HOJA DE CERNIMIENTO

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Fecha: ___________________
I. Datos de identificación

Nombre del menor: Fecha de nacimiento:

Edad: Escuela: Grado:
Nombre de la madre: Celular:
Email: Operador de telefonía móvil:
Nombre del padre: Celular:
Email: Operador de telefonía móvil:
Dirección física:
Dirección postal:

II. Servicio solicitado

☐ Evaluación Psicométrica ☐ Evaluación Psicométrica y Psicoeducativa ☐ Evaluación Psicoeducativa

III. Motivo para solicitar el servicio

☐ Registrar al Programa de E.E. ☐ Bajo funcionamiento académico ☐ Inatención y/o hiperactividad
☐ Posible discapacidad intelectual ☐ Otros:___________________________________________________