sumario

OCTUBRE-2001

Las infecciones de las vías respiratorias son, en la edad infantil, una de las causas más frecuentes de patología infecciosa aguda y junto con el síndrome febril, los motivos más habituales de consulta. Las características fisiológicas del niño y su inmadurez inmunitaria, junto con la rápida respuesta inflamatoria del tejido linfático, van a facilitar la aparición de infecciones respiratorias, y más aún de infecciones respiratorias de vías altas, siendo el anillo de Waldeyer (integrado por la amígdala faríngea, amígdalas tubáricas, amígdalas palatinas, amígdala lingual y los folículos linfoides localizados en la submucosa faríngea) el lugar de asiento de un gran número de infecciones.

Infecciones de las vías respiratorias

L

AS infecciones respiratorias se presentan –en general– de forma aguda, por lo que en muchas ocasiones son atendidas en Servicios de Urgencia. Aunque se originan durante todo el año, su incidencia aumenta en las épocas de más frío, finales de otoño e invierno.

Por lo que respecta al tratamiento farmacológico, los antimicrobianos más utilizados en el niño, así como su posología, que difiere de la de los adultos, vienen expresadas en la Tabla 1.

en general infectan la nasofaringe de forma secundaria, siendo las más importantes: Estreptococo del grupo A, Estreptococo pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Neisseia meningitidis y Neisseiae gonorrhoeae. Clínica En los lactantes, con frecuencia existe fiebre elevada, que se asocia a irritabilidad pero, además, la obstrucción nasal origina trastornos en la alimentación (el lactante come mal) y en el sueño. Con bastante frecuencia aparecen asociados síntomas digestivos como vómitos o diarrea. En los niños mayores el cuadro es similar al de los adultos. Así, tras un período de incubación de 24-48 horas aparece rinorrea serosa, obstrucción nasal, molestias faríngeas, estornudos y cierto grado de hiperemia conjuntival y lagrimeo. En ocasiones refieren también cefalea y pérdida de olfato y gusto; el 50% de los pacientes tiene fiebre o febrícula y escalofríos, y un 25% refiere mialgias. El cuadro sintomático puede durar hasta 7 días, aunque la rinorrea puede persistir incluso 2 semanas, y la tos 4 semanas. Tratamiento No existe tratamiento específico y los antibióticos –errónea-

Nasofaringitis
La nasofaringitis aguda, también llamada catarro común o coriza, es la enfermedad infecciosa más frecuente en la infancia, y su importancia viene condicionada por sus posibles complicaciones: otitis y sinusitis. Afecta a cualquier grupo de edad, aunque es más frecuente en niños pequeños, y se comprueba de forma sistemática –aunque no se conoce la causa– que algunos niños son más susceptibles que otros a padecerla. El contagio se produce por vía aérea o por contacto directo con secreciones infectadas. El pico de máxima incidencia son los meses fríos de invierno, y la asistencia temprana a guarderías y la malnutrición favorecen su aparición. Etiología En la mayoría de los casos la nasofaringitis está producida por virus, fundamentalmente rhinovirus (30-35%), coronavirus (10%), parainfluenzae, VRS, influenzae y adenovirus (15%) y enterovirus (5%). Las bacterias son mucho menos frecuentes y

INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS
Las infecciones de las vías respiratorias altas en el niño suelen afectar a diversos territorios anatómicos al mismo tiempo, y en un gran número de casos el diagnóstico se va a realizar clínicamente, sin ayuda de exámenes complementarios. La edad de máxima incidencia corresponde al período comprendido entre los 2 y 6 años, y a ello contribuye la habitual hipertrofia –en grado variable– de las amígdalas y de las adenoides en la infancia. Es importante señalar que muchos de los cuadros infecciosos del tracto respiratorio en la infancia van a estar originados por virus y por tanto sólo precisarían tratamiento sintomático y control. Así pues, antes de prescribir el tratamiento es fundamental haber realizado un diagnóstico etiológico aproximado en función de los factores clínicos y epidemiológicos.

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es la inflamación de las membranas orofaríngeas y . Adenoiditis Los virus al infectar la nasofaringe van a alterar los mecanismos locales de defensa y el movimiento ciliar y a disminuir la cantidad de IgA en moco. y por tanto de las adenoides. y ésta –a su vez– mantiene la hipertrofia crónica. 3 días 25-40 mg/Kg/día en 3-4 dosis 5-7 mg/Kg/día en 4 dosis 15-30 mg/Kg/día en 3 dosis 8 mg/Kg/día en 2 dosis 25-50 mg/Kg/día en 4 dosis 5 mg/Kg/día en 2 dosis Clínica y diagnóstico La adenoiditis se manifiesta como rinorrea purulenta. pero si ello no sucede. otalgia e incluso otitis supurada.000 UI Kg/día en 2-3 dosis 40 mg/Kg/día en 3-4 dosis 50 mg/Kg/día en 3-4 dosis 2. incrementándose con el decúbito. especialmente en niños preescolares y escolares. otitis o adenoiditis. da lugar a una hipertrofia del tejido adenoideo que es máximo entre los 4 y 6 años de edad. Moraxella catarrhalis y el Haemophilus influenzae. situaciones –todas ellas– favorecedoras de la invasión de los 24 tejidos por microorganismos patógenos inactivos que van a originar complicaciones bacterianas como sinusitis. Tratamiento Las medidas de limpieza local de la rinofaringe con lavados frecuentes de la nariz con suero fisiológico con presión suficiente son muy importantes. aparece sólo en ocasiones una tos productiva. si produce un síndrome de apnea obstructiva del sueño o cor pulmonale o si produce deformaciones odontológicas. o amoxicilina-clavulánico. y sobre todo. y en la exploración se puede encontrar en ocasiones líquido seroso transtimpánico y moco purulento en pared posterior de la faringe. y la tos irritativa es casi una constante. sólo estará indicada cuando existe una obstrucción tan severa que dificulta la respiración nasal. con el objetivo de arrastrar el moco acumulado. Las bacterias que con más frecuencia originan adenoiditis son el Estreptococo del grupo A. proceso cuya incidencia es muy elevada en la población infantil. El tratamiento de primera elección es la amoxicilina por vía oral a las dosis establecidas en la Tabla 1. Como consecuencia del moco infectado que baja por la faringe con frecuencia aparece halitosis. pudiéndose utilizar para la fiebre y el malestar paracetamol (15 mg/Kg/dosis) cada 4-6 horas. Las infecciones repetidas de la rinofaringe. El tratamiento es únicamente sintomático. cefalexina.5-4 mg/Kg/día cada 12 horas 15 mg/Kg/día cada 12 horas 10 mg/Kg/día en 1 dosis. Cuando el tratamiento con amoxicilina es ineficaz o cuando existe una alta prevalencia de gérmenes productores de beta-lactamasa se utilizarán otros tratamientos alternativos como cefaclor. puesto que su utilización durante la infección por virus influenzae se ha asociado con la aparición de síndrome de Reye. mente utilizados en muchas ocasiones– no mejoran el curso de la enfermedad ni reducen la incidencia de complicaciones bacterianas. Faringoamigdalitis La faringoamigdalitis. La hipertrofia aumenta durante las infecciones y las adenoides suelen recuperar su tamaño al resolverse la infección. a veces elevada. se habla de hipertrofia crónica. ibuprofeno (10mg/kg/ dosis) cada 4-6 horas.5 a 20 mg/Kg cada 12 horas 40 mg/Kg/día en 4 dosis 40 mg/Kg/día 3 dosis 100. El diagnóstico de hipertrofia adenoidea se realiza con la radiografía lateral de cráneo. generándose un círculo vicioso puesto que la hipertrofia condiciona una peor ventilación con acúmulo de secreciones y aparición de infección. En cuanto a la adenoidectomía. Estreptococo pneumoniae. fiebre ocasional.TABLA 1 Dosificación habitual de los principales antibióticos en Pediatría Fármaco Penicilina V Cloxacilina Amoxicilina Amoxicilina/clavulánico Cefalexina Cefadroxilo Cefradina Cefuroxima-axetil Cefaclor Cefprozil Cefixima Ceftibuteno Cefpodoxima Cefprozil Eritromicina etilsuccinato Eritromicina estolato Espiramicina Diatecil-midecamicina Josamicina Roxitromicina Claritromicina Azitromicina Clindamicina Nitrofurantoína Metronidazol Trimetropin Tetraciclinas Doxiciclina Dosis 25 mg/Kg/día en 4 dosis 50-100 mg /kg/día en 4 dosis 50 mg/Kg/dia en 3 dosis 40 mg/Kg/día en 3 dosís 25-50 mg/Kg/día en 4 dosis 30 mg/día/en 2 dosis 50 mg/Kg/día en 4 dosis 30 mg/Kg/día en 2-3 dosis 40 mg/Kg/día en 3 dosis 30 mg/Kg/día en 2 dosis 8 mg/Kg/día en 2 dosis 9 mg/Kg/día en 1-2 dosis 10 mg/Kg/día en 2 dosis 7. o incluso AAS con cautela.

