Manual de medicina de Harrison, 20e

Capítulo 27: Emergencias oncológicas

FIGURA 27-1

INTRODUCCIÓN
Las emergencias en el cáncer pt pueden clasificarse en tres categorías: efectos de la
expansión tumoral, efectos metabólicos u hormonales mediados por productos
tumorales y complicaciones del tratamiento.

EMERGENCIAS ONCOLÓGICAS ESTRUCTURALES / OBSTRUCTIVAS

Los problemas más comunes son el síndrome de vena cava superior; derrame
pericárdico / taponamiento; compresión de la médula espinal; convulsiones ( cap.
184 ) y / o aumento de la presión intracraneal; y obstrucción intestinal, urinaria o
biliar. Las últimas tres condiciones se discuten en el capítulo. 71 en HPIM-20.

SÍNDROME DE CAVA VENA SUPERIOR

La obstrucción de la vena cava superior reduce el retorno venoso de la cabeza, el
cuello y las extremidades superiores ( fig. 27-1 ). Alrededor del 85% de los casos se
deben a cáncer de pulmón; El linfoma y la trombosis de los catéteres venosos
centrales son otras causas. Los pacientes a menudo se presentan con hinchazón
facial, disnea y tos. En casos severos, la lesión de masa mediastínica puede causar
obstrucción traqueal. Las venas del cuello dilatadas y las venas colaterales
aumentadas en la pared torácica anterior se observan en el examen físico. La
radiografía de tórax (CXR) documenta el ensanchamiento del mediastino
superior; El 25% de los pacientes tienen derrame pleural del lado derecho.

FIGURA 27-1
Síndrome de vena cava superior (SVCS). A. Radiografías de tórax de un hombre de
59 años con SVCS recurrente causado por cáncer de pulmón de células no pequeñas
que muestra masa paratraqueal derecha con derrame pleural
derecho. B. Tomografía computarizada del mismo pt que demuestra obstrucción de
la vena cava superior con trombosis ( flecha ) por el cáncer de pulmón ( cuadrado )
y colaterales ( puntas de flecha ). C. Angioplastia con globo ( punta de flecha ) con
stent ( flecha ) en el mismo pt.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTOSíndrome de la vena cava superior

La radioterapia es el tratamiento de elección para el cáncer de pulmón no

microcítico y otros tumores sólidos; La quimioterapia es efectiva en el cáncer de
pulmón de células pequeñas, el linfoma y los tumores de células germinales. Los
síntomas reaparecen en el 10-30% de los pacientes y se pueden paliar mediante la
colocación de un stent venoso. Los catéteres centrales coagulados que producen
este síndrome deben retirarse e iniciarse la terapia anticoagulante.

EFICUSIÓN PERICARDIAL / TAMPONADA

La acumulación de líquido en el pericardio perjudica el llenado del corazón y
disminuye el gasto cardíaco. Más comúnmente visto en pacientes con cáncer de
pulmón o seno, leucemias o linfomas, el taponamiento pericárdico también puede
desarrollarse como una complicación tardía de la radioterapia mediastínica
(pericarditis constrictiva). Los síntomas comunes son disnea, tos, dolor en el pecho,
ortopnea y debilidad. El derrame pleural, la taquicardia sinusal, la distensión venosa
yugular, la hepatomegalia y la cianosis son hallazgos físicos frecuentes. El pulso
paradójico, la disminución de los ruidos cardíacos, el pulso alternativo y la fricción
son menos comunes con la enfermedad pericárdica maligna que con la no
perineal. La ecocardiografía es diagnóstica; La pericardiocentesis puede mostrar
exudado seroso o sanguinolento, y la citología generalmente muestra células
malignas.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO:derrame pericárdico / taponamiento

El drenaje de líquido del saco pericárdico puede salvar la vida hasta que se pueda
realizar un procedimiento quirúrgico definitivo (extracción pericárdica o ventana).

