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Nueva denominación y nueva clasificación de la

artritis crónica juvenil (ACJ) ¿Por qué?

E. González Pascual
Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona

A través de esta charla vamos a intentar poner al día los dife- que con frecuencia estas enfermedades son indiferenciables du-
rentes nombres por los que ha pasado la artritis crónica juvenil (ACJ), rante los primeros años de su evolución de la artritis oligoarticular,
llamada así en Europa desde que en 1977 se acordó darle este dado que la afectación axial característica de estos procesos pue-
nombre bajo los auspicios de la EULAR (Liga Europea contra el de no estar presente en pacientes pediátricos o sólo aparecer
Reumatismo) y de la OMS en la ciudad de Oslo. Esta fue la con- muchos años después del inicio de los síntomas. Asimismo, la in-
clusión a la que llegó la comisión de expertos allí reunida y se de- clusión tradicional de la artritis psoriásica dentro del grupo de las
bían abandonar los términos de artritis reumatoide juvenil, poliartri- espondiloartropatías no parece ser apropiada, dado que solo una
tis crónica juvenil y enfermedad de Still. de las cinco formas clínicas de la enfermedad se caracteriza por la
Asimismo quedó establecido que la ACJ se definía como: la afectación axial y la presencia del antígeno HLA-B27 definitoria
presencia de artritis (definida como inflamación o dolor y limitación de este conjunto de enfermedades. Por otro lado, la presencia de
del movimiento de una articulación) en un sujeto menor de 16 años, entesopatía (inflamación en el punto de inserción de los tendones
que persistiera como un tiempo mínimo de 3 meses y que la for- en el hueso) es una característica clínica muy útil a la hora de
ma de comienzo podía ser sistémica, poliarticular o pauciarticular alertar al clínico del posible desarrollo de afectación axial en el fu-
u oligoarticular, en función del número de articulaciones afecta- turo, dado que, aunque no es exclusiva de espondiloartropatía, sí
das según fuera de 4 o más. Por estar basado el concepto de que es mucho más frecuente en este conjunto de enfermedades.
ACJ en un criterio clínico tan amplio, era necesario descartar todo Con todos estos problemas que son de por sí muy complica-
una serie de procesos con artritis que no cumplieran todos los cri- dos, la Liga Internacional contra el Reumatismo (ILAR, asociación
terios, pero quedaban englobadas entidades como la artritis pso- que comprende reumatólogos de todos los continentes) ha creado
riásica, las espondiloartropatías y las artritis crónicas asociadas a un comité para emitir nuevos criterios y nueva denominación de es-
patología inflamatoria intestinal que pudieran debutar antes de los tas artritis crónicas y que se puedan poner de acuerdo empezan-
16 años. do por la denominación e intentar hacer un borrón y cuenta nue-
Los criterios propuestos por la American Rheumatism Associa- va.
tion (ARA), actualmente denominada American College of Rheu- Hasta esta fecha los nombres que se barajaban eran: ACJ en
matology (ACR), difieren de los criterios de EULAR. Primero en la Europa. ARJ en América y Canadá. Poliartritis crónica juvenil ó
duración del tiempo mínimo que ellos lo consideran de 6 semanas, enfermedad de Still en el Reino Unido.
segundo en que la positividad del FR para los americanos no mo- En el año 1994 en la reunión de ILLAR que tuvo lugar en San-
difica la clasificación en cambio para los europeos si se halla pre- tiago de Chile ya se hizo una primera propuesta auspiciada por Task
sente se le denomina Artritis reumatoide juvenil (ARJ), tan impor- Force of the Pediatric Standing Committee of the International Le-
tante es este punto y tanta confusión genera, que para los ameri- ague for Rheumatology, un grupo internacional que planteo la re-
canos se llama ARJ a todo el grupo clasificatorio y sin embargo pa- forma del nombre y la clasificación que vamos a exponer. En el año
ra los europeos solo se llama ARJ aquella ACJ que tiene el FR po- 1997 el Comité Pediátrico de ILAR, tuvo una segunda reunión en
sitivo (es decir la artritis crónica juvenil poliarticular seropositiva). Durban (Africa del Sur) desde el 17-20 de Marzo. Los miembro de
Por último los americanos no incluyen en la clasificación de ACJ las ese Comité repasaron los criterios para la clasificación de las ar-
espondiloartropatías. tritis crónicas en los niños, así como todos los comentarios que sur-
Hasta este punto quisiera dejar claro esta confusión que se creó gieron para poder llegar a un acuerdo. La meta de este Comité era
y que era difícil de entender para quienes no trabajaban en este desarrollar los criterios que pudieran identificar los grupos homo-
tipo de enfermedades. Había discordancia de nombres, pero tam- géneos de niños con artritis crónica, para facilitar la investigación
bién había discordancia en clasificar las enfermedades, no se po- inmunológica y los resultados terapéuticos.
día continuar así y era importante poderse poner de acuerdo. Es- Los términos artritis reumatoide juvenil (ARJ) y artritis crónica
tos acuerdos se debían tomar en comisiones y estas comisiones juvenil (ACJ) son los mayores motivos de discordia y por tal motivo
deberían estar formadas por médicos de todos los continentes. deben desecharse. Así pues se adopta de forma mayoritaria la de-
Pero todavía se podía complicar un poco más la cosa cuando nominación de artritis idiopática juvenil (AIJ) como un término in-
se explicaba los subgrupos de la clasificación. La forma sistémica termedio, para indicar que es un proceso de la infancia, que se ca-
aparecía en ocasiones sin artritis y esta se presentaba a los 2-3 me- racteriza principalmente por artritis que persiste durante 6 sema-
ses de iniciado el proceso y entonces se le denominaba incomple- nas como mínimo y que no se puede atribuir a ninguna causa co-
ta. La forma pauciarticular u oligoarticular que es la que tiene afec- nocida actualmente. Este término idiopática evita de una forma ro-
tación hasta 4 articulaciones, en ocasiones evoluciona a 5-6 y no tunda el crónico y el reumatoideo y reconoce que el origen de es-
tiene las características de una forma poliarticular. La forma pau- tas enfermedades es todavía desconocido, por tal motivo se le
ciarticular u oligoarticular que afecta a las espondiloartropatías, és- denomina artritis idiopática juvenil (AIJ).
tas representan un conjunto de enfermedades de difícil caracteri- Se llegó a un consenso para definir 7 categorías con el fin de
zación y clasificación, dado que, primero no existe una serie de cri- asegurar una gran homogeneidad dentro de las categorías con unas
terios diagnósticos adaptados a pacientes pediátricos y segundo exclusiones determinadas. Se determinó una nueva categoría con
2 subdivisiones, con objeto de clasificar aquellos niños con artritis ticas evolutivas y pronosticas diferentes, será una cosa atener muy
idiopática que no encajara en ninguna categoría o cumpliera cri- en cuenta con el tiempo.
terios para 2 o más categorías. Se asume que la manifestación de
la enfermedad ha de comenzar antes de los 16 años para todas las OLIGOARTRITIS
categorías, aunque se reconoce que la edad es arbitraria, pero Definición
no existía ningún otro parámetro fiable que pudiera definir de forma Artritis que afecta entre 1 y un máximo de 4 articulaciones en
universal la definición de juvenil en cuanto al inicio de la manifes- los primeros 6 meses de enfermedad. En la clasificación de San-
tación del proceso. tiago de Chile se diferencian 2 subgrupos:
Estos grupos o entidades definidas son: - Oligoartritis persistente: en la que no se afectan más de 4 ar-
1. Artritis idiopática juvenil (AIJ) de forma de inicio sistémica. ticulaciones a lo largo de su enfermedad.
2. AIJ de forma de inicio oligoartritis persistente. - Oligoartritis extendida: afecta a un total e 5 o más articula-
3. AIJ de forma de inicio oligoartritis extendida. ciones diferentes después de los 6 meses de iniciado el proceso.
4. AIJ de forma de inicio poliartritis FR positivo.
5. AIJ de forma de inicio poliartritis FR negativo. Exclusiones
6. Artritis psoriásica. - Historia familiar de Psoriasis (confirmada por especialista) al
7. Artritis-entesitis. menos presente en un familiar directo de primer o segundo grado.
8. Otras artritis en las que también hay 2 subgrupos: - Historia familiar de HLA-B27 positivo asociado a enfermedad
a. Cumple criterios para más de una de las categorías. en un familiar directo de primer o segundo grado.
b.No cumple criterios para ninguna categoría - Factor Reumatoide positivo.
- Varones HLA-B27 positivo con brote de artritis después de los
AIJ DE INICIO SISTÉMICO 8 años de edad (ya que probablemente estarán afectos de entesitis)
Definición - Criterios de artritis sistémica.
Artritis precedida o no por fiebre de al menos 2 semanas de du-
ración, confirmada al menos durante 3 días consecutivos y que ade- Comentarios
más se acompaña de uno o más de los siguientes síntomas: Los niños de corta edad tienen una incidencia aproximada
- Exantema evanescente del 50% de positividad de ANA y en muchas series se clasifica a
- Linfadenopatía generalizada ellos con base a la presencia de uveítis y son predominantemente
- Hepatoesplenomegalia mujeres. Según las series, entre un 12 y un 20% de los casos, des-
- Serositis pués de los 6 años evolucionan a la forma poliarticular. En estos ni-
ños que han evolucionado a la forma poliarticular, los índices ana-
Exclusiones lizados de intensidad (número de articulaciones activas, incidencia
No se especifican exclusiones, pero obliga siempre al diag- de erosiones o pérdida de espacio interarticular en radiografías sim-
nóstico diferencial con procesos infecciosos o neoplásicos. ples9 etc.) son mucho peores. Estas diferencias clínicas y genéti-
cas, vuelven muy probablemente el hecho de que el tipo de evo-
Comentarios lución de la enfermedad permita diferenciar a pacientes con 2 sub-
La diferencia más importante con los criterios de Santiago de clases diferentes.
Chile es que se desestima la artritis sistémica probable, es decir las En esta clasificación se agrupan las oligoartritis persistentes y
manifestaciones sistémicas de enfermedad (fiebre, rash cutáneo, extendidas en la misma categoría a diferencia de los criterios de
etc.) sin la presencia de artritis. Se sugiere que el diagnóstico de Santiago de Chile, por considerar actualmente indistinguibles una
artritis sistémica no se defina hasta que la manifestación articular forma u otra durante los primeros 6 meses de enfermedad y se re-
no este presente (en un 33% de pacientes no se advierte la pre- conocen como 2 subgrupos ya que quedan definidos a lo largo de
sencia de artritis en las primeras fases de la enfermedad, es por la enfermedad.
lo que antes si se detectaba la fiebre con sus características típi- La oligoartritis es la categoría más voluminosa de todos y es di-
cas y el rash, pero además había adenopatías Serositis o Hepato- fícil de definir con precisión, pero se pide la afectación de 4 arti-
esplenomegalia, descartando igualmente los procesos infecciosos culaciones y las exclusiones explicadas anteriormente, de esta for-
ó neoplásicos, se hablaba de enfermedad sistémica probable). ma se piensa que cumpliendo estos criterios, será apropiado faci-
No se ha precisado la presencia del antígeno HLA-B27 en la litar la homogeneidad del grupo que es lo que se pretende.
forma sistémica, especialmente en los niños que tienen recaídas
desencadenadas por infecciones. AIJ POLIARTICULAR FR POSITIVO
En muchos niños después de la fase sistémica queda la artritis Definición
persistente de forma intensa. Artritis con afectación en más de 5 articulaciones durante los
En cuanto a las alteraciones del laboratorio se mantienen la leu- primeros 6 meses de la enfermedad, asociada a la positividad del
cocitosis y trombocitosis así como el aumento de las proteínas de FR determinada al menos en 2 ocasiones durante 3 meses.
fase activa como la velocidad de sedimentación y la PCR como mar-
cadores de actividad, y como dato notable a tener muy en cuenta Exclusiones específicas
es la ausencia de otros marcadores como son los anticuerpos an- Historia familiar de psoriasis.
tinucleares (ANA) y el Factor Reumatoide (FR), lo cual hace proba-
ble la hipótesis de que se trata de una enfermedad distinta. Comentarios
No se sabe si alguna de estas variaciones mencionadas pue- La artritis de comienzo poliarticular con positividad de factor
den formar subgrupos dentro del mismo proceso con caracterís- reumatoide tiene la incidencia más baja, pues se da en el 5% apro-
ximadamente de todas las AIJ. El problema principal es la validez hinchazón no solo abarca la articulación sino que se extiende
de definirla en base a una prueba de laboratorio. Los factores más allá de la cápsula articular, afectando con frecuencia los ten-
reumatoides son anticuerpos que reaccionan con determinados an- dones flexores. En las uñas hay microdepresiones, más visibles en
tígenos. De manera clásica es el factor reumatoide IgM contra la los dedos de las manos.
IgG. Los resultados de los estudios deben ser positivos en 3 o más La mayoría de los niños suelen tener un comienzo oligoarticu-
ocasiones consecutivas y persistir durante un año como mínimo. Se lar, pero con el tiempo termina haciendo la afectación poliarticular.
advierte un gran predominio de mujeres y en más del 90% de las La mitad de los pacientes se acompañan o inician el proceso con
series se señala que muchas de ellas tienen más de 8 años cuan- una erupción cutánea psoriasiforme antes de presentar la artritis,
do comienza su artritis. pero en la otra mitad se inicia sin la presencia de la lesión cutánea.
La evolución de las artritis es hacia lesiones erosivas de manera Puede haber uveítis. Los ANA pueden ser positivos y el HLA-B27
muy temprana. Afectan a grandes y pequeñas articulaciones que tiene una incidencia muy baja de positividad.
tienden a ser simétricas. Aparecen nódulos en los lugares de roce,
que la mayoría de veces son los codos. Una de las razones im- ARTRITIS RELACIONADA CON ENTESITIS
portantes para diferenciar estos niños es por la necesidad de co- Definición
menzar de forma temprana con el metotrexate. No se aprecia uve- Es la presencia de artritis y entesitis o bien artritis y al menos
ítis en estos pacientes, pero a veces pueden presentarse mani- 2 de los siguientes signos clínicos:
festaciones oculares como queratitis o síndrome de Sjögren (sín- - Artralgia sacroilíaca.
drome seco), igual que ocurre en la artritis reumatoide del adulto. - Dolor inflamatorio de la columna vertebral.
- Presencia de HLA-B27.
AIJ POLIARTICULAR FR NEGATIVO - Historia familiar (en parientes de primer o segundo grado)
Definición de al menos una de las manifestaciones siguientes:
Artritis con afectación de 5 o más articulaciones durante los 6 - Uveítis anterior con dolor, enrojecimiento o fotofobia.
primeros meses de la enfermedad y el FR es negativo, en 2 deter- - Espondiloartropatía confirmada por especialista.
minaciones practicadas durante 3 meses. - Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Uveítis anterior que se asocia generalmente con dolor, enro-
Exclusiones específicas jecimiento o fotofobia.
El FR positivo.
Exclusiones específicas
Comentarios - FR positivo o ANA positivo.
Se advierte en esta enfermedad dos picos en cuanto a la edad - Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
de inicio del cuadro, uno en niños pequeños entre los 2 y 3 años de
vida y otro en la etapa de la preadolescencia. En cuanto al sexo se Comentario
aprecia una mayor incidencia en niños que en niñas. Este grupo de pacientes corresponde al comienzo oligoarticu-
La afectación articular es de grandes y pequeñas articulacio- lar tardío, que suelen ser niños y presentan un alto índice (en al-
nes que tienden a ser persistentes. La tenosinovitis, en particular gunas series el 80%) de positividad del HLA-B27. También es im-
en las muñecas, se observa muy a menudo y a veces es difícil di- portante tener en cuenta la presencia de entesis, muchos niños pre-
ferenciarla de la artritis intercarpiana. Rara vez aparecen los nódu- sentan dolores bien espontáneos o bien motivados por la presión
los subcutáneos. Un 10% de estos pacientes presentan uveítis cró- en el lugar de inserción del tendón de Aquiles o bien a nivel plan-
nica. Los ANA son positivos en muchas ocasiones. tar, así como en el punto de inserción del tendón del cuadriceps en
la rótula o bien en la tuberosidad tibial. La afectación articular co-
ARTRITIS PSORIÁSICA rresponde a grandes articulaciones, rodilla, cadera, tobillo o mu-
Definición ñeca, puede acompañarse también de dolor a nivel de la articula-
La artritis psoriásica se describe como artritis y psoriasis o bien ción sacroilíaca, pero las alteraciones radiológicas a nivel de esta
artritis e historia familiar de psoriasis en padres o hermanos y articulación suele ser más tardío.
además de:
- Dactilitis en el paciente o OTRAS ARTRITIS
- Alteraciones en las uñas (punteado o onicolisis) en el pa- Definición
ciente. Niños con artritis de causa desconocida que persiste al menos
6 semanas y además:
Exclusiones específicas - No cumple criterios de ninguna de las otras categorías.
FR positivo. - Cumple algún criterio de más de una de las otras categorías.

Comentarios Exclusiones
Esta afectación se suele incluir con las espondiloartropatías, pe- Pacientes que cumplen criterios de otras categorías.
ro cada vez se intenta definir como una entidad que tiene unas
características propias que la distingue del resto de las mismas. Se Comentario
advierte un predominio en niñas. La artritis suele ser asimétrica, Una evaluación cuidadosa de esta categoría podría demos-
afecta a grandes articulaciones, pero cuando se alteran las pe- trar de una forma interesante, señalar la necesidad de aumentar
queñas articulaciones de los dedos de las manos o de los pies, les otras categorías, crear subgrupos o bien identificar nuevas cate-
da un aspecto muy especial de “dedos en salchicha” es decir la gorías de artritis.
BIBLIOGRAFÍA 6. González Pascual E. Artritis Crónica Juvenil. An Esp Pediatr 1993;39
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celona: Edotorial M.R.A.; 1999. p. 77-107. 7. Miller JJ. Proposal for classification criteria for idiopathic arthritis of child-
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Conjunta España-Portugal

Asma en la infancia
Introducción
M. Praena Crespo
Pediatra. Centro de Salud Candelaria. Sevilla

El asma bronquial en el niño es un problema de salud muy im- ción del asma se hacía necesaria una mayor participación de otros
portante en nuestra sociedad. Esto se debe a su gran prevalen- niveles asistenciales para el control y seguimiento del niño con
cia(1–3), el coste en términos de salud por las limitaciones que la en- asma. Es decir, el nuevo reto está en reorganizar la asistencia sa-
fermedad infringe al niño en sus actividades cotidianas, incluido el nitaria de tal modo que se asegure una adecuada atención a to-
absentismo escolar, el absentismo laboral que genera en los pa- dos los niños y adolescentes con asma de una manera eficiente en
dres preocupados por la enfermedad de su hijo y además los la que se usen todos los recursos disponibles en nuestra sociedad,
costes económicos en gastos de medicamentos y servicios de servicios especializados, atención primaria, servicios sociales y de
salud(4), que aún gravan más un sistema sanitario que no es ilimi- educación, coordinados entre sí(10-11). De ello nos hablará el Dr.
tado y tiene que organizar y priorizar sus recursos para cubrir con Díaz, que ha intervenido decisivamente en el Plan Regional de Aten-
eficiencia las necesidades de la población. ción al Niño con Asma de Asturias (1998-2000), como un intento de
Hoy día se sabe que la base de la enfermedad está en la in- responder a las necesidades planteadas.
flamación del bronquio, a la que se llega por diferentes vías y en la No podemos contentarnos con tener un paciente con unos bue-
que intervienen diversas células inflamatorias y mediadores que in- nos parámetros de función pulmonar y control de síntomas si lue-
teractúan entre sí y tienden a perpetuar la inflamación si ésta no es go su actividad diaria no es semejante a la de los niños de su pro-
controlada. El proceso inflamatorio en el asma lleva a fenómenos pio entorno que no tienen asma. Hay evidencias de que la corres-
de destrucción y reconstrucción alternativos del epitelio (remo- pondencia entre resultados clínicos convencionales y la severi-
deling) Pero el epitelio reparado no es similar al original, lo que dad del asma, es solo modesta y por tanto se necesitan otros indi-
conduce a remodelación anómala de la mucosa bronquial con de- cadores de que el paciente mantiene una buena calidad de vida.
sarrollo de lesiones permanentes que originan una obstrucción del Para ello se han diseñado unos cuestionarios de calidad de vida re-
bronquio progresiva e irreversible lo que ensombrece el pronósti- lacionados con la salud, que intentan medir el estado de bienes-
co de la enfermedad(5). De ahí que el diagnóstico precoz sea un tar del niño y de qué manera la enfermedad y el tratamiento de
elemento importante para el control y tratamiento de la enfermedad ella, influyen en su calidad de vida(12). De la calidad de vida del ni-
que nos va a permitir realizar prevención secundaria e impedir que ño asmático nos hablará el Dr. Nieto.
la enfermedad progrese y origine secuelas(6). De ello nos hablará
la Dra. Chieira. BIBLIOGRAFÍA
En los últimos años se ha generado un intenso trabajo de in- 1. Egea A, Millán L, Casas C et al. Prevalencia del asma en la población
vestigación por muchos grupos a todos los niveles, en genética, in- infantil de Sevilla. An Esp Pediatr 1994;40:284-286.
munología, histoquímica, farmacología, y epidemiología, que han 2. Grupo Regional de Trabajo sobre el Asma Infantil en Atención Primaria
ampliado el campo de conocimiento sobre la enfermedad y están de Asturias. An Esp Pediatr 1999;51:479-484.
ofreciendo respuestas para su control. Actualmente el arsenal te- 3. Aguinaga I, Arnedo A, Bellido J et al. Prevalencia de síntomas relacio-
nados con el asma en niños de 13-14 años de 9 poblaciones españo-
rapéutico disponible se basa en fármacos antiinflamatorios de di- las. Estudio ISAAC (International Study of Asthma ad Allergies in Child-
ferentes características como las cromonas, la corticoterapia in- hood). Med Clin (Barc) 1999; 112:171-175.
halada piedra angular para controlar la inflamación y los inhibido- 4. Perera BJ. Effycacy and cost effectiveness of inhaled steroids in asth-
res de los leucotrienos, de más reciente aparición y menos efec- ma in a developing country. Arch Dis Child 1995;72:312-315.
tos secundarios. También se está redefiniendo el `papel de la in- 5. Busse W, Elias J, Sheppard D et al. Airway Remodeling and Repair. Am
munoterapia como medio de controlar la respuesta alérgica del J Respir Crit Care Med 1999;160:1035-1042.
individuo, que es pieza importante en la persistencia y severidad 6. Ulrik CS. Outcome of asthma: longitudinal changes in lung function. Eur
Respir J 1999; 13: 904-918.
del asma(7-8). Los investigadores trabajan hoy día con nuevos enfo-
7. Malling HJ Immunotherapy as an effective tool in allergy treatment. Allergy
ques para el desarrollo de nuevas terapias para el asma: Unos se 1998; 5: 461-472
dirigen a inhibir o suprimir el proceso inflamatorio, otros intentan 8. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asth-
modificar el funcionamiento inmunológico alterado, otros buscan ma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Ox-
respuestas en los genes que inician y mantienen el asma y por ford: Update Software.
último los que buscan factores ambientales que contribuyen a la 9. Moreno A. Asma en el año 2000. En Cobos N ed. Asma, Enfermedad
Crónica Infantil. Madrid: Doyma; 1998. p. 207-223.
susceptibilidad individual(9). De los avances más recientes en el tra-
10. Díaz CA, Alonso LM, García MT et al. Evaluación de las actividades y
tamiento antiasmático nos hablará el Dr. Ribeiro de la efectividad de un programa del niño asmático desarrollado en
Hasta hace poco el manejo integral del asma quedaba res- atención primaria. Aten Primaria 1997;19:199-206
tringido a servicios de alergia y neumología muy especializados lo 11. Canadian asthma consensus report, 1999. Supplement to CMAJ
que limitaba el acceso de la población a un diagnóstico y trata- 1999;161(11Suppl)
miento precoces de la enfermedad debido al gran volumen de la 12. Juniper EF. Health-Related Quality of Life. En: Barnes PJ et als, Eds
demanda. Dado la gran prevalencia y la variedad de presenta- Asthma. 1997. p. 1487-1497.
Portugal

Prevención de accidentes en la infancia


Introducción
G. Castellano Barca
Pediatra. Cantabria

En los países desarrollados se han superado las muertes en La importancia de los traumatismos craneales es tal que la Ame-
la infancia y adolescencia debidas a enfermedades comunes gra- rican Academy of Pediatrics, en colaboración con otras sociedades
cias a los progresos obtenidos en higiene, alimentación, vacunas y médicas, ha elaborado unos protocolos de actuación ya que más
tratamiento de enfermedades infecciosas pasando a ocupar el pri- de 95.000 niños presentan lesiones traumáticas cada año en EE.UU.(4).
mer lugar como causa de mortalidad los accidentes de diverso ti- En nuestro país se realizan campañas educativas para la pre-
po que según el Comité de Prevención de Accidentes en la Infan- vención de accidentes que deben potenciarse a nivel infantojuve-
cia, de la Asociación Española de Pediatría, se sitúan en torno a nil tal como se hace en las revisiones del niño sano donde, verbal-
200.000 por año en España(1). mente y por escrito, se incide en el tema. Ya existen estudios tra-
En la mayor parte de esos países cuando se presentan las es- tando de comparar y evaluar los resultados obtenidos según el ti-
tadísticas vitales de cada año las tasas de mortalidad infantojuve- po de información suministrada para la prevención de accidentes
nil han disminuido, pero una serie importante de esas muertes eran por quemaduras, caídas, armas de fuego, ahogamiento, puntu-
evitables. ras, mordedura de animales o tráfico(5).
La pediatría moderna es comunitaria y social y, por tanto, debe Será necesario establecer un sistema de registro de acciden-
ocuparse de aspectos preventivos que hace años eran impensa- tes en los servicios de urgencia que aún no lo tengan con los có-
bles. La necesidad ha obligado a establecer protocolos para las digos diagnósticos y todo lo que rodeó al accidente. De esta ma-
punturas accidentales y la prevención consiguiente de VIH o he- nera podrán hacerse estudios epidemiológicos y las medidas pre-
patitis B y C. ventivas correspondientes. El pediatra tiene dos funciones, docu-
Otro aspecto nuevo es la importancia creciente de la protec- mentar de forma completa el accidente y abogar por la utilización
ción de los niños pasajeros de vehículos, especialmente automóvi- de códigos de lesiones(6) que permitirán el análisis y la prevención
les, ya que las lesiones producidas en este medio son la causa más de los accidentes.
importante de las lesiones sufridas por niños de hasta 14 años de
edad. En este sentido los pediatras son participantes, ya que ven BIBLIOGRAFÍA
nuevos tipos de lesiones e incapacidades y deben instar a las au- 1. F. Balboa de Paz. Accidentes en la infancia. Prevención. En: José A. de
toridades para que los dispositivos cumplan las mejores condicio- Paz Garnelo, ed. Pediatría Preventiva y Social. Interbinders A.L.; 1997.
p. 595–597.
nes de protección(2).
2. Phyllis Agran, Diane Winn, Craig Anderson. Protección de niños pasa-
Los accidentes se siguen produciendo en la casa, calle, es- jeros de automóviles. Pediatrics in Review (ed. esp) 1998;19(1).
cuela y en el tráfico pero hay connotaciones nuevas, como por ejem- 3. Víctor F. García. Mordeduras de animales e infecciones por Pasteure-
plo, el número creciente de animales mascotas en los hogares que lla. Pediatrics in Review (ed. esp) 1997;18(7).
en EE.UU. se estiman en 109 millones de perros y gatos que origi- 4. Committe on Quality Improvement, American Academy of Pediatrics y
nan accidentes por mordedura y/o infecciones(3). Commission on Clinical Policies and Research, American Academy of
La práctica deportiva infantojuvenil a nivel de educación física Family Physicians. Tratamiento de los traumatismos craneales cerrados
menores en los niños. Pediatrics (ed. esp.) 1999;48(6) .
o de competición nunca tuvo tan alta participación e interés como
5. Joel L. Bass. Valor educativo de una sola sesión de asesoramiento
ahora, pero han de cumplirse normas preventivas para evitar ac- sobre prevención de lesiones. Pediatrics (ed. esp.) 2000;49(1).
cidentes respecto a instalaciones, materiales, preparación– super- 6. American Academy of Pediatrics. Committee on injury and Poison
visión y práctica por parte de niños normales o con patología cró- Prevention. El registro hospitalario del niño lesionado y la necesidad de
nica en cuya valoración interviene el pediatra. códigos diagnósticos de lesiones de causa externa.
España

Alergia en la infancia. ¿Hasta dónde puede llegar


en su manejo el pediatra extrahospitalario?
Introducción
S. García de la Rubia
Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud La Alberca. Murcia

La falta de conocimientos sobre los procesos alérgicos y la in- fácil de diagnosticar cuando sospechamos de una forma certera la
fluencia que tienen sobre el niño alérgico, hace muy difícil el valo- probable etiología. La urticaria puede aparecer aislada o acom-
rar el impacto que ejercen sobre su calidad de vida. Como en otros pañada de angioedema. Frecuentemente el dermografismo es la
aspectos de la atención al niño, el pediatra extrahospitalario tiene presentación recidivante de una forma menor de urticaria, así co-
un papel primordial en la detección y manejo de las enfermedades mo la aparición aguda con o sin angioedema es mucho más fre-
alérgicas. Esto nos obliga a conocer qué niño podemos conside- cuente en el niño que en el adulto.
rarlo de alto riesgo para padecer una enfermedad alérgica, y así La rinitis alérgica supone el 53,4% de los pacientes que acu-
volcarnos desde la Atención Primaria en las medidas preventivas den por primera vez a la consulta de alergia y de estos el 47,5%
que tenemos a nuestro alcance. Conocemos que si ambos pa- van a tener menos de 14 años. La rinoconjuntivitis alérgica se ma-
dres son alérgicos, el niño presenta un riesgo del 40-60% de pa- nifiesta habitualmente pasados los tres años de edad en los ni-
decer alergia, porcentaje que se incrementa al 50-80% si ambos ños. El niño con secreción mucosa y congestión nasal es posible-
padres tienen la misma patología. Si uno de los padres es alérgico, mente la entidad clínica, que con más frecuencia nos encontramos
el riesgo es del 20-40% y del 25-35% si lo es un hermano. Cuan- en la práctica diaria. Síntomas que aumentan en frecuencia cuan-
do no existen antecedentes de alergia familiar el riesgo se cifra en- do el niño acude tempranamente a la guardería o al colegio. ¿Cuán-
tre un 5-15%. Será la asociación de la herencia junto con factores do sospecharemos que un resfriado común, que una rinoconjunti-
adquiridos relativos al medio que nos rodea y al estilo de vida los vitis de repetición, pueden tener su etiología en un proceso alérgi-
desencadenantes de la enfermedad alérgica. co?. La rinoconjuntivitis alérgica será rara por debajo de los 3 años,
Indudablemente, al ser el pediatra quien se encuentra en un ocurre con una frecuencia entre el 1 y el 3% en la primera década
primer momento con estos cuadros, necesitará conocer con sol- de la vida. Estos cuadros en su cronificación pueden dar lugar a
tura los datos necesarios para realizar una historia clínica eficaz, otros problemas como la otitis media serosa, sinusitis e incluso in-
enfocada a los problemas alérgicos. En los casos de alergia ali- fluir en la evolución del asma. No olvidemos que el 30% de las ri-
mentaria sabemos que la leche es el primer alimento que nos pue- nitis alérgicas, se asocian con asma inducido por el ejercicio.
de ocasionar problemas en el niño. Cuando la sintomatología es Ante la sospecha clínica de estos cuadros, cabe preguntarnos:
clara: vómitos, diarreas, urticarias tras la ingestión de la leche, ¿qué pruebas son útiles para establecer el diagnóstico definitivo?,
la sospecha diagnóstica nos ocasiona pocas dudas, pero cuan- ¿cómo establecer una correcta elección de las mismas?, ¿cuales
do los síntomas son vagos e inespecíficos: mala evolución de la son útiles por su nivel costo-beneficio para indicarlas desde Aten-
curva de peso, irritabilidad o dermatitis atópica, es cuando al pe- ción Primaria?, ¿hasta dónde debe de llegar el pediatra en Aten-
diatra se le pueden presentar dudas diagnósticas. Actualmente ción Primaria?, ¿cuándo debemos derivar al alergólogo?.
conocemos que la sensibilización temprana a proteínas alimen- Diagnosticado el niño, comienza una labor que el pediatra es-
tarias (huevo, leche) es un factor de riesgo para la sensibilización tá obligado a asumir, la educación sanitaria, que resulta de excep-
a alergenos inhalados. Si esta sensibilización a alimentos persis- cional trascendencia en estos niños. Destacamos una intervención
te durante más de 2 años, será un factor pronóstico para padecer sobre su estilo de vida. El mayor desplazamiento de la población
enfermedades alérgicas de las vías respiratorias. Si la sensibili- desde las zonas rurales a las ciudades, la industrialización de es-
dad a alimentos ocurre en un contexto de familia atópica, el ries- tas, el aumento del tráfico, etc., llevan al aumento de la polución,
go de padecer enfermedad alérgica respiratoria aumenta osten- considerándose éste, un factor desencadenante de los procesos
siblemente. alérgicos. El trabajo de ambos padres fuera de casa, lleva a la uti-
Pasado este periodo precoz de la lactancia, podemos encon- lización de las guarderías como lugar de permanencia de los niños
trar reacciones adversas a huevo, pescado, frutos secos y frutas. desde edades tempranas, estando predispuestos a infecciones de
Esto hace evolucionar igualmente la sintomatología predominan- forma precoz. Mientras en ciertos estudios científicos se valora el
te, apareciendo urticaria, angioedema, síntomas de vías respira- factor preventivo de las infecciones tempranas de la vida en la pre-
torias superiores (rinitis) o de vías bajas (asma). Durante el periodo vención de las enfermedades alérgicas, en otros se reconoce que
del escolar y adolescente, la anafilaxia alimentaria es un cuadro que ciertos virus pueden intervenir como factor de riesgo en la apari-
cobra mayor importancia, jugando un papel relevante la anafilaxia ción del asma. Los cambios en la nutrición que se suceden en los
inducida por el ejercicio, cuadro probablemente poco conocido y países occidentales, parecen intervenir también en le aumento de
poco diagnosticado por el pediatra. Un nuevo reto se nos presen- los problemas alérgicos, así como la utilización de sustancias adi-
ta con los alimentos transgénicos y la forma en que puedan influir tivas a los alimentos pueden aumentar estos problemas. Los ali-
en el desarrollo de nuevas alergias aún más difíciles de sospe- mentos tratados genéticamente posiblemente representen una fuen-
char y diagnosticar eficazmente. te de nuevos alergenos.
De forma casi universal se considera que el desencadenante Nuestra labor educativa no sería completa sin un programa
primario de la urticaria, es la alergia alimentaria; sin embargo, tan de actuación en la escuela. Enseñar a conocer su enfermedad, los
sólo será uno de los múltiples factores que tendremos en cuenta en síntomas que presentan, qué los puede producir y como intentar
nuestra consulta en el diagnóstico diferencial. Es con mucho la más prevenirlos. Concienciar al profesorado que en ocasiones deben
España

de tener presente la posibilidad de este tipo de enfermedades, pa- alth and long-term exposure to air pollulants in Swiss school children.
ra evitar ciertas exposiciones innecesarias. ¡Ojo! Con los comedo- Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1042-1049.
res escolares, cuando el niño es alérgico a algún tipo de alimento, 4. Nickel R, Kulig M, Forster J, Bergmann R, Bauer CP, Lau S et al. Sen-
sitizacion to hen´s egg at the age of 12 months is predictive for aller-
cuando la cocina es propia del colegio, debe informarse al servicio gic sensitization to common indoor and autdoor allergens at the age
de comedor para que tengan presente esta posibilidad, si el co- of three years. J Allergy Clin Immunol 1997;99:613-617.
medor se surte de empresas exteriores, sería más conveniente que 5. Kulig M, Bergmann R, Tacke U, Guggenmoos-Holzmann I. MAS Study
los niños se llevaran su propia comida de casa. En clase de edu- Group. Long-lasting sensitization to food during the first two years pro-
cación física, recordémosle al profesor que la rinitis alérgica pue- cedes allergic airway disease. Pediatr Allergy Immunol 1998;9:61-67.
de presentar asma inducido por el ejercicio, para que lo puedan 6. Bergmann R, Edenharter G et al. Predictability of early atopy by cord
blood-IgE and parental history. Clin Exp Allergy 1997;27:752-760.
detectar si aparece e indicar el tratamiento adecuado al niño.
7. Girón Caro F. Rinitis en el niño: Diagnóstico diferencial y tratamiento.
Pediatr Integral 1999;4(3): 139-148.
BIBLIOGRAFÍA 8. Plaza Martín A Mª. Clínica y tratamiento de la alergia a proteínas de le-
1. Von Mutius E. The influence of birth order on the expression of atopy che de vaca. Pediatr Integral 1999;4(3): 153-161.
in families: a gene environment interrction?. Clin Exp Allergy 1998;99:763- 9. Tabar AI, García BE, Olaguibel JM, Gómez B y cols. Despistaje de la
769. enfermedad alérgica. Pediatr Integral 1998. Extra 1:52-55.
2. Nicolai T, von Mutius E. Respiratory hipersensivity and environmental 10. García de la Rubia S, Pajarón Fernández MJ, Canteras M, Sánchez-So-
factors: Esat and Vest Germany. Toxico Lett 1996;86:105-113. lís M, Pajarón de Ahumada M. Utilización de las leches de formula en
3. Braun-Fahrlander CH, Vuille JC, Sennhauser FH et al. Respiratory he- el Municipio de Murcia. SEPE 1; 1998:27.
España

Rinitis alérgica en Pediatría Extrahospitalaria.


¿La diagnosticamos lo suficiente?. ¿La tratamos
adecuadamente?
J.M. Garde Garde, J. Garde Noguera.
Hospital General de Elche. Unidad de Alergología e Inmunología Clínica Pediátrica.

INTRODUCCIÓN go de todo el día/noche o durante unos pocos minutos al día, por


La nariz es un órgano encargado de importantes funciones, ta- lo general durante las mañanas.
les como el olfato, la modulación del habla, el acondicionamiento La sensibilización alérgica es una causa común, aunque no la
del aire inhalado y la protección, tanto física como inmunológica, única, de la rinitis. En niños de edades comprendidas entre 5-15
contra diversos agentes del medio ambiente. años más del 80% de las rinitis perennes tienen como base la aler-
A pesar de ello, el padecimiento de una rinitis es frecuentemente gia. Los alergenos responsables de la inflamación de la mucosa na-
minusvalorado por el médico que tiende a considerarla más como sal pueden estar presentes durante todo el año (rinitis alérgica
una molestia que como una enfermedad. perenne) o sólo durante algunos meses (rinitis alérgica estacional).
Sin embargo, numerosas publicaciones demuestran y advier- Tanto las formas alérgicas como no alérgicas de las rinitis pue-
ten de que un inadecuado tratamiento y control de esta patología den asociarse a hiperreactividad nasal (un aumento de la sensibili-
puede conducir a diversas e importantes complicaciones: sinusitis dad de la mucosa nasal frente a estímulos irritantes específicos o ines-
aguda y crónica(1), disfunción de la trompa de Eustaquio(2), otitis me- pecíficos, tales como cambios de temperatura, olores intensos, etc.)
dia(3,4), disminución de la función cognitiva(5), pérdida de audición, Actualmente se acepta que el mecanismo patogénico respon-
apnea del sueño y complicaciones asociadas(6), anomalías crane- sable de las rinitis alérgicas (y de cualquier otra enfermedad alér-
ofaciales(7), recurrencia aumentada de los pólipos nasales(8), e in- gica como asma, urticaria, etc.) es un desequilibrio entre los linfo-
cremento de la propensión a desarrollar asma(9-12). citos TH1 y los TH2 a favor de estos últimos(16) (Fig. 1).
Además, la prevalencia e incidencia de la rinitis está aumen- El control de las infecciones (vacunas infantiles, higiene ade-
tando en todos los países occidentales(13) y la comunidad científica cuada, etc) y el uso generalizado de antibióticos es hoy en día una
está tomando conciencia del importante empeoramiento en la cali- de las hipótesis (pero no la única) con que se intenta explicar el au-
dad de vida que sufren los pacientes aquejados de rinitis(14,15). mento constante de la prevalencia de las enfermedades alérgicas.
Por todo ello, se impone una reflexión sobre lo adecuado o ina-
decuado de nuestra actitud, como pediatras, en el diagnóstico, con- RINITIS Y ASMA ¿SON MANIFESTACIONES DE UNA MISMA
trol y tratamiento de los niños que padecen rinitis a los que, en la ENFERMEDAD?
mayoría de los casos, simplemente se les aplican tratamientos sin- La línea divisoria entre rinitis y asma es difícil de establecer has-
tomáticos y en demasiadas ocasiones autotratamientos, no contro- ta el punto de que numerosos autores insisten en que se trata de
lados por médico alguno. una misma enfermedad(17,18). Lo cierto es que, como ya se ha dicho,
Por otra parte, en esta enfermedad, como en otras, se está pro- entre el 20 y el 45% de los pacientes diagnosticados de rinitis
duciendo un debate sobre qué tipo de médico debe ser el encar- presentan además síntomas asmáticos(9-11) y entre el 50 y el 75% de
gado de su diagnóstico y de la responsabilidad de su tratamiento los pacientes diagnosticados de asma presentan, además, sínto-
y control. ¿Es autosuficiente el pediatra general para el diagnósti- mas de rinitis(9,10,19).
co y tratamiento adecuado de la mayoría de las rinitis? ¿Corres- De la casuística propia obtenida de los niños (< 15 años) diag-
ponde al alergólogo o al otorrinolaringólogo dicha responsabilidad?. nosticados en nuestra unidad de rinitis y/o asma durante el año
Parece obvio que la respuesta adecuada es que, tanto el diag- 1999, el 45% de nuestros pacientes con rinitis presentan asma y en
nóstico, como el tratamiento de la rinitis deben ser compartidos por el 77% de nuestros niños asmáticos se asocian síntomas nasales
el pediatra general y los diferentes especialistas (alergólogos y oto- de mayor o menor intensidad. Un buen porcentaje de ambos gru-
rrinolaringólogos). Pero ¿Qué cabe esperar de cada uno de ellos? pos presentan, así mismo: conjuntivitis, dermatitis atópica, urtica-
Intentar dar respuesta a estas preguntas es el objetivo de este ria, etc.
trabajo que se apoyará, además de en la bibliografía, en la expe- Biopsias nasales realizadas en pacientes con rinitis perenne y
riencia propia del autor, pediatra y alergólogo, que trabaja en un biopsias bronquiales realizadas en pacientes asmáticos han de-
hospital general que da cobertura a una población aproximada mostrado el mismo tipo de respuesta inflamatoria consistente en au-
de 250.000 habitantes. mento de eosinófilos, mastocitos, linfocitos TH2 con receptores pa-
ra IL-2 e IL-4(20,21).
CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD Además, estudios realizados en pacientes afectos de rinitis alér-
La rinitis es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal gica, sin asma bronquial, en los que se practicó test de provoca-
que se caracteriza por uno o más de los siguientes síntomas: pru- ción bronquial alergeno específica, se pudo inducir broncoespas-
rito nasal, estornudos, rinorrea y obstrucción nasal. En muchas oca- mo y aumento de eosinofilia, proteína catiónica eosinofílica, IL-3,
siones se asocia con síntomas de las mucosas próximas: conjun- IL-4, IL-5 en lavado nasal y bronquial(22,23), exactamente igual a si
tival, ótica, faringea, etc. en cuyo caso se presentan síntomas tales hubieran sido pacientes asmáticos.
como prurito conjuntival, ótico o palatino, lagrimeo, fotofobia e hi- Por todo ello, el alergólogo considera la enfermedad alérgica
peremia conjuntival. En casos graves de rinitis crónica puede como una enfermedad sistémica que afecta a diferentes órganos
asociarse con anosmia. Todos estos síntomas pueden ser de in- de choque dependiendo del alergeno sensibilizante, idiosincrasia
tensidad variable y afectar al paciente de modo persistente, a lo lar- personal y momento evolutivo de la enfermedad. Y de ello se deri-
España

Alergeno
Célula
AP C
IL-5
GM-
CS F
IL-5
Linfocito GM- Mastocito Eosinófilo
TH 2 CS F
IL-4
IL-13

Linfocito B
IgE Histamina, PAF
Citocinas, triptasa Proteínas citotóxicas
PGs, LTs enzimas, LTs

Sensibilización
Sensibilización Reacción
Reacción alérgica
alérgica Reacción
Reacción alérgica
alérgica
producción
producción dede IgE
IgE inmediata
inmediata tardía
tardía

FIGURA 1.

de vida queda claramente alterada, hasta el punto de que en en-


cuestas sobre calidad de vida se demuestra que la rinitis es una
A SM A patología que provoca más problemas que otras entidades noso-
lógicas aparentemente más graves, como el mismo asma, hiper-
tensión arterial o diabetes(14,15).
RINIT IS Entre los problemas en la calidad de vida que padecen los pa-
cientes afectos de rinitis cabe destacar: dificultad para conciliar el
A L ERGIA
sueño, falta de descanso, disminución en la productividad, can-
R.A . FA RM A COS
sancio y malestar general que dificulta la concentración y la capa-
cidad de estudio o trabajo, dolores de cabeza, estornudos, obs-
INT . A L IM ENT OS trucción y rinorrea nasal continuada que le obliga a un continuado
ECCEM A , URT ICA RIA ,
uso del pañuelo y a la necesidad de frotarse continuadamente la
A NA FIL A X IA
nariz y los ojos, anosmia, prurito ocular, lagrimeo, dolor, hinchazón
y enrojecimiento ocular. Todo ello puede suponer una alteración en
FIGURA 2. el estado emocional que conduce a la frustración, irritabilidad, in-
quietud y limitación de actividades tan normales como el juego, asis-
tencia a espectáculos públicos, etc.
van, como veremos más adelante, importantes consecuencias en Por todo ello creemos que el médico que minusvalore y consi-
el manejo y el tratamiento de la enfermedad alérgica, en general, y dere banal el padecimiento de una rinitis corre el riesgo de perder
de la rinitis alérgica, en particular (Fig. 2). la confianza de su paciente y de que éste o bien cambie de médi-
co o busque remedio por sus propios medios con el riesgo que ello
¿ES LA RINITIS UN PROBLEMA BANAL? supone (rinitis medicamentosa).
De lo dicho hasta el momento ya cabe deducir una respuesta
negativa a la pregunta anterior. ¿SE DIAGNOSTICA LA RINITIS SUFICIENTEMENTE?
Primero, porque un paciente afecto de rinitis, si no se controla La respuesta a esta pregunta no es fácil. Probablemente osci-
adecuadamente, puede presentar una mala evolución hacia el as- lara mucho de un médico a otro y de una a otra área geográfica.
ma u otras complicaciones ya mencionadas: sinusitis crónica, etc.(1–13). El riesgo de padecer rinitis, basándose en los resultados va-
Segundo, por la elevada prevalencia de esta enfermedad y el riables obtenidos en la literatura existente sobre el tema oscila en-
hecho de que se haya duplicado en los últimos años(13), con el in- tre un 2 y un 20%. Se estima que un promedio razonable es alre-
cremento en el gasto sanitario que ello supone, tanto en costos dedor de un 10%, que coincide con la prevalencia observada en
directos (consumo de medicación, visitas médicas, etc.) como en España en una encuesta realizada por la Sociedad Española de
indirectos (complicaciones, pérdida de días laborales, etc.). Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC) publicado en un Libro
Pero, el argumento fundamental para no considerar a la rinitis Blanco en el año 1999. En el mismo libro se estima que la preva-
como un problema banal lo dan los propios enfermos, cuya calidad lencia de asma es entre el 5 y el 7%.
España

Población: 250.000 hab.


Nacimientos: 2.000 / año Prevalencia Nº Propuestas (%) ↑↓
estimada previsto recibidas Previsto

Asma bronquial 5% 100 168 ↑ 68%


Rinitis/Conjuntivitis 10 % 200 129 ↓ 35%
A lergia en general 20 % 400 631 ↑ 70%

Otros: 18
Asma bronquial: 168
A nafilaxia: 25

Dermatitis atópica: 21

H ipersensibilidad fármacos: 36
R inoconj untivitis: 129
H ipersensibilidad alimentos: 34

FIGURA 3.

Pacientes (< 15 años) remitidos para Rinitis y asma


estudio de rinitis alérgica (1999) Confirmación diagnóstica y etiología

90% 85% 79% 88% 28% 92%


Motivo de consulta
Rinitis
129

Rinitis No rinitis
117 12
(90%) (10%)

Alérgica Vasomotora Infecciosa Otras Confirmado Alérgica


103 10 2 2
(88%) (85%) (25%) (2%) Descartado IgE no mediada

Pacientes (0-6 años) remitidos para Pacientes (7-15 años) remitidos para
estudio de asma bronquial (1999) estudio de asma bronquial (1999)

Motivo de consulta Motivo de consulta


Asma Asma
92 92

Asma No asma Asma No asma


79 13 60 16
(85%) (15%) (79%) (21%)

Alérgica No alérgica Alérgica No alérgica


22 57 56 4
(22%) (72%) (92%) (8%)

FIGURA 4.

Durante 1999, se remitieron para estudio a nuestra unidad con frecuencia en el diagnóstico de rinitis y los remiten, en abun-
168 niños diagnosticados por sus pediatras de asma, un 68% dante número, para estudio.
más de los teóricamente esperados, y 129 niños diagnosticados de En el 90% de los casos de niños diagnosticados de rinitis por
rinitis, un 35% menos de los previstos, de acuerdo a las cifras teó- sus pediatras se confirma dicho diagnóstico por el especialista, por
ricas de prevalencia e incidencia teóricamente admitidas (Fig. 3). tan sólo el 80% de los casos cuando el diagnóstico propuesto por
Sin embargo, ese número (129 niños) es una cifra considerable el pediatra es de asma. De cualquier modo ambos resultados son
que demuestra que los pediatras de nuestra Área Sanitaria piensan satisfactorios (Fig. 4).
España

TABLA I. TABLA II.

Rinitis inflamatorias: Rinitis no inflamatorias: Alérgica Vasomotora Intrínseca


• Rinitis alérgicas. • Rinitis vasomotora o Edad de Infancia Adultos Adultos
- Estacionales, perennes, colinérgica. comienzo Jóvenes
ocupacionales. • Rinitis medicamentosa. adultos
• Rinitis infecciosas. • Rinitis hormonal. Obstrucción Moderada Moderada Intensa
Intensa
- Agudas, crónicas.
Estornudos Frecuentes Ocasionales Ocasionales
• Rinitis no alérgicas - no Rinitis de causa anatómica: En salvas Aislados Violentos
infecciosas. • Hipertrofia adenoidea Prurito nasal Muy intenso Poco llamativo Poco llamativo
- Intrínsecas con eosinofilia • Atresia de coanas. y habitual
(NARES)
- Intrínsecas sin eosinofilia. • Desviación de tabique Secreción Acuosa Acuosa Mucoide
- Intrínsecas con triada ASA nasal, tumores, etc. Anosmia Rara Ocasional Muy frecuente
• Otras. Síntomas Sí Ocasional No
- Rinitis granulomatosa Otras: oculares
- Mastocitosis nasal • Ocena, cuerpo extraño, Pólipos Ocasionales Ausentes Frecuentes
• Rinorrea de líquido Eosinofilia Positiva Negativa Positiva
cefalorraquídeo. nasal (> 10%) (>30%)
Estudio Positivo Negativo Negativo
alérgico
Quizás el único dato negativo de este estudio es que más del
50% de los niños remitidos para estudio de rinitis llevan más de tres
años de evolución desde el inicio de los síntomas, pero este dato más compleja, consideramos, pues, que el alergólogo es el espe-
también podría indicar una actitud prudente por parte del pedia- cialista más indicado para el estudio de la rinitis, en relación di-
tra que intenta un tratamiento sintomático de prueba en aquellos ni- recta, por supuesto, con el pediatra y el otorrinolaringólogo al que
ños con rinitis más leves. habrán de remitirse todos aquellos niños en los que la alergia no
El pediatra debe conocer, no obstante, que la evolución natu- explique completamente la patología que presenta el niño.
ral de la rinitis alérgica no tiende hacia la remisión espontánea, si-
no hacia un agravamiento progresivo de los síntomas y una mayor ¿CORRESPONDE AL PEDIATRA GENERAL LA
necesidad de medicación. Se ha demostrado, así mismo, que en RESPONSABILIDAD DE DIAGNOSTICAR Y TRATAR LAS
los pacientes en los que está indicada la inmunoterapia y no se RINITIS ALÉRGICAS?
realiza se aumenta el riesgo de aparición de nuevas sensibiliza- Cabría pensar, no obstante, que bien podría el pediatra gene-
ciones y de asma. ral hacerse cargo de la responsabilidad del diagnóstico y trata-
miento de la mayoría de las rinitis alérgicas, y remitir solamente al
¿A QUÉ ESPECIALISTA REMITIR, PARA ESTUDIO, UN NIÑO alergólogo aquellas rinitis más graves, con pobre respuesta al tra-
AFECTO DE RINITIS? tamiento farmacológico o en las que aparezcan complicaciones,
La probabilidad de que un niño que padezca rinitis sea de cau- para que este valore la utilidad o no de administrar inmunoterapia.
sa alérgica es sólo una entre una larga lista de posibilidades (Ta- Aunque las posibilidades teóricas de sensibilización alérgica
bla I). Por tanto, podría pensarse, que corresponde al otorrinolarin- son casi infinitas, lo cierto es que, en la mayoría de las ocasiones,
gólogo la realización de un diagnóstico diferencial entre todas las en una determinada área geográfica, los alergenos prevalentes pue-
posibles causas y que éste remita el niño al alergólogo en caso den quedar reducidos a un máximo de 20 ó 30 alergenos, que se
de haberse descartado el resto de posibilidades. podrían estudiar mediante una batería estándar de tests cutáneos
Sin embargo, se sabe bien que la inmensa mayoría de los ni- y/o determinaciones de IgE específicas (RAST/CAP).
ños afectos de rinitis (una vez descartadas las rinitis infecciosas y La realización de una batería estándar de 20-30 alergenos me-
la hipertrofia de adenoides) son de causa alérgica (Tabla II). diante RAST/CAP debe descartarse por su alto costo y baja sensi-
Muchas de las rinitis no alérgicas que presentan alguna inci- bilidad, pero los tests cutáneos son baratos, aparentemente senci-
dencia en adultos (rinitis intrínsecas, granulomatosas, hormonales, llos de realizar y de escaso riesgo. ¿Deben también ser descarta-
etc.) son excepcionales en los niños. El diagnóstico diferencial con dos como técnica de screening?
otras posibilidades más frecuentes en pediatría, como hipertrofia En nuestra sincera opinión, sí. Por las siguientes razones:
adenoidea, atresia de coanas, cuerpo extraño, desviación de ta- Sólo en unidades de alergia bien montadas, con personal de
bique nasal, resultan fáciles, tanto para el pediatra general, como enfermería adecuadamente adiestrado y en la que se cumplan to-
para el alergólogo infantil. dos los requisitos de control necesarios, se puede garantizar la fia-
De acuerdo a nuestra experiencia el 88% (103 de 117) de los bilidad de los resultados de los tests cutáneos.
niños diagnosticados de rinitis durante el año 1999 pudo demos- La positividad de los tests cutáneos sólo indican sensibilización
trarse etiología alérgica, en contraste, por ejemplo, con el 28% alérgica y no da información alguna sobre la relevancia clínica de
(22 de 79) de los niños (< 7 años) diagnosticados de asma, y del esa sensibilización en la patología del paciente. Dicha relevancia
79% (56 de 60) de los niños entre 7 y 15 años diagnosticados, así sólo puede deducirse de una correcta interpretación entre los re-
mismo, de asma (Fig. 4). sultados de los tests cutáneos y/o RAST/CAP con los datos obte-
Por estos datos y de acuerdo a nuestro concepto inicial de que nidos de una cuidadosa anamnesis, para la que se necesita una
la rinitis es tan sólo una manifestación de una entidad nosológica considerable experiencia.
España

Nº Niños afectos de rinitis: 117 Nº de niños


80 45
70
40
40 36
60
35
50 27
40 30
30 25
20
20
10
0 15
s Sensibilizados 10

s
os

os

os

)
ne
lio

(-
oh

tr
Un sólo grupo: 36
r

le
ca

E
ite

Ig

5
M
A

Ep

- Acaros 8
- Mohos 7 0
- Epitelios 1 1 2 >2
- Pólenes 20 ¿? Grupos de alergenos

FIGURA 5.