se implantan en la faringe y en ganglios linfáticos regionales. para la detección rápida del antígeno polisacárido capsular del estreptococo del grupo A. etc. Los test rápidos (faringotest). pruebas de aglutinación con látex o inmunoensayos enzimáticos. no obstante. Hay que tener en cuenta a ese respecto. de curso generalmente benigno. Las supurativas son consecuencia de la diseminación local de la infección (otitis. o virus influenzae y se va a manifestar por faringitis que se acompaña de una conjuntivitis folicular uni o bilateral. La faringitis por Coxsackie A puede manifestarse como un cuadro de herpangina. ya que la mayoría de los casos son autolimitados y curan sin complicaciones.OCTUBRE-2001 amígdalas palatinas. malestar general. con la aparición de vesículas y ulceraciones pequeñas en la faringe. evitando así la aparición de secuelas. irritabilidad. Por lo que respecta a las faringoamigdalitis bacterianas. enterovirus. Los virus más comúnmente implicados son adenovirus. La faringitis por virus de Eptein-Barr da lugar al cuadro clásico de mononucleosis infecciosa. y abscesos periamigdalares o retrofaríngeos. pudiendo dar lugar al rechazo del alimento por parte del niño. Finalmente. La faringitis por herpes simple puede dar lugar al cuadro de estomatitis herpética en el que la faringitis se acompaña de tumefacción de las encías y lesiones vesículoulcerativas sobre las mismas y los labios. especialmente la fiebre reumática. y en general. cefalea. petequias en velo del paladar y exudado en placas. sinusitis. las manifestaciones clínicas varían en función del agente causal y existen determinados factores que nos van a ayudar en el diagnóstico etiológico de la faringoamigdalitis (Tabla 2). pero sin olvidar la posibilidad de contagio directo. son de alta especificidad mayor del 90% pero de menor sensibilidad 60-90%. mediadas por toxinas y no supurativas. mientras que en el niño pequeño tiene un curso más solapado con febrícula. rinorrea purulenta. y en adolescentes. Etiopatogenia Las faringoamigdalitis agudas en la edad pediátrica. el germen más comúnmente implicado es –como ya se ha señalado– el Streptococcus beta-hemolítico del grupo A (responsable del 30% de las faringoamigdalitis pediátricas). la fiebre faringoconjuntival puede ser producida por adenovirus. parainfluenzae. aunque el curso es favorable y se resuelve en 6-8 días. Como se ha visto. las bacterias van teniendo una mayor importancia. ya sean febriles o no. y va a permitir confirmar o excluir la infección por estreptococo del grupo A en 2-3 días. virus de EpsteinBarr y Coxsackie. y algo más si el germen responsable es el estreptococo del grupo A y no se pauta tratamiento. amígdala y paladar blando. que aparecen de forma brusca. La incidencia de faringoamigdalitis víricas es mayor al final del invierno y en primavera. siendo el mecanismo de transmisión más habitual de persona a persona y a través de las gotitas de pflügge. La infección estreptocócica en el niño mayor cursa casi siempre con signos generales importantes: fiebre muy elevada. Pronóstico En general es excelente. Aparecen con mayor frecuencia en los meses de invierno. Tratamiento La finalidad del tratamiento antibiótico antiestreptocócico consiste en acortar la duración clínica. betahemolítico del grupo A para su correcto tratamiento. bien sean supurativas. y tras penetrar por vía oral o respiratoria. no hay que olvidar que en el curso de una faringoamigdalitis aguda estreptocócica pueden aparecer –con una baja frecuencia– complicaciones. odinofagia. hay que tener en cuenta el Mycoplasma pneumoniae y el Corinebacterium haemoliticum. y en cuanto a las complicaciones no supurativas se consideran de tipo inmunológico e incluyen: la fiebre reumática que aparece en un 10% de los casos. Clínica Las faringoamigdalitis en la edad pediátrica suelen ser enfermedades autolimitadas con una duración entre 4-10 días en caso de etiología viral. estos últimos letales sin tratamiento). y que es necesario realizar cultivos o estudios de detección rápida de antígeno para confirmar el diagnóstico de sospecha. Diagnóstico La importancia de llegar a un diagnóstico estriba fundamentalmente en conocer qué faringoamigdalitis son producidas por el S. sobre todo en los niños menores de 3 años. En la edad escolar. son infecciones agudas autolimitadas. El cultivo de exudado faríngeo estaría indicado en personas con síntomas y prueba negativa de detección del antígeno. sobre todo el Streptococcus beta-hemolítico del grupo A. coriza. y la glomerulonefritis aguda postestreptocócica que no se previene con penicilina. dolor abdominal. y su desaparición se relaciona con la aparición de anticuerpos séricos. anorexia. que solamente con la clínica no podemos establecer un diagnóstico de cer- teza. generalmente van a estar producidas por virus. entre las mediadas por toxinas destacan la escarlatina y el síndrome de shock tóxico estreptocócico. Sin embargo. supraglotitis. mejorando el curso de la 25 . La mayor viremia se produce entre el 3º y 7º día de la infección. no debiéndose excluir una faringitis estreptocócica hasta no obtener el resultado negativo del cultivo.

y que. Sin embargo. instauración del tratamiento antes de 48 horas de evolución. a pesar de un tratamiento correcto. o incumplimiento terapéutico o inadaptación del antimicrobiano por betalactamasas producidas por la flora orofaríngea. y prevenir la aparición de complicaciones supurativas. erradicar el S. sin olvidar que para erradicar el germen de la faringe en más del 90% de los casos y prevenir la fiebre reumática es necesario mantener la penicilina por vía oral 10 días. se aconseja el uso de analgésicos y antitérmicos (fundamentalmente paracetamol) para combatir el malestar general que suele presentarse. pneumoniae o P. Hay que señalar también que se debe evitar el uso de ampicilina y amoxicilina en los casos en que se sospeche mononucleosis infecciosa por la alta frecuencia de eritema. proporcionar protección duradera frente a infecciones por cepas del mismo tipo. pyogenes. mediadas por toxinas o la fiebre reumática. No obstante. en la edad pediátrica. es importante señalar que. se puede utilizar amoxicilina-clavulánico.TABLA 2 Factores que orientan el diagnóstico etiológico en la faringoamigdalitis Factores que orientan hacia una etiología Estreptocócica – Factores clínicos: • Niños menores de 3 años: – Evolución solapada – Febrícula o fiebre – Anorexia – Irritabilidad – Coriza – Rinorrea purulenta – Impétigo nasal • Niños mayores de 3 años: – Comienzo brusco – Fiebre elevada – Odinofagia – Cefalea – Náuseas. y ceftriaxona en dosis única o ciprofloxacino en caso de N. Sinusitis Es la inflamación del revestimiento mucoso de uno o más . principios de primavera • Caso intrafamiliar • Historia de fiebre reumática • Epidemia conocida Factores que orientan una etiología vírica – Factores clínicos: • Úlceras o vesículas orales o faríngeas • Exudado en grandes membranas • Afectación de otras mucosas: – conjuntivitis – rinorrea – ronquera – diarrea • Exantema no escarlatiniforme – Factores epidemiológicos: • Ocurrencia en verano • Epidemiología conocida 26 enfermedad a las 24 horas. evitando el estado de portador y contagio a personas susceptibles. En los casos de fracaso terapéutico con la penicilina o de recurrencia. vómitos. máxime si se sospecha etiología viral. Los principales antibióticos utilizados en las faringoamigdalitis bacterianas y sus dosis se describen en la tabla 3. pneumoniae estarían indicados los macrólidos. atribuyéndose la recurrencia a varios mecanismos: reinfección a partir de contactos próximos. dolor abdominal – Adenitis cervical – Petequias en paladar – Exantema escarlatiniforme – Exudado en placas – Factores epidemiológicos: • Últimos meses de invierno. Las faringitis no estreptocócicas en general no precisan tratamiento antibiótico. penicilina benzatina intramuscular. la penicilina G benzatina en dosis única permite niveles sanguíneos detectables durante 3 ó 4 semanas y ha demostrado una dismi- nución de la tasa de fiebre reumática junto con la negativización de los cultivos faríngeos. infecciones virales. o infección mixta y polimicrobiana aeróbica y anaeróbica que incrementaría la virulencia de las bacterias. fallos terapéuticos ya sea por dosis insuficiente. pyogenes el tratamiento de elección sigue siendo la penicilina penicilinasa resistente. cefalosporinas. Por su parte. o penicilina oral. clindamicina o macrólidos (principal alternativa en caso de alergia a penicilinas y derivados). gonorrhoeae. En las infecciones por S. en casos de etiología específica como C. la tasa de recidiva de la amigdalitis aguda estreptocócica puede alcanzar un 20-40%. del grupo A o S.

