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NOTAS CLÍNICAS

Psicosis cicloide: a propósito de un caso

Beatriz Carrasco Calvo, María José Echánove Lanuza, Miriam Anguix Caballero, Miguel Hernández Viadel y Juan Francisco Pérez Prieto

Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia. España.

El concepto de psicosis cicloide se ha modificado con los años. A pesar de estos cambios conceptuales, en la actualidad este trastorno todavía conduce con cierta frecuencia a errores diagnósticos a causa de la dificultad que entraña su identificación clínica. En este artículo se presenta una breve revisión del concepto de psicosis cicloide. A continuación se expone el caso clínico de un paciente varón con varios ingresos en la Sala de Agudos del Hospital Clínico Universitario de Valencia, finalmente diagnosticado de psicosis cicloide.

Palabras clave:

Psicosis cicloide. Psicosis agudas. Errores diagnósticos.

Cycloid psychosis: apropos of a case

The concept of cycloid psychosis (CP) has been modified over the years. Despite these conceptual changes, at present this illness still often leads to diagnostic mistakes, due to the difficulty of its clinical identification. We present a brief review of the concept of CP and report the case of a male patient who was admitted several times to the Acute Unit of Hospital Clinico Universitario of Valencia and was finally diagnosed with CP.

Key words:

Cycloid psychosis. Acute psychosis. Diagnostic mistakes.

INTRODUCCIÓN

El concepto de psicosis cicloide y su delimitación clínica se han desarrollado y modificado con los años. Históricamente, la observación clínica puso de mani-

Correspondencia: Dra. B. Carrasco Blanco. Hospital Clínico Universitario de Valencia Avda. Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia. España. Correo electrónico: beatrizcarrasco04@yahoo.es

Manuscrito recibido el 23-9-2008 y aceptado el 15-2-2009.

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fiesto la existencia de cuadros de difícil clasificación nosológica partiendo de los dos grupos de psicosis endógenas descritos por Kraepelin: la demencia pre- coz y la psicosis maníaco-depresiva. Así surgió el concepto de psicosis cicloide (PC), como un tercer grupo independiente, que históricamente tiene dos orígenes:

– En Francia a finales del siglo xix, Magnan acuñó el

término “bouffees delirantes” para referirse a psicosis

agudas, transitorias, con remisión rápida y restitución ad integrum, que cursan con variaciones importantes en el estado de conciencia y en las emociones del sujeto, acompañadas de alteraciones sensoperceptivas y de una semiología delirante polimorfa e inestable.

– La escuela alemana se inicia en el mismo siglo con

Wernicke, quien describió distintos cuadros con una va- riedad de condiciones clínicas independientes, sin consi- deraciones pronósticas o nosológicas (“psicosis de moti- lidad”, “autopsicosis expansiva con ideas autóctonas”, “psicosis de angustia”).

El camino iniciado por Wernicke sirvió de punto de partida a Kleist 1 (cuya obra tiene además influencias de Magnan). Éste elaboró el concepto de psicosis margina- les para referirse a un alto número de psicosis con ras- gos comunes como la tendencia al inicio agudo, curso fásico y benigno. Describió tres tipos: psicosis de moti- lidad (ésta recogiendo el concepto de su maestro Wer- nicke), la psicosis confusional y la ansioso-extática (también derivada del concepto de psicosis de angustia de Wernicke). Siguiendo los planteamientos de Kleist, Leonhard propuso el nombre de psicosis cicloides 2 para referirse a la totalidad de los cuadros que se sitúan entre el mundo esquizofrénico y el afectivo: “aquellas enfermedades de curso fásico que no pueden englobarse en la psicosis maníaco-depresiva, sino que recuerdan a un brote esqui- zofrénico y, sin embargo, curan sin defecto alguno”. Las clasificó en tres formas principales: psicosis de angustia felicidad, psicosis confusional y psicosis de la motilidad. Esta nosología es la que ha permanecido hasta nuestros días.