TABLA III. ciones posibles a nuestros niños y sólo la creación de suficientes


unidades de alergología infantil, atendidas por pediatras/alergólo-
E gos expertos, lo garantiza. Actualmente la Sociedad Española de
Rinitis leve Anti H1 a demanda V
I Pediatría, junto con la Sociedad Española de Inmunología Clínica y
T Alergología Pediátrica (SEICAP) ofrece la “Acreditación en Aler-
Rinitis moderada Anti H1 /CGDS (a diario) A I
C N gología Infantil” a todo aquel pediatra que cumple unos requisitos
Cort.Inh. (pautas cortas) I M
U
de formación adecuados, y está en fase de preparación la posibi-
O
N N lidad de la especialización en alergología infantil.
Rinitis severa Corticoides Inhalados O
+ A T El autor considera, sinceramente, que es por esta última vía por
Anti H1 L E la que se garantizará en un futuro, espero próximo, la mejor aten-
E R
R A ción posible a nuestros niños alérgicos y ofrecerá al pediatra inte-
G P resado en esta patología, o en otra, las posibilidades profesionales
Rinitis muy severa Corticoides Inhalados E I
+ N A de promoción satisfactorias.
Anti H1 I
C
Corti.Sistémicos (pautas cortas) A ¿SE TRATA ADECUADAMENTE LA RINITIS?
Actualmente disponemos de buenos fármacos para el control
sintomático de la rinitis alérgica, antihistamínicos no sedantes y cor-
En caso de dudas y en caso de producirse una polisensibiliza- ticoides inhalados, consiguen mantener prácticamente asintomá-
ción (sensibilización alérgica a numerosos alergenos), hecho muy ticos a la mayoría de los niños afectos de rinitis.
frecuente (en el 64% de las ocasiones según nuestra casuística) El tratamiento farmacológico de la rinitis alérgica es sencillo y
(Fig. 5) se hace obligatorio la práctica de un test de provocación lo importante es la insistencia, por parte del pediatra, al paciente
nasal (rinomanometría). Test de provocación que también es ne- en la obligatoriedad de las medidas de prevención y en la toma de
cesario en muchos casos para un adecuado control de la respuesta la medicación, tanto tiempo cuanto sea necesario según la pato-
terapéutica y que no está exento de riesgos. logía alérgica de cada paciente. Es muy importante el papel que
Dado el abundante número de ocasiones en que el niño con ri- juega el pediatra general en la vigilancia en el cumplimiento de la
nitis evoluciona hacia el asma o esconde un asma subyacente, el mé- medicación y las medidas higiénicas.
dico que se encargue del tratamiento y seguimiento de estos niños Lo correcto es tratar a los rinitis de acuerdo a su gravedad (Ta-
debe de disponer de un adecuado laboratorio de función pulmonar. bla III), que se establece de acuerdo a criterios clínicos y necesi-
Nuestro sistema sanitario debe garantizar la mejor de las aten- dad de medicación (Tablas IV y V).

TABLA IV. Clasificación de la rinitis por su gravedad.

Leve Moderada Severa Muy severa


Sin medicación de mantenimiento
Síntomas severos o muy severos Ausentes Por lo general ausentes Frecuentes Sí
Puntuación diaria de síntomas <5 5–8 9 – 12 > 12
Presencia diaria de síntomas No todos los días Casi todos Casi todos Todos los días
Presencia de síntomas a lo largo del día < 1-2 h/día > 1-2 h/día Casi todo el día Casi todo el día

Medicación necesaria para su control No necesita Ant-H1/CGDS Corticoides inhalados No se controla


adecuadamente
con cort. inh.
España

TABLA V. Hoja de síntomas y medicación en pacientes afectos de rinitis.

Mes: Año:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Estornudos
Picor de nariz
Moco
Obstrucción nasal
Picor de ojos
Ojos rojos

Medicación:

Nota.1: Anotar los síntomas de acuerdo al siguiente criterio:


0 = Ausente Síntoma no presente.
1 = Leve Síntoma presente pero no molesta o trastorna.
2 = Moderado Molesta, pero no interfiere con la actividad diaria normal o sueño.
3 = Severo Interfiere con la actividad diaria normal o sueño.
4 = Muy Severo Impide la actividad diaria normal o sueño.

Nota.2: Debajo de “Medicación” escribir el nombre comercial de cualquier medicamento recibido a lo largo del mes. El día administrado
señalarlo con una “X”.

Síntomas de rinitis
(2 o más síntomas, > 1 h, varios días)
Obstrucción nasal, rinorrea,
p icor nasal, estornudos

M EDICO DE CABECERA/PEDIATRA

Historia clínica
Exploración
Phadiatop ¿?

R. LEVE R. MODERADA R. GRAVE


- Antihistam ínicos - Antihistam ínicos y/o - Cort. inh. mantenim iento
a dem anda crom onas (m antenim iento) +
- Control evolución - Cort. inh. (agravam ientos) - Antihistam ínicos

ESTUDIO ALERGOLOGICO
¿? - Anam nesis / E xploración.
- Tests cutáneos / R AS T.
- Test provocación.

ALERGICA VASOM OTORA y/o INTRINSECA FARM ACOS ESTRUCTURAL


- Medidas p revención. - Anticolinérgicos. HORM ONAL - P ólipos nasales
- V alorar inm unoterapia. (si no es suficiente) - E lim inar fárm acos - Hipert. cornetes
- P lanificar seguim iento. - Cort. inhalados. - Tratar causa - Tum ores, W egener...

PEDIATRA ORL
- Control medidas am bientales. V aloración
- Control aplicación medicación. Cirugía
- Control evolutivo.
A lerg ó lo g o

FIGURA 6.

No ha de olvidarse que cualquier rinitis que necesite para su una inmunoterapia correctamente indicada y controlada por un médi-
control el uso de corticoides inhalados es una rinitis severa que, en mu- co experto. Único tratamiento etiológico del que, por el momento, dis-
chas ocasiones, se podrá beneficiar, sin duda, de la instauración de ponemos capaz de modificar la historia natural de la enfermedad(24,25).
España

COMENTARIOS FINALES 7. Shapiro G. The role of nasal airway obstruction in sinus disease and fa-
La estrategia a seguir por el pediatra general y por el alergó- cial development. J Allergy Clin Immunol 1988; 82:935-940.
logo infantil, en la opinión del autor, queda reflejada en la figura 6. 8. Farrell BP. Endoscopic sinus surgery: Sinonasal polyposis and allergy.
ENT J 1993; 72:546-559.
Corresponde al pediatra general detectar los niños que pade-
9. Pederson PA, Weeke ER. Asthma and allergic rhinitis in the same pa-
cen rinitis, realizar en ellos un diagnóstico diferencial (Tabla II), me- tients. Allergy 1983; 38:25-29.
diante anamnesis y exploración, valorar la gravedad del proceso 10. Rowe-Jomes JM. Thel link between the nose and lung, perennial rhini-
(Tabla IV) e iniciar un tratamiento sintomático (Tabla V). tis and asthma-is it the same disease? Allergy 1997; 52:20-28.
Si para el control de la rinitis es necesario el uso de medicación 11. Danielsson J, Jessen M. The naturel course of allergic rhinits during
diaria y, en especial, si esta medicación son corticoides inhalados, 12 years of folling-up. Allergy 1997; 52:331-334.
es obligatoria la realización de un estudio alergológico completo re- 12. Greisner WA, Settipane RJ, Settipne GA. Co-existente of asthma and
allergic rhinitis: a 23 year folow up study of college students. Allergy
alizado en una Unidad de Alergología Infantil con personal bien en-
Asthma Proc 1998; 19:185-188.
trenado. 13. Lundback B. Epidemiology of rhinitis and asthma. Clin Exp Allergy 1998;
Corresponde al alergólogo la realización de un diagnóstico di- 28 (suppl 2):3-10.
ferencial correcto y un diagnóstico etiológico exacto que ayude a 14. Bousquet J, Bullinger M, Fayol C, Marquis P, Valentin B, Burtin B,. As-
la instauración de las medidas de control ambiental que, realmen- sesment of quality of life in patients with perennial allergic rhinitis as de-
te, sean necesarias y útiles; y la valoración de instauración o no termined by a Frech version of the SF-36, questionaire. J Allergy Clin
Immunol 1994; 94:182-188.
de inmunoterapia. Así mismo, es responsabilidad del alergólogo la
15. Juniper EF. Impact of upper respiratoory allergic diseasses on quality
realización de los controles necesarios (por lo general una vez al of life. J Allergy Clin Immunol 1998; 101: S386-S391.
año) vigilando, sobre todo, la posibilidad de nuevas sensibiliza- 16. Leverson T, Greenberger PA. Fisiopatología y terapéutica en la rinitis
ciones o de una evolución desfavorable hacia el asma u otras com- alérgica y no alérgica: una revisión actualizada. Allergy and Asthma Pro-
plicaciones. ocedings 1998; 12(1).
Una vez conocido el diagnóstico e instaurado el tratamiento co- 17. Jay Grossman. One airway. One disease. Chest 1997; 111:11S-16S.
rresponde, nuevamente, al pediatra el control del niño, aumentan- 18. Togias A Mechanisms of nose-lung interaction. Allergy 1999;54:94S-
do o disminuyendo la medicación sintomática a administrar de acuer- 105S.
do a la evolución, vigilando el adecuado cumplimiento de las me- 19. Busse WW. Rhinitis and Asthma. Ch24. In Rhinitis: Mechanisms and ma-
didas profilácticas y del medicamento prescrito y estando atento nagement Naclerio RM. Durham SR, Mygind N (Edss.) Marcel Dekker.
Inc.; 1999. p. 423-434.
a cualquier posible complicación (otitis, sinusitis, etc.), para ins-
20. Bradding PH, Feather IH, Wilson S, Bardin P, Holgate ST, Howarth PH.
taurar el tratamiento indicado o remitirlo, nuevamente al especia- Immunolocalisation of cytokines in the nasal mucosa of normal and pe-
lista en caso de no resolución del problema. rennial rhinitis subjets: the mast cells as a source ol IL-4, IL-5 and IL-6
in human allergic inflmation. J Immunol 1993; 151(7):3853-3858.
BIBLIOGRAFÍA 21. Bradding P, Roberts JA, Britten KM. Interleukin-4,-5,-6, and tumor ne-
1. Newman LJ, Plats-Mill TAE, Phiillip CD et al. Chronic Sinusitis: Rela- crosis factor-alpha in normal and asthmatic airways: evidence for the
tionship of computed tomographic findings to allergy, asthma and eo- human mast cell as a source of these cytokynes. Am J Respir Cell Mol
sinophilia. JAMA 1994; 27:363-367 Biol 1994; 10:471-480.
2. Davidson AE, Miller SD, Settipane RJ, et al. Delayed nasal mucocilary 22. Ying S, Durham SR, Jacobson MR. T lymphocytes and mast cells ex-
clearance in patients with nonallergic rhinits and nasal eosinophilia. press messenger RNA for interleukin-4 in the nasal mucosa in allergen-
Allergy Proc 1992; 13:81-89. induced rhinits. Immunology 1994; 82:200-206.
3. Cauwenberger P, Wang D-Y. Rhinitis and Otitis. Ch.25. In Rhinitis: Me- 23. Durham SR, Ying S, Varney VA. Cytokine messenger RNA expression
chanismes and Management. Naclario RM, Durham SR, Mygind M. (Eds.) for IL-3, IL-4, IL-5, and grnulocyte/macrophage-colony-stimulating
Marcel Dekker, Inc.;1999. p. 447-458. factor in the nasal mucosa after local allergen provocation: relationship
4. Bernstein JM, Lee J, Conboy K, Ellis E, Li P. Further observations on the in atopic asthma. N Engl J Med 1992; 326:298-304.
role of IgE-mediatied hypersensibity in recurrent otitis media with effu- 24. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Is allergen immunoterapy effective
sion. Otolaryngol Head Neck Surg 1985; 93:611-615 in asthma? A meta-analysis of Randomized controlled trials. Am J
5. Marshall PS, Colon EA. Effect of Allergy season on mold and cognitive Respir Crit Care Med 1995; 151: 969-997.
function. Ann Allergy 1993; 71:251-258. 25. Bousquet J, Lockey RF, Maling HJ. Position Paper. Position Paper. Aller-
6. Hudgel DW. Wen to considerer surgery for obstruction sleep apnea. J gen Immunoterpy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy
Respir Dis 1994; 15:203-208. 1998; 53(Suppl 44): 1-42.
España

Alergia e intolerancia alimentaria: Su manejo por


el pediatra de Atención Primaria

M. Martín Esteban, C. Pascual Marcos


Servicio de Alergia, Hospital Universitario Infantil “La Paz”, Madrid.

Existen dos grandes grupos de reacciones adversas a ali- taria indeterminada a cualquier reacción adversa a alimentos, cu-
mentos(1), reacciones tóxicas y reacciones no tóxicas, según que la yo mecanismo de producción no esté aclarado. En la actualidad,
respuesta clínica sea independiente o no del propio individuo. dentro del término “intolerancia alimentaria” se siguen incluyendo
Las reacciones tóxicas se producen en todo individuo que ingiera muchas de las diversas situaciones clínicas de probable base in-
un determinado alimento, conteniendo una sustancia tóxica, natu- munológica no IgE, como se ha indicado anteriormente.
ral del propio alimento (p.e. intoxicación por setas), generada en el Los comentarios de esta revisión sólo se referirán a las reac-
mismo (p.e., intoxicación histamínica), o añadida (contaminación ciones adversas ante proteínas alimentarias de mecanismo IgE com-
bacteriana, pesticidas, etc.). En cambio, las reacciones no tóxicas probado (alergia alimentaria) o de mecanismo no aclarado, aunque
se manifiestan sólo en ciertos individuos sensibles a la ingestión de probablemente inmunológico (intolerancia a proteínas alimentarias).
un determinado alimento, que es perfectamente tolerado por la ma-
yor parte de la población. ALERGIA ALIMENTARIA DE TIPO INMEDIATO
Estas reacciones no tóxicas pueden subdividirse, según su pa- Constituye el tipo de reacciones a alimentos más estudiado y
togenia, en reacciones de hipersensibilidad o alérgicas (alergia ali- mejor definido. Comprende las reacciones de alergia mediadas por
mentaria) y reacciones de intolerancia (intolerancia alimentaria). IgE que aparecen cuando los alergenos alimentarios traspasan la
La hipersensibilidad (alergia) alimentaria es una reacción in- barrera intestinal iniciando la clásica cadena de acontecimientos tí-
munológica resultante de la ingestión de un alimento. Sólo se pro- picos de la reacción de hipersensibilidad inmediata.
duce en algunos individuos, puede ocurrir después de la toma de En la mayoría de los casos producen cuadros de urticaria/an-
muy pequeñas cantidades del alimento y no se relaciona con nin- gioedema, pero también pueden influir en la patogenia de la der-
gún efecto fisiológico o fisiopatológico propios del mismo. El térmi- matitis atópica y llegar a desencadenar episodios de extrema gra-
no “alergia” o “hipersensibilidad alimentaria” se ha utilizado abusi- vedad sin manifestaciones cutáneas evidentes.
vamente, aplicándola de forma incorrecta a cualquier reacción ad- Una característica fundamental es su estrecha relación con la
versa a un alimento o aditivo alimentario. ingestión del o de los alimentos responsables, de tal manera que
Dentro de la alergia alimentaria se incluyen tanto las reaccio- los síntomas suelen aparecer de forma inmediata, muchas veces
nes de patogenia inmunológica mediadas por IgE (hipersensibili- instantánea, desde pocos minutos hasta un par de horas tras la
dad o alergia de tipo inmediato), como las producidas por cualquier ingesta. Si los síntomas aparecen más tardiamente o sin relación
otro mecanismo inmunológico conocido (reacciones no mediadas aparente con la administración del alimento, es probable que no
por IgE). Es característico de las primeras la presencia de títulos al- nos encontremos ante este tipo de reacción.
tos de anticuerpos de la clase IgE frente al alimento; en las se- Todos los alimentos pueden ser potencialmente sensibilizantes.
gundas puede encontrase aumento de anticuerpos específicos per- Su prevalencia está en relación, entre otros factores, con los hábi-
tenecientes a otras clases de inmunoglobulinas, complejos inmu- tos de alimentación de la población estudiada. En nuestro medio el
nes o, más probablemente, respuestas de inmunidad mediada por huevo (proteínas de la clara) es el alergeno alimentario más fre-
células. También es posible la existencia de una participación mix- cuente, seguido de los pescados y la leche de vaca(3). El conjunto
ta, es decir, parcialmente mediadas por IgE y por células, en gra- de estos tres alimentos representa aproximadamente el 60% de las
do variable(2). Salvo en situaciones muy concretas (p.e., enferme- sensibilizaciones alimentarias del niño(4) y la mayoría del menor de
dad celíaca inducida por gluten) es difícil llegar al diagnóstico pa- 2 años de edad. Después de esa edad predominan las sensibili-
togénico positivo de estas últimas. zaciones a vegetales, como frutos secos, frutas frescas y legumi-
En cualquier caso, además de la relación de dependencia en- nosas; en estos pacientes es frecuente encontrar una sensibiliza-
tre la ingestión de un alimento y la aparición de síntomas, es ne- ción a pólenes(5).
cesario que estos parámetros inmunológicos alterados estén di- Los síntomas pueden quedar limitados al sitio de contacto del
rectamente involucrados en la fisiopatología responsable de los sín- alimento, por ejemplo, la orofaringe (prurito con o sin edema de
tomas. labios, paladar, lengua, constituyendo el llamado síndrome de aler-
Se conoce como intolerancia alimentaria a aquella respuesta gia oral), el tracto gastrointestinal (náuseas, vómitos, dolores cóli-
anormal a un alimento o aditivo alimentario que ocurre en algunos cos y diarrea), la piel (urticaria y dermatitis de contacto por proteí-
individuos, sin que medie un mecanismo inmunológico o éste no nas) o el tracto respiratorio a continuación de una exposición a pro-
esté completamente demostrado. Lo mismo que la hipersensibili- ductos volátiles de determinados alimentos (rinoconjuntivitis, asma).
dad alimentaria, este término se ha aplicado incorrectamente a al- Sin embargo, es más frecuente la aparición de reacciones ge-
guna o todas las reacciones adversas a alimentos. Puede produ- nerales, de intensidad variable, en las que el órgano principalmen-
cirse por los siguientes mecanismos: Intolerancia alimentaria enzi- te involucrado es la piel (urticaria/angioedema, eritema, prurito, der-
mática o metabólica, en relación con defectos de enzimas involu- matitis atópica). Menos frecuente es la afectación del tracto respi-
crados en el metabolismo del alimento (p.e., déficit de lactasa). ratorio o de otros aparatos y sistemas. Ocasionalmente pueden apa-
Intolerancia alimentaria farmacológica, debida a la acción farma- recer reacciones graves, como edema de glotis o con compromi-
cológica de compuestos químicos presentes de forma natural o aña- so cardiovascular, hipotensión y pérdida de conciencia (choque
dida en el alimento. Finalmente, se denomina intolerancia alimen- anafiláctico)(6).
España

INTOLERANCIA A PROTEÍNAS ALIMENTARIAS TABLA I. Datos de anamnesis a recoger ante un paciente con
Se denomina así a una situación clínica transitoria, típica del lac- un cuadro clínico de posible alergia alimentaria
tante, caracterizada por la presencia de diarrea, con repercusión va-
riable en el estado nutricional del paciente, inducida por la ingestión 1. Alimento sospechoso de haber producido la reacción.
de proteínas de leche de vaca (PLV) o, más raramente, de otras pro- 2. Cantidad ingerida de dicho alimento.
teínas (soja, huevo, arroz, pollo, pescado), que mejora al suprimir 3. Tiempo transcurrido entre la ingestión del alimento y el
estas proteínas de la dieta, con recaída tras la reexposición. Su comienzo de los síntomas.
patogenia no está aclarada, aunque es sugerente un mecanismo in- 4. Descripción de los síntomas ocasionados.
munológico(7). Igualmente, las lesiones anatómicas del intestino, 5. Producción de síntomas análogos con ocasión de la ingestión
cuando existen, son de localización e intensidad variables. del mismo alimento anteriormente.
Los síntomas casi siempre comienzan durante el primer semestre 6. Necesidad de la existencia de otros factores (p.e., ejercicio)
de vida y, en general, de forma progresiva. La diarrea es el signo para producir síntomas.
más frecuente, aunque de características diversas, desde la pre- 7. Tiempo transcurrido desde la última reacción al alimento
sencia persistente de heces blandas y abundantes, a episodios de sospechoso.
diarrea líquida y explosiva. La presencia de sangre en heces indica
una participación cólica o rectocólica. Los vómitos, distensión ab- Según: Burks WA, Sampson H. Diagnostic approaches to the
dominal y la irritabilidad son síntomas inespecíficos que pueden de- patient with suspected food allergies. J Pediat 1992; 121: s64-s71.
berse a múltiples causas, aunque pueden ser los primeros indica-
dores de la enfermedad, lo mismo que una curva de peso plana. No
es excepcional su asociación a reflujo gastroesofágico, posiblemente nica. Estos datos parecen indicar que la hipersensibilidad inme-
secundario al enlentecimiento del vaciado gástrico consecutivo a la diata, si existe, no es un mecanismo importante en la enteropatía
lesión intestinal. Pueden objetivarse signos físicos y analíticos de ma- y colitis por PLV. Ocasionalmente, ambos procesos pueden apa-
labsorción y detención de la curva de crecimiento. recer durante la evolución de un mismo paciente, comenzando, ge-
Cuando la intolerancia se acompaña de enteropatía, (entero- neralmente, con un cuadro típico de enteropatía o de colitis por PLV,
patía sensible a o inducida por proteínas alimentarias)(8) pueden con o sin malabsorción manifiesta, que es seguido, al cabo de unos
observarse, por biopsia duodenoyeyunal, lesiones de la mucosa meses, de una situación típica de alergia a PLV con anticuerpos IgE
del intestino delgado, de características variables e inespecíficas. detectables y signos clínicos extraintestinales.
En la mayoría de los casos de niños no tratados se encuentra una
atrofia parcial moderada o intensa de carácter parcheado, con in- DIAGNÓSTICO
filtrado moderado de linfocitos intraepiteliales, pero no de eosinó- En la sospecha diagnóstica de estas situaciones es fundamental
filos. Menos frecuentemente puede observarse una atrofia subtotal la elaboración detallada de una historia clínica, recogiendo la na-
como en la enfermedad celíaca inducida por gluten. Estas altera- turaleza y gravedad de los síntomas, la edad de comienzo, los fac-
ciones revierten con una dieta exenta de leche de vaca, u otros ali- tores precipitantes y la relación temporal entre la ingesta del ali-
mentos responsables, y reaparecen con su reintroducción. mento sospechoso y el síndrome clínico (Tabla I)(12).
Otra forma de intolerancia a proteínas bien caracterizada es la En el lactante y niño pequeño debe establecerse una cronología
llamada colitis o proctocolitis eosinofílica, alérgica o hemorrági- detallada de la alimentación, fijando las fechas de introducción de
ca(9), que afecta predominantemente a recién nacidos y lactantes nuevos alimentos y su tolerancia. Es importante dejar reflejado la exis-
durante los primeros meses de vida. Se presenta como una dia- tencia o no de lactancia natural (posibilidad de paso de antígenos) y
rrea mucosanguinolenta o rectorragia, en ausencia de fisura rectal su comienzo (posibilidad de biberones previos a su instauración).
o gastroenteritis infecciosa. La rectosigmoidoscopia muestra una Ante la sospecha clínica de una alergia o de una intolerancia
mucosa eritematosa, con o sin pérdida del patrón vascular, ulcera- a proteínas alimentarias, el paciente deberá ser derivado al espe-
ciones o sangrado. A veces puede tener un aspecto granular, su- cialista, con objeto de realizar las pruebas diagnósticas específi-
gestivo de hiperplasia nodular linfoide. Lo mismo que en la entero- cas para establecer una patogenia inmunológica. Las posibilida-
patía, las lesiones suelen alternar con zonas de mucosa normales des reales, en la actualidad, quedan limitadas a las reacciones de
(lesión parcheada)(10). El principal hallazgo histológico, no específi- hipersensibilidad inmediata, mediadas por IgE (pruebas cutáneas
co, es un infiltrado de eosinófilos(11), los cuales parece que pueden de lectura inmediata, IgE específica en suero, etc.) que permiten
ser los responsables directos de la lesión tisular, pero se descono- identificar cuáles son los alimentos sensibilizantes. Si predominan
ce la causa última que provoca esta infiltración y activación. Su co- los síntomas gastrointestinales se valorará el estado nutricional, la
mienzo ocurre poco después de la introducción de leche de vaca repercusión sobre el crecimiento y desarrollo, descartando la exis-
o, más raro, de otras proteínas (soja), y puede ser de carácter tencia de un síndrome de malabsorción. En determinadas situa-
agudo, a las pocas horas del inicio de la alimentación con el alimento ciones, según las características clínicas, serán necesarios estu-
responsable. Otras veces existe un intervalo más prolongado entre dios de tolerancia a disacáridos, rectosigmoidoscopia o biopsia in-
la introducción de leche de vaca y el comienzo de los síntomas. Tam- testinal. Debe considerarse siempre la posibilidad de una infección
bién puede presentarse en niños con lactancia materna exclusiva, intestinal intercurrente u otras enfermedades concomitantes.
por paso del antígeno a través de la leche materna; en estos casos, En la tabla II se resumen los cuadros clínicos que pueden es-
los síntomas pueden ser más leves y de comienzo más tardío. tar relacionados con alergia alimentaria.
En algunos casos (10-20%) de enteropatías y colitis por PLV En cualquier caso, el diagnóstico definitivo se realizará mediante
pueden detectarse anticuerpos IgE, a niveles bajos, frente a este prueba de provocación controlada(13). Esta prueba se realizará siem-
alimento. Sin embargo, su presencia suele ser transitoria o, inclu- pre en medio hospitalario, no sólo para poder efectuar un tratamiento
so, sólo se detectan cuando ya se ha alcanzado la tolerancia clí- inmediato de cualquier respuesta clínica intensa, sino también pa-
España

TABLA II. Cuadros clínicos en posible relación con alergia TABLA III. Dieta de eliminación: Condiciones para su
alimentaria realización correcta

A. Signos y síntomas característicos de hipersensibilidad 1. Diagnóstico clínico de certeza.


inmediata (mediada por anticuerpos IgE). Suelen ser de 2. Compatibilizar la retirada de los alimentos responsables con
aparición inmediata y de carácter agudo: una nutrición adecuada.
* Cutáneo-mucosos: urticaria aguda, angioedema, eritema (a 3. Recabar la colaboración del paciente y de su entorno familiar
veces sólo peribucal o en zonas de contacto); prurito y social.
faríngeo, enantema, edema de glotis.
4. Comprobación periódica de la tolerancia a los alimentos
* Digestivos: vómitos, diarrea aguda (gastroenteritis), dolores retirados de la dieta.
cólicos.
* Asma y/o rinoconjuntivitis (por inhalación o junto a signos de
otra localización) TABLA IV. Problemas que puede plantear la dieta de
* Anafilaxia generalizada. eliminación
B. Cuadros clínicos que frecuentemente coinciden con
situaciones de alergia inmediata a alimentos, en los que la 1. Problemas de cumplimiento:
responsabilidad de esta sensibilización suele ser secundaria: - Alimentos ocultos
* Dermatitis atópica. - Alergenicidad (reactividad) cruzada
* Asma bronquial y/o rinoconjuntivitis como manifestaciones 2. Problemas nutricionales:
aisladas. - El/los alimentos a retirar son básicos en la dieta
C. Procesos digestivos en los que posiblemente existe una - Niños en crecimiento
patogenia inmunológica alimentaria, no mediada por IgE: 3. Problemas psicológicos:
* Enfermedad celíaca inducida por gluten. - Angustia familiar
* Dermatitis herpetiforme. - Sobreprotección
- Alteraciones en la relación familiar
* Enteropatías por alimentos (leche de vaca, soja, arroz, - Síndrome de “Münchhausen by proxi”
pollo), con o sin malabsorción, y lesión variable de la
mucosa intestinal. 4. Problemas de reintroducción al instaurarse la tolerancia:
* Colitis alérgica (hemorrágica, eosinofílica). - Rechazo del alimento.

D. Cuadros clínicos menos frecuentes, en los que no se ha


demostrado claramente una patogenia inmunológica de
hipersensibilidad alimentaria: lerancia clínica) en alrededor de un tercio de los niños y adultos
* Urticaria crónica. después de uno o dos años(14).
* Rinitis y rinoconjuntivitis crónica, otitis media serosa. La instauración de una dieta de eliminación es comparable a la
* Neumopatía por hipersensibilidad a leche de vaca prescripción de un medicamento, ya que siempre conlleva una
(hemosiderosis pulmonar primaria con sensibilización a relación beneficio-riesgo en equilibrio inestable(15). En consecuen-
leche de vaca, síndrome de Heiner). cia, deben tomarse las medidas diagnósticas adecuadas antes de
* Cólicos del recién nacido y lactante. instaurar dietas especiales. Lamentablemente, con demasiada fre-
* Gastroenteritis eosinofílica. cuencia se han indicado dietas de eliminación amplias, basadas
* Enteropatía pierde-proteínas. sólo de una historia clínica, pruebas habituales de hipersensibili-
* Cefalea vascular (jaqueca). dad (p.e.: pruebas cutáneas y RAST) o métodos con poco o ningún
* Alteraciones de la conducta: síndrome de tensión-fatiga, fundamento (test de citotoxicidad, complejos inmunes frente a ali-
hiperactividad con disminución de la atención. mentos, IgG o IgG4 específica) con el riesgo de conducir al pa-
* Muerte súbita del lactante. ciente a una malnutrición grave(16) o al retraso en el diagnóstico
* Vasculitis. de enfermedades graves subyacentes(17).
* Trombopenias.
En las tablas III y IV se resumen las condiciones necesarias pa-
ra realizar correctamente una dieta de eliminación y los proble-
* Síndrome nefrótico.
mas que esta dieta puede plantear(18).
* Alteraciones músculo-esqueléticas (artritis y otras
conectivopatías). Es fundamental instruir adecuadamente a cada paciente, te-
niendo en cuenta su edad, tipos de alergenos alimentarios, ali-
mentos con posible antigenicidad cruzada, intensidad de la sensi-
ra poder hacer una valoración objetiva y suficientemente prolon- bilización y características de la historia clínica. Se tendrá especial
gada del resultado. Las pruebas de provocación domiciliarias, só- cuidado con posibles fuentes ocultas de alimentos (p.e., ovoalbú-
lo observadas por el paciente o sus familiares, aparte del riesgo que mina, proteínas lácteas, soja, gelatinas de pescado, etc.), emplea-
conllevan, pueden interpretarse erróneamente. dos como aditivos de otros. Hay que asegurarse que la dieta pres-
crita sea adecuada desde el punto de vista nutricional; para ello, es
TRATAMIENTO aconsejable la opinión de un especialista en nutrición. Recibirán es-
El único tratamiento eficaz comprobado de la alergia y de la in- pecial atención las comidas realizadas fuera de casa, como en el
tolerancia a proteínas alimentarias es evitar el contacto y la inges- colegio, restaurantes, fiestas de amigos, etc. Deseablemente, estas
ta del alimento sensibilizante, mediante una dieta de eliminación es- instrucciones deberían reflejarse en una actitud de educación sa-
tricta. Se ha comprobado que las dietas de eliminación conducen nitaria de los diversos estamentos sociales que se encuentran im-
a la pérdida de reactividad a muchos alimentos (desarrollo de to- plicados en esta situación (Tabla V). En este sentido, existen en di-
España

TABLA V. Niveles de educación sanitaria en relación con los TABLA VI. Fórmulas de sustitución en alergia inmediata
pacientes con alergia alimentaria (mediada por IgE) y en intolerancia a proteínas de leche de vaca

• Paciente y familiares: Alergia inmediata Intolerancia


- Información sobre la enfermedad y su tratamiento. a PLV a PLV
- Alimentos a evitar y/o reintroducir
- Fuentes ocultas o despreciadas de los alimentos a evitar Hidrolizados PLV extensos +++ +++
- Alimentos sustitutivos Hidrolizados PLV parciales (HA) - -
- Peligro de las transgresiones
- Lectura y comprensión del etiquetado de los alimentos Fórmulas de soja ++ -
manufacturados. Fórmulas elementales + ++
• Legislación y control administrativo:
- Control de la producción de alimentos (riesgo de mezclados) od (EAACI position paper). Allergy 1995; 50: 623-635.
- Normas de etiquetado 2. Sampson HA. Food allergy. Part 1: immunopathogenesis and clinical
disorders. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 717-728.
• Productores y distribuidores:
3. Crespo JF, Pascual C, Domínguez C, Varga B, Boyano MT, Martín Es-
- Autocontrol de la producción teban M. The role of specific foods in IgE-mediated immediate hyper-
- Alertar de cambios introducidos sensibility. ACI News 1995; 7: 133-135.
- Información de incidentes con sus productos
4. Crespo JF, Pascual C, Burks AW, Helm RM, Martín Esteban M. Fre-
• Restaurantes y comedores (colegios): quency of food allergy in a pediatric population from Spain. Pediat Allergy
Immunol 1995; 6: 39-43.
- Enseñanza del personal
- Conocimiento de las consecuencias de las transgresiones 5. Caballero MT, Martín Esteban M, García Ara MC, Pascual C, Ojeda A.
- Información de incidentes Relationship between pollinosis and fruit or vegetable sensitization. Pe-
diat Allergy Immunol 1994; 5: 218-222.
• Personal médico y sanitario no especialista: 6. Crespo JF, Pascual Marcos C, Caballero MT, Romualdo L, Martín Es-
- De situaciones clínicas habituales teban M. Espectro clínico de las reacciones alérgicas a alimentos en la
- De situaciones atípicas infancia. An Esp Pediatr 1995; 42: 328-332.
7. Sampson HA, Anderson JA. Summary and recommendatios: classifi-
• Población de riesgo especial: cation of gastrointestinal manifestations due to immunologic reactions
- Adolescentes to foods in infants and young children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;
- Cuidadores de niños 30: S87-S94.
- Pacientes con asma inestable sensibilizados a alimentos 8. Walker-Smith JA, Harrison M, Kilby A, Phillips A, France NE. Cow’s milk
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9. Gryboski JD, Burkle F, Hillman R. Milk-induced colitis in an infant. Pe-
versos países asociaciones de pacientes que colaboran eficazmente; diatrics 1966; 38: 299-302.
en España lo hace la Asociación Española de Padres y Niños con 10. Armisen A, Sancho B, Almaraz E, Prieto G, Polanco I. Colitis inducida
Alergia a Alimentos (Avda. del Manzanares, 62. 28019 Madrid). por alergeno alimentario. Presentacion de 20 casos. An Esp Pediatr
Existen algunas circunstancias en que se impone recurrir a pro- 1996; 44: 21-24.
ductos de sustitución especiales. Este es el caso de la alergia a PLV 11. Goldman H, Proujanski R. Allergic proctitis and gastroenteritis in chil-
dren. Clinical and mucosal biopsy features in 53 cases. Am J Surg Pat-
en el lactante. En esta situación, si el niño recibe lactancia mater- hol 1986; 10: 75-86.
na, ésta deberá ser mantenida el mayor tiempo posible y, mien- 12. Burks WA, Sampson H. Diagnostic approaches to the patient with
tras tanto, la madre deberá suprimir de su dieta la leche de vaca, suspected food allergies. J Pediat 1992; 121: s64-s71.
derivados y otros alimentos que puedan contener PLV. 13. Sicherer SH. Food allergy: when and how to perform oral food challen-
Si el niño no recibe lactancia materna, es necesario recurrir al ges. Pediatr Allergy Immunol 1999; 10: 226-234.
empleo de fórmulas de sustitución. Se puede optar por fórmulas 14. García Ara MC, Boyano Martínez T, Martín Esteban M, Martín Muñoz F,
con otra fuente proteica intacta (soja), fórmulas hidrolizadas (de lac- Díaz Pena JM, Ojeda Casas JA. Actitud terapéutica y pronóstico en la
alergia a alimentos. Allergol Immunopathol 1996; 24 (supl 1): 31-35.
tosuero, de caseína, de caseína más lactosuero, de soja más colá-
15. Isolauri E, Sutas Y, Salo MK, Isosomppi R, Kaila M. Elimination diet in
geno de cerdo) o fórmulas elementales a base de aminoácidos, tal cow’s milk allergy: risk for impaired growth in young children. J Pediat
como recomienda el documento de posición de la Sociedad Espa- 1998; 132: 1004-1009.
ñola de Inmunología Clínica y Alergología Pediátrica(19) y el docu- 16. David TJ, Waddington E, Stanton RHJ. Nutritional hazards of elimination
mento conjunto de ESPACI y ESPGHAN(20). Esquemáticamente (ta- diets in children. Arch Dis Child 1984; 59: 323-325.
bla VI), en alergia inmediata a PLV se administrarán preferentemente 17. Robertson DA, Ayres RC, Smith CL, Wrigth R. Adverse consequences
arising from misdiagnosis of food allergy. Br Med J 1988; 297: 719-720.
fórmulas extensamente hidrolizadas, recurriendo a fórmulas de so-
18. Martín Esteban M. Los problemas de la dieta en pacientes con alergia
ja cuando éstas no se toleren. En último caso se darán fórmulas ele- alimentaria. Pediátrika 1999; Supl 1: 55-59.
mentales de aminoácidos sintéticos. Los hidrolizados parciales es- 19. Martín Esteban M, Boné Calvo J, Martorell Aragonés, Nevot Falcó S, Pla-
tán contraindicados. En intolerancias a PLV también se administra- za Martín AM. Reacciones adversas a proteínas de leche de vaca
rán preferentemente fórmulas extensamente hidrolizadas o, si el (documento de posición de la SEICAP). Pediátrika 1998; 18: 319-354.
compromiso digestivo es grande, fórmulas elementales. Están con- 20. Host A, Koletzko B, Dregorg S, et al. Joint Statement of the European
traindicadas las fórmulas de soja y los hidrolizados parciales. En Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI)
Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for
ningún caso es aceptable la leche de otros mamíferos (cabra, ove- Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Com-
ja) por la homología proteica existente con la leche de vaca(21). mittee on Nutrition. Dietary products used in infants for treatment and
prevention of food allergy. Arch Dis Child 1999; 81: 80-84.
BIBLIOGRAFÍA 21. Dean TP, Adler BR, Ruge F, WarnerJO. In vitro allergenicity of cow’s milk
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España

La urticaria en Pediatría. ¿Es una entidad menor?


Aproximación a su diagnóstico y tratamiento

F. Lorente Toledano*; E. Laffond**; I. Davila**, E. Moreno**


* Prof. Titular de Pediatría. Departamento de Pediatría. Universidad de Salamanca.
** Facultativo especialista en Alergia. Servicio de Alergia. Hospital Universitario de Salamanca.

INTRODUCCIÓN El mecanismo de formación y de reabsorción del habón es com-


La urticaria es una enfermedad eruptiva, cutaneomucosa, cu- plejo y en ello intervienen una gran variedad de factores. El habón
ya lesión elemental es el habón. Debe su nombre a la similitud en- es el resultado de la interacción de células y moléculas químico-
tre las lesiones que la caracterizan y las producidas por la ortiga biológicas, mediadoras de la inflamación.
(Urtica urens). Las células implicadas son especialmente los mastocitos,
Constituye una de las afecciones cutáneas con las que puede granulocitos y linfocitos. De su compleja interrelación se generan
encontrarse el pediatra frecuentemente, puesto que aproximada- señales que inducen la activación y liberación de diferentes sus-
mente un 20% de la población padece esta afección alguna vez en tancias entre las que habría que destacar histamina, tromboxano
su vida, siendo especialmente habitual en pediatría la urticaria “agu- A2 (Tc A2); prostaglandina D2 (PGD2); leucotrieno C4 (LTC4);
da”. La urticaria afecta notablemente la calidad de vida, pero no leucotrieno B4 (LTB4); y factor activador de plaquetas (PAF).
puede considerarse una enfermedad grave. Los pacientes no se La histamina liberada por los mastocitos juega un papel esen-
sienten especialmente enfermos. No obstante, el intenso prurito y cial en la urticaria. Las prostaglandinas y leucotrienos son igual-
la expresión, en ocasiones aparatosa, del angioedema que a ve- mente sustancias vasoactivas importantes, pero cuya contribución
ces se acompaña, suele crear cierta ansiedad y alarma en el niño a la urticaria y angioedema no esta bien establecido. Otros me-
y sus padres por lo que acuden rápidamente a urgencias. Su es- diadores como quininas, neuropéptidos, proteasas, y citoquinas
casa gravedad se pone en evidencia, sin embargo, por el bajo por- puede que estén implicados, pero su acción es menos conocida.
centaje de ingresos por este problema. Los eosinófilos pueden contribuir al fenómeno de la inflamación
Clínicamente la urticaria se caracteriza por la presencia habo- en la urticaria, tras la liberación de proteínas catiónicas y media-
nes (pápulas edematosas de color rosado, contornos geográficos, dores químicos.
consistencia elástica, halo eritematoso y presentación evanescen- El aumento de expresión de moléculas de adhesión ICAM-1;
te que desaparecen con la vitropresión) de diferentes tamaños, de VCAM-1 en las células epiteliales de los vasos pueden contribuir al
formas diversas, en numero variable, de localización caprichosa; recrudecimiento de las lesiones cutáneas.
donde además el prurito, mas o menos intenso, es un síntoma pri- Siguiendo exclusivamente esquemas inmunológicos, desde el
mordial. Esta lesión se origina por edema del cuerpo papilar de la punto de vista etiopatogénico las urticarias podrían considerarse:
dermis. Las lesiones pueden llegar a formar grandes placas ede- 1. De carácter inmunológico; por inmunoglobulina IgE, especial-
matosas, confluentes y eritematosas. Cuando el edema se produ- mente en urticarias agudas producidas por sensibilización alér-
ce en la hipodermis aparece el angioedema. gica a alimentos, drogas o veneno de himenópteros o por au-
La urticaria es una enfermedad muy compleja, en la que una pre- toanticuerpos IgG frente a IgE, hallados en algunas urticarias
sentación clínica similar posiblemente englobe diferentes enferme- crónicas.
dades que, de manera un tanto elemental, se han clasificado en “agu- 2. Debidas a factores del complemento, como consecuencia de
das” y “crónicas”. Las urticarias agudas son episódicas y de corta la activación de mastocitos por anafilotoxinas (C3a; C5a y C4a).
duración. Las urticarias crónicas son recidivantes y pueden persis- 3. Independientes de reacciones inmunológicas por efecto direc-
tir durante varios años. La forma aguda, particularmente frecuente en to o indirecto de moléculas liberadas por los mastocitos, tras su
el niño, es motivo de atención del pediatra o Servicios de Urgencia activación por mecanismos independientes de IgE, por estí-
de Pediatría, mientras que las crónicas, son mas frecuentes en adul- mulos físicos o químicos, como drogas, contrastes yodados,
tos y, por lo general, estudiadas por dermatólogos o alergólogos. narcóticos opiáceos.
El estudio de la urticaria resulta muchas veces infructuoso, ya
que en la mayoría de los casos no se llega a dilucidar la verdade- FORMAS CLÍNICAS DE EXPRESIÓN DE LAS URTICARIAS
ra causa responsable de su origen, considerándose como un pro- Desde el punto de vista clínico la urticaria y el angioedema ra-
ceso “idiopático” o “esencial”. En cualquier caso, y en contra la ramente presentan dificultades diagnósticas. Las lesiones pue-
de opinión generalizada, la mayor parte de las urticarias, como ve- den aparecer en cualquier parte de cuerpo, y generalmente son
remos, no obedecen a una causa alérgica. elevadas, circunscritas ligeramente eritematosas, blanqueándo-
se con la vitropresión. Los bordes son irregulares y bien demar-
ETIOPATOGENIA cados. Las lesiones suelen ser intensamente pruriginosas. Tanto
El habón, lesión elemental de las urticarias, traduce un edema el tamaño como la morfología de las lesiones son muy variables,
transitorio de la dermis debido a la vasodilatación de los pequeños desde pequeñas lesiones de escasos milímetros en la urticaria
vasos dermicos con aumento de la permeabilidad vascular y ex- colinérgica hasta lesiones mayores que con frecuencia confluyen
travasación de plasma. Ello explica que, clínicamente, el cuadro formando placas de varios centímetros. El centro de la lesión pue-
sea evanescente, pudiendo aparecer de forma brusca y desapa- de aparecer pálido y anular similar al de las lesiones de eritema
reciendo igualmente en pocas horas. Los hallazgos son similares multiforme. No obstante, las lesiones del eritema multiforme son
en el angioedema, pero en este caso el edema se observa en la apenas elevadas con cierto tinte cianótico dándole a la lesión un
submucosa o tejido subcutáneo. aspecto de diana.
España

TABLA I. Urticarias agudas: Formas etiopatogénicas. TABLA II. Urticarias crónicas: Formas etiopatogénicas.