8 h 15 mg/Kg/d/12 h 25-50 mg/Kg/d/6 h 600. es decir. que con frecuencia se produce como consecuencia de una infección de las vías respiratorias superiores. y parecen jugar un papel favorecedor de la infección bacteriana. Por lo que respecta a la etiología bacteriana. Epidemiología y etiología Aproximadamente el 5% de los catarros de las vías altas de los niños se van a complicar con sinusitis. Durante las infecciones respiratorias virales se va a originar una inflamación de la mucosa que reviste los senos que dará lugar a un ascenso en la producción de moco. se neumatizan durante la infancia.000 – 1. y finalmente. influenzae y parainfluenzae. son los más frecuentemente cultivados. sobre todo en los más pequeños. En el recién nacido es posible observar algunas celdas etmoidales en forma de pequeñas fosas situadas en la pared nasal lateral. Fisiopatología Para el correcto funcionamiento de los senos se precisa un drenaje adecuado a través del ostium correspondiente. dificultándose su salida y generándose una presión intrasinusal negativa que va a facilitar la invasión bacteriana de los senos a partir de las fosas nasales. Los senos etmoidales continúan creciendo. En los niños. En niños más mayores se observa un cierto predominio en nadadores. fiebre y respiración maloliente. Además. favoreciéndose todavía más la infección bacteriana. especialmente en los primeros años de vida. los senos maxilares aumentan de tamaño 2-3 milímetros por año. pero a un ritmo tan lento que es muy difícil su identificación radiológica hasta los 3-6 años de vida y no suelen ser asiento de patología en niños menores de 9 años. el Haemophilus influenzae. el estreptococo beta-hemolítico de grupo A. pólipos o cuerpos extraños e incluso –para algunos autores– la hipertrofia adenoidea) y alteración de la motilidad ciliar. Los esbozos precursores de los senos maxilares se aprecian ya a la décima semana de gestación y poco después comienza el desarrollo de los senos esfenoidales. en el caso de la sinusitis maxilar aguda pediátrica los gérmenes más aislados son el Streptococcus pneumoniae (25-30%). Es decir. en invierno o coincidiendo con cambios climáticos bruscos. van a existir una serie de circunstancias o factores favorecedores de la aparición de sinusitis: Anomalías del moco (cantidad y/o calidad). y hacia los 5 años forman un conjunto de celdas bien desarrollado. y síntomas menores como dolor de cabeza. mientras que los senos maxilares están representados por unos pequeños surcos en las paredes laterales de la nariz.OCTUBRE-2001 TABLA 3 Tratamiento en faringoamigdalitis por Streptococcus del grupo A De elección Penicilina V Pen G benzatina Amoxicilina Alternativo Cefuroxima axetilo Cefprozil Cefaclor Eritromicina Azitromicina Claritromicina 20 mg/Kg/d/12 h 15 mg/Kg/d/12 h 20-40 mg/Kg/d/ 8 h 20 mg/Kg/d/12 h 12 mg/Kg/d/4. algunos autores diferencian entre síntomas mayores como rinorrea purulenta anterior y posterior y tos persistente. el Haemophilus influenzae no tipable (20%). por lo que ésta aparecerá con mayor frecuencia en época en que los cuadros catarrales se ven favorecidos. el Staphylococcus aureus. el Staphylococcus pyogenes y los gérmenes anaerobios como Bacteroides spp y Fusobacterium spp. en relación quizás con la penetración brusca en los senos paranasales del agua de la piscina que puede contener bacterias o desinfectantes irritantes. la sinusitis suele presentarse bajo la forma de un resfriado común más seve- senos paranasales.2 mU IM 25-50 mg/Kg/d/8 H Por lo que respecta a los virus. una producción de moco adecuado y una buena motilidad ciliar. acelerándose este ritmo cuando tiene lugar la segunda dentición. la Moraxella catharrhalis (20%) y. la función ciliar puede estar alterada a causa de aire frío y seco o del empleo de ciertos medicamentos como los vasoconstrictores nasales. 27 . En cuanto a la sinusitis crónica. que posteriormente se van a desarrollar. los que se han detectado con mayor frecuencia serían: rhinovirus. obstáculos mecánicos (desviación del tabique nasal. los senos frontales comienzan a desarrollarse a partir de los 1820 meses de edad. los senos esfenoidales crecen también durante este período ocupando la porción central del esfenoides. Sintomatología y formas clínicas A la hora de hablar de síntomas en la sinusitis. habiendo alcanzado un buen desarrollo a los 6-7 años aunque su crecimiento continúa hasta la edad adulta. la mayoría de origen vírico y curso autolimitado. en menor número.

