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CONFERENCE CHONGQING – 24/11/18

踝关节不稳
感觉运动康复

Pascal TOSCHI
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I. 背景

• 关键数据:

▫ 最常见的运动损伤:25% (O’Loughlin et
al., 2009)

▫ 每天有万分之一的人发生脚踝扭伤

▫ 90% 的情况会发生外侧副韧带中的
距腓前韧带损伤

▫ 复发率高达 30 - 70% (Hertel, 2000)


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II. 解剖学回顾 1. 基础信息

b) 韧带结构

• 外侧副韧带 :
T
F
1.胫腓后韧带
2. 距腓后韧带
3. 跟腓韧带 Ta N
C
4. 距腓前韧带 Cub
5. 胫腓前韧带 Ca
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II. 解剖学回顾 1. 基础信息

a) 骨骼 & 关节
• 跟距关节:2个分开的关节 (前后关节)

▫ 跗骨窦的存在 (韧带纤维束连接:转动稳定性的作用)
▫ 距骨下方跟骨的复杂活动性
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II. 解剖学回顾 2. 功能解剖
Henke轴

a) HENKE轴
距骨

跟骨

Henke轴底部从跟骨侧后粗隆进入,沿着上前方,从距骨颈内穿过。
Henke轴在关节内向上前方斜穿,决定了内翻和外翻的动作。
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II. 解剖学回顾 2. 功能解剖

a) HENKE轴
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II. 解剖学回顾 2. 功能解剖

人类进化过程对踝关节的影响…
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III. 感觉运动康复 1. 引言

a) 康复的基础
感觉: 本体感觉(再)输入

功能性肌肉神经重新编程:
功能中的运动感觉协调性

肌肉 中枢神经系统

运动机能:运动控制
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III. 感觉运动康复 1. 引言

c) 效果如何 ?
• 近期的元分析 :Postle et al. (2012)

“结果表明,经过统计,患者在踝关节韧带损伤后的康复过程中,增加本体感觉训练对损伤的复
发没有显著影响”
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III. 感觉运动康复 1. 引言

c) 效果如何 ?
• 同届年轻运动员中踝关节外侧扭伤情况跟踪统计(L1 STAPS – 萨瓦大学- 2010-2014)

统计人群
559人

至少发生过1次 从未发生过扭伤
扭伤的人群 的人群
49%(275人) 51%(284人)

进行过康复的人 未进行康复的人
群56%(153人) 群43%(122人)

复发率 复发率
57%(88人) 59%(72人)
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III. 感觉运动康复 2. 功能缺陷

a) 本体感觉缺陷
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III. 感觉运动康复 2. 本体感觉功能性缺陷

经过证实
“ Freeman et al. (1965) 把的慢性踝关节不稳归结为韧带损伤之后的本体感
觉缺陷,首次对功能性不稳定进行描述 (Hertel et al. 2002, p. 364)”

体位(位置感) 和运动感觉损伤 (运动感)的缺陷


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III. 感觉运动康复 2. 本体感觉功能缺陷

经过证实
关节的固定造成感觉运动的变化
在48小时的 固定之后,大脑皮层的感觉运动区会发生重组。
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III. 感觉运动康复 2. 本体感觉功能缺陷

经过证实
关节的固定与感觉运动
14天的固定之后,感觉运动皮层厚度减少。
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III. 感觉运动康复 2. 本体感觉功能缺陷

刺激踝关节本体感觉
有两个概念经常被错误的混淆:
- 不稳定平面的平衡作用
- 踝关节的本体感觉刺激

“ 最近研究表明,在不稳定平面上的训练无法通过保持平衡来恢复踝关节本体感觉。“ (Kiers et
al. 2012)
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III. 感觉运动康复 2. 本体感觉功能缺陷

刺激踝关节本体感觉
腱振动 :
“一个几近完美的感觉神经触发器”
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III. 感觉运动康复 2. 本体感觉功能缺陷

刺激踝关节本体感觉
因此,腱振动可以像探测器一样,评估在给定条件下特定本体感觉信息的使用情况。

Ex. 闭上双眼站立,振动踝关节。人体平衡越紊乱,就越需要使用来自踝关节的本体
感觉信息。
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III. 感觉运动康复 2. 本体感觉功能缺陷

刺激踝关节本体感觉
使用传统的不稳定器材,不能对针对踝关节本体感觉进行针对性训练。 (Ivanenko et al.
1999, 2000 ; Brumagne et al. 2003, 2008 ; Kiers et al. 2012).

