtida como categoría B en el estado de de anormalidades congénitas o bajo peso al nacer.
embarazo. Abacavir, lamivudina, stavudina,
zalcitabina, zidovudina, tenofovir disoproxil Justo como importante es el potencial efecto de los
fumarato, efavirenz, nevirapina, delavirdina, agentes antirretrovirales en los infantes es su potencial
indinavir, amprenavir y lopinavir ritonavirestan de toxicidad para la madre. Pronto casos individuales
asignados como categoría C estado de embarazo. Los reportaron estasis hepática en mujeres embarazadas
datos disponibles de mutagenicidad, carcinogenicidad que estaban recibiendo NRTI, una manifestación de
y teratogenicidad para cada agente están resumidos toxicidad mitocondrial, el US FDA investigaron más
en la tabla 4. Las definiciones de la US FDA categorías de 1000 reportes creados por el Antiretrovital
del embarazo están resumidas en la tabla 5. Aunque la Pregnancy Registry en US. Los efectos adversos
US FDA no clasifico algunos agentes como clase X, maternos que fueron chequeados entre 420 mujeres
seguro los agentes antirretrovirales son considerados que estaban recibiendo combinados de zidovudina y
por expertos como contraindicados en el embarazo. lamiduvine y 32 mujeres que recibían combinados
Zalcitabina y Efavirenz está asociado con consistentes en stavudina y didanosina. Ocho
teratogenicidad en el embarazo. Efavirenz tratamiento reportes de acidosis láctica y o pancreatitis fueron
en monos cinomolgos resulto en malformaciones identificados y subsecuentemente un caso adicional
mayores en 3 de 20 fetos expuestos comparados con fue investigado, el cual resulto en 3 muertes materna
las no malformaciones de los controles. Estas o fetal. En un paciente la estasis hepática ocurrió
malformaciones fueron : anencefalia, y anoftalmia en después del parto de un infante sano. El desarrollo de
1 feto, microftalmia en otro y paladar hendido en el efectos adversos ocurre después de las 32 semanas de
3ero.En adición estuvo reportado en 1 humano la gestación y algunos casos estuvieron asociados con el
mielomeningocele desde la exposición intra uterina a uso de la combinación de Stavudina y didanosina, con
Efavirenz, la exposición a Delavirdine resulto en un promedio que cubrió toda la duración de 24 meses
defectos en el septo ventricular en ratas que recibieron de terapia. Por lo tanto la combinación de stavudina
guante el periodo de organogénesis. Amprenavir no y didanosina debería probablemente ser evitada en el
está recomendado ya que contiene alcohol y podría embarazo, estos casos enfatizan la necesidad de
contribuir al síndrome alcohólico fetal, los otros IP, cuidado clínico para mujeres embarazadas infectadas
NRTI y NNRTI no fueron encontrados teratogénicos con VIH que están recibiendo NRTI a monitorizar las
en animales. enzimas hepáticas, electrolitos, estar vigilando los
síntomas de esteatosis hepática y acidosis láctica aguda
La toxicidad mitocondrial en infantes infectados y no para permitir el diagnostico temprano particularmente
infectados expuestos a NRTI durante el embarazo es en el 3er trimestre. Otro riego potencial para la
de reciente interés. El francés reporto casos de madre que está usando la terapia antirretroviral en el
disfunción mitocondrial entre más de 1700 niños; (4 embarazo es la hiperglicemia, nuevos ataques o
expuestos a Zidovudina solo y 4 a zidovudina y exacerbaciones de diabetes mellitus y diabetes mellitus
lamiduvine). Encuentros clínicos incluyeron daño del gestacional con el uso de IP. Después del embarazo es
SNC demielinizacion, crecimiento tardío, neutro el factor de riesgo de hiperglicemia, el uso de
cardiomiopatia, miopatia y acidosis láctica IP debería teóricamente exacerbar el riesgo para
asintomático. El porcentaje de enfermedad hiperglicemia asociado al embarazo. Cuidados clínicos
mitocondrial en esta excelente cohorte, excedió el para mujeres embarazadas VIH positivas deberían
porcentaje esperado en la población general. En el US estar conscientes del riesgo de las complicaciones y
el Nucleoside Safety Review Working group reviso
7

deberían con mucho cuidado monitorizar los niveles


Página

15229 niños no contagiados expuestos a VIH, y entre de glucosa.


