arc reo Persona solicitante / tomadora Nombre y apellidos NIF/ CIF Direccién exacta Via Nimero: Piso: Puerta Otro: Poblacién y cédigo postal Persona de contacto Nombre y apellidos Corre electrénico Teléfonols iesgo asegurado Direccién exacta Via’ ——Wimere: =P: Puerts,«—(Oos: Poblacion y eédigo postal Supericie: mt? Ao de constuccién Sis anterior a 1965, porta de fecha de reabiltactn de janes, cubiatas, fachada,tuberias Privatvas,istalacién elécca de edifcio: Tipo de vivienda CiPiso C) Casa unitamiliar adosada (C] Casa unifamiliar a 4 vientos Uso dela vivienda Descripcion delresgo 7 rimeraresidencia C) Sogundaresdencia C]Algiladoatercers 1 nqutno Situacén de a vivienda: C1 Nicleo urbano [) Fuera de nicleo urbano Trastero: Csi CNo Superticie; mt Garaje:) si No Superficie: mm Caltaccén: Dleteica Coes Ceionase Caso Cores CoP bindada lama o CRTY ial Medidas de seguridad (_] Cerradura con anclajes verticales Tema CRTY coneciats ena Ci Ventanas accesible con rejas Hotes: Valores asegurados Valordecontinente € Hipoteca en vigor 1si [)No Capital minimo de continente exgido por le entidadfinanciera: € Valor de contenido € Objetos especiales Otros Observaciones Fecha de solicitud ‘Arg Corredorla dAssogurances S,Coop.C.L.— NIF F-58202001 - Casp, 43 - 08010 Barcelona - www arcooap.coop agreDSSP® 12810 Corsa sneer co Remora On preesoa aps rater sore nepancs vorare Formulario de cotizacion: Seguro de vida individual Persona solicitante / tomadora Nombre y apellidos NIF I CIF Direccién exacta | Via Nimero: Piso: Puerta Otros: Poblacién y cédigo postal Fecha de nacimiento: COcupacién laborat: () Forcventa elena Porcventa pronia C) Otos Otros datos _Profesion habitual ePractica algin deporte?: (No Osi eConduce motocicleta?: No Osi Limites asegurados y opciones de cobertura Fallecimiento | Capital asegurado: € Ci Invalidez permanente absoluta (adelanto del capital corespondiente al fallecimiento) Coble capital asegurado en caso de falecimiento por accidente C1 Triple capital asegurado en caso de fllecimiento por accidente de circulacin (garantia cuya contratacon (queda supediada ala conratacon de a garantia de dobe copa asegurado en caso defalecmiento por accident) Garantias opcionales Capita: € Datos hipotecarios Periodo de amortizacién: —_afos, (siprocede) Tipode interés: % Entidad financier n previa de salud Peso 9 Altura om Osi Ono | Problemas de salud o sintomas Sin considera a mona cuando sea inferior a 9 dopa Tratamiento médico o seguimiento Csi [No Osi ONo Durante mas de 2 semanas consecutvas en e iio af sn considerar la matomidad | | Invalidez, incapacidad, secuelas, ete. si Oo | Baja laboral por razones de salud Otros Observaciones Fecha de solicitud Informamos 2 a persona solltante que los datos failtados en la presente solictud son necesarios para la gestion y emision de presupuestos y pélizas de seguros, Ca persons solctante da su consentimiento la recogida, tratamiento y cesién de los datos para la elaboraci6n de a oferta y la contratacion de produclos yo services con la actividad aseguradora objeto dela presente soliciud ‘Asimismo, s@ informa a la persona solictante que tione derecho a ejerce los derechos de oposicén,rectiicacion y cancelacion, de acuerdo con el {que esta estableico por la Ley Organica 15/1999 del 13 de diciembre diigiéndose por escrto o por correo electénico a Arg Corredoria Assogurances, SCCL ‘Teneis'a yuestra dspesiién el Servicio da Atencién al Clente por correo elecrénico sac@arcco0p.coop, © al 902 19 48 49, o en ta direcclén postal: CiCasp 43, 08010 Barcelona eco" Arg Corredoria d’Assegurances S.Coop.C.L ~ NiF F-58302001 = Casp 43, 08010 Barcelona - wwwaarccoop.coop GPU gy Reet EGS 250 Cnr agua Rpt ol psn pc ae Ses ale ver