MEDICINA Y SOCIEDAD: ENFERMEDAD Y PREVENCION

El pensamiento y la vida real del siglo xix condujeron al descubrimiento

formalmente científico de la constante y múltiple relación entre la medicina y la
sociedad, y por consiguiente entre el modo de la medicina que se aprende y se
sabe y el modo de la medicina que se dispensa y practica. Como el M. Homais
de Molière con la prosa, el médico se encontró entonces con que, sin saberlo,
estaba haciendo ciencia social. Pero al lado de lo que esa relación ha llegado a
ser tras la Primera Guerra Mundial, no parece exagerado afirmar que aquel
descubrimiento con el saber médico-sociológico a que entonces dio lugar: el que
va desde Joh. P. Frank hasta Grotjahn apenas había pasado de ser un atisbo.
De un modo o de otro, todos los órdenes de la realidad y todos los momentos
operativos que se integran en la actividad del médico han revelado no sólo la
existencia, también el carácter esencial y la enorme importancia que para la
medicina posee la constitutiva socialidad del hombre enfermable, del hombre
enfermo y del médico mismo.
Aun cuando los temas y los datos hayan de reaparecer en las páginas
subsiguientes, no será inoportuno un breve apuntamiento de los modos
principales en que se ha hecho patente esa radical socialidad de la medicina:
1. El enfermar mismo. Recuérdese lo ya dicho acerca de la actual realidad del
enfermar. Más aún: la causa de la enfermedad (ejemplos: la relación entre la
localization del cáncer y la clase social de quien los padece, según datos
recogidos por M. Pflanz, 1962; el «hospitalismo » que describió Spitz y la
importancia nosogenética de las anomalías en la «urdimbre afectiva» del niño
que ha subrayado Rof Carballo; la «iatrogenia social» de Illich), el sentimiento de
estar enfermo y la configuración del cuadro morboso (ejemplos: la diferencia
entre la úlcera gástrica del segador y la del profesor de filosofía, en frase de
Marañón; las investigaciones sobre el problema síntoma-sociedad de A. B.
Hollingshead y F. C. Redlich, 1953-1958, J. Ruesch, 1948-1953, etc.), sólo
teniendo en cuenta el puesto del paciente en la sociedad pueden ser bien
entendidos.
2. El diagnóstico. La relación entre el médico y el enfermo (modos de ella según
la conducta de uno y de otro ante sus respectivos roles sociales, Talcott Parsons,
1951) y la efectiva formulación del juicio diagnóstico (véanse los datos antes
consignados), por la sociedad se hallan siempre configurados.
3. El tratamiento. Estructura social, nivel y orientación de la economía, técnicas
terapéuticas, rol y status del médico y del paciente, índole del contrato tácito o
expreso consulta privada, seguro social, beneficencia que preside el encuentro
entre uno y otro, vida hospitalaria, problemas que plantean el alta y la
reintegración del enfermo ya sanado a su mundo; todo en el tratamiento se halla
socialmente condicionado, aunque no todo en él sea últimamente social.
4. La prevención de la enfermedad. Como más arriba se dijo,
preponderantemente sociales son los principios, las realidades y las
perspectivas que hoy rigen y componen la medicina preventiva, y en términos de
reforma de la sociedad se plantea la llegada a un futuro nivel de la existencia
histórica en que sea mínimo el peso de la enfermedad sobre el destino del
hombre.
5. Una nueva disciplina médica. Tan importante y tan múltiplemente real es hoy
la relación entre la medicina y la sociedad, que en pocos decenios hemos
asistido al nacimiento de una nueva ciencia, entre las varias que para el médico
son fundamentales: la «Sociología médica». La bibliografía acerca de ella —
norteamericana, sobre todo es inmensa; baste considerar la que contienen libros
de conjunto como los de M. Pflanz (Sozialer Wandel der Krankheit, 1962), Η. Ε.
Freeman y cols. (Handbook of Medical Sociology, 1963), R. M. Coe (Sociology
of Medicine, 1970) y Ε. Gartly Jaco y cols. (Patients, physicians and illness,
1972). Al área de la Sociología médica pertenece asimismo la disciplina que
desde 1966 como complemento de la «Psicosomática» H. Schaefer viene
llamando «Sociosomática». Del mismo H. Schaefer y M. Blohmke son una
Sozialmedizin (1972) y en colaboración con C. Von Ferber y K. P. ' Kisker un
extenso Handbuch der Sozialmedizin (1975).