los 314 muertos allí, no niños cuyas muertes fueron
1.5 Resistencia a los medicamentos nevirapina. Los investigadores del ensayo PETRA
informaron sobre la selección de mutaciones de
Las directrices internacionales han recomendado resistencia entre las mujeres embarazadas que
pruebas de resistencia del virus de la madre para recibieron la terapia de corta duración con zidovudina
todas las mujeres embarazadas infectadas por el VIH si y lamivudina. La mutación M184V asociada con la
hay ensayos clínicos randomizados de antirretrovirales resistencia a lamivudina fue detectada una semana
o no. La prueba de resistencia es importante cuando después en 2 de 24 (8.3%) especímenes de mujeres
la paciente ha tenido previa exposición a que empezaron zidovudina/lamivudina a las 36
antirretrovirales o cuando la prevalencia de la semanas y en ninguna de las mujeres que recibieron
resistencia al virus en nuevos seroconversores en la solo terapia intraparto. Más preocupante es un
comunidad es alta. En tales situaciones, las drogas reciente estudio francés que demuestra que el uso de
activas pueden ser identificadas para la mujer la combinación zidovudina/lamivudina en el
embarazada y se hacen ajustes al régimen para embarazo seleccionado para la mutación M184V en
maximizar las posibilidades de prevenir la transmisión aproximadamente un tercio de los pacientes y que
vertical. esta correlacionada con la duración del tratamiento.
Estudios han mostrado que hay un riesgo significativo Como los medicamentos antirretrovirales están cada
de desarrollar resistencia a zidovudina cuando la vez más disponibles en países en desarrollo con alta
zidovudina es usada como monoterapia. Entre las prevalencia de VIH y como se están usando en
mujeres que recibieron zidovudina para indicaciones regímenes de corta duración, la cuestión de la
de salud materna antes de 1994 en la cohorte WITS, resistencia a los medicamentos antirretrovirales será
cualquier mutación de resistencia a zidovudina fue muy importante. El uso de estos cursos cortos de
detectada entre 35 de 142 (25%) y un alto nivel de antirretrovirales incluso monoterapia con nevirapina
resistencia a zidovudina fue detectado entre los 14 o terapia doble con zidovudina/lamivudina dará lugar
aislados (10%). 215 mutaciones de codon, asociadas a limitación de futuras opciones terapéuticas para la
con un alto nivel de resistencia a zidovudina fue madre y para el bebé si la resistencia ocurre. En países
detectado entre 9.6% de 62 mujeres en el estudio desarrollados donde las drogas antirretrovirales son
suizo de VIH en el embarazo. La detección de más accesibles, el uso de HAART que conduce a una
zidovudina u otra mutación de resistencia no fueron supresión virológica máxima podría evitar el riesgo de
asociadas con un incremento del riesgo de transmisión resistencia a los medicamentos en esta población.