en muchos casos los cultivos de las secreciones nasales o faríngeas no concuerdan con las obtenidas tras punción directa del seno. Complicaciones La mayoría de las complicaciones se producen en el curso de etmoideo o sinusitis frontal y se dividen en orbitarias. Si la obstrucción se prolonga más de dos o tres días puede producirse una sobreinfección bacteriana. con el inconveniente de su elevado precio y de no estar exenta de falsos negativos y positivos. La transiluminación es una técnica poco fiable que actualmente casi está abandonada. La rinoscopia. La celulitis orbitaria es la complicación grave más frecuente en el niño. que precisa de anestesia local. y su aparición se va a ver favorecida por todos aquellos factores que alteran la motilidad de los cilios (anestésicos locales. bien sea por encima del cornete medio (la infección asienta en senos posteriores) o proveniente del meato medio (infección localizada en los senos etmoidales anteriores. Por su parte la rinoscopia media. lo que propicia la aparición de obstrucción nasal que. una cronificación del proceso o la existencia de cuadros inflamatorios recidentes). generalmente de predominio nocturno. Por lo que respecta a la tomografía computerizada aporta imágenes excelentes de la arquitectura ósea. fiebre que persiste después de que el cuadro catarral inicial se ha resuelto. Por último. En la rinoscopia anterior se puede observar la presencia de una mucosa más o menos hiperémica y edematosa así como la salida de moco purulento. el engrosamiento de la mucosa (que sugiere una fase residual de la sinusitis. la rinoscopia posterior permitiría el estudio de las celdas etmoidales posteriores de forma individual. Se trata de la infección propiamente dicha de las cavidades paranasales que clínicamente cursa con rinorrea purulenta del lado afecto. mientras que la proyección lateral y la de Caldwell (frontal) aportarían mayor información sobre senos etmoidales. el ultrasonido resulta inútil en niños pequeños. dolor localizado a la presión en el seno o sensación de plenitud en el mismo y tos pertinaz. existiendo al principio un aumento de la secreción nasal así como una ingurgitación de la mucosa. en los frontales o en los maxilares). la tos y la respiración maloliente. si bien su utilidad en los niños como indicador de infección sinusal es un tema de continuo debate puesto que son numerosos los estudios que demuestran una incidencia significativa de imágenes radiológicas anormales en los senos de niños asintomáticos. o en caso de obstrucción nasal permanente. Se denomina así a la infección de los senos paranasales que dura tres meses o más. por lo que resulta una técnica útil en el diagnóstico de la sinusitis y de sus complicaciones. . media o posterior. ocasionada por la presencia de moco deglutido constantemente. ante un proceso catarral de vías altas que se prolonga más de 10 días. siendo los síntomas más frecuentes la rinorrea purulenta. c) Sinusitis crónica. de la región del meato medio. y la alteración de la definición ósea por propagación de la infección hacia huesos circundantes. En cuanto a la formas clínicas se distinguen: a) Sinusitis catarral aguda. molestias continuas a nivel faríngeo. y la palpación instrumental de la pared anterior del seno esfenoidal y de la región de drenaje del grupo sinusal anterior. a su vez. ya sea anterior. intracraneales y óseas. Es la forma más simple y se asocia a un cuadro catarral de vías superiores. precisando en todos los casos un tratamiento antibiótico y en ocasiones se debe recurrir incluso al drenaje quirúrgico. Por lo que respecta a las prue- 28 bas de laboratorio. de las celdillas etmoidales anteriores y de la mucosa de la pared nasal lateral y senos paranasales. goteo mucopurulento en pared posterior de la faringe y/o fiebre no filiada. factores mecánicos). facilita el examen directo de diferentes cavidades. contaminación ambiental) y/o el drenaje del moco (infecciones respiratorias de repetición. por lo que debe realizarla un otorrinolaringólogo. que se origina por diseminación bacteriana desde los senos etmoidales a través de las venas que perforan el tejido fibroso de la sutura frontoetmoidal. mientras que en el niño mayor la diseminación se realiza a partir de una sinusitis frontal. Como signos radiológicos más frecuentes se deben valorar la opacificación sinusal de grado variable. en la mayoría de los casos nos van a proporcionar escasa infección y sólo de forma ocasional se puede encontrar leucocitosis y velocidad de sedimentación elevada en casos agudos y graves. La proyección de Water (occipitomentoniana) es la idónea para demostrar las anomalías de los senos maxilares. La osteomielitis es una complicación rara que puede aparecer sobre todo después de una infección estafilocócica en el seno maxilar o frontal. Finalmente. los niveles hidroaéreos (más comunes en infecciones bacterianas y en procesos agudos). favorece el cierre de los orificios de drenaje de los senos. La radiología es el procedimiento diagnóstico más empleado en la práctica clínica diaria.ro y de mayor duración de lo habitual. b) Sinusitis aguda. por ejemplo. y que en Pediatría sólo sería útil en mayores de 10 años. aporta importante información para el diagnóstico. y por lo que respecta a la bacteriología. Diagnóstico Se puede sospechar el diagnóstico de sinusitis en base a determinados signos o síntomas clínicos como.

por lo que también se denomina epiglotitis y es de mucha mayor gravedad. se barajan diferentes tratamientos profilácticos con resultados positivos: utilización de dosis única nocturna de trimetropin-sulfametoxazol durante 3 meses. asistencia a guardería. amoxicilina 20 mg/Kg también en dosis única diaria. la laringitis subglótica ha recibido múltiples denominaciones. Asociado al uso de antimicrobianos en las sinusitis en la edad pediátrica también se suelen administrar inhalaciones de fenilefrina 0. y no hay que olvidar que el uso del antihistamínicos puede espesar el fluido sinusal purulento dificultando el drenaje. precisándose para su tratamiento una antibioterapia intravenosa capaz de atravesar la BHE. estridor ins- 29 . Es importante señalar. y azitromicina 10 mg/kg en dosis única semanal durante los meses de máxima incidencia (de octubre a marzo). procesos patológicos poco frecuentes en la infancia (cada vez menos desde la introducción de la vacunación sistemática frente a Haemophilus influenzae tipo B).25%-0. por lo que no deben administrarse salvo si se sospecha etiología alérgica. salvo con azitromicina que sólo precisa ser administrada durante 3 días. sobre todo si existen factores de riesgo (edad menor de 2 años. encefalitis y trombosis del seno cavernoso. En los casos de sinusitis recurrente. En las laringitis supraglóticas. Por lo que respecta al tratamiento antimicrobiano de la sinusitis. es decir.OCTUBRE-2001 TABLA 4 Tratamiento antibiótico en sinusitis y otitis media Antimicrobiano Amoxicilina AmoxicilinaÁc. siempre que el estado general sea bueno. Por su parte. a las dosis que se recomiendan en la tabla 4. si bien algunos autores recomiendan repetir el ciclo de tratamiento a los 5 días. meningitis. dos ciclos de 3 días de tratamiento con 5 días sin tratamiento entre ambos ciclos. término que hace referencia a los síntomas predominantes en proceso patológico: tos perruna y ronca. Laringitis Es un término que hace referencia a distintos procesos de evolución y tratamiento diferentes. se deberá aumentar la dosis hasta 60-90 mg/Kg/día. que si se sospecha que la infección pueda estar causada por S. administración de beta-lactámicos hasta 10 días antes) en caso de utilizar amoxicilina. Clavulánico Cefaclor Cefuroxima-Axetilo Cefprozil Ceftibuteno Cefixima Azitromicina Claritromicina TrimetoprimSulfametoxazol Dosis mg/día 50-75 mg/kg 30-45 mg/kg (<2 años) 375 mg (2-7 años) 40 mg/kg 15-25 mg/kg 30 mg/kg 9 mg/kg 8 mg/kg 10 mg/kg 15 mg/kg 30 mg/kg SMZ/ 6 mg TM Número dosis/día 3-4 3 3 2 2 2 1 2 1 2 2 Duración tratamiento (días) 10 10 10 10 10 10 10 10 3 10 10 Por último. por lo que podría estar justificado esperar unos días antes de iniciar el tratamiento en los niños. y que en función de su localización anatómica se van a dividir fundamentalmente en dos grandes grupos: laringitis supraglóticas y subglóticas. la epiglotis es la estructura faríngea afectada con mayor frecuencia. entre las complicaciones intracraneales (más raras en el niño que en el adulto) cabe reseñar diferentes tipos de abcesos.50% y analgésicos. durante 10-14 días. pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina. en caso de precisarse. siendo la más aceptada “crup”. Tratamiento Se acepta que la sisusitis aguda tiene una tasa espontánea de curación del 40%. pueden utilizarse diferentes antibióticos en función del germen que se sospeche sea el causante del proceso. que no existan complicaciones y que el facultativo esté plenamente seguro de poder realizar un correcto seguimiento clínico del paciente.

