Declaracion Jurada

Yo, CRUZ MARIA PEREZ NAVARRO identificado(a) con Pasaporte Venezolano N°:
093208361, domiciliado(a) en SANTA MARIA CALLE CAHUIDE CASA NUMERO 628,
TRUJILLO -LA LIBERTAD bajo juramento declaro residir en la dirección antes indicada y no
tener antecedentes penales, policiales, ni judiciales en el Perú ni en el extranjero, que
puedan ser impedimento para optar al Permiso Temporal de Permanencia, conforme a lo
establecido en DS. 002-2017-IN.

Declaro bajo juramento que la información adjunta se ajusta a la realidad, caso contrario me
someto a las responsabilidades y penalidades claramente establecidas en la ley N° 27.444,
ley del procedimiento administrativo general y el código penal, quedando la
superintendencia nacional de migraciones facultada para anular el tramite respectivo.

TRUJILLO, 24 DE NOVIEMBRE DE 2018

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Firma del solicitante

Pasaporte Venezolano N°: _093208361__________________

Teléfono: ________+519780167866______________________
E-mail: cruzpereznavarro21@gmail.com______________________________