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Revista Europea de Neurociencia Vol. 46, pág.

2308–2314, 2017
doi:10.1111/ejn.1366
9

NEUROCIENCIA CLINICA Y TRADUCCIONAL

Cambios en la estructura y perfusión de los tejidos de


materia gris durante la recuperación del accidente
cerebrovascular subcortical isquémico: un estudio de
resonancia magnética longitudinal
Xinfeng Yu,1 Linglin Yang,2 Ruirui Song,1 Yerfan Jiaerken,1 Jun Yang,3 Min Lou,2 Quan Jiang4 and Minming Zhang1
1
Department of Radiology, School of Medicine, The 2nd Affiliated Hospital of Zhejiang University, No.88 Jiefang Road,
Shangcheng District, Hangzhou 310009, China
2
Department of Neurology, School of Medicine, The 2nd Affiliated Hospital of Zhejiang University, Hangzhou, China
3
Department of Advanced Application and Research, GE Healthcare, Shanghai, China
4
Department of Neurology, Henry Ford Health System, Detroit, MI, USA
Palabras clave: flujo sanguíneo cerebral, materia gris, resonancia magnética, recuperación, accidente cerebrovascular

Resumen
La recuperación del accidente cerebrovascular con cambios en el volumen y la perfusión de los tejidos de materia gris (GM) sigue siendo en
gran medida desconocida. Presumimos que la atrofia GM coexistía con la plasticidad GM que se presentaba con un mayor volumen y perfusión
en regiones específicas en el período de recuperación posterior al accidente cerebrovascular. Se incluyeron doce pacientes con accidente
cerebrovascular bien recuperados con lesiones subcorticales puras en la zona perfundida de la arteria cerebral media. Todos ellos se sometieron
a exámenes de resonancia magnética estructural y de perfusión (MRI) al ingreso y una media de 6 meses después del inicio del accidente
cerebrovascular. Las diferencias en el volumen de GM (GMV) en las imágenes estructurales y el flujo sanguíneo cerebral (CBF) derivadas de
las imágenes de perfusión entre dos exámenes se compararon mediante la morfometría basada en vóxel. Se analizaron las asociaciones entre los
cambios en GMV y CBF con las puntuaciones clínicas. Se encontró una disminución de GMV en la circunvolución post-central, circunvolución
precentral, precuneus, circunvolución angular, ínsula, tálamo y cerebelo, y se encontró una mayor GMV en hipocampo, circunvolución orbital y
circunvolución lingual (todo corregido P <0.05) en el examen de seguimiento. Se encontró un aumento de CBF en la circunvolución cinglada
subcallosal, el hipocampo y la circunvolución lingual (todos corregidos P <0.05) en el examen de seguimiento. Solo la disminución de GMV en
el lóbulo anterior del cerebelo se asoció negativamente con la mejora del índice de Barthel (b = 0,683, P = 0,014). Nuestro estudio proporciona
evidencia de imágenes de atrofia GM coexistente con plasticidad GM que implica un aumento de volumen y perfusión en regiones específicas
(incluyendo cognición, visión y emoción) en pacientes con accidente cerebrovascular bien recuperados, lo que avanza nuestra comprensión de
la neurobiología de la recuperación del accidente cerebrovascular.
mal resultado clínico (Fan et al., 2013; Cheng et al., 2015). Los
Introducción resultados de estudios clínicos y en animales han demostrado que el
El accidente cerebrovascular isquémico es la causa más común de cerebro isquémico tiene capacidad de plasticidad estructural, lo que
discapacidad a nivel mundial (Roger et al., 2012). En la mayoría de ayuda a reanudar las actividades funcionales después del accidente
los pacientes, se observa cierto grado de recuperación funcional cerebrovascular (Brown et al., 2007; Sweetnam et al., 2012; Cai et
espontánea en semanas o meses después de un accidente al., 2016).
cerebrovascular (Cramer, 2008; Cassidy y Cramer, 2017). Sin
Además de la plasticidad estructural, el equilibrio homeostático en
embargo, la recuperación espontánea varía de un individuo a otro, lo
el cerebro humano puede regularse mediante el acoplamiento
que resulta en la heterogeneidad del resultado del accidente
neurovascular que se refiere a una cascada de eventos
cerebrovascular. La recuperación intrínseca posterior al accidente
desencadenados por un aumento en la actividad neuronal que resulta
cerebrovascular depende de los circuitos neuronales libres que
en un aumento del flujo sanguíneo cerebral (CBF) (Girouard &
consisten principalmente en tejidos de materia gris (GM). Sin
Iadecola, 2006 ) La presencia de hiperperfusión posisquémica dentro
embargo, los tejidos GM remotos distantes de las lesiones por
o alrededor de las lesiones por accidente cerebrovascular se ha
accidente cerebrovascular no son invariables. Se ha descrito una
informado en estudios recientes en humanos (Yu et al., 2015;