perinatal en el PACTG 076, PACTG 185, la cohorte
suiza o los estudios de centros de control y 2. Estrategias no farmacológicas para reducir la
prevención de enfermedad (CDC) estudio de transmisión vertical de VIH
colaboración de transmisión perinatal del SIDA
(PACTS). Las estrategias no farmacológicas importantes para
reducir la transmisión vertical del VIH incluyen evitar
Cursos cortos de nevirapina durante el embarazo han la lactancia materna, estrategias obstétricas y cambio
sido asociados con un riesgo significativo de del estilo de vida. Además de la enfermedad por VIH
desarrollar resistencia a los antirretrovirales. En el más avanzada, caracterizada por bajo conteo de CD4
estudio HIVNET012, las mutaciones de resistencia a y alta carga viral de VIH, hay otras menos
nevirapina fueron detectadas en el 19% de 111 importantes pero factores maternos modificables
mujeres, 6-8 semanas después de una dosis única. La asociados con un incremento del riesgo de transmisión
presencia de mutaciones fue similar entre las mujeres vertical de VIH, incluyendo el tabaquismo y la
que transmiten y las que no transmiten la infección a inyección de drogas ilícitas. Otro factor materno que
sus bebés. Estas mutaciones no podían ser detectadas ha mostrado incrementar el riesgo de transmisión es la
en muestras de plasma de 12 a 24 meses, pero puede corioamnionitis. Un importante factor obstétrico
ser aún latente en cuasi-especies. Las mujeres con bajo asociado con un riesgo aumentado de transmisión
conteo de CD4+ y carga viral alta tenían más vertical de VIH es la ruptura prematura de membranas
probabilidad de desarrollar mutaciones de resistencia (RPM) de cualquier duración. El hecho de que la RPM
a nevirapina. Entre los bebés infectados, las está asociada con un riesgo mayor de transmisión de
mutaciones de resistencia a nevirapina estuvieron VIH está probablemente relacionado con aumentar la
presentes en 46% a las 6-8 semanas. duración de la exposición fetal a las secreciones
8

cervicovaginales infectadas. Otro factor obstétrico


Página

La cuestión de la resistencia de los antirretrovirales en potencialmente asociado con un aumento de las tasas
el manejo del VIH en el embarazo va más allá de
de transmisión incluye la episiotomía, electrodos del infecciones del tracto urinario ocurren en 11% de
cuero cabelludo, fórceps o extractores al vacío. cesáreas electivas y en el 21% de cesáreas no electivas.
Estrategias no farmacológicas no se han encontrado Para los partos vaginales estas tasas fueron del 8% en
tener un beneficio en la reducción de las tasas de mujeres que recibieron asistencia instrumental y del
transmisión incluyen el uso de la vitamina A en el 4% para mujeres con partos no instrumentados.
embarazo, lavado del canal de parto y administración
pasiva de inmunoglobulinas. Aunque los datos actuales demuestran un avance
significante de la cesárea electiva en VIH en el
El efecto de la modalidad de parto en la transmisión embarazo, los estudios actuales se realizaron antes de
vertical del VIH ha sido ampliamente estudiado. La la llegada del tratamiento antirretroviral combinado.
cesárea electiva que es definida como una cesárea Por lo tanto, no se sabe si las tasas de trasmisión de
antes del inicio del trabajo de parto y antes de la VIH después del uso materno de una potente
RPM, ha mostrado ser efectiva en reducir la combinación de terapia antirretroviral con niveles de
transmisión vertical. La cesárea es probablemente virus indetectables en el plasma se reducirán más con
efectiva porque disminuye la probabilidad de la cesárea electiva. El proyecto de espectro de la
microtransfusiones de sangre infectada al feto durante enfermedad pediátrica (PSD), patrocinado por la
la labor y evita el contacto directo del neonato con CDC, revisó datos de más de 6000 bebés expuestos al
las secreciones maternas infectadas en el canal vaginal. VIH en seis sitios de Norteamérica entre 1995 y el
Sin embargo la cesárea electiva no previene la 2000. En el reflejo de las prácticas nacionales, hubo
infección en el útero. El estudio europeo prospectivo, un aumento en el tratamiento con múltiples
randomizado confirmó la ventaja de la cesárea medicamentos antirretrovirales durante el embarazo
electiva. Este estudio randomizó 370 recién nacidos del 1.3% en 1995 a 65% en el 2000, así como un
de madres infectadas por VIH en el parto ya sea a aumento en las tasas de cesárea en mujeres infectadas
través de la cesárea electiva (170 recién nacidos) o a con VIH del 18,9% en 1995 a 47%. En este estudio,
través del parto vaginal (200 recién nacidos). A los 18 no hubo diferencia significativa en las tasas de
meses la tasa de transmisión de VIH a los recién transmisión entre mujeres que daban a luz vía vaginal
nacidos fue de 1.8% entre los que nacieron por y aquellas que tuvieron una cesárea electiva en la
cesárea electiva y 10.5% entre quienes se asignaron a presencia de terapia combinada antirretroviral, con
parto vaginal. En un meta análisis de 8533 parejas de tasas de transmisión del 5,5% y 4.5%
madre-hijo de estudios de de Norteamérica y europa respectivamente. Sin embargo si la carga viral de VIH
después de hacer ajustes para el uso de la terapia en plasma es mayor a 1000 copias/ml cerca al tiempo
antirretroviral, etapa materna de la infección por VIH del parto a pesar de la terapia combinada
y el peso del recién nacido, el riesgo de transmisión antirretroviral, muchos grupos aún recomiendan la
perinatal se redujo en aproximadamente un 50% en cesárea electiva. De hecho, muchos grupos europeos
las mujeres que se sometieron a cesárea electiva en recomiendan cesárea electiva por todas las mujeres
comparación con otros modos de parto (OR 0.43; embarazadas, como la carga viral puede fluctuar y es
95% IC 0.33-0.56). Entre las mujeres que no difícil estar seguro de la carga viral al momento del
recibieron terapia antirretroviral, una tasa de parto.
