Yo Don (a)____________________________________________________ identificado con DNI N°___________ y en plenas facultades mentales, otorgo al Sr(a)__________________________________________, identificado con DNI N°___________, poder especial, amplio y suficiente para que pueda realizar las gestiones específicas encomendadas en mi nombre y representación. Las cuales son:
Esta carta tiene una vigencia de ____ días, comenzando hoy mismo tras el momento de plasmarse la firma, y finalizando el próximo día __ de __________ del año 20__.
