HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre : Melvin

Sexo : Masculino

Edad : 40 años

Fecha de nacimiento : 11 de Setiembre de 1974

Lugar de Nacimiento : Estados Unidos

Domicilio : xxxxxxxxx

Tiempo de residencia : 40 años

Grado de instrucción : Educación superior

Hermanas : 0

Ocupación actual : Escrito y Pianista

Estado civil : Soltero

Estatus socioeconómico : Clase alta

Informantes : Entrevistado
1. Diagnóstico Presuntivo
 DX Presuntivo 1
F42. TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo)
Dada la historia clínica del paciente, se concluye que diagnóstico presuntivo del paciente sería el de
Obsesión Compulsiva, trastorno encontrado dentro de los Trastornos Obsesivos Compulsivos,
según el CIE 10.
El paciente presenta actos repetitivos, siendo impulsivo sin medir las consecuencias de sus actos,
es una persona ordenada (exagerado), inseguro, cambia de actitud , tiene una sonrisa muy
expresiva, al momento de caminar no pisa las líneas , hace cualquier actividad 5 veces ya sea
asearse y asegurar su puerta , tiene su propio cubierto, no quiere que el toques esquivando a las
personas, siempre usa guantes, es muy hiriente con sus palabras , lo que se le viene en mente lo
dice , planifica antes de hacer cualquier actividad, cuando sabe qué hace mal algo empieza a temblar
y a sudar , es una persona manipulable y sensible cuando le gritan , en todas las cosas que hace lo
exagera, trata de llamar la atención de la chica que le gusta, cuando va a comer al restaurant se
sienta en el mismo sitio cada vez que va queriendo que la chica que le gusta le atienda y cuando le
atienda otras e pone histérico . La ansiedad se da cuando sabe qué hace algo malo empieza a
presentar conductas físicas como temblar y a sudar.
Los pensamientos recurrentes e inquietantes (llamadas obsesiones) y conductas repetitivas y
ritualizadas que la persona se siente impulsada a realizar. Las obsesiones también pueden tomar la
forma de imágenes intrusivas o impulsos no deseados

Los criterios para el diagnóstico de la Obsesión Compulsiva son los siguientes:

Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):

(1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún

momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos

(2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas

sobre problemas de la vida real

(3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta
neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos

(4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto
 de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)

Las compulsiones se definen por (1) y (2):

(1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos
mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo
se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe
seguir estrictamente

(2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del

malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos
comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con
aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos

B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o
compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los niños.

C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una

pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria
del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.

D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p.
ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la
tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación
por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo
una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales
en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
fármacos) o de una enfermedad médica.
2. Pruebas a Aplicar
 Autorregistros (frecuencia, duración de obsesiones/compulsiones)
 Observación de familiares y personas allegadas.
 Tests a realizar:
 OCI-R (Foa y cols 2002): Consta de 19 items donde se puntúa de 0 a 4 (Nada a
Extremadamente).
 MOCI (Hodgson y Rachman 1977): Consta de 17 items verdadero/falso.
 YBOCS (Goodman y cols 1986): Este inventario es bastante completo además de evaluar la
severidad de los síntomas evalúa la respuesta al tratamiento, consta de 83 ítems.

3. Protocolo de Tratamiento
La base principal del tratamiento para la obsesión es la exposición con prevención de respuesta. Es
decir, exponer a la persona a las obsesiones sin que pueda hacer una compulsión.
De esta manera, la ansiedad sube, hasta que en un punto, deja de hacerlo, puesto que el estímulo
no es en sí amenazante.
Con exposiciones sucesivas, la respuesta de ansiedad va siendo cada vez menor, hasta que deja
de aparecer.
Cuando no hay respuesta emocional ante las obsesiones, estas dejan de aparecer tan
frecuentemente y de manera tan intensa.
FASES DEL TRATAMIENTO