transmisión de 10,4% fue documentada después de la
cesárea electiva versus 19% después del parto vaginal. El otro método no farmacológico que disminuye la
Entre las 196 mujeres que tomaron agentes transmisión de VIH es evitar la lactancia materna. El
antirretrovirales y tuvieron una cesárea electiva, la VIH ha sido aislado de células libres en la leche y el
tasa de transmisión vertical fue del 2%. Entre 1255 DNA del VIH ha sido encontrado en la mayoría de
madres que tomaron agentes antirretrovirales pero se especímenes de leche de madres infectadas con VIH.
sometieron a otros modos de parto, la tasa de Evidencia de la transmisión del VIH vía lactancia
transmisión perinatal fue del 7,3%. Un argumento materna ha llegado de reportes en los que los bebés
para no usar cesárea en mujeres infectadas con VIH es fueron expuestos al VIH solo por la lactancia y de
el incremento en el riesgo de complicaciones estudios en los que los bebés alimentados con leche
infecciosas después de la cirugía; sin embargo, hay materna tuvieron un incremento en el riesgo de
también una incremento en las tasas de complicación transmisión perinatal de VIH comparado con bebés
en los partos vaginales en esta población. El WITS que fueron alimentados con biberón. En un estudio
randomizado de Kenia, 425 madres infectadas con
9

reportó una tasa de morbilidad asociada con cesárea


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electiva del 19%. La morbilidad debido a infecciones, VIH fueron asignadas a lactancia o alimentación con
incluyendo endometritis, infecciones de la herida e fórmula. Después de 24 meses, las tasas de HIV en los
bebés fue de 36,2% en el grupo alimentado con leche con VIH que no cumplen los criterios mínimos para el
materna y del 20% en el grupo alimentado con tratamiento antirretroviral para sí mismas como
fórmula, que se traduce en una reducción del riesgo mujeres no embarazadas, pero que se quedan
absoluto del 16,2% por la alimentación con fórmula embarazadas. Otra área de controversia es el rol de la
(p<0.01). Aunque la alimentación con fórmula cesárea electiva para mujeres embarazadas infectadas
mostró disminuir la transmisión por VIH, la falta de con VIH con buena supresión viral. Las guías europeas
agua estéril en los países en desarrollo y el riesgo de recomiendan que todas las mujeres embarazadas
enfermedades gastrointestinales para los niños en deberían ser sometidas a cesárea electiva, mientras
realidad podrían incrementar la mortalidad infantil, y otros consideran la carga viral y el aumento en las
por esta razón en países en desarrollo la lactancia tasas de complicaciones con la cesárea electiva para
materna es recomendada. ayudar a tomar una decisión. Dadas las
consideraciones del tamaño de la muestra, es
3. CONCLUSIONES probable que sea necesario otro estudio randomizado
para aclarar esta importante cuestión. Las potenciales
Ha habido muchos avances en la prevención de la
complicaciones a corto y largo plazo del uso de
transmisión de VIH de madre a hijo que tienen un
medicamentos antirretrovirales durante el embarazo
impacto tanto en los países desarrollados y en países
para la madre y el bebé por estar infectados o no son
en desarrollo. Sin embargo aún hay importantes
importantes tópicos para continuar investigando.