Alérgicas (Mediadas por IgE): Alérgicas (Mediadas por IgE):


- Alimentos - Alimentos
- Medicamentos - Fármacos
- Inhalantes - Veneno de himenópteros
- Veneno de himenópteros - Aeroalergenos (alimentos, pólenes, ácaros, epitelios)
- Urticarias físicas
- Látex
Urticarias físicas:
- Aeroalergenos (alimentos, pólenes, ácaros, epitelios)
- Dermografismo (roce)
- Presión
Urticarias inducidas por infecciones:
- Actinica (sol)
- Viricas - A frigores (por frío)
- Bacterianas - Por calor
- Parásitos - Por sudor, ansiedad
- Protozoos - Por ejercicio físico
- Acuagénica (por agua)
Urticarias de contacto: - Angioedema vibratorio (vibraciones)
- Alimentos
- Plantas Sintomatica:
- Aeroalergenos (saliva de animales, pólenes, etc.) - Liberación inespecífica de histamina (fármacos,
alimentos)
Por activacion del complemento: - Infecciones víricas o bacterianas (poco frecuentes en
niños)
- Angioedema hereditario familiar
- Tumores
- Angioedema adquirido
- Enfermedades endocrinológicas (hipertiroidismo)
- Vasculitis
- Vasucilitis
- Enfermedad del suero
- Amiloidosis
- Reacciones transfusionales
- Otras enfermedades sistémicas
- Mastocitosis
Por alteración del metabolismo de prostaglandinas:
- Administración de AINEs Por alteraciones del complemento
- Aditivos, conservantes, colorantes
- Déficit e C1 INH
- Deficiencia de inactivador del C3b
Por liberación directa de mediadores:
- Contrastes yodados Por causas psíquicas-estrés
- Opiáceos (morfina, codeína)
- Polimixina
Idiopática
- Relajantes musculares
- Alimentos (fresa, plátano, tomate, pescado)

Por causas psíquicas-estrés de seis semanas. La urticaria aguda es más frecuente en niños y en
estudios realizados de manera prospectiva en niños que acuden a
Idiopática urgencias por un cuadro de urticaria agudo se ha identificado o sos-
pechado el agente causal en un 92 % de los casos. Las causas más
frecuentes de urticaria aguda están reflejadas en la tabla I.
Las lesiones de urticaria suelen ser evanescentes de tal modo No parece haber diferencias entre urticaria aguda intermitente
que si la lesión persiste mas de 24 horas puede que no se trate y crónica, considerándose como urticaria crónica todos los proce-
de una urticaria. sos que persisten después de seis semanas. La urticaria crónica es
El angioedema es un proceso similar en la que el edema se pro- menos frecuente en niños que en adultos y en la mayoría de los
duce en la submucosa y que se manifiesta por una inflamación de casos no se llega a comprobar la causa responsable, a pesar de
la piel, circunscrita, pálida. No dolorosa y habitualmente no pruri- que en ocasiones los padres tienen ciertas sospechas. Las causas
ginosa. La mayoría de las veces el angioedema afecta a la cara, más frecuentes de urticaria crónica están reflejas den la tabla II.
particularmente a labios, lengua, área perioral y periorbital, extre- La diferenciación entre urticaria aguda y crónica es útil desde
midades, genitales y cuero cabelludo. Presenta una distribución el punto de vista práctico; sin embargo, son múltiples los cuadros
asimétrica y suele ser, al contrario que otros tipos de edemas, tran- de urticaria que, atendiendo a su etiopatogenia (Tablas I y II) pue-
sitorio. Tiene un origen probablemente similar al de las lesiones den observarse. Pese a ello solamente algunos tipos de urticaria re-
de urticaria, a las que con frecuencia acompaña. visten interés en Pediatría.
Si el diagnóstico clínico de urticaria y angioedema no presen-
ta, por lo general dificultades, sí es problemático el diagnóstico etio- Urticarias físicas
lógico. En múltiples ocasiones no se llega a descubrir la causa res- Las urticarias físicas son entidades clínicas bien diferencia-
ponsable de estas lesiones. das en las que los habones se producen por estímulos físicos, ta-
Los cuadros de urticaria se han clasificado arbitrariamente en les como: mecánicos (roce presion), frío, calor, aumento de la tem-
agudos, agudos intermitentes o crónicos. peratura corporal, ejercicio físico, ejercicio físico junto a ingestión
Se considera urticaria aguda cuando el proceso dura menos de alimentos, irradiación solar, vibraciones y contacto con el agua.
España

Aunque la prevalencia exacta de la urticaria física es descono- bles de una urticaria, pero especialmente llama la atención la sen-
cida, constituye la forma más común entre las urticarias de etiolo- sibilización alérgica a alimentos, medicamentos, veneno de hime-
gía conocida en niños. En la infancia la más frecuente es el dermo- nópteros y aeroalergenos. Últimamente se esta poniendo interés
grafismo sintomático que puede aparecer desde el nacimiento y igualmente en el látex y la infestación por parásitos tipo anisakis.
persistir indefinidamente. La mayoría de los alergenos son responsables de la urticaria
Las urticarias físicas tienen como característica general que el tras su ingestión o inoculación (inyección en caso de medicamen-
estimulo físico produce la liberación de mediadores por los mas- tos, extractos, etc.; o inoculación en el caso de veneno de insectos,
tocitos, habiéndose comprobado tras el estimulo físico un aumen- especialmente himenópteros); pero también es frecuente la urti-
to de la histamina sérica y en los factores quimiotácticos de eosi- caria tras la inhalación de alimentos o aeroalergenos, así como la
nófilos y neutrófilos. Es habitual que en algunos niños coexistan di- urticaria por contacto.
ferentes formas de urticaria física.
Algunos tipos de urticaria física podrían ser mediados, al me- Urticaria aguda y angioedema provocados por alimentos
nos en parte, por mecanismos inmunológicos, quizá IgE, suscep- Son las manifestaciones extradigestivas más frecuentes en aler-
tible de transferencia pasiva. gia alimentaria, sin que realmente se conozca su prevalencia ya
Con excepción de la urticaria por presión los elementos urti- que por lo general se trata de episodios agudos, de aparición rá-
cariales duran menos tiempo que en la urticaria crónica y por lo ge- pida, en los cuales existe una relación evidente entre la clínica y
neral las urticarias físicas remiten espontáneamente aunque en al- la ingesta alimentaria, siendo habitualmente diagnosticados por el
gunos casos pueden manifestarse durante meses e incluso años. propio paciente que muchas veces no acude al medico o no que-
Por lo general, las urticarias físicas limitan su sintomatología a da registro de tales reacciones.
la expresión cutánea de los habones. No obstante, en algunos ca- Los brotes de urticaria y/o angioedema pueden ser muy varia-
sos, especialmente en la urticaria colinérgica, urticaria por frío y ur- bles en cuanto a su extensión e intensidad. En ocasiones se ma-
ticaria física asociada o no a alimentos, a las lesiones cutáneas pue- nifiestan como prurito orofaríngeo con lesiones eritematosas peri-
den acompañar síntomas generales incluso de anafilaxia. bucales. En otros casos los episodios pueden ser de urticaria ge-
La anafilaxia inducida por alimentos asociada al ejercicio es un neralizada con lesiones eritematohabonosas muy pruriginosas, a
cuadro que se caracteriza porque para que se desencadene la re- veces asociada a angioedema de diferentes localización (labios,
acción es necesaria la asociación de la ingesta del alimento y poste- párpados, facies e incluso glotis).
riormente la realización del ejercicio físico, aunque hay casos en los La urticaria puede manifestarse aislada o asociada a otra pa-
que los hechos ocurren a la inversa, la sintomatología aparece cuan- tología alérgica: vómitos, diarrea, crisis de broncoespasmo, shock
do, después de haber realizado el ejercicio el paciente ingiere el anafiláctico.
alimento al que es sensible. Nunca aparece la sintomatología tras La urticaria y angioedema son producidas por la interaccio-
la ingestión o el esfuerzo solo. nes entre los alergenos a los que el paciente es sensible con los
La incidencia de estos procesos está aumentando considera- anticuerpos IgE unidos a los basófilos y mastocitos con la corres-
blemente en los últimos años posiblemente, debido a que en la ac- pondiente liberación de histamina responsable de las lesiones.
tualidad, por lo general, es más proclive al ejercicio físico. Esta en- Los alimentos implicados habitualmente implicados en los cua-
tidad es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, y habi- dros de urticaria en niños son huevo, leche, pescados, cacahue-
tualmente no refieren historia de alergia a alimentos en su niñez. No te, nueces, melocotón; aunque puede provocársela cualquier otro
obstante, algunos han presentado asma previo o alguna otra en- tipo de alimentos.
fermedad atópica. Es un cuadro que predomina en las mujeres con La mayoría de los alergenos alimentarios involucrados dan lu-
una incidencia de 2:1 sobre varones. gar indistintamente a urticaria y/o angioedema sin que pueda es-
La sintomatología más frecuente es la aparición de una urticaria tablecerse una clara diferenciación aunque globalmente es más fre-
y/o angioedema, que puede asociarse a trastornos gastrointestina- cuente la urticaria aislada que la asociada con angioedema. Según
les, crisis de hipotensión y broncoespasmo. El paciente puede su- estudio realizado por Eseverri y cols., con leche, cereales, especias
frir una reacción generalizada similar a la de una anafilaxia genuina. y aditivos, sólo observaron lesiones de urticaria, y con huevo, fru-
En cuanto a los alimentos implicados han sido descritos la in- tos secos, frutas, leguminosas, pescados, mariscos y látex obser-
gestión de cereales, mariscos, pescados, frutas y frutos secos. Por varon urticaria y angioedema y solo observaron angioedema ais-
lo que respecta al ejercicio puede ser muy variado no teniendo por- lado con legumbres (cacahuete) látex y pescado.
que desencadenarse siempre con el mismo tipo de esfuerzo. Algunos alimentos con frecuencia asocian la sintomatología cu-
No se conoce con exactitud los mecanismos implicados en es- tánea a un cuadro generalizado, como es el caso de la leche,
tos procesos. Muy recientemente Palouso y cols estudian 18 pa- huevo, pescados, frutas y leguminosas.
cientes afectos de anafilaxia inducida por ejercicio, sensibles a ha- La urticaria por sensibilización alérgica a alimentos habitual-
rina, 17 de los cuales presentan reacciones graves y en los que mente se manifiesta en forma aguda. La urticaria crónica tiene múl-
descubren anticuerpos IgE específicos frente a una fracción de ha- tiples etiologías y realmente la alérgica no es la más frecuente. Ra-
rina de 65 kd cuya secuencia de aminoácidos coincide en un 61 % ramente se asocia a alergia a alimentos en niños. Volonakis y cols
con la de la gammagliadina. La dieta exenta de gluten les permi- realizan un estudio sobre la sensibilización alérgica en niños con
tió realizar esfuerzos físicos sin problemas. urticaria crónica observando que el 31 % presenta pruebas positi-
vas a algún alimento. No obstante, mediante pruebas de exposi-
Urticarias de etiología alérgica ción, tan sólo en el 4 % de los casos se pudo comprobar que la sen-
La sensibilización alérgica puede manifestarse en el niño, en sibilización al alimento fue responsable.
ocasiones, por urticaria aguda y con menor frecuencia ser causa Muy recientemente Drouet y colaboradores aportan un caso de
de urticaria crónica. Muchos pueden ser los alergenos responsa- urticaria crónica producida por proteínas de leche en el que las
España

pruebas cutáneas fueron negativas, y la prueba de exposición Urticaria de contacto


positiva. Ello hace pensar a los autores que posiblemente pueda Es la respuesta en forma de habón y eritema que producen cier-
estar también implicado algún mecanismo inmunológico retardado tos alimentos a los 15-30 minutos de contactar con la piel sana. Di-
en estos cuadros. fiere de otro tipo de urticarias porque el acceso del alergeno se pro-
En ocasiones la presencia de lesiones de urticaria de manera duce por penetración transepidérmica.
persistente se ha atribuido a los aditivos de los alimentos (colo- El tiempo de duración y la intensidad de la urticaria depende-
rantes, conservantes, etc.) muy frecuentes en niños con hábito de rá de la naturaleza del alergeno desencadenante. Las lesiones sue-
consumo de ciertas golosinas, sin que realmente haya podido de- len desaparecer antes de las 24 horas sin dejar ninguna lesión.
mostrarse, con pruebas de exposición, su implicación en la apari- En ocasiones, la urticaria de contacto es aislada, pero la reacción
ción y persistencia de las lesiones. también puede acompañarse de angioedema, o de una reacción
generalizada.
Urticaria por medicamentos Los alimentos más frecuentemente implicados son carnes,
Las manifestaciones cutáneas son muy comunes en las reac- pescados, vegetales y frutas. El mecanismo puede ser inmu-
ciones a fármacos administrados por vía oral o parenteral, siendo nológico, pero algunos alimentos, como clara de huevo, mejillo-
muy importante su diagnostico precoz para evitar una reacción que nes, fresas, frambuesas pueden inducir la liberación de hista-
puede ser grave. mina directamente de los mastocitos. Con frecuencia se obser-
Con frecuencia se observan en niños reacciones urticariales du- va como algunos de los pacientes que sufren de urticaria de con-
rante la administración de medicamentos, especialmente antibióti- tacto a ciertas frutas presentan también sensibilización a póle-
cos, no siendo fácil determinar si la reacción es debida al medicamento nes.
o al proceso infeccioso por el que se le está administrando.
Cualquier medicamento puede inducir una urticaria. No obs- Urticaria por alergia al látex
tante, en un estudio realizado prospectivamente en pacientes con En los últimos años hemos asistido a la presentación de cua-
reacciones adversas a medicamentos, se observó que menos del dros de urticaria y angioedema, aislados o asociados a otras reac-
3% de los niños presentaron urticaria. Según nuestra experiencia ciones alérgicas generalizadas como consecuencia de la sensibi-
tan sólo en el 3,2% de los niños que acudieron por sospecha de re- lización al látex. En los niños alérgicos a látex se ha podido com-
acción alérgica a un medicamento, se pudo comprobar la sensi- probar además una sensibilización a plátano, aguacate, castaña,
bilización al mismo. tomate, papaya o kiwi. Tal reactividad cruzada se ha podido sus-
La urticaria y angioedema pueden ser los primeros síntomas de tentar en la presencia de una banda antigénica de unos 30 kd co-
una reacción alérgica grave y por ello, debe suspenderse la me- mún para látex y estos alimentos.
dicación hasta que el estudio alergológico se haya realizado. No
obstante hay ciertos datos clínicos que pueden orientar acerca de Urticaria por alergia a veneno de insectos
la participación del medicamento en la supuesta reacción alérgica: La urticaria y angioedema con frecuencia es el primer síntoma
1. Exclusión de otras causas; 2. Intervalo entre el comienza de la de una reacción alérgica a veneno de himenópteros, debiendo po-
administración del medicamento y la aparición de los síntomas; 3. ner en guardia sobre la posibilidad de una reacción anafiláctica en
Aumento de los síntomas cada vez que se administración el medi- próximas picaduras. La mayoría de los niños alérgicos a veneno de
camento; 4. Presencia de la misma sintomatología con otros me- abeja y avispa, tratados en nuestro servicio presentaron reacción
dicamentos no similares; 5. Presencia de la sintomatología sin de urticaria generalizada tras la picadura de estos insectos, sien-
medicación alguna. do la reacción cada vez más rápida y más intensa. E igualmente la
Algunos medicamentos pueden provocar la liberación de me- reacción adversa más frecuente durante la desensibilizaron con
diadores de los mastocitos sin que medien mecanismos inmuno- alergenos específicos de veneno de himenoptero fue el prurito y
lógicos IgE dependientes. Ello incluye narcóticos (codeína y mor- la urticaria.
fina), y contrastes yodados.
Lesiones de urticaria pueden observarse junto a lesiones mor- Urticaria e infección
biliformes, fiebre y artralgias en reacciones por enfermedad del sue- Muchas enfermedades de origen infeccioso presentan mani-
ro inducidas muy frecuentemente por medicamentos. Las lesio- festaciones cutáneas exantemáticas, junto a otros síntomas clíni-
nes suelen aparecer una o dos semanas después de iniciar el tra- cos. Aunque lo más frecuente es observar exantemas maculopa-
tamiento y se observan especialmente tras la toma de cefalospori- pulares eritematosos se considera que la urticaria puede también
nas. El riesgo parece particularmente mayor en niños menores de ser provocada por agentes infecciosos, incluso en los últimos años
seis años y aumenta tras la exposición a varios antibióticos. varios autores consideran a la infección como la principal causa de
El ácido acetilsalicílico y los analgésicos antiinflamatorios no es- la urticaria aguda.
teroideos pueden inducir una urticaria y angioedema por mecanis- Según estudio realizado por A. Bilbao y cols., el 90,9% de los
mos inmunológicos IgE dependientes, pero también por mecanis- niños con urticaria asociada a un cuadro infeccioso presentaron in-
mos no inmunológicos. Ello podría ser debido a una mayor pro- fecciones de vías respiratorias. De ellos en 4 casos (9,2%) se tra-
ducción de leucotrienos por inhibición de la vía de la ciclooxigena- tó de una neumonía.
sa del metabolismo del ácido araquidónico. Los microorganismos responsables parecen ser fundamen-
Algunas vacunas pueden producir, en ocasiones, urticaria co- talmente virus, sobre todo enterovirus, aunque también se han des-
mo parte de una reacción anafiláctica, como toxoide tetánico, triple crito cuadros de urticaria asociados a otros virus (Epstein Barr; par-
virica, hepatitis, meningitis. En ocasiones, ello se ha atribuido a una vovirus, citomegalovirus, herpes simple, influenza y virus de la he-
sensibilización IgE específica frente a la gelatina, proteínas de hue- patitis A y C).La infección sintomática por enterovirus es más fre-
vo, o el conservante tiomersal. cuente en niños de edad preescolar pudiendo manifestarse con un
España

cuadro febril asociado a clínica de infección de vías respiratorias: te, si después de varios años de padecer un cuadro de urticaria no
rinofaringitis, bronquitis o neumonía. se ha hallado la etiología, lo más probable es que se trate de una
Menos documentados están los casos de urticaria por infec- urticaria idiopática.
ciones bacterianas. No obstante, hay estudios que asocian fre- Sintomatología asociada: Frecuentemente una urticaria se acom-
cuentemente la urticaria con infecciones por estreptococo beta he- paña de angioedema en diferentes localizaciones. En un 30 % de
molítico e incluso pacientes con infecciones subclínicas mejoran de ocasiones; sin embargo, se expresa exclusivamente como urtica-
su urticaria cuando se les erradica este germen. Recientemente se ria. Hay que prestar atención a aquellos síntomas que acompa-
observan igualmente casos de urticaria que responden bien al ñan a la urticaria, pues pueden revelarnos la causa de la misma. Es
tratamiento frente a Helicobacter pylori en pacientes que sufren in- importante valorar la presencia de fiebre, así como otros síntomas
fección por este microorganismo. que puedan hacer sospechar que se esta ante una colagenosis ta-
Es habitual la mención en los tratados de Pediatría y Alergolo- les como afectación articular, fenómeno de Raynaud, etc. Un cua-
gia a la urticaria producida por infestación por parásitos. Espe- dro gripal coincidiendo con la urticaria haría pensar en una etiolo-
cialmente deben sospecharse en niños con urticaria, síntomas gas- gía vírica.
trointestinales y eosinofilia. La infestación por protozoos son ex- Una urticaria asociada a cuadros de rinitis, conjuntivitis o asma,
cepcionalmente la acusa de urticaria en niños, aunque se han des- en pacientes atópicos o con antecedentes de familiares atópicos
crito algunos casos de infestación por Giardia lamblia. Igualmente puede hacer pensar en un cuadro de etiología alérgica. Debe pun-
se han descrito urticarias crónicas en adultos por infección por hon- tualizarse no obstante que en la urticaria por sensibilización a dro-
gos. gas pueden no observarse antecedentes personales o familiares
Con mucha frecuencia el niño que en el curso de una infección de atopia.
presenta un cuadro de urticaria está siendo a sometido a tratamiento Anamnesis por órganos y aparatos : Un recorrido por los dife-
antibiótico o antipirético. En tal caso cabe plantearse la posibilidad rentes órganos y aparatos detectara si existe angioedema acom-
de una hipersensibilidad alérgica al medicamento. Ya se ha co- pañante. Hay que tener en cuenta que este puede no ser visible y
mentado la escasa incidencia de la alergia a medicamentos en ni- estar ubicado en órganos internos provocando síntomas manifies-
ños; no obstante en tales circunstancias debe retirarse el medi- tos.
camento sospechoso, para posteriormente realizar el estudio aler- Factores desencadenantes: Debe pregutarse por la ingesta cró-
gológico pertinente con el medicamento medicamentos implicados. nica de ciertos medicamentos; el ácido acetilsalicilico puede ser
Hay que tener en cuenta los problemas que se plantean cuando, causa o actuar como favorecedor de una urticaria. Algunos alimentos
sin estudios posteriores, se diagnostica a un niño de alérgico a un (conservas, plátanos, fresas, pescados, mariscos, tomate, espe-
antibiótico. cias, picantes, chocolate, frutos secos, huevos, bebidas alcohóli-
cas, bebidas excitantes o aditivos) pueden comportarse como li-
APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DE URTICARIA beradores inespecíficos de histamina. De la misma forma pueden
Historia clínica comportarse algunos medicamentos: contrastes yodados, inmuno-
En una enfermedad de tan difícil diagnostico etimológico la globulinas, vitamina B1, opiáceos, codeína, tetraciclina.
anamnesis constituye un eslabón imprescindible para el estudio co- Deben valorarse en la historia clínica, la participación en la apa-
rrecto. Los primero que habrá que valorar es el tiempo que lleva rición de las lesiones de agentes físicos, como el calor, frío, radia-
el cuadro instaurado, ya que es completamente distinto el enfoque ciones solares, ejercicio, sudor, las vibraciones.
que debe establecerse entre la urticaria aguda y crónica. En prin-
cipio y salvo que el paciente se haya percatado de una relación Exámenes complementarios
causa efecto (medicamentos, alimentos, etc.) un episodio agudo Un análisis sistemático de sangre con recuento, formula y VSG
no precisa estudios exhaustivos, ya que al menos un 20% de las es imprescindible. La eosinofilia obligará a descartar una parasi-
personas sanas pueden padecer una urticaria a lo largo de su vida tosis. Una fórmula con desviación a la izquierda y una PCR eleva-
que cede con antihistamínicos y que por lo general no vuelve a da podría hacer pensar en una etiología infecciosa bacteriana.
repetirse. Una cuantificación de IgE total elevada, podría hacer pensar en
Diferente es la actitud ante una urticaria crónica ante la que ha- un mecanismo alérgico o en una parasitosis.
brá que hacer hincapié en los siguientes apartados: En caso de sospecha de un problema alérgico deben reali-
Edad y sexo del paciente : Aunque la urticaria crónica es más zarse pruebas de hipersensibilidad cutánea y de anticuerpos IgE
frecuente en mujeres de mediana edad, no suele haber predilec- específicos, que incluyan los alergenos sospechosos (alimentos,
ción por uno y otro sexo. En cuanto a edad ya se ha comentado que inhalantes, látex, medicamentos, etc.). En caso de sospecha de ur-
la urticaria aguda es mas frecuente en niños y la crónica en adul- ticaria por alimentos y/o medicamentos debe completarse el estu-
tos. dio con pruebas de exposición y reexposicion a los alergenos sos-
Duración de las lesiones: Una de las características de los ha- pechosos. Dado el riesgo que conlleva estas exploraciones deben
bones es su corta duracion. Las lesiones en la urticaria cambian de siempre realizarse en centro hospitalario.
localización y son evanescentes. Si no fuera así posiblemente es- Unas cifras disminuidas de complemento deben hacer pensar
temos ante un cuadro diferente: eritema multiforme o una urticaria en una urticaria conectivopatía. En el edema angioneurótico fami-
pigmentosa. liar es imprescindible el estudio cuantitativo y funcional del C1 INH,
Desde cuando se padece: Ya se ha comentado que la barre- así como la medición de niveles de C1q.
ra de urticaria aguda/crónica se establece en los seis meses. Una La serología de hidatidosis de otras parasitosis, como áscaris,
urticaria muy prolongada, de varios años de duración, suele des- forman parte del protocolo de estudio de una urticaria crónica. En
cartar que sea un síntoma mas de una enfermedad grave (neo- nuestro medio se ha incluido la detección de infección por Helico-
plasia, vasculitis u otra enfermedad sistémica grave). Por otra par- bacter pylori.
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Deben incluirse un estudio de huevos y parásitos en heces. TABLA III. Antihistamínicos clásicos y de nueva generación.
En el caso de sospechar una urticaria física deben efectuarse
los test diagnósticos correspondientes en cada caso: test del cu- A) Clásicos:
bito de hielo; test de esfuerzo; test de escritura sobre la piel; test de Principio activo Dosis en pediatría
vibración cutánea.
Azatadina 1 mg/ 12 horas
Clemastina < 3 años: 0,25 mg/12 horas
ENFOQUE TERAPÉUTICO 3-11 años: 0,5 mg/12 horas
El tratamiento de la urticaria debe descansar sobre el tratamiento (Precaución en lactantes)
etiológico y tratamiento sintomático. Dexcloroferniramina 0,15-0,2 mg/kg/día (en 3-4 dosis)
Difenhidramina 5 mg/kg/día
Tratamiento etiológico Hidroxizina 2 mg/kg/día (en 4 dosis)
Cuando después de un estudio adecuado se conoce la etiolo-
Oxatomdía 1 mg/kg/día (en dos dosis),
gía que produce la urticaria, la solución definitiva pasa por eliminar máximo 60 mg/día,
la causa responsable. Ello es relativamente sencillo en la urticaria Ciproheptadina 0,25 mg/kg/día (en dos dosis)
agudas IgE dependiente en la que se conoce el alergeno respon-
Prometazina 0,1 mg/kg/día cada 6 horas
sable (alimento, medicamento, látex, etc.). Mas complejo es el tra-
Ketotifeno 6 meses a 3 años 0,5 mg/12 horas
tamiento en las urticarias físicas, donde además del factor desen- > 3 años 1 mg/12 horas,
cadenante pueden intervenir otras causas no siempre controlables.
En aquellos casos en los que se desconoce el desencade-
Nueva generación
nante de la enfermedad, el tratamiento descansara fundamentalmente
Principio activo Dosis en pediatría
en tratamiento sintomático. No obstante, en casos de urticaria
crónica, en los que hay que informar claramente al paciente del al- Astemizol < 6 años 0,2 mg/día
6-12 años: 5 mg/día
cance de la enfermedad y de las limitaciones que existen para su > 12 años: 10 mg/día
control, siendo conveniente aconsejar una serie de medidas que Cetirizina > 6 años: 10 mg/día
pueden contribuir a disminuir el prurito y la aparición de lesiones:
Ebastina 6-12 años 5 mg/día
a) Debe evitarse todo aquello que contribuya a incrementar la va- > 12 años: 10 mg/día
sodilatación cutánea ( bebidas excitantes, bebidas alcohólicas, Loratadina 0,11-0,24/kg/día (dosis única)
comidas picantes, el calor, el ejercicio físico, la ansiedad, así Mequitazina 0,25 mg/kg/día (en dos dosis)
como la ingesta de analgésicos antiinflamatorios no esteroide-
Mizolastina 10 mg/día
os sobre todo ácido acetilsalicílico).
Terfenadina > 3 años: 2 mg/kg/día (en dos dosis)
b) Igualmente se evitaran aquellos alimentos que, por sus carac- (máximo 60 mg/día)
terísticas, contienen histamina (fresas, plátanos, huevos, con-
servas, picantes, especias, tomate, frutos secos chocolate, etc.).
c) En casos de urticaria física deben seguirse algunos consejos
prácticos: evitar el frío, bebidas frías o sumergirse brusca- Hay casos en los que el empleo de un antihistamínicos blo-
mente en aguas frías de río, mar o piscinas, en el caso de urti- queantes de receptores H1 no consigue erradicar las lesiones y mo-
caria a frigore. Si la urticaria es por roce o presión deben utili- lestias, debiendo asociarse un antihistamínico bloqueante de los re-
zarse ropas amplias, de tejido suave, y evitar cinturones u ob- ceptores H2 de la histamina, como la cimetidina o ranitidina.
jetos que opriman el cuerpo. En urticarias físicas a veces da resultado la utilización de ma-
Es conveniente, en cualquier caso que ante un brote de urtica- nera preventiva de inhibidores de la liberación de histamina como
ria el paciente observe y anote todas las circunstancias que pue- por ejemplo ketotifeno, u oxatomida e incluso de betabloquean-
dan haber contribuido al mismo (estrés, bebidas, comidas, utiliza- tes.
ción de fármacos, etc.). Algunos casos en los que la intensidad de los síntomas es tal
que no ceden con los antihistamínicos puede ser necesario emplear
Tratamiento sintomático además una pauta de esteroides sistémicos, procurando utilizar de
El tratamiento sintomático de la urticaria asienta fundamen- acción intermedia (prednisona, prednisolona, metilprednisolna o
talmente sobre la utilización de antihistamínicos bloqueantes de los deflazacort), en dosis matutina o mejor en días alternos llevando
receptores H1 de la histamina. En tal sentido en la actualidad se dis- posteriormente una reducción progresiva hasta su total eliminación.
pone de antihistamínicos de nueva generación con los que se ob- En aquellos casos en los que se sospecha una infección bac-
vian los inconvenientes de sedación de los antihistamínicos clási- teriana subyacente deberá asociarse el antibiótico adecuado.
cos. No obstante estos últimos tienen a veces la ventaja de reducir De manera particular en las urticarias a frigore está especial-
más la sensación de prurito por su efecto sedativo. En la tabla III se mente indicada la ciproheptadina; la urticaria por presión, puede
recogen los antihistamínicos, clásicos y de nueva generación con mejorar asociando a los antihistamínicos aspirina u otros AINEs, pe-
sus dosis respectivas en niños. ro a veces hay que recurrir a los esteroides. En la urticaria colinér-
No existe una pauta exclusiva para el tratamiento de la urtica- gica parece eficaz la hidroxizina y los nuevos antihistamínicos; En
ria, debiendo individualizarse en cada caso el tipo de antihistami- la urticaria solar deben utilizarse filtros solares y antihistamínicos
nico, la dosis y el ritmo de aplicación, en función de la intensidad y una hora antes de exposición al sol; en la urticaria por ejercicio, re-
características de las lesiones. En ocasiones, se recurre al em- lacionada o no con alimentos debe haber un periodo de calenta-
pleo de un antihistamínicos clásicos en la noche y de nueva ge- miento y evitar la ingestión de determinados alimentos poco antes
neración en la mañana. o después del ejercicio físico.
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El pediatra y la Educación para la Salud


Educación nutricional
J. Mataix Verdú
Instituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos. Universidad de Granada

BASES CONCEPTUALES DE LA EDUCACION NUTRICIONAL DIFICULTAD DE LA EDUCACIÓN NUTRICIONAL


La educación para la salud en materia nutricional, lleva implí- La dificultad de la educación nutricional estriba en gran parte
cito el formar parte de una educación que ya fue institucionalmen- en que el comportamiento alimentario del hombre viene condicio-
te incluida en la “Estrategia mundial de la salud para todos en el nado por muchos factores, alguno de los cuales forma parte de una
año 2000”(OMS, 1981). Este concepto positivo de salud permitirá manera indisoluble de su historia maternal, familiar y social, llegando
a los individuos desarrollar al máximo sus posibilidades físicas y a afectar a su propia personalidad.
mentales y llevar a cabo una vida social y económicamente pro- Para dar una idea de lo dicho y comprobar la citada dificul-
ductiva en armonía con el medio ambiente. tad, hay que tener en cuenta los factores más importantes que con-
Ahora bien, a veces se considera la educación nutricional co- dicionan el comportamiento alimentario del hombre:
mo una nueva transmisión de conocimientos, cuando en realidad a) Disponibilidad del alimento, que a su vez está condiciona-
como cualquier otra actividad educativa, implica una serie de ob- da por el clima y otras condiciones de cultivo, o porque hay
jetivos, a veces de gran complejidad. En este sentido, una de las suficiente capacidad adquisitiva.
definiciones que se pueden dar de educación nutricional nos ilus- b) Factores sociales, como la incorporación de la mujer al tra-
tra del alcance de la misma: “La educación nutricional comprende bajo, el horario y la localización del mismo, la organización
todo tipo de actuaciones tendentes a modificar CONOCIMIEN- escolar, etc., que han impuesto en gran medida el actual fe-
TOS, ACTITUDES Y COMPORTAMIENTOS de individuos, gru- nómeno de la alimentación colectiva.
pos de individuos o poblaciones, con el fin de contribuir a la c) Modas. Vegetarianismo, ingesta de “alimentos de salud” o
prevención y al control de la malnutrición en cualquiera de sus “alimentos naturales sin aditivos” o la popularidad injustifi-
formas, así como cualquier error alimentario, incluyendo claro cada de algunos alimentos en particular.
está el aspecto económico”. d) Nuevos alimentos o abundancia de algunos de ellos.
Como se puede ver, además de adquirir conocimientos, hay e) Propaganda y divulgación alimentaria.
que llegar a seguir un comportamiento alimentario de carácter sa- f) Innovaciones en la tecnología culinaria doméstica (Refrige-
ludable. radores, hornos, microonda, etc.).
g) Factores religiosos, tabúes, modelos culturales y tradicio-
NECESIDAD DE EDUCACIÓN NUTRICIONAL nales.
Aunque se ha llegado a pensar que el hombre puede tener h) Coste económico del alimento. Puede ser una de las ba-
una especie de sabiduría corporal para seleccionar los alimen- rreras más graves. Esto obliga dentro de los programas de
tos adecuados, esto no es en absoluto cierto. Los seres huma- educación nutricional a incorporar temas de preparación de
nos no pueden hacer eso y cuando comen no saben nutricio- alimentos, planificaciones de menús de bajo costo, con-
nalmente porqué lo hacen. Ellos sobrevivieron por la transmisión servación de alimentos, necesidades reales de nutrientes,
cultural de hábitos alimenticios que permitieron vivir a sus pre- correcta distribución intrafamiliar de las fuentes alimentarias
decesores. La nutrición para muchas personas, incluso hoy, es disponibles, hábitos de higiene, presupuestos y organiza-
una nutrición empírica, que se ha elaborado a lo largo del tiem- ción escolar (Nomdedeu, 1987).
po y cada generación sigue modelos alimentarios que de algún La alimentación es algo más que una simple necesidad fisio-
modo fuerzan, animan, amenazan o persuaden a que sean prac- lógica, ya que cada individuo tiene numerosas significaciones emo-
ticados por sus hijos. Así pues, los modelos alimentarios más que tivo-simbólicas y sociales. Es una señal de cultura y, por tanto, de
óptimos fueron compatibles con la sobrevivencia a través de identidad.
las generaciones. Todos los aspectos citados son importantes, pero yo quisiera
No obstante lo dicho de la Nutrición empírica, no siquiera ella destacar uno que a nivel material permite entender la dificultad de
existe hoy como hace unas décadas, al menos en las sociedades la educción nutricional. Se trata del mundo de la publicidad y de los
ricas. La enorme oferta alimentaria, la modificación organoléptica medios de comunicación cuando no se informa nutricionalmente
de los alimentos por una superdesarrollada tecnología alimentaria bien.
y la capacidad adquisitiva de los países citados, está destruyendo En muchos casos no siempre la información que se da es ver-
gran parte de la nutrición empírica. Actualmente cuando hay me- dadera, ni siquiera fiable y en otras muchas ocasiones aunque
nos tiempo para elegir y preparar alimentos que el que tuvieron haya un fondo de verdad, al no ofrecer la información completa pro-
nuestros predecesores, deben hacerse acertadas elecciones so- ducen una mala información. Estas medias verdades son espe-
bre un muchísimo mayor número de alimentos ofertados. Piénse- cialmente dignas de considerar, porque en términos alimentarios la
se en un supermercado actual que puede tener por encima de los motivación del individuo receptor suele ser muy grande.
10.000-12.000 artículos alimentarios. Muchos de estos alimentos no El problema es cómo controlar toda esa masa de información
existían en la generación de nuestro padres, al menos de los míos, que muchas veces, más que educar, maleduca. Y ese problema se
y por supuesto están alejados en muchos aspectos de los alimen- hace acuciante cuando se trata de países en vías de desarrollo, ya
tos de épocas previas. que en ellos todos esos tipos de mensajes no están bajo control de
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organismos públicos de bienestar. Así Fuglesand (1975) estudia en Todo lo anteriormente expuesto obliga a que la educación nu-
países africanos la influencia a través de la radio de compañias mo- tricional es fundamental como la única manera de contrarrestar la
nopolistas internacionales, y expresa muy gráficamente que el mala educación y el establecimiento de malos hábitos alimentarios.
sistema informativo funcional en esos casos como una “potente as- Ahora bien, la exigencia de grandes medios económicos y
piradora que succiona todo lo que hay estratégicamente coloca- humanos exige que cualquier política de educación nutricional pa-
do en su vecindad”. Un ejemplo muy evidente de cómo llegar a es- se por una muy exigente planificación y una no menos cuidada priori-
tos efectos no deseables, es la propaganda sobre las ventajas de zación en las acciones educativas. Con el fin de ilustrar con los ca-
la lactancia artificial que conduce a una disminución de la natural sos más relevantes lo acabado de decir, se puede indicar lo si-
y casi siempre es causa de malnutrición infantil. guiente:
Llama la atención las cantidades que se destinan a ese tipo a) A nivel de educandos. No cabe duda que donde la educa-
de”propaganda alimentaria”, pues independientemente de las ción nutricional es más eficaz y por tanto también más ren-
obvias diferencias entre países ricos y pobres, en casi todos los ca- table en sus distintas intervenciones es a nivel de niños y
sos el dinero gastado para aconsejar alimentos y bebidas, exce- dentro de la educación infantil en el ámbito escolar. Eso es
de los fondos oficiales destinados a la Educación Nutricional y otras algo que no tiene duda. Pero, además, en términos alimen-
actividades de promoción de la salud. Por otras parte, el problema tarios hace falta una actuación simultánea a nivel de los pa-
se complica en el sentido de que cuando un individuo de un país dres, es especial de la madre, pues si no es frecuente en-
en desarrollo se hace consumidor, usa sus limitados recursos pa- contrar un conflicto de interés.
ra conseguir esos artículos que para él representan los símbolos b) A nivel de educadores. No cabe duda que los maestros son
del mundo desarrollado y moderno. una pieza clave en gran parte de la educación nutricional
No hay que olvidar que los mensajes comerciales no están di- a nivel escolar, pero también lo van a ser los médicos de
señados para obtener la mejor dieta al menor costo, sino para ven- Atención Primaria, los pediatras y otros estamentos sanita-
der productos, lo cual crea una imagen distorsionada de cuáles son rios. Concretamente los pediatras son una pieza clave en la
esenciales, deseables y baratos. En los países o individuos ricos, configuración de hábitos alimentarios saludables a través de
tal distorsión puede simplemente contribuir a la obesidad o algún una serie de acciones educativas que se establecen en los
proceso patológico, pero en aquellas poblaciones donde no hay contactos periódicos con sus pacientes infantiles.
menor margen para el riesgo nutricional o económico, una mala in- Estos ejemplos, aunque presentados de forma simplista, lo que
formación en el suministro alimentario puede conducir a repercu- nos indican es que el problema nutricional es enormemente com-
siones negativas para la salud. plejo y costoso.
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Trastornos por déficit de atención en niños y


adolescentes
J. Cornellà i Canals*, A. Llusent i Guillamet**
*Pediatra Coordinador de la Unitat d’atenció als Adolescents i Joves. C.E.Güell.
Institut Català de la Salut. Girona.
**Alumno asistente.

“Mi cuerpo ocupaba un lugar en las aulas, pero mi alma TABLA I. Sintomatología básica en el trastorno por déficit de
vagaba continuamente por los espacios imaginarios. En vano los atención (P. Hill, 1997)
enérgicos apóstrofes del profesor, acompañados de algún
furibundo correazo, me llamaban a la realidad y pugnaban por A. Trastorno de atención
arrancarme a mis distracciones; los golpes sonaban en mi - Fatigabilidad frente a las tareas
cabeza como aldabonazo en casa desierta. Todos los bríos del - Fácilmente olvida detalles
padre Jacinto, que hizo de mi caso cuestión de amor propio, - Parece como si no escuchara
fracasaron lastimosamente” - Pobreza en su autoorganización
- Evita los trabajos que exigen un esfuerzo mental sostenido
(Santiago Ramón y Cajal: “Mi infancia y juventud”) - Facilmente se distrae
- Nunca termina sus trabajos
INTRODUCCIÓN - Olvida los deberes o los objetos necesarios para la escuela
Uno de los problemas médicos con mayores implicaciones pe- - Parece olvidadizo aunque su memoria es correcta en los
tests
dagógicas y en cuyo tratamiento se precisa, por consiguiente, un
trabajo en equipo entre pediatras y pedagogos es el llamado tras-
B. Inestabilidad (hiperactividad o sobreactividad)
torno por déficit de atención (TDA), que puede cursar con o sin hi-
- Agitación e inquietud
peractividad. El problema básico es la dificultad para mantener y - Se levanta de la silla (en clase, en casa,...)
regular la atención y concentración, con independencia del espa- - Corre y salta más que anda
cio (ocurre en cualquier lugar) y del tiempo (ocurre todos los días). - Molesta. No puede trabajar ni jugar de forma tranquila
Antaño se conocieron otros términos para definir este trastorno - La hiperactividad es permanente y no se atenua frente a la
(“disfunción cerebral mínima”, “niños hiperactivos”... ), pero el con- solicitud ambiental
senso actual destaca la sintomatología ligada al déficit atencional.
C. Impulsividad
El tema es de sumo interés para el pediatra extrahospitalario y de
Atención Primaria, ya que los trabajos más recientes apuntan una - Se adelanta en las respuestas. Contesta demasiado pronto
- Le cuesta esperar su turno
incidencia entre un 6 y un 8% de la población infantil. Se trata, sin - Interrumpe e interfiere en las actividades de los demás o
duda, de una importante causa de fracaso escolar y personal. sus ocupaciones
- Habla demasiado, sin reserva, y no atiende a las
DEFINIENDO EL CONCEPTO limitaciones sociales
Definimos la sintomatología del TDA en tres grandes áreas: tras-
torno de atención, inestabilidad (hiperactividad o sobreactividad) e
impulsividad (Tabla I). En base al predominio de una u otra sinto- tamiento impulsivo, unos trastornos de conducta más o menos gra-
matología, la Academia Americana de Psiquiatría, en el DSM IV, dis- ves, o una actitud de oposición constante. Y en algún caso, en ado-
tingue tres formas distintas de presentarse el TDA: con predominio lescentes, la alarma se ha disparado a partir de la evidencia de con-
del déficit de atención, con predominio de la hiperactividad-im- sumo de substancias tóxicas.
pulsividad, o de forma combinada. Este último es el más frecuen- Ante todo ello, el pediatra de cabecera va a ser el profesional
te. más idóneo para iniciar la valoración, establecer el diagnóstico y
Pero para establecer el diagnóstico correcto es indispensable orientar el tratamiento.
que el nivel intelectual sea normal, que el trastorno aparezca en si-
tuaciones diversas, que perturbe la adaptación o el rendimiento del ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO
niño y que no se deba a otros factores. Los elementos fundamentales para llegar al diagnóstico se re-
flejan en la tabla II. La observación que pueda hacer el médico du-
EL PAPEL DEL PEDIATRA rante la entrevista a los padres para recoger los datos anamnési-
El pediatra puede encontrarse ante un niño o adolescente cos suele ser de gran ayuda, ya que permite observar la conduc-
que suele ser llevado (o, más bien, “arrastrado”) hasta la consulta ta del niño y su nivel de tolerancia a la falta de actividad. Asimismo
por unos padres agobiados y que buscan una solución a unas di- se pueden valorar las respuestas que la conducta del niño provo-
ficultades académicas o a una larga historia de repetición de cur- ca en los padres.
sos, a pesar de un buen nivel intelectual. Es posible que no existan Es necesario que nuestra anamnesis vaya orientada a poder
otros motivos de consulta si ha predominado la falta de atención. comprobar que los síntomas de este trastorno persisten y se ma-
Pero puede asociarse a un trastorno ansioso-depresivo, sentimien- nifiestan en distintos ambientes (en casa, con la familia, con los ami-
tos de culpabilidad o escasa autoestima. La sintomatología de- gos, en la escuela).
presiva más o menos manifiesta es, a veces, el principal motivo de El examen físico debe ser completo y debe incluir la explora-
consulta en la etapa adolescente. ción de visión y audición y una fina valoración neurológica: coor-
Pero, en otras ocasiones, preocupa a los padres un compor- dinación oculomanual, disdiadicocinesia, grafomotricidad, test de
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TABLA II. Elementos para el diagnóstico de TDA TABLA III. Comorbilidad del TDA

- Hacer un listado de los problemas de los padres y del niño - Retrasos en las habilidades cognitivas
- Anamnesis cuidadosa a los padres (mientras se observa la - Trastornos específicos del aprendizaje (“dislexia”)
conducta del niño) - Trastornos específicos del leguaje
- Entrevista al niño y valoración de su nivel mental. - Trastorno en el desarrollo de las funciones motoras
- Examinar y hacer una valoración básica de su desarrollo (“dispraxia”)
neurobiológico - Torpeza motriz
- Utilización de cuestionarios pada los padres (Conners) y para - Deficiencias de memoria
los maestros (EDAH)
- Variabilidad en el rendimiento escolar
- Informe escolar (entrevista presencial o telefónica)
- Retraso o fracaso escolar
- Problemas de adaptación social
Fog (sincinesias en las manos al andar sobre el lateral interno y ex- - Deficiencias en el control de las emociones
terno del pie), test de Calabuig (sentado en el borde de una silla - Baja autoestima
con la cabeza sobre las rodillas, brazos caídos y extendidos, y per- - Trastornos emocionales
manece así un minuto) y test de Costa (mantener sentado sobre las - Trastorno de conducta, oposicionismo, actitud desafiante
patas traseras de una silla en equilibrio, sin caer).
Por lo que se refiere al estado mental, interesa valorar la sinto-
matología ansiosa, las conductas antisociales, la autoestima y la ca-
pacidad de reflexión sobre sus ideas y pensamientos, así como sus VALORAR LA COMORBILIDAD
acciones. El TDA no suele presentarse de forma “aislada”. Existen otros
Recomendamos una exploración psicológica en todos los ca- trastornos que pueden presentarse, con cierta frecuencia, asocia-
sos, con especial hincapié en aquellas pruebas que nos sirvan pa- dos a un trastorno primario por déficit de atención y que pueden di-
ra valorar el nivel intelectual y la capacidad de atención y concen- ficultar el diagnóstico (Tabla III). El conocimiento de esta comorbi-
tración. Y recomiendo que el pediatra se familiarice con este tipo lidad tiene un enorme interés práctico, debido a las repercusiones
de pruebas, ya que su interpretación correcta puede aportarle mu- psicopedagógicas que puede tener el establecimiento de un diag-
chos datos sobre la sintomatología de su paciente. nóstico correcto de base. Muchos de los padres de estos niños han
Los exámenes complementarios se solicitaran según lo justifi- oído repetir una y mil veces la misma sentencia en la escuela:
quen la anamnesis y la exploración física. Estamos, evidentemen- “Este niño podría hacer más si se esforzara”. Asimismo, debido a
te, ante un trastorno que, por el momento, no puede objetivarse a esta comorbilidad, muchos de estos niños han seguido largos e ine-
través de exploraciones complementarias específicas. ficaces tratamientos psicológicos.
Por ello, antes de establecer el diagnóstico definitivo, P. Hill re-
comienda que nos hagamos las siguientes preguntas, a modo de EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
examen de conciencia: La sintomatología del TDA no se manifiesta únicamente du-
¿Hay una situación patológica de la atención, con impulsividad rante la edad infantil. Sabemos que unas tres cuartas partes de los
e inquietud que permanece en distintas situaciones ambientales? niños afectados por el mismo llegarán a la adolescencia mante-
¿Existe alguna explicación para esta situación? niendo los síntomas de falta de atención y concentración, con o sin
¿Existen otros problemas de tipo médico? hiperactividad. Debido a que este trastorno no es suficientemente
¿Cuál es el nivel de intensidad habitual del problema? diagnosticado ni adecuadamente tratado durante la edad infantil,
¿Qué repercusiones tiene sobre la vida familiar y sobre el ren- podemos encontrarnos con adolescentes que suman a su crisis
dimiento académico? personal los problemas adaptativos que derivan de un pensamiento
Sin olvidar que un niño con un TDA (con o sin hiperactividad) disperso e impulsivo. Su capacidad de autoorganización es fran-
tiende a crear a su alrededor justo el tipo de actitud ambiental camente escasa. En el adolescente, el TDA se manifiesta más a ni-
que menos le es conveniente. vel emocional interno, en las relaciones familiares y sociales, y en
el rendimiento académico (44% de fracaso escolar en el estudio
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL longitudinal de De la Fuente). Suele tratarse de conflictos sufi-
Existen otros cuadros patológicos (o de índole psicopedagógi- cientemente importantes como para comprometer, a menudo, las
ca) que pueden cursar con sintomatología semejante a la del TDA. expectativas de futuro. De la Fuente confirma la evolución clínica
La exhaustiva recogida de datos en la anamnesis y la fina explo- de este tipo de pacientes en la edad adulta, destacando trastornos
ración física y neurológica nos ha de permitir establecer el diag- de personalidad, abusos de substancias y problemas delictivos.
nóstico diferencial con las siguientes entidades clínicas: hiperacti- De estas constataciones deriva la enorme responsabilidad de
vidad normal para la edad, hiperactividad y déficit de atención li- diagnosticar adecuadamente y en su momento este tipo de tras-
gados a un déficit intelectual, trastornos de conducta, trastorno en torno, y orientar en todos los casos el tratamiento más efectivo.
la vinculación afectiva, trastorno generalizado del desarrollo, ines-
tabilidad por trastorno de ansiedad o estrés, depresión (en ado- ABORDAJE TERAPÉUTICO
lescentes, especialmente), y trastornos neurológicos. Establecer el diagnóstico de TDA, con o sin hiperactividad, pue-
Y la experiencia diaria me obliga a incluir en esta lista el caso, ca- de ser el primer acto terapéutico que realiza el pediatra ante un
da vez más frecuente en nuestras consultas, del niño consentido o niño o un adolescente que se siente mal consigo mismo y ante una
maleducado, que ha crecido en un ambiente carente de normas. familia agobiada por la sintomatología. Establecido el diagnósti-
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co, el siguiente paso consiste en la orientación y coordinación del TABLA IV. Mitos y falsas creencias sobre el TDA
tratamiento, así como de la prescripción terapéutica que se consi-
dere apropiada. La orientación y el apoyo psicológico debe ir diri- 1. “Este trastorno va a suponer una sentencia y una
gido a la familia y a los profesores, así como al propio paciente si limitación para toda la vida del niño”. Pero las personas con
se trata de un adolescente. Y es misión importante del pediatra la TDA despliegan una gran energía y suelen ser muy creativas.
Solamente les hace falta ser conscientes de sus dificultades
coordinación del equipo de profesionales que van a tener un papel específicas y poner el adecuado remedio.
importante en el tratamiento de este niño o adolescente.
2. “Debido a este trastorno, va a ser torpe y holgazán”
Y, por si fuera poco, al profesional de la salud que tiene cono- Conviene demostrar a la familia y al propio niño o adolescente
cimiento de la existencia del TDA (con o sin hiperactividad), le co- (con pruebas psicométricas, si conviene) que el TDA no afecta
rresponde la no menos importante tarea de difundir sus conoci- su nivel intelectual. Y recordarles como la biografía de algunas
mientos, haciéndolos asequibles a otros profesionales de la salud personalidades célebres (Einstein, Churchil, Santiago Ramón y
Cajal,...) sugieren la existencia de un TDA.
y de la pedagogía.
3. “Tiene dificultades para conectar con sus amigos”
El abordaje terapéutico se fundamenta en tres pilares: medi-
Conviene diferenciar entre amigos y compañeros y poner
cación estimulante, orientación a los padres y orientación a los ma- énfasis en que los amigos le buscarán por lo que es y no por
estros. Añadiremos la orientación personal en caso de adolescen- lo que aparenta.
tes y jóvenes. Proponemos el siguiente esquema. 4. “La medicación que le prescriban va a actuar como una
droga y va a producir cambios en su personalidad” La
1. Comunicar adecuadamente el diagnóstico medicación aguza la atención e intensifica el autocontrol
durante unas pocas horas del día, pero no altera la
El primer acto terapéutico va a consistir en comunicar, con cla- personalidad.
ridad, objetividad y argumentos, los aspectos del diagnóstico a la
5. “Este problema que tengo va a ser la excusa para que mis
familia y, según la edad, al propio paciente. Conviene destacar padres sigan tratándome como niño y me controlen más”
los aspectos biológicos y madurativos del TDA para desculpabili- Se trata de un problema importante para el adolescente. Es
zar a la familia y al niño o adolescente, y así compensar las múlti- cierto que los padres deberán controlarle, de forma pactada,
ples observaciones negativas que han recibido a lo largo de su en sus momentos de inatención, ya que forma parte del
tratamiento. Pero “nuestro objetivo no es que tus padres sigan
vida. Habrá que insistir en el componente genético (si lo hay o si ejerciendo un control sobre ti, sino que este control puedas
puede haberlo) y en los aspectos de los antecedentes perinatales ejercerlo tu mismo.”
(si existe tal historia). En cualquier caso, siempre se puede recu-
rrir a exponer los retrasos no patológicos en la maduración del
sistema nervioso y la acción de los posibles contaminantes am- • El hecho de tener un TDA no sirve de excusa para eludir res-
bientales (dioxinas, organofosfatos, etc.). ponsabilidades. El niño y el adolescente deben que ser cons-
El hecho de comunicar el diagnóstico de TDA a un adoles- cientes de sus dificultades y, progresivamente, los protagonistas
cente, con sus consiguientes explicaciones, supone un acto retro- de las acciones terapéuticas a emprender.
activo para observar todas sus reacciones, verbales y no verbales,
que pueda manifestar. 3. La medicación
Conviene ofrecer una amplia información sobre las posibilida-
2. Dar explicaciones des terapéuticas, ya que muchos padres son reticentes al trata-
La comunicación del diagnóstico deberá ser seguida de una miento farmacológico. Interesa destacar sus efectos positivos. Los
conversación tranquila, y a menudo en distintas etapas. Además pacientes con TDA, gracias al tratamiento farmacológico, son ca-
de discutir los posibles mitos y falsas creencias (Tabla IV), debe- paces de escuchar mejor y esforzarse más, muestran más interés
rán abordarse los siguientes temas: por la escuela, terminan antes las tareas, tienen más capacidad de
• El TDA no es una enfermedad. Es un trastorno madurativo, iniciativa, mejoran la presentación de los trabajos escolares, son
que implica ciertas dificultades en la capacidad de mantener más asequibles y más serviciales.
la atención, pero que permite una vida normal, sin limitaciones. El fármaco de elección es el metilfenidato (Rubifen®), que uti-
• Existen cambios evolutivos. La hiperactividad física de la ni- lizamos a la dosis de 0,6 mg/kg/día, repartidos en dos dosis (ma-
ñez suele ceder al llegar la adolescencia, para transformarse ñana y mediodía). En algunas ocasiones, hemos recomendado una
en una cierta hiperactividad y dispersión de tipo mental. Sue- tercera dosis a la hora de la merienda (nunca más tarde de las cin-
len persistir las dificultades para mantener la atención y con- co y media de la tarde). Recomendamos el tratamiento discontinuo
centración. (solamente los días lectivos). Conviene informar a los padres que
• No sólo afecta al área académica (que suele ser la que ha mo- la medicación psicoestimulante es eficaz en un alto porcentaje de
tivado la consulta). Puede afectar también las relaciones con los niños afectados por el TDA. Y que, entre los escasos efectos se-
padres y con los amigos, el autoconcepto y la autoestima, el es- cundarios, pueden observarse excitabilidad, tics, anorexia, difi-
tado anímico, el humor e incluso, a veces, la propia salud. cultades para conciliar el sueño, ansiedad y abdominalgias. Pero
• No existen culpables. Se trata de una alteración en la bioquí- se trata de efectos secundarios que suelen tener más incidencia
mica del cerebro, que a menudo tiene una base genética. No durante las primeras semanas de tratamiento. En nuestra expe-
es posible controlarse a uno mismo para dirigir la atención ha- riencia personal, en muy raras ocasiones han obligado a suspen-
cia donde conviene. derlo.
• El entorno y el ambiente son muy importantes para el con- Si al TDA se asocia sintomatología depresiva, la asociación
trol del TDA. Conviene enfatizar en un buen entorno familiar, de metilfenidato con fluoxetina o paroxetina suele mejorar espec-
unos amigos que lo sean de verdad, una buena escuela, y un tacularmente la respuesta terapéutica. En otros casos hemos ob-
adecuado cuidado hacia la salud. tenido muy buenos resultados con nortriptilina (Martimil®).
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TABLA V. Orientaciones educativas a la familia TABLA VI. Orientaciones a la escuela

1. Comprender su trastorno: su impulsividad, su facilidad para 1. Controlar el ambiente en la clase: con orden, una rutina y una
despistarse y el incumplimiento de órdenes a pesar de las previsión; donde las normas son claras, argumentadas y
reiteradas promesas de cambio. consistentes.
2. Vivir el presente. Establecer unas metas simples y concretas, 2. Organizar la clase. Es preferible el aula cerrada a los espacios
a corto plazo: el niño con TDA olvida fácilmente. abiertos para reducir las distracciones. Conviene organizar los
3. Establecer las directrices educativas, de manera clara y deberes: siempre anotados en el mismo lugar y asegurándose
constante. que el alumno posee una copia de los mismos. El alumno con
TDA debería estar al lado de alumnos que le aporten modelos
4. No dejarse contagiar de su inquietud. La educación de un positivos de conducta, lejos de cualquier distracción. Asimismo
niño o un adolescente con TDA cansa y agota, pero la se recomienda disponer de una zona de trabajo aislada y
efectividad de las actitudes educativas va a depender de la tranquila, utilizable para aquellos alumnos con semejantes
conducta adulta que los padres consigan mantener. condiciones.
5. Ni los castigos ni los premios han demostrado ser efectivos 3. Planificar los horarios. Las asignaturas académicamente más
en el manejo del niño con TDA, aunque pueden estar “fuertes” deberían darse en horario matutino, intercalando
justificados en algunas ocasiones. Las amenazas de castigo o espacios para trabajo práctico, y haciendo pausas entre las
las promesas de premios son aun más ineficaces. distintas clases. Es útil que los alumnos reconozcan las señales
6. Organizar la rutina y los horarios de la vida cotidiana en casa que indican el inicio de una clase y que el maestro disponga
para los días laborables y también para los fines de semana. de distintos recursos para centrar la atención de los alumnos,
7. Descubrir las actividades del hogar que sean más relajantes estableciendo un “código” o “señal secreto” para el alumno
para el niño y sus padres, favoreciendo las actividades que con TDA, que se pueda utilizar cada vez que se le vea inatento.
reduzcan la tensión ambiental. 4. Adaptar las normas al alumno con TDA: reducir la cantidad de
8. Evitar las situaciones en que sea previsible un fracaso tareas asignadas, dejar más tiempo para completar los trabajos
(ceremonias largas o visitas a casas con espacios reducidos). o los exámenes, mezclar adecuadamente las tareas más
Conviene no exponerlo a una situación que pueda resultar motivadoras con las que lo son menos, autorizar el uso del
humillante para él y para el entorno. ordenador a los alumnos con poca habilidad motora, incluir
prácticas organizadas sobre técnicas de estudio, utilizar
9. Controlar y contener la propia angustia y no depositarla en el refuerzos visuales en la instrucción oral, y alternar las
hijo. actividades para evitar el aburrimiento.
10. Educar la autoestima. 5. Inventar nuevas estrategias. Son muy útiles las estrategias
destinadas a mejorar la atención del alumno: establecer
contacto visual antes de verbalizar instrucciones, no
preguntarle cuando se le ve ausente, utilizar su nombre de
pila,....
Si el TDA se asocia a trastornos de conducta suficientemente
importantes, la asociación a bajas dosis de risperidona (Risper- 6. Intervenir en la modificación de conductas. Ante una
conducta disruptiva en la clase, es mejor aislarlo durante unos
dal®) suele ser de gran eficacia para obtener un mejor control. minutos, fuera del aula. No son útiles las regañinas, los
sermones ni las reflexiones morales.
4. Orientación a la familia
No existe un patrón único para el TDA. Existen diferentes gra-
dos de afectación de la atención, diversos grados de impulsividad,
diversos ambientes familiares, y diversas circunstancias. Pero exis- no del humor del momento. Y, finalmente, el ejercicio de la autori-
te un denominador común: el TDA produce siempre una afecta- dad de los padres genera seguridad y se basa en la construcción
ción del diálogo y la comunicación entre el niño y su familia, y de una familia normativa. Las normas deben ser claras, precisas y
genera angustia en los padres. La angustia de los padres gene- concretas.
ra más hiperactividad, más impulsividad y más ansiedad en los Sugerimos algunos aspectos a tratar sobre actitudes educati-
hijos. No nos extrañan historias de fracaso en las relaciones padres- vas en nuestra labor de orientación a los padres (Tabla V).
hijos, llegando incluso, en ocasiones, al enfrentamiento.
Siguiendo los trabajos de Folch, el objetivo que nos propone- 5. Orientación en la escuela
mos ante una familia desbordada debe ser evitar que padres e hi- En la escuela y en el instituto, el niño y el adolescente con un
jos vivan enfrentados, malhumorados, angustiados, y con la sen- TDA van a pasar muchas horas de su vida, van a recibir forma-
sación de impotencia y fracaso permanente. Por ello, al plantear ción y van a aprender a convivir con sus compañeros. La escuela
el tratamiento, conviene pautar unas sesiones dedicadas a reorga- puede ser un lugar muy importante para la contención y la educa-
nizar la dinámica de la vida familiar. Para J Folch, esta reorganiza- ción del niño con TDA o puede ser también el lugar donde se pre-
ción se fundamenta en cuatro pilares: la demostración de afecto, la senten los primeros síntomas de inadaptación y de un fracaso per-
tolerancia, la estabilidad y el ejercicio de la autoridad. La demos- sonal que es mucho más grave que el fracaso escolar. Por lo tan-
tración de afecto debe evitar la sobreprotección. La tolerancia hu- to, debemos incluir la escuela y los maestros en el plan de trata-
ye del perfeccionismo e invita a no intervenir constantemente en miento global del niño con TDA.
la vida del niño y del adolescente con TDA, recordando las pala- Para poder enfocar cualquier acto de orientación escolar, los
bras del llorado profesor Ll. Folch i Camarasa: “Existen cosas po- profesores necesitan, como primer objetivo, conocer la existen-
co importantes, cosas importantes y cosas muy importantes”. De cia del “trastorno por déficit de atención, con o sin hiperactividad”.
estas últimas, no hay tantas. El maestro debe saber que su alumno con TDA no es más torpe
La estabilidad supone coherencia en lo fundamental, de ma- que los demás. Se trata de un niño o un adolescente que puede
nera que los criterios a seguir deriven de un proyecto educativo y trabajar con un buen ritmo si se le sabe estimular adecuadamen-
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te. Para ello hace falta prevenir, estructurar, organizar periodos de BIBLIOGRAFÍA
trabajo de corta duración, establecer una estrecha relación con el 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of
alumno, individualizar la enseñanza, y utilizar refuerzos positivos. Mental Disorder, 4rd edition. Washington DC: American Psychiatric As-
sociation; 1994.
Y el maestro debe comprender (recordando que comprender no
2. Biederman J, Mick F, Faraone SV. Age-dependent decline of symptoms
equivale a aceptar) también que el alumno mostrará alteraciones of attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission defini-
en su conducta cuando la tarea sea demasiado difícil, de larga du- tion and symptom type. Am J Psychiatry 2000; 157 (5):816-818
ración, con supervisión excesiva, o en situaciones de conflicto emo- 3. Children and Adults with Attention Deficit Disorder. Attention Deficit
cional. Disorders – Not Just for Children” (Ch.A.D.D. Facts nº 7) Florida (USA):
La organización Ch.A.A.D. propone algunas sugerencias a los Plantation; 1993.
maestros para que puedan mantener el control del ambiente del au- 4. Children and Adults with Attention Deficit Disorder. Attention Deficit
Disorders: An Educator’s Guide. (Ch.A.D.D. Facts nº 5). Florida (USA):
la (Tabla VI). Plantation; 1994.
5. De la Fuente Sánchez JE. Estudio longitudinal del Trastorno Hiperciné-
PARA CONCLUIR tico Disocial. 37ª Reunión Anual de la Asociación Española de Psiquiatría
El TDA afecta a muchos niños y adolescentes en todos los as- Infanto Juvenil. Girona, 18-20 de mayo del 2000.
pectos de sus vidas: en la convivencia familiar, en la escuela y con 6. Farré i Riba A, Narbona García J. EDAH: Escalas para la evaluación del
los compañeros. Muchos padres se pueden sentir frustrados, aver- Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Madrid: TEA Edi-
ciones; 1998.
gonzados y culpabilizados. En otros pueden aparecer síntomas de-
7. Folch Ll, Folch Ll, Folch J. Educar els fills cada dia és més difícil. Vic:
presivos. Casi todos se sienten fracasados en su función de padres. Eumo Editorial; 1994.
Por ello, la familia del niño y del adolescente con TDA requiere un 8. Folch J, Aragay M, Bordas M, Guinart JM, Plans J, Aurich I, Noguera N.
trato sensible y comprensivo. Con el diagnóstico, el tratamiento y Hiperactividad y familia. En Carencia afectiva, hipercinesia, depresión
las orientaciones, debemos ofrecerles nuestro apoyo decidido. y otras alteraciones en la infancia y en la adolescencia” (Cuadernos de
La escuela tiene también un papel muy importante, por lo que paidopsiquiatría I). Núria Bassas y Josep Tomàs (ed). Laertes SA de
Ediciones.Barcelona 1996.
representa de aprendizaje académico y de iniciación a la convi-
9. Hill P . Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en niños y
vencia. Nuestra intervención en la escuela debe ser decidida, ob- adolescentes. Conferencia. Hospital del Valle de Hebrón, 11 de actu-
jetiva y orientadora. A partir del momento en que un maestro en- bre de 1997.
tienda la complejidad que representa un niño con TDA, habremos 10. Robin AL. Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Adolescent Medicine:
dado un paso importante en el camino de su recuperación y de 1998; 9: 373-383.
su proyección en el futuro. 11. Sabaté N, Bassas N, Quiles I. Trastorno por déficit de atención (TDA),
en “Actitudes educativas, trastornos del lenguaje y otras alteraciones
Trabajando juntos los profesionales de la salud (pediatras, psi-
en la infancia y adolescencia” (Cuadernos de paidopsiquiatría V) Jo-
cólogos, pedagogos,...), las familias y los maestros, sin olvidar la sep Tomàs (ed). Barcelona: Laertes SA de ediciones; 1998.
implicación activa del propio paciente en cuanto sea posible, po- 12. Tomàs J, Bielsa A “Hipercinesia”. En Carencia afectiva, hipercinesia,
dremos alcanzar nuestro objetivo final: ayudar al niño y al adoles- depresión y otras alteraciones en la infancia y en la adolescencia” (Cua-
cente con TDA a ser un adulto competente, autoconfiado y con au- dernos de paidopsiquiatría I). Núria Bassas y Josep Tomàs (ed). Bar-
toestima. celona: Laertes SA de Ediciones; 1996.
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Presente y futuro de la Educación para la Salud


en la escuela
B. Merino Merino
Servicio de Alergia, Hospital Universitario Infantil “La Paz”, Madrid.