COMPRESIÓN DE CABLE ESPINAL

Los tumores primarios de la médula espinal ocurren raramente, y la compresión de
la médula se debe con mayor frecuencia a metástasis epidurales de los cuerpos
vertebrales involucrados con el tumor, especialmente de las primarias de próstata,
pulmón, mama, linfoma y mieloma. Los pacientes presentan dolor de espalda, peor
cuando están recostados, con sensibilidad local. Puede ocurrir pérdida del control
del intestino y la vejiga. En el examen físico, los pacientes tienen una pérdida de
sensibilidad debajo de una línea horizontal en el tronco, llamada nivel sensorial, que
generalmente corresponde a una o dos vértebras debajo del sitio de compresión. A
menudo se observan debilidad y espasticidad de las piernas y reflejos hiperactivos
con dedos ascendentes en las pruebas de Babinski. Las radiografías de la columna
pueden revelar erosión de los pedículos (signo del búho parpadeante), lesiones del
cuerpo vertebral lítico o esclerótico y colapso vertebral. El colapso por sí solo no es
un indicador confiable de tumor; Es una manifestación común de una enfermedad
más común, la osteoporosis. La resonancia magnética puede visualizar el cordón a
lo largo de su longitud y definir el grado de afectación tumoral.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

Compresión de la médula espinal (ver cap. 22 )

SÍNDROMES PARANEOPLÁSTICOS EMERGENTES

La mayoría de los síndromes paraneoplásicos tienen un inicio insidioso ( cap.
78 ). La hipercalcemia, el síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética (SIADH) y la insuficiencia suprarrenal pueden presentarse como
emergencias.

HIPERALCEMIA
El síndrome paraneoplásico más común, la hipercalcemia, ocurre en
aproximadamente el 10% de los pacientes con cáncer, particularmente aquellos con
cáncer de pulmón, seno, cabeza y cuello, y riñón y mieloma. La resorción ósea
mediada por la proteína relacionada con la hormona paratiroidea es el mecanismo
más común; La interleucina 1 (IL-1), IL-6, el factor de necrosis tumoral y el factor de
crecimiento transformante β pueden actuar localmente en el hueso afectado por el
tumor. Los pacientes generalmente presentan síntomas inespecíficos: fatiga,
anorexia, estreñimiento, debilidad. La hipoalbuminemia asociada con malignidad
puede empeorar los síntomas para cualquier nivel de calcio sérico dado que habrá
más calcio libre en lugar de proteínas.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTOHipercalcemia

La hidratación salina, los agentes antirresortivos (p. Ej., Pamidronato , 60–90 mg IV

durante 4 h, o zoledronato, 4–8 mg IV) y los glucocorticoides generalmente
disminuyen los niveles de calcio significativamente en 1-3 días. Los efectos del
tratamiento generalmente duran varias semanas. El tratamiento de la neoplasia
maligna subyacente también es importante.

SIADH
Inducida por la acción de la arginina vasopresina producida por ciertos tumores
(especialmente el cáncer de pulmón de células pequeñas), SIADH se caracteriza por
hiponatremia, orina concentrada inapropiadamente y excreción de sodio en orina
elevada en ausencia de agotamiento del volumen. La mayoría de los pacientes con
SIADH son asintomáticos. Cuando el sodio sérico cae a <115 meq / L, los pacientes
pueden experimentar anorexia, depresión, letargo, irritabilidad, confusión,
debilidad y cambios de personalidad.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTOSIADH

La restricción de agua controla formas leves. La demeclociclina (150–300 mg PO tid

o qid) inhibe los efectos de la vasopresina en el túbulo renal pero tiene un inicio de
acción lento (1 semana). Conivaptan puede administrarse por vía oral (20–120 mg
dos veces al día) o IV (10–40 mg); tolvaptán (15 mg PO diarios) es un agonista
de vasopresina que puede usarse. El tratamiento de la neoplasia maligna
subyacente también es importante. Si el pt tiene cambios en el estado mental con
niveles de sodio <115 meq / L, la infusión de solución salina normal más furosemida
para aumentar la eliminación de agua libre puede proporcionar una mejora más
rápida. La tasa de corrección no debe exceder 0.5–1 meq / L por hora. Un cambio
más rápido puede producir cambios de líquidos que conducen a daño cerebral.