Como en las partes anteriores, examinemos ahora la relación entre la medicina
y la sociedad, según los temas en que tradicionalmente tal relación se ha
planteado: actitud ante la enfermedad, formación del médico, situación social de
éste, asistencia al enfermo, modos profesionales de la actividad médica
socialmente determinados, ética médica.
A. Desde las culturas más primitivas (Ackerknecht), se halla condicionada por la
situación histórico-social la actitud ante la enfermedad. ¿De qué modo a la
nuestra la ulterior a la Primera Guerra Mundial la está modulando nuestro modo
histórico y social de vivir? Las siguientes notas parecen ser las principales en la
respuesta: 1. Una concepción más amplia y una estimación más profunda de la
salud. La hoy tópica y todavía utópica definición de la OMS con su idea de que
el hombre sano debe gozar de un «completo bienestar físico, mental y social»
es tal vez la mejor prueba de ello. Como augur de nuestro tiempo y del que tras
él venteamos, Nietzsche postuló la creación de una sociedad en la cual la salud
llegue a ser «un decir sí al carácter total de la vida» y «el reino de una physis
transfigurada». 2. La concepción en términos de «derecho» y no en términos de
«don recibido» derecho a la salud, derecho a una asistencia médica bien
calificada de la natural aspiración del hombre a «estar sano», y al mismo tiempo
la universalización o planetarización de tal actitud, sólo occidental y minoritaria a
comienzos de nuestro siglo. 3. Una confianza ilimitada, a veces mítica, en el
poder de la ciencia y la técnica médicas. 4. La general no-resignación ante
dolencias o trastornos que por su real o aparente levedad antes no movían a
buscar ayuda técnica y, en consecuencia, un enorme incremento de la
automedicación. 5. Una vivísima preocupación de la sociedad por salvar y
rehabilitar vidas humanas. 6. Gomo reverso de todas las notas anteriores, pero
formando cuerpo con ellas, la frecuencia con que el hombre actual, impulsado
por el hedonismo, el fanatismo o la desesperación, tres consecuencias de la
«vivencia de la crisis como hábito» antes mencionada, quiere y reclama su salud
para destruirla. «¡Ninguna dicha te iguala, oh Salud!», rezaba en 1911 el
frontispicio de la Exposición de Higiene de Dresde. «Puesto que eres mía, te
gozo o te destruyo», dicen a la salud tantos hombres de hoy. Lo cual, como es
obvio, condiciona la actitud de esos hombres ante el hecho y la experiencia de
la enfermedad.
B. Al iniciarse la Primera Guerra Mundial, la formación del médico parecía haber
logrado un modelo punto menos que definitivo o metahistórico; sólo retoques
perfectivos podrían experimentar con el paso del tiempo. Pues bien: las
importantes novedades que en el saber y en la asistencia a la enfermedad se
han producido desde 1918 han obligado a revisar a fondo ese modelo, sin que,
por lo demás, haya surgido todavía otro al cual pueda considerarse
universalmente válido. Muy en esquema porque la educación médica, objeto de
varias revistas especiales, es hoy cultivada en Asociaciones de diverso ámbito y
con frecuencia discutida en Congresos nacionales e internacionales, he aquí los
principales puntos y temas de tal revisión:
1. La creciente imposibilidad de poseer individualmente todos los saberes y todas
las técnicas que hoy exigen el diagnóstico y el tratamiento, por una parte, y la
consiguiente necesidad de contar con especialistas informados y capaces, por
otra, obliga a la formación de dos órdenes de médicos: el «general»,
técnicamente habilitado para discernir entre los casos que requieren la asistencia
del especialista y los que no la requieren, así como para tratar por sí mismo estos
últimos, y el «especialista », en el más amplio sentido del término. El curriculum
del «médico general» puede quedar así notablemente reducido.
2. En tanto que «promotor de la salud», el médico debe ser capacitado durante
los años de su formación para dirigir y organizar los equipos internacionales,
nacionales, comarcales o locales que lleven a cabo esa tarea.
3. La creciente importancia de los aspectos psicológicos, sociológicos y
antropológicos de la medicina hace necesaria la introducción de las
correspondientes disciplinas por supuesto, de manera clara y concisa en el plan
de estudios del médico.
4. No es posible considerar plenamente universitaria la formación del médico sin
que éste sepa cómo a lo largo de los siglos han ido constituyéndose los saberes
que posee y las técnicas que emplea; sólo así podrá entender su personal
instalación como tal médico en el mundo en que existe. Bien orientada, la Historia
de la Medicina debe formar parte de sus estudios.