Valorar la situación actual de la educación para la salud en la Para su programación concreta, los expertos dividen la edu-
escuela, requiere que recordemos brevemente los antecedentes cación para la salud en 10 grandes temas: promoción de la salud
más relevantes que la han precedido, así como que recapacitemos y prevención de enfermedades – salud mental y emocional – ha-
sobre la situación general de la educación para la salud en nues- bilidades sociales – educación afectivo sexual – cuidados e higie-
tro país. ne personal – alimentación saludable – educación sobre drogas –
La evolución de la educación para la salud en la escuela, ha si- seguridad y prevención de accidentes – salud medioambiental –
do paralela y similar a la que se ha producido en otros sectores, los servicios de salud y la participación comunitaria, en los que pa-
concretamente en el sanitario(1). ra cada etapa educativa: Infantil, Primaria y Secundaria, se fijan
La escuela ha sido considerada siempre un sector estratégico unos objetivos que han de conseguirse con las diferentes progra-
para mejorar las conductas relacionadas con la salud(2, 3). Los dife- maciones y actividades de las distintas áreas educativas (lengua,
rentes enfoques de la educación para la salud en los ámbitos en matemáticas, conocimiento del medio, expresión artística y educa-
los que se desarrolla, en este caso concreto la escuela, ha crea- ción física, etc.).
do escenarios diferentes y consecuencias desiguales a lo largo de La normativa integró la educación para la salud en el currícu-
su desarrollo(4). Estas consecuencias están aún presentes en los lum escolar, pero esto no conllevó la inclusión de esta materia en
modelos actuales de educación para la salud en la escuela(5). la formación básica del profesorado como materia troncal obliga-
La educación para la salud en España está contemplada al más toria, y aunque algunas Universidades la han incluido en el plan de
alto nivel legislativo. La Constitución española, en su artículo 43, or- estudios como materia optativa, existe un deficit formativo cons-
dena a los poderes públicos “fomentar la educación sanitaria”, y tante. Tanto desde las Consejerías de Sanidad y Educación, así co-
asimismo dicha Norma introduce en muchos de sus artículos, con- mo desde los Ministerios de Sanidad y Consumo y Educación y Cul-
ceptos y mandatos esenciales para la promoción de la salud(6). De- tura, se potencia la formación en educación para la salud para el
rivado de este mandato constitucional, la Ley General de Sanidad(7) profesorado, pero a nuestro juicio es insuficiente y sus repercu-
señala en diferentes artículos, la importancia de la promoción y edu- siones han producido una ralentización de la puesta en práctica del
cación para la salud como medio para la mejora de la salud indi- potencial de este mandato.
vidual y comunitaria. En 1996 se llevó a cabo un amplio estudio, para valorar la im-
La reforma educativa ha sido fundamental para la inclusión de plantación de la educación para la salud en la Enseñanza Secun-
la educación para la salud en el currículo de la enseñanza obliga- daria Obligatoria (población adolescente), dirigido dentro del Con-
toria. En 1987 se formó una Comisión Técnica con profesionales de venio de Colaboración entre los Ministerios de Sanidad y Consumo
los Ministerios de Sanidad y Consumo y de Educación y Cultura, y Educación y Cultura(9). En este estudio, que constaba de cuatro
con la finalidad de redactar una propuesta para la inclusión de los investigaciones:
contenidos de salud en los diseños curriculares. Dos años más tar- - Entrevistas en profundidad a expertos.
de, en 1989, se inicia un Convenio de Colaboración entre estos dos - Grupos de discusión con adolescentes.
Ministerios con el objetivo de implantar la educación para la salud - Cuestionario a asesores de educación para la salud del MEC.
en la escuela; este Convenio sigue aún vigente, pilotando, poten- - Estudio, casos, control con cuestionario en alumnos que
ciando e investigando nuevas fórmulas de implantación de la edu- habían recibido mucha, poca o ninguna educación para la
cación para la salud en la escuela. Estas fueron algunas de las ba- salud.
ses para que la LOGSE (Ley de Ordenación General del Sistema Se constataron los siguientes hechos:
Educativo)(8), incluyera la educación para la salud y la educación - La implantación de la educación para la salud era muy baja
sexual en el currículum de las distintas etapas educativas obliga- en los Centros educativos de Secundaria (territorio MEC).
torias (Infantil, Primaria y Secundaria). - Los elementos que facilitaban el trabajo de educación para
Esta materia es considerada transversal, como la educación se- la salud en la escuela eran: los proyectos específicos, la
xual, la educación moral y cívica, la educación para la paz, para formación y sensibilización por parte del profesorado y la dis-
la igualdad de oportunidades entre los sexos, la educación am- ponibilidad de materiales educativos.
biental, la educación del consumidor y la educación vial. - La educación para la salud recibía un tratamiento demasia-
Las enseñanzas transversales deben introducirse a lo largo de do biologicista y orgánico, centrado en áreas como las cien-
todo el currículo, en las distintas áreas y de una manera que los en- cias de la naturaleza o la educación física.
señantes llaman en espiral, es decir, progresivamente se van aña- - La coordinación con los Servicios de Salud y otros Servicios
diendo, conocimientos, actitudes, habilidades, partiendo siempre de carácter comunitario era muy baja.
de lo que ya está consolidado. - Existían percepciones de la salud muy específicas en los ado-
Para la inclusión transversal de esta materia se utilizan ele- lescentes, con rasgos diferenciales por género. En general,
mentos consensuados de programación como: el proyecto edu- se sienten omnipotentes, la salud es algo dado y garantiza-
cativo de centro, el proyecto curricular de etapa y la programación do y no les resulta fácil aceptar la idea de la promoción y pre-
de aula. vención como inversión de futuro. Existía una idea de la sa-
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lud más mecanicista, en el grupo que no había recibido edu- Por otra parte, hoy se sabe que enseñar una serie de conteni-
cación para la salud. dos no siempre asegura que el alumnado los entienda y los incor-
- El grupo que había recibido educación para la salud tenía pore a su vida cotidiana: enseñar a cepillarse los dientes, disponer
una mayor autoestima y presentaba con más frecuencia há- en el centro de cepillos y flúor, no garantiza que, efectivamente, se
bitos saludables (con diferencias significativas para la utili- cree un hábito saludable incorporado al quehacer diario. Es pre-
zación del cinturón de seguridad y el uso del preservativo), ciso reflexionar con los alumnos sobre sus hábitos generales, so-
además tenía una idea más positiva de la salud. bre las valoraciones que tienen de la higiene y la salud, sobre las
- Aunque los que habían recibido más educación para la sa- costumbres existentes en sus familias, para conocer en qué medi-
lud estaban más informados que los otros grupos, no existí- da están arraigadas sus ideas. Producir un cambio conceptual pue-
an diferencias en los consumos de drogas legales e ilegales, de ser de importancia decisiva para introducir los nuevos valores y
ni en las formas de ocio. para que los estudiantes adquieran hábitos duraderos.
Como comentarios a estos resultados, podemos decir que Hasta ahora sólo hemos hablado del currículum formal, pero a
estos adolescentes no habían comenzado la educación para la lo largo de estos años los profesores han reflexionado en lo que
salud desde la etapa infantil, lo que pueda ser la causa de los te- ellos llaman el “currículo oculto” y el “currículo paralelo”(10) y la re-
nues resultados constatados. Además, este estudio demostró que percusión que esto tiene en la adquisición de habilidades saluda-
la introducción de la educación para la salud en la escuela se bles.
produce de manera lenta y progresiva. Así, para observar mejo- Asegurada la existencia de unos contenidos adecuados, no de-
res resultados sería necesario realizar estudios longitudinales con be olvidarse esa otra manera de enseñar y de aprender que deriva
una cohorte que cumpliera los requisitos que se proponen en la del “currículo oculto”: el conjunto de valores, normas y actitudes
LOGSE. que de una manera implícita están presente y conforman el micro-
Para impulsar la inclusión de la educación para la salud en el clima escolar. Las actitudes de los profesores, sus valoraciones
currículum, han venido editándose muchísimas publicaciones, di- prioritarias, la disposición al diálogo, el ambiente general del cen-
rigidas por todo tipo de instituciones públicas: Ayuntamientos, Con- tro, el mayor o menor equilibrio en los menús del comedor esco-
sejerías de Sanidad o Educación, Ministerios, Fundaciones priva- lar, la limpieza de las instalaciones, las actividades que se propo-
das, Industria y Comercio, etc. Las visiones y enfoques son dife- nen, el grado de cumplimiento de las normas vigentes (no fumar,
rentes; unas hacen planteamientos generales de desarrollo para la no vender alcohol, etc.) conforman todo un entramado de conteni-
inclusión de la educación para la salud en el currículum; otras dos a los que nadie alude, pero de los que todos los alumnos es-
proporcionan información sobre temas de salud concretos; algu- tán constantemente tomando nota.
nas desarrollan materiales específicos para llevar al aula directa- El “currículo paralelo” tiene aún una influencia mayor. La es-
mente, adaptados a las diferentes edades. Aunque estas publica- cuela es un agente educativo y socializador muy pequeño, en com-
ciones proponen métodos adecuados a las diferentes edades, gran paración con otros. Algunos estudios sociológicos estiman que la
parte de ellas no han sido validadas y tampoco se propone ningún familia, la calle, el grupo de iguales, el personal sanitario, los me-
tipo de evaluación para que puedan medirse la consecución de ob- dios de comunicación y la comunidad en general, proporcionan el
jetivos. La situación práctica es muy diversa, según el desarrollo 80% de lo que se aprende a lo largo de la vida; la escuela sólo
autonómico (antigüedad de las transferencias educativas y sani- enseña un 20% de lo que, por término medio, sólo retenemos el
tarias, desarrollo de la Atención Primaria de Salud, infraestructura 12%.
de salud pública de la Comunidad Autónoma, etc.). De aquí se deduce que la escuela debe asumir su responsa-
La profusión de materiales ha sido enorme y muchas institu- bilidad educativa y colaborar con los otros agentes sociales para
ciones han visto así descargada su responsabilidad y actualizada que la educación sea eficaz y repercuta en hábitos saludables.
su imagen institucional añadiendo una publicación más al inexistente Se hace imprescindible la colaboración con las familias y el acer-
catálogo de materiales. Estas tendencias han sido, sin duda, debi- camiento al mundo en que viven los alumnos y alumnas para co-
das a una concepción mayoritaria de la educación para la salud co- nectar con sus intereses y expectativas.
mo información sanitaria, o transmisión de conocimientos y como La escuela debe, como mínimo, informar a los padres y madres
un acto puntual o temático y no como un proceso. de su alumnado sobre qué y cómo se va a trabajar la educación
Aunque la educación para la salud pretende fundamentalmen- para la salud. Más interesante sería recabar la colaboración de
te la adquisición de habilidades y conductas, no debe entenderse las madres y padres en actividades de distinto tipo, que pueden ir
que conceptos y procedimientos no son importantes. Es un falso desde el refuerzo en el hogar de las cuestiones que se trabajan
dilema enfrentar conceptos referidos a salud con habilidades y con- en el Centro, hasta su participación en actividades generales, ex-
ductas. Los tres tipos de contenidos pueden aprenderse de ma- traescolares o de aula propiamente dichas, sobre los distintos te-
nera coherente, si bien la presencia de una mayor base conceptual mas de salud.
está en relación con el aumento de la edad de los estudiantes. La Para un aprendizaje significativo es preciso partir de las pro-
escuela debe desarrollar una serie de bloques de contenidos en pias actitudes, costumbres y contexto sociofamiliar del alumnado.
los que primará el aprendizaje de habilidades y conductas en los En este sentido sería muy adecuado tomar algunas iniciativas, no
niveles más inferiores para, paulatinamente, dar mayor cabida a los sólo para incorporar a los padres y madres al proceso educativo,
conceptos que, a su vez, darán sentido a diferentes pautas habi- sino para darles oportunidades de mejorar su formación en los te-
tuales de comportamiento saludable. mas de salud, lo que garantizará una mejor calidad educativa y de
Conviene, sin embargo, no hipertrofiar los contenidos concep- vida de todas las personas de la comunidad educativa.
tuales, cayendo en un “biologismo” excesivo que desvirtúe lo que Es también imprescindible la colaboración con las instituciones
para la educación obligatoria se pretende con la educación para la que se dedican a la promoción de la salud en la comunidad: los
salud. equipos de Atención Primaria de los Centros de Salud, los distintos
España

TABLA I. Objetivos de salud para los jóvenes TABLA II. Objetivos de una escuela promotora de salud

PARA EL AÑO 2020, LOS JOVENES DE LA REGION DEBERAN - Favorecer modos de vida sanos y ofrecer al alumnado y al
DISFRUTAR DE UN MAYOR NIVEL DE SALUD Y ESTAR MAS profesorado opciones, a la vez realistas y atractivas, en materia
CAPACITADOS PARA CUMPLIR SU FUNCION EN LA SOCIEDAD. de salud.
- Definir objetivos claros de promoción de la salud y de seguridad
En particular: para el conjunto de la comunidad escolar.
1. Los niños y los adolescentes deberán contar con mejores - Ofrecer un marco de trabajo y de estudio dirigido a la
aptitudes útiles para la vida y ser capaces de tomar las promoción de la salud, donde se tengan en cuenta: las
decisiones más sanas; condiciones del edificio escolar, de los espacios deportivos y de
2. Las tasas de mortalidad y discapacidad de los jóvenes recreo, los comedores escolares, los aspectos de seguridad de
derivadas de actos violentos y de accidentes se deberán los accesos, etc.
reducir en, al menos, un 50%; - Desarrollar el sentido de la responsabilidad individual, familiar y
3. El porcentaje de jóvenes implicados en formas de conducta social en relación con la salud.
peligrosa, tales como el consumo de drogas, de tabaco y de - Posibilitar el pleno desarrollo físico, psíquico y social, y la
alcohol se deberá reducir de forma sustancial; adquisición de una imagen positiva de sí mismos, en todo el
4. La incidencia de los embarazos en adolescentes se deberá alumnado.
reducir, al menos, en una tercera parte. - Favorecer buenas relaciones entre todos los miembros de la
comunidad educativa y de ésta con su entorno.
Fuente: Organización Mundial de la Salud. Salud 21. Salud para - Integrar la educación para la salud en el proyecto curricular de
todos en el siglo XXI. forma coherente, utilizando metodologías que fomenten la
participación del alumnado en el proceso educativo.
- Proporcionar a los alumnos y alumnas los conocimientos y
habilidades indispensables para adoptar decisiones
equipos de Servicios Sociales, Prevención de Drogodependen- responsables en cuanto a su salud personal y que contribuyan
al desarrollo de la salud y seguridad de su entorno.
cias,etc. La colaboración con estos profesionales puede ser de gran
utilidad a los centros educativos, si se conocen sus actividades y - Identificar y utilizar los recursos existentes en la colectividad
para desarrollar acciones en favor de la promoción de la salud.
se coordina su labor con los objetivos educativos del centro res-
- Ampliar la concepción de servicios de salud escolar para hacer
pecto a la población infantil y juvenil. de ellos un recurso educativo que ayude a la comunidad a
Desde 1996, se ha seguido avanzando en esta implantación, a utilizar adecuadamente el sistema sanitario.
través de intervenciones cada vez más estructuradas y continua-
das, como es el caso de la prevención de las drogodependencias, Fuente: La Red Europea de Escuelas Promotoras de la Salud.
y también con proyectos generales integrados en el educativo del Ministerio de Educación y Cultura; Ministerio de Sanidad y
centro; sin que aún se haya llegado a una implantación idónea de Consumo (16).
la educación para la salud en general. Hay que tener en cuenta que
las actuales competencias de las Comunidades Autónomas en es-
tas dos áreas (salud y educación) hace que sea difícil la valoración (REEPS), que está apoyada por tres Instituciones europeas: la Or-
general de la situación. ganización Mundial de la Salud, el Consejo de Europa y la Comi-
La reforma educativa en España creó las condiciones legales sión Europea. A fin de que las Escuelas puedan unirse a la Red es-
(aunque no siempre han estado disponibles los medios técnicos y tán definidos unos objetivos que aparecen en la Tabla II.
económicos) para la inclusión en el currículum formal de la edu- España se vincula a la Red en 1993, y en 1995 se inicia un pro-
cación para la salud. También tendría cabida en este mandato el yecto piloto en 85 centros educativos; la experiencia es evaluada
tratamiento de los otros aspectos, como el entorno escolar y co- en 1998(13). También esta Red Europea ha sido evaluada en los pro-
munitario (currículo “oculto” y “paralelo”) y se ha constatado una in- yectos EVA. En el último de ellos EVA 2(14), se detectaban deficien-
troducción progresiva en cantidad y calidad de la educación para cias de coordinación entre los sectores sanitario y educativo, y los
la salud en la escuela. puntos fuertes y débiles de la experiencia. Los puntos más fuertes
Pero ¿hemos llegado a un límite?, ¿es posible en el momento son los relacionados con la integración de la educación para la sa-
actual continuar por esta vía?. ¿Debemos hacer otras propuestas?. lud en el currículo formal, y aún es necesario profundizar en las otras
¿Cuál puede ser el futuro?. dos parcelas más influyentes para un tratamiento global de la edu-
La inclusión de la educación para la salud en la escuela es un cación para la salud: el entorno escolar y la comunidad.
hecho que no tiene vuelta atrás, ya que surge de una necesidad y El futuro de la educación para la salud en la escuela tiene que
está ofreciendo resultados(11). contemplar, sea cual sea el procedimiento para su desarrollo, el
En la reciente propuesta de la OMS europea, “Salud para todos “currículum formal, el “currículum oculto”, y el “currículum parale-
en el siglo XXI” están definidos para el año 2020 objetivos de salud lo”. Podemos hacer más precisiones derivadas de las evidencias
para los jóvenes(12). (Tabla I) científicas disponibles sobre las intervenciones que son efectivas(15)
La consecución de estos objetivos requiere una estrategia que y que se resumen en las Tablas III a VI.
reúna los requisitos de realizar intervenciones globales, continua- En este contexto, ¿cuál puede ser el papel del pediatra en la
das, encaminadas a crear habilidades de vida y utilizando los di- educación para la salud en la escuela?
ferentes entornos y medios a nuestros alcance. El diagnóstico de salud de la zona o distrito donde se ubica el
En Europa surgió durante la década de los 80, un movimiento centro escolar y, en concreto, la situación de salud de los niños de
pro la escuela promotora de salud, que se consolidó a partir de la zona debe ser conocida por el centro escolar para contar con la
1990 como la Red Europea de Escuelas Promotoras de la Salud realidad próxima, al introducir la educación para la salud en el pro-
España

TABLA III. Características de las intervenciones efectivas TABLA IV. Elementos abordados en los programas de calidad
dirigidos a la escuela
- La intervención está centrada en transmitir conocimientos,
desarrollar habilidades y apoyar las decisiones saludables. - Currículum
- Los programas son integrados y holísticos, ligando la escuela - El medio ambiente (geográfico, psicosocial, físico y elementos
con agencias y sectores relacionados con la salud. organizativos de la escuela y la comunidad local).
- La intervención es sólida, se realiza durante varios años - Los Servicios Sanitarios (médicos, dentales, consejo y
escolares y apropiada a los cambios del desarrollo cognitivo y asesoramiento entre estos servicios y la escuela.
social de los jóvenes. - La colaboración (formal e informal que existe entre la escuela,
- Se presta adecuada atención a construir capacidad a través de los padres y madres, el sector salud y la comunidad local).
la formación de profesores y la provisión de recursos. - Las políticas escolares (normas, reglamentaciones, las prácticas
aceptables que contribuyen a maximizar la salud de los
Fuente: The evidence of Health Promotion Effectiveness. Part Two. estudiantes
Paris: IUHPE 1999 Fuente: The evidence of Health Promotion Effectiveness. Part Two.
Paris: IUHPE 1999

TABLA V. Elementos o características de las intervenciones


que han sido poco efectivas TABLA VI. Características del curriculum de los programas
eficaces
- Los programas son desarrollados en respuesta a crisis
percibidas puntuales. Factores relacionados con los contenidos:
- La involucración de la comunidad escolar es espasmódica y - Los programas efectivos están bien diseñados, y conectados
descoordinada. con teorías de aprendizaje relevantes. Están bien planificados y
- Los programas están basados en oradores y recursos externos son ensayados a fondo previamente.
con poca involucración del profesorado.– Hay una pequeña o - Los programas basados en currículum efectivos se dirigen a la
ninguna inversión en formación de profesorado y provisión de consecución y enriquecimientos de habilidades de negociación,
recursos de apoyo. resolver problemas, pensar creativamente, tomar decisiones,
imitación, relaciones interpersonales, comunicación, todas ellas
Fuente: The evidence of Health Promotion Effectiveness. Part Two. conectadas con conocimientos relevantes.
Paris: IUHPE 1999
Factores de aprendizaje y enseñanza:
- Dedicación de tiempo adecuada. Parece que 40-50 horas al
yecto educativo de centro. Aunque, a la hora de realizar este pro- año podría ser suficiente
yecto hay que moverse más por objetivos de salud que de enfer- - Utilizar metodologías adecuadas para los objetivos
perseguidos.
medad, ya que la mayoría de los niños y jóvenes gozan de una bue-
- Situar el tema de salud en el contexto de la comunidad donde
na salud; y la educación para la salud de los escolares enfermos, viven los alumnos.
respecto a la enfermedad que padecen, parece más conveniente
realizarla en el Centro de Salud de manera individualizada, inde- Fuente: The evidence of Health Promotion Effectiveness. Part Two.
pendientemente que se coordinen y complementen los mensajes. Paris: IUHPE 1999
Los temas que es necesario abordar en la escuela, son:
Las relaciones sociales y la autoestima y la asertividad. La se-
xualidad. La educación sobre SIDA y drogas (legales e ilegales). Como conclusión, puede decirse que en todos los ámbitos ge-
Seguridad y riesgos. Nutrición y actividad física. ográficos y administrativos, el sector educativo y el sociosanitario
En todos estos temas el pediatra puede asesorar al equipo edu- deben buscar un espacio permanente para el intercambio de in-
cativo a la hora de introducir contenidos actuales y relevantes en formación y la realización de proyecto interelacionados, a fin de que
las programaciones. También puede involucrarse más activamen- en las comunidades donde los niños, los jóvenes y sus familias vi-
te, si por el tema a tratar y la metodología de intervención, el cen- ven, estudian, juegan y trabajan, puedan ser lugares para la pro-
tro educativo incluye una actividad/es con su presencia en un moción de la salud.
programa de salud más general.
También el pediatra puede actuar donde no existan servicios BIBLIOGRAFÍA
sanitarios de salud escolar, como asesor para crear un entorno es- 1. Merino B. La educación para la salud en el sistema sanitario. Libro de
colar saludable. ponencias de las Primeras Jornadas de la Red Europea de Escuelas
Si el pediatra participa en actividades de inmunización de es- promotoras de la Salud en España. 1995. Sep. 28-30: Granada: Minis-
colares o facilita otro tipo de servicios sanitarios en la escuela, de- terio de Educación y Cultura. CIDE.1996.
be cuidarse de que la intervención es concebida dentro del mar- 2. Bardina J. Higiene Moderna. Barcelona. Sociedad General de Publi-
caciones. Sin fecha.
co de una escuela promotora de la salud.
3. Laporte J. La educación para la salud en la escuela, una responsabili-
En las primeras edades de la vida el rol de los padres y madres dad compartida. Jano 1998; XXXV nº Extra:11-12.
(la familia), es esencial en la adquisición de hábitos saludables; el 4. Sánchez A, Ramos E, Sánchez V y Marset P. Estructuras de racionali-
pediatra puede intervenir, desde el Centro de Salud, en las muchas dad en Educación para la Salud: Fundamentos y sistematización. Rev
oportunidades que le facilitan el frecuente contacto con ellos. Tam- San Hig Pub 1995:69:1:5-15.
bién puede reforzar mensajes, participando en actividades que se 5. Merino B. Análisis de actividades y programas dirigidos al escolar en
programen desde el centro escolar con padres, madres y familias. las Comunidades Autónomas. Informe a la IV Reunión del Grupo de Tra-
España

bajo de Promoción de la Salud del Consejo Interterritorial de Salud. Mi- 12. Organización Mundial de la Salud. Salud 21. Salud para todos en el
nisterio de Sanidad y Consumo. 25 Noviembre 1999. siglo XXI. El marco político de salud para todos de la Región Europea
6. Constitución Española 1978. Art. 41, 43, 45, 48, 49, 50, 51, 148 y 149. de la OMS. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo; 1999. p. 32-36
7. Boletín Oficial del Estado. Ley General de Sanidad, 14/1986. BOE núm y 124.
102, 29/4/1986. 13. Bustelo M. et al. Informe de evaluación de la Red Europea de Escuelas
8. Boletín Oficial del Estado. Ley Orgánica de Ordenación General del Sis- Promotoras de la Salud (1995-1998). Area de innovación y desarrollo
tema Educativo, 1/1990. BOE núm.238, 4/10/1990. curricular. Centro de Investigación y Documentación Educativa. Madrid;
1999.
9. Estudio sobre Educación para la salud y adolescencia 1996. Iniciativas
culturales. Ministerio de Educación y cultura. Ministerio de Sanidad y 14. Piette D, Prévost M, Tudor-Smith C, Tort J: Country report. SPAIN. EVA
Consumo; 1997 2 Proyect, 1998 feb.
10. Caminero S, Fernández P, Macías A, Martín N, Montoya M y col. La edu- 15. St Leger L, Nutbeam D. Effective Health Promotion in Schools. En : In-
cación para la salud en la educación obligatoria. Orientaciones para el ternational Union for Health Promotion and Education. European Com-
desarrollo del currículo en espiral de educación para la salud. 1996. CI- mission Editores. The evidence of Health Promotion Effectiveness.
DE. Ministerio de Educación y Cultura. Part Two. París: IUHPE. 1999: 110-112.
11. Manios Y, Moschandreas J, Hatzis C, Kafato A. Evaluation of a Health 16. La Red Europea de Escuelas Promotoras de la Salud. Folleto de Pre-
and Nutrition Education Progran in Primary School Children of Crete over sentación. Ministerio de Educación y Ciencia; Ministerio de Sanidad y
a three-year. Period. Prev Med 1999; 28:149-159. Consumo; 1995.
España

Oncología pediátrica y Atención Primaria:


Detección, interrelación hospital/pediatra.
Atención coordinada e integral
Introducción

I. Abad Theron
Pediatra C.S. Txori-Erri. Vizcaya.

En el ámbito de la Atención Primaria el paciente oncológico se derivar a nuestros pacientes a unidades acreditadas de oncología,
ha contemplado con frecuencia como un niño que precisa un diag- sino que es preciso estar preparados, tanto para afrontar el pro-
nóstico precoz y una derivación adecuada y rápida. Aunque am- ceso inicial de diagnóstico y tratamiento, como para colaborar en
bos conceptos son importantes, en el momento actual esta visión el manejo de secuelas derivadas de la terapéutica, intervenir en el
es a todas luces incompleta. soporte psicosocial de la familia y la integración escolar del niño.
Con los avances diagnósticos y terapéuticos de las últimas dé- También debemos, en aquellos casos fatales, afrontar y apoyar al
cadas, el cáncer infantil, aunque poco frecuente, deviene en en- paciente y su familia en las situaciones de duelo.
fermedad curable en un alto porcentaje (60-70% de los cánceres Para cubrir estos objetivos contamos en esta Mesa Redonda
en menores de 15 años)(1). Asimismo, estos avances terapéuticos, con la participación de profesionales de reconocido prestigio y ex-
con intensificación de dosis, conllevan efectos secundarios a cor- periencia en el manejo de estos problemas.
to y largo plazo que convierten a estos niños en pacientes crónicos
con una morbilidad específica. BIBLIOGRAFÍA
En este contexto, los pediatras de Atención Primaria nos plan- 1. Registro Nacional de Tumores Infantiles.Informe Estadístico General.
teamos que ya no es suficiente con hacer un diagnóstico precoz y Salamanca, Mayo 1999. SEOP.
España

Signos y síntomas de alarma de cáncer


en la infancia

L. Madero
Sección de Oncología. Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid.

El cáncer en niños no deja de ser una patología poco frecuen- TABLA I. Síntomas más frecuentes de presentación del
te. Los síntomas en estadios iniciales de la enfermedad son vagos cáncer infantil
e inespecíficos y fácilmente se confunden con afecciones más
frecuentes en pediatría. Estos hechos condicionan que a nivel de Síntomas Neoplasias probables
Atención Primaria no se plantee el diagnóstico diferencial tan pron- Supuración crónica por Rabdomiosarcoma
to como sería deseable. En la Tabla I se revisan los síntomas más conducto auditivo externo Histiocitosis X
frecuentes de presentación del cáncer en niños. Fiebre recurrente con Sarcoma de Ewing
dolores óseos Leucemias
CEFALEA Cefaleas matutinas y vómitos Tumores SNC
Es el síntoma más frecuente de presentación de los tumores de Masas cervicales Linfomas
SNC, pero a la vez un síntoma frecuente en los niños. Por lo gene- Leucocoria Retinoblastoma
ral, plantea diagnóstico diferencial con patologías como sinusitis, Proptosis ocular Histiocitosis X
migraña y situaciones de estrés. En el 95% de los casos de tumo- Neuroblastoma
res del SNC, la cefalea se acompaña de síntomas de focalidad neu- Leucemias
rológica. Es conveniente recordar las recomendaciones actuales Edema de cara y cuello Linfomas
para realizar estudios de imagen en niños con cefalea (Tabla II). Leucemias
El uso de estos criterios y la exploración neurológica detalla- Masa abdominal Tumor de Wilms
da permite identificar a la casi totalidad de los niños con cefaleas Neuroblastoma
Tumor hepático
por tumores del SNC. Linfomas
Claudicación en miembros Tumores óseos
ADENOPATÍAS
Dolores óseos Leucemias
Las adenopatías son una causa frecuente de consulta al pe- Sarcoma de Ewing
diatra general. También constituyen el síntoma de presentación de Neuroblastoma
linfomas, neuroblastomas, rabdomiosarcomas y carcinoma papilar Pérdida de peso Linfoma de Hodgkin
de tiroides. Sangrado vaginal Tumores germinales
El diagnóstico diferencial siempre debe de incluir infecciones Rabdomiosarcoma
como adenitis piógena, mononucleosis infecciosa, infecciones
por micobacterias tuberculosas y no tuberculosas, así como la
enfermedad del arañazo de gato.
Las adenopatías secundarias a malignidad son fijas, de consis- de los tumores óseos primarios (sarcoma de Ewing y osteosarco-
tencia elástica o dura y no se acompañan de dolor, ni signos de in- ma), pero a la vez son un motivo frecuente de consulta pediátrica.
flamación. Por lo general, consideramos que toda adenopatía ma- Su diagnóstico diferencial es extenso, comprendiendo causas in-
yor de 2,5 cm de diámetro merece una valoración diagnóstica. flamatorias, ortopédicas e infecciosas. La naturaleza insidiosa de
Son indicación de estudios extensivos los siguientes datos: 1) Res- los dolores secundarios a neoplasia ósea es quizás la causa del re-
puesta al tratamiento antibiótico inadecuada, 2) Persistencia des- traso dignóstico habitual de estos tumores.
pués de 2-3 semanas de evolución, y 3) Progresión durante un pe- La prueba diagnóstica más útil es la Rx simple del miembro
ríodo de observación. La valoración inicial incluirá hematimetría, Man- afectado. Ésta está indicada siempre que el dolor se asocie a la
toux y Rx de tórax seguida de punción con aguja fina o biopsia. presencia de una tumoración, a limitaciones funcionales, así co-
Son indicadores de biopsia o punción-aspiración con aguja fi- mo a signos de inflamación o síntomas recurrentes.
na (PAAF) los siguientes datos: Es importante señalar que las artralgias y los dolores óseos son
- Alteraciones radiológicas en tórax (adenopatías, masa me- síntomas habituales en la presentación inicial de las leucemias in-
diastínica, etc.). fantiles.
- Hepatomegalia y/o esplenomegalia.
- Síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso). MASA ABDOMINAL
- Adenopatías en área supraclavicular y cervicales bajas. El hallazgo a la exploración de una masa abdominal implica una
- Adenopatías rápidamente progresivas sin causa infecciosa urgencia diagnóstica en los niños. Las referencias anatómicas pue-
clara. den orientar al diagnóstico relacionando la masa con el hígado, el
El estudio anatomopatológico es la prueba diagnóstica más bazo o el riñón. El neuroblastoma, el rabdomiosarcoma, el tumor de
concluyente en el estudio de una adenopatía. Wilms, los linfomas y los tumores hepáticos son las neoplasias que
con mayor frecuencia se presentan como una masa abdominal. Los
DOLORES ÓSEOS Y ARTICULARES estudios necesarios para el diagnóstico comprenden ecografía ab-
Los dolores óseos son el síntoma de presentación más frecuente dominal, TAC o RMN y finalmente biopsia de la masa.
España

TABLA II. Condiciones sugestivas de realizar un estudio de drome de la vena cava superior. El estudio de médula ósea tam-
imagen en niños con cefalea bién puede contribuir al diagnóstico en las situaciones en las que
la masa mediastínica se acompañe de cambios hematológicos su-
1. Presencia o aparición de alteraciones neurológicas. gestivos de leucosis.
2. Alteraciones oculares como papiledema y pérdida de visión.
3. Vómitos persistentes, recurrentes o precedidos de cefaleas PANCITOPENIA O LEUCOCITOSIS
recurrentes. La afectación de cualquiera de las tres series hematopoyéticas
4. Cambio en el patrón de la cefalea (mayor frecuencia o y la leucocitosis son las formas de presentación más frecuentes en
intensidad). las neoplasias hematológicas y también en algunos tumores sóli-
5. Cefaleas matutinas recurrentes o que despiertan al niño dos como el neuroblastoma, el rabdomiosarcoma y con menor
durante el sueño.
frecuencia el sarcoma de Ewing.
6. Corta estatura o desaceleración en el crecimiento. El estudio diagnóstico de la médula ósea por aspirado y biop-
7. Diabetes insípida. sia está indicado en las siguientes situaciones:
8. Niños menores de 3 años con cefalea. 1. Tumores sólidos al diagnóstico.
9. Niños con neurofibromatosis. 2. Presencia de blastos en sangre periférica.
3. Afectación significativa de una o más series hematológicas
sin explicación clara.
MASA MEDIASTÍNICA 4. Pancitopenia asociada con linfoadenopatías y hepatoesple-
Las masas mediastínicas pueden presentarse como una ur- nomegalia.
gencia oncológica en forma de síndrome de vena cava superior, in-
dicando la necesidad de una valoración diagnóstica rápida y de- HEMORRAGIA
cidir una conducta terapéutica urgente. En otros casos es un ha- El sangrado anormal y la presencia de hematomas, equimosis
llazgo radiológico en estudios realizados por otros motivos. y petequias son síntomas frecuentes de presentación de las leu-
La división topográfica del mediastino nos permite orientar el cemias. Rara vez son observados en tumores sólidos, aunque se
diagnóstico. Así, en el mediastino anterior se ubican los tumores han descrito cuadros de coagulación intravascular diseminada, aso-
denominados “los terribles T” (linfomas y leucemias T, tumores ger- ciados a neuroblastoma y rabdomiosarcoma.
minales, tumores de tiroides y timomas, así como los angiomas). En
el mediastino medio, los tumores más frecuentes son los linfomas, BIBLIOGRAFÍA
quistes broncogénicos y quistes pericárdicos. En el mediastino pos- 1. Crist WM, Kun LE. Common solid tumors of childhood. N Engl J Med
terior, los tumores neurogénicos (neuroblastoma, ganglioneuroma), 1991;324:461-471.
los linfomas, el sarcoma de Ewing y el rabdomiosarcoma son las 2. De Vita VT, Hellman S, Rosemberg SA Ed: Cancer, principles and prac-
tice of Oncology. Fifth edition. Philadelphia: Lippincott-Raven publis-
neoplasias más frecuentes. hers; 1997.
La valoración diagnóstica de las masas mediastínicas precisa 3. Link MS Ed. Pediatric Oncology. Pediatr Clin North Am 1997;44(4).
de pruebas de imagen como Rx simple y TAC torácica. El diag- 4. Madero L. Tumores sólidos en el niño. Pediatr Integral 1998;3:313-324.
nóstico definitivo se obtendrá por medio de biopsia de la lesión. De- 5. Madero L, Muñoz A Ed. Hematología y Oncología Pediátricas. Primera
bido a las dificultades del abordaje quirúrgico, a veces es preferi- Edición. Madrid: Ediciones Ergon; 1997.
ble el estudio de ganglios sospechosos en las cadenas cervicales, 6. Pizzo PA, Poplack DG Ed. Principles and practice of pediatric oncology.
sobre todo en urgencias de gran riesgo anestésico, como es el sín- Third edition.Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1997.
España

El pediatra de Atención Primaria y la atención


integral del paciente oncológico
M. Yaque Navarrete*, J. Macías Seda**, I. Cruz Domínguez***, J.L. Álvarez Gómez****,
F.J. Cantero Sánchez*****
*Pediatra del C.S. P
“ olígono Sur”. Sevilla. **Profesora Asociada, ***Profesora Titular y ****Catedrático del Departamento de Enfermería,
Fisioterapia y Podología de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Sevilla. *****Profesor Asociado del
Departamento de Psicología de la Escuela Universitaria de Enfermería de la Universidad de Huelva.

Hablar de atención integral es demasiado ambicioso y quizás provincia y mencionaremos los datos que nos parecen más im-
irreal, al menos en nuestro medio. Contrariamente a los protocolos portantes.
de tratamiento, internacionalmente aceptados, no hay un modelo Este sistema nos permitirá ir combinando una exposición teóri-
de asistencia global a estos niños. A pesar de todo, intentaremos ca de lo que debería ser una asistencia integral y otra práctica, la
llenar o rellenar de contenidos dicho concepto. que es, al menos en nuestro medio.
Para empezar, sostenemos que la atención integral del niño con Desde el punto de vista práctico podemos establecer varias fa-
cáncer obliga, lleva implícito, hablar de atención familiar, es decir, ses en el seguimiento de estos pacientes:
pasar del ámbito tradicional individual al conjunto de personas que I. Sospecha precoz-derivación.
conforman la familia. Siguiendo este enfoque se puede afirmar que II. Diagnóstico-tratamiento.
los procesos psicosociales y emocionales no pueden diagnosti- III. Vuelta a casa: remisión.
carse ni tratarse sin evaluar la situación familiar, que el manejo de IV. Curación.
las patologías crónicas, como es nuestro caso hoy, requieren el con- V. Recaída.
curso y apoyo familiar, que ante crisis por pérdida o abandono, só- VI. Fase terminal-duelo.
lo un enfoque familiar permitirá aportar una respuesta correcta. Es-
taríamos hablando de la “familia como unidad de atención”, térmi- I. FASE DE SOSPECHA PRECOZ Y DERIVACIÓN
nos poco definidos en la práctica pediátrica y con escasos instru- Al no ser el cáncer infantil secundario a determinados estilos de
mentos que midan de forma válida el lugar y el peso de la familia vida, como ocurre en el del adulto, no cabe hacer prevención pri-
en la práctica de la pediatría familiar. maria, de ahí la importancia de tener siempre presente el cáncer
En este sentido, hay que defender el modelo biopsicofamiliar entre nuestros diagnósticos diferenciales, pues dicho diagnóstico
que entiende la enfermedad como la intersección de la biología y se suele realizar de forma accidental o en fases avanzadas de la
la emotividad, de lo físico y lo psíquico, concepto de circularidad enfermedad, situando los extremos entre 1 semana y 2 años(4). En
frente al carácter unidireccional tradicional, donde el comporta- nuestro caso, el diagnóstico se realizó antes de 2 semanas en el
miento de cada miembro influye en el de otros y éste es también in- 47,1%, el 8,6% entre dos semanas y un mes, el 7,1% entre uno y
fluido retrospectivamente. Sistema en continua transformación y so- dos meses y el 37,1% más de dos meses y menos de dos años.
metido a permanentes regulaciones para defender la conservación Ya el Dr. Madero ha expuesto los síntomas de inicio de los di-
y continuidad de la familia a través de mecanismos adaptativos(1). ferentes tumores. En nuestra casuística dichos síntomas han sido
Esta homeostasis se verá sacudida por los acontecimientos vi- los siguientes:
tales estresantes que ejercen un efecto negativo sobre la familia. Hallazgo casual...............................14,9%
¿Y qué mayor factor amenazante para cualquier unidad fami- Cuadro de dolor ..............................14,9%
liar que la aparición de una patología oncológica en un niño?. Vómitos............................................11,9%
Para nosotros, esto enlazaría con otro concepto novedoso co- Adenopatías....................................10,4%
mo el de la continuidad de la atención (2), que implica, en los ni- Bultoma ........................................... 9,0%
ños con patologías complejas, como es el caso del cáncer, salir del Dificultad para andar ...................... 7,5%
ámbito de nuestra consulta. Esto conlleva romper nuestro aisla- Masa abdominal.............................. 7,5%
miento y disminuir el desconocimiento mutuo entre niveles. Para ello Protrusión ocular ............................. 0,6%
sería necesario: Decaimiento .................................... 4,5%
1) Cambio de actitud, es decir una disposición de ánimo positiva Otros................................................13,5%
hacia un acercamiento. La sospecha del diagnóstico fue realizada por el pediatra del
2) Mejorar el conocimiento de los recursos de otros niveles, evi- paciente en el 27,5% de los casos, mientras que acudió directa-
tando duplicidades en los servicios prestados. mente a urgencias del hospital 42,6% de ellos, siendo el 51,5% los
3) Mejorar nuestras aptitudes, nuestros conocimientos en definiti- que realizan una consulta médica previa al ingreso en el hospital,
va. el 16,7% dos consultas previas, el 7,6% tres, el 9,1% cuatro y el
Pero todas estas teorías son tan apasionantes como alejadas, 15,1% cinco o más. El 38,6% fue remitido al hospital por otro mé-
en muchas ocasiones, de nuestra práctica clínica. Porque, ¿qué pa- dico diferente al habitual.
pel jugamos REALMENTE en todo este proceso?, ¿Qué considera- Esta primera fase debe cerrarse con la derivación inmediata del
ción tenemos de esa unidad familiar?, ¿Cómo contribuimos a la bús- paciente al hospital correspondiente. Derivación que además del in-
queda de ese equilibrio perdido?. En esta ocasión vamos a anali- forme clínico debe acompañarse de palabras tranquilizadoras en
zarlo desde el punto de vista de estas familias(3). espera de un diagnóstico definitivo. De nuevo la voz de los padres
Para ello hemos entrevistado a 70 padres de niños diagnos- nos dice que sólo el 21% de las derivaciones se acompañó de al-
ticados de tumores sólidos entre 1995 y 1999 en el Hospital In- gún tipo de explicación sobre la sospecha clínica. Esta actitud con-
fantil “Virgen del Rocío” de Sevilla, todos residentes en Sevilla y tribuyó, según ellos, a aumentar su grado de ansiedad y miedo.
España