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PSICOSIS CICLOIDES

En la actualidad el DSM IV no incluye estos cuadros,

por lo que los pacientes que sufren este trastorno se in- cluyen en el trastorno esquizofreniforme o en un trastor- no psicótico breve 3 y en la CIE 10 se pueden reconocer

y englobar en el “Trastorno psicótico agudo polimorfo

sin síntomas de esquizofrenia (F23.1)”, cuyos criterios diagnósticos son 4 :

– Deben reunirse los criterios generales del trastorno psicótico agudo.

– Los síntomas son marcadamente variables y cam-

biantes de un día para otro e incluso de una hora a otra.

– Deben estar presentes, en algún momento, alucina-

ciones e ideación delirante de cualquier tipo, al menos durante unas horas.

– Síntomas concurrentes de al menos dos de las si-

guientes categorías: a) estado de confusión emocional

con intensos sentimientos fugaces de felicidad y éxtasis

o de angustia e irritabilidad; b) perplejidad o falsos reco- nocimientos, bien de personas o de lugares, y c) incre- mento o descenso marcados de la motilidad.

– Si aparece alguno de los síntomas positivos caracte-

rísticos de la esquizofrenia, sólo lo hacen durante una minoría de tiempo desde el comienzo.

Epidemiológicamente, a pesar de los pocos y limita- dos estudios, parece que no hay claras diferencias entre sexos, aparece entre los 15 y los 50 años (32 ± 10 años

en el estudio de Moratin et al 5 ), normalmente sin un cla- ro factor desencadenante ni personalidad premórbida patológica 6 . Sin embargo, hay autores que defienden su escasa o nula presencia en los varones 7,8 , y en concreto Pfuhlmann piensa que las PC son las causa de la mayo- ría de las psicosis posparto 9 . Los rasgos esenciales de las PC es que son cuadros psicóticos que producen una alteración general de la vi- da psíquica, con estructura polar (tendencia a la alter- nancia) de iniciación brusca, duración breve (menos de 1 mes), recuperación completa, tendencia a la repetición

y sin deterioro a largo plazo. La característica esencial es el polimorfismo y la va- riabilidad de los síntomas (tanto intraepisódica como

entre los distintos episodios), sin que pueda describirse una constelación sintomática prototípica que defina un cuadro clínico patognomónico. Deben estar presentes en algún momento las alucinaciones, la ideación delirante y las alteraciones en la motilidad. En cuanto a las alucinaciones, pueden ser de todos los sistemas. Las auditivas son las más frecuentes y suelen

ir acompañadas de ideas de autorreferencia y alteracio-

nes formales en el discurso típicas del lenguaje esquizo- frénico. Las visuales, aunque menos frecuentes, son más

características, y suelen asociarse a delirios místico-reli- giosos y taquipsiquia. Los delirios abarcan distintos temas, que se entremez- clan o suceden en el mismo episodio. La vivencia deli- rante se percibe con extrañeza, es tremendamente inten- sa y se acompaña de estados de ánimo característicos como la angustia, la felicidad, la irritabilidad o el miedo (aunque lo más típico es un estado de confusión emocio- nal). El concepto de psicosis cicloide se ha desarrollado y modificado a lo largo de los años. Distintos autores han abordado de forma magistral este tema, pero destacare- mos a cuatro, dada su relevancia:

1. A mediados del siglo xx, Leonhard 2 propuso una de las clasificaciones más utilizadas hasta nuestros días pa- ra “aquellas enfermedades de curso fásico que no pue- den englobarse en la psicosis maníaco-depresiva, sino que recuerdan a un brote esquizofrénico y, sin embargo, curan sin defecto alguno”. Esta división es sobre todo teórica. En ella se reconocen tres formas principales atendiendo a la clínica 4 :