investigaciones por hacer. Muchas madres
Como estudios clínicos en esta área son difíciles está
embarazadas infectadas con VIH en países
recomendado que todos los bebés expuestos a agentes
desarrollados se les recomienda tomar terapia
antirretrovirales en el útero se les da un seguimiento
antirretroviral combinada (incluyendo zidovudina
en un registro para ayudar a responder estas
cuando sea posible) para su propio cuidado de la
preguntas desconocidas y difíciles. La investigación
salud así como para reducir la transmisión perinatal
sobre la farmacocinética de los fármacos en el
del VIH. La verdadera eficacia de la terapia
embarazo y el desarrollo de resistencia a los
antirretroviral combinada en la reducción de la
medicamentos es algo muy necesario. Aunque muchos
transmisión vertical aún no se ha aclarado. Un área
avances han sido hechos en este campo, por lo que se
crítica para futuras investigaciones es el enfoque
necesita de más investigación, lo que hace de esto un
apropiado para la intervención en mujeres infectadas
área excitante de investigación
Tabla V. Categorías de Estados Unidos por la FDA para el embarazo el consumo de drogas
Categoría Definición
Estudios adecuados y bien controlados de mujeres embarazadas consumado para demostrar un riesgo para el
A
primer trimestre del embarazo (y no hay evidencia de riesgo durante el trimestre posterior)
Estudios de reproducción animal no demostrar un riesgo para el feto y los estudios adecuados y bien controlados
B
de mujeres embarazadas que no han llevado a cabo
Seguridad en el embarazo humano no se ha determinado los estudios en animales son positivos para el riesgo
C fetal o se han realizado, y el fármaco no debe utilizarse a menos que el beneficio potencial es mayor que el
beneficio potencial supere el riesgo potencial para el feto
Pruebas positivas de riesgo fetal humano sobre la base de datos sobre reacciones adversas de las experiencias de
D investigación o de comercialización, pero los beneficios potenciales del uso de la droga en las mujeres
embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos potenciales
Los estudios en animales o informes de reacciones adversas han indicado que el riesgo asociado con el uso de la
X
droga para las mujeres embarazadas supera claramente cualquier posible beneficio

Trad. Ext. Edison Lucio.


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Página
Tabla I. Resumen de ensayos clínicos de uso del antirretroviral durante el embarazo
Lactancia posparto Estimación de riesgo de
Estudio droga antes del parto intraparto Eficacia realtiva P
materna Madre Hijo infección de VIH
ACTG 076 Ninguno AZT vs PL 100 mg 5 veces al día, 2 mg / kg de carga IV de 1 mg / kg Ninguno 2mg/kg c/6h por 6 AZT 8.3 % (13/180) al 18mo 67.5% 0.00006
comenzando 14 a 34 /h semanas vs PL 25.5% (40/183) al
semanas de gestación 18moa
Tailandia Ninguno AZT vs PL 300 mg dos veces a 300mg PO c/3h Ninguno Ninguno AZT 9.4% (18/194) vs PL 50.1% 0.006
partir de 36s gestación 18.9% (37/198)
Costa de 100% AZT vs PL 300 mg dos veces a 300mg PO c/3h Ninguno Ninguno AZT 15.7% (19/115)a 3mo vs 37% 0.07
marfil partir de 36s gestación PL 24.9% (30/115) AL 3mo
Costa de Se estima en AZT vs PL 300 mg dos veces a 600 mg PO de carga en el inicio 300mg bid por 1 Ninguno AZT 18.0% (33/192) al 6mob 38% 0.027
Marfil / 85% a 3mo partir de 36 a las 38s del trabajo semana vs PL 27.5% (52/197) al
Burkina Faso gestación 6mob
Tailandia Ninguno AZT 300 mg bid desde las 2mg/kg c/6h por 6 6.5% (26/401)
largo - 33s de gestación semanas
largo
Largo - 300 mg bid desde las 2mg/kg c/6h por 3 dias 4.7% (16/340)
Corto 33s de gestación 300mg PO c/3h Ninguno NA 0.0004
corto - 300 mg bid desde las 2mg/kg c/6h por 6 8.6% (29/338)
largo 33s de gestación semanas
corto - 300 mg bid desde las 2mg/kg c/6h por 6 10.5% (24/229)