5. La enseñanza debe tender a la integración y la coordinación del contenido de
sus distintos ciclos. Son varios los modelos de «enseñanza integrada» hoy en
ensayo, especialmente en las Facultades de Medicina norteamericanas. En
España son dignos de mención los proyectos y las realizaciones de J. M.a
Segovia de Arana y A. Gallego. 6. Siquiera sea rudimentariamente, al médico
deben serle enseñados los actuales métodos de la documentación científica.
7. El rápido progreso del saber médico obliga a la instauración de una «formación
continuada», aunque el difícil problema de ésta diste mucho de hallarse bien
resuelto. Naturalmente, las revistas, los Congresos y los cursos de
perfeccionamiento y actualización son recursos principales.
Un experto en educación médica (A. Neghme, 1974), ha señalado como «nuevos
postulados doctrinales» en la formación del médico: a) Iniciación eficaz en el
método científico, b) Contacto precoz con el enfermo, c) Estudio integral del
hombre, d) Preocupación constante por la integración de la enseñanza e
intensificación de los «métodos activos» de ésta, e) Atención suficiente a la
historia de la medicina. /) Reforma de los métodos de evaluación de los
resultados obtenidos en el proceso docente, g) Introducción de un buen
«practicantado clínico» (clinical clerkship), h) Habilitación para el cumplimiento
de los fines sociales de la medicina, i) Aprovechamiento de los múltiples recursos
que ofrecen las técnicas cibernéticas. Es el nuestro, como suelen decir los
norteamericanos, un changing World, un mundo cuyo cambio es a la vez
incesante y rápido, y la enseñanza de la medicina lo acusa muy claramente. De
ahí que también frente a ella se haga patente la perplejidad: una perplejidad que
induce, eso sí, a la proposición de nuevas metas y a la invención de nuevos
caminos. Debe decirse, en fin, que no todos los que practican actividades
sanadoras se forman con arreglo a los principios y a los métodos de la medicina
oficial o académica. Unos homeópatas, acupuntores, quiroprácticos, etc. porque
aplican su educación universitaria al cultivo de las formas de la asistencia médica
que hoy es frecuente llamar «medicinas marginales». Otros porque, pese a la
general educación científica de nuestra sociedad, todavía hallan campo en ésta
para ejercitar alguna de las variedades del más craso y tradicional curanderismo.
Una pregunta surge ante el historiador: ¿lograremos un modo de vivir en el cual,
a fuerza de eficacia terapéutica y capacidad de incorporación, la medicina
«oficial» acabe definitivamente con las «marginales» y, por supuesto, con el
curanderismo?
C. También en lo relativo a la situación social del médico se han producido
cambios desde la Primera Guerra Mundial. Muy a vista de pájaro, éstos parecen
ser los más importantes:
1. Los pertinentes al rol del médico en las sociedades desarrolladas. Se han
intensificado considerablemente las expectativas tradicionales, esto es, las
tocantes a la eficacia terapéutica y preventiva del profesional de la medicina, y
han surgido o se han perfilado otras nuevas: las «pautas alternativas» de los
análisis sociológicos de Talcott Parsons neutralidad afectiva, orientación hacia la
colectividad, opción por el universalismo, olvido de las vinculaciones sociales
previas al contacto con el enfermo, especificidad funcional en la conducta; y con
ellas, siquiera sea de manera incipiente, la convicción de que el médico puede
hacer mucho para reformar la sociedad actual y para mejorar la naturaleza
humana (Lederberg, Schipperges y Rodríguez Delgado, entre otros).
2. Los relativos al status del profesional de la medicina. A partir de la Primera
Guerra Mundial, va desapareciendo la figura del «médico divo social», tan
frecuente antes de ella. Todavía se da esa figura en el período de entreguerras
G. von Bergmann y Sauerbruch en Alemania, Widal y Vaquez en Francia,
Marañón y Jiménez Díaz en España, von Eiseisberg en Austria, Murri y Pende
en Italia, Cushing en Norteamérica; hasta después de 1945, baste mencionar el
nombre de Barnard, ha surgido a veces. Pero la invasora tecnificación del
diagnóstico y el tratamiento, la creciente colectivización de la asistencia médica
y el imperativo de la cooperación en equipo se han concitado para borrarla de la
sociedad o atenuarla al máximo. Las técnicas pueden ser rápidamente
aprendidas por cualquiera, y dan así la impresión de actuar socialmente por sí
mismas (la «autonomía de las técnicas» de que ha hablado L. Albertí). La
colectivización de la asistencia, por su parte, tiende a convertir al médico en
funcionario. El equipo médico, en fin, da pocas facilidades al divismo.