Psicosis de angustia felicidad: la estructura polar se evidencia en la fluctuación entre la ansiedad y el éxtasis. La angustia no es pura como la que hay en una depre- sión ansiosa, sino que es desconfiada, paranoide, y se acompaña de una vivencia de significación autorreferen- cial que frecuentemente se asocia a ideas delirantes de amenaza o persecución. Así, a menudo, “estos pacientes creen que se los vigila constantemente y que sólo se es- pera el momento apropiado para detenerlos o matarlos”. “Creen que se sospecha de que ellos hayan cometido un robo o perjuicio”. Aparecen alteraciones sensopercepti- vas, voces amenazantes que interpretan, en muchas oca- siones, como justo castigo a sus actos delictivos (“ha confesado”, “mañana será fusilado”). Pueden aparecer aquí vivencias hipocondríacas, sensaciones de malestar físico (incluso síndrome de Cotard), preocupación por la muerte, cogniciones depresivas: ideas de ruina, culpa o pecado. En grado extremo se puede generar un estado de depresión agitada durante la cual los pacientes se que- jan, gritan, imploran, tratan de huir e incluso realizan tentativas suicidas. Dichas tentativas realmente no tienen una finalidad ni ideación suicida propiamente dicha, si- no que son maniobras de escape, aparatosas e impulsivas secundarias a la intensa angustia que experimenta el pa- ciente. En el polo extático aparecen ideas de felicidad tanto propia como de hacer felices a los otros, hay un aumento de los sentimientos sociales, y según avanza el cuadro se asocian delirios místico-religiosos. Noesis:

“Los pacientes suelen hablar de revelaciones e intuicio- nes”. Se sienten profetas, redentores, caudillos naciona- les, y no sólo se sienten ellos potentes, sino capaces de

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ayudar a los demás. En la cúspide de su exaltado afecto pueden relatar encuentros con Dios, que los hace objeto de una noble misión. Son frecuentes entonces las “visio- nes, en las que aparece Dios o santos”. El estado de áni- mo es eufórico, similar a una euforia exaltada mística. El cambio frecuente entre angustia y éxtasis no es raro, aunque lo prevalente es la psicosis de angustia y que so- bre ésta se desarrolle la fase extática, que generalmente dura sólo algunas horas o minutos. Psicosis confusional: “El trastorno afecta predomi- nantemente el pensar”. El síntoma esencial es el trastor- no en el curso del pensamiento que fluctúa entre la for- ma acelerada y la inhibida. En la primera lo más carac- terístico es una alteración en la asociación de ideas que se pone de manifiesto con verborrea, tangencialidad, fu- ga de ideas e incluso incoherencia. Lo característico es que la logorrea tenga un contenido biográfico. Hay hipo- prosexia hacia los estímulos externos y toda la atención se dirige hacia el propio individuo. En este punto son frecuentes los falsos reconocimientos. En la fase inhibi- da el curso del pensamiento está patológicamente lenti- ficado. Los movimientos de curso automático se conser- van, pero es evidente la hipomimia. El discurso se ve afectado, se empobrece y lentifica. En las formas más graves aparece el “estupor perplejo”, el mutismo más absoluto que obliga a realizar un diagnóstico diferencial con la catatonía. Psicosis de la motilidad: la clínica se mueve en los polos de las manifestaciones motoras; la hipercinesia puede ponerse de manifiesto por un aumento en la gesti- culación, aparición de muecas, de movimientos aprag- máticos o hasta la hipercinesia amenazante con golpes, empujones, balanceos, ya no es reconocible semejanza alguna con los movimientos normales y se acompaña de manifestaciones verbales impulsivas; el polo acinético se compone de una disminución de los movimientos ex- presivos y de los voluntarios, con bradicinesia; al mo- verlos dejan caer fláccidamente los miembros o incluso hay una discreta oposición activa; los pacientes perma- necen durante mucho tiempo en una misma postura, ne- gativistas, e incluso llegan a estar completamente inmó- viles, con la cara rígida e inexpresiva, no contestan al ser llamados ni responden al dolor y alcanzan un estado de franco estupor.