corto 33s de gestación semanas
HIVNET 012 98.8 % NVP vs Ninguno NVP 200 mg PO en el inicio del Ninguno NVP 2mg/kg NVP 13.1% (37/310) a la 47% hasta la 0.00063
AZT trabajo vs AZT 600 mg de Po en edad de 14 a 16s vs AZT edad de 14 a 16
el inicio luego 300 mg c/3h 25.1% (65/308) a la edad de s
14 a 16s
PETRA Ar 1 69% AZT/3TC AZT 300mg bid + 3TC AZT 300mg PO c/3h + 3TC AZT 300mg bid AZT 2mg/kg + 3TC AZT + 3TC 8.6% a las 6s vs 50% 0.02
vs PL 15omg bid STAT a las 150mg PO bid + 3TC 150mg 2mg/kg c/12hpor 7 dias PL 17.2% a 6s (numerous
36s de gestación bid por 7 dias absolutes no disponibles)
PETRA Ar 2 69% AZT/3TC Ninguno AZT 600 mg de Po en el inicio AZT 300mg bid AZT 2mg/kg + 3TC AZT + 3TC 10.8% a las 6s vs 37% 0.004
vs PL luego 300 mg PO c/3h + 3TC + 3TC 150mg 2mg/kg c/12hpor 7 dias PL 17.2% a 6s (numerous
150mg PO bid bid por 7 dias absolutes no disponibles)
SAINT 100% AZT/3TC Ninguno AZT 600 mg de Po en el inicio AZT 300mg bid AZT 2mg/kg + 3TC AZT + 3TC 9.3% a las 8s vs No se No
vs NVP luego 300 mg PO c/3h + 3TC + 3TC 150mg 2mg/kg c/12hpor 7 dias NVP 12.3% a 8s (numerous observaron
150mg PO bid vs NVP 200mg PO bid por 7 dias vs NVP 2mg/kg dentro absolutes no disponibles) diferencias
en el inicio de la labor de 72 horas
a. proporción de lactantes infectados por el VIH
b. probabilidad de infección por VIH en lactantes
3TC= lamivudina; AZT= zidovudina; bid= dos veces al día; IV= intravenos; NA= no aplicable NVP=nevirapina; PL= Placebo; Po = oral
Tabla. III durante el parto y el postparto regimientos para las mujeres VIH - infectadas en el trabajo de parto
Régimen de
Evidencia Durante el parto Tras el parto para el bebé Tasas de transmisión
medicamentos
AZT IV datos epidemiológicos 2 mg / kg intravenoso en bolo de 1 mg / kg / h de infusión 2 mg / kg PO líquido c/6h durante Transmisión del 10% en el grupo AZT
continua hasta el parto 6s comparado con el 27% en aquellos que no
recibieron AZT (62% de reducción)
NVP PO HIVNET 012 Una sola dosis de 200 mg PO en el inicio del trabajo o Dosis única de 2 mg / kg PO a las Transmisión a los 14-16s fue de 13,1% en el
48 - 72 horas grupo NVP y 25,1% en el grupo AZT PO
AZT 600 mg PO en el inicio del trabajo de 300 mg c/3h AZT 4 mg / kg PO BID durante 7
hasta el parto días
AZT PO + 3TC PETRA AZT 600 mg PO en el inicio del trabajo de 400 mg q3h hasta AZT 2 mg / kg cada 12 horas Transmisión a las 6s fue del 10,8% en el
PO el parto + 3TC 150 mg PO en el inicio del trabajo a durante 7 días PO + 3TC 2 mg / kg brazo de AZT/3TC y el 17,2% en el grupo
continuación, 150 mg cada 12 horas hasta el parto cada 12 horas durante 7 días PO placebo (37% de reducción)
AZT IV + NVP PACTG 316 (heavily AZT 2 mg / kg IV en bolo de 1 mg / kg / h de infusión AZT 2m/kg cada 6 horas Po líquido No hay diferencia; 1,6% frente al 1,45 de
PO pretreated women) continua hasta el parto + NVP dosis única de 200 mg del Po para 6s + NVP 2 mg / kg dosis transmisión
en el inicio del trabajo única Po a las 48 - 72 horas
a. si la madre recibió NVP una hora antes del parto, el bebé se da NVP 2 mg / kg oral tan pronto como sea posible después del nacimiento y de nuevo a las 48 - 72 horas
3TC. lamivudina; AZT= zidovudina; IV = intravenoso; NVP = neviparina; Po = oral
Tabla IV. Conocen efectos adversos de la exposición intrauterina a fármacos antirretrovirales (in vitro, in vivo, humano
Drogas Mutagenicidad Teratogenicidad en animales Carcinogenicidad en animales Teratogenicidad en humanos Efectos no teratogénicos EE.UU. FDA
categoría
embarazo a
zidovudina Mutagenio en cultivos Roedores 12% malformaciones en Ratones: Los tumores vaginales No hay un aumento por Asociación con lamivudina
de linfocitos humanos el desarrollo fetal, anomalías escamosas epiteliales: Aumento de encima de la incidencia de en la causa de la disfunción
C
