DECLARACIÓN JURADA

Yo, …………, de nacionalidad peruana, con DNI N° ………, con domicilio real en
……………., del distrito Tarata, provincia Tarata y Departamento de Tacna.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Actualmente me dedico a trabajar de forma independiente como chofer, por

dicha actividad tengo un ingreso aproximado de 950.00 novecientos
cincuenta soles.

Formulo la presente declaración en honor a la verdad y al amparo de lo

dispuesto por la Ley N°27444, ley de simplificación administrativa, sus
modificatorias y su reglamento. Asumiendo expresa responsabilidad civil y
penal por la veracidad de la presente declaración relevando a terceros de
ulteriores responsabilidades y en caso de falsedad me someto a las sanciones
que establece la ley.

Tacna, 23 de agosto del 2018.

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