2. Años más tarde, en 1974, Perris 10 publicó un artícu- lo en el que se retomó el concepto de PS. Destacó que un cuadro relativamente estable es incompatible con el diagnóstico de psicosis cicloide y que lo característico es la fluctuación. Señaló además que en la clínica prácti- camente era imposible distinguir estos tres tipos aislada- mente, por lo que sería preferible hablar de las PS como un solo grupo. Insistió en la característica esencial y di- ferenciadora de las PS respecto a otras formas de psico-

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sis endógenas o reactivas: la gran variabilidad sintomáti- ca y la bipolaridad excitación-retardo presentes en cada episodio y entre diferentes episodios 10,11 . Perris et al 12 (1981) definieron criterios operativos pa- ra su diagnóstico:

– Psicosis aguda entre los 15 y los 50 años.

– Comienzo repentino, en horas o días.

– Concurrencia de al menos cuatro de los siguientes

síntomas: a) confusión o perplejidad; b) delirios, sobre todo de contenido persecutorio; c) experiencias alucina- torias; d) ansiedad intensa, angustia paranoide; e) pro- fundos sentimientos de felicidad o éxtasis; f) cambios de humor, pero que no justifiquen el diagnóstico de trastor-

no afectivo; g) alteraciones de la motilidad de tipo aci- nético o hipercinético, y h) una especial preocupación por la muerte.

– Polimorfismo y variabilidad de los síntomas episó- dicos e interepisódicos.

3. No debemos dejar de nombrar a Mitsuda 13 . En la

psiquiatría japonesa actual se acepta el término “psicosis atípica” para referirse a un cuadro que se caracteriza por manifestaciones caleidoscópicas y en rápida fluctuación. Inicialmente son frecuentes las alteraciones emociona- les, luego estados onirodes y confusionales, con delirios y alucinaciones. La mayoría de las veces el curso es epi- sódico o periódico y el pronóstico, favorable. Sin embar- go, a diferencia de las psicosis cicloides propuestas por Leonhard y Kleist, no se produce una remisión completa en todos los cuadros, sino que puede haber una evolu- ción hacia un síndrome defectual. Esto hace especial- mente complicado el diagnóstico diferencial con la es- quizofrenia en algunos casos. Mitsuda planteó una posi- ble relación entre las psicosis atípicas y la epilepsia por semejanzas en el cuadro clínico, el curso, la elevada in- cidencia de alteraciones electroencefalográficas y una alta tasa de incidencia de epilepsia en familiares de pa- cientes.

4. En nuestro entorno, Barcia 14 ha desarrollado una

importante revisión histórica del concepto de PS y ha reivindicado la importancia de ésta. Señala que la clínica de estos cuadros tiene algunos rasgos fundamentales. Es característico el polimorfismo, la gran variabilidad sin- tomática, tanto episódica como interepisódica. Hay una alteración general de la vida psíquica, lo que hizo que fueran denominadas holodisfrenias por Barahona Fer- nández, en la que se modifican en pocos días y de mane- ra radical el pensamiento, el afecto y la conducta. Los síntomas aparecen de forma muy brusca, aunque puede haber ciertos pródromos tales como ligeros cambios de humor, vivencias autorreferenciales, inquietud y verbo- rrea, junto con alteraciones del sueño, y es frecuente el

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insomnio total en los días previos al inicio del cuadro. Estas psicosis tienen una estructura polar muy caracte- rística, con fluctuaciones entre cuadros de excitación y otros de retardo, con una remisión completa del episodio en un tiempo variable, que en general no excede de 3 se- manas y sin ningún tipo de deterioro posterior. Es fre- cuente que el paciente no guarde un recuerdo total de los síntomas, y refiera que lo que sí recuerda lo vivencia de un modo análogo a los sueños.