 FASE DE EVALUACIÓN: se utiliza la entrevista, clínica, los autorregistros, la aplicación de

pruebas psicométricas, proyectivas y cuestionarios para poder llegar a un diagnóstico certero y
saber que si su principal problema es la obsesión compulsiva o tiene problemas con la angustia
y ansiedad. Se le devuelven los resultados a la paciente. Se fijan objetivos junto a la paciente.
 FASE DE INTERVENCIÓN: se aplican las técnicas psicoterapéuticas cognitivo-conductuales
elegidas para el entrenamiento en la obsesión compulsiva. Se trabaja junto al paciente para lograr
los objetivos planteados en la fase anterior.
 MODELADO
Consiste en que una persona competente en las conductas objeto del entrenamiento, las
emita de forma adecuada en presencia de los sujetos que van a ser entrenados y esta
ejecución sea reforzada.
Se recurre a la presencia de una valoración fuertemente crítica que el paciente hace de su
misma actividad obsesiva. A esta valoración se le siguen intentos de contención de la
actividad obsesiva que, por diversas razones, son inútiles y a menudo contraproducentes. El
exagerado miedo a la culpa por irresponsabilidad encuentra justificación en el papel crucial
que tiene, en la definición de la imagen de uno mismo, el hecho de ser una persona
 responsable, escrupulosa y cuidadosa. A su vez esto depende, presumiblemente, de
relaciones precoces caracterizadas por una marcada severidad.
 TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL DEL TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO
Como trastorno de ansiedad que es, el tratamiento cognitivo conductual consiste en la
exposición a lo que se teme (pensamiento o realidad) con la prohibición de realizar conductas
de evitación, en este caso rituales neutralizadores, de forma que el paciente se arriesgue a
sentir la ansiedad.
La aceptación de la ansiedad que se siente es un proceso que ayuda en el tratamiento.
Pese a su eficacia demostrada, este tratamiento presenta algunos problemas que están
siendo afrontados: se dan a menudo las recaídas y un número no desdeñable de pacientes
no finalizan el tratamiento porque el método, la exposición con prevención de respuesta, es
duro para el paciente y exigente para el terapeuta.
La tercera generación de la terapia cognitivo conductual, en concreto la terapia de aceptación
y compromiso, proponen cambios en determinados aspectos del tratamiento que logran que
el número de abandonos sea mucho menor, debido a que el objetivo que tiene el paciente no
es eliminar la ansiedad, sino conseguir la flexibilidad psicológica necesaria para que la
ansiedad no interfiera en su vida, ni en sus objetivos, intereses y valores consiguen que el
paciente se involucre de forma más personal e intensa, ya que los cambios que hace los
realiza no van solamente dirigidos a la extinción o habituación de la ansiedad, Lo cual supone
para el paciente cambios profundos en la aceptación de las sensaciones de ansiedad, el
descubrimiento y el compromiso con sus intereses y valores, y una ampliación del concepto
de sí mismo. Hay ya pruebas que indican que los cambios terapéuticos que se dan en la
terapia consiguen que el paciente se exponga más motivado y que las recaídas serán
menores.
Se han estudiado los efectos que se consiguen con la combinación de los tratamientos
farmacológico y cognitivo conductual y los estudios que existen hasta este momento indicar
que el tratamiento combinado no da mejores resultados que cada uno por su lado. Aunque
hay nuevas investigaciones que han encontrado indicios de algún medicamento que mejora
la velocidad inicial de la exposición, que es el tratamiento psicológico de elección para el
trastorno obsesivo compulsivo (Chasson y otros, 2010).
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Que hay muchos pacientes que no responden a él y que cuando se deja la medicación el
trastorno vuelve independientemente del tiempo que se haya estado tomando Se basa en la
utilización de antidepresivos ya sean los clásicos triciclícos o los más modernos inhibidores
de la recaptación de la serotonina. Estos últimos tienen una eficacia de mejora en el 40 al
60% de los pacientes y con unos efectos secundarios que son, generalmente, asumibles. Uno
de los más corrientes de estos efectos es su efecto en la sexualidad, porque provoca
inhibición y dificultades en alcanzar el orgasmo. Los inhibidores selectivos de la recapatación
de la serotonina ISRS, son los únicos medicamentos aprobados por la administración del
medicamento americana para el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo. Aunque
muchos pacientes mejoran, pocos logran reducir al mínimo sus síntomas con un tratamiento
exclusivo de ISRS (Simpsons y otros, 2013) para los pacientes que no mejoran o que
necesitan un tratamiento complementario estos autores recomiendan la terapia cognitivo
conductual.
Otras limitaciones del tratamiento farmacológico son. Con lo que una sustancial proporción
de pacientes tratados solo con medicación, tienen que plantearse la toma de medicación
durante toda su vida (Makarian y otros, 2010).
 EXPOSICIÓN CON PREVENCION DE RESPUESTA
La exposición con prevención de respuesta, como hemos indicado, es el tratamiento que
mejores resultados ha demostrado frente al TOC.