esqueléticas y en 3000 veces la los tumores de pulmón y el hígado antecedentes de defectos mitocondrial en los humano
dosis terapéutica en un estudio congénitos
Lamivudina Débilmente No hay daño en los roedores Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Asociación con zidovudina
mutagénico en cultivos todavía no está completo en la causa de Disfunción
C
de linfocitos humano mitocondrial en los
humanos
Estavudina Mutagénico en No es teratogénico en roedores Carcinógenos en roedores machos Insuficientes datos Potencial para la disfunción
cultivos de linfocitos en dosis muy altas (hígado y mitocondrial C
humanos tumores urinaria)
Didanosina Mutagénico en No es teratogénicos en roedores No es carcinogénico en roedores Insuficientes datos Potencial para la disfunción
cultivos de linfocitos mitocondrial B
humanos
Zalcitabina Mutagénico en teratogénico en roedores Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Potencial para la disfunción
cultivos de linfocitos (hidrocefalia) todavía no está completo mitocondrial
humanos Aumento de C
embrioletalidad en los
roedores
Abacavir Mutagénico en teratogénico en roedores Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Potencial para la disfunción
cultivos de linfocitos (malformaciones en roeddores) todavía no está completo mitocondrial
humanos anasarca fetal, disminución C
del peso fetal y aumento de
muertes fetales en roedores
Tenofovir No es mutágeno No teratogénico en monos y Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Osteomalacia cuando dan a
ratones todavía no está completo los menores de los animales B
a dosis altas
Nevirapina No es mutágeno No es teratogénico en roedores Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Insuficientes datos
C
todavía no está completo
Efevirenz No es mutágeno anoftalmia anencefalia, Largo - estudios a largo plazo Debe evitarse el embarazo en Insuficientes datos
microftalmia, fisura palatina en todavía no está completo mujeres que toman efavirenz C
primates
Delavirdina No es mutágeno defectos del tabique ventricular en Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Insuficientes datos
C
los roedores todavía no está completo
Ritonavir No es mutágeno No es teratogénico en roedores Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Insuficientes datos
B
aumenta ligeramente criptorquidia todavía no está completo
Continua en la página siguiente
Drogas Mutagenicidad Teratogenicidad en animales Carcinogenicidad en animales Teratogenicidad en Efectos no teratogénicos EE.UU. FDA
humanos categoría
embarazo a
Saquinavir No es No teratogénico en roedores Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Insuficientes datos
B
mutágeno todavía no está completo
Indanavir No es Aumento supra numero de Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Exacerbación de hyperbillrubinaemia neonatal en
mutágeno costillas y cervicales en todavía no está completo monos tratados en el período neonal (pero no en el C
roedores tercer trimestre)
Nelfinavir No es No teratogénico en roedores Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Insuficientes datos
B
mutágeno todavía no está completo
Amprenavir No es No se completo Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Rsificación deficiente y elongación del timo en ratas
C
mutágeno todavía no está completo y conejos
Lopinavir / No es No se completo Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Retraso en la osificación del esqueleto y aumento
ritonavir mutágeno todavía no está completo en la variación esquelética en ratas a dosis tóxicas C
para la madre
Enfuvirtida No es No hay eventos adversos en Largo - estudios a largo plazo Insuficientes datos Insuficientes datos
B
mutágeno ratas todavía no está completo
a. Vea la tabla V. una explicación de las categorías embarazo la FDA de EE.UU.