Más aún.. epiglotitis. Por lo que respecta a la laringotraqueítis aguda. con un pico de máxima incidencia entre los 2 y 3 años (un poco posterior al de la meningitis por Hib). edema agudo angioneurótico. y apareciendo tiraje intercostal. influenzae. y se comprueba una mucosa hiperémica y edematosa con aumento considerable de las secreciones. rechazo a hablar y por adoptar una postura semisentado con mal aspecto general y excesiva tranquilidad. El "crup" es muy frecuente en la edad pediátrica. la traqueítis bacteriana presenta un curso clínico similar pero se asocia posteriormente a fiebre elevada en agujas. siendo las únicas diferencias que en el caso de etiología viral el cuadro se precede de síntomas catarrales de vías altas durante unos días. En cuanto a la patogenia. en la mayoría de los casos se precisa ingreso hospitalario. 30 . Puede ocurrir en cualquier estación del año aunque es más frecuente en invierno. El crup espasmódico afecta a una población semejante al viral si bien su origen se supone alérgico. Se han identificado 4 tipos antigénicamente distintos: 1.2. Epidemiología Las laringitis afectan fundamentalmente a niños entre 9 meses y 4 años. por lo que hasta en un 80-90% de los casos se obtienen en el momento del diagnóstico hemocultivos positivos frente a Hib. virus ARN grandes y con envoltura constituyen la principal causa. si bien la frecuencia respiratoria no suele estar muy elevada. en la laringotraqueítis o crup. afectando más a menores de 2 años. pero realizando el diagnóstico diferencial con otros cuadros patológicos como absceso retrofaríngeo. En la laringotraqueobronquitis puede verse afectado todo el tracto respiratorio. afonía. no existiendo apenas ni tos ni estridor. La traqueítis bacteriana puede ser primaria o más frecuentemente una complicación de una laringotraqueítis viral. laringoespasmo. asociándose por tanto con mayor frecuencia a antecedentes familiares de crup o asma. edema postintubación. su diagnóstico se puede establecer en base a la clínica. mientras que el tipo 3 causa infecciones respiratorias durante la primavera y el verano en zonas de clima templado. Los síntomas de obstrucción de la vía pueden progresar muy rápidamente. si la sospecha es fundada y el niño presenta mal estado general y aspecto tóxico se deberá trasladar a una UCI o quirófano para proceder a su confirmación mediante laringoscopia directa e intubación y administrar antibioterapia tras la obtención de hemocultivo. y con posterioridad el niño presenta una gran dificultad para tragar que puede manifestarse por babeo continuo. y que el crup espasmódico se presenta de forma más brusca. hipertrofia adenoidea y amigdalar. desde la mucosa nasal a la bronquial. Etiopatogenia En el 95% de los casos el germen responsable de las supraglotitis va a ser el H. Por último. de los que el tipo 1 y en menor medida el 2 suelen producir brotes epidémicos en otoño. y su incidencia presenta una enorme variabilidad no sólo entre diferentes países. 3 y 4 (4A y 4B). el clínico estaría obligado a descartar malformaciones congénitas como anillos vasculares o trastornos adquiridos como el hemangioma subglótico. en la traqueítis bacteriana se produce una invasión directa de la mucosa traqueobronquial con abundantes secreciones purulentas. afectando primordialmente a niños de entre 2 y 6 años. Y por último. pero los estreptococos y los virus también pueden ser gérmenes causales. estridor inspiratorio y grado variable de dificultad respiratoria. En ambos casos los síntomas empeoran por la noche. tumor mediastínico. Tratamiento Antes de iniciar un tratamiento es muy importante haber establecido la gravedad del cuadro. supraesternal y subcostal.piratorio y dificultad respiratoria. sino dentro de un mismo país. Si bien las formas leves pueden no ser diagnosticadas al ser autolimitadas y responder a terapia antibiótica empírica. Si se sospecha este cuadro no debe examinarse la garganta del paciente ni siquiera realizar de forma sistemática una Rx puesto que la manipulación del niño y su cuello puede ser potencialmente peligrosa. En la laringotraqueítis viral y el crup espasmódico los síntomas son similares y consisten en tos perruna.. difteria. La infección puede aparecer secundariamente a infecciones tanto virales como bacterianas que afecten a la garganta. Si los síntomas de crup son recurrentes. Manifestaciones clínicas En la supraglotitis los síntomas iniciales suelen ser dolor de garganta y fiebre. la supraglotitis se produce asociada a bacteriemia. aspecto séptico y abundantes secreciones traqueales purulentas. los virus parainfluenzae. en ocasiones puede evolucionar de forma severa dando lugar a una obstrucción de la vía aérea de consecuencias fatales. Diagnóstico El diagnóstico precoz de supraglotitis se ve dificultado por sus síntomas iniciales inespecíficos y por su baja incidencia. cuerpo extraño. siendo el agente causal más frecuente el Staphilococcus aureus. Por el contrario. y aunque en la mayoría de los casos es un proceso banal y autolimitado.

la otitis media aguda (OMA) es la enfermedad más frecuente en la infancia. sin olvidar nunca que los signos de obstrucción muy severa de la vía aérea son: empleo marcado de la musculatura accesoria. Por lo que respecta al tratamiento antibiótico. Después de los catarros de vías altas. marcada hipoventilación y sopor. Finalmente. En general. otorrea aguda. purulento o mixto) en la cavidad del oído medio. Cuando las retracciones intercostales son más marcadas. irritabilidad. se administrará una cefalosporina de 3ª generación por vía i.OCTUBRE-2001 TABLA 5 Escala de Westley Indicaciones de gravedad Estridor inspiratorio Ausente En reposo sin estetoscopio En reposo sin estetoscopio Retracciones Ausente Discretas Moderadas Intensas Entrada de aire Normal Disminuida Intensamente disminuida Cianosis Ausente Con agitación En reposo Retracciones Normal Estado mental alterado Puntuación del Crup 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 0 4 5 0 5 En caso de supraglotitis. pero sí se establecerán las pautas habituales de quimioprofilaxis frente a las infecciones por Hib entre los familiares cuando exista convivencia con niños menores de 6 años. el niño se muestra contento y dispuesto a comer. en la obstrucción severa de la vía aérea. si bien tiene gran importancia para establecer el tratamiento más adecuado. supuesto que es el germen más comúnmente implicado. y disponer todo para poder realizar una intubación segura y rápida puesto que la mayoría de los pacientes precisan de intubación y vigilancia intensiva. Se puede considerar una obstrucción leve de la vía aérea cuando a pesar de existir una ligera retracción intercostal o leve taquicardia. Un hecho que nadie discute es que en caso de obstrucción leve de la vía aérea el niño puede ser tratado en el domicilio dando a los padres las recomendaciones específicas de cuándo acudir al hospital. En cuanto a la laringotraqueítis. agitación. cianosis.v. junto con la presencia o no de síntomas agudos va a permitir clasificar la otitis media en diferentes formas clínicas. máxime cuando es por todos conocida la posibilidad de que en el crup se produzca una progresión rápida de la obstrucción de la vía aérea. durante al menos 4 días. mucoso. no existen dudas acerca de su gravedad. Por lo que respecta al tratamiento del crup. para valorar de forma objetiva la severidad del proceso laríngeo. se tratará de una obstrucción moderada de la vía aérea. completándose el tratamiento por vía oral hasta cumplir 7-10 días con un antibiótico seleccionado mediante antibiograma pero que generalmente va a ser amoxicilina-clavulánico. vómito o hipoacusia brusca. se emplea la musculatura accesoria para respirar y la taquicardia va en aumento. no va a ser necesaria la ventilación con presión positiva intermitente. es un punto controvertido puesto que muchas de las medidas terapéuticas se vienen utilizando desde hace años pero su eficacia no está avalada por estudios rigurosos. No obstante. disponemos de diferentes escalas de valoración clínica como la de Westley (Tabla 5) o la de Taussing (Tabla 6). disminución del nivel de conciencia e hipotonía. en la que el niño se muestra cansado y con sueño intranquilo. jugar o beber. La OMA se define como la presencia de exudado en oído medio (generalmente purulento) acompañado de al menos uno de los siguientes síntomas: otalgia (que se manifesatará como irritabilidad en el lactante). pulso filiforme. el niño aparece exhausto y presenta taquicardia muy marcada. Por el contrario. por lo que ante la sospecha se debe administrar oxígeno sin interferir con la posición del enfermo. siendo la más frecuente de todas ellas la otitis media aguda (OMA). de forma que según datos de algunos 31 . La duración del exudado. fiebre. y salvo en situaciones de extrema gravedad. Otitis media Se entiende por otitis media la presencia de exudado o derrame (seroso. la valoración de su gravedad no siempre es sencilla. en todos los casos de crup moderado o severo el tratamiento inicial debe realizarse en el hospital y tener como objetivo el evitar los problemas secundarios a la obstrucción de la vía aérea.