amplia región de atrofia GM en pacientes con accidente
Bhaskar et al., 2017). Nuestro estudio reciente demostró que la
cerebrovascular crónico (Gauthier et al., 2012; Dang et al., 2013;
hiperperfusión posisquémica tiene una asociación con buenos
Fan et al., 2013; Cheng et al., 2015; Duering et al., 2015). Algunos
resultados después del accidente cerebrovascular (Yu et al., 2016).
estudios informaron que la atrofia GM en áreas relacionadas con el
Sin embargo, el cambio de perfusión en las regiones GM distantes de
motor se asoció con un bajo rendimiento motor y una peor
las lesiones por accidente cerebrovascular sigue siendo en gran
recuperación funcional (Gauthier et al., 2012; Dang et al., 2013).
medida desconocido.
Curiosamente, no todos los pacientes con accidente cerebrovascular
con atrofia GM en las regiones relacionadas con el motor tienen un
Por lo tanto, una mayor investigación de las alteraciones de volumen El grado de recuperación del accidente cerebrovascular se evaluó
y perfusión en las regiones GM después de un accidente mediante ΔNIHSS (ΔNIHSS = | NIHSSfollow-up — NIHSSbaseline
cerebrovascular puede proporcionar información sobre la base |) y ΔBI (ΔBI = BIfollow-up — BIbaseline).
anatómica funcional de la recuperación posterior al accidente
cerebrovascular.
En este estudio, nos centramos en pacientes con accidente Protocolo MRI
cerebrovascular con lesiones subcorticales puras, para evitar la Los datos del cerebro se obtuvieron en un escáner 3.0T (MR750, GE
influencia de las lesiones corticales. Utilizamos imágenes de Healthcare, Milwaukee, Wisconsin) usando una bobina de matriz de
resonancia magnética estructural (MRI) para detectar el cambio en fase cerebral de ocho canales. Las exploraciones de referencia y de
el volumen de la materia gris (GMV) y el marcado de espín arterial seguimiento se obtuvieron utilizando el mismo protocolo de imagen
no invasivo (ASL) -MRI para cuantificar el cambio de CBF.
de RM. La imagen sagital ponderada en 3D T1 sagital de alta
Presumimos que la atrofia GM coexistió con la plasticidad cerebral
resolución (T1WI) se adquirió utilizando una secuencia de eco de
que se presenta con remodelado estructural e hiperperfusión en
regiones GM específicas durante la recuperación del accidente gradiente estropeado con TR / TE = 7.3 / 3.0 ms, TI = 450 ms, ángulo
cerebrovascular. de fl ip = 8 °, corte grueso
ness = 1 mm, matriz = 250 9 250, FOV = 25 cm. Pseudo-continua-
El ASL se adquirió en base a la secuencia de eco de giro rápido 3D
Materiales y métodos
con TR / TE = 4 548 / 10.5 ms, retraso posterior al etiquetado = 1
525 ms, ángulo de flexión = 111 °, espesor de corte = 4 mm, matriz =
Sujetos 128 9 128, FOV = 24 cm. La imagen ponderada por difusión (DWI)
se adquirió utilizando una secuencia de imagen eco-plana con TR /
Los sujetos se obtuvieron de un programa de investigación
TE = 5 000/88 ms, ángulo de flexión = 90 °, espesor de corte = 4 mm
prospectivo en curso que fue diseñado para investigar los cambios
sin espacio de corte, matriz = 256 9 256, FOV = 24 cm, valor b =
estructurales y funcionales utilizando métodos de resonancia
1000 s / mm2 en tres direcciones ortogonales. La imagen ponderada
magnética multimodal durante la recuperación del accidente
en T2 (T2WI) se adquirió utilizando una secuencia rápida de eco de
cerebrovascular. El estudio se ajusta a la Declaración de la
giro con TR / TE = 3 000/111 ms, ángulo de inclinación = 90 °,
Asociación Médica Mundial de Helsinki publicada en el sitio web
grosor de corte = 4 mm sin espacio de corte, tamaño de matriz = 320
de la revista Journal of American Medical Association. El estudio
9 256, FOV = 24 cm.
fue aprobado por el comité de ética humana del segundo hospital
afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang. Procesamiento y análisis de imágenes.
Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes
individuales incluidos en el estudio. En este estudio, utilizamos
datos de referencia y de seguimiento (una media de 6 meses). Nos La lesión isquémica basal en las imágenes DWI se segmentó
centramos en sujetos con lesiones subcorticales puras, que es utilizando un algoritmo de umbral semiautomático para identificar las
independiente de cualquier hallazgo del análisis de todo el grupo. El áreas con una intensidad de señal mayor que la media + 2
accidente cerebrovascular subcorético puro se definió como lesiones desviaciones estándar del valor en la región contralesional homóloga
isquémicas en los núcleos grises profundos, la cápsula interna y (Yu et al., 2016). Todos los mapas de lesiones del lado izquierdo se