FASE DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO siendo sumamente útiles, tanto a los padres, como a los pro-
Tras la certeza del diagnóstico, el inmediato tratamiento. Pe- fesores.
riodo de hundimiento, de búsqueda y rechazo de la información de- 2. La supervisión de efectos secundarios del tratamiento; bajo ase-
bido a la escasa receptividad del momento(5). Procedimientos diag- soramiento de los oncólogos podría ser otra atribución nuestra.
nósticos y terapéuticos traumáticos. Confiesan que cuanto más áni- 3. Procesos de patología intercurrentes.
mos transmiten a su hijo, menos tienen ellos... Pero momento tam- 4. Revisiones habituales de salud(9,10).
bién en que se pone en movimiento todo un equipo de profesio- Quizás si hubiéramos apoyado al servicio de oncología habrí-
nales cuyo último objetivo es evitar que el suelo en el que se asien- amos evitado que algunas familias (5,7%) se hubieran despla-
ta la unidad familiar desaparezca. zado a otras provincias con falsas esperanzas, o que el 8,6%
¿Qué papel hemos jugado, según los padres, durante este pe- hubieran acudido a la medicina alternativa o curanderos du-
ríodo?. A pesar de que el 21,4% de los médicos conocían el in- rante la enfermedad de su hijo.
greso de sus pacientes, sólo el 36,4% de ellos se ha puesto en con- 5. Vigilancia de recidivas. Por ello, será fundamental un con-
tacto con la familia, ya sea telefónica o personalmente. tacto periódico con el paciente pues la actitud más frecuen-
“El hospital nos ignora”, nos quejamos con frecuencia, pero nos te, con mucho, entre los padres entrevistados es la de acu-
corresponde a nosotros el primer acercamiento, tanto a los padres, dir al servicio de urgencias o directamente a oncología ante
muchos de los cuales nos recriminan de forma explícita o implíci- cualquier proceso intercurrente, pues un resfriado nunca se-
ta nuestra ausencia, como al equipo de oncólogos. Únicamente rá ya igual.
nuestra presencia en la sala del hospital en determinados mo- 6. Búsqueda de información sobre la pareja y hermanos, a pe-
mentos junto a los oncólogos, así como en alguna de las reuniones sar de tener la certeza del apoyo e información que le sumi-
del Comité de tumores donde el equipo toma decisiones clínicas nistra el equipo multidisciplinar hospitala-rio. Los hermanos son
o en el multidisciplinar, nos legitimará ante los ojos de los padres los grandes perdedores y contamos con abundante bibliogra-
y del niño(2). Si hubiéramos actuado como el factor constante y fía que apoyan sus carencias y necesidades(11,12).
conocido que creemos ser para la unidad familiar, no tendríamos Sin embargo, la realidad es muy diferente pues alrededor del
un 78,6% de padres que no han buscado para nada a su pediatra 70% de las familias entrevistadas confiesan no haber tenido in-
durante la fase de diagnóstico y tratamiento. formación, apoyo emocional o seguridad de que se estaba ha-
Aquellos servicios que cuentan con unidad de hospitalización ciendo lo mejor para su hijo por parte de su pediatra. Esto ex-
domiciliaria realizan diversos tratamientos en la casa del paciente, plica que sean muchos los que no han ido en años al pediatra
evitando ingresos y estancias largas. Algunos de ellos, como el tras el proceso oncológico de su hijo, e incluso en algunos ca-
de la Fe en Valencia(6), delegan en determinados centros de aten- sos el pediatra o el médico general ignora que su paciente ha
ción Primaria (CAP) el seguimiento de estos pacientes. Allí donde pasado por ese proceso(2).
ellos no llegan, suministran la formación necesaria y el material co-
rrespondiente, produciéndose una corresponsabilidad en benefi- FASE DE CURACIÓN
cio del niño y su familia. En todos los casos envían al CAP un in- Según las estadísticas, puede considerarse que uno de cada
forme clínico y los cuidados que precisa el paciente. 900 adultos es un superviviente de un cáncer infantil. Ello conlleva
Esta relación no existe en nuestro medio, lo que lleva a des- la aparición de una serie de problemas, tanto para los padres co-
plazamientos e ingresos en algunas ocasiones evitables. mo para los adolescentes, como:
• Desajuste emocional.
FASE DE ALTA Y DE REMISIÓN • Rendimiento intelectual.
Cuando el niño es dado de alta, en fase de remisión, se supo- • Efectos secundarios tardíos del tratamiento, ya sean de la
ne que la familia debe ser remitida al pediatra con el informe clíni- quimioterapia, radioterapia o cirugía y de las que pocos pa-
co. Sin embargo en nuestro medio esa relación entre niveles, esa cientes están libres. Es en esta etapa cuando se produce una
comunicación, que aunque indirecta, es fundamental, sólo se ha demanda casi generalizada de ayuda en relación con estos
dado en el 22,4% de los casos. aspectos(7,12,13).
Esta ausencia de información nos lleva a permanecer ajenos • También nos corresponde en esta fase concienciar al ado-
a una serie de acontecimientos fundamentales durante este perío- lescente de adoptar estilos de vida saludable respecto al con-
do, entre ellos: tacto con sustancias mutagénicas como el alcohol, tabaco u
1. La vuelta al colegio de aquellos niños en edad escolar. En otros tóxicos.
ningún caso de los entrevistados se ofreció el pediatra para in-
formar al profesor o tutor de la situación del alumno. FASE TERMINAL. DUELO
La vuelta al colegio, cuando es posible, constituye uno de los Ya son cada vez más los padres que, gracias al apoyo, a la im-
momentos más deseado por algunos, pero temido por la ma- plicación y a la formación recibida por el equipo que le atiende, es-
yoría; temen a los compañeros, dudan de su fuerza física. Cons- tán decididos a participar en el cuidado directo de su hijo en esta
tituye un motivo de angustia para el profesor, entre otras razo- última fase.
nes por su falta de habilidad para manejar la situación o el ajus- En algunos medios, como Barcelona, Valencia(6) o Madrid, los
te con los compañeros. Para los padres supone enfrentarse a servicios de hospitalización domiciliaria son los encargados del so-
uno de sus mayores temores, la capacidad de su hijo para afron- porte emocional y clínico durante esta fase. Y va siendo hora que
tar la rutina perdida y su rendimiento intelectual tras la enfer- allí donde no exista dicho equipo, y si las circunstancias lo permi-
medad, pero sobre todo su seguridad(7,8). ten, el pediatra y la enfermera de Atención Primaria tomen parte ac-
Creemos que podría ser el pediatra la persona encargada de tiva, bajo supervisión de oncología, del tratamiento paliativo de es-
contactar con el colegio y adelantarse a la vuelta del alumno, tos pacientes.
España

Allí donde no se den dichas circunstancias nos queda la cer- el referente que creemos ser en materia de salud, referente no
canía, la proximidad a los padres traducida en contacto directo y para aplicar un protocolo de tratamiento eficaz sino para prestar
frecuente(2), ya sea en el hospital o en casa, algo que sólo ha ocu- apoyo profesional y humano(2). Pero, ¿estamos preparados?.
rrido en un sólo caso de las 16 familias que han pasado por esta fa-
se, entre las familias entrevistadas. AGRADECIMIENTO
Tras la muerte, la familia, como unidad de atención, aquélla del A la Dra. Ana Mª. Álvarez Silván y a todo el Servicio de Onco-
modelo biopsicosocial que entiende la enfermedad como la inte- logía Pediátrica del Hospital Universitario “Virgen del Rocío” y a los
racción de lo emotivo y la biología, de lo psíquico y lo físico, aque- familiares de los niños que accedieron a nuestra entrevista.
lla circularidad quedará dispersada en diferentes y opuestas di-
recciones. La mayoría de estas familias confiesan su crisis de pa- BIBLIOGRAFÍA
reja, las dificultades de relación con los hijos y su integración la- 1. De la Revilla L. Atención familiar: un nuevo reto para la pediatría. In-
boral entre otras cosas. forme SIAS2, cap. 7. Editado por Sec. de Ped. Social (A.E.P.). Sevilla
1999. p. 77-84.
De nuevo deberíamos acercarnos a la familia, pero el hecho,
2. Pons A. El profesional como mediador de la salud infantil. Informe SIAS2,
en nuestro caso, es que sólo dos médicos lo hicieron. Pensamos cap. 17. Editado por Sec. de Ped. Social (A.E.P.). Sevilla; 1999. p. 161-
que tras la muerte no sólo la pareja necesitará apoyo psicológico 168.
especializado, sino también los hermanos como integrantes de la 3. Anonymous Doctor, help! My child has cancer. Br Med J 1999; 319: 554-
unidad familiar y cuyas carencias están perfectamente descritas, 556.
como hemos comentado anteriormente, siendo nuestra participación 4. Madero, L. Prevención y diagnóstico precoz en el cáncer pediátrico. Li-
ineludible(2). bro de actas de las III Jornadas Internacionales de Atención Integral al
niño con Cáncer, Sevilla; 1999. p. 90-93.
Por otra parte hay un hecho incontrovertible, la complejidad y
5. Eden OB, Black I, MacKinlay GA, Emery AEH. Communication with pa-
la eficacia de los equipos multidisciplinares hospitalarios que atien- rents of children with cancer. Palliative Medicine 1994; 8 (2):105-114.
den tanto al paciente como a su familia de forma integral. Ellos sí 6. Fernández JM, Pozuelo B, Ortí P, López L, Cañete A, Verdeguer V y
contemplan los hechos en su globalidad y actúan en consecuen- Castel V. Evaluación de un programa de hospitalización a domicilio pa-
cia, por tanto nosotros no tendríamos que intervenir, salvo para apo- ra niños con cáncer. An Esp Pediatr 2000; 52: 41-46.
yar aquello que funciona y de forma admirable. 7. McCarthy AM, Williams J, Plumer C. Evaluation of a school re-entry nur-
sing intervention for children with cancer. J of Pediatric Oncology Nur-
Por tanto, y resumiendo, nuestro papel podría enmarcarse en
sing 1998; 15 (3): 143-152.
las siguientes coordenadas(14): 8. Bouffet E, Zucchinelli V, Costanzo P, Blanchard P. Schooling as a part
1. Sospecha precoz; para ello necesitamos aumentar nuestros co- of palliative care in paediatric oncology. Palliative Medicine 1997; 11
nocimientos sobre el cáncer, algo que se solicita, incluso, des- (2): 133-139.
de las propias asociaciones de padres de niños con cáncer, 9. García de Miguel P. Papel del pediatra de atención primaria: diagnós-
conscientes de nuestras carencias(15). tico de un nuevo caso, derivación al centro de referencia. Comunica-
ción entre este y el centro de A.P.. Seguimiento del caso durante y des-
2. Mantenimiento discreto, pero reiterado del contacto personal
pués del tratamiento. Libro de actas de las III Jornadas Internacionales
con la familia y paciente. de Atención Integral al niño con Cáncer, Sevilla; 1999. p. 84-86.
3. Integración puntual en el equipo de oncología. Proponemos que 10. Álvarez AMª. Importancia de la atención integral al niño con cáncer. Li-
algún coordinador del equipo, como la psicóloga/o o el traba- bro de actas de las III Jornadas Internacionales de Atención Integral al
jador/a social sea el que contacte sistemáticamente con el niño con Cáncer, Sevilla; 1999. p. 69-77.
pediatra correspondiente para iniciar la relación entre niveles e 11. Chesler MA, Allswede J, Barbarin OO. Voices from the margin of the fa-
mily: siblings of children with cancer. J of Psychosocial Oncology 1991;
implicarlo en determinadas funciones.
9 (4): 19-42.
4. Participación en el tratamiento domiciliario, en el caso de altas 12. Leventhal- Belfer L, Bakker AM, Russo CL. Parents of chilhood cancer
precoces, siempre que las circunstancias lo permitan y bajo su- survivors: a descriptive look at their concerns and needs. J of Psycho-
pervisión hospitalaria. social Oncology 1993; 11 (2): 19-41.
5. Seguimiento atento de la salud de los pacientes y su familia tras 13. Anholt UV, Fritz GK, Keener M. Self-concept in survivors of childhood
la enfermedad. and adolescent cancer. J of Psychosocial Oncology 1993; 11 (1): 1-16.
6. Nombramiento de un coordinador que hiciera de puente entre 14. Yaque M, Castillo E. Diagnóstico y seguimiento del niño con cáncer.
Guía de atención a la infancia con problemas crónicos de salud. Edi-
los pediatras de asistencia primaria y el equipo multidisciplinar tado por Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, Sevilla; 1997.
hospitalario, incluyendo a las asociaciones de padres. p. 255-284.
Pero seamos críticos; para poder hablar de una asistencia in- 15. Araújo, R. Visión de los padres de la oncología pediátrica. Libro de ac-
tegral a estos niños y a sus familias, debemos cambiar la realidad tas de las III Jornadas Internacionales de Atención Integral al niño con
aquí descrita, dejar de ser los eternos ausentes, convertirnos en Cáncer, Sevilla; 1999. p. 106-111.
España

Síndrome febril en el paciente oncológico.


Enfoque diagnóstico

I. Pocheville Guruceta
Hospital de Cruces.

Las infecciones continúan siendo la principal preocupación Alteración de la inmunidad mediada por células
en el manejo de los niños con enfermedades oncológicas. El pro- 1) Afecta fundamentalmente a polimorfonucleares, monocitos y
nóstico de estos pacientes ha mejorado ostensiblemente con el em- linfocitos.
pleo de una quimioterapia más agresiva incluyendo procedimien- Los alteración de los polimorfonucleares (neutrófilos) es el deter-
tos. como el trasplante de médula ósea. Por otra parte, el uso de minante para un aumento de susceptibilidad a las infecciones bac-
dispositivos intravasculares que han facilitado en gran manera el terianas (son las más frecuentes) tanto grampositivas como gram-
manejo de estos pacientes, contribuyen al aumento del riesgo de negativas, así como por hongos invasivos (Candida y Aspergillus).
infección. La neutropenia puede ser secundaria al propio tumor o provo-
La aparición de fiebre en un paciente oncológico requiere eva- cada por la medicación antineoplásica que daría lugar a una mie-
luación urgente por parte del pediatra, con el fin de realizar una ade- losupresión. El riesgo de infección está en relación al grado de neu-
cuada evaluación y tratamiento del proceso. tropenia y a la alteración cualitativa de los neutrófilos.
En general, estos niños presentan un estado de inmunosupre- 2) La alteración de los linfocitos por mecanismos similares a los
sión que puede favorecer la aparición de infecciones graves. El descritos, ocasiona una alteración de la inmunidad celular (linfoci-
diagnóstico es a menudo dificultoso, ya que debido a la depre- tos T) y humoral (linfocitos B).
sión inmunológica, puede no aparecer focalidad o pueden presentar La consecuencia de la alteración de la respuesta celular es el
cuadros atípicos. incremento de riesgo de padecer infecciones fúngicas, virales y por
Por otra parte, hay que tener en cuenta que en fases en las que bacterias intracelulares (Listeria).
la inmunosupresión no es importante, pueden presentar procesos La alteración de la respuesta humoral es la mayor predisposi-
infecciosos ocasionados por los mismos agentes infecciosos y con ción a las infecciones producidas por bacterias encapsuladas (neu-
igual clínica que el paciente no inmunodeprimido. mococo, Haemophilus). En general, las infecciones serán produci-
das por gérmenes de la propia flora “modificada” del paciente y
ALTERACIONES DE LOS MECANISMOS DEFENSIVOS Y DE muchas veces si la inmunosupresión es severa, por gérmenes opor-
LA INMUNIDAD EN EL NIÑO ONCOLÓGICO tunistas (Pneumocistis carinii, Citomegalovirus, Herpes virus, Vari-
El niño con enfermedad oncológica puede estar inmunodepri- cela zoster), de baja patogenicidad para la población inmunocom-
mido y, por tanto, ser especialmente vulnerable a las infecciones, petente, pero que en estos pacientes puede originar infecciones
por diferentes causas. graves.
Por una parte, el propio tumor puede provocar una alteración 3) Sistema reticuloendotelial: el bazo es un filtro mecánico
inmunológica y, por otro lado, el tratamiento antineoplásico, empleo que permite la destrucción de bacterias. La infiltración esplénica es
de corticoides, irradiación, venopunciones, utilización de catéteres común en las leucemias y linfomas con lo que su actividad funcio-
intravasculares y reservorios, así como el empleo de antibióticos de nal funcional está alterada. Por otra parte, puede actuar como ór-
amplio espectro contribuyen a alterar los mecanismos inmunoló- gano diana para infecciones por bacterias y hongos (candidasis
gicos favoreciendo la aparición de infección. hepato-esplénica) en situaciones de neutropenia prolongadas).
En estos niños, es de destacar que el 80% de los gérmenes im-
plicados en las infecciones son parte de la flora endógena del pa- Trasplante de médula ósea
ciente y que el 50% de los patógenos responsables son adquiridos En estos niños las infecciones son causa de morbimortalidad
por el paciente tras el ingreso inicial en el hospital. elevadas, debido a la intensa y prolongada inmunosupresión a la
Además, el empleo de antibióticos de amplio espectro frecuente que son sometidos, para evitar la enfermedad injerto contra hués-
en estos pacientes, modifica la flora endógena, ya que favorece ped (sobre todo en el caso de trasplante alogénico). Los períodos
la selección de ciertas bacterias diferentes a las constituyentes de riesgo postrasplante están bién definidos en relación a la alta
de la flora habitual y hongos. incidencia de infecciones específicas y dependen del tiempo trans-
Por otro lado, se produce una alteración de la barrera cutáneo- currido desde el trasplante:
mucosa :(dispositivos intravasculares, punción medular, lumbar, 2ª - 4ª semanas: profunda granulocitopenia. Aumento de sus-
etc.), y a nivel de mucosas de los tractos respiratorio, digestivo y ceptibilidad a infecciones por bacterias y hongos.
urinario. La disrupción de esta barrera, favorece la colonización y Tras 1er mes: la neutropenia es menos común y hay aumento de
posterior penetración de microorganismos que pueden invadir el riesgo para infecciones por virus: CMV en particular.
torrente circulatorio provocando una infección grave.
La respuesta inmune está alterada por: el propio proceso ne- FIEBRE
oplásico y por el tratamiento antineoplásico Se producen varios ti- La aparición de fiebre en estos niños debe poner en alerta pa-
pos de alteraciones. ra la sospecha de una infección, ya que a menudo en ellos, la fie-
1. Alteración de la inmunidad mediada por células cuantitativa bre es la única manifestación de una infección grave. La fiebre se
y cualitativa. define como la elevación de la temperatura corporal por encima de
2. Alteración de bazo y sistema reticuloendotelial. 38°C.
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TABLA I. Factores de riesgo y causas de fiebre en niños oncológicos.

Condición Factores de riesgo Causas fiebre


Cáncer: Bajo riesgo Tipo de cáncer, terapia, neutropenia < 10 días FOD
Alteración mucosa, catéter G+ o G–, virus r. o herpes-virus
Neumocystis (raro)
Cáncer: Alto riesgo Tipo de cáncer, terapia, neutropenia < 10 días FOD
defectos inmunidad celular, humoral, catéter Baterias: G+ o G– aerobias, anaerobias
Virus: VSR, HV, CMV
Hongos: Candida, Aspergillus, Criptococo, NCN, toxo
Trasplante MO Factores de riesgo “alto”, más régimen Similar al cáncer de alto riesgo, patrón según tiempo
inmnosupresivo, anterior infección por CMV, postrasplante y tipo (autólogo o heterólogo)
Enfermedad injerto contra huésped

Aunque la fiebre en primera instancia debe considerarse siem- hemocultivo, se clasifican en tres grupos:
pre un marcador de infección aguda, puede ser originada por cau- - Infección microbiológicamente documentada (sin foco y con
sas no infecciosas, como: el propio proceso oncológico, reaccio- hemocultivo +): 43%.
nes por fármacos antineoplásicos con potencial pirogénico, produc- - Infección clínicamente documentada (con foco y hemoculti-
tos transfundidos o reacciones alérgicas que podrían liberar citoqui- vo –): 7%.
nas proinflamatorias (interleuquinas IL-1, IL-6, factor de necrosis tu- - Fiebre sin foco ni cultivo: 50%. (Tabla I).
moral, etc.). Estos mediadores estimulan una serie de procesos
metabólicos, endocrinológicos, neurológicos y respuestas inmuno- AGENTES INFECCIOSOS BACTERIANOS
lógicas del huésped para controlar el proceso infeccioso-inflamato- En términos generales, cualquier microorganismo puede dar lu-
rio. gar a infección en el niño oncológico y puede tomar carácter inva-
No existe un patrón de fiebre en estos enfermos patognomó- sivo según el grado de inmunosupresión que presente.
nico de una infección específica. Las bacterias son los microorganismos más frecuentes que su-
ponen una amenaza para estos niños. En los últimos 10 años ha
VALORACIÓN DEL NIÑO ONCOLÓGICO CON FIEBRE habido un cambio importante en las bacterias implicadas. Las bac-
En un niño oncológico con fiebre, el riesgo de infección severa terias gramnegativas (enterobacterias: Pseudomonas, Klebsiella, etc.)
varía en función de la situación de inmunosupresión: estaban implicadas con más frecuencia en las infecciones (patrón
- Rapidez de instauración de la neutropenia. que sigue en los países en países en vías de desarrollo), pero en
- Grado de inmunosupresión. los últimos años, son las bacterias grampositivas las más prevalen-
- Duración de la neutropenia. tes en estos pacientes, tanto en Europa como en EE.UU. Este cam-
El grado de inmunosupresión es esencial: una cifra absoluta de bio epidemiológico se atribuye a varios factores: uso de dispositi-
neutrófilos por debajo de 500/mm3 se considera una neutrope- vos intravasculares para administrar medicación, nutrición parente-
nia severa con alto riesgo de infección. ral, etc. (catéteres y reservorios), los cuales se colonizan por bacte-
Los niños con enfermedad oncológica y neutropenia pueden rias saprófitas de la piel (estafilococo coagulasa negativo, estafilococo
presentar dos situaciones: dorado y estreptococo) debido a la disrupción de la barrera cutánea.
- Fiebre asociada a la propia neutropenia (situación frecuen- Otros factores que pueden estar implicados en este incre-
te en niños en tratamiento por cáncer). No se identifica agen- mento de bacterias grampositivas es la quimioterapia más agresi-
te infeccioso responsable y se resuelve la fiebre al superar- va que favorece la aparición de mucositis a nivel de mucosa oral
se la neutropenia. cobn posterior infección por gérmenes grampositivos de cavidad
- Infección: en este caso en estos niños no suelen aparecer oral (estreptococo alfa hemolítico).
síntomas acompañantes ni focalidad (en 2/3 no hay focali- A pesar del aumento de infecciones por grampositivos, la mor-
dad). talidad global en estas infecciones es mucho menor a la produci-
- Sepsis fulminante (generalmente ocasionada por bacterias da por bacterias gramnegativas (Tabla II).
gramnegativas).
En relación a la duración de la neutropenia, son niños de alto ries- EVALUACIÓN INICIAL DE LA FIEBRE
go aquellos con neutropenia severa con duración superior a 10 días. La evaluación inicial de la fiebre en un niño oncológico debe
Estos niños, en general, han recibido quimioterapia agresiva (tras- hacerse cuidadosamente.
plante de médula ósea) durante períodos prolongados de tiempo. Es importante conocer la situación basal del niño: tipo de tumor, si
Suelen presentar con frecuencia, alteración de las barreras cu- hay neutropenia y si está en esta situación, valorar su severidad y du-
taneomucosas (mucositis), lo cual se suma como factor de riesgo ración así como presencia de catéter o reservorio y el tiempo trans-
a la inmunosupresión referida. currido desde el último tratamiento. Si un niño oncológico no presen-
Neutropenia de bajo riesgo serían aquellos que presentan neu- ta neutropenia y el tiempo transcurrido desde el último tratamiento es
tropenia en cifras superiores a 1.000 /mm3, mantenida durante me- superior a seis meses, presenta escaso riesgo de infección severa y,
nos de 10 días. Estos niños han recibido quimioterapia menos agre- en general, tiene igual riesgo infeccioso que la población general.
siva y las complicaciones infecciosas secundarias son ocasionales. También es trascendental conocer el ambiente epidemiológico
En general, los episodios febriles en niños con neutropenia y familiar y escolar (brotes de virus sincitial respiratorio varicela
fiebre, en función de la presentación de foco infeccioso y datos del etc.) para orientar el proceso.
España

TABLA II. Patógenos predominantes en niños oncológicos. TABLA III. Fiebre y patología respiratoria en el niño oncológico.

Bacterias grampositivas Virus Rx Cuadro agudo Cuadro subagudo


Estafilococo (epidermidis, aureus) Herpes Consolidación → Bacteria (Legionella) Hongos, Nocardia
Estreptococo Varicela zoster Tuberculosis
Corinebacterias Citomegalovirus Virus, (Neumocystis)
Lysteria Epstein-Barr Peribronquial → Bacteria Virus, Neumocystis
Clostridium difficile Respiratorio sincitial (Hongos, Nocardia
Tuberculosis)
Bacterias gramnegativas Hongos Infiltrado nodular → Bacteria Hongos, Nocardia
Enterobacterias (E. coli, Candida Tuberculosis
Klebsiella, Enterobacter) Aspergillus (Neumocystis)
Pseudomonas Criptococo
Anaerobios (bacteroides)

Otros ción diseminada en el 30% de los casos, con una mortalidad de


7-15% sin intervención. En los niños con diagnóstico de cáncer,
Pneumocystis carinii
Toxoplasma gondii se recomienda conocer basalmente el estado inmunitario frente
Cryptosporidium a la varicela y en aquellos que no presenten anticuerpos, se re-
comienda la administración de vacuna antivaricela zoster tras un
año de remisión de la enfermedad. La respuesta a la vacuna es
efectiva (seroconversión en el 80-98% de los casos). En casos
EXPLORACIÓN FÍSICA de contacto con casos de varicela y ante la no constancia de va-
En 2/3 de los pacientes neutropénicos no hay foco de infección. ricela previa, se recomienda el uso de gammaglobulina antiva-
Es importante evaluar sitios específicos de infección de forma cui- ricela zoster si el contacto con el caso es reciente (< 72 horas).
dadosa. Si aparecen vesículas compatibles con varicela se recomienda
- Cavidad oral, pulmones, tracto digestivo, área perineal, piel tratamiento con aciclovir intravenoso de forma precoz, a dosis de
y tejidos blandos, infección zona de inserción de catéter, SNC. 1.500 mg/m2/día.

Valoración de signos cutaneomucosos Patología respiratoria


La valoración de piel y tejidos blandos es esencial. La presen- La patología respiratoria es al igual que en la población gene-
cia de mucositis en la cavidad oral constituye la puerta de entra- ral, frecuente en este grupo de niños y supone en muchas ocasio-
da para gérmenes de la cavidad oral (Streptococcus viridans) nes un reto para el diagnóstico por la variedad de agentes que pue-
que puede dar lugar a diseminación sistémica del foco inicial, la in- den estar implicados. En general, es básico valorar el momento
fección por herpes virus (gingivoestomatitis) puede ser importante. en el que se produce el proceso. Si aparece una neumonía cerca
En la mucosa rectal, la presencia de ulceraciones o celulitis pe- al diagnóstico, habrá que pensar en agentes infecciosos comunes:
rianal puede ser reflejo de infección por enterobacterias (gramne- bacterias, como neumococo u otros patógenos no oportunistas. Si
gativas) y de anaerobios a partir de pequeñas fisuras o ulceracio- los signos respiratorios aparecen tras 3 semanas de quimiotera-
nes de la mucosa perianal. pia (neutropenia severa), en un paciente con tratamiento antibióti-
La piel es también un órgano diana para la infección en estos co de amplio espectro, habrá que pensar en una infección fúngica.
pacientes. Se deben explorar cuidadosamente, en caso de presen- La etiología infecciosa de las condensaciones neumónicas en el ni-
cia de catéteres, los puntos de inserción (celulitis, secreción local), ño oncológico se puede valorar dependiendo de la forma de ini-
ya que puede haber un foco inicial de infección a este nivel por gér- cio (agudo,subagudo,crónico) y según los signos radiológicos (con-
menes grampositivos: Staphilococcus epidermidis o Staphilococcus densación focal o intersticial).
aureus fundamentalmente. Si se aprecia celulitis de la zona de in- - Inicio agudo: síntomas < 24 horas: bacteria convencional
serción del catéter, en general no se necesita retirar el catéter ini- - Inicio subagudo: días-1 semana: Mycoplasma, Neumocystis,
cialmente. El tratamiento antibiótico suele ser suficiente para con- Aspergillus, Nocardia
trolar este tipo de infecciones. - Evolución crónica > 1 semana: hongos, tuberculosis, Nocar-
Una infección típica en este grupo de pacientes es la infección dia.
por Pseudomonas aeruginosa. Se debe explorar la piel de estos ni- En algunos casos de infección pulmonar: neumonia por Neu-
ños, en especial la región axilar y perineal, que son las zonas de mocystis, Legionella o Citomegalovirus, la polipnea y la hipoxia son
más frecuente localización del “ectima”. Se caracteriza por la pre- signos más precoces que los datos auscultatorios.
sencia de una placa (escara) con zona central negruzca por ne- Es preciso realizar un diagnóstico etiológico en estos niños, ya
crosis del tejido y eritema periférico. El ectima gangrenoso puede que el tratamiento varía dependiendo del agente infeccioso causal.
ser causado por otros gérmenes (E. coli, u hongos) aunque de Muchas veces, si la terapia empírica inicial no produce respuesta sa-
forma poco frecuente. En general, esta lesión es secundaria a una tisfactoria, se realiza un lavado broncoalveolar para identificar el agen-
bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa, pero se han descrito te infeccioso implicado. Las pruebas de imagen: TAC torácica, son
cuadros en los que constituye el foco primario de infección a par- de ayuda en ocasiones, ya que en pacientes con neutropenia seve-
tir del cual puede haber una invasión sistémica. ra, la radiología aporta escasa información. La TAC es más sensi-
La varicela constituye una enfermedad de especial relevan- ble para detectar imágenes compatibles con infecciones oportunis-
cia en este grupo de pacientes, ya que puede dar lugar a infec- tas, en particular infecciones fúngicas (Aspergillus) (Tabla III).
España

TABLA IV. Fiebre en el niño oncológico. TABLA V. Tratamiento del niño oncológico con fiebre.

Neutropenia No neutropenia Antibioterapia empírica

Con foco Sin foco Con foco Sin foco Respuesta a las 72 horas
(1,3) (1,2) (3) (1,4)

1. Cultivos, hemograma, PCR, Rx, Eco TAC


2. Ingreso y ATB empíricos i.v. y reevaluar a las 72 horas Sí No
3. Tratamiento específico
4. Observación domiciliaria y control evolutivo
Infección Infección no
documentada documentada

Patología abdominal
Adaptar Respuesta a
Además de las manifestaciones secundarias a la quimioterapia abtibióticos las 72 horas
(dolor referido, timpanismo, diarrea), estos signos deben ser valo-
rados cuidadosamente valorados si se asocian a fiebre. La afec-
tación de la mucosa del tracto digestivo asociada a situaciones Sí No
de neutropenia intensa, pueden ser debidas a: enterocolitis, tiflitis
e incluso perforaciones. Además en estos pacientes, la sintomato-
Mantener antibioterapia Antifúngicos
logía abdominal puede ser poco llamativa.
La tiflitis se produce, generalmente, en relación a neutropenia
profunda y antibioterapia de amplio espectro en pacientes con leu-
cemia aguda, se manifiesta por debut de dolor en cuadrante infe-
rior derecho que se generaliza, fiebre, diarrea y postración. Los TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN EL NIÑO ONCOLÓGICO
agentes infecciosos implicados son: anaerobios (clostridios) y ente- El tratamiento antibiótico empírico en los niños con neutropenia
robacterias (Pseudomonas). febril debe ser de amplio espectro para ser eficaz frente a los pa-
Una entidad que cursa con fiebre refractaria a antibióticos, do- tógenos más habituales en este grupo de enfermos. Se han utili-
lorimiento en cuadrante derecho, hepatomegalia y síntomas diges- zado cefalosporinas de 3ª generación (ceftazidima) en monotera-
tivos inespecíficos es la candidiasis hepática que aparece en si- pia, pero en la actualidad y dado que ha aumentado la prevalencia
tuaciones de granulocitopenia severa. de infecciones por grampositivos, se utilizan cefalosporinas de cuar-
ta generación (cefepime). La ventaja de este agente frente a otras
Patología sistema nervioso central cefalosporinas (de 3ª generación), es su espectro ampliado a gram-
Las complicaciones infecciosas del SNC son poco comunes en positivos además de ser activo frente a gramnegativos (entero-
este grupo de pacientes. La aparición de signos a este nivel pue- bacterias entre ellas, Pseudomonas aeruginosa).
de ser secundaria a la administración de quimioterapia. Pero la apa- En general, se mantiene el tratamiento empírico durante 7 días,
rición de fiebre debe ser valorada adecuadamente. Agentes in- aunque a veces se interrumpe tras 48 horas tras cesar la fiebre, si
fecciosos implicados pueden ser: bacterias, Listeria y hongos (crip- los cultivos son negativos.
tococo), aunque son poco habituales. Si el niño es portador de catéter o reservorio, se asocia van-
comicina.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Si no se produce respuesta a las 72 horas del tratamiento, se
Además de una correcta anamnesis y exploración físicas, los valorará el establecer otras posibilidades diagnósticas (infección
datos de laboratorio son esenciales para valorar las infecciones en fúngica) y es establecimiento de tratamiento empírico antifúngico
estos pacientes. (anfotericina liposomal), previa recogida de nuevos cultivos y de re-
En general, es importante recoger cultivo de toda lesión de piel alizar pruebas de imagen para intentar establecer un diagnóstico
y mucosas para identificar al agente infeccioso causal e instaurar etiológico de la infección. (Tabla V).
un tratamiento específico. La realización de hemocultivos es esen-
cial para conocer la etiología bacteriana del proceso. Si el niño BIBLIOGRAFÍA
tiene vías centrales (catéter o reservorio), es importante recoger he- 1. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. 1997 Gui-
mocultivos periféricos así como de la vía central, con objeto de delines for the use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients
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valorar adecuadamente la posibilidad de infección por catéter. Cier-
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España

Complicaciones a corto y largo plazo de los


tratamientos oncológicos

A.M.Martínez Rubio
Unidad de Oncología Pediátrica. Hospital Infantil L
“ a Paz”. Madrid.

Las complicaciones o efectos secundarios ocasionados al pervivencia, encontrándose un abanico que abarca desde pacien-
tratar un niño con una enfermedad maligna pueden producirse du- tes sin ninguna alteración, hasta otros con graves patologías que
rante la administración de dicho tratamiento, poco tiempo después, pueden comprometer incluso su supervivencia.
o a más largo plazo, cuando la terapia hace tiempo que ha finali- Siendo conscientes los oncólogos pediatras de la importancia
zado y la enfermedad padecida está “casi olvidada”. En los dos pri- de estos problemas, ya en el año 1990, en Bufalo, Nueva York, se
meros casos estaríamos hablando de las complicaciones a corto estableció la Primera Conferencia Internacional de las Complica-
plazo, mientras que en el tercero se trataría de las complicacio- ciones a Largo Plazo del Tratamiento de Niños y Adolescentes con
nes a largo plazo. Cualquiera de los 3 pilares del tratamiento onco- Cáncer, puntualizándose una serie de posibles alteraciones a va-
lógico: cirugía, radioterapia (RT) y quimioterapia (QT) pueden pro- lorar en estos pacientes.
ducir complicaciones precoces o tardías.
Revisión y perspectiva histórica
COMPLICACIONES A CORTO PLAZO Desde hace bastante tiempo se conocen los efectos producidos
Las complicaciones a corto plazo producidas por la cirugía son a largo plazo por algunas cirugías deformantes, utilizadas en el tra-
muy variables y están en relación con la localización del tumor, pu- tamiento de algunos tumores. La RT fue la primera modalidad de tra-
diéndose producir infecciones de la herida quirúrgica, obstruccio- tamiento que se añadió o reemplazó a la cirugía en el manejo de
nes intestinales tras una intervención en abdomen, alteraciones fun- los tumores, pero pronto los pioneros se dieron cuenta del efecto de-
cionales si se ha extirpado un órgano, etc. letéreo de ésta sobre un organismo en crecimiento. Los primeros ex-
En cuanto a la quimioterapia y/o radioterapia, éstas no sólo ejer- perimentos en este sentido fueron llevados a cabo por Perthes en
cen su acción sobre las células malignas, sino que además van a 1903, que demostró que si se radiaba un ala de un polluelo, ésta no
alterar el desarrollo normal de tejidos y órganos, siendo los más se desarrollaba normalmente como lo hacía la otra que no había si-
afectados aquéllos cuyas células se reproducen más rapidamen- do radiada. Seguidamente otros autores comprobaron que después
te, como la médula ósea, tracto gastrointestinal, y folículo piloso. de radiar los testes de las ratas, éstas se quedaban estériles, asu-
En la médula ósea se va a producir una aplasia con su cortejo miendo que las células que se reproducían más rápidamente eran
de anemia, neutropenia y trombopenia, acompañadas de su clíni- más sensibles a la RT. Con todos estos hallazgos se llegó a la con-
ca correspondiente. En relación con el aparato gastrointestinal, al- clusión que los niños eran más susceptibles que los adultos, y se
gunos tratamientos ocasionan mucositis y diarrea, que junto con las hizo práctica común dar la dosis de RT ajustada a la edad.
naúseas y vómitos que casi invariablemente acompañan a la qui- Aunque en relación con la QT el tema es más complejo, debi-
mio y radioterapia van a desembocar en alteraciones de la nutrición do a los diferentes mecanismos de acción de los distintos fármacos,
y desarrollo. Así mismo, la alopecia es prácticamente constante en y a que cada uno de ellos tiene su propia toxicidad, en general agu-
el curso de un tratamiento oncológico. da y pasajera, pronto se vio que ciertos agentes también producían
Otra complicación a considerar son las alteraciones psicológi- esterilidad permanente, y además alguno de ellos toxicidades tar-
cas producidas por el deterioro de la propia imagen, los periodos días, que sólo se manifestaban tras un intervalo de tiempo durante
de ingreso y aislamiento, procedimientos de diagnóstico y trata- el cual el niño podía no presentar niguna sintomatología.
miento “agresivos”, etc.
Aunque estas complicaciones son importantes, y de hecho al- Situación actual del problema
guna de ellas puede conducir a la muerte, la mayoría son transito- Mientras el control precoz de un niño fuera de tratamiento va
rias y facilmente detectables y, por lo tanto, tratables, por ocurrir en encaminado a detectar las recaídas y recurrencias, el seguimien-
un periodo en el cual el niño está siendo más vigilado. to tardío busca determinar si este tratamiento ha tenido unas se-
cuelas a largo plazo.
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO Se pueden hacer varias generalizaciones acerca del tipo de
Durante décadas, la supervivencia de los niños con cáncer fue efectos tardíos que se podrían anticipar según el tratamiento es-
tan pobre que no se podían evaluar los efectos tardíos secundarios pecífico a que el paciente se ha expuesto, y la edad en el mo-
al tratamiento debido a la escasez de supervivientes, pero hemos en- mento del diagnóstico. Por ejemplo, se sabe que con la RT los efec-
trado en una nueva era para los niños y adolescentes con cáncer, y tos secundarios no son aparentes de una manera aguda, sino
el impacto de las nuevas terapéuticas ha hecho que entre el 60-70% que aparecen después de un período de latencia, y que la QT en
de pacientes menores de 15 años diagnosticados de una enferme- general produce toxicidades agudas, si bien algunas de éstas pue-
dad maligna, puedan ser curados de su enfermedad. Ya hace años den hacerse evidentes con un intervalo más amplio y ser perma-
la Sociedad Internacional de Oncología Pediatrica (SIOP) estimó que nentes. Por otro lado, aunque parece que los niños toleran mejor el
para el año 2000, en determinados países uno de cada 900 adultos tratamiento que los adultos, pueden ser más vulnerables a las se-
entre 20 y 45 años sería superviviente de un cáncer infantil. cuelas tardías.
El aumento de esta población fuera de tratamiento, ha permiti- Junto a la relevancia individual que tienen los efectos secun-
do la posibilidad de hacer una valoración de la calidad de la su- darios tardíos, es de la mayor importancia el aspecto colectivo, por-
España

que el conocimiento de la incidencia y tipo de las diferentes alte- lla, al suprimir éste se produce una “aceleración” en el crecimien-
raciones, tendrá una aplicación práctica a la hora de valorar los be- to y se alcanza la estatura prevista. La situación es diferente cuan-
neficios y riesgos de las modalidades de tratamiento actualmente do los niños han recibido RT craneal y/o espinal, ya que el 30-
disponibles, y puede permitirnos el diseño de nuevos protocolos 35% de estos niños van a experimentar una disminución de su ta-
con terapias menos tóxicas y con la misma eficacia. lla. La edad, tipo y dosis de RT y potencial de crecimiento van a in-
Dentro de los efectos tardíos podemos considerar dos aparta- fluir en la altura final alcanzada. En los casos de RT craneal un
dos: aquéllos que amenazan la supervivencia de un individuo que déficit de Hormona de Crecimiento (GH) puede tener un papel im-
ha superado un cáncer infantil, y aquellos que sin poner en peligro portante en el hipocrecimiento, y un tratamiento sustitutorio ade-
su vida afectan a su calidad de vida. cuado puede evitar este problema. La modalidad de RT que más
puede influir en el crecimiento es la irradiación corporal total, por-
A) Supervivencia que va a afectar no sólo a la secreción de GH, sino también a los
Las dos amenazas principales para la supervivencia en estos platillos epifisarios, las gónadas y el tiroides.
pacientes, son la toxicidad acumulada en un órgano, y el desarro-
llo de un segundo tumor. 2. Función gonadal y reproductora
La RT sobre el abdomen, pelvis o columna, lo mismo que cier-
1. Toxicidad acumulada en un órgano tas drogas, van a influir en la función gonadal. Como en otras oca-
Son especialmente importantes y peligrosas las secuelas tardí- siones la edad, dosis total, duración del tratamiento y madurez se-
as relacionadas con la toxicidad acumulada en un órgano, ya que xual en el momento de recibirla, son factores de gran importancia
la alteración en su comienzo es insidiosa y puede no manifestarse para que la lesión sea irreversible o no. La función reproductora,
clínicamente hasta que el daño se ha hecho irreversible. Esto hace es una preocupación que se ha hecho más importante por el número
que tras la administración de algunos fármacos se realice un se- cada vez más elevado de supervivientes. En relación con la fertili-
guimiento continuado y meticuloso de su funcionamiento, para dad, se han descrito casos de recuperación gonadal en varones y
prevenir y, en su caso, tratar de manera precoz la alteración de- mujeres a los que podría considerarse estériles debido al tratamiento
tectada. Es bien conocido que en la toxicidad tardía producida por recibido, y, por lo tanto, hay que ser muy cautos a la hora de hacer
las antraciclinas las anomalías subclínicas preceden a las clínicas, un pronóstico en un paciente determinado. Respecto a la posibili-
y de hecho niños y adultos jóvenes que parecen estar perfectamente, dad de que el tratamiento del cáncer produzca malformaciones o
muestran alteraciones cuando se estudian con detenimiento, y a ve- tumores en los descendientes, hay que decir que aunque se cono-
ces un esfuerzo sobreañadido como un deporte o un parto, puede ce muy poco sobre la sensibilidad de las gonadas humanas a los
producir la primera manifestación de una alteración cardíaca, que mutágenos, la QT administrada antes de la concepción no influye
en ocasiones resulta fatal, al no estar prevenidos del problema. sobre la posibilidad de tener hijos con malformaciones o mayor nú-
mero de tumores que la población normal. Con respecto a la RT, sa-
2. Segundo tumor bemos que puede causar esterilidad, pero si ésta no se produce,
Se estima que los individuos con una historia de cáncer en la tampoco hay riesgo de tener hijos con más problemas que la po-
infancia tienen entre 10 y 20 veces más riesgo de tener un tumor blación normal, aunque para algunos una RT previa sobre pelvis tie-
que la población normal, y se considera que en los primeros 20 años ne más riesgo de originar abortos, o niños de bajo peso.
tras el diagnóstico, entre un 3 y un 13% de los pacientes que han
sobrevivido a un cáncer desarrollarán un segundo tumor. El por- 3. Alteraciones estéticas y funcionales
centaje, lo mismo que el tipo y la latencia difieren considerablemente Ya hemos mencionado las deformidades y alteraciones funcio-
en función del diagnóstico original, edad del paciente, tratamiento nales que ciertos procedimientos quirúrgicos y la RT pueden pro-
recibido y ciertas alteraciones genéticas del propio paciente, que ducir en un organismo en crecimiento, siendo un ejemplo claro
pueden predisponerle a padecer tumores. Aunque todos los pa- las escoliosis producidas en la pubertad, en niños que han sido ra-
cientes tienen que ser vigilados en este sentido, precisarán mayor diados por padecer un tumor de Wilms o un neuroblastoma. Estas
atención los que hayan sido tratados con determinados agentes alteraciones van a condicionar el comportamiento y las relaciones
quimioterápicos, los que tengan algún factor genético predispo- del niño y del adolescente, y por eso es de la mayor importancia
nente, y habrá que obsevar con especial cuidado las zonas que ha- proporcionarles una adecuada reparación estética, una implanta-
yan sido expuestas a RT. ción de las prótesis más avanzadas en la cirugía de tumores óse-
os, y en general todo aquello que les permita hacer una vida nor-
B) Calidad de vida mal, sin complejos, y sin merma de su autoestima personal.
Estas alteraciones, aunque no ponen en peligro la superviven-
cia del paciente, afectan a su vida diaria, en cuanto a confortabili- 4. Alteraciones en la audición
dad, seguridad en sí mismo, relaciones con otras personas y la so- De gran importancia es la detección precoz de una pérdida de
ciedad, etc. Podríamos destacar en este sentido la talla, la fun- audición en niños que han recibido cisplatino, por la capacidad que
ción gonadal y reproductora, las alteraciones estéticas y funcio- tiene este fármaco de producir una sordera bilateral. La alteración
nales, las alteraciones en la audición, las disfunciones neuropsico- de este sentido va a impedir a los niños pequeños la adquisión
lógicas y las alteraciones psicosociales. del lenguaje y los niños más mayorcitos van a tener importantes di-
ficultades para un adecuado aprendizaje escolar.
1. Talla
El tratamiento quimioterápico no va a influir de manera signifi- 5. Alteraciones neuropsicológicas
cativa en la altura que va a alcanzar el adolescente, pues si bien es Se ha comprobado que entre un 8 y un 50% de niños que han
posible que durante el tratamiento haya una ralentización de la ta- recibido RT craneal presentan alteraciones en la atención, con-
España

centración o memoria, y tienen puntuaciones más bajas en los tests muchas de las exploraciones a realizar tienen un coste económi-
de inteligencia, condicionando todo ello el que tengan que recibir co elevado.
una educación especial. La edad y dosis de RT van a ser determi-
nantes en la aparición de esta alteración. Un aspecto importante es CONCLUSIONES
la imposibilidad de determinar de manera precoz qué niños tendrán Estamos tratando con éxito muchos niños que previamente hu-
estas secuelas, sin que se pueda predecir tampoco qué pacientes bieran muerto de cáncer, pero el tratamiento actual no está exen-
mejorarán y quienes no. Sin embargo, hay que señalar que, a ve- to de costes y algunos los estamos viendo ahora.
ces, las llamadas “secuelas neuropsicológicas” no se deben a pro- Hay que involucrar al pediatra o médico de familia, ya que
blemas orgánicos, sino más bien a actitudes o conductas del pro- muchos jóvenes irán para su seguimiento a estos médicos, y es
pio paciente o de los que le rodean. esencial que ellos estén perfectamente informados en cuanto a la
naturaleza de la enfermedad previa, tratamiento recibido, toxicidad
6. Alteraciones psicosociales e hipotéticos futuros problemas.
Aunque la mayoría de los supervivientes se adaptan bien a la Siempre que sea posible se informará a los supervivientes en
“vida normal” tras superar un cáncer infantil, todos los “ex pacien- relación con su riesgo de padecer efectos tardíos, y para que apren-
tes” tienen riesgo de padecer alteraciones psicosociales, indepen- dan a examinarse a ellos mismos en cuanto a la posibilidad de la
dientemente del tratamiento recibido. Como ya se ha menciona- aparición de un segundo tumor.
do, esto es debido a los desajustes producidos por los períodos Después de todo lo mencionado hay que señalar, que a pesar
más o menos largos de aislamiento, las múltiples molestias produ- de los posibles efectos secundarios, la elección del tratamiento
cidas por la terapia, las alteraciones de la imagen corporal, y en los en un niño con cáncer no debe basarse simplemente en el riesgo
niños más mayores la cercanía y asociación con la muerte y la pér- de complicaciones tardías. La curación sigue teniendo un papel
dida de la autonomía e independencia. Las secuelas pueden con- fundamental, y aunque hay que evitar la administración prolonga-
ducir a una falta de integración social, dificultad en la relación con da de regímenes potencialmente tóxicos, conviene resaltar que una
personas de su edad, situaciones de ansiedad y/o depresión e in- terapia subóptima puede resultar perjudicial a largo plazo. El fra-
cluso malos resultados escolares y laborales. caso en la curación tras un tratamiento inicial con procotolos me-
Sabemos que los supervivientes de cáncer tienen un gran ries- nos intensivos puede requerir más adelante la administración de
go de sufrir discriminación social y económica en cuanto a progra- una terapia potencialmente más tóxica, aumentando el riesgo de
mas de educación y empleo, Seguros de Salud o Vida, y otras op- complicaciones tardías. Por último es importante recordar que aque-
ciones que se ofrecen a la población en general, y es nuestro de- llos pacientes que han sobrevivido cinco años después del diag-
ber como Oncólogos Pediatras el persuadir a la Sociedad de que nóstico, en los diez años posteriores el riesgo de morir por una cau-
un niño curado de un cáncer, es un niño como los demás y un adul- sa relacionada con el tratamiento es del 4%, mientras el riesgo de
to perfectamente integrable en la sociedad, productivo desde el morir por la recurencia de la enfermedad es del 8%. Así pues la
punto laboral y capaz de procrear. Pero lo que es más importante elección parece clara.
es educar a los propios supervivientes, para que se consideren El mayor reto para esta generación de especialistas en el tra-
iguales a sus compañeros, defiendan su futuro social y económico tamiento del cáncer infantil es el de esforzarse en la curación de to-
y “se quieran a ellos mismos”. dos los niños a través de un tratamiento más eficaz y menos dañi-
no, y su meta favorecer una buena salud física, psicosocial, y so-
PROTOCOLO NACIONAL DE EFECTOS SECUNDARIOS cioeconómica a largo plazo y no simplemente mantener una au-
TARDÍOS sencia de enfermedad.
Una vez conocida la existencia de estos efectos secundarios,
¿qué actitud ha tomado la Sociedad Española de Oncología Pe- Para los oncólogos pediatras curar ya no es suficiente.
diatrica?
Se podría haber hecho una valoración de forma retrospectiva Pretenderíamos no sólo alcanzar la luna, sino incluso las estre-
por medio de encuestas telefónicas a los padres o a los propios llas, y como diría Don Quijote en la obra “El Hombre de la Mancha”:
pacientes, pero pensamos que era mucho mejor hacer un estudio - Soñar el sueño imposible.
prospectivo que además de conllevar un valor preventivo, permi- - Luchar contra el enemigo invencible.
te la posibilidad de un tratamiento precoz. Otro consenso al que - Soportar la insoportable tristeza.
llegamos fue la ventaja que suponía el realizar estudios coopera- - Correr hacia donde el valiente no se atreve a ir.
tivos, lo que nos permitiría unificar criterios de seguimiento, diag- - ¡Alcanzar la estrella inalcanzable!.
nóstico y tratamiento, y reunir un importante número de casos en - Ésta es mi búsqueda.
poco tiempo. Así fue como se puso en marcha en el año 1994, el - Seguir la estrella.
Protocolo Nacional de Efectos Secundarios Tardíos, en el que par- - No importa la desesperanza.
ticipamos todos los hospitales que tratamos a niños y adolescen- - No importa lo lejos que esté.
tes con enfermedades malignas. El estudio se realiza, salvo ex-
cepciones a los 2 años de finalizar el tratamiento, siguiendo la pau- BIBLIOGRAFÍA
ta de los protocolos de otros países, repitiéndose las exploracio- 1. Arico M, Bossi G, Cecchetto G, et al. Unusual secondary tumors after
nes según los resultados obtenidos, y aunque en todos los pa- childhood lymphoid malignancy. Med Pediatr Oncol 1995; 24(3): 197-
cientes se investiga los problemas psicosociales y se persigue la 199.
posibilidad de un segundo tumor, el resto de los estudios se ha- 2. Burstein S. Poor growth after cranial irradiation. Pediatr Rew 1997;18
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España

Anemias en Pediatría
Enfoque general del niño con anemia
J. Villarroya Luna
Pediatra del Centro de Salud Plaza de Segovia: Valencia.