3. Los dependientes del fenómeno de la impersonalización de las expectativas
médicas de la sociedad, y por tanto de la confianza del enfermo. Con gran
frecuencia éste confía, más que en el médico, en el remedio a que el médico
recurre y en la institución donde se le atiende. En la sociedad actual, ¿qué
extensión y qué sentido posee la expresión «mi médico»? Sin una respuesta
satisfactoria a esta pregunta, al historiador de la medicina no le será posible
conocer la peculiaridad del mundo en que vive.
4. Los que pone de manifiesto la crítica social del ejercicio de la medicina, tan
dura hoy en muchos casos. Bien claramente la demuestran, para no citar sino
tres hechos, el gran número de los procesos judiciales contra actuaciones
médicas, el éxito mundial de la novela La ciudadela y la resonancia, también
mundial, del libro de Illich antes mencionado; libro en el cual la desmesura de
sus alegatos vindicatorios Némesis: diosa griega de la venganzase apoya sobre
una amplia base de verdad. Qué lejos ha quedado la actitud social ante el médico
de que fueron testigos literarios Balzac, Flaubert y Galdós; y bajo nueva forma,
qué cerca de nosotros, quién lo dijera, el sarcasmo de Quevedo y Molière contra
los ineficaces y doctorales galenos de su tiempo. D. En lo que atañe a la
asistencia médica, las novedades surgidas con posterioridad a la Primera Guerra
Mundial, y sobre todo después de la Segunda, han sido de máxima importan de
esos médicos son mujeres. La no-elección del médico por el enfermo es principio
obligatorio.
El modelo alemán no es sino la prosecución del que en 1884 iniciaron las
Krakenkassen bismarckianas. Más de nueve decenios son, pese a inevitables
dificultades y descontentos, una buena ejecutoria para un seguro social de cuño
inicialmeníe burgués; pero el alza enorme de la asistencia médica ha comenzado
a poner en crisis el sistema. Existen en él distintas cajas aseguradoras exigencia
del capitalismo liberal, frente a los propósitos «estatalizadores» de Bismarck,
paga el Estado un 25 % de los gastos originados por la asistencia, y el resto se
reparte entre la empresa y los trabajadores. La reforma es inminente; en la
Alemania actual, prototipo de la «sociedad del bienestar», ha comenzado a
hablarse de «miseria hospitalaria».
El modelo británico tiene su precedente remoto en las discusiones de la Poor
Law Commission (1905) y su comienzo real en el National Health Service, creado
por el conservador W. Beveridge en 1942, y puesto en práctica por un gabinete
laborista, en 1947. El sistema concede al paciente cierta libertad en la elección
de médico, se ordena en tres grandes servicios medicos generales o general
practitioners, especialistas hospitalarios o consultants y sanitarios e higienistas
y, salvo una módica cantidad a cargo del asegurado, paga todos los
medicamentos que el tratamiento requiere. El National Health Service ha sido,
por supuesto, criticado; pero nada menos que la British Medical Association
declaraba en 1962 que el retorno a un ejercicio privado de la medicina en el
Reino Unido es a la vez imposible e indeseable. Todavía no puede hablarse con
entera propiedad de un modelo español en lo tocante a la asistencia médica
colectivizada, porque la estructura y la dinámica del Seguro Obligatorio de
Enfermedad, SOE, establecido por una ley promulgada en 1942, se hallan en
trance de revisión, y porque con él coinciden o se asocian gran cantidad de
instituciones asistenciales: mutualidades de cuerpos profesionales o promovidas
por grupos de médicos libres, práctica privada minoritaria, hospitales de
beneficencia, centros hospitalarios pertenecientes a las Facultades de Medicina
y a los cuerpos militares. Hállase asegurado el 78,32 % de la población total, y
los enfermos son atendidos en hospitales y ambulatorios del SOE y en hospitales
con los que éste ha establecido convenio. Nadie niega los defectos subsanables
del SOE español; pero el juicio de la BMA acerca del NHS británico puede sin
duda serle aplicado.
El modelo francés es el resultado de un hábil compromiso entre la llamada
«medicina liberal» y la colectivización de la asistencia médica. Los enfermos son
atendidos en los consultorios privados de los médicos, en hospitales públicos o
en los hospitales privados que haya establecido convenio con la Seguridad
Social, y las Cajas aseguradoras indemnizan al paciente o al centro asistencial
con cantidades que en ocasiones cubren el 99 % de los gastos. Rige el principio
de la libre elección del médico. Todos los trabajadores industriales y agrícolas
reciben los beneficios del seguro.

Bibliografía:
o Laín Entralgo Pedro. Historia Universal de la Medicina.
o Guerra Francisco. Historia de la Medicina. Editorial Norma 1989.