externa, la sustancia blanca frontal, parietal, occipital y temporal sin voltearon hacia el lado derecho. Luego, todos los mapas de lesiones
afectación cortical (Blum et al., 2012). segmentadas se normalizaron a una plantilla estándar del Instituto
Neurológico de Montreal (MNI), recortada en un tamaño de vóxel de
Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico fueron 1.5 9 1.5 9 1.5 mm3. Finalmente, la lesión se superpone Se creó el
reclutados. Los criterios de inclusión fueron (i) primer accidente mapa (Fig. 1) y se realizó como un mapa de lesiones binarias.
cerebrovascular; (ii) infarto único en la zona perfundida de la arteria
cerebral media; (iii) no hay evidencia de infarto hemorrágico; (iv) Antes de realizar la segmentación de GM, todas las imágenes
edad> 18 años; (v) admisión entre tres y 7 días después del inicio estructurales de T1WI con lesiones izquierdas se voltearon de
del accidente cerebrovascular; (vi) Puntaje del Instituto Nacional de izquierda a derecha. Luego, los datos estructurales de T1WI se
Salud para los Accidentes Cerebrovasculares (NIHSS) de 4 a 21 al procesaron con las opciones predeterminadas del módulo
ingreso; (vii) sin terapias trombolíticas o de recanalización. Los longitudinal que se encuentra en la caja de herramientas de
criterios de exclusión fueron los siguientes (i) fibrilación auricular; morfometría 8 basada en vóxel (VBM 8) del software de mapeo
(ii) historia de trastornos neurológicos o psiquiátricos; (iii) escala de estadístico paramétrico 8 (SPM8, Wellcome Department of Cognitive
Rankin (mRS) modificada antes del accidente cerebrovascular> 1. Neurology, Londres, Reino Unido) ejecutándose en MATLAB
Un total de 28 pacientes con accidente cerebrovascular tuvieron una R2009b (MathWorks, Natick, Massachusetts). Brevemente, los datos
fase aguda y una resonancia magnética de seguimiento. De ellos, 13 de cada sujeto se analizaron en una serie de pasos que incluyeron: (i)
pacientes fueron excluidos porque tenían lesiones por accidente realineamiento intra-sujeto; (ii) promediado a una imagen media de
cerebrovascular que involucraban áreas corticales. Tres de los 15 referencia; (iii) corrección de sesgo intra-sujeto;
pacientes restantes se excluyeron aún más debido a la mala calidad (iv) segmentación La lesión isquémica final se identificó en las
de imagen de alta resolución de las imágenes ponderadas en T1 en el imágenes de seguimiento T2WI mediante el método del algoritmo de
examen inicial. Finalmente, se incluyeron un total de 12 pacientes umbral semiautomático como se describe en la segmentación de la
en este estudio. lesión isquémica basal en las imágenes DWI.
Los déficits neurológicos en el ingreso y el seguimiento fueron
evaluados por NIHSS y el índice de Barthel (BI) por un neurólogo
experimentado en accidentes cerebrovasculares. NIHSS es una
escala de accidente cerebrovascular de 15 ítems, con una puntuación
que varía de 0 a 42 (cuanto mayor es la puntuación, mayores son los
déficits de función) (Kasner, 2006). BI consta de 10 ítems que
miden principalmente las actividades de la vida diaria y la
movilidad, con un puntaje que varía de 0 (totalmente dependiente) a
100 (completamente independiente) (Kasner, 2006).
Estadística
Las diferencias en GMV y CBF entre los dos puntos temporales se
analizaron mediante pruebas t pareadas en SPM8, respectivamente.
Los factores del volumen cerebral total y el intervalo de tiempo no
se utilizaron como covariables en nuestro estudio. La razón para no
realizar más correcciones en el volumen cerebral total en la
comparación de GMV fue que los diferentes tamaños de cerebro ya
se tuvieron en cuenta en el paso de modulación en la caja de
herramientas VBM 8 (Grabe et al., 2014). El objetivo fue investigar
el efecto del seguimiento agudo versus el seguimiento sobre los
cambios en GMV y CBF, en lugar del factor del intervalo de
tiempo. Por lo tanto, el intervalo de tiempo no se utilizó como
covariable tanto para GMV como para CBF. Se usó una máscara
GM creada promediando todas las imágenes GM de línea base
normalizadas para restringir los grupos significativos en las
regiones GM. El umbral estadístico se corrigió para las
comparaciones múltiples en los niveles de clúster, que se determinó
mediante la simulación de Monte Carlo (1 000 iteraciones)
utilizando AlphaSim tal como se implementó en la caja de
herramientas REST (Song et al., 2011). Un umbral de combinación
de P <0.001 en el nivel de vóxel y un tamaño de grupo> 86 mm3 se
consideró significativo para GMV, que correspondió a una P
corregida <0.05. Un umbral de combinación de P <0.001 en el nivel
de vóxel y un tamaño de grupo> 60 mm3 (correspondiente a P
corregido <0.05) se consideró significativo para la CBF.