el 60% de los niños habrían padecido al menos 1 episodio de OMA. Diagnóstico El diagnóstico de la otitis media se realiza en base a la clínica y a la exploración otoscópica. La fiebre es un síntoma inespecífico que no siempre aparece. El líquido del oído medio levanta todo el tímpano. La mayor incidencia de OMA se produce entre los 6 y 13 meses de edad y va disminuyendo con la edad de forma que en los niños mayores de 6 años son poco frecuentes. pero sin olvidar –tampoco– la menor frecuencia de infecciones víricas. pueden aislarse en las secreciones del oído medio en el 50-70% de los episodios de OMA. y a los 3 años más del 40% de niños habrían tenido 3 o más episodios. siempre que sea factible el seguimiento del paciente. En general. a pesar de que exista exudado en la cavidad del oído medio. y se habla entonces de otitis media con exudado (OME) u otitis media serosa que en ocasiones se acompaña de una hipoacusia de larga duración. y mucho menos frecuentes los estreptococos del grupo A. aumenta en relación inversa a la edad del paciente y es más frecuente en niños que en niñas. formándose grandes burbujas. siendo los gérmenes más frecuentes: Streptococcus pneumoniae. la OMA presenta un elevado porcentaje de curaciones espontáneas. seguido de los rinovirus. en el lactante la otalgia se manifiesta por un llanto intenso y difícil de calmar. Tratamiento Al igual que la sinusitis aguda. siendo siempre imprescindible para dicho diagnóstico la existencia de exudado en la cavidad media. El color del tímpano. aunque otras veces el único signo es el rechazo del alimento. Otros síntomas de OMA que merece la pena resaltar son la diarrea y fundamentalmente los vómitos. Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. cuando no claramente amarillento y la movilidad de la membrana timpánica esta disminuida. Por lo que respecta a las bacterias. Esa menor frecuencia de OMA en niños más mayores obedecería fundamentalmente a 2 razones: la maduración del sistema inmunológico y los cambios en la anatomía de las trompas de eustaquio que dificulta su obstrucción y que consiste en un aumento del ángulo (pasa de 10 grados en la lactancia a 45 grados en el adulto) y en un aumento de la longitud de 18 mm pasan a 35 mm. entre el 20 al 80% según la edad y la gravedad. y la mayoría de los autores sostiene que la fiebre en un gran número de casos está causada por el cuadro catarral acompañante más que por la propia OMA. el Staphylococcus aureus y los Gram negativos. Etiopatogenia y factores de riesgo El riesgo de padecer OMA es menor en los niños alimentados con lactancia materna. más que rojo. En ocasiones la elevación de la membrana es parcelar. influenzae A o rinovirus. hasta el punto de que el pliegue desaparece y el maléolo se borra. en hijos de padres fumadores y en niños que van a guarderías.TABLA 6 Escala de Taussing 1 Estridor Tiraje Entrada de aire Color Nivel de conciencia No No N N N 2 Leve Leve Poco disminuida N Irritable al explorar 3 Moderado Moderado Moderada disminución Subcianosis Ansioso 4 Grave con hipoventilación Grave Marcada disminución Cianosis Depresión del sensorio estudios. y es frecuente que el triángulo luminoso en la OMA esté borrado o desestructurado. pero si lo hace no suele ser elevada. borrando los relieves. suele ser cremoso. 32 . en estatus socioeconómicos bajos. los virus juegan un papel crucial en la etiopatogenia de la OMA y su frecuencia aumenta durante las epidemias de virus respiratorios sincitiales. Por lo que a gérmenes causales se refiere. virus de la gripe y adenovirus. En las secreciones de oído medio el virus respiratorio sincitial es el más encontrado. de tal forma que es capaz de despertar al niño bruscamente durante la noche. Clínica El síntoma más importante de la OMA es la otalgia que aparece –en general– de forma brusca y frecuentemente por la noche. En algunas ocasiones los síntomas son muy leves o inexistentes. por lo que en niños mayores de 2 años si el estado general es bueno se puede instaurar únicamente tratamiento sintomático y ver qué sucede en las siguientes 48-72 horas. al año de vida. y se responsabiliza a estos virus del fallo del tratamiento en algunos casos de OMA.

la respuesta clínica debe aparecer dentro de las primeras 48 horas. Las reinfecciones pueden producirse durante toda la vida puesto que la infección no proporciona inmunidad duradera. vías aéreas más propia del lactante y cuya incidencia decrece notablemente con la edad. Como ya se ha señalado. si bien la gravedad sí puede sufrir variaciones importantes. cuyas pautas de administración (al igual que para la sinusitis) se reseñan en la tabla 4. El virus es relativamente inestable en el ambiente y se inactiva por detergentes y otros desinfectantes. Se calcula que 1 de cada 114 niños menores de 1 año sufre bronquiolitis. hipercapnia. la investigación del VRS en el exudado nasofaríngeo es fundamental. otitis. y de tres días en caso de utilizar azitromicina. Mycoplasma pneumoniae y enterovirus. puesto que de hallarse en él es indicativo de enfermedad por VRS. el desarrollo incompleto del músculo liso bronquial. y la duración habitual será 10 días para la mayoría de los antibióticos. éste se basa en el contacto con partículas espiradas por el enfermo y con superficies contaminadas. virus influenza A y B. INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR En la edad pediátrica las infecciones más frecuentes del tracto respiratorio inferior son. grado de cumplimentación del tratamiento y precio del antibiótico. si bien hay estudios que demuestran resultados igualmente satisfactorios con pautas cortas de tan solo 5 días en lugar de 10. Influenzae y M. si bien es importante señalar que. e incluso en algunos casos. a la hora de elegir un tratamiento antibiótico para la OMA se deben tener en cuenta diferentes aspectos: prevalencia de H. Catarrhalis productoras de beta-lactamasa en la comunidad. Bronquiolitis La bronquiolitis es la obstrucción inflamatoria de las pequeñas 33 . en los últimos años estamos asistiendo a un incremento en la incidencia de tuberculosis. por lo que no se tratarán en esta revisión. otros posibles agentes infecciosos responsables –con relativa frecuencia– de bronquiolitis serían: virus parainfluenza 1. y de ellos el 10% precisa ingreso hospitalario. y a la auscultación es característico el alargamiento de la fase espiratoria de la respiración. y 3. Por lo que respecta a exámenes complementarios. la percusión torácica muestra aumento de la resonancia.5 (60% de varones). disminución acusada del murmullo vesicular y aparición de estertores húmedos finos. en enfermos en los que el seguimiento es difícil o en aquellos pacientes con sintomatología florida y/o estado general deteriorado estaría indicado el tratamiento con diferentes antimicrobianos. el mayor número de glándulas mucosas. cianosis. y en algunos pacientes. En cuanto a la patogenia. de forma que diagnosticamos como bronquiolitis todo primer episodio de dificultad respiratoria y sibilancias en un niño menor de 2 años. retracciones inter y subcostales. se ha comprobado una ligera mayor frecuencia en el sexo masculino. Etiopatogenia El agente causal más frecuente es el virus respiratorio sincitial (VRS). Además del VRS. En cuanto al mecanismo de transmisión del VRS. y a veces. en proporción de 1:1. y como normas generales. al igual que en adultos. No obstante. Se han podido identificar dos tipos de virus A y B. adenovirus. eficacia del fármaco frente a los patógenos habituales en la zona geográfica. en función de la edad. por lo que su presencia en secreciones procedentes del árbol respiratorio es indicativo de infección y debe considerarse diagnóstica. responsable de hasta el 50-75% de los casos de bronquiolitis. y la menor elasticidad de los pulmones del lactante. La radiografía de tórax muestra hiperinsuflación y. No existen portadores sanos. febrícula. la bronquiolitis afecta fundamentalmente al lactante de pocos meses (el 80% de los casos se da en el primer año de vida) y se hace tanto menos frecuente y más grave cuanto mayor es el niño. cuyas pautas de tratamiento son bien conocidas por todos los facultativos y están globalmente reconocidas. Clínica y exámenes complementarios El período de incubación de la bronquiolitis es de 4 a 6 días. La enfermedad progresa a lo largo de 3 a 7 días apareciendo dificultad respiratoria que aumenta hasta intensidades variables: taquipnea creciente. 2. y la presencia de sibilantes espiratorios en todos los campos. hipoxemia. mientras que el B puede provocarlos anual o bianualmente. pudiendo persistir en superficies a temperatura ambiente durante 6 horas y algo menos de media hora en las manos. Epidemiología Los brotes de bronquiolitis suelen agruparse en el primer trimestre del año. de los que el A es el más agresivo y provoca brotes anuales. el hecho de que la bronquiolitis sea más frecuente por debajo de los dos años se debe a factores anatómicos e inmunitarios como la menor consistencia del cartílago bronquial.OCTUBRE-2001 En niños menores de 2 años. Si el tratamiento es adecuado. por lo que el tratamiento deberá individualizarse en cada caso. A la exploración. las bronquiolitis y las neumonías. a veces. con escasos cambios unos años a otros. Y por lo que respecta a la distribu- ción por sexos. iniciándose el cuadro como un catarro de vías altas con coriza.