La exposición con prevención de respuesta tiene el inconveniente de que los pacientes la

perciben como muy aversiva debido a que sus niveles de ansiedad suelen aumentar al
principio del tratamiento. Este es un indicador de que el tratamiento se está llevando a cabo
correctamente, ya que el paciente se está exponiendo y no está tapando su ansiedad.

En primer lugar, hay que realizar una jerarquía de estímulos ansiógenos que variarán según
el caso. Esta jerarquía debe hacerla el terapeuta; si la realiza el paciente, corremos el riesgo
de que sea demasiado indulgente consigo mismo y no se exponga a los estímulos que
realmente le provocan ansiedad. Los estímulos provocadores de malestar se evalúan, por
parte del paciente, según Unidades Subjetivas de Ansiedad (USAS) que pueden ir de 0 a
100.Lo ideal es comenzar a exponerse con niveles de USAS intermedios (40-50). Es
importante que la ansiedad se reduzca al menos al 50% dentro de la consulta y, si no es así,
no debemos pasar al siguiente ítem de la jerarquía, pues podríamos provocar que la persona
se sensibilice en lugar de que se habitúe
Las sesiones deben ser lo más prolongadas posibles. En algunos casos hasta puede
exponerse al paciente 24 horas, modificando ciertos estímulos de su propio hogar, por
ejemplo. Esto facilita enormemente la habituación.

Aunque efectiva, la técnica de la exposición con prevención de respuesta tiene el

inconveniente de los abandonos terapéuticos. Tolerar la ansiedad que provocan las
obsesiones, sin poner en marcha el ritual, es muy aversivo para la persona con TOC.

La clave está en ofrecer una psicoeducación de calidad, establecer una buena y sólida alianza
terapéutica para que el paciente confíe en el tratamiento, tratando en la medida de lo posible
que la persona se comprometa en su recuperación y realice las tareas correctamente, tanto
dentro como fuera de la sesión.

También es recomendable trabajar con la familia, la pareja o algún otro co-terapeuta para
asegurarnos de que no refuerzan su conducta obsesivo-compulsiva. Tener un co-terapeuta
más cercano a la vida del paciente ayuda en la recuperación del mismo, motivando a la
persona para evitar los rituales y favoreciendo la exposición en la forma y medida pautadas.

 TÉCNICAS DE CONTROL DE LA ANSIEDAD

1. Aplazar el ritual

Como su nombre lo indica, esta técnica consiste en postergar la realización del ritual.
Cuando sientas la necesidad imperiosa de hacer ese ritual que te ayuda a liberar la
tensión, intenta controlar la ansiedad y aplazarlo. Al inicio es probable que logres un
aplazamiento de apenas unos minutos pero si eres perseverante, con el tiempo
lograrás posponer el ritual cada vez más.Si realizas varios rituales, es importante que
elijas el más sencillo, el que te resulte más fácil de posponer. De esta forma podrás
alcanzar tu objetivo con mayor facilidad y te sentirás más motivado a aplicar esta
técnica a los rituales más complejos.Cuando logres aplazar el ritual durante al menos
30 minutos, reflexiona sobre el hecho de que no ha sucedido nada malo por no haber
cumplido el ritual. Lo único que ha ocurrido es que has sentido más ansiedad pero
esto es algo que puedes controlar sin la necesidad de recurrir a un ritual.

2. Cambiar algún aspecto del ritual

Los comportamientos compulsivos a menudo se han convertido en hábitos, son
tareas que realizas de manera automática, sin pensar demasiado.
 Sin embargo, si cambias la manera de llevar a cabo ese ritual, estarás rompiendo el
círculo vicioso creado por la costumbre y te obligarás a reflexionar sobre lo que estás
haciendo.