Otros análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SPSS


versión 20.0 para Windows (IBM, Armonk, Nueva York). La
prueba de Kolmogorov-Smirnov mostró que los datos se distribuían
normalmente. Las variables continuas se mostraron como
desviación estándar media (DE). Los cambios en el tamaño de la
lesión y las puntuaciones clínicas a lo largo del tiempo se
analizaron mediante pruebas t pareadas. Tanto ΔGMV (ΔGMV =
GMVbaseline GMVfollow-up) como ΔCBF (ΔCBF = CBFbaseline
CBFfollow-up) fueron, respectivamente, calculados en grupos
significativos producidos por el análisis de grupo GMV y CBF. Las
relaciones entre ΔGMV y ΔCBF con la mejora de las puntuaciones
clínicas (ΔNIHSS y ΔBI) se analizaron mediante regresión lineal
múltiple con método escalonado, ajustando la edad, el sexo y el
volumen basal de la lesión. Un valor de dos colas de P <0.05 se
consideró significativo.
Resultados
Características del paciente
Las características demográficas y clínicas de 12 pacientes se
muestran en la Tabla 1. La edad media de los pacientes fue de 58,8
14,7 años (rango, 35-81 años), y siete (58,3%) de ellos eran
hombres. El volumen medio de lesión isquémica en el examen
basal fue
4.1 3.2 cm3 (rango, 0.8 - 10.9 cm3). Los puntajes iniciales de
NIHSS y BI fueron 6.9 2.4 (rango, 4 - 12) y 45.8 16.2 (rango, 30 -
90), respectivamente. El intervalo medio entre los exámenes de
referencia y de seguimiento fue de 5.7 T 1.5 meses (rango, 3 - 8
meses).
FIG. 1. Mapa de superposición de lesiones que muestra la distribución de las lesiones de los pacientes (n = 12). La barra de color in dica el
número de pacientes con una lesión en ese vóxel. L representa la izquierda, R representa la derecha. [La figura del color se puede ver en
wileyonlinelibrary.com].
TABLA 1. Características clínicas de cada sujeto.
NI B
HS I
S
N Edad (Años) Género TTM (días) TI (meses) LV (cm3) Lado de la VRF B F B F
o. lesión
1 49 Hombre 4 6 3.1 Derecha HT, DM 12 1 3 10
0 0
2 72 Mujer 6 6 6.4 Derecha HT, DM 7 1 3 10
5 0
3 56 Mujer 6 3 7.1 Derecha HT 8 3 4 90
5
4 58 Mujer 7 5 8.2 Izquierda HT 6 2 4 90
0
5 36 Mujer 7 8 1.2 Izquierda HT 5 0 5 10
0 0
6 79 Hombre 6 6 2.8 Derecha HT 4 2 5 90
0
7 35 Hombre 6 6 3.2 Derecha HT, DM 8 2 4 95
0
8 58 Hombre 7 6 0.8 Izquierda DM 7 0 5 10
5 0
9 65 Hombre 6 7 1.1 Derecha HT, HL, DM 6 1 5 10
0 0
10 81 Mujer 4 3 1.9 Izquierda HT, DM 6 0 3 10
5 0
11 65 Hombre 4 7 2.7 Izquierda - 4 0 9 10
0 0
12 52 Hombre 7 6 10.9 Derecha HT, HL, DM 10 2 3 90
0
TTM, tiempo de resonancia magnética; TI, intervalo de tiempo entre dos exámenes de resonancia magnética; VI, volumen de la lesión;
VRF, factor de riesgo vascular; NIHSS, puntaje de accidente cerebrovascular del Instituto Nacional de Salud; BI, índice de Barthel; B,
línea de base; F, seguimiento; HT, hipertensión; DM, diabetes mellitus; HL, hiperlipidemia.