AUTORIZACION DE SALIDA LOGO AUTORIZACION DE SALIDA

FECHA DE SALIDA HORA DE SALIDA FECHA DE SALIDA HORA DE SALIDA

NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

MOTIVO DE SALIDA MOTIVO DE SALIDA

TRABAJO SALUD PERSONAL TRABAJO SALUD PERSONAL

DETALLE MOTIVO DETALLE MOTIVO

Firma Ingeniero / PdR Firma Trabajador Firma Ingeniero / PdR Firma Trabajador

Motivo personal: El trabajador declara que sale sin haber sufrido alguna lesión dentro de obra y que Motivo personal: El trabajador declara que sale sin haber sufrido alguna lesión dentro de obra y que
es responsable de sus acciones fuera de obra. es responsable de sus acciones fuera de obra.

Motivo de salud: El trabajador declara que sale por un citación o por alguna enfermedad común sin Motivo de salud: El trabajador declara que sale por un citación o por alguna enfermedad común sin
complicaciones, esto previa revisión del area SSOMA. complicaciones, esto previa revisión del area SSOMA.

Motivo de trabajo: El trabajador declara que sale por orden escrita de su jefe inmediato y que es Motivo de trabajo: El trabajador declara que sale por orden escrita de su jefe inmediato y que es
autorizado por el Ing. De campo. Además, conoce sobre los riesgos que existen en el exterior y que autorizado por el Ing. De campo. Además, conoce sobre los riesgos que existen en el exterior y que
deben tomar acción de prevención para cuidar su integridad. deben tomar acción de prevención para cuidar su integridad.

LOGO AUTORIZACION DE SALIDA LOGO AUTORIZACION DE SALIDA

FECHA DE SALIDA HORA DE SALIDA FECHA DE SALIDA HORA DE SALIDA

NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

MOTIVO DE SALIDA MOTIVO DE SALIDA

TRABAJO SALUD PERSONAL TRABAJO SALUD PERSONAL

DETALLE MOTIVO DETALLE MOTIVO

Firma Ingeniero / PdR Firma Trabajador Firma Ingeniero / PdR Firma Trabajador

Motivo personal: El trabajador declara que sale sin haber sufrido alguna lesión dentro de obra y que Motivo personal: El trabajador declara que sale sin haber sufrido alguna lesión dentro de obra y que
es responsable de sus acciones fuera de obra. es responsable de sus acciones fuera de obra.

Motivo de salud: El trabajador declara que sale por un citación o por alguna enfermedad común sin Motivo de salud: El trabajador declara que sale por un citación o por alguna enfermedad común sin
complicaciones, esto previa revisión del area SSOMA. complicaciones, esto previa revisión del area SSOMA.

Motivo de trabajo: El trabajador declara que sale por orden escrita de su jefe inmediato y que es Motivo de trabajo: El trabajador declara que sale por orden escrita de su jefe inmediato y que es
autorizado por el Ing. De campo. Además, conoce sobre los riesgos que existen en el exterior y que autorizado por el Ing. De campo. Además, conoce sobre los riesgos que existen en el exterior y que
deben tomar acción de prevención para cuidar su integridad. deben tomar acción de prevención para cuidar su integridad.