En realidad, no se trata de un gran cambio sino de pequeñas transformaciones. Por

ejemplo, si tienes la costumbre de lavarte las manos 10 veces, hazlo solo 8, cambia
el jabón que usas normalmente o hazlo con los ojos cerrados. Si sueles poner los
objetos en fila, cambia su disposición y si sigues un orden antes de salir de casa para
cerciorarte de que todas las puertas y ventanas están cerradas, invierte esa
secuencia y comienza por el final.

Con esta técnica continuarás haciendo el ritual y sentirás un alivio de la tensión pero
al mismo tiempo comenzarás a tener cierto control sobre estos comportamientos y
poco a poco la compulsión irá desapareciendo.

3. Añadir una consecuencia al ritual

Cada vez que te dejes llevar por la compulsión, añádele una consecuencia al ritual.
Por ejemplo, cuando te laves las manos, oblígate a hacer algo que no te agrade
demasiado, como planchar la ropa u organizar una estantería. En realidad, puede ser
cualquier actividad, con la condición de que te demande un poco de tiempo y que no
sea una tarea muy placentera.

Cuando en tu mente se cree una conexión entre el ritual y esa actividad poco
placentera, la próxima vez que la compulsión luche por tomar el control, pensarás en
la tarea que tienes que hacer a continuación y el impulso se debilitará.

 FASE DE SEGUIMIENTO DEL TRANSTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

 Bríndale apoyo emocional a tu ser querido. El apoyo emocional es increíblemente
importante, pues puede ayudar a las personas a sentirse conectadas, protegidas y
amadas, pero es especialmente vital para tu ser querido que sufre un TOC.[2]
Aun cuando no tengas ningún tipo de educación en el ámbito de la salud mental o no
creas ser capaz de “curar” el trastorno, tu apoyo y aprecio pueden ayudarle a tu ser
querido con TOC a sentirse mucho más aceptado y seguro.
Puedes demostrarle tu apoyo a tu ser querido con solo estar ahí cuando quiera hablar
de sus pensamientos, sentimientos o compulsiones. Podrías decir “Estoy aquí para
apoyarte en caso de que quieras hablar de algo. Podríamos tomar una taza de café o
comer algo”.
 Trata de explicarle a tu ser querido que quieres lo mejor para él y pídele que te haga
saber si dices o haces algo que le incomoda. Esto le ayudará a abrirse frente a ti y a
sentir que puedes ser de confianza.
 Ser empático
 Utiliza una comunicación de apoyo
 Reconoce las mejoras pequeñas para proporcionar estímulo.
 Reducir los comportamientos facilitadores
 Procura no facilitar los comportamientos o rituales sintomáticos. No hagas
cosas por tu ser querido que le permitan participar en el comportamiento sintomático.
Un ejemplo de esto podría ser comprarle a tu ser querido los productos de limpieza
que quiere para limpiar de manera obsesiva.
 No confundas el apoyo con un comportamiento facilitador. Es muy importante
que no confundas el apoyo con el punto anterior; es decir, un comportamiento
facilitador. Esto significa admitir o ayudar a la persona a mantener sus compulsiones
y rituales. Esto puede dar lugar a síntomas del TOC más graves porque refuerzas
estos comportamientos compulsivos.
El apoyo no significa aceptar las compulsiones de la persona afectada, sino hablar
con ella acerca de sus miedos y ser comprensivo, aun cuando creas que lo que hace
es extraño.
 Alentar el tratamiento
 Ayuda a la persona a que se sienta motivada para someterse al tratamiento.
Una forma de motivar a tu ser querido que sufre de un TOC es ayudarlo a identificar
las ventajas y desventajas del cambio. Si continúa teniendo problemas para
encontrar la motivación para someterse a un tratamiento, puedes tomar algunas de
las siguientes medidas:
 Lleva a casa material de lectura.
 Convence a la persona de que el tratamiento puede ayudar.
 Habla sobre las formas en las que has admitido el comportamiento relacionado
con el TOC.
 Sugiere un grupo de apoyo.
 Involucra a la familia en el tratamiento.
 Discute las opciones de tratamiento para permitir la ayuda profesional.