OBSERVACIÓN CLÍNICA

Varón de 34 años sin antecedentes psiquiátricos perso- nales ni familiares. Tampoco tenía antecedentes orgáni- cos de interés. No refería alergias medicamentosas ni consumo de tóxicos. En julio de 2003 acudió a nuestro hospital por un cua- dro de intensa debilidad, dificultad para caminar y co- municarse (sólo era capaz de balbucear algunas palabras y no era posible encontrarles un significado). Tras des- cartar organicidad (hemograma, bioquímica, ECG, EEG, TC craneal) fue remitido a psiquiatría, donde pudimos objetivar un estado de confusión y desorientación. El paciente se quejaba y lamentaba mediante sonidos inar- ticulados sin explicar el origen de su malestar. La única información de que disponíamos es que su casera lo ha- bía echado del piso en el que vivía alquilado por altera- ciones importantes en el comportamiento del paciente. Durante los dos días siguientes la clínica fluctuó de forma muy llamativa. Alternaba momentos de mutismo con otros de verborrea disgregada en la que verbalizaba ser el enviado del Espíritu Santo y vaticinaba la congela- ción del cielo. Se produjeron soliloquios y conductas apragmáticas como desenroscar las bombillas o atrancar las puertas con muebles. Ocurrieron episodios de agita- ción y otros en los que permanecía en posturas antigra- vitatorias. Su estado emocional alternaba entre momen- tos de calma beatífica con otros de intenso terror. Estuvo ingresado 10 días en los que la clínica cedió espectacularmente con 50 mg de clorpromazina y 6 mg de risperidona y estuvo 6 meses asintomático. Durante los meses siguientes el paciente abandonó el tratamiento, pero en enero de 2004 volvió a ser traído a urgencias psiquiátricas por la policía, que había sido lla- mada por el párroco de una iglesia porque nuestro pa- ciente llevaba horas de rodillas con los brazos en cruz y sin responder a ningún estímulo. En urgencias se mostró desorientado, perplejo y balbuceante. Estuvo ingresado 20 días durante los cuales la mayor parte del tiempo pre- dominaron el enlentecimiento psicomotor, la bradipsi- quia y la desconexión con el medio, pero también hubo momentos de agitación, intentos de fuga peligrosos (sal- tar por una ventana) que explicaba diciendo que lo que-

rían crucificar, y falsos reconocimientos. En esta ocasión fueron necesarios 12 mg de risperidona para lograr la recuperación completa. Tras 1 año sin tratamiento volvió a traerlo la policía, que lo había encontrado en la calle desnudo y llevando una maleta. Su conducta era oposicionista, llegó a agi- tarse y autoagredirse. Verbalizaba ser el hijo de Jesús y que todos los que lo rodeábamos estábamos muertos. Tenía falsos reconocimientos en los familiares de los de- más pacientes y afirmaba ver a sus padres, fallecidos años atrás. Volvió a ser tratado con los mismos psicofár- macos que en el episodio anterior, a dosis similares. La evolución fue muy parecida y se le dio el alta hospitala- ria asintomático. El paciente volvió a acudir a consultas externas, y abandonó el seguimiento a los pocos meses. Se le había prescrito carbamazepina, que cumplimentaba de forma muy irregular. Casi 2 años después ingresó en otro hospital de Valen- cia, ya que había cambiado de domicilio, con un cuadro de similares características. Desde entonces hemos per- dido el contacto con el paciente.

DISCUSIÓN

Desde que se describieron por primera vez, hace ya más de sesenta años, las PC frecuentemente conducían, y aún hoy conducen, a errores diagnósticos. Esto es es- pecialmente cierto en los primeros episodios y es preci- so tener en cuenta las características particulares de esta entidad nosológica:

– Forma de inicio brusca.

– Duración breve.

– Recuperación completa.

– Tendencia a la repetición.

– Síntomas polimorfos y fluctuantes.