El uso de antibióticos sólo estará justificado cuando se presenten empeoramientos bruscos en el curso de la enfermedad. pero dado que existe la posibilidad de un leve beneficio en algunos pacientes. los resultados de los estudios realizados con broncodilatadores son un tanto dudosos en cuanto a eficacia. Más aún. Y por lo que a prevención pasiva se refiere. Existen una serie de medidas de soporte indiscutibles en el tratamiento de la bronquiolitis: administración de oxígeno suplementario.1 cc/kg de la solución al 1 por mil. Las vaporizaciones con agua están desaconsejadas puesto que al no alcanzar las vías respiratorias inferiores el aerosol podría actuar como factor irritante bronquial y originar broncoconstricción. En cuanto al aporte de líquidos. estaría justificado su uso. otros productos que se han ensayado en el tratamiento de la bronquiolitis por VRS sin resultados concluyentes han sido el interferon alfa y las preparaciones de inmunoglobulinas con alta titulación de anticuerpos anti-VRS.10. Por último. pues en general. se han ensayado diferentes tipos de vacunas pero hasta el momento no se dispone de una vacuna segura y eficiente. no sentado y en cambios frecuentes de postura. neumomediastino. y la gasometría puede mostrar hipoxemia y con menor frecuencia hipercapnia. pero no existen datos concluyentes al respecto. y la indicación de la oxigenoterapia se establece cuando la SaO2 se encuentra por debajo del 92%. y el Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatría reserva su uso en aerosol a dilución de 20 mg/mL. Tratamiento Constituye uno de los puntos clave en la bronquiolitis puesto que se trata de un proceso frecuentemente benigno pero de evolución progresiva en pocos días que puede llegar a colocar al niño en situación de riesgo y hacer necesaria la respiración mecánica. personal sanitario. inmunodeficiencia. Profilaxis La medida profiláctica más útil es. u otras personas con infecciones de vías respiratorias por VRS. 12-20 horas diarias durante 3-7 días. La fisioterapia consistirá únicamente en colocar al niño en posición semiincorporada. se puede utilizar una primera dosis de salbutamol (0. La unanimidad en los resultados es mucho mayor con la adrenalina en aerosol a dosis de 0. con una mayor incidencia de enfermedad pulmonar obstructiva en el adulto. displasia broncopulmonar y prematuridad (< 35 semanas).2% de las bronquiolitis. La complicación bacteriana más frecuente es la otitis media aguda. para lactantes con cardiopatía congénita. El aporte de oxígeno húmedo suplementario es el tratamiento fundamental de la bronquiolitis. enfermedad pulmonar crónica severa. y la neumonía bacteriana secundaria es infrecuente. y con una mayor incidencia de asma en los años que siguen a la infección. excepcionalmente. la ribavirina todavía es de dudosa eficacia en la VRS. Por lo que al tratamiento se refiere. la sobreinfección bacteriana sólo se produce en un 1. lactantes menores de 6 semanas y bronquiolitis muy grave. Como no se puede predecir –a priori– qué niños van a responder favorablemente. En cuanto a las complicaciones a largo plazo se ha relacionado a la bronquiolitis con una mayor incidencia de muerte súbita del lactante. sin duda. y si no se observa mejoría se puede probar con bromuro de ipratropio a dosis de 250 mg solo o asociado al salbutamol. la IGIV con alta titulación frente a VRS se ha mostrado eficaz en la profilaxis de infecciones de las vías respiratorias bajas causadas por dicho agente. las muertes suelen ocurrir en niños con patología subyacente cardíaca o pulmonar o en medios carentes de asistencia ventilatoria adecuada. prematuridad. no existe ninguna evidencia que haga recomendable su utilización. que se va a caracterizar por exudación e infiltración celular de 34 . pero no debe realizarse de forma sistemática. puesto que el aporte excesivo de líquidos podría condicionar un mayor edema de la pared bronquial. El hemograma aporta datos totalmente inespecíficos. atelectasias laminares o segmentarias y. Pronóstico La bronquiolitis es un enfermedad de una elevada morbilidad y de escasa mortalidad. régimen adecuado de fluidos y la fisioterapia. y se aconseja administrar durante el período epidémico anual una dosis mensual de 750 mg/kg de IVIG-VRS a todos los niños con cardiopatía. y otras menos importantes como el fraccionamiento de las tomas alimentarias para evitar la fatiga. En cuanto a la vacunación. el lavado de las manos. pero en la actualidad se tiende tan sólo a aportes discretos de líquidos de 80-90 cc/kg.infiltrados intersticiales. Finalmente.15 mg/kg en 2 cc de suero fisiológico) en aerosol con fuente de oxígeno. Neumonías Es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar generalmente de origen infeccioso. sino sólo en niños en los que se sospeche complicaciones. hace unos años se aconsejaba una sobrehidratación para facilitar la fluidificación del moco bronquial. y dado que los humanos son la única fuente de infección. así como con familiares. inferior al 1% en los países industrializados. pero el número de ensayos es todavía reducido. Por lo que respecta a los corticoides. otras medidas para evitar la difusión de la enfermedad consistirán en limitar el contacto con los lactantes o niños enfermos.