Con frecuencia en Atención Primaria frente a un niño nos sur- mólisis intravascular), alteraciones en el fondo de ojo (dre-
gen diversas preguntas en relación a la anemia: ¿Tiene anemia? panocitosis).
¿Qué analítica le pido para tener la máxima información útil de un * Alteraciones tróficas: uñas en cuchara, uñas y pelo quebra-
solo pinchazo? ¿Qué tipo de anemia tiene y por qué? ¿Qué más se dizo, glositis, estomatitis.
debe hacer? ¿Puedo hacerlo desde primaria? * Taquicardia, soplo funcional, taquipnea, disnea: anemias in-
La primera pregunta es de difícil contestación sin tener un he- tensas, agudas.
mograma a mano, pues la mayoría de las veces se trata de situa- * Facies oriental (prominencia matar), cráneo en cepillo (ane-
ciones leves y compensadas, con poca expresión clínica. Sería me- mia de Cooley): hipertrofia compensatoria de la médula ósea.
jor preguntamos si puede tener anemia. Para ello los antecedentes, * Malformaciones congénitas: hipoplasia tenar, ausencia de ra-
la edad del niño y los datos clínicos nos van a ayudar (anamnesis dio,... (anemia de Fanconi), primer dedo de la mano trifalán-
más exploración). gico (aplasia eritrocitaria), tórax en escudo (Blackfan- Diamon).
* Lentiginosis oral (Peutz-Jegher).
ANAMNESIS FRENTE A UNA SOSPECHA DE ANEMIA * Parestesias, alteraciones en la marcha: anemia megalo-
• Antecedentes familiares de anemia, antecedentes de ictericia, blástica (déficit de B12)
litiasis biliar en edad temprana o esplenomegalia (hemólisls).
• Antecedentes personales: LABORATORIO
* Raza, etnia y región de procedencia: niños procedentes de Si por los datos anteriores pienso que un niño puede tener
Guinea Ecuatorial y paludismo, algunas hemoglobinopatías una anemia ferropénica o inflamatoria (lo más frecuente) solicita-
(drepanocitosis) y raza negra, (x y o talasemia y cuenca me- ría un hemograma, ferritina y proteína C reactiva (mejor que VSG,
diterránea. Favismo más frecuente entre judíos, griegos, fili- velocidad de sedimentación globular).
pinos y kurdos. Si pienso que puede haber hemólisis: hemograma, bilirrubina
* Antecedentes neonatales: lactante que fue prematuro (ferrope- total y no conjugada, GOT (transaminasa glutámico oxalacética),
nia), ictericia en el periodo neonatal precoz (anemia inmune: in- LDH (lactodeshidrogenasa), haptoglobina, frotis-reticulocitos.
compatibilidad de grupo/Rh) o posterior (esferocitosis, déficit de Es discutible la necesidad de realizar un hemograma a todo lac-
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa -G6PD-). Por el contrario, la tante sano y a todo niño, en etapas posteriores, como supervisión
hemoglobina fetal hace que algunas hemoglobinopatías apa- de su estado de salud.
rezcan a medida que cesa la producción de ésta (3-8 meses).
* Fármacos, tóxicos: ingesta de fármacos oxidantes (sulfami- a) Hemograma
das, ácido acetilsalicílico) o habas (déficit de G6PD, sexo La lectura detallada de los valores del hemograma que ac-
masculino), ácido acetilsalicílico (hemorragias ), fármacos tualmente nos proporcionan los contadores automáticos nos ofre-
antiepilépticos (valproato, fenitoína) y zidovudina: anemia me- ce mucha información. Como siempre en Pediatría, hay que com-
galoblástica, exposición al plomo: pinturas y conducciones parar los valores que nos da con las cifras de normalidad para una
de agua antiguas (problema social, asociado a ferropenia), determinada edad (Dallman P.R., Oski F.A.), pues los contadores
exposición a disolventes orgánicos: aplasia medular. automáticos informan a menudo de falsos valores altos (H), bajos
* Pérdidas hemáticas: digestivas (consumo elevado y preferen- (L), asterisco (*) al tener prefijados los límites normales del adulto.
te de leche de vaca, esofagitis, ulcus, divertículo de Meckel, Primero, veremos si tiene anemia. Si el número de hematíes o,
pólipos intestinales/Peutz-Jegher), hipermenorrea (adolescente). mejor, la cifra de hemoglobina está por debajo de 2 desviaciones es-
* Problemas infecciosos repetidos: anemia inflamatoria (pre- tándar del valor medio a una determinada edad, el niño tiene anemia.
escolar y guarderías). Segundo, cómo están las otras series: normales, disminuidas,
* Dietas: anemias carenciales en las dietas monótonas, natu- con blastos (aplasia, leucemia). Y si hay polimorfonucleares hiper-
ristas extremas,... segmentados (anemia megaloblástica).
* Pica, geofagia, pagofagia: ferropenia. Tercero, la gravedad de la anemia. Aunque la gravedad de la ane-
mia la determina las manifestaciones clínicas, cifras de hemoglobina
CLÍNICA de 8 g/dl o inferiores son susceptibles de remitir al niño al hospital.
Salvo en el caso de una anemia aguda e intensa, las manifes-
taciones son sutiles. A diferencia de otros procesos pediátricos mu- b) Hemograma: índices eritrocitarios
chas veces falta un síntoma guía claro. El siguiente parámetro en el que vamos a fijamos (referido a la
* Palidez: se valora mejor en el lecho ungueal y mucosas. Exis- edad) es en el volumen corpuscular medio (VCM). Si es normal (nor-
te variabilidad familiar y depende de la perfusión y presencia mocitos) se puede deber a hemorragia aguda, hemólisis compensa-
o no de edema en la zona. da o anemia aplásica. Si está disminuido (microcitos) a talasemia,
* Cansancio, apatía, falta de apetito. ferropenia, anemia inflamatorio o anemia sideroblástica (dificultad
* Ictericia, subictericia: diferenciar del tinte carotíneo que tiñe en la síntesis de hemoglobina: hierro, grupo DEM, globina). Si está au-
bien palmas y plantas, pero no afecta a mucosas. mentado (macrocitos) pensar en anemia megaloblástica (déficit de
* Hepatoesplenomegalia, dolor óseo y abdominal, coluria (he- B12, ácido fólico, tratamiento con zidovudina, valproato, fenitoína) o cri-
España

sis reticulocitaria. Si tenemos la pantalla de la representación gráfica - Esquistocitos (fragmentos eritrocitarios): hemólisis microan-
del VCM (eritrocitos en ordenadas y VCM en abscisas), podemos ver giopática.
un desplazamiento de la curva de distribución hacia la izquierda del - Acantocito (perfil dentellado y espinoso): abetalipoproteine-
valor normal si hay microcitosis y hacia la derecha si existe macroci- mia, déficit de piruvatoquinasa.
tosis. También podemos ver una segunda curva o giba cuando exis- - Anulocito (depresión central grande y pálida): anemias hipo-
ten dos poblaciones de hematíes (caso de transfusión sanguínea o cromas.
recuperación de una anemia -crisis reticulocitaria-). Toda esta infor- - Dianocito (forma de diana): hemoglobinopatías.
mación útil nos la perdemos si el laboratorio no nos adjunta la gráfica, - Eritroblasto (precursor nucleado del hematíe): gran estímulo o
aunque lo podremos intuir por el valor del ADE (amplitud de distribu- sustitución de la médula ósea.
ción de los eritrocitos). El contador automático calcula el ADE divi- - Inclusiones: punteado basófilo (agregados de ribosomas) en
diendo la desviación estándar del VCM por el VCM y multiplicándolo la intoxicación crónica por plomo, trofozoítos en el paludismo,...
por 100 (ADE= Desviación estándar del VCM x 100 / VCM). Expresa
el grado de variabilidad del tamaño eritrocitario (homogéneo: todos e) Ferritina, proteína C reactiva, sideremia
de un tamaño similar o heterogéneo: poblaciones de distinto tamaño). El análisis ponderado de la ferritina y la proteína C reactiva (PCR)
El aumento del ADE equivale al término clásico de anisocitosis. El ADE nos ayudará a discernir si estamos ante una ferropenia (ferritina baja
aumenta en la ferropenia (población normal y población microcítica) con PCR normal) o una anemia inflamatoria (ferritina normal/alta y PCR
y en las crisis reticulocitarias (población normal o microcítica y po- alta). Existen casos mixtos de anemia ferropénica e inflamatorio.
blación macrocítica compuesta por los reticulocitos. Los reticuloci- La variabilidad de la sideremia, junto a la necesidad de un ma-
tos tienen un elevado VCM, alrededor de 150 femtolitros). yor volumen de sangre para su cuantificación no justifica su peti-
Los siguientes parámetros de interés son la hemoglobina cor- ción inicialmente.
puscular media (HCM) y la concentración de hemoglobina corpus-
cular media (CHCM). La HCM expresa el contenido medio de he- j) Síndrome hemolítico
moglobina por hematíe (Hb/ nº' hematíes) y la CHCM (Hb/hemató- En el síndrome hemolítico están aumentados en suero: la bili-
crito) expresa cantidad de hemoglobina por volumen de hematí- rrubina no conjugada, la LDH, la GOT y el ácido úrico. Está aumen-
es. Las variaciones de HCM y CHCM van parejas salvo en el caso tado en orina el urobilinógeno. Y está descendida en suero la hap-
de la esferocitosis hereditaria en donde hay una HCM normal con toglobina. Aumenta la hemoglobina libre en plasma y orina en la he-
un aumento de la CHCM (debido a que el microesferocito es el mólisis intravascular importante. Suele haber un aumento de reticu-
mínimo volumen que alberga una cantidad de hemoglobina). El des- locitos en repuesta al aumento de la destrucción de los hematíes.
censo de ambas ocurre en la ferropenia, talasemia, e intoxicación La sospecha de pérdidas hemáticas intestinales (ferropenia que
por plomo. Equivale al término clásico de hipocromía, no va bien pese al tratamiento correcto) se puede confirmar mediante
El índice de Mentzer no lo da el contador pero lo podemos cal- el estudio de sangre oculta en heces, por el método tradicional del
cular fácilmente dividiendo el VCM por el número de hematíes. test del guayaco o mediante anticuerpos monoclonales frente a
Por debajo de 12 es más probable que estemos ante una talasemia hemoglobina humana, que no requieren dietas de exclusión.
heterocigota, y por encima de 13 ante una ferropenia. Correlacio- Finalmente, para el diagnóstico etiológico de las anemias ma-
na el grado de microcitosis con el número de hematíes. Cierta poli- crocíticas y hemolíticas, síndromes talasémicos y siempre que se
globulia es típica de la α y βδ talasemia heterocigota. requiera estudio de médula ósea para llegar al diagnóstico hay que
remitir al niño al hospital de referencia.
c) Reticulocitos
La cuantificación de los reticulocitos es muy importante pues in- BIBLIOGRAFÍA
dica la capacidad funcional eritropoyética de la médula ósea, el gra- 1. Oski FA, Brugnara C, Nathan DG. A diagnostic approach to the anemic
do de respuesta de la médula ante una anemia. Permite clasificar patient. En Nathan DG, Orkín SH eds. Haematology of infancy and chil-
hood. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1997. p.375-84.
las anemias en regenerativas y arregenerativas. Los reticulocitos son
2. Williams WJ, Approach to the patient. En Williams Hematology. 5th ed.
formas jóvenes eritrocitarias con restos de ácido ribonucleico que al New York: McGraw-Hill; 1995. p.3-7.
teñirlos se ven como imágenes filamentosas. Su valor se puede ex- 3. Walter MC, Abelson HT. Interpretation of the complete blood count.
presar como porcentaje de hematíes o en valor absoluto. Habitual- En Pediatric Clinies of North America. Philadelphia: W.B. Saunders Com-
mente se expresa como porcentaje, pero ya que este valor viene re- pany; 1996. p.599-622. -Abshire TC. The anemia of inflammation: A com-
ferido a una cifra normal de hematíes, cuando existe anemia (con mon cause of childhood anemia En Pediatrie Clinics of North America.
Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1996. p.623-638.
disminución del número de hematíes) este valor debe ser corregi-
4. Lane PA. Sickel cell disease. En Pediatric Clinics of North America. Phi-
do: Indice reticulocitario = % Reticulocitos x hematócrito del paciente/ ladelphia: W.B. Saunders Company; 1996. p.639-664.
Hematócrito normal. Un resultado menor del 2% indica hipopro- 5. Alvarez-Guisasola FJ. Exploración del sistema hematopoyético. En Gal-
ducción y mayor del 2%, hiperproducción reticulocitaria. dó Villegas A y Cruz Hemández, ed. Tratado de exploración clínica en
Pediatría. Barcelona: Masson; 1995. p.751-71.
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La visión directa del frotis sanguíneo en fresco y teñido, por ma- An Esp Pediatr 1995; (S-74): 69-78.
7. Bosca J, Colomer J, Jubert A, Villarroya J. Exploración hematológica en
nos expertas, también aporta mucha información sobre la posible
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- Esferocito (hematíe esférico sin depresión central más pálida): Urgencias y tratamiento del niño grave. Síntomas guía, técnicas y pro-
esferocitosis. cedimientos. Madrid: Ediciones Ergon; 2000. p.764-72.
España

Ferropenias
M. Alcaraz Quiñonero*, A. Abellán Ripoll**, L. González-Moro Prast***
*Pediatra E.A.P. de Yecla (Murcia). Director médico del Hospital Virgen del Castillo de Yecla. **Pediatra E.A.P. de
Jumilla (Murcia). ***Jefe de Servicio de Pediatría del Hospital Virgen del Castillo de Yecla (Murcia)

INTRODUCCIÓN 2. Pérdidas corporales: Las pérdidas fisiológicas de hierro se pro-


La carencia de hierro es el déficit nutricional simple más fre- ducen fundamentalmente a través del tubo digestivo, de la des-
cuente en el mundo. Tiene una alta prevalencia entre los niños y camación de la piel y de la mucosa oral. En las mujeres en edad
mujeres en edad fértil debido, fundamentalmente, al crecimiento fértil, y por tanto en las adolescentes, hay que tener en cuenta
corporal y a las pérdidas fisiológicas por la menstruación(1). las pérdidas menstruales. La eliminación de sangre a través de
En el cuerpo humano, el hierro está presente en todas las cé- las heces está incrementada en los lactantes alimentados con
lulas y tiene varias funciones vitales, entre ellas: el transporte de oxí- leche de vaca de forma que puede originar deficiencia de hie-
geno en forma de hemoglobina, como facilitador de la utilización rro en aquellos niños que estén sensibilizados. Los mecanis-
y almacenamiento de oxígeno en el músculo formando parte de la mos inmunológicos implicados están poco claros(7).
mioglobina, como medio de transporte de electrones en la célula 3. Depósitos de hierro: Al nacimiento la cantidad de hierro corpo-
en forma de citocromos y como parte integrante de reacciones en- ral total está elevada (alrededor de 75mg/kg de peso), a lo cual
zimáticas en varios tejidos. Por tanto, la depleción de hierro pue- contribuyen los depósitos corporales en un 25% y el resto fun-
de interferir con estas funciones vitales y producir una importante damentalmente se encuentra en la masa eritrocitaria. Los niños
morbilidad. Así, por ejemplo, en los niños se ha relacionado con re- prematuros y de bajo peso tienen una proporción similar de hie-
traso del desarrollo y alteraciones de la conducta, y en las mujeres rro pero la cantidad total es muy baja.
embarazadas con riesgo de parto prematuro y bajo peso al naci- Los depósitos de un recién nacido a término de peso adecua-
miento(2). Por tanto, cabe plantearse cual es la mejor estrategia den- do son suficientes para cubrir las necesidades hasta el 4º-6º
tro de los programas de atención al niño para prevenir la deficien- mes. El aumento fisiológico de las necesidades producidas por
cia de hierro, siendo uno de los temas más controvetidos si ofrece el rápido crecimiento del lactante y las peculiaridades de la
algún beneficio la realización de un cribado universal en los grupos ingesta con predominio del hierro no hem posibilita que los ni-
de edad con mayor prevalencia. ños de 9 a 24 meses sean un grupo de especial riesgo para su-
La mayoría del hierro corporal se puede clasificar como hierro frir anemia por deficiencia de hierro. Los niños prematuros y de
funcional (hasta un 70%) y el resto (30%) está almacenado o trans- bajo peso tienen unos depósitos más bajos y un crecimiento
portado. Más del 80% del hierro funcional se halla en las células ro- corporal muy rápido por lo que la deficiencia de hierro suele
jas en forma de hemoglobina y el resto formando parte de la mio- manifestarse en los primeros 4 meses de vida(2).
globina y de los enzimas respiratorios. El hierro se almacena en los
tejidos a nivel intracelular como un complejo soluble denominado PREVALENCIA DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO
ferritina y en menor cantidad en forma insoluble ligado a la hemo- Se estima que el 15-20% de la población mundial sufre déficit
siderina. Pequeñas cantidades de ferritina circulan en sangre y su de hierro(1). En Estados Unidos la prevalencia de anemia ferropé-
medición refleja los niveles almacenados. La forma transportada nica ha disminuido en las últimas tres décadas. Datos del tercer Na-
circula en sangre ligada a la transferrina(2). tional Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) reali-
La cantidad de hierro total está determinada por la ingesta, zado durante 1988-1994 señala que el 9% de los niños de 12-36
las pérdidas corporales y los niveles de almacenamiento: meses tienen deficiencia de hierro y el 3% anemia(2). Algo similar
1. Ingestión de hierro: El principal factor que influye en la absor- ocurre en Canadá(9). En estos países se han realizado programas
ción del hierro de la dieta es la cantidad de hierro hem y no hem de fortalecimiento de alimentos con hierro. En el Reino Unido la pre-
ingeridos y el balance entre diferentes factores que aumentan valencia de anemia por deficiencia de hierro es superior, en torno
y disminuyen la misma. La capacidad de absorción del hierro al 12% para niños en el segundo año de la vida y del 28% para la
hem es dos a tres veces superior al hierro no hem. Los factores deficiencia de hierro sin anemia. Prevalencias mayores de anemia
que incrementan la absorción del hierro son la cantidad de hie- se han encontrado en minorías étnicas (27% en asiáticos y 29% en
rro hem de la dieta (presente en la carne y el pescado) y la vi- población negra)(10).
tamina C, y los que la disminuyen son los polifenoles (presen- En España se han publicado diversos estudios que valoran el
tes en algunas verduras como las espinacas), el tanino (en el estado del hierro en la población infantil. En los niños de 6-36 me-
te), los fitatos (en el salvado) y el calcio(3). ses la prevalencia de ferropenia sin anemia oscila entre el 4-23% y
Las necesidades de hierro absorbido oscilan entre 0,55 mg/día la de anemia ferropénica entre el 4-12%(11-15). Estas diferencias pue-
en el lactante a 0,75 mg/día en el escolar y representa aproxi- den ser debidas a los distintos criterios utilizados a la hora de de-
madamente el 10% del hierro ingerido. La leche materna tiene finir lo patológico(11). En niños y adolescentes la ferropenia aislada
un contenido bajo en hierro pero tiene una gran biodisponibili- se presenta entre el 0-9% y la anemia ferropénica entre el 0-3%(16–20).
dad, de forma que se absorbe el 50%, pero no es suficiente pa- Arija y colaboradores publicaron en 1997 una revisión donde
ra cubrir las necesidades después de los 6 meses de edad. Los se recogen y evalúan los distintos estudios de prevalencia publi-
lactantes alimentados al pecho que no reciben otras fuentes de cados en nuestro país y realizan una estratificación por edades aten-
hierro corren, por tanto, el riesgo de adquirir una insuficiencia diendo a las similitudes metodológicas de los distintos estudios.
de hierro en el segundo semestre(4-6). Calculan la prevalencia ponderada por el tamaño de la población
España

TABLA I. Prevalencia ponderada del déficit de hierro en la TABLA II. Causas de deficiencia de hierro(14)
población española(21).
1. Aumento de las necesidades de hierro:
Edad (años); Ferritina Ferropenia Anemia - Lactantes entre 9-24 meses y adolescentes
sexo* sérica definida por ferropénica
alterada presentar dos 2. Disminución del aporte de hierro:
o más parámetros - Lactancia materna exclusiva prolongada
alterados - Lactancia con leche de vaca sin modificar
- Cereales no enriquecidos
- Escasez de proteínas de origen animal
0,5-3; V/M 18,7 15,0 5,7
4-8; V/M 14,0 2,3 0,2 3. Disminución de la absorción:
- Síndromes de malabsorción
8-12: V/M 9,7 1,1 0,1 - Infecciones de repetición
12-16; V 12,1 1,7 0,9 - Consumo excesivo de alimentos que inhiben la absorción del
12-16; M 10,0 5,0 1,6 hierro
- Medicamentos que inhiben la absorción del hierro (antiácidos,
grasa MCT, tetraciclinas)
* V: varón; M: mujer
- Gastrectomía

4. Pérdidas ocultas:
- Digestivas (parasitosis, hernia hiatal, ulcus, divertículo de
de referencia de cada estudio (Tabla I). En los niños de 6 meses a Meckel, introducción de leche de vaca antes del año, etc.)
3 años la prevalencia de ferritina sérica anormal, ferropenia y de - Extradigestivas (epistaxis de repetición, hemosiderosis
anemia ferropénica fue del 18,7, 15,0 y 5,7 %, respectivamente. En pulmonar idiopática, etc.)
niños escolares y adolescentes la ferritina sérica anormal osciló en-
5. Alteraciones en el tansporte:
tre 10-18%, la ferropenia sin anemia entre el 5-15% y la anemia fe- - Atransferrinemia congénita
rropénica entre el 1,6-5,7%(21). - Síndrome nefrótico
No disponemos de estudios amplios específicos de poblacio-
nes que podrían ser consideradas de riesgo. Paricio y cols. publi-
can en 1998 un estudio realizado en niños saharauis entre 7 y 16 persiste se produce anemia ferropénica que es de tipo microcíti-
años acogidos en España en período vacacional, y encuentran fe- ca e hipocrómica(2).
rritina baja en el 23% y anemia ferropénica en el 17%(22). El pico de máxima prevalencia de la deficiencia de hierro (6-24
meses) coincide con un momento de rápido crecimiento cerebral.
CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO Hay suficientes evidencias que asocian la anemia ferropénica con
La causa más frecuente de ferropenia en el lactante es la ca- alteraciones cognitivas, así como retraso del desarrollo psicomotor
rencial, favorecida por la prolongación de la lactancia materna más y problemas de conducta, que pueden, incluso, persistir después
allá del 6º mes sin suplementar con leche adaptada o cereales for- de largo tiempo. En el momento actual hay datos contradictorios
tificados, unido al retraso en la introducción del hierro hem conte- sobre si la intervención terapéutica con suplementos de hierro o con
nido en la carne y el pescado (11). El segundo factor implicado es el alimentos fortificados puede evitar estas consecuencias(22-24).
incremento de necesidades que se produce durante períodos de Dos mecanismos parecen estar implicados: de una parte la
crecimiento rápido en lactantes de 9-24 meses y adolescentes. El alteración en la función de varios neurotransmisores como la do-
tercer factor son las pérdidas digestivas originadas por la intro- pamina, serotonina y GABA, y de otra cambios en la mielinización
ducción precoz de leche de vaca entera que ocurre en niños nor- tal como señalan diversos estudios en experimentación animal y
males sin síntomas digestivos (este fenómeno desaparece en niños electrofisiológicos (10).
mayores) (7) y las pérdidas menstruales de las adolescentes. Otras Por otra parte, se ha relacionado la deficiencia de hierro con
causas menos frecuentes, que hay que tener en cuenta en niños el crecimiento. Algunos estudios han demostrado una ganancia de
que no mejoran con suplementos de hierro, se muestran en la tabla peso tras recibir tratamiento con hierro en lactantes anémicos, aun-
II(14). que esto podría deberse a determinados factores de confusión co-
mo la mejora global de la ingestión de alimentos o la reducción de
MANIFESTACIONES CLÍNICAS la morbilidad en los grupos donde se intervino(10).
El déficit de hierro representa un espectro que se desarrolla en
tres etapas: depleción de depósitos, eritropoyesis ferropénica y TESTS DE LABORATORIO
anemia ferropénica. Estos tres estadios pueden investigarse de El estado del hierro puede medirse mediante varios tests de la-
manera diferenciada mediante estudios analíticos determinados boratorio. Cada test mide un aspecto diferente del metabolismo del
(Tabla III) (11). En la depleción de hierro no hay capacidad de res- hierro. Los tests hematológicos basados en características de las
puesta si se produce un incremento de las necesidades y los ni- células rojas, como la concentración de hemoglobina (Hb), el he-
veles de ferritina están disminuidos. En la eritropoyesis ferropéni- matócrito (Hct), volumen corpuscular medio (VCM) o la anchura de
ca están descendidos los depósitos y el hierro transportado en san- distribución eritrocitaria (RDW), suelen ser de más fácil realización
gre (medido por el índice de saturación de transferrina). En este y de menor coste que los tests bioquímicos, pero sólo detectan la
estadio el hierro absorbido no es suficiente para reponer las pér- fase final de la fisiopatología del déficit de hierro. Los tests bioquí-
didas ni para cubrir las necesidades, por lo que está limitada la micos (como la ferritina sérica, la saturación de transferrina y la con-
producción de hemoglobina incrementándose en sangre sus centración de protoporfirina eritrocitaria) detectan cambios más pre-
precursores (protoporfirina eritrocitaria). Por último, si la situación coces.
España

TABLA III. Estadios de la deficiencia de hierro(11). ción hematológica de la deficiencia de hierro funcional y es más
específica que otras determinaciones hematimétricas o bioquí-
1. Depleción de depósitos tisulares: micas ya que no está influida por procesos infecciosos o infla-
- Ferritina sérica ↓ matorios (2).
5. Ferritina sérica: hay una relación directa entre la concentración
2. Disminución del hierro circulante de ferritina sérica y la cantidad de hierro almacenado en el cuer-
- Sideremia ↓ po. Niveles por debajo de 12 g/L han mostrado una sensibili-
- Capacidad total de fijación de hierro ↑ dad del 86% y una especificidad del 92%. Puede tener falsos
- Indice de saturación de transferrina ↓ negativos cuando el déficit de hierro se asocia a enfermedad
- Protoporfirina zinc eritrocitaria ↑ inflamatoria o infecciosa ya que se considera un reactante de
fase aguda(9). Es un buen test para confirmar la anemia por de-
3. Disminución de la producción de hemoglobina ficiencia de hierro pero el coste dificulta su utilización en pro-
- Hemoglobina ↓ gramas de screening(2).
- Hematócrito ↓
6. Saturación de transferrina: mide la fracción de hierro transpor-
- Hemoglobina corpuscular media ↓
tado. Se calcula dividiendo el hierro sérico entre la capacidad
- Volumen corpuscular medio ↓
de fijación total de transferrina y expresado en porcentaje.
Los factores que afectan a la concentración de hierro sérico y
la capacidad de fijación de transferrina, tal como la ingestión
1. Concentración de hemoglobina: Por su bajo coste y por la ra- de alimentos previa a la determinación, las variaciones diarias,
pidez en disponer de los resultados es la determinación que las infecciones y las enfermedades inflamatorias, influyen tam-
más frecuentemente se utiliza. Refleja la cantidad de hierro fun- bién en el índice de saturación de transferrina. Por todo ello y
cional. Tiene una buena correlación entre las muestras de san- por su coste no es un buen test de para cribado(2).
gre capilar y venosa. En niños de 1-5 años tiene una sensibili- 7. Protoporfirina zinc eritrocitaria (PPZ): normalmente una pe-
dad para detectar ferropenia del 25% y una especificidad del queña traza de zinc es incorporada a la protoporfirina en la eta-
73%. Cuando la prevalencia de la deficiencia de hierro es ba- pa final de la biosíntesis del hemo. En las situaciones de eri-
ja se incrementan los falsos positivos (debido a que toman pro- tropoyesis sideropénica la formación del hemo está disminuída
tagonismo otras causas de anemia como las de origen infla- y se incrementa la formación de PPZ. Se puede detectar por
matorio, las hemoglobinopatías hereditarias y otras deficiencias métodos sencillos usando una gota de sangre mediante un he-
nutricionales). Por ese motivo, en países donde se ha consta- matofluorómetro expresando el resultado como ratio PPZ/hemo,
tado un descenso en la prevalencia de ferropenia, como los Es- o bien como concentración de PPZ en sangre total o en volu-
tados Unidos y Canadá, se están recomendando programas de men de células rojas. Terminológicamente aparece en la litera-
screening sólo en poblaciones de riesgo para incrementar el tura como protoporfirina eritrocitaria libre o simplemente pro-
valor predictivo positivo. toporfirina eritrocitaria. La PPZ se correlaciona bien con el nivel
2. Hematócrito: Se puede determinar de forma automatizada (a de ferritina sérica. La infección, la inflamación y la intoxicación
partir del volumen corpuscular medio y el recuento de células por plomo pueden producir elevación de sus niveles. La de-
rojas) o bien de forma manual mediante centrifugación de una tección de PPZ ha demostrado ser un test sensible, específi-
columna de sangre. Esta última forma de medición da cifras su- co y coste-efectivo para determinar los estados preanémicos
periores ya que un 3% del plasma queda atrapado entre la ma- de la deficiencia de hierro(23).
sa eritrocitaria. Por otra parte, la correlación entre las mues- 8. Prueba terapéutica: consiste en constatar una elevación de 1
tras venosas y capilares puede estar también influida por una g/dL en el nivel de Hb tras administrar durante un mes un pre-
mala técnica de recogida de muestra ya que una excesiva ex- parado de sulfato ferroso a dosis de 2-3 mg por kilogramo de
presión del dedo puede contaminar la muestra con fluido tisu- peso corporal. La prueba terapéutica no debe realizarse sin
lar y dar resultados falsamente bajos. El Hct calculado es tres plantearse un seguimiento y se debe prolongar el tratamiento
veces superior a la Hb, por lo que desviaciones llamativas hasta que la situación de depleción de hierro se haya supera-
respecto a estos cálculos harían sospechar la presencia de ar- do. Esta prueba puede ser rentable (coste/eficacia) en grupos
tefactos. Por lo demás, se pueden hacer las mismas conside- de riesgo y de edad con alta prevalencia de deficiencia de hie-
raciones que para la Hb. rro, donde otras posibilidades como la talasemia o la anemia
3. Volumen corpuscular medio: Se puede determinar de manera de células falciformes son improbables(4).
electrónica o bien se puede calcular del ratio entre el Hct y el
recuento de células rojas. Es elevado al nacimiento, descien- PREVENCIÓN
de durante los primeros seis meses de vida y luego se incre- La insuficiencia de hierro sin anemia debe considerarse un fac-
menta durante la infancia de manera gradual hasta los niveles tor de riesgo para la anemia por deficiencia de hierro. Dado que es-
de adulto. Si se descartan las anemias de la infección, las en- te tipo de anemia puede ir acompañado de efectos adversos y du-
fermedades inflamatorias, la intoxicación por plomo y la tala- raderos sobre el desarrollo cognitivo, sobre todo en niños de 9 a 24
semia minor, la microcitosis sirve como un indicador específi- meses(22), deberían de desarrollarse estrategias preventivas para
co para la anemia por deficiencia de hierro(2). evitar incluso la insuficiencia de hierro moderada. Se pueden esta-
4. Anchura de distribución eritrocitaria: es una medida de disper- blecer dos alternativas estratégicas no excluyentes: prevención pri-
sión que mide el coeficiente de variación de la distribución vo- maria y secundaria.
lumétrica de los eritrocitos expresada en porcentaje. Un as- 1. Prevención primaria: consiste en asegurar un aporte suficien-
censo del RDW por encima del 14% es la primera manifesta- te fortificando la alimentación, suplementando con preparados
España

TABLA IV. Grupos de riesgo de ferropenia(2,9,12)


Screening (Hb o Hct) en grupos
- Pretérminos y recién nacidos de bajo peso con factores de riesgo
- Niños alimentados con fórmula no enriquecida exclusivamente
- Niños alimentados con leche de vaca en el primer año
- Niños que consumen alimentos pobres en hierro (cereales no Anemia
fortificados, bajo contenido de hierro hem)
- Niños con necesidades especiales de salud:
- Medicamentos que interfieren la absorción Suplementación con hierro oral
- Infecciones crónicas a dosis de 3 mg/kg, 1 mes
- Enfermedades inflamatorias
- Restricciones dietéticas
- Pérdidas extensas de sangre por accidentes o cirugía
- Familias con ingresos económicos bajos Segunda determinación de
Hb o Hct al mes
- Niños inmigrantes
- Niños refugiados
Incremento mayor de 1g/dL No hay incremento de Hb
de Hb o 3% de Hct o Hct
de hierro oral o promoviendo una adecuada educación ali-
mentaria(3). En los niños alimentados al pecho de manera ex-
clusiva se deben suministrar cereales fortificados a partir del Continuar tratamiento Evaluación completa de
sexto mes(5), además de insistir en la ingestión de hierro hem 2 meses anemia
con la alimentación sólida(3,11). Los niños menores de 12 meses
que no son alimentados al pecho o bien lo toman de manera
parcial, deben recibir una fórmula infantil enriquecida con hie- Hb o Hct 6 meses después
de comprobar el tratamiento
rro(6,24). Para ser consideradas como enriquecidas deben con-
tener 1 mg/100 Kcal (en el etiquetado se hace mención expre-
sa). Se debe evitar la introducción de leche de vaca entera du- FIGURA 1. Prevención secundaria de las ferrodeficiencias(2).
rante el primer año de la vida por su relación con las pérdidas
de sangre de origen digestivo(7), por su alto contenido en inhi-
bidores de la absorción del hierro como el calcio y por su baja
concentración en hierro biodisponible(4). En el momento actual CONCLUSIONES
hay suficiente evidencia de que la suplementación con prepa- La deficiencia de hierro es el déficit nutricional simple más fre-
rados de hierro oral previene la anemia por deficiencia de hie- cuente y tiene dos picos de incidencia: entre los niños de 9-24 me-
rro en el lactante, pero la estrategia de fortificar las leches de ses y entre los adolescentes. La anemia ferropénica tiene implica-
fórmula y los cereales es más factible(9). ciones en el desarrollo cognitivo y en la conducta, por lo que está
2. Prevención secundaria: consiste en realizar un screening para justificado la realización de programas de prevención. Hay sufi-
diagnosticar y tratar la deficiencia de hierro. Se pueden practi- cientes evidencias de que las medidas de prevención primaria (for-
car tests para detectar anemia o para cuantificar indicadores tificación, suplementación y educación alimentaria) evitan la ane-
precoces de la deficiencia de hierro (por ejemplo PPZ o ferritina mia en niños ferrodeficientes. En cuanto a la prevención secunda-
sérica). El coste, la viabilidad y la variabilidad de estos últimos ria ninguno de los tests diagnósticos disponibles detectaría todas
hacen que la concentración de Hb y el Hct sean los tests más las posibilidades del espectro de las ferrodeficiencias. La implan-
generalizados. El valor predictivo positivo del cribado de ane- tación de un programa de cribado universal incrementaría su va-
mia para diagnosticar la deficiencia de hierro se incrementa en lor predictivo si se realiza en poblaciones de riesgo que tengan pre-
poblaciones con alta prevalencia de ferropenia, de forma que si valencias altas. En nuestro país, aunque hay múltiples estudios(11–21)
la prevalencia es inferior al 10%, el screening de anemia tendrá pocos tienen una base poblacional, al menos en niños por debajo
un valor predictivo positivo bajo. En este caso, se debe practi- de los dos años(15), y posiblemente serían necesarios estudios más
car screening selectivos sólo en grupos con factores de riesgo amplios multicéntricos para determinar nuestros valores de referencia
(Tabla IV). La división de nutrición de los CDC propone el algo- y nuestra prevalencia antes hacer recomendaciones sobre un
ritmo de la figura 1(2). La detección selectiva en grupos de ries- programa de screening universal. Mientras tanto, la evidencia de-
go es también recomendada por la US Preventive Services Task muestra que la actuación sobre grupos de riesgo resulta eficaz.
Force(25), por la Academia Americana de Medicina de Familia y
por la Canadian Task Force on the Priodic Health Examination; BIBLIOGRAFÍA
sin embargo, la Academia Americana de Pediatría propone 1. DeMaeyer E, Aldiels M. The influence of anemia in the world. World He-
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tran datos dispersos(11-15), pero en cualquier caso superiores a los Promotion. CDC. Iron deficiency screening. Recommendations. MMWR
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forma más generalizada el cribado selectivo de grupos poblacio- 3. Hallberg L. Prevention of iron deficiency. Baillières Clinical Haemato-
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España

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España

Talasemia y otras eritropatías en la Pediatría de


Atención Primaria
A.F. Remacha
Departamento de Hematología. Hospital de Sant Pau. Barcelona

INTRODUCCIÓN TABLA I. Diagnóstico diferencial de las anemias microcíticas.


La patología más frecuente que afecta a la humanidad en su
conjunto son las eritropatías. Se pueden distinguir una por exceso, Anemia Talasemia Anemia
la policitemia y otras por defecto, la anemia. En otros casos son pa- ferropénica minor inflamatoria
tologías como talasemias, hemólisis compensadas, alteraciones del
metabolismo del hierro, vitamina B12 o folato, etc., pero sin anemia Hb D N-D D
o policitemia importantes. VCM D D N
La patogenia de todas estas alteraciones se estudia mediante England Positivo Negativo Positivo
un estudio de anemia. SID/CAP/SAT D/A/D N/N/N D/D/N-D
La OMS en 1968 (modificada en 1997) define la anemia como Ft D N-A A
la presencia de una hemoglobina (Hb) < 120 g/L en las mujeres y RCTF A N-A N
a 130 g/L en los hombres con correcciones por edad y la gestación(1). Hemoglobinas N Alteradas N
Hay que tener en cuenta que la definición de anemia se basa
en la cifra de Hb, no en hematíes o el hematócrito. Hay que dife- Hb: hemoglobina. VCM: volumen corpuscular medio, IND: Índice.
renciar el concepto de anemia del de pseudoanemia o anemia SID/CAP/SAT: sideremia/capacidad total de transporte de hierro/
por hemodilución. Por último, una anemia puede formar parte de índice de saturación.
una alteración más global, de una bicitopenia o una pancitopenia.

DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA: EL ESTUDIO DE ANEMIA 2) Diagnóstico diferencial (Tabla I). Típicamente hay que ha-
Es la forma más lógica de evaluar una anemia. Consiste en una cerlo con alteraciones del metabolismo del hierro que pueden dar
serie de pruebas hematológicas que forman parte de en un estudio lugar a microcitosis. Con la valoración del hemograma, del meta-
por pasos y por bloques. Mediante este protocolo se persigue rea- bolismo férrico y de las hemoglobinas suele poderse hacer un diag-
lizar un diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de anemias. nóstico sin demasiados problemas. Sin embargo, conviene recor-
Centrándonos en el tema de las anemias microcíticas se pre- dar que una talasemia puede presentar una anemia ferropénica o
tende realizar un diagnóstico diferencial entre las talasemias y al- inflamatoria, lo que complica el diagnóstico.
teraciones del metabolismo férrico (anemias ferropénicas y anemias 3) Estudio del tipo de talasemia (Tabla II). Para poder llegar
inflamatorias). al diagnóstico específico del tipo de talasemia desde un punto de
Además, hay que valorar otras eritropatías congénitas que pue- vista práctico trataremos las talasemias según los resultados ob-
den tener implicaciones clínicas más o menos importantes, casi todas tenidos en el estudio de las hemoglobinas.
ellas se pueden tratar dentro del capítulo de las anemias hemolíticas. Para realizar una correcta valoración de las talasemias hay que
Por último, un capítulo importante, aunque de menos trascen- incluir el estudio de la Hb A2, de la Hb F y de un perfil de hemo-
dencia en pediatría, es el del atesoramiento de hierro, la hemo- globinas, es lo que se ha denominado el hemoglobinograma. Las
cromatosis. técnicas para valorar estas variables pueden ser variadas, existen
máquinas automatizadas (HPLC, etc.) que realizan en un solo pa-
TALASEMIAS so la valoración de estos parámetros, pero existen también técni-
De forma práctica lo dividiremos en tres apartados. En el pri- cas más manuales para valorar adecuadamente estos parámetros.
mero se tratará la sospecha clínica, en el segundo el diagnóstico Atendiendo a estos tres parámetros podemos clasificar las ta-
diferencial y en el tercero el diagnóstico del tipo de talasemia. En lasemias heterocigotas en :
este apartado se tratará sobre todo el tema de las talasemias he- Beta talasemias heterocigotas, en las que existe una dis-
terocigotas(2). creta elevación de la Hb F, en general inferior al 5%. Sin embar-
1) Sospecha clínica. La talasemia suele cursar sin anemia o go, lo que las caracteriza es una elevación de la Hb A2 (> 3,8 %,
con una anemia muy moderada, es rara una talasemia heteroci- los límites deberían estandarizarse en cada laboratorio por variar
gota con una Hb inferior a 100 g/L. Además se acompaña de la ca- algo según la técnica). Hay que tener en cuenta que en la ferro-
racterística pseudopoliglobulia y disminución de la HCM. Esto ha penia la Hb A2 puede disminuir, con lo que el hemoglobinogra-
llevado a elaborar una serie de índices diagnósticos, simplemente, ma hay que valorarlo junto con un estudio del metabolismo fé-
con los datos del hemograma. El más usado es el índice de En- rrico.
gland- Fraser Delta-beta talasemias heterocigotas, en este tipo de talase-
Indice de England-Fraser: VCM (fl) - (Hb g/dl x 5 + mias existe un incremento moderado de la Hb F (5-15%) con una
hematíes x 1012/L +8). Hb A2 normal y descartándose la presencia de una hemoglobino-
Si este índice es negativo indica talasemia, sin embargo tiene patía. Evidentemente, hay que considerar la edad del paciente. Co-
el inconveniente que no funciona demasiado bien en el caso de los mo norma general y siempre que sea posible, debería realizarse a
niños. partir de los 2 años de edad.
España

TABLA II. Diagnóstico diferencial de las talasemias.

Beta talasemia Delta-Beta talasemia Hb Lepore Microcitosis


heterocigota heterocigota atípicas

Hb N-D N-D N-D N-D


VCM (fl) < 75 < 75 < 75 < 75 o > 75
Hb F < 5% > 5% 3-10% < 5%
Hb A2 > 3,8% < 3,8% < 3,8% < 3,8%
Electroforesis de Hb No bandas adicionales No bandas adicionales Banda lenta, Hb Lepore No bandas
Genética Varias mutaciones Deleción tipo Spanish Varios tipos Muchas alfa-talasemias

En España prácticamente el 100% de las delta-beta talasemias pañola de Hematología y Hemoterapia ha elaborado varios docu-
presentan la delección tipo Spanish. En caso de duda o valores li- mentos sobre consejo genético de enfermedades hematológicas
mítrofes de la Hb F debería considerarse realizar un estudio gené- (talasemias, anemia falciforme, favismo, etc.) que pueden obtener-
tico de confirmación. se desde su página web .
Hemoglobinopatía Lepore, se considera, a pesar de ser re- En general, la información a transmitir se basa en varios pun-
almente una hemoglobinopatía, en el capítulo de las talasemias. Se tos, que serían comunes para todos los tipos de talasemia ante-
caracteriza por un fenotipo talasémico heterocigoto (microcitosis riores, después cada una tendría sus aspectos específicos.
con pseudopoliglobulia) y la presencia de una banda lenta que mi- 1. La talasemia heterocigota no representa ningún inconveniente
gra en posición próxima a la de la Hb S. Suele existir en muchos para poder llevar una vida normal, ni predispone a ninguna enfer-
casos una elevación de la Hb F y la Hb A2 es normal. La concen- medad conocida, ni es causa de sintomatología.
tración de la Hb Lepore suele oscilar entre un 10 y un 20%. Hay que 2. La talasemia heterocigota no precisa ningún tratamiento, ni
tener en cuenta que con algunas metodologías (HPLC, etc.) , la Hb debe intentarse ningún tratamiento. Debe distinguirse claramente
Lepore se confunde con el pico la Hb A2, dando lugar a valores de la falta de hierro y no dar tratamientos indebidos a los pacien-
muy altos erróneos de Hb A2. tes. En caso de existir una ferropenia asociada el médico que lleve
Las talasemias atípicas. Este término se ha hecho sinónimo al enfermo debe tener la suficiente experiencia en estos casos.
de microcitosis familiares atípicas. Por el término talasemias atípi- 3. Conviene estudiar al talasémico y a sus familiares, para de-
cas se entiende un grupo heterogéneo de talasemias que no pue- tectar casos de talasemia y dar el consejo genético adecuado.
den diagnosticarse con el estudio del hemoglobinograma. 4. Los estudios de talasemia se hacen como parte de un estu-
Para estudiar estas talasemias es muy importante el estudio fa- dio poblacional para detectar posibles emparejamientos entre per-
miliar y un estudio mediante genética molecular de las alteraciones sonas con talasemia o con otras altercaciones de la hemoglobina
más frecuentes. El estudio familiar puede orientar mucho. Así, si (Hb S) y de esta manera detectar precozmente la presencia de
existe un incremento moderado de la Hb F nos hará pensar más en talasemias mayor, enfermedad de la Hb S, etc.
una delta-beta talasemia, sin la Hb F es normal la posibilidad más 5. En caso de tener una pareja los dos estas anomalías se de-
elevada es la de una alfa talasemia. Las alfa talasemias son pro- be catalogar la alteración genética de ambos para poder realizar
bablemente las talasemias más frecuentes en nuestro país, ya que un diagnóstico prenatal. Este estudio debería realizarse antes del
muchas pasan desapercibidas. Los pacientes con delección/ano- embarazo.
malía de un gen alfa en general presentan un VCM > 75 fl (con mu- 6. Los hijos de un paciente con talasemia heterocigota y otro
cho la anomalía más frecuente en España es la alfa-3.7 talasemia normal tienen un 50% de posibilidades de tener la misma anoma-
heterocigota), muchos de los casos presentan un VCM dentro de lía que su progenitor. En principio, no hace falta hacer el diagnós-
la normalidad (superior a 80 fl) y no se diagnostican(3). tico de forma inmediata. Lo ideal es hacerlo en la pubertad (sobre
los 13-14 años), con ello se consiguen dos objetivos. El comporta-
Actitud médica frente al paciente talasémico miento de cara a la punción es muy diferente a estas edades que
Se basa en dar un buen consejo genético. Este es un aspecto en niños más jóvenes. Los jóvenes de entre 13-14 años tienen ya
capital, nuestro objetivo principal. En determinadas áreas de ele- capacidad de comprender el consejo genético.
vada prevalencia de talasemia es fundamental una información ge- 7. El consejo genético hay que darlo a las personas en concreto,
neral de la población, incluso algunos gobiernos realizan sistemá- no debemos esperar que un familiar transmita la información a otro
ticamente un despistaje en el periodo escolar. (de padres a hijos, etc.). Existen ejemplos nefastos en este sentido.
Una vez diagnosticado correctamente al paciente se le ha de Otra recomendación sería en personas jóvenes o en edad de pro-
dar el consejo genético adecuado. De esta manera se ha conse- crear realizar un control bianual para fortalecer la memoria y el
guido que en nuestro país y en otros con prevalencia muy superior conocimiento sobre la talasemia.
al nuestro los nuevos casos con talasemia mayor sean muy esca- 8. Se debe avisar a los jóvenes que su futura pareja debe es-
sos. tudiarse, no sólo para detectar una talasemia, también una hemo-
La aparición de un niño con talasemia mayor sin tener un es- globinopatía.
tudio previo de los padres, en muchos casos refleja una grave
disfunción del sistema sanitario. Otras formas clínicas de talasemia
El consejo genético a dar varía un poco según el tipo de tala- A parte de las formas heterocigotas ya explicadas existen otras
semia en cuestión. El grupo de Eritropatología de la Asociación Es- formas de presentación de la talasemia. Las talasemias intermedias
España

TABLA III. Clasificación de las anemias hemolíticas. El déficit de G6PD. La forma clásica de presentación en las re-
giones mediterráneas es el favismo, que se caracteriza por evolu-
Anomalías intrínsecas o hereditarias. cionar a crisis hemolíticas en relación con determinados desenca-
1) Membranopatías. EH, eliptocitosis hereditaria, otras. denantes, como la ingesta de habas, de ciertos fármacos, infec-
2) Enzimopatías vía glicolítica. PK. ciones, etc. Durante los periodos intercrisis no presentan, apenas,
3) Enzimopatías vía glutatión (pentosas). G6PD. anomalías. Es una anomalía ligada al sexo. Se diagnostican mediante
4) Otras enzimopatías (nucleótidos). P5N, ADA. técnicas de escrutinio y la dosificación del enzima. Incluso se pue-
5) Anomalías de la Hb. Hb inestables, SCA, Hb H, Hbp de realizar una caracterización genética del tipo de anomalía.
homocigotas (Hb C), talasemias homocigotas e intermedias. Existen una serie de fármacos potencialmente peligrosos de los
que hay que informar al paciente. Estos detalles están en la pági-
Anemias hemolíticas adquiridas o extrínsecas na web de la AEHH.
1) Inmunohematológicas. La esferocitosis hereditaria. Se caracteriza por la presencia
- Por incompatibilidad sanguínea. de esferocitos en sangre periférica y es debida a una anomalía en
- AHRN diferentes proteínas de la membrana. Clínicamente varía mucho, va
- AHAI por Ac calientes. (Idiopáticas, adquiridas). desde formas casi silentes, que se objetivan por una litiasis biliar,
- AHAI por Ac fríos Hemaglutininas frías (idiopáticas, al encontrarse una esplenomegalia aislada o por un estudio fami-
adquiridas). H a frigore. liar. En otros casos la clínica comienza desde la infancia y requie-
2) Por traumatismo o microangiopáticas. ren esplenectomía lo más pronto posible.
- Prótesis. SHU/PTT. CID. La herencia es muy variada, además de casos esporádicos,
3) Infecciones. hay otros con herencia autosómica dominante o recesiva, todo de-
- Protozoos: malaria, babesias. pende de la anomalía de base de las proteínas de membrana.
- Bacterias: Clostridium, fiebres tifoideas. Se diagnostican al observar la morfología eritrocitaria, realizar
4) Agentes químicos: drogas oxidantes, hemodiálisis, venenos. un estudio familiar y el estudio de la resistencia osmótica del he-
5) Agentes físicos. Calor. matíe. Si están disponibles se puede realizar un isoelectroenfoque
6) Hipofosfatemia. de las proteínas de la membrana eritrocitaria, en casos excepcio-
7) Hepatopatía (Spurr cell anemia). nales se puede realizar un estudio de las anomalías de esas pro-
8) Vit E en neonatos. teínas mediante genética molecular.
9) PNH. El tratamiento se realiza mediante una esplenectomía que es
curativa de las sintomatología.
La eliptocitosis hereditaria. Es en general son asintomáticas
se caracterizan por presentar una Hb entre 6-10 g/dl, esplenome- o poco sintomáticas. Sin embargo, existen formas especiales de
galia y signos de eritropoyesis ineficaz. En general, son pacientes eliptocitosis, como la piropoiquilocitosis hereditaria, que cursan con
con dobles heterocigocias, delta-beta talasemias homocigotas, anemias más severas desde el nacimiento, se suelen deber ho-
coincidencia de una triplicación de genes alfa y una talasemia he- mocigocias o dobles heterocigocias.
terocigota del grupo beta. etc. En general, las formas de eliptocitosis son hallazgos de labo-
Las talasemias mayor presentan una anemia severa (en gene- ratorio y no precisan tratamiento, los casos más graves se les
ral, inferior a 6 g/dl) transfusión dependiente, que se inicia en la suele realizar esplenectomía, aunque los resultados no son tan bue-
infancia con los problemas de sobrecarga férrica derivados y las nos como con la esferocitosis.
consecuencias sobre el crecimiento y la maduración derivadas Diagnóstico diferencial. En las anemias hemolíticas hay dos
de la propia anemia. mecanismos fisiopatológicos implicados, por un lado esta los sig-
Dentro de las alfa talasemias, estaría la enfermedad de la Hb nos de regeneración (reticulocitosis, etc.) y por otro los signos aso-
H, se produce por deleción o anomalía de tres genes alfa, cursa ciados a una hiperdestrucción los hematíes (disminución de la hap-
con una clínica de talasemia intermedia y de Hb inestable. Por úl- toglobina, aumento de la bilirrubinemia indirecta, aumento de las
timo, estaría el hidrops fetal asociado a anomalía o delección de los LDH, etc.). De aquí surgen los problemas diagnósticos. En cuanto
4 genes alfa. al primer aspecto, hay que diferenciarlas de las anemias por san-
grado y reticulocitosis.
LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS En cuanto a los segundos signos hay que diferenciarlas de
A parte de las talasemias existen otras anomalías eritrocitarias las anemias megaloblásticas y por la hiperbilirrubinemia indirecta
de elevada prevalencia dentro de la población, que serán tratadas del síndrome de Gilbert.
dentro del tema más general de las anemias hemolíticas(4). En cuanto al síndrome de Gilbert(5), en un estudio reciente me-
En la tabla III se exponen las anemias hemolíticas más impor- diante genética molecular de nuestro grupo hemos podido com-
tantes, tanto congénitas como adquiridas y la forma de diagnosti- probar que un 10% de la población es homocigota para la muta-
carlas. Nos centraremos en algunas congénitas. ción del gen UGT1, estas personas presentan niveles moderados
Las anemias hemolíticas congénitas más importantes son de- de hiperbilirrubinemia indirecta y no es infrecuente que se tenga
bidas a enzimopatías, sobre todo dos el déficit de Glucosa 6 que hacer un diagnóstico diferencial con un cuadro hemolítico. Por
fosfato deshidrogenasa (G6PD) y, a más distancia, el de piruvato otra parte, muchos de los casos con anemia hemolítica e hiperbili-
quinasa, o membranopatías, sobre todo son importantes la esfe- rrubinemias más importantes presentan además un S. de Gilbert.
rocitosis y la eliptocitosis hereditaria. Por último, las derivadas de La anemia falciforme(2), se caracteriza por las clásicas crisis
hemoglobinopatías, sobre todo la anemia falciforme y sus síndro- hemolíticas o vasoclusivas que configuran este síndrome. Hay que
mes. tener en cuenta que es un síndrome variable dependiendo en
España

parte de la alteración genética que cause la anemia falciforme. Ade- El diagnóstico en estos momentos de la mayoría de los casos
más de la homocigocia para la Hb S, la doble heterocigocia para es muy fácil y se realiza estudiando la presencia de mutaciones en
beta taalsemia y Hb S da una clínica muy similar, la doble hete- el gen HFE, que es un gen del tipo HLA relacionado con la hemo-
rocigocia para la Hb S y la Hb C da un síndrome menos severo. cromatosis. Se han descrito dos tipos de mutaciones, la C282Y y la
La concentración de Hb F se correlaciona con la severidad del H63D. La mutación C282Y se observa en un 5% de la población y
cuadro clínico por lo que se viene administrando fármacos que la la H63D en un 20%. Se ha observado que la mayoría de los casos
elevan, sobre todo la hidroxiurea, con resultados bastante acepta- son homocigotos para la mutación C282Y (genotipo normal CC, ho-
bles. mocigoto mutado: YY). Existe otra mutación la H63D que en una pe-
queña proporción de casos homocigotos se ha asociado a un
Otras alteraciones atesoramiento moderado de hierro. Sin embargo, la doble hete-
Conviene hacer énfasis en las alteraciones hereditarias del me- rocigocia para los mutaciones H63D y C282Y, puede también ser
tabolismo del hierro(6,7). La hemocromatosis hereditaria es una en- causa de hemocromatosis hereditaria (genotipo CY/HD) muy fre-
fermedad muy frecuente, probablemente una de cada mil perso- cuente.
nas la presenta. Estos test genéticos son my sencillos y están a la disposición
Aunque existen formas diferentes de hemocromatosis en el pe- de numerosos laboratorios. Es importante conocer está enferme-
riodo pediátrico (hemocromatosis juvenil, hemocromatosis neona- dad y que se puede detectar incluso en edades jóvenes mediante
tal), estas son muy raras, aunque muy graves. test genéticos sencillos.
La hemocromatosis es típicamente una enfermedad que se ma-
nifiesta en la década de los 40 ó 50, pero que podemos detectar BIBLIOGRAFÍA
y diagnosticas antes de que dé ninguna sintomatología clínica. Es- 1. Stoltzfus RJ, Dreyfuss ML for the international nutritional anemia con-
to es importante, pues es bien conocido que si se diagnostican pre- sultive group. Guidelines for the use of iron supplements to prevent and
treat iron deficiency anemia. Washington, USA: Ed. ILSI press; 1999.
cozmente estos pacientes y se hace un régimen de sangrías ade-
2. Vives Corrons JL. Hemoglobinopatías y talasemias. En: Sans-Sabrafen
cuado se previenen casi todos los problemas secundarios al ate- J. Hematología Clínica. Madrid: Ed. Doyma; 1994. p. 147-169.
soramiento de hierro. 3. Remacha AF, del Río E, Baiget M. Microcitosis familiares atípicas: es-
Se sospecha por la presencia de una elevación de la satura- tudio familiar y genético. Med Clin 1998; 110: 183-185.
ción de la transferrina mantenida (> 45 % o 50% en dos determi- 4. Vives Corrons JL. Anemias hemolíticas. Fisiopatología y diagnóstico.
naciones espaciadas en al menos tres meses) con/sin incremento Anemias hemolíticas congénitas. En: Sans-Sabrafen J. Hematología Clí-
de la ferritina sérica. nica. Madrid: Ed. Doyma; 1994. p. 170-194.
En la infancia es difícil observar estas alteraciones, pues el ate- 5. Sampietro M, Iolascon A. Molecular pathology of Crigler-Najjar type I
and II and Gilbert´s syndromes. Haematologica 1999; 84: 150-7.
soramiento de hierro precisa tiempo para acumularse. Sin embar-
6. Andrews NC. Disorders of iron metabolism. N Engl J Med 1999; 341:
go, en el último periodo de la juventud, ya podrían observarse las 1986-95.
primeras anomalías del metabolismo férrico en forma de una satu- 7. Andrews NC, Levy JE. Iron is hot: An uptake on the pathophysiology
ración de la transferrina elevada. of hemochromatosis. Blood 1998; 92: 1845-51.
Portugal