– Clínica que incluye síntomas afectivos y psicóticos

de primer rango 15 : alucinaciones, delirios, angustia pa- ranoide fluctuante, sentimientos de éxtasis seudomístico, alteraciones graves en el curso del pensamiento y en la motilidad, así como características más específicas co- mo los falsos reconocimientos, alucinaciones visuales, vivencias de iluminación y preocupación por la muerte.

En el caso clínico que presentamos, sí es posible obje- tivar estos rasgos esenciales, pero aun así es necesario establecer un diagnóstico diferencial, que debe hacerse con:

Trastorno disociativo de la identidad. En él hay una alteración en las funciones integradoras de la concien- cia, la memoria, la identidad o la percepción integrada del entorno que rodea al paciente. También son frecuen-

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tes los movimientos estereotipados y los intentos de sui- cidio. Durante la entrevista pueden aparecer bloqueos en

el discurso y un observador fiable nos puede informar de

conductas que no recuerda el paciente o cambios nota- bles en su comportamiento. El trance disociativo suele ir precedido de un episodio traumático. Claramente todas estas características estaban presentes en nuestro pacien- te, pero no había que olvidar los trastornos en el curso y en el contenido del pensamiento, así como las alteracio- nes sensoperceptivas. Además con el paso del tiempo comprobamos su tendencia a la periodicidad, así como ausencia de episodios traumáticos previos en los cuadros posteriores. Esquizofrenia. Descartamos este diagnóstico princi- palmente por la evolución, ya que nuestro paciente pre- sentaba brotes periódicos, de corta duración, con recu- peración completa entre ellos y sin ningún tipo de clíni- ca defectual. También estaba ausente la personalidad premórbida patológica que es tan frecuente en personas afectadas de esquizofrenia y, por supuesto, no había que olvidar la marcada variabilidad de los síntomas, su poli- morfismo y la presencia de claros síntomas maníaco-de- presivos. En cuanto a la esquizofrenia catatónica, en la que aparecen estupor, negativismo, rigidez, excitación o adopción de posturas forzadas, es difícil diferenciar del

polo acinético de la psicosis de la motilidad, pero en las PC los pacientes no están tan tensos ni negativistas, se muestran más accesibles que en la catatonía pura, el es- tupor es menos marcado y su emocionabilidad oniroide es sorprendentemente accesible 16 , y además asocian el polimorfismo y la variabilidad sintomática de la que he- mos hablado. De todas formas, hay que recordar que la CIE-10 considera a las PC como una forma de desarro- llo perteneciente al espectro de la esquizofrenia. Trastorno esquizoafectivo. Sin duda es el principal cuadro con el que hacer diagnóstico diferencial por la presencia en ambos de clínica afectiva y psicótica. Ac- tualmente se tiende a considerar a las PC dentro de este trastorno, como un subtipo, pues en ambos encontramos un periodo ininterrumpido de enfermedad durante el cual, a la vez, hay un episodio depresivo mayor, un epi- sodio maníaco o uno mixto, de forma concurrente con síntomas que cumplen el criterio A de la esquizofrenia,

y los síntomas que cumplen criterios para un episodio

afectivo están presentes durante una parte sustancial de

la duración total de los periodos activo y residual de la

enfermedad. Pero en las PC se da la característica de restitutio ad integrum, el deterioro es mucho menor, hay mejor conciencia de enfermedad y los hechos esencia- les: no hay clínica psicótica en ausencia de clínica afec- tiva y hay gran variabilidad y polimorfismo en los sínto- mas (muchas veces con características particulares ya descritas como los falsos reconocimientos, la preocupa- ción por la muerte, la frecuencia de alucinaciones visua-