La llegada de los patógenos al pulmón se puede realizar a través de tres vías:vía aérea. la más frecuente. la aspiración de secreciones en pacientes comatosos. pyogenes y Streptococcus spp. la exposición a animales o la curva epidemiológica de los brotes en la comunidad que van a ser de utilidad a la hora de orientar la etiología. participando también en ocasiones los bronquiolos y/o los bronquios. material o equipos contaminados en las unidades neonatales. las circunstancias de la vida del paciente. El lugar geográfico y la estación del año son dos factores predictivos de forma que en los meses fríos de fin de otoño e invierno cuando aumenta la incidencia de la gripe y de otras infecciones virales respiratorias se produce un incremento de las neumonías bacterianas secundarias. Por último. y con aerobios como S. En los neonatos los microorganismos causales suelen ser los estreptococos del grupo B y enterobacterias como E. en el neonato. aureus (raro en pacientes previamente sanos). ya sea por aspiración de la flora que coloniza la faringe. y el resto a virus influenza A y B. pneumoniae que se adquieren normalmente del tracto genital de la madre en el momento del parto. pneumoniae (20-30% de los casos) y que según la OMS sería responsable de 1. La etiología de la neumonía en la infancia es más amplia que en el adulto (Tabla 7). el pulmón está protegido frente a las infecciones por diferentes mecanismos de defensa y para que los microorganismos de las vías respiratorias superiores invadan el tracto respiratorio inferior han de verse alteradas. la aparición de un episodio de bronquitis aguda en el primer año de vida. Bacteroides y Fusobacterium. K. el Pneumocystis carinii tiene una relevante importancia como agente causal. las bacterias van a ser los gérmenes responsables más frecuentes. ya sea por inhalación de partículas areosólicas infectadas. La adquisición puede ser en el ámbito extrahospitalario (neumonía comunitaria) o en el hospital (neumonía nosocomial). los citomegalovirus. y vía transplacentaria. vía hematógena desde un foco séptico extrapulmonar como la endocarditis bacteriana o los abscesos retrofaríngeos. Etiopatogenia En general. la C. siendo el más común de todos ellos el S. mirabilis. aeruginosa. a adenovirus y a rinovirus. inhibidas o destruidas una o varias de las barreras de protección. pneumoniae o P.OCTUBRE-2001 TABLA 7 Patógenos causantes de neumonía infecciosa Bacterias Neumococo Haemophylus Estafilococos Estreptococos Klebsiella Psedomonas Anaerobios Mycobacterias Virus VRS Influenza Parainfluenza Adenovirus Rinovirus CMV Enterovirus Otros Micoplasma Clamidias Coxiella Burnetii alvéolos y del intersticio. En las comunidades con alta infección de VIH y de tuberculosis. y en estas edades destaca el H. alrededor del 50% se deben al virus sincitial respiratorio. mientras que la neumonía necrosante es de tipo nosocomial.000 muertes infantiles cada año. Como factores de riesgo para el desarrollo de una neumonía se han identificado el que los padres o los cuidadores sean fumadores. siendo la más común en la infancia la neumonía comunitaria. Por lo que respecta a la neumonía afebril característica de los niños menores de 3 meses. la neumonía por aspiración estará relacionada con todas aquellas situaciones que disminuyan el nivel de conciencia y se relaciona con microorganismos anaerobios como Peptosterptococcus. y las alteraciones cualitativas de las secreciones mucosas en determinadas patologías como la fibrosis quística. trachomatis. humoral o de ambas. aureus. sometidos a anestesia. pero sin olvidar el M. y varía en función de la edad aunque los virus son la causa más frecuente (70-90% de los casos). por aspiración de microrganismos en el canal del parto o por contacto con personas. después de convulsiones. Epidemiología Existen una serie de datos epidemiológicos como la enfermedad respiratoria de contactos familiares o escolares. el P. Los virus favorecen la sobreinfección bacteriana. suele aparecer en individuos con patología de base o inmunodeprimidos y estaría en relación con P. Carinii y el Ureaplasma urealyticum son los agentes causales más comunes. Existen además ciertas condiciones que predisponen a los niños a la infección pulmonar como son: las anomalías congénitas: los defectos primarios o adquiridos de la inmunidad celular. el 25% al virus parainfluenzae tipo 1 y 3. A partir de los 4 años. coli y K. Peptococcus. Entre el primer mes y los 4 años la mayoría de las neumonías son víricas. la Chlamydia spp y el S.500. el nivel 35 . seguidos de las bacterias (10-20%). pneumoniae que suele afectar a los niños más mayores apareciendo de forma epidémica cada pocos años. S. influenzae si bien su incidencia ha disminuido notablemente desde la aplicación sistemática de la vacuna a todos los niños.

no debemos olvidar que algunos de los patógenos van a carecer de pared celular o presentan otras características que hacen necesaria la utilización de antimicrobianos con perfil farmacocinético y farmacodinámico específico. disnea. Por lo que respecta en concreto a las neumonías adquiridas en la comunidad. los mucolíticos. que además puede presentar otros mecanismos de resistencia como disminución de la permeabilidad de su membrana y de la afinidad de las PBP. y la hidratación. pero en la mayoría de las ocasiones no se 36 La conveniencia del tratamiento antibiótico es un hecho aceptado por todos los facultativos puesto que ha demostrado una reducción de la mortalidad y de la duración de la sintomatología. y debe incluir una serie de medidas coadyuvantes como la fisioterapia respiratoria. La elección del antibiótico se ha de basar en la edad del niño. escalofríos. En los niños más mayores. En todos los casos. su eficacia y tolerabilidad in vivo. cefalea. que tenga un buen sabor. es posible encontrar cianosis. preferentemente en las tres horas siguientes al inicio de los síntomas. En los últimos años han surgido resistencias microbianas que condicionan el tratamiento antibiótico de la neumonía. si la hipoxia es severa. en cuyo caso se utilizará amoxicilina a dosis elevadas. Un importante inconveniente en el tratamiento de las neumonías en el niño es el no poder utilizar las nuevas fluorquinolonas de gran actividad frente a neumococo por su presunta toxicidad sobre el cartílago de crecimiento. Si bien la duración del tratamiento antibiótico no está perfectamente establecida. apareciendo en la auscultación pulmonar crepitantes diseminados bilaterales. En el hemograma suele aparecer leucocitosis con desviación izquierda y un aumento de la velocidad de sedimentación globular y de la proteína C reactiva. cefpodoxima proxetilo o cefixima) como tratamiento de elección. un empiema o en una neumonía de etiología viral y es importante señalar –como normas generales– que a pesar de un correcto tratamiento. En el caso del neumococo se debe tener también en cuenta las posibles resistencias a cefalosporinas de 3ª generación (10-15%). y a ser posible. lo que obliga a iniciar un tratamiento empírico. y la tos puede persistir durante largo tiempo sin que ello indique la necesidad de mantener el tratamiento antibiótico. cuya utilización se basa muchas veces más en el empirismo que en principios científicos. Tratamiento Varían en función de la edad y del germen causal. . sobre todo por S. Otro microorganismo que presenta problemas con la resistencia por producción de betalactamasas plasmídicas es el H. neumatoceles o abscesos. cloranfenicol (25%). el precio. influenzae. y en los patrones de sensibilidad del área geográfica. quejido respiratorio. aunque tienen indicaciones específicas en determinadas situaciones. la investigación microbiana es el método ideal. e incluso puede observarse derrame pleural. taquipnea. se asume que debe durar entre 10-14 días. fiebre elevada. Su comienzo debe ser precoz. En menores de 4 años predominan las neumonías víricas que se van a caracterizar por fiebre poco elevada. y agitación. En los casos de resistencia. los broncodilatadores. Cuando la CMI es igual o mayor a 4 mg/L. la aspiración de secreciones. las alteraciones radiográficas tardarán en desaparecer incluso hasta 4-6 semanas. segmentaria o subsegmentaria. De cara al diagnóstico etiológico. y el residir en zonas urbanas o industriales. pudiendo ser utilizados en la infancia únicamente los macrólidos (eritromicina. cefuroxima acetilo. Diagnóstico La presencia de síntomas sugestivos de infección del tracto respiratorio inferior y de anomalías en la auscultación pulmonar nos permiten establecer el diagnóstico clínico de neumonía que se verá confirmado con la existencia de anomalías en la radiografía simple de tórax. que supera el 30% en nuestro país. rinorrea y dolor de garganta. se debe pensar en aparición de complicaciones. Una de las resistencias más comunes es la pérdida de sensibilidad de S. mientras que si la neumonía es bacteriana suele aparecer una afectación alveolar de extensión lobar. las neumonías suelen ser bacterianas. sin olvidar –por supuesto– la actividad del antibiótico in vitro sobre los posibles gérmenes causales. pneumoniae y cursan con un comienzo brusco. Cuando el paciente no mejore a pesar del tratamiento.sumario socioeconómico bajo. claritromicina y azitromicina). amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas orales de 2ª y 3ª generación (cefprozil. macrólidos (15-20%). En la neumonía viral la radiografía suele presentar un infiltrado de distribución difusa o perihiliar. presentando en la auscultación un descenso del murmullo vesicular y crepitantes. pneumoniae frente a penicilina. sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas. tos productiva y dolor torácico de características pleuríticas. en la sospecha etiológica aportada por el cuadro clínico-radiológico y los datos epidemiológicos. se hace necesario el tratamiento por vía parenteral con cefalosporinas de 3ª generación o con glucopéptidos. la oxigenoterapia. y desde luego antes de las 8 horas. que presenta como dificultad añadidad el no conocer en la mayoría de los casos el germen responsable. tos seca. Manifestaciones clínicas puede realizar dicha investigación. tetraciclinas (50%) y cotrimoxazol (75%). alteraciones de la consciencia y del comportamiento. los inhibidores de las betalactamasas y las cefalosporinas de 2ª y 3ª generación son un tratamiento adecuado.

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