Prevención de accidentes en la infancia


Introducción
G. Castellano Barca
Pediatra. Cantabria

En los países desarrollados se han superado las muertes en La importancia de los traumatismos craneales es tal que la Ame-
la infancia y adolescencia debidas a enfermedades comunes gra- rican Academy of Pediatrics, en colaboración con otras sociedades
cias a los progresos obtenidos en higiene, alimentación, vacunas y médicas, ha elaborado unos protocolos de actuación ya que más
tratamiento de enfermedades infecciosas pasando a ocupar el pri- de 95.000 niños presentan lesiones traumáticas cada año en EE.UU.(4).
mer lugar como causa de mortalidad los accidentes de diverso ti- En nuestro país se realizan campañas educativas para la pre-
po que según el Comité de Prevención de Accidentes en la Infan- vención de accidentes que deben potenciarse a nivel infantojuve-
cia, de la Asociación Española de Pediatría, se sitúan en torno a nil tal como se hace en las revisiones del niño sano donde, verbal-
200.000 por año en España(1). mente y por escrito, se incide en el tema. Ya existen estudios tra-
En la mayor parte de esos países cuando se presentan las es- tando de comparar y evaluar los resultados obtenidos según el ti-
tadísticas vitales de cada año las tasas de mortalidad infantojuve- po de información suministrada para la prevención de accidentes
nil han disminuido, pero una serie importante de esas muertes eran por quemaduras, caídas, armas de fuego, ahogamiento, puntu-
evitables. ras, mordedura de animales o tráfico(5).
La pediatría moderna es comunitaria y social y, por tanto, debe Será necesario establecer un sistema de registro de acciden-
ocuparse de aspectos preventivos que hace años eran impensa- tes en los servicios de urgencia que aún no lo tengan con los có-
bles. La necesidad ha obligado a establecer protocolos para las digos diagnósticos y todo lo que rodeó al accidente. De esta ma-
punturas accidentales y la prevención consiguiente de VIH o he- nera podrán hacerse estudios epidemiológicos y las medidas pre-
patitis B y C. ventivas correspondientes. El pediatra tiene dos funciones, docu-
Otro aspecto nuevo es la importancia creciente de la protec- mentar de forma completa el accidente y abogar por la utilización
ción de los niños pasajeros de vehículos, especialmente automóvi- de códigos de lesiones(6) que permitirán el análisis y la prevención
les, ya que las lesiones producidas en este medio son la causa más de los accidentes.
importante de las lesiones sufridas por niños de hasta 14 años de
edad. En este sentido los pediatras son participantes, ya que ven BIBLIOGRAFÍA
nuevos tipos de lesiones e incapacidades y deben instar a las au- 1. F. Balboa de Paz. Accidentes en la infancia. Prevención. En: José A. de
toridades para que los dispositivos cumplan las mejores condicio- Paz Garnelo, ed. Pediatría Preventiva y Social. Interbinders A.L.; 1997.
p. 595–597.
nes de protección(2).
2. Phyllis Agran, Diane Winn, Craig Anderson. Protección de niños pasa-
Los accidentes se siguen produciendo en la casa, calle, es- jeros de automóviles. Pediatrics in Review (ed. esp) 1998;19(1).
cuela y en el tráfico pero hay connotaciones nuevas, como por ejem- 3. Víctor F. García. Mordeduras de animales e infecciones por Pasteure-
plo, el número creciente de animales mascotas en los hogares que lla. Pediatrics in Review (ed. esp) 1997;18(7).
en EE.UU. se estiman en 109 millones de perros y gatos que origi- 4. Committe on Quality Improvement, American Academy of Pediatrics y
nan accidentes por mordedura y/o infecciones(3). Commission on Clinical Policies and Research, American Academy of
La práctica deportiva infantojuvenil a nivel de educación física Family Physicians. Tratamiento de los traumatismos craneales cerrados
menores en los niños. Pediatrics (ed. esp.) 1999;48(6) .
o de competición nunca tuvo tan alta participación e interés como
5. Joel L. Bass. Valor educativo de una sola sesión de asesoramiento
ahora, pero han de cumplirse normas preventivas para evitar ac- sobre prevención de lesiones. Pediatrics (ed. esp.) 2000;49(1).
cidentes respecto a instalaciones, materiales, preparación– super- 6. American Academy of Pediatrics. Committee on injury and Poison
visión y práctica por parte de niños normales o con patología cró- Prevention. El registro hospitalario del niño lesionado y la necesidad de
nica en cuya valoración interviene el pediatra. códigos diagnósticos de lesiones de causa externa.
Avances en procedimientos diagnósticos
Avances en el diagnóstico de la otitis media

A. Clarós
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Materno Infantil, H.U. Carlos Haya, Málaga

INTRODUCCIÓN de limpieza del conducto en los niños. Faculta la otoscopia neu-


La alta incidencia de la otitis media en la población infantil y la mática.
inespecificidad de su sintomatología en los primeros 18 meses de 2. Otoscopia con otoscopio eléctrico. Bien sea con pilas o en-
la vida, van a requerir métodos de exploración muy precisos, con chufado a la red, los actuales otoscopios permiten una visión
alta fiabilidad y sobre todo fáciles de usar y con economía de tiem- mejor del tímpano gracias a las bombillas halógenas, que de-
po y dinero. ben reemplazarse periodicamente en cuanto se detecten sig-
Cuando hablamos del diagnóstico de la otitis media es impor- nos de ennegrecimiento de la bombilla. Existen también mo-
tante precisar a que otitis media nos vamos a referir, voluntariamente delos que han incorporado luz fría. Como inconvenientes ci-
nos vamos a ceñir en la otitis media aguda y en la otitis media agu- tar: que es una exploración monocular y que limita las manio-
da recurrente. bras de limpieza del conducto. En cambio permite una otosco-
pia neumatica para valorar la movilidad timpánica. Dispone
DESCRIPCIÓN DE LA OTITIS MEDIA de la lupa que magnifica la imagen y da una mejor visión. Es el
Consideramos como otitis media la inflamación de la mucosa método por excelencia para el pediatra.
que recubre todas las cavidades del oído medio. Este proceso pue- 3. Otoscopia al microscopio. Para el especialista en O.R.L. in-
de ser único o formar parte de una serie de episodios recurrentes. fantil es la herramienta principal de trabajo, se trata de llevar a
Pero en cualquier caso, cursarán en episodios de corta duración cabo la exploración del oído del niño con visión binocular, con
y clínica evidente. suficiente intensidad lumínica y con una gama de aumentos va-
El cuadro clínico característico consistente en otalgia, espe- riables para explorar y realizar todo tipo de intervenciones so-
cialmente nocturna, con poca o ninguna fiebre, con o sin otorrea, bre el oído. El microscopio nos permite además disponer de las
con afectación del estado general durante las primeras horas y con dos manos para realizar limpieza de cera, secreciones, otorrea,
antecedentes de un cuadro respiratorio previo es la forma típica en cuerpos extraños, ... del conducto auditivo o practicar miringo-
niños mayores de 2 ó 3 años. tomías, etc...
El problema sobreviene en los niños de menos de 18 meses 4. Otoendoscopia. Se trata de un sistema telescópico de lentes
donde encontramos sintomatología confusa, que tanto puede co- tipo Hopkins que permite imágenes muy nítidas del C.A.E. y de
rresponder a una otitis media como a una gastroenteritis, una in- la membrana timpánica. Permite acoplar sistemas fotográficos
fección de orina, o a la erupción dentaria fisiológica. Efectivamen- y de vídeo para documentación. Las ópticas acodadas a 30º,
te, el cuadro sintomático de irritabilidad, rechazo del alimento, vó- 70º y 90º nos permiten acceder a rincones como bolsas de re-
mitos, diarrea, hipertermia,... puede llegar a ser muy inespecífico. tracción y atelectasias que antes quedaban inaccesibles.
Además en esta edad son niños poco colaboradores que llo- 5. Video-otoscopia. Actualmente existen diferentes posibilidades
ran durante la exploración y que presentan un conducto auditivo de visionar una imagen timpánica en pantalla de TV. Es útil pa-
externo muy estrecho, lo que dificulta tremendamente la explora- ra informar a los padres, sin embargo, para la otoscopia en
ción. No son pocos los casos en los que se diagnostica la otitis me- los niños pequeños es de fiabilidad limitada, pues los brillos y
dia sólo por la presencia de otorrea. los colores pocas veces se ajustan a la realidad y pueden pa-
Durante décadas se han buscado nuevos y más eficaces mé- sar por alto algunos diagnósticos. La visión es igualmente mo-
todos para el diagnóstico de la Otitis Media en el niño. Vamos a re- nocular aunque la veamos con los dos ojos sobre la pantalla
visar estos métodos clásicos junto a los más nuevos actualmente pero no tiene relieve.
en uso. 6. Exploración nasofaríngea.- El estudio de la región del cavum
mediante un fibroscopio u óptica rígida aportará información so-
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN LA OTITIS MEDIA bre malformaciones, tumores, tejido adenoideo e incluso fun-
Métodos de inspección cionamiento tubárico, si bien requiere instrumental y práctica
Básicamente consiste en la clásica otoscopia. Hay diferentes adecuada.
modalidades pero siempre con la filosofía de averiguar a través de
la inspección ocular el estado de la membrana timpánica y por su Métodos instrumentales
transparencia el grado de afectación del oído medio. Son gestos complementarios de la otoscopia pero que tienen
Los diferentes métodos son: carácter diagnóstico.
1. Otoscopia con luz frontal. Requiere de un espejo frontal y la 1. Miringotomía fría. Es la clásica sección de fibras de la mem-
ayuda de un espéculo auricular. Actualmente la luz utilizada es brana timpánica, realizada con bisturí frío para evacuar conte-
fría y permite una mejor calidad de visión, sin embargo en los nido intratimpánico o para ventilar el oído medio en los casos
niños pequeños creemos que es un método inadecuado con de hipoventilación. Es muy útil en aquellos casos dudosos pa-
alto margen de error. En ellos, el diámetro reducido del spe- ra verificar si existe otitis media. Como punto negro es que cie-
culum impide muchas veces una buena visualización timpáni- rra entre 2 a 7 días y a veces es insuficiente para curar la otitis,
ca. Además es una visión monocular y no permite maniobras debiendo repetir el procedimiento en unos días.
2. Miringotomía al láser. Consiste en la aplicación de un dis- Existen numerosos modelos, tanto de sobremesa como portá-
paro de láser con un tiempo muy breve sobre la zona timpá- tiles que permiten hacer un screening de la población. Pero sobre-
nica, provocando una miringotomía circular de tamaño varia- todo van dirigidos a las formas de otitis con niveles líquidos y en ni-
ble según la intensidad aplicada y el diámetro del spot. Con- ños de más de 6 meses de edad.
seguimos miringotomías que pueden permanecer abiertas en-
tre 3 y 6 semanas, lo que permite una curación completa de su Tests funcionales
otitis media con un solo procedimiento. Su principal inconve- La utilización de pruebas de la función auditiva para conocer y
niente es el precio y lo aparatoso de su montaje que lo hacen diagnosticar una otitis media aguda no está adecuada. Otro con-
poco accesible. Nuestra experiencia con el “OTOLAM” es muy cepto es la valoración de la pérdida auditiva del paciente en el cur-
interesante. so de una otitis media aguda o secretora o una laberintitis, pues los
3. Cultivo de la otorrea. La recogida de material purulento pronósticos pueden ser diferentes.
del oído medio puede ser a partir de la otorrea espontánea o En cuanto a las pruebas a realizar, tan solo enumeraremos:
mejor aún, previa antisepsia del C.A.E. y miringotomía. Usa- - Reflejo muscular del oído medio.
remos material estéril que permitirá procesar en el laborato- - Audiometría conductual.
rio la muestra coleccionada. El vaso de recogida de los as- - Audiometría convencional.
piradores especiales para este fin ha simplificado mucho es- - Otoemisiones acústicas.
ta operación. - Potenciales evocados auditivos.
4. Técnicas de hibridación y PCR (Polymerase Chain Reaction). - Estudio vestibular.
Han permitido reconocer un gran número de virus como cau-
santes de infecciones de oído, que anteriormente se tildaban Radiología
como a germen desconocido. Muy útil en casos de infecciones El diagnóstico por la imagen no es la exploración principal pa-
por V.R.S., sin embargo en las otitis todavía nos da falsos ne- ra el diagnóstico de la otitis media, pero sí que en ocasiones nos
gativos, es caro y poco práctico en el caso de la medicina ex- permite comprobar lesiones más extensas de las previstas o como
tra hospitalaria. se puede presentar una otitis media o una mastoiditis con otosco-
5. Espectofotometría de emisión de fluorescencia. Es una pia normal a nivel de caja timpánica. Su máxima utilidad es en el
técnica que a priori es interesante aunque no se ha consegui- tratamiento de las complicaciones de la otitis media.
do una validación clínica. Se basaría en la determinación de los Para ello utilizaremos:
4 patógenos más frecuentes en las otitis medias mediante la 1. Placas simples en las proyecciones de Schüller II, Towne y
fluorescencia óptica a través de la membrana timpánica (Werk- Chausse III como las más indicadas. La placa de senos y de
haven 1993) cavum serán complementarias.
6. Hemocultivo. Creemos que por la experiencia al respecto so- 2. La T.A.C. En proyecciones axial, coronal y Stenvers, serán muy
lo es útil en el tratamiento de las complicaciones de la otitis me- útiles para conocer el estado de la cavidad mastoidea, de la
dia. cadena osicular y del oído medio.
7. Otoscopia neumática. La utilización del speculum de Siegle 3. La R.N.M. Al igual que la T.A.C. nos informará de las otras le-
es una de las maniobras más útiles en el diagnóstico de la oti- siones, pero en esta técnica las destrucciones óseas son mu-
tis media que puede utilizar el pediatra. Es sencilla, fácil de ha- cho menos evidentes y en cambio las colecciones líquidas y las
cer, versátil y muy fiable. necrosis en tejidos blandos son mucho más apreciables.

Medición de las impedancias CONCLUSIONES


El oído medio se comporta como un sistema de palancas que El diagnóstico de la otitis media en el niño, especialmente en
transmite y amplifica la vibración del sonido en una variación de los primeros 18 meses de la vida es difícil. La clínica imprecisa en
presiones en el oído interno. Esto comporta que este sistema pre- esa edad, hace que sean mal diagnosticados estos niños. Si es por
sente una impedancia o resistencia a ser movilizado por el aire en defecto la otitis queda por curar pudiendo ocasionar secuelas o pro-
vibración que es el sonido. Actualmente se mide mejor la admi- vocar complicaciones graves. Si se sobrediagnostican la Otitis Me-
tancia que la impedancia, puesto que sus unidades son en volu- dia se procede a realizar un abuso en la administración antibiótica
men de aire y no arbitrarias y el sonido emitido que debe recoger- que a la larga generará resistencias por el germen y riesgo de sen-
se es constante para toda la exploración, independientemente de sibilizaciones para el paciente.
la presión positiva o negativa. Hoy como siempre creemos que el diagnóstico de la Otitis Me-
Existen múltiples gráficos característicos de cada situación del dia es a través de la anamnesis y la inspección ocular del tímpano
oído medio y que nos ayudarán en el diagnóstico, pero desgra- con los nuevos sistemas ópticos. La utilización de sofisticados
ciadamente, para aquellos niños que más ayuda necesitamos (los sistemas microbiológicos o técnicas de exploración audiovestibu-
menores de 6 meses) la elasticidad de su C.A.E. da resultados lar no igualan por ahora el índice de aciertos de un explorador en-
falsos en la timpanometría. trenado en la otitis infantil.
Punto de vista del pediatra de Atención Primaria
sobre el diagnóstico de la otitis media
J. Ruiz-Canela Cáceres*, P. Martín Muñoz**
*Centro de Salud de Torreblanca. **Centro de Salud de Palmete. Sevilla

INTRODUCCIÓN mente se presentan en un porcentaje menor de casos, desde el 0,1


Este artículo de diagnóstico de otitis media aguda es parte de al 2%.
una guía de práctica clínica basada en la evidencia (GPCBE) so-
bre el Diagnóstico y Tratamiento de la Otitis Media Aguda en la In- MICROBIOLOGÍA
fancia. Esta guía es concebida como una herramienta útil para el Según Jacobs(3), Streptococcus pneumoniae (30%), Haemop-
pediatra de Atención Primaria en su toma decisiones frente a la oti- hilus inlfuenzae (17%) y Moraxella catarrhalis (4%) son los tres agen-
tis media aguda (OMA). No intenta reemplazar el juicio clínico del tes bacterianos causales más comúnmente aislados en el exuda-
profesional y esta guía no es aplicable a los siguientes pacientes do de la OMA. En conjunto, las bacterias con los medios actuales
(véanse definiciones Tabla I): Niños menores de 6 semanas, con disponibles de diagnóstico representan el 55%(4). En nuestro país,
otitis media recurrente, con otitis media persistente, con anomalías según datos de F. del Castillo, el tercer germen implicado es el
craneofaciales, inmunocomprometidos y/o con enfermedad seve- Streptococcus pyogenes, mientras la Moraxella catarrhalis repre-
ra, complicaciones de OMA como meningitis, mastoiditis, paráli- senta tan sólo el 1%. La etiología viral está poco documentada
sis facial etc., Niños que reciben tratamiento antibiótico en el mo- por las dificultades que ha planteado su detección y las nuevas téc-
mento del diagnóstico nicas de PCR darán posiblemente luz sobre este particular.
El tratamiento antibiótico de la OMA se ha complicado en los
PREVALENCIA últimos años por la aparición de resistencias, bien por la produc-
La otitis media aguda es una enfermedad muy común en la in- ción de betalactamasas (Haemophilus y Moraxella) o por la nece-
fancia, siendo el cuadro más frecuentemente diagnosticado des- sidad de mayores CMI en oído medio (S. pneumoniae). En un es-
pués de las infecciones del tracto respiratorio superior. Se estima(1) tudio multinacional(3), donde España no estaba incluida, un 76% de
que aproximadamente el 62% de los niños por debajo de un año gérmenes del total de aislados serían susceptibles a la amoxicilina.
ha padecido al menos un episodio, y el 83 % a los 3 años de edad. En datos obtenidos a partir de muestras respiratorias hospitalarias
En nuestro país, los datos de incidencia no son concluyentes, exis- en España(5), se obtienen un 36% de cepas de neumococos sensi-
tiendo pocos trabajos al respecto. bles a la misma.

HISTORIA NATURAL MATERIAL Y MÉTODOS


La OMA tiene una historia natural favorable. De hecho, se ha Responsabilidad de la guía (Tabla II)
estimado una resolución espontánea del 85%(2). Las complicacio- Se trata de un proyecto de demostración (entendiendo por tal
nes de la era preantibiótica que oscilaban entre el 2-20% actual- aquél que centrado en un único tópico clínico intenta implemen-

TABLA I. Definiciones ( Modificado de Rosenfeld(23))

Término Definición Comentarios


Exudado en oído medio (EOM) Presencia de líquido en la cavidad del oído medio, El diagnóstico requiere la valoración de la
con independencia de su causa. movilidad del tímpano mediante la otoscopia
neumática.
Miringitis Eritema de la membrana timpánica sin EOM. Con mayor frecuencia viral, puede observarse en
las fases iniciales de OMA o durante resolución.
Otitis Media Aguda (OMA) EOM acompañado de inicio rápido de uno de los Casi el 50% de niños de un año de edad, 65% a
siguientes síntomas: otalgia, tracción de la oreja, los 2 años y 70% a los 3 años de edad han sufrido
otorrea, fiebre, irritabilidad, no descanso nocturno, al menos un episodio de OMA.
anorexia, vómitos o diarrea
Otitis media exudativa, u EOM sin signos ni síntomas de infección aguda Se presenta en niños sanos después de un
otitis media serosa (OME) con una duración superior a 3 meses episodio de OMA. Su prevalencia es 15%, con
variaciones estacionales
Otitis media recurrente (OMR) Al menos 3 episodios de OMA en los 6 meses Resolución clínica completa entre episodios mayor
previos o 4 episodios en los últimos 12 meses. de un mes. Puede persistir EOM en grado
También es denominada otitis prona. variable.
Otitis media persistente (OMP) Persistencia de los síntomas de OMA después de
seis días de iniciado el tratamiento o recurrencia
de los mismos poco después de haber
completado un mínimo de 10 días de tratamiento.
exploración. Se valoró específicamente la validez de la otoscopia
TABLA II. Equipo de la Guía de practica clínica de Otitis convencional en comparación con la otoscopia neumática.
Media Aguda
Resultados
Dirección Eduardo Briones Pérez de la Blanca AETSA
Los resultados principales que se han tenido en cuenta han
Antonio Montaño Barrientos Director sido el alivio de los síntomas y la curación clínica.
Proyecto de Mejora de Efectividad Clínica
de la ADESG
Financiación Mercedes Loscertales Abril Directora Estrategia de búsqueda
AETSA El objetivo de la revisión de la literatura fue identificar en la li-
Marco Ribó Golobart Director de Distrito teratura información relevante en donde fuera posible. La búsque-
ADESG da fue diseñada por Antonio Romero Tabares, documentalista de
Coordinación Guía Pedro Martín Muñoz, PAP, CS Palmete la AETSA. El documentalista hace explícitos sus criterios de bús-
Juan Ruiz-Canela Cáceres, PAP, CS queda y utiliza filtros metodológicos (facilitadores en la búsqueda
Torreblanca de estudios de calidad). Véase en Guía completa búsqueda en Med-
Colaboradores Irene Capón Echevarría, PAP, CS Mairena line y Embase
del Aljarafe La búsqueda se realizó en la base de revisiones sistemáticas
Teresa Carvajal Rodríguez, PAP, CS Pino Cocrhane (hasta el Issue 2 del 2000), Best Evidence (año 1999),
Montano Clinical Evidence (enero del 2000), Medline (hasta febrero del 2000)
Carmen Chávez de Diego, PAP, CS y Embase (hasta Octubre de 1999). Se realizaron búsquedas de
Torreblanca guías de practica clínica en la web de diferentes agencias y socie-
Esther Díaz Carrión, PAP, Consultorio dades. Se localizaron algunos estudios no publicados en nuestra
Virgen de Africa
zona sobre estudios de resistencias de antibióticos
Mª José Flores Ramírez, PAP, Consultorio
de San Juan de Aznalfarache
Síntesis de la evidencia
Antonio Jiménez Cortés, PAP, CS
Montequinto
El desarrollo de guías basadas en la evidencia precisa hacer
explícitos los criterios que van a permitir la valoración de los artí-
Elisa Ortiz Gordillo, PAP, CS de
Montequinto culos. Véanse en la Guía completa criterios de inclusión sobre los
Mª José Peña Griñán, PAP, CS Salvador distintos tipos de artículos. En esta fase del proceso y para las di-
Navarro ferentes recomendaciones se exige unos estándares de calidad.
Teresa Poblet, PAP, CD San José de la En nuestra guía cada artículo es valorado de forma independiente
Rinconada por dos revisores y aceptado o rechazado en función de los crite-
Manuel Praena Crespo, PAP, CS las rios de inclusión establecidos. Los desacuerdos se resuelven, en
Candelarias. lo posible, por consenso en caso contrario se acepta el criterio de
Juan Solanellas, Otorrinolaringologo, un tercer revisor.
Hospital de Valme. En una primera fase se revisan los encabezados y los abstracts
de manera independiente. Fueron excluidos de esta fase los artí-
AETSA: Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria; ADESG: culos que de la lectura del abstracts se podía deducir claramente
Agrupación Distritos de Atención Primaria Este-Sur Guadalquivir; que no se correspondían con el objetivo de la guía. Esta fase fue
PAP: Pediatra de Atención Primaria; CS: Centro de Salud. realizada por los dos coordinadores independientemente y si exis-
tían discrepancias se solicitaba el artículo de manera completa. Los
tar un conjunto definido de información respecto a la efectividad idiomas que se aceptaron fueron artículos publicados en: Español,
de determinada intervención o servicio). El desarrollo e imple- ingles y francés. Fueron recuperados de la base de datos MEDLI-
mentación de esta GPCBE es el hilo conductor del proyecto, re- NE 693 y EMBASE 377.
cogiéndose las iniciativas de desarrollo profesional y de cambio En una 2ª etapa los artículos a texto completo se separaron
organizacional que genera a su alrededor. El tema de la Guía en dos bloques para que fueran leídos por un coordinador y otro
(se han fijado por consenso entre los participantes en función revisor del grupo de desarrollo de la guía. Los resultados de la
de tres parámetros: a) necesidad subjetiva de los propios profe- lectura crítica eran sometidos al examen conjunto en las reunio-
sionales, b) prevalencia de la patología en AP, c) equilibrio entre nes quincenales y en caso de discrepancias se aceptaba el ar-
existencia de evidencias y necesidad de consenso con especia- bitraje del otro coordinador no implicado en la lectura del artí-
listas. culo.
Las reuniones tuvieron lugar de mayo a diciembre de 1999 Los artículos seleccionados de diagnóstico fueron valora-
cada 15 días, excepto durante los meses de julio, agosto y sep- dos según las recomendaciones de las Guías de Usuarios de
tiembre. Los participantes en los grupos fueron sustituidos en sus la Literatura Médica publicadas en JAMA. Fueron selecciona-
puestos de trabajo habitual si existía incompatibilidad de horario o dos 205 artículos y de ellos rechazados 165, los motivos fueron:
fueron compensados con días de libre disposición. consenso de expertos y GPC no explícitas: 7, objetivos dife-
rentes al nuestro, 40 resultados intermedios, 10 revisiones na-
Identificación de la evidencia, revisión y síntesis rrativas, 59 artículos de costes, 9 diseño débil 33, no localiza-
Opciones dos 6
Las principales opciones consideradas con relación al diag- Los restantes 40 ARTÍCULOS fueron considerados VÁLIDOS 40
nóstico fueron el valor predictivo de los síntomas y hallazgos en la (6 de diagnóstico).
Area sin evidencia relacionado con el oído y el 15% de las otalgias no corresponden
En aquellas recomendaciones donde no teníamos evidencia so- a OMA. En menores de 2 años, la suma de otalgia y falta de des-
bre la base de los criterios de inclusión establecidos se adopta- canso nocturno diagnostica correctamene el 71% de los casos y la
ron consensos de autoridades reputadas: consenso del CDC(6) y asociación de otalgia, conjuntivitis y rinitis purulenta predice la OMA
recomendaciones del libro Otitis Media basada en la evidencia de correctamente en el 76%. En mayores de 2 años, la aparición de
Rosenfeld y Bluestone 1999(7). otalgia y falta de descanso nocturno clasifica adecuadamente el
75% de las OMA. Odinofagia y fiebre tienen una asociación débil,
DISCUSIÓN aunque significativa, a OMA.
Un diagnóstico preciso de los episodios de OMA en la infancia La otalgia es el síntoma que predice mejor la existencia de
resulta imprescindible para el manejo de esta patología tan frecuente OMA (60%). La presencia en un niño con enfermedad aguda de
en la Infancia. La identificación de los casos verdaderos permitirá otalgia y falta de descanso nocturno permite diagnosticar 71-
por un parte, no sobrestimar la incidencia real de OMA y por otra, 75% de los episodios de OMA.
evitará la instauración de terapéuticas innecesarias y no exentas de Por otra parte, la sospecha paterna de OMA en sus hijos alcanza
riesgo para el niño además de disminuir la posible aparición de re- una sensibilidad de un 70-75%, especificidad 80%, VPP 53% y VPN
sistencias antibióticas. 90%.
Una vez establecida la definición de OMA, disponemos de La falta de especificidad de la sintomatología hace que los epi-
datos subjetivos (síntomas, hallazgos otoscópicos) y objetivos (tim- sodios de OMA, pues, no puedan ser diferenciados de los cuadros
panocentesis, miringotomía, audiometría) para alcanzar el diag- de IRA únicamente sobre la base de la clínica, pues incluso con las
nóstico de la misma. En la consulta de Atención Primaria, estos úl- mejores combinaciones de síntomas posibles sólo diagnosticaría-
timos procedimientos no suelen estar disponibles por lo que inte- mos correctamente aproximadamente el 70% de los casos de OMA.
resa averiguar hasta que punto es posible alcanzar la certeza diag- La OMA en la infancia no puede ser diagnosticada únicamen-
nóstica sobre la base de los síntomas y signos exploratorios. te a partir de la sintomatología que presenta el niño.

¿Cuál es la validez de los distintos síntomas para el ¿Cuál es la validez de los distintos signos exploratorios para
diagnóstico de OMA en niños? el diagnóstico de OMA en niños?
Las manifestaciones clínicas presentes en el niño con enfer- La presencia de líquido en el oído medio es necesaria para el
medad aguda son importantes para el diagnóstico de OMA. Sin em- diagnóstico de OMA. Aunque existen actualmente distintas técni-
bargo, datos acerca de los síntomas relacionados con este tipo de cas para poner de manifiesto la ocupación del oído medio (reflec-
procesos son limitados y basados en descripciones de pacientes tometría acústica, timpanometría, miringotomía), únicamente con-
incluidos en estudios de tratamiento(8), siendo incluso utilizados co- sideraremos la utilidad diagnóstica de los hallazgos obtenidos en
mo medida de resultados en algunos de estos estudios(9). la otoscopia, puesto que en nuestro ámbito de actuación sólo dis-
La mayoría de los episodios de OMA (70-90%) ocurren coinci- ponemos de este instrumental y el pediatra de Atención Primaria es
dentes con una infección respiratoria del tracto superior, lo que di- el único que conoce y utiliza.
ficulta aún más el hallazgo de síntomas específicos. Estudios ob- No obstante, los distintos ensayos realizados se basan en la uti-
servacionales(10), ponen de manifiesto que rinitis (90%) y tos (78%) lización del otoscopio neumático, material empleado por la mayo-
suelen estar presentes, así como en menor medida irritabilidad (56%), ría de los profesionales extranjeros, que frente al otoscopio con-
dificultades para la alimentación (50%) y falta de descanso noctur- vencional aporta información sobre la movilidad de la membrana
no (64%). Por otra parte, fiebre (55%) y otalgia (47%) sólo fueron re- timpánica. En nuestro medio, la práctica habitual de los pediatras
gistradas en aproximadamente la mitad de los pacientes con OMA. incluye el uso del otoscopio convencional, por lo que la aplicabili-
dad de los resultados de las investigaciones requiere valorar esta
Los episodios de OMA suelen ir precedidos de infección del circunstancia.
tracto respiratorio superior Los artículos revisados que intentan validar la otoscopia neu-
Estudios observacionales realizados con encuestas a médi- mática como técnica diagnóstica en la OMA, analizados en una re-
cos(11), destacan la otalgia como síntoma más importante a la hora ciente revisión(14), presentan algunos fallos metodológicos deriva-
de establecer el diagnóstico de OMA. dos de la selección de la muestra (niños programados para mirin-
El estudio prospectivo de Niemela(12), apunta que los síntomas gotomía(15), que pueden no ser representativos de la población ge-
locales, fundamentalmente la otalgia (RR 5,4; IC 3,3-8,9), rascado neral) y con la no realización del patrón oro (miringotomía) a todos
de oído (RR 5,0; IC 2,9-8,6) y oído taponado (RR 4,5; IC 1,3-16), in- los pacientes(16) (lo cual no sería aceptable desde el punto de vis-
crementan la probabilidad de OMA. Rinitis (RR 2,3; IC 1,5-3,6) y to ético). Por otra parte, el número de niños incluidos también re-
llanto excesivo (RR 3,0; IC 1,6-5,8) también muestran resultados sulta muy variable (44 a 2.911 niños), sin que se utilicen análisis de
significativos, mientras no ocurre así con la fiebre, tos, falta de ape- poder estadístico para determinar el tamaño adecuado de la mues-
tito, diarrea y vómitos. Ahora bien, sólo el 67,7% de los < 2 años y tra. Los resultados obtenidos, oscilan entre una sensibilidad del 87
80% de los > 2 años presentaron algún síntoma relacionado con el al 99% y una especificidad del 58 al 91%.
oído. El estudio, no obstante, incluye pacientes con un promedio La otoscopia neumática es una técnica válida para el diag-
de episodios de OMA más frecuente de lo habitual, lo que podría nóstico de OMA en niños en Atención Primaria.
aumentar el valor predictivo de los síntomas. Los resultados de la otoscopia neumática van a depender de
La sensibilidad de la otalgia como síntoma predictor de OMA una buena visión de la membrana del tímpano, para lo cual es ne-
está alrededor del 60%, Kontikari(7,13) también afirma que la otalgia cesario una buena fuente de luz del instrumento(17), una adecuada
(RR 21,3; IC 7,0-106) es el síntoma más predictor de OMA, aunque limpieza del cerumen(18), un sellado correcto del canal auditivo que
un 41% de los episodios de OMA no presentan ningún síntoma evite fugas de aire(19), y una adecuada presión positiva de aire(20).
TABLA III. Estudio de Karma y Penttila(16) TABLA IV. Estudio de Karma y Penttila(16)

Hallazgo Sensibilidad Especificidad Falsos Falsos VPP Color Posición Movilidad VPP (%)
posit. negat.
Opaco Abombado Muy disminuida 99
Opacificación 67,1 89,5 20,0 18,8 80,0
Opaco Normal Muy disminuida 97
Enrojecimiento 26,9 84,0 48,6 35,3 51,4
Muy enrojecido Abombado Algo disminuida 94
Abombamiento 41,3 96,9 11,0 27,1 89,0
Algo enrojecido Abombado Algo disminuida 83
↓ movilidad 94,4 71,9 31,9 4,8 78,5
Muy enrojecido Normal Algo disminuida 47
Opaco Normal Normal 37
Aunque la variabilidad interobservador en los hallazgos obtenidos Normal Retraído Algo disminuida 29
no parece ser determinante(16), algunos estudios apuntan la efecti- Muy enrojecida Normal Normal 15
vidad de un programa de entrenamiento(21). Normal Normal Normal 0,1
La otoscopia neumática es válida si se consigue una correcta
visualización del tímpano (limpieza de cerumen), se utiliza un ins-
trumento en condiciones adecuadas y una técnica correcta. brana timpánica a través de la aplicación de presiones negativas y
Diferentes hallazgos otoscópicos permiten orientar el diag- positivas.
nóstico(10), en un estudio descriptivo de 363 niños consecutivos con El otoscopio neumático proporciona mayor seguridad en el diag-
OMA seguidos durante un año se detecta un 89% de casos con tím- nóstico de OMA que el otoscopio convencional.
pano abombado, 52% traslúcido u opaco y tan sólo un 46% con
tímpano enrojecido. ¿La reflectometría acústica puede ayudar al diagnóstico de
Karma(16) determina el valor de los diferentes hallazgos neu- OMA?
matoscópicos para el diagnóstico de líquido en el oído medio en El reflectómetro acústico es un medio objetivo de medir el esta-
comparación con la miringotomía en 2.911 niños no seleccionados do del oído medio y ha sido recientemente rediseñado. Este apara-
entre 6 meses y 2 años y medio de edad con síntomas de sospe- to mide la probabilidad de la presencia de líquido en el oído medio.
cha. Valora el color, la posición y la movilidad del tímpano con los No es necesario sellar el canal auditivo y recoge en un microproce-
siguientes resultados: sador la reflexión de las ondas emitidas por un aparato emisor que
La combinación de los diferentes signos permite incrementar la lleva incorporado. Estos resultados se dan como curvas y dan tres
seguridad diagnóstica, de forma que la asociación de tímpano opa- posibles rangos de bajo medio o alto riesgo de enfermedad.
co o deslustrado, junto a abombamiento y disminución de la movi- Antes de su rediseño la Guía Norteamericana de Otitis Media
lidad presenta un VPP del 99%. de Efusión(22) no recomendaba su uso. En la tabla V se ven las apor-
El simple hallazgo de un tímpano de color rojo no predice el taciones más recientes. Estos estudios están realizados en mues-
diagnóstico de OMA, debido a su alto porcentaje de falsos positi- tras seleccionadas y no se conoce en el momento de escribir estas
vos. recomendaciones si pueden ser aplicables a todos los pacientes

¿Cuál es la validez de la otoscopia convencional frente a la CONCLUSIONES


otoscopia neumática en el diagnóstico de OMA? La literatura revisada con exhaustividad aporta pocos datos
No hemos encontrado ningún estudio que compare la precisión concluyentes en relación al diagnóstico. Sólo 6 artículos conside-
del otoscopio convencional con el otoscopio neumático. Se acep- rados válidos, no así en otros temas, como la prevención y el tra-
ta generalmente, que el otoscopio neumático proporciona más pre- tamiento que no son el objetivo de este artículo de donde se pue-
cisión debido a su capacidad para evaluar el movimiento de la mem- den sacar más conclusiones.

TABLA V. Comparación de reflectometría acústica indicación de riesgo de efusión oído medio

Estudio Alto riesgo efusión Bajo riesgo efusión Sensibilidad Especificidad Valor predictivo Valor predictivo
positivo negativo

Barnet 1998 (24) Niveles 2-5 Nivel 1 95 31 66 83


OME/cirugía Nivel 5 Niveles 1-4 38 93 88 52
(N=299 oídos)

Barnet 1998 Niveles 2-5 Nivel 1 94 30 77 67


OME/neumático Nivel 5 Niveles 1-4 36 94 93 37
(N=274 oídos)

Block 1998 (25) Niveles 3-5 Niveles 1-2 67 87 57 91


OME/neumático
(N=870 oídos)
Pero con relación al diagnóstico las principales son: 9. Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indicated as initial tre-
1. Síntomas, como el dolor de oídos, fiebre y otalgia están fre- atment for children with acute otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997;
314(7093):1526-1529.
cuentemente asociados con OMA. Sin embargo, la falta de sín-
10. Finitzo T, Friel-Patti S, Chinn K, Brown O. Tympanometry and otos-
tomas no excluye la enfermedad. copy prior to myringotomy: issues in diagnosis of otitis media. Int J Pe-
2. La otoscopia neumática es el método subjetivo recomendado diatr Otorhinolaryngol 1992; 24(2):101-110.
para el diagnóstico de OMA. Es imperativo que el otoscopio ten- 11. Jensen PM, Lous J. Criteria, performance and diagnostic problems in
ga una luz de potencia suficiente, sellar el canal auditivo y ge- diagnosing acute otitis media. Fam Pract 1999; 16(3):262-268.
nerar una presión adecuada. 12. Niemela M, Uhari M, Jounio EK, Luotonen J, Alho OP, Vierimaa E.
3. Quitar el cerumen es necesario para la adecuada visualización Lack of specific symptomatology in children with acute otitis media. Pe-
diatr Infect Dis J 1994; 13(9):765-768.
del tímpano.
13. Kontiokari T, Koivunen P, Niemela M, Pokka T, Uhari M. Symptoms of
4. La reflectometría acústica necesita más investigación y estu- acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1998; 17(8):676-679.
dios de mayor potencia. 14. Preston K. Pneumatic otoscopy: a review of the literature. Issues Compr
Además, y como implicación para la práctica, los pediatras de- Pediatr Nurs 1998; 21(2):117-128.
bemos adiestrarnos en la exploración otoscópica, limpieza del ce- 15. Heikkinen T, Ruuskanen O. Signs and symptoms predicting acute otitis
rumen y uso del otoscopio neumático para ello las asociaciones media [see comments]. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149(1):26-29.
científicas e instancias gubernamentales deben considerar este te- 16. Karma PH, Penttila MA, Sipila MM, Kataja MJ. Otoscopic diagnosis of midd-
le ear effusion in acute and non-acute otitis media. I. The value of different
ma prioritario en sus actividades formativas. En nuestro ámbito de
otoscopic findings. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1989; 17(1):37-49.
trabajo vamos a realizar cursos de otoscopia a los pediatras de
17. Barriga F, Schwartz RH, Hayden GF. Adequate illumination for otoscopy.
Atención Primaria y en otros organismos internacionales, como la Variations due to power source, bulb, and head and speculum de-
Academia Americana de Pediatría, tiene cursos en su página Web. sign. Am J Dis Child 1986; 140(12):1237-1240.
18. Kaleida PH, Stool SE. Assessment of otoscopists' accuracy regarding
BIBLIOGRAFÍA middle-ear effusion. Otoscopic validation. Am J Dis Child 1992; 146(4):433-
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seven years of life in children in Greather Boston. A prospective study. 19. Schwartz RH, Rodriguez WJ, McAveney W, Grundfast KM. Cerumen re-
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3. Jacobs MR, Dagan R, Appelbaum PC, Burch DJ. Prevalence of anti- playing it by ear? Pediatrics 1989; 84(2):362-364.
microbial-resistant pathogens in middle ear fluid: multinational study 21. Silva AB, Hotaling AJ. A protocol for otolaryngology-head and neck
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infancia. Barcelona: J.R. Prous; 1997. dren. Agency for Health Care Policy and Research PHSUDoHaHS, edi-
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piratory pathogens in Spain. Med Clin (Barc ) 1998; 110 Suppl 1:44-51. Practice Guideline.
6. Dowell SF, Butler JC, Giebink GS, Jacobs MR, Jernigan D, Musher 23. Rosenfeld RM. An evidence-based approach to treating otitis media.
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7. Rosenfeld RM. Natural history of untreated otitis media. Evidence-Ba- moddle ear disease. Pediatr Infect Dis J 1998;17 Suppl:556-9
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8. Piippo T, Stefansson S, Pitkajarvi T, Lundberg C. Double-blind compa- Kozikowsky J. Spectral gradient acoustic reflectometry for the detec-
rison of cefixime and cefaclor in the treatment of acute otitis media in cion of middle ear effusion by pediatricians and parents. Pediatr Infect
children. Scand J Infect Dis 1991; 23(4):459-465. Dis J 1998; 17 Suppl:560-564.
Diagnóstico por la imagen: tórax y abdomen
P. López Ruiz, E. Valls Moreno
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Materno Infantil, H.U. Carlos Haya, Málaga

INTRODUCCIÓN su capacidad multiplanar, a la amplia gama de sondas y a la bue-


Durante las dos últimas décadas se han producido tantos avan- na calidad de imagen de los equipos actuales. En la patología to-
ces tecnológicos en el campo del diagnóstico por la imagen, que rácica puede ser útil en el diagnóstico diferencial de opacidades
resulta muy difícil para los clínicos conocer las ventajas y limitacio- pulmonares y en el estudio y control del drenaje de derrames pleu-
nes de los distintos métodos de imagen, y lo que cada uno de ellos rales. Sirve también para diferenciar un timo normal grande de una
puede aportar al estudio de sus pacientes. El objetivo de esta co- masa mediastínica, evitando otras exploraciones. La ecografía es
municación es familiarizar al pediatra que trabaja en el ámbito ex- el método de elección en la valoración inicial de la patología ab-
trahospitalario con las más recientes novedades en el diagnóstico dominal y pélvica. En el estudio del abdomen agudo diferencia la
por imagen de la patología torácica y abdominal de los niños. apendicitis de otras causas de dolor abdominal. Debe ser la ex-
ploración inicial en casos de traumatismo abdominal leve o mode-
RADIOLOGÍA DIGITAL Y PACS rado. En la invaginación intestinal la ecografía no solamente se
La radiografía de tórax sigue siendo el principal método de ima- utiliza con fines diagnósticos, sino también para monitorizar la re-
gen en la patología torácica, tanto en el niño como en el adulto. En ducción. Recientemente la ecografía se está utilizando de forma ru-
los últimos años se han desarrollado diversos sistemas para la ob- tinaria en el seguimiento de niños con enfermedades crónicas,
tención de radiografías digitales, basadas en la sustitución de la pe- como la fibrosis quística y la enfermedad inflamatoria intestinal.
lícula radiográfica por detectores que convierten la radiación en una La ecografía Doppler no solo permite diagnosticar anomalías
señal eléctrica, lo que permite obtener una imagen digital. Estas imá- vasculares, sino que ha demostrado su utilidad en la valoración ini-
genes, similares a las radiografías convencionales, se pueden es- cial y en el seguimiento de los tumores abdominales, especialmente
tudiar en un monitor o bien obtener copias en película mediante una los hepáticos y renales, permitiendo una valoración precoz de la
impresora. La radiología digital tiene varias ventajas frente a la ra- respuesta a la quimioterapia preoperatoria. También en la enfer-
diología convencional. La más importante para el pediatra es que se medad inflamatoria intestinal podemos valorar la actividad de la en-
necesita una dosis menor de radiación. Además todas las imágenes fermedad y su respuesta al tratamiento. En nuestro centro, el Dop-
son de buena calidad porque el sistema puede corregir los errores pler forma parte de la exploración ecográfica rutinaria de una
en la técnica haciendo innecesaria las repeticiones, y acortando el gran variedad de patologías.
tiempo de los estudios digestivos y urológicos. Las imágenes digi- La investigación del reflujo vésico-ureteral es uno de los estu-
tales se pueden modificar para estudiarlas mejor, se archivan con dios más solicitados en pediatría. Tradicionalmente se ha utilizado
facilidad y se pueden enviar a distancia. la cistouretrografía miccional seriada (CUMS) en el diagnóstico de
En este momento existen en el mercado tres sistemas de ra- esta patología y la CUMS o la cistografía isotópica en su seguimiento.
diología digital. El primero de ellos, basado en un intensificador de La aparición de los poteciadores de señal ecográfica (PSE) per-
imagen digital, es ya de amplio uso en radiología vascular, digesti- mite valorar el reflujo vésico-ureteral mediante cistosonografía evi-
va y urológica. Otro método consiste en sustituir los chasis y pelí- tando la radiación que reciben estos niños con los sistemas tradi-
culas radiográficas por unos chasis que contienen unas pantallas cionales. Los PSE son micropartículas de galactosa (99,9%) y áci-
de fósforo fotoestimulable, que con las radiaciones forman una “ima- do palmítico (0,1%) que suspendidas en agua forman multitud de
gen latente” que debe ser “leída” por una máquina para obtener la microburbujas de aire estables. Inyectadas en la vejiga aumentan
imagen digital. Este sistema tiene la ventaja de que aprovecha los su ecogenicidad de forma homogénea, pudiendo verse su ascen-
equipos radiológicos existentes en un Servicio de Radiología, pero so al riñón en casos de reflujo. Nuestra experiencia con 50 casos
su coste sigue siendo muy elevado. El tercer procedimiento, el más estudiados con cistosonografía y CUMS coincide con lo publica-
reciente, consiste en utilizar paneles de detectores planos, que pro- do en la literatura, demostrando la utilidad de la cistosonografía
ducen imágenes de excelente calidad y con gran rapidez. en el diagnóstico del reflujo vésico-ureteral, y su superioridad en
El término PACS indica un sistema integrado de archivo y co- casos de reflujo intrarenal. Las nuevas sondas de alta resolución
municación de imágenes digitales (radiología, ultrasonidos, tomo- permiten valorar la uretra masculina y estudiar su patología.
grafía computarizada y resonancia magnética). Se desarrolló de for-
ma experimental en algunos hospitales durante la década de los AVANCES EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
90, pero existen ya sistemas comercializados que pueden integrarse Los equipos de tomografía computarizada helicoidal o volu-
con los sistemas informáticos de los hospitales. Es posible que en métrica, que poco a poco van sustituyendo a los convencionales,
un futuro no muy lejano los clínicos desde sus consultas puedan se diferencian de éstos porque durante el estudio el tubo de ra-
acceder con rapidez a las imágenes de sus pacientes junto con los yos X y los detectores rotan continuamente alrededor del paciente
informes emitidos por los radiólogos. recogiendo datos mientras que la mesa de exploración se mueve
a una velocidad constante. En menos de un minuto se puede estu-
AVANCES EN ECOGRAFÍA diar todo el tórax o el abdomen de un niño, mejorando sensible-
La ecografía es un método de imagen ideal en pacientes pe- mente la calidad de las imágenes obtenidas. Con la TC helicoidal
diátricos, porque no es invasivo ni irradiante, y permite el diag- ha disminuido el número de niños que necesitan sedación. Muchos
nóstico y seguimiento de muchos procesos patológicos gracias a lactantes se estudian durante el sueño postprandial fisiológico y se
puede obtener la colaboración incluso en niños de dos o tres años. neonatal un estudio reciente llega a la conclusión de que pueden
En algunos equipos comercializados recientemente la dosis de identificarse los conductos biliares principales en el recién nacido, lo
radiación que necesita cada estudio también disminuye. La TC he- que permite excluir el diagnóstico de atresia de vía biliar.
licoidal permite reconstruir los cortes con intervalo variable, lo La urografía con RM es otra técnica de uso reciente que pare-
cual resulta muy útil para detectar lesiones pequeñas especialmente ce muy prometedora, ya que permite valorar las vías urinarias in-
metástasis pulmonares. Se pueden efectuar reconstrucciones mul- dependientemente de la función renal. Una de sus indicaciones
tiplanares de buena calidad. La gran rapidez con que se obtienen principales es el estudio de malformaciones del aparato urinario.
las imágenes permite estudiar muy bien los vasos sanguíneos con En casos de obstrucción, la urografía RM con contraste paramag-
la técnica de ANGIOTAC, de forma poco agresiva y utilizando una nético y administración de un diurético puede realizar una valora-
dosis relativamente pequeña de contraste intravenoso. Se pue- ción funcional del grado de obstrucción.
den realizar también reconstrucciones tridimensionales vasculares,
de la vía aérea y de estructuras óseas. BIBLIOGRAFÍA
Las indicaciones para la TC helicoidal son muchas. En el tórax 1. Montagne JPh y Ducon le Pointe H. Digital Radiography: State of the art
se utiliza para la detección de metástasis y el estudio de nódulos y in 2000. En J. Fonseca-Santos Pediatric Radiology. The state of the art
masas pulmonares, así como para la valoración de la tráquea y bron- in 2000. Sillabus 23rd postgraduate course ESPR. Milano: Springer-Ver-
quios principales, estudio de masas en mediastino anterior y me- lag; 2000. p. 43-45
2. Chotas HG, Dobbins JT y Ravin CE. Principles of Digital Radiography.with
dio y adenopatías parahiliares. Recientemente se ha recomendado
large area electronically readable detectors: a review of the basis. Ra-
investigar con TC a los niños menores de dos años con infección diology 1999; 210: 595-599
TBC comprobada y en los que la radiografía de tórax no revela anor- 3. Boechat MI. PACS. New perspectives and contribution to Pediatric Ima-
malidades. En el abdomen la TC permite estudiar la totalidad de la ging. En J. Fonseca-Santos Pediatric Radiology. The state of the art in
cavidad abdominal, junto con la pelvis y el compartimento retrope- 2000. Sillabus 23rd postgraduate course ESPR. Milano: Springer-Ver-
ritoneal, complementando la información obtenida en la ecografía lag; 2000. p. 50-51.
4. Kim OH, Kim WS, Kim MJ y cols. US in the Diagnosis of Pediatric Chest
y/o los estudios digestivos. La TC helicoidal es el estudio de elec-
Diseases Radiographics 2000; 20:653-671.
ción en los traumatismos torácicos y abdominales severos. 5. Del Pozo G, Albillos JC y Tejedor D. Intussusception: uktrasound fin-
La tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) es una dings with pathologic correlation. The crescent-in-doughnut sign. Ra-
técnica para estudiar la patología pulmonar, que consiste en ob- diology 1996; 199:688-692.
tener cortes del pulmón muy finos, de 1-1,5 mm de grosor con in- 6. Sarrazin J y Wilson S R. Manifestations of Crohns Disease at US. Ra-
tervalo de 10 a 20mm, obtenidos en un segundo y reconstruidos diographics 1996; 16:499-520.
con un algoritmo adecuado. Las imágenes de la TACAR tienen una 7. Patriquin H. Angiogenesis. Pathogenesis and detection using Doppler
Ultrasound En J. Fonseca-Santos Pediatric Radiology. The state of the
resolución espacial excelente y permiten estudiar el pulmón como art in 2000. Sillabus 23rd postgraduate course ESPR. Milano: Springer-
lo haríamos con cortes anatómicos macroscópicos. Los nuevos equi- Verlag; 2000. p. 46-49.
pos permiten realizar la TACAR en niños con dosis muy bajas de 8. Rodríguez Mesa JM, Hidalgo Martín MT, Valls Moreno E y cols. Cisto-
radiación. Esta técnica permite estudiar las vías aéreas pequeñas sonografía con Potenciador en el estudio del Reflujo Vésico-ureteral.
sustituyendo a la broncografía en el diagnóstico de bronquiecta- Presentado al XV Congreso Nacional de Radiología. Madrid; 2000.
sias. La TACAR está sustituyendo a la radiografía de tórax en el se- 9. Darge K. Ultrasonographic diagnosis of vesico-ureteral reflux. En J. Fon-
seca-Santos Pediatric Radiology. The state of the art in 2000. Sillabus
guimiento de los niños con patologías crónicas como la fibrosis quís- 23rd postgraduate course ESPR. Milano: Springer-Verlag; 2000. p. 9-15.
tica, la displasia broncopulmonar, la bronquiolitis obliterante etc 10. Bosio M. Cystosonography with echocontrast: a new imaging modality to
detect vesicoureteral reflux in children. Pediatr Radiol 1998; 28:250-
AVANCES EN RESONANCIA MAGNÉTICA 255.
La resonancia magnética (RM) tal vez sea la técnica de imagen 11. Berrocal Frutos T y Gayá Moreno F. Ecocistografía con contraste: una
que más ha avanzado en la última década, pasando de secuencias nueva modalidad de imagen para detectar el reflujo vésico-ureteral. Pre-
mio Philips. XVI Curso Internacional de Actualización en Ultrasonogra-
de adquisición largas que dificultaban los estudios en niños a las ac- fía Diagnóstica (Pendiente de publicación).
tuales secuencias rápidas, que permiten estudios de buena cali- 12. Kramer SS. Spiral (Helical) CT of the pedaitric chest: Techniques and
dad en tiempos muy cortos. La principal indicación para la RM torá- applications En RSNA. Special Course in Pediatric Radiology: Current
cica sigue siendo el estudio de ciertas cardiopatías congénitas, ano- Concepts in Body Imaging at the Millennium; 1999. p. 33-42.
malias de grandes vasos, y masas mediastínicas y de pared toráci- 13. Frush DP. Helical CT in the pediatric abdomen: Techniques and appli-
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cepts in Body Imaging at the Millennium; 1999. p. 17-31.
tumores posteriores así como las masas cérvico-torácicas y tóraco-
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La colangiopancreatografía con resonancia magnética (CPRM) pelvis. En RSNA. Special Course in Pediatric Radiology: Current Con-
cepts in Body Imaging at the Millennium 1999, p. 132-144.
es una técnica basada en obtener imágenes muy potenciadas en T2
17. Chan YL, Yeung CK, Lam WW y cols. MR Cholangiography. Feasability
para demostrar estructuras con contenido líquido como la vesícula y and application in the paediatric population. Pediatr Radiol 1998; 28:
la vía biliar. Las imágenes pueden estudiarse en cualquier plano ana- 307-311.
tómico. En niños la técnica ha resultado útil en el diagnóstico del quis- 18. Jaw TS, Kuo YT, Liu TS y cols. MR Cholangiography in the evaluation of
te de colédoco, la enfermedad de Caroli y otras patologías que cur- neonatal cholestasis. Radiology 1999; 212: 249-256.
san con dilatación de la vía biliar. Aunque existe una notable con- 19. Borthne A, Nordhus T, Reiseter T y cols. MR Urography: the future gold stan-
troversia en la utilidad de la CPRM en la valoración de la colestasis dard in pediatric urogenital imaging. Pediatr Radiol 1999; 29: 694-701.
Detección precoz de trastornos en Pediatría
Trastornos de la audición: Detección precoz
de hipoacusias
M. Manrique, V. Bixquet, E. Doménech, C. Morera, M. Moro, L. Suárez
Miembros de la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia Infantil (CODEPEH).