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les, etc.), asociados a importantes alteraciones en el ni- vel de conciencia y en la motilidad. Todas estas caracte- rísticas llevan a muchos autores a considerarlas como un grupo independiente de psicosis atípicas 17-19 . Episodio maníaco. El polo extático de la psicosis de angustia-felicidad se asemeja a un episodio maníaco, pero hay pequeños matices que nos ayudan a diferen- ciarlos: frente a la experiencia del maníaco asociada a una manifiesta intranquilidad motriz, la experiencia de felicidad del enfermo cicloide es estática, calmada y placentera. En la manía el paciente suele sentirse pode- roso, mientras que en las PC se siente “conmovido y ex- traño” (además de angustiado y confuso en determina- dos momentos) y si hace cosas importantes no es porque él tenga ese poder, sino porque le es dado por Dios. Mientras que el paciente maníaco puede intentar olvidar sus experiencias al curar de su fase, el paciente cicloide que ha experimentado episodios de éxtasis tiende a in- terpretarlos como una experiencia enriquecedora, que no debe ser olvidada. Pero autores como Lutting 20 piensan que las PC son una variedad atípica de las psicosis afec- tivas. Enfermedad orgánica. Es lo primero que hay que des- cartar, para lo que se harán las exploraciones comple- mentarias pertinentes.

Como hemos podido comprobar a lo largo de este ar- tículo, las PC constituyen un problema por resolver para la psiquiatría actual, al ser un trastorno relativamente frecuente y mal recogido por las clasificaciones actua- les, acompañado de grandes discrepancias nosológicas. Este hecho resulta muy importante porque consigue fre- nar la investigación sobre un trastorno que no está bien reconocido oficialmente, lo cual retroalimenta su estan- camiento como diagnóstico diferenciado. En nuestra opinión, la subdivisión que establecía Leo- nhard no se observa tan claramente delimitada en la clí- nica. De los tres casos diagnosticados de PC ingresados en nuestro hospital en el último año, ninguno, al igual que en el caso presentado, poseía características claras de los subtipos de Leonhard, sino que más bien reunían síntomas de todos ellos. En cuanto al tratamiento, hay dos cuestiones que ana- lizar: una es la actuación en un episodio agudo y la otra es acerca de la conducta interepisódica. En los episodios agudos, el TEC, como ya apuntó Leonhard, parece ser la solución más efectiva, pero des- granemos el tratamiento según la división clásica:

– En la psicosis aguda de angustia-felicidad hay que intentar solucionar la ideación delirante, pero es más efectivo calmar la intensa angustia, ya que ésta puede conducir a conductas autoagresivas y heteroagresivas. Se emplean antipsicóticos preferentemente atípicos.

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– En la psicosis confusional el pensamiento se organi-

za con neurolépticos y la excitación se beneficia de fár- macos ansiolíticos.

– La psicosis de motilidad hipercinética se trata con

antipsicóticos, pero los estados acinéticos plantean pro- blemas a la hora de tratar con éstos por el mayor riesgo de SNM o cuadros catatónicos. Es preferible usar ben- zodiacepinas o recurrir al TEC.

Otra de las posibilidades en el tratamiento de los cua- dros agudos según la bibliografía es asociar estabiliza- dores, como la carbamazepina o el ácido valproico, a los neurolépticos. Estos fármacos parece que ayudan a sol- ventar más rápidamente el episodio e incluso a prevenir recaídas. En cuanto al intervalo entre las fases, la mayor parte de los estudios señala como apropiada la idea que ya propuso Perris: estabilizadores del ánimo con o sin an- tipsicóticos (el mismo tratamiento que se usa en bipola- res o esquizoafectivos). Sin embargo, no todos los auto- res (p. ej., Leonhard) son de la misma opinión, y basán- dose en la restitución ad integrum, abogan por no realizar ningún tipo de tratamiento psicofarmacológico de man- tenimiento. Nuestra opinión es que, dada la tendencia a la repetición, ésta no sería la mejor solución, y sería aconsejable realizar un tratamiento de mantenimiento de forma profiláctica. Dado el buen pronóstico de esta enfermedad a largo plazo, cobra especial relevancia realizar un diagnóstico certero y un buen abordaje terapéutico

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