“ 最新研究表明,在不稳定平面上的训练无法通
过保持平衡来恢复踝关节本体感觉 “ (Kiers et
al. 2012)
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III. 感觉运动康复 2. 本体感觉功能缺陷

刺激踝关节本体感觉
可以建立专门针对踝关节本体感觉训练和外翻肌肉激活的不平衡条件。 (Forestier,
Terrier, Teasdale, 美国物理医学与康复杂志, 2014)

原始研究文献

踝关节肌肉本体感觉信号在各种支撑平面上
对平衡控制的影响。

Québec, Canada
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III. 感觉运动康复 2. 本体感觉功能缺陷

刺激踝关节本体感觉
可以建立专门针对踝关节本体感觉训练和外翻肌肉激活的不平衡条件。(Forestier,
Terrier, Teasdale, American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation,
2014)

原始研究文献

踝关节肌肉本体感觉信号在各种支撑平面
上对平衡控制的影响。
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III. 感觉运动康复 2. 本体感觉缺陷

刺激踝关节本体感觉
可以建立专门针对踝关节本体感觉训练和外翻肌肉激活的不平衡条件。(Forestier,
Terrier, Teasdale, American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation,
2014)

原始研究文献

踝关节肌肉本体感觉信号在各种支撑平面上
对平衡控制的影响。
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III. 感觉运动康复 2. 本体感觉功能缺陷

刺激踝关节本体感觉
可以建立专门针对踝关节本体感觉训练和外翻肌肉激活的不平衡条件。(Forestier,
Terrier, Teasdale, American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation,
2014)

1. 能够固定跖骨,通过产生对地面的反 2. 借鉴于后足解剖学的特定失稳
作用力来调节姿势。
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III. 感觉运动康复 2. 肌肉功能缺陷

b) 腓骨肌肉薄弱
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III. 感觉运动康复 2. 肌肉功能缺陷

腓骨肌薄弱的诊断
与慢性踝关节不稳相关的外侧肌肉力量缺陷?
从理论上讲, 腓骨 (关节外翻肌肉) 薄弱会降低关节动态稳定性,从而
在很大程度上造成功能性关节不稳定(Fox et al. 2008 ; Lentell et al.
1995)
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II. 解剖学回顾 2. 功能性解剖

a) HENKE轴(踝关节功能轴)
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腓骨肌薄弱的诊断
等速测试 – 黄金标准

有关踝关节外翻力量评估的研究通常基于等速试验。
此类测量对健康的 (Aydog et al. 2004) 和慢性踝关节不稳 的患者 (De
Nohonha and Borges 2004 ; Sekir et al. 2008)的研究是可靠的。
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III. 感觉运动康复 2. 肌肉功能性缺陷

腓骨肌薄弱的诊断
等速测试的局限
 此类评估程序没有被康复专家广泛使用 (Eggart et al.
1993; de Noronha et al. 2004; Plante & Wikstrom. 2013) ,
因为:
- 设备昂贵
- 评估程序的准备非常耗时

 等速测试的一个很大的局限性在于无法进行承重(功
能性)测试。
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III. 感觉运动康复 2. 肌肉功能缺陷

并且… 学术界未能得出一致意见。
慢性踝关节不稳患者中存在外翻肌肉薄弱
Hartsell and Spaulding, 1999; Kannus and Renstrom 1991; Staples 1975;
Tropp 1986; Willems et al. 2002

慢性踝关节不稳患者中不存在外翻肌肉薄弱
Bernier et al. 1997; Kaminski et al. 1999; Lentell et al. 1990; McKnight and
Armstrong 1997; Munn et al. 2003
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III. 感觉运动康复 2. 肌肉功能缺陷

然而… 慢性踝关节不稳患者的外翻肌肉薄弱,并且
有着中枢(皮质)根源。

慢性踝关节不稳与腓骨长肌的运动皮层
兴奋性

“增长的静息运动阈值可能表明慢性踝关节不稳人群中腓骨长肌运动皮层兴奋
性缺陷。” Pietrosimone & Gribble(2012)
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III. 感觉运动康复 2. 肌肉功能缺陷

腓骨肌薄弱的诊断
交替功能测试

正常 : 36.4(±18.7), 95% CI [25.8, 47] deg/sec


不稳定 : 84.3(±29.9), 95% CI [66.7, 101.9] deg/sec
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腓骨肌薄弱的诊断
比等速测试更有效的功能测试。

Vs.
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腓骨肌薄弱的诊断

比等速测试更有效的功能测试。
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