INSUFICIENCIA ADRENAL
La infiltración de las glándulas suprarrenales por tumor y su destrucción por
hemorragia son las dos causas más comunes. Además, el punto de control
inmunológico que inhibe los
anticuerpos, ipilimumab , nivolumab y pembrolizumab puede producir una
hipofisitis autoinmune que conduce a insuficiencia suprarrenal. Los síntomas como
náuseas, vómitos, anorexia e hipotensión ortostática pueden atribuirse al cáncer
progresivo oa los efectos secundarios del tratamiento. Ciertos tratamientos (p.
Ej., Ketoconazol , aminoglutetimida) pueden interferir directamente con la síntesis
de esteroides en la suprarrenal.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTOInsuficiencia suprarrenal

En emergencias, un bolo de hidrocortisona IV de 100 mg es seguido por una infusión

continua de 10 mg / h. En circunstancias no urgentes pero estresantes, 100 a 200
mg / día de hidrocortisona oral es la dosis inicial, disminuyendo hasta un
mantenimiento de 15 a 37,5 mg / día. La fludrocortisona (0.1 mg / d) puede ser
requerida en presencia de hipercalemia.

COMPLICACIONES DE TRATAMIENTO
Las complicaciones del tratamiento pueden ocurrir de manera aguda o surgir solo
muchos años después del tratamiento. La toxicidad puede estar relacionada con los
agentes utilizados para tratar el cáncer o con la respuesta del cáncer al tratamiento
(por ejemplo, dejar una perforación en una víscera hueca o causar complicaciones
metabólicas como el síndrome de lisis tumoral). Varias complicaciones del
tratamiento se presentan como emergencias. La fiebre y la neutropenia y el
síndrome de lisis tumoral se discutirán aquí; otros se discuten en el cap. 71 en
HPIM-20.

FIEBRE Y NEUTROPENIA
Muchos pacientes con cáncer se tratan con agentes mielotóxicos. Cuando los
recuentos de granulocitos en sangre periférica son <1000 / µL, el riesgo de infección
aumenta sustancialmente (48 infecciones / 100 pts). Un pt neutropénico que
desarrolle fiebre (> 38 ° C [100.4 ° F]) debe someterse a un examen físico con
especial atención a las lesiones cutáneas, las membranas mucosas, los sitios de
catéter IV y el área perirrectal. Deben extraerse dos conjuntos de hemocultivos de
diferentes sitios y realizarse un CXR, y cualquier prueba adicional debe guiarse por
los hallazgos del historial y el examen físico. Cualquier recolección de líquido debe
ser aprovechada, y la orina y / o líquidos deben ser examinados bajo el microscopio
para detectar evidencia de infección.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTOFiebre y neutropenia

Después de obtener los cultivos, todos los pacientes deben recibir antibióticos IV de
amplio espectro (p. Ej., Ceftazidima, 1 g cada 8 h). Si se encuentra un sitio infeccioso
obvio, el régimen antibiótico está diseñado para cubrir los organismos que pueden
causar la infección. Por lo general, la terapia debe iniciarse con un agente o agentes
que cubran tanto los organismos gram positivos como los negativos. Si la fiebre se
resuelve, el tratamiento debe continuar hasta que se resuelva la neutropenia. La
persistencia de la neutropenia febril después de 7 días debería conducir a la adición
de anfotericina B (u otro agente antifúngico de amplio espectro como
el posaconazol ) al régimen antibiótico.

SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

Cuando los tumores de crecimiento rápido se tratan con regímenes de
quimioterapia efectivos, las células tumorales moribundas pueden liberar grandes
cantidades de productos de descomposición de ácido nucleico (principalmente
ácido úrico), potasio, fosfato y ácido láctico . Las elevaciones de fosfato pueden
conducir a hipocalcemia. El aumento del ácido úrico, especialmente en el contexto
de la acidosis, puede precipitarse en los túbulos renales y provocar insuficiencia
renal. La insuficiencia renal puede exacerbar la hipercalemia.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTOSíndrome de lisis tumoral

La prevención es el mejor enfoque. Mantenga la hidratación con 3 L / d de solución

salina, mantenga el pH de la orina> 7.0 con la administración de bicarbonato y
comience alopurinol, 300 mg / m 2 por día, 24 h antes de comenzar la
quimioterapia. Una vez que se administra la quimioterapia, controle los electrolitos
séricos cada 6 h. Si después de 24 h, el ácido úrico (> 8 mg / dL) y la creatinina sérica
(> 1.6 mg / dL) están elevados, la rasburicasa (urato oxidasa recombinante), 0.2 mg
/ kg IV por día, puede disminuir los niveles de ácido úrico. Si el potasio sérico es>
6,0 meq / L y se produce insuficiencia renal, puede ser necesaria la
hemodiálisis. Mantener niveles normales de calcio.

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