REPRESENTANTE EN ACTO PÚBLICO

(Nombre y Apellido) .............................................................................................

con DNI N° ................................. con domicilio en la
Calle
...............................................................................N° ................................................
Piso........Dpto. ..... de la localidad de ...................................................., autorizo en
carácter de mandatario/a a: (Apellido y
Nombres): ........................................................................... LC/LE/DNI
N° ............................... a tomar cargos / módulos / hs. cátedra en mi nombre en el
acto público respectivo, teniendo la presente autorización una vigencia para todo
el ciclo lectivo 20…..
Adjunto a la presente, copia de la primera y segunda hoja de mi DNI, como así
también del último cambio de domicilio de mi documento (Con el que figuro en el
listado).
Sin más, extiendo la presente en la localidad de ……………………………… a los
…….. días del mes de ……………………………. de 20…..

Firma del representante Firma del interesado