INTRODUCCIÓN TABLA I. Incidencia de la hipoacusia en recién nacidos


En los últimos años han sido numerosos los esfuerzos que
han dirigido su atención sobre la importancia de la detección pre- Hipoacusia de grado profundo:
coz de la hipoacusia infantil. La iniciativa de “Salud para todos en 1 por cada mil RN
el año 2000” desarrollada en 1990 propone como objetivo que la
edad media del diagnóstico de la hipoacusia para el año 2000 sea
Hipoacusia de cualquier grado (leve, media, severa):
inferior a los 12 meses(1); sin embargo, en nuestro país existe to-
5 por cada mil RN
davía una insuficiente concienciación y desarrollo de programas
para hacer ello posible(2).
En 1996 la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacu-
sia (CODEPEH) elaboró un protocolo para la detección precoz de y europeos(13-16) señalan niveles de prevalencia que oscilan entre el
la hipoacusia en recién nacidos con indicadores de riesgo(3), ba- 1 y 3 por mil. Si se incluyen otros grados de hipoacusia, la OMS(12)
sado en las recomendaciones del Instituto Nacional de la Salud de refiere que 5 de cada 1.000 recién nacidos sufre algún tipo de de-
EE.UU.(4), y que ha sido seguido por numerosos hospitales. ficiencia auditiva. Brookhouser(17) señala que la prevalencia de la
En los últimos tres años han aparecido un número relevante de hipoacusia es del 1 al 2 por mil para pérdidas bilaterales mayores
publicaciones(5-9), avaladas por prestigiosas instituciones, reco- de 50 dB y de 0,5 a 1 por mil para pérdidas de más de 75 dB en
mendando la realización a todos los recién nacidos de pruebas pa- los países desarrollados.
ra descartar la existencia de hipoacusia, lo que hizo que la CO- Existen pocos datos de la incidencia de la hipoacusia en Es-
DEPEH propusiera elaborar un Programa para la Detección Precoz, paña. Según un informe presentado por el Instituto Gallup en Bar-
Tratamiento y Prevención de la Hipoacusia Infantil en el que se re- celona, más de 2 millones de ciudadanos españoles padecen al-
comienda la realización del despistaje universal(10). gún problema auditivo. Tomando sólo en cuenta los déficits audi-
Los déficits auditivos en la infancia reúnen todos los requisitos tivos presentes poco después del nacimiento, un reciente y exten-
que se exigen a las enfermedades que son sometidas a examen so estudio multicéntrico español(18), que abarcaba 12.839 nacidos
colectivo para la detección neonatal(6). en 1991 en cinco centros hospitalarios, de los que 501 (3,9%)
Deben, cuando menos, enumerarse los cinco más importantes: presentaban algún factor de riesgo, detectó, mediante práctica sis-
1. Frecuencia y gravedad del trastorno. temática de audiometría por potencial evocado de tronco cerebral,
2. Que la detección e intervención tempranas del trastorno, antes que la incidencia de hipoacusia, con umbrales >30 dBHL, de cau-
de que sea detectable por criterios clínicos, mejoren el pro- sa prenatal o perinatal, es 7,69% en la población de riesgo, lo que
nóstico. supone 2,8 por mil nacidos en la población general. Las hipoacu-
3. Que las técnicas de detección posean la sensibilidad y es- sias bilaterales de grado severo o profundo supusieron, en este es-
pecificidad suficientes, debiendo existir un criterio claro que di- tudio, una incidencia de 2,13% en la población de riesgo, es decir,
ferencie bien a los sujetos normales de los patológicos. 0,77 por mil nacidos en la población general. Todos estos datos nos
4. Que la intervención y el tratamiento de la enfermedad sean dan una idea aproximada de la incidencia de la hipoacusia en Es-
eficaces y estén disponibles. paña y aunque las cifras coinciden con las de otros países, no se
5. Que el programa de detección tenga una aceptable relación cuenta, en la actualidad, con datos censales en la población neo-
coste/beneficio y debe ser aplicable al 100% de la población, natal española.
sin poner en riesgo a la población que se somete a la prueba. Sin programas específicos de detección precoz de la hipoa-
cusia congénita, tanto en la Comunidad Europea como en Estados
INCIDENCIA Y REPERCUSIONES DE LA HIPOACUSIA Unidos, la edad media de diagnóstico se sitúa en torno a los 3 años
INFANTIL de vida(19,20). Existe evidencia científica que la intervención a los 3
La hipoacusia infantil constituye un importante problema sani- o 6 meses de edad mejora el desarrollo del lenguaje y del habla
tario por sus repercusiones sobre el desarrollo emocional, acadé- respecto a intervenciones iniciadas con posterioridad al año de
mico y social del niño. El potencial discapacitante y minusvalidante vida(9,21).
de esta enfermedad se atenúa, en gran medida, con la precoci- Hay autores que no dudan en afirmar que la deficiencia auditi-
dad con que se llegue al diagnóstico y se inicie el tratamiento y re- va, cuando no se diagnostica pronto, se transforma en una pluri-
habilitación oportunos(6,11). El retraso en la identificación produce una deficiencia(22). El lenguaje es una herramienta tan potente que su
indiscutible alteración en el desarrollo del lenguaje, la comunicación, mal funcionamiento afectará negativamente a toda la economía cog-
el nivel educacional, y calidad de vida del niño hipoacúsico. nitiva. Por otra parte, lo mejor del lenguaje se desarrollará en los pri-
La incidencia de la hipoacusia severa o profunda en el recién meros meses de vida y en un clima de interacción psicoafectiva,
nacido, en un informe de la Organización Mundial de la Salud(12), se de ahí la importancia del diagnóstico temprano.
dice que es de aproximadamente 1 por mil (Tabla I). Para hipoa- Cuando el diagnóstico es tardío, y se considera tardío después
20 cusias de moderadas a profundas, diferentes autores americanos de 12 meses de edad, las consecuencias pueden ser graves, pues
TABLA II. Repercusiones de la deficiencia auditiva en el niño 48 horas de vida, ni con los PEATC que pueden hacerse en cual-
quier momento. Estos inconvenientes pueden también soslayarse
El diagnóstico tardío de una hipoacusia en un niño: si, como aconseja la CODEPEH, se utilizan las dos técnicas con-
1. Provoca restricciones en el desarrollo de la comunicación oral, juntamente en un programa de detección de fases(3).
2. Sin una buena base de lenguaje oral se dificulta mucho el
Cualquier estrategia de detección debe realizarse con alguna
aprendizaje lector, o las dos técnicas descritas, OEA y PEATC. Estas han ser aplica-
3. Sin lenguaje potente y sin nivel lector el pensamiento no das a los recién nacidos antes del alta hospitalaria. Desde el pun-
puede expresarse, to de vista de la detección, la deficiencia auditiva estará identifi-
4. El resultado será la desigualdad socio-educativo-laboral y el cada cuando con PEATC no se obtenga una onda V de amplitud
aislamiento social. y latencia normales con estímulos de 40 dBHL, o cuando con OEA
no se recojan respuestas ante estímulos de 80 3 dB SPL(3,10). To-
dos los recién nacidos con esta deficiente respuesta auditiva serán
remitidos a un especialista en otorrinolaringología, que disponga
“el niño que camina antes de hablar tardará mucho en expresarse de una unidad de audiología infantil, para confirmar o excluir un
oralmente”(23,24). Los problemas que va a generar el diagnóstico tar- diagnostico de hipoacusia antes de los 3 meses (4,10).
dío pueden agruparse en cuatro bloques (Tabla II): Es obvio que tras la detección precoz de la hipoacusia debe
- provoca restricciones en el desarrollo de la comunicación existir un equipo multidisciplinar que lleve a cabo la orientación, tra-
oral; tamiento, rehabilitación y apoyo familiar adecuado en cada caso
- sin una buena base de lenguaje oral se dificulta mucho el detectado, con el fin de conseguir la correcta integración familiar,
aprendizaje lector; escolar y social del niño sordo.
- sin lenguaje potente y sin nivel lector el pensamiento no pue-
de expresarse; ESTRATEGIAS PARA LA DETECCIÓN PRECOZ DE LA
- el resultado será la desigualdad socio-educativo-laboral y HIPOACUSIA
el aislamiento social. Las repercusiones de una hipoacusia infantil y la incidencia de
la sordera, cuantificada en cifras, son datos suficientes para des-
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO pertar alarma social. Las soluciones a este problema deberían em-
Hoy en día disponemos de técnicas diagnósticas que permi- pezar por una legislación, que garantizara a todos los recién naci-
ten la identificación muy precoz de los niños hipoacúsicos (Tabla dos el diagnóstico y, en su caso, el tratamiento de la sordera con
III). los medios clínicos y habilitadores que hoy proporciona la ciencia
Los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC), y la tecnología. Sólo así una persona sorda podrá estar, cuando lle-
sobre todo en su versión automatizada, pueden ser empleados co- gue el momento de tomar las decisiones más importantes de su vi-
mo técnica de despistaje auditivo, tanto en población escogida o da, -estudios, trabajo, vida social, ocio y tiempo libre-, en igual-
de alto riesgo como en población universal(6,25,26). Su sensibilidad dad de condiciones que el resto de los ciudadanos. En función del
y especificidad son óptimas, si bien su coste es más elevado que ámbito donde se vaya a realizar un estudio, básicamente son dos
el de las otoemisiones acústicas (OEA)(27) que señalamos a conti- las estrategias que pueden adoptarse (Tabla IV):
nuación.
Las OEA, resultan igualmente útiles como técnica de detección I. Estrategia de detección precoz de la hipoacusia en
auditiva, y por obtenerse más rápidamente su coste es menor(27-29). población con indicadores de riesgo o detección auditiva
Tienen la desventaja de no definir umbrales, de no detectar, por sí sobre registro de alto riesgo.
mismas, trastornos retrococleares y que, su práctica antes de las Se basa en las directrices que preconiza el “Joint Committee
24 primeras horas de vida, a consecuencia de la ocupación del ca- on Infant Hearing” en EE.UU., que desde 1971, con múltiples revi-
nal auditivo externo por contenido amniótico u otro, obliga a repe- siones, establece el listado de indicadores de alto riesgo auditivo.
tir la prueba entre un 5 y un 20% de cada 100 recién nacidos es- En su última publicación de 1994, se identifican 10 indicadores pa-
tudiados. Esto no sucede si unas OEA se realizan entre las 24 y las ra los neonatos y 6 para los lactantes(34).

TABLA III. Técnicas de exploración en la detección precoz de la hipoacusia

Técnicas de Exploración
Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC) Otoemisiones Acústicas (OEA)

Criterio de “pasa”: Criterio de “pasa”:


Identificación bilateral Onda V a 40 dB HL Obtención bilateral de OEA a 80 ± 3 dB SPL

Parámetros recomendados: Parámetros recomendados:


- Resistencia < 600 omnios. - Ruido de fondo 50
- Electrodos en Frente, Mastoides homolateral y Vertex. - Estabilidad estímulo 75%
- Tiempo de análisis de 10 a 15 mseg. - Reproductibilidad 70%
- Filtros de paso de banda: 30-3000 Hz. - Respuesta 10 dB
- 2.048 estímulos con polaridad alternante
TABLA IV. Estrategias en la detección precoz de la hipoacusia FIGURA 1. Algoritmo de un programa de detección precoz de
la hipoacusia
I. Detección auditiva sobre registro de alto riesgo
Se realiza sobre el 6-8 % de los recién nacidos que presentan 1ª FASE, AL ALTA
alguno o varios de los indicadores de riesgo que se detallan a PEATC u OEA
continuación:

Indicadores de alto riesgo en población neonatal


1. Historia familiar de hipoacusia neurosensorial congénita o NO PASA PASA
instaurada en la primera infancia. PEATC >30dBHL PEATC ≤ 30 dBHL, bilateral
2. Infecciones intrauterinas (TORCH). u OEA ausentes u OEA presentes
3. Malformaciones craneofaciales.
4. Peso al nacimiento inferior de 1.500 g.
5. Hiperbilirrubinemia grave.
2ª FASE, AL MES
6. Uso de fármacos ototóxicos. PEATC u OEA
7. Meningitis bacteriana.
8. Hipoxia-isquemia perinatal.
9. Ventilación mecánica durante más de 5 días.
NO PASA PASA
10.Estigmas asociados a síndromes que cursen con PEATC > 30 dBHL PEATC ≤ 30 dBHL, bilateral
hipoacusia. u OEA ausentes u OEA presentes
Indicadores de riesgo en lactantes
1. Sospecha de hipoacusia o de retraso del lenguaje. Especialista ORL
2. Meningitis bacteriana u otras infecciones que puedan
cursar con hipoacusia.
3. Traumatismo craneal con pérdida de conciencia o fractura
craneal.
4. Estigmas asociados a síndromes que cursen con la 2ª fase, los niños que no superaron la fase anterior, son reexplo-
hipoacusia. rados alrededor de la edad de 3 meses, exigiéndose una respuesta
5. Uso de fármacos ototóxicos. auditiva de tronco a 30-40 dBHL en ambos oídos y la 3ª fase, en la
6. Otitis media secretora recurrente o persistente. que, los niños no superaron la 2ª, son remitidos a un especialista de
otorrinolaringología para el diagnóstico y tratamiento oportunos, an-
II. Estrategia de detección auditiva universal neonatal tes del sexto mes de vida (Fig. 1).
En diversos estudios de cohortes se establece que el 47-67%
Debe reunir las siguientes características:
de los niños hipoacúsicos presentan uno o más indicadores de ries-
1. Estudiar ambos oídos, en al menos el 95% de todos los
recién nacidos. go auditivo(35). Además, ponen en evidencia que los indicadores
2. Detectar todos los casos (o al menos el 80%) de déficit más frecuentemente implicados son: los antecedentes familiares
auditivo bilateral, superior a 40 dB HL de hipoacusia, el ingreso en UCI neonatal y las malformaciones cra-
3. Tasa de falsos positivos igual o inferior a 3% y una tasa de neofaciales(36,37).
falsos negativos del 0%. La estrategia de despistaje auditivo en población con indica-
4. Tasa de remisión para estudio auditivo y confirmación del dores de riesgo ha sido hasta el día de hoy la más empleada. Con-
diagnóstico <4 %. siste en someter a pruebas de detección auditiva al 6-8% de los re-
5. Que el diagnóstico definitivo y la intervención se realicen no cién nacidos en vez de a su totalidad. Esta estrategia, si bien de in-
más allá de los 6 meses de edad. ferior coste que la estrategia de detección universal, tiene el in-
conveniente de identificar tan solo al 40-50% de los casos de hi-
poacusia(6,38), dado lo difícil que resulta detectar alguno de esos in-
dicadores de riesgo, y en especial los antecedentes familiares que
En España en 1996, la Comisión para la Detección Precoz de la con frecuencia son reconocidos a posteriori, y tras la identificación
Hipoacusia (CODEPEH) se pronunció sobre la estrategia de detec- previa del niño por detección universal o sospecha familiar(37).
ción a seguir en nuestro país(3) con un documento en el que propo- Ese dato, se considera de por sí suficiente para justificar la
ne un protocolo, empleando las OEA y los PEATC, en neonatos de implementación de la detección universal. El “European Consensus
alto riesgo, con el fin de iniciar los programas de actuación en el te- Development Conference on Neonatal Hearing Screening” en 1998,
rritorio español. En aquel momento la CODEPEH estimó que en una la Academia Americana de Pediatría en 1999 (5,6), y la CODEPEH en
primera etapa se debía optar por la detección en población de ries- 1999 (10), preconizan su implementación.
go, para con posterioridad, en virtud de la implementación conse-
guida, preconizar la detección universal. En dicho protocolo se de- II. Estrategia de detección precoz de la hipoacusia en
finen tres fases operativas y secuenciales: 1ª fase, al nacimiento o an- población general o estrategia de detección auditiva universal
tes del alta hospitalaria, donde se deben evaluar todos los recién na- neonatal.
cidos con indicadores de riesgo y obtener una respuesta auditiva de En 1993, el National Institute of Health (NIH) en EE.UU., esta-
tronco cerebral a 30-40 dBHL (u otoemisiones) en ambos oídos; en blece un consenso sobre la identificación de la hipoacusia, tanto
en niños con indicadores de riesgo auditivo, como en la pobla- sión. En cualquier caso si un niño no balbucea a los 11 meses de-
ción general, estableciendo un protocolo combinando de OEA y PE- be remitirse inmediatamente para su estudio audiológico.
ATC, mediante el cual los niños hipoacúsicos puedan ser diagnos- Los costes de las pruebas son difíciles de evaluar en los di-
ticados antes del tercer mes de vida(4). versos programas en función de las variaciones en el personal, apa-
La estrategia de detección universal debe tener las siguientes rataje, localización geográfica y tipo de detección, entre otros fac-
características(6): tores(42-44).
* Estudiar ambos oídos en, al menos, el 95% de todos los re- El personal, aunque no necesariamente, ha de ser altamente
cién nacidos. especializado, precisa de un periodo de entrenamiento que no de-
* Detectar todos los casos de déficit auditivo bilateral superior be ser inferior a los 9 meses. La cualificación recomendada para el
a 40 dB HL personal en la primera fase es la de ATS o pediatra, para la segunda
* Tener una tasa de falsos positivos igual o inferior a 3% y fase la de otorrinolaringólogo.
una tasa de falsos negativos de 0. En España, Sánchez y Moro(45), usando un protocolo combina-
* Tener una tasa de remisión para estudio audiológico y con- do con OEA y PEATC para el detección en población general esti-
firmación del diagnóstico <4 %. ma que el coste por caso detectado asciende a 1.650.0000 pese-
* Que el diagnóstico definitivo y la intervención se realicen no tas. Morera(10) estima que, en nuestro medio, el coste de cada prue-
más allá de los 6 meses de edad. ba variaría entre las 2.500 y las 7.000 pesetas con PEATC no au-
Esta estrategia para ser eficaz debe comprender las siguientes tomáticos y entre las 500 y 2.500 pesetas con OEA, dependiendo
fases: l) Fase de detección inicial propiamente dicho; 2) Fase de del número de nacimientos en el hospital y si se precisa o no per-
seguimiento; 3) Fase de identificación y diagnóstico definitivo; 4) sonal adicional para su realización.
Fase de intervención y tratamiento; y 5) Fase de evaluación de la En cualquier caso, actualmente está demostrado que el coste
estrategia. de la detección de la hipoacusia no es superior al de otras enfer-
En cada hospital debe haber un responsable del programa que medades congénitas para las que si está establecida la detec-
se encargue de desarrollar el protocolo, entrenar al personal que lo ción obligatoria, como es el caso del hipotiroidismo y de la fenil-
realice, seguir los casos que no pasen el umbral auditivo y comu- cetonuria(44).
nicar los resultados a un registro nacional y/o de la comunidad.
Los métodos de despistaje con OEA/PEATC automatizados, tras BIBLIOGRAFÍA
un periodo adecuado de rodaje, presentan una alta especificidad 1. Healthy People 2000. UA Department of Health and Human Services,
(90%) y una aceptable sensibilidad (80-100%) para las hipoacusias Public Health Service. DHHS Publication No. (PHS) 91-50213, US Go-
vernment Printing Office, Washington DC 20402, 1990.
moderadas, severas y profundas (incluyendo los casos no estu-
2. Morera C, Moro M, Manrique M, Moro M., Doménech E, Bixquert V: Aná-
diados y las hipoacusias de probable desarrollo tardío). lisis de la encuesta sobre la detección precoz de la hipoacusia en Es-
Sería deseable alcanzar una cobertura igual o superior al 95% paña. An Esp Ped. 1998; 48: 233-237.
de la población neonatal, hecho que se ve favorecido por el pe- 3. Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia: Protocolo para
riodo de cautividad que sufre el recién nacido en los hospitales du- la detección precoz de la hipoacusia en recién nacidos con indicado-
rante las primeras horas de vida. No obstante, la tendencia actual res de riesgo. 1996.
a facilitar un alta más temprana, dificulta la realización de las téc- 4. National Institute of Health Consensus Statement. Early identification of
hearing impairment in infants and young children. NIH Consensus
nicas empleadas en la detección universal, pues la tasa de falsos Statement 1993. Mar 1-3; 11: 1-24.
positivos con OEA aumenta a un 5-20%, en caso de realizarse en 5. Statement.European Consensus Development Conference on Neona-
las primeras 24 horas de vida(27,39). tal Hearing Screening. Milan 1998
Cuando no superan el umbral auditivo, debe practicarse una 6. American Academy of Pediatrics.Task force on Newborn an Infant He-
segunda detección antes de finalizar el primer mes de vida y a aring.Newborn and ínfant hearing loss: Detection and intervention .Pe-
ser posible antes del alta hospitalaria. diatrics 1999,103: 527-530
7. Hayes D. State programs for universal newborn hearing screening. Pe-
Las hipoacusias que escapan al diagnóstico con la detección
diat.Clin. N Amer 1999,46:89-105
neonatal (falsos negativos), pueden ser consecuencia de una in- 8. Bamford J.Davis A, Stevens J: Screening for congenital hearing im-
terpretación incorrecta de la prueba, tratarse de hipoacusias de pairment: time for a change. Arch.Dis.Child Fetal Neonatal, 1998,F75-
aparición tardía, hipoacusias progresivas o hipoacusias adquiridas F76
postnatales. Estas posibilidades podrían minimizarse implicando 9. Vohr BR, Carty LM, Moore PE, Letorneau K: The Rhode Island hearing
en las tareas de detección de la hipoacusia a los profesionales de assessment program: Experience with statewide hearing screening
(1993-1996). J Pediatr 1998; 133: 353-357.
Atención Primaria(41). En dicho ámbito existe en nuestro país el lla-
10. Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia: Programa para la
mado “Programa del niño sano” llevado a cabo por los pediatras detección precoz, el tratamiento y la prevención de la hipoacusia in-
y sanitarios de los Centros de Salud, en el que todos los niños son fantil. 1999.
susceptibles de seguimiento durante la infancia (con periodicidad 11. Stein L, Jabaley T, Spitz R, Stoakley D, McGee T. The hearing impair-
mensual o trimestral durante los dos primeros años de vida y anual- ment infant: patterns of identification and habilitation revised. Ear Hear
mente en años posteriores). Serían estos profesionales los encar- 1990; 11: 201-505.
gados de completar el programa de detección realizando una ex- 12. Abramovich SJ, Hyde ML, Riko K, Alberti PW. Early detection of hearing
loss in high risk children using brainstem electrical response audiometry.
ploración semejante a la de las visitadoras domiciliarias de otros J Laryngol Otol 1987;101:120-126.
países a la edad de 8-9 meses, así como ser los primeros en poder 13. Davis A, Wood S. The epidemiology of chidhood hearing impairment:
detectar alteraciones en la esfera auditiva en años posteriores. En factors relevant to planning of servis. Br J Audiol 1992; 26: 72-90.
este contexto toma toda su virtualidad la “sospecha paterna de hi- 14. White KR, Vorh BR, Behrens TR. Universal newborn hearing screening
poacusia”, que debe ser correctamente interpretada por el pedia- using transient evoked otoacoustic emissions: results of the Rhode Is-
tra para proceder inmediatamente a su diagnostico o a su exclu- land Hearing Assesment Projet. Semin Hear 1993; 14: 18-24.
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29. Kimm L.. Screening newborns for hearing impairement. A practical hand- lopment Conference on Neonatal Hearing Screening Milan. 1998; 51-
book. Wessex neonatal hearing proyect. Southampton. 1994 52.
Trastornos de visión en niños

B. Oyarzábal Céspedes
Oftalmóloga ONCE. Sevilla

Los niños con deficiencia visual son un grupo de pacientes com- sobreviven. Estos niños tienen múltiples minusvalías y la de-
plejo y heterogéneo. La información acerca de ellos es muy amplia ficiencia visual es sólo una parte de sus problemas. En la mis-
y a la hora de obtenerla, se encuentra repartida en la literatura pe- ma línea tenemos las encefalopatías hipoxico-isquémicas por
diátrica, genética, oftalmológica, etc. asfixia en el parto.
El tema, sin embargo, es de suma importancia por varias ra- Entre el 50-60% de los niños con deficiencia visual severa tie-
zones: nen otro hándicap adicional. El retraso mental es el más común
1. Por el niño individualmente, porque el diagnóstico le puede lle- llegando al 25% de los casos.
var a un tratamiento inmediato (p.e. catarata congénita) u orien- La tendencia futura es la estabilidad en las causas genéticas o
tación educativa, etc… leve disminución con el consejo genético y aumento importan-
2. Porque el reconocimiento de la deficiencia visual nos puede po- te en los niños con afectación neurológica, pues se calcula que
ner en camino de otras deficiencias asociadas (60% de defi- para la próxima década habrá el doble de niños deficientes
cientes visuales tienen otras patologías). visuales y la mayoría tendrá déficits añadidos.
3. Porque un conocimiento de la epidemiología de la infancia con Por todo lo dicho, la deficiencia visual severa debe ser detec-
problemas visuales puede hacernos capaces de reducir su re- tada al nacimiento o en los seis primeros meses de vida.
currencia en futuras generaciones.
4. Porque tenemos un tiempo limitado de plasticidad cerebral has- Presente y futuro de deficiencias visuales leves
ta los 8-10 años de edad a partir del cual la situación es irre- La situación actual de la ambliopía, hemos comentado que se
versible. encuentra entre el 3-4% de la población de 7-8 años. En los países
en que se han realizado programas de detección en la población
¿Cuáles son las patologías visuales que esperamos detectar? infantil sana y se han tratado han bajado hasta un 0,8%.
A. Defectos visuales severos, desde deficiencia visual importan- Para conocer la situación exacta del desarrollo visual la mejor
te hasta ceguera completa. Son poco frecuentes, cerca de medida que tenemos es la toma de agudeza visual. Para ello ne-
3/10.000 habitantes. Muchos de ellos están presentes en el mo- cesitamos colaboración del niño y se puede realizar con optotipos
mento del nacimiento y deben ser reconocidos en los prime- estándar a la edad de 3-4 años. Por lo dicho la deficiencia visual le-
ros meses de vida por su posibilidad de tratamiento (como ca- ve debe ser detectada a esta edad, que es cuando aun puede
taratas congénitas, glaucoma congénito, opacidades cornea- ser tratada.
les, etc.) Algunas enfermedades no tienen tratamiento dispo- Para la toma de agudeza visual en niños en fases preverbal
nible pero el diagnóstico es importante por las implicaciones y plurideficientes existen pruebas muy específicas como el test
educativas, la estimulación visual, el conocimiento del pro- de mirada preferencial (TMP) y los potenciales visuales evoca-
nóstico por parte de los padres y la posibilidad de un conse- dos.
jo genético. El TMP se basa en la preferencia que tiene el ser humano des-
B. Defectos visuales leves que aparecen más tardíamente y que de que nace en mirar cualquier estímulo estructurado antes que otro
si no se reconocen y se tratan a tiempo, dejan visión reduci- cualquiera equivalente de tal manera que se van presentando al ni-
da para siempre. Es principalmente la ambliopía, en la que ño tarjetas con líneas blanco-negras que van disminuyendo de ta-
se reduce la visión en un ojo o en los dos debido a un desa- maño y observando su comportamiento visual hasta que no res-
rrollo visual anómalo. Puede ser debido a estrabismo princi- ponde y obteniéndose el umbral de visión.
palmente y a defectos de refracción. La ambliopía es relati-
vamente frecuente, entre un 3-4% de la población de 6-7 años DETECCIÓN PRECOZ. ¿DE QUÉ TESTS DISPONEMOS?
de edad. Nos vamos a centrar en la deficiencias visuales severas por
ser las más difíciles de diagnosticar en niños en fase preverbal o
Presente y futuro de las deficiencias visuales severas en niños con afectación neurológica que no se comunican. Por tan-
• Si dividimos las causas de deficiencia visual en la infancia to no podemos basarnos en la toma de agudeza visual sino en otros
entre prenatal, perinatal y posnatal, en países desarrollados items:
tenemos los defectos genéticos como la principal causa de 1) Inspección de ojos y anexos en el periodo neonatal.
defícit visual (34-51% de los casos) y si le añadimos las de- 2) Conocimiento por parte de los pediatras del desarrollo visual
más influencias prenatales llega hasta las 2/3 partes de los normal de un niño y estar alerta ante cualquier anormalidad en las
casos. revisiones habituales.
• La segunda en importancia es la causa perinatal destacando 3) Anamnesis a los padres acerca de la historia familiar (re-
la prematuridad, no sólo la retinopatía de la prematuridad, ac- cordar la importancia de la causa genética) y sobre el comporta-
tualmente bastante controlada sino que aparece un concepto miento visual del niño.
raro hace 10-15 años que es la deficiencia visual cortical por- 4) Atención a los grupos de alto riesgo. Deben ser examinados
que niños con daño cerebral profundo que antes morían hoy por el oftalmólogo.
Inspección ocular 2 Años
La inspección es la primera y la más sencilla técnica de ex- - La esfera visual se amplía y el niño tiene una visión muy agu-
ploración que se debe realizar en un niño. da respecto a objetos lejanos. Reconoce a parientes y ami-
* Anomalías en la configuración palpebral (ptosis, epicantus, gos de lejos.
etc.). - Es un buen momento para observar si el comportamiento del
* Alteraciones del diámetro corneal (glaucoma). niño es similar o no, tapando uno de los ojos cada vez. Será
* Transparencia de los medios oculares con reflejo rojo de fon- sospechoso cualquier diferencia.
do (leucocoria por cataratas, retinoblastoma…) - Se divierte con libros y reconoce a las personas en las fotos.
* Motilidad ocular extrínseca (estrabismo, tortícolis, nistagmus,
anisocoria, etc.). • Ante una anormalidad o retraso cronológico en el desarrollo
visual, consultar con el oftalmólogo.
Desarrollo visual normal • Ante:
Existe una gran variación en el comportamiento visual de los re- - Pobre fijación.
cién nacidos. Muchos de ellos parecen no estar interesados en su - Escaso seguimiento.
entorno y otros miran a su alrededor y fijan la vista en objetos. - Fotofobia (¿glaucoma?).
En general, el desarrollo visual normal es el siguiente: - Nistagmus (distrofia de conos, albinismo).
- Pupilas paradójicas (ante la luz, midriasis, y ante la obscuri-
Recién nacido dad, miosis. Signo indirecto de distrofias retinianas heredita-
- Reflejo fotomotor. rias).
- Reflejo de Peiper (movimiento de la cabeza hacia atrás al in- - Estrabismo.
tentar abrir los ojos). - Acercarse mucho a las cosas.
- Ante luz intensa, cierre palpebral. - Tortícolis.
- Niño que se “engancha” a la luz.
Primera semana
- La movilidad de los globos es limitada y la abertura palpe- ANAMNESIS A LOS PADRES
bral esporádica y disociada.
Historia familiar
Segunda semana Recordar que la causa genética representa casi la mitad de las
- Desaparece el reflejo de Peiper y aparece el de intentar deficiencias visuales severas. Un detalle a tener en cuenta es que
sacar la mano que le abre los párpados. la mayoría de estas enfermedades hereditarias son autosómicas re-
- Inmoviliza los ojos como si fijase la visión. cesivas por lo que puede no haber antecedentes familiares. Inves-
tigar consaguineidad.
Primer mes
- Aparece el reflejo de fijación (miran los objetos que están Los padres deben ser preguntados acerca de la visión del be-
situados en la proximidad de su cara). bé.
- Reflejo de miedo (cierre palpebral cuando se le acerca un La información de los padres ha sido menospreciada en el
objeto). pasado, pero tiene una importancia real y de progresivo reconoci-
- Aumenta el seguimiento de los globos oculares detrás de los miento en esta área.
objetos que le llaman la atención. Preguntarles:
- Aparece el contacto ocular. Se siente especialmente intere- - Si el bebé tiene contacto ocular.
sado por la cara humana. - Si sigue a objetos en movimiento con los ojos.
- Si se mira las manos.
3-4 meses - Si coge cosas pequeñas.
- Comienza a estudiar su mano, primero de forma rápida cuan-
do la mueve casualmente delante de sus ojos y luego de ma- GRUPOS DE ALTO RIESGO
nera intencionada al acercarla voluntariamente a los mismos, Podemos detectar anormalidades en las revisiones de niño sa-
y puede hacerlo durante horas (reflejo de acomodación y con- no estando familiarizados en el desarrollo visual normal como he-
vergencia). mos comentado anteriormente o saber donde hay más probabili-
- Sigue las actividades de su entorno. dades de deficiencia visual severa y acercarnos determinando los
- Los dos ojos miran normalmente al mismo objeto y se pro- grupos de alto riesgo.
duce estrabismo cuando el niño está a punto de dormirse. - Infección prenatal (TORCH): actualmente en descenso. (Va-
- Se perfecciona el seguimiento y se completa el campo visual. cunación rubéola, etc.).
- Encefalopatía hipóxica periparto: en aumento.
6 meses - Exanguinotransfusiones.
- Persigue con la mirada objetos pequeños y los alcanza. - Hidrocefalia.
- Cambio objetos de una mano a otra. - Prematuridad y bajo peso: en aumento.
- Enfermedades genéticas: síndrome Down, enfermedad de
1 Año Marfan, albinismo,etc.
- Busca juguetes que desaparecen de su mirada. - Déficit auditivo (p. ej. síndrome Usher y otros).
- Hace pinza entre el pulgar y el índice. - Deficiencias neurológicas y retraso mental: en aumento.
CONCLUSIONES 3. Brown AM, Yahamoto M: Visual acuity newborn and preterm infants me-
• Dificultad en la detección temprana del déficit sensorial visual asured with grating acuity cards. Am J Opthalmol 1986;102: 243-253.
(fase preverbal y plurideficientes). 4. Lannerstrand G, Jakobsson P. Screening for Ocular dysfunction in chil-
dren: Approaching a common program. Acta Opthalmol Scand 1995;26-
• Ausencia de tests objetivos y específicos para la atención pri- 40. .
maria. 5. Taylor D. Screening for and poor vision. Arch Dis Child 1987;62: 982.
• Sistematizar siempre: 6. Ingram RM: Shoud pre-scool children be screened for visual defects?
1. Inspección ocular en periodo neonatal. Trans Am Ophthalmol Soc UK 1985;104: 646-647.
2. Familiaridad de pediatras con el desarrollo visual normal. 7. Preston K, Freedma MD. The Teller acuity card procedure: An acuity
3. Anamnesis a padres. screening technique for Pre-verbal children.
4. Determinación de grupos de alto riesgo. 8. Cavanagh N. Normal child development. In: Taylor D, Pediatric Opt-
halmology, 1 vol 23-27. Boston: Blackewell Scientific Pub; 1990.
9. Elston J. Epidemiology of visual handicap in childhood. In Taylor D: Pe-
BIBLIOGRAFÍA diatric Opthalmology. 1 vol: 3-6. Boston: Blackwell Scientific publica-
1. Hivärinen L. Measurement of visual acuity in visually impaired children. tion;1990.
Transaction of vth International Orthoptic Congress. Lyon; 1983. 10. Moller MA. Niños visualmente disminuidos. En. Clínicas Pediátricas de
2. Mayer L, Fulton AB, Rodier D: Grating and Recognition acuities of Pe- Norteamérica. Oftalmológía Pediatrica. Mexico: Saunders; 1983. p. 1171-
diatric patients. Ophtalmology 1984; 91: 947-953. 1180.
Trastornos ortopédicos
Introducción

C. González Melián
Pediatría Extrahospitalaria. Sevilla

El pediatra de Atención Primaria tiene varios objetivos en su ac- llo de la cadera, parálisis obstétrica, dedo en resorte, defectos ro-
tividad profesional y uno de ellos es la detección de las anomalías tacionales y angulares y dismetrías en extremidades inferiores,
musculoesqueléticas que pueden alterar el desarrollo normal del pie plano laxo infantil, etc.
niño y adolescente. El conoce los antecedentes familiares y perso- La reducción de la natalidad, el mayor nivel económico, la
nales del enfermo e incluso datos de interés obtenidos en las dife- disponibilidad de mejor tecnología médica y las mayores exigen-
rentes ecografías hechas a la madre durante el embarazo. Él ha- cias sociales nos obligan a una actualización continua de nuestros
ce la primera historia clínica y exploración física, una vez dado de conocimientos para informar a los padres y darles seguridad cuan-
alta después del parto. Él solicita diversos exámenes complemen- do nos presionan o nos sugieren que sus hijos necesitan plantillas,
tarios (radiografía, ecografía, etc.) cuando sospecha o comprueba cuñas, etc. No siempre disponemos en las consultas de herramientas
un trastorno ortopédico. Él interviene en las interconsultas con otros que afinen nuestro diagnóstico v. gr. podoscopio, escoliómetro, etc.
especialistas que deben participar unas veces en el diagnóstico y Estas carencias nos obligan a ser mejores clínicos con nuevos apa-
otras veces en el tratamiento y seguimiento del enfermo en edad ratos. Es responsabilidad nuestra valorar cuándo debemos hacer
pediátrica. Y finalmente, el pediatra de Atención Primaria es el fa- la correspondiente interconsulta con el especialista en ortopedia
cultativo que tiene una relación personal más frecuente con la fa- o rehabilitación infantil. Ellos nos pueden confirmar un Perthes en
milia del niño y tiene que ayudarle en sus temores, dudas o inte- niños con episodios repetidos de cojera o una displasia del desa-
rrogantes sobre el pronóstico de la enfermedad. rrollo de la cadera si antes no disponemos de informe ecográfico o
Los exámenes rutinarios de salud en los Centros de Atención radiológico.
Primaria contribuyen a la detección de anomalías en el cuello (tor- Sobre el diagnóstico y tratamiento de los problemas ortopédi-
tícolis congénita), hematoma del esternocleidomastoideo, tumora- cos más frecuentes en el niño y adolescente nos van a hablar el Dr.
ción en la clavícula a los 8-10 días de vida, displasia del desarro- José Ricardo Ebri y el Dr. Juan A. Conejero respectivamente.
Detección precoz

J.R. Ebri
Especialista en Traumatología y Ortopedia. Instituto Valenciano de Ortopedia Infantil

El inconveniente más grande del arte de curar es tener que ini- horizontal de abducción y adducción y en el plano transversal de
ciar un tratamiento antes de tener claro el diagnóstico (Marañón pronación y supinación, y recordando que pueden estar combina-
1950). das en cualquiera de los planos cualquier afección, nos vamos a
Siguiendo con el espíritu de Andry en 1741 cuando publicó el encontrar una variedad de afecciones al nacimiento donde lo más
primer tratado de ortopedia infantil con el titulo de “El Arte de pre- importante es el concepto funcional y de reductibilidad.
venir y corregir las deformidades en el niño“, se entiende que el Williams describe los problemas derivados de “mal empaque-
diagnóstico precoz sería el fundamento de la ortopedia infantil. tamiento“ y los de “mala fabricación”, para señalar las malposicio-
En la práctica pediátrica los problemas ortopédicos requieren nes de las malformaciones en general ante la patología del pie en
cerca del 20% de la asistencia, la mayoría de estos problemas van el RN.
a evolucionar a la normalidad con el desarrollo, otros son simple- Recordando la anatomía de los ejes diríamos que la articulación
mente variaciones de la normalidad, y sólo una mínima parte va a tibio-peronea se apoya como un jinete sobre la silla que sería el as-
requerir tratamiento específico. Un porcentaje muy alto de estas vi- trágalo y el lomo del caballo sería el calcáneo, lo que hace que es-
sitas va a ser filtrado previamente por el pediatra extrahospitala- te eje astrágalo-calcáneo sea de 40° en cualquier posición, frente
rio, y ya que la enseñanza pediátrica dedica una mínima parte a y perfil dorsal o perfil plantar, encargándose de los 3 primeros ra-
la formación ortopédica infantil, es por lo que el estudio de estas dios el astrágalo y el calcáneo de los 2 extremos. Cualquier alte-
patologías sea imprescindible en la asistencia pediátrica actual. ración de esta estabilidad del jinete va a mostrar la patología po-
El conocimiento de lo normal y lo anormal, para cada fase del sicional del pie, es decir, que sea un ángulo menor sería un pie aca-
desarrollo musculoesquelético y el manejo de los problemas para balgado o zambo y mayor abierto o plano. la variación de estos án-
las distintas edades, nos hará sentirnos más cómodos ante un pro- gulos y la reductibilidad manual, nos servirá de pronostico.
blema ortopédico infantil (L. Staheli 1992). El examen del pie del lactante, tiene que estar complementado
No sólo es necesario hacer un correcto diagnóstico ante cual- con el examen neurológico, tónico-postural, movilidad articular y al-
quier patología que se presente, sino que hay que hacer una rela- teraciones de la piel. Estos datos nos pueden dar la pista tras un
ción de síntomas enhebrando la sintomatología con los antecedentes pie deformado que estamos ante un trastorno neuromuscular como
tanto del niño y los familiares, resto de síntomas asociados y una causa de este pie anormal. Sin olvidar la exploración de limitación
detenida exploración musculoesquelética. Una limitación de la mo- de la abducción de la cadera. (Wenger aconseja la practica de Rx,
vilidad de una cadera en un recién nacido, junto con otros síntomas al 4º mes a los niños con problemas posturales de pies)
infecciosos nos tiene que hacer sospechar una artritis séptica de la Aunque los pies en el RN a veces son bastante indescriptibles,
cadera y su retraso diagnóstico puede tener un resultado fatal, un para un diagnóstico diferencial de los tres grupos que nos vamos
metatarso varo en un recién nacido o un pie talo, nos tiene que a encontrar en el RN en relación con la instauración de tratamien-
hacer pensar en un minuciosa exploración y un seguimiento de una to son: talo valgo que suele ser de corrección espontánea sin tra-
posible DDC, o una gonalgia con síntomas de cojera en un ado- tamiento en la mayoría de los casos. Metatarso varo (Fig. 1), que va
lescente puede ser diagnosticada de una osteocondritis de Sch- a requerir en la mayoría de sus grados corrección con ortesis y ma-
latter-Osgood sin sospechar la epifisiolisis de la cabeza femoral. nipulaciones en los primeros 3-4 meses y el pie zambo de urgen-
Que el diagnóstico sea preciso nos va a llevar a un tratamien- te aplicación de tratamiento ortésico (Fig. 2).
to apropiado, es decir, que sea necesario, que sea eficaz para la Como grandes rasgos de diagnóstico diferencial, podríamos
detención de esta incapacidad, y por ultimo que los beneficios decir que el talo valgo, el talón visto por su parte posterior está en
están por encima de los riesgos y de los indeseados efectos psi- valgo (en los otros dos casos está en varo), el pie tiene aspecto de
cosociales negativos. Tanto los pediatras como los ortopedas in- “plátano”, con impresión de pie muy plano en su planta, o incluso
fantiles hemos asistido a niños intervenidos innecesariamente o con de mecedora, con un tendón de Aquiles muy laxo al contrario que
resultados desfavorables con el paso del tiempo, o que han sufri- en un astrágalo vertical, que estaría muy tenso con retropié equi-
do durante tiempo en uso y abuso de tratamientos ortésicos inne- no y el antepié pegado a la parte anterolateral externa tibial, en el
cesarios. pie zambo y el metatarso varo la planta tiene aspecto de riñón,
Dejando aparte los grandes síndromes malformativos, tumores, pero es solo en el metatarso varo que se puede llevar el antepié a
traumatismos y sus secuelas y los problemas de rara aparición, des- la dorsiflexión, es decir, que se puede plegar hacia la tibia y lleva
de un punto de vista practico y olvidando los tratamientos que no el talón al valgo, y no en el pie zambo, manteniendo el talón en
corresponden a esta presentación, podemos repasar en esquema varo.
los siguientes procesos, con la dificultad que supone el tener que Es frecuente el observar lactantes con un metatarso varo y el
resumir la patología ortopédica infantil a unos breves conceptos. otro pie calcáneo valgo, típico problema de malposición fetal.

EL PIE INFANTIL LOS PIES PLANOS


Dejando de lado la explicación semiológica postural de los pies Definición lo suficientemente frecuente en la práctica pediátri-
como valgo, varo, talo y equino en el plano vertical, en el plano ca como para hacer una actualización de conceptos y mitos.
FIGURA 1. FIGURA 2. FIGURA 3.

No todos los niños presentan pies planos al nacimiento, ya que y la exploración de los reflejos tendinosos profundos exaltados que
va a depender de su panículo adiposo, y si va a depender de su la- nos indicarían una parálisis cerebral leve.
xitud ligamentosa y componente familiar que presenten un pie pla-
no-laxo al apoyo al comenzar la marcha. Dedos adductus
Las alteraciones de la marcha se van a dar más por su laxitud Montados o superpuestos, de aparición frecuente, origen fa-
articular y debilidad musculoesquelética, acompañada en muchos miliar y motivo de preocupación por el calzado aunque rara vez ori-
casos por la poca práctica de ésta, ya que suelen ir más en brazos ginan problemas, en algunos casos mejoran con una sindactilia de
o en cochecito que caminando, por lo que van a mostrar una mar- los adyacentes o simplemente con el uso de separadores viscoe-
cha torpe con frecuentes caídas. lásticos.
El uso por parte de estos niños de calzado bajo con contrafuerte
no es para tratamiento de su pie plano-laxo, que está demostrado EL DOLOR EN EL PIE
que no se modifica su huella y si para la mejora de su marcha y Motivo frecuente de consulta originado desde un calzado apre-
de carga biomecánica de apoyo. No siendo necesario el uso de tado o un objeto extraño en su interior, hasta la coalición tarsal que
añadidos al interior del calzado, ni la prescripción de plantillas. requiere TAC para su diagnóstico correcto. Siempre hay que partir
Para el diagnóstico diferencial del pie plano-laxo (Fig. 3), pie de la anamnesis, y exploración de la movilidad, observación de la
plano-valgo o pie aplanado del pie plano infantil, simplemente se piel y palpación de los puntos dolorosos, extremos en niños pe-
pueden realizar varias pruebas: queños difíciles de explorar ante el llanto y la dificultad de comu-
1. Como el ponerse de puntillas en el podoscopio, y el valgo nicación.
de retropié se convierte en varo. La mayoría de estos procesos patológicos que originan dolor y
2. También con el niño de puntillas observaremos la apari- claudicación son más frecuentes en los niños mayores que cola-
ción del arco plantar. boran más fácilmente. La radiología es de gran ayuda en la mayo-
3. El Signo de Jack: levantando el dedo gordo del pie apare- ría, teniendo en cuenta que en un 20% aparecen huesos acceso-
ce el arco, por la tensión del tendón del tibial anterior (Fig. rios como variantes de la normalidad. Siendo conveniente, por tan-
4). to, en muchos casos solicitar comparativa de ambos pies.
No es necesario la práctica de radiografías para la toma de nin- Coalición tarsal: es la soldadura entre las carillas articulares del
gún ángulo, a exclusión de los casos de pies planos dolorosos o retropié por fusión de la superficie cartilaginosa de contacto, por
graves para descartar otras causas de pies planos, como la coali- fricción. Siendo las más frecuentes la unión calcáneo-escafoides
ción tarsal. y la astrágalo-calcáneo, produciendo dolor en carga del retropié
Es conveniente ante cualquier pie plano la exploración neuro- o el llamado pie plano doloroso. Es evidente en pacientes entre los
lógica completa, ya que muchos de éstos son las primeras mani- 8 – 12 años, su resolución es la resección o la inmovilización en las
festaciones problemas neuromusculares. (Fig. 5) fases de dolor, o utilización de ortesis rígidas de descarga.
Así como una exploración minuciosa osteoarticular, desgracia- Escafoides accesorio: asociado al pie plano con dolor en la par-
damente todavía vemos diagnósticos de pies planos a niños que te interna del mediopié por el desplazamiento de la inserción del ti-
simplemente han sido descalzados. bial posterior que produce la prominencia que da origen al dolor.
La escafoiditis o inflamación de la parte externa prominente debi-
Pies cavos do al roce del contrafuerte del calzado en estos niños que siempre
Hay que separar los de origen familiar de los neurológicos, me- presentan pies plano-valgos. Su tratamiento es evitar la fricción con
diante su correspondiente valoración y anamnesis, es conveniente el calzado con alzas de arco medial o la resección quirúrgica.
el uso de calzado adecuado o la utilización de ortesis si presen- Enf. de Freiberg: referida a la microfragmentación epifisaria por
tan fatiga. Son raros en la infancia. necrosis avascular por sobrecarga de la cabeza del 2º metatar-
siano en los casos de pies con el primer dedo más corto que el
Marcha de puntillas 2º, más frecuente en niñas adolescentes. Es una metatarsalgia que
Es frecuente y en la mayoría de los casos de corrección es- aumenta con el ejercicio y el movimiento de los dedos. Mejora
pontánea, hay que valorar el acortamiento del tendón de Aquiles con el alivio de una ortesis de descarga con apoyo retrocapital.
FIGURA 4. FIGURA 5. FIGURA 6.

Enf. de Köhler: necrosis avascular del escafoides de causa des- Torsión tibial: más común a partir del 2º año, es susceptible
conocida, más frecuente en niños a partir de los 4 años, que aque- en algunos casos de férulas nocturnas con calzado entre 35°-50°de
jan dolor al apoyo plantar y lo refieren a punta de dedo sobre el an- rotación externa (Fig. 7)
tepié. Su diagnóstico como en el anterior va a ser radiológico con Anteversión femoral: más llamativa a partir de los 4 años, influ-
la observación de placas esclerosadas y disminución del tamaño. ye en muchos casos la sedestación de “sastre invertida”, a veces
Su resolución es con el desarrollo debido a la revascularización op- de componente familiar, y que en casos graves va a requerir oste-
tima y compleja de esta zona. Su alivio vendrá con la utilización otomía femoral desrotadora.
de ortesis blandas de descarga con arco medial prominente y cu- En los casos de marcha con los pies hacia fuera o de “Charlot“,
ña pronadora posterior. por los pies planos y la retroversión femoral acentuada, siendo
Enf. de Sever: osteocondritis posterior del calcáneo, talalgia que estos casos en niños pequeños y sin gran repercusión ya que no
aumenta con la marcha, de evolución favorable y mejoría de la clau- es motivo de caídas frecuentes como en los casos anteriores, se
dicación, con taloneras viscolelásticas corrige con el crecimiento.
La uña incarcerada, frecuente en los niños pequeños puede ser
motivo de dolor, así mismo como puerta de entrada de una osteo- DEFORMIDADES ANGULARES
mielitis. Cuando aparecen los signos clásicos de una inflamación, Relacionado con la laxitud de los ligamentos laterales de la ro-
hay que pensar en un comienzo precoz de una artritis reumatoi- dilla al llegar a la bipedestación hace adoptar al niño una sensa-
de. ción de anormalidad, al igual que el genu-valgo, siendo motivo de
La polidactilia nos tiene que asociar a malformaciones renales. consulta al inicio de la marcha, y parte de su tratamiento va a de-
pender de un seguimiento tranquilizador a los padres y control de
DEFORMIDADES ROTACIONALES la mensuración de los ejes tanto femorotibiales como distancia
Ya iniciada la marcha los problemas rotacionales de los miem- intercondílea o intermaleolar interna. La mayoría son de corrección
bros inferiores (el caminar con la punta de los pies hacia dentro o espontánea con el desarrollo, siendo tratables con férulas noc-
hacia fuera) son los trastornos más comunes de consulta al orto- turnas convexas, los persistentes o más llamativos, y de especial
peda, siendo susceptibles en la mayoría de los casos el ser aten- seguimiento la desigualdad de los ángulos femorotibiales en am-
didos por el pediatra, mediante la adecuada valoración del grado bos miembros, así como la unilateralidad a expensas de la pre-
de deformidad, siendo en muchas ocasiones simples; metatarso sencia de una tibia vara, o síndrome de Blount, de tratamiento qui-
adducto que no está corregido (presencia del “dedo acusador” (Fig. rúrgico.
6) o compensadas; anteversión femoral con torsión tibial externa, o
añadidas; metatarso adducto con torsión tibial interna más ante- PATOLOGÍA DE LA CADERA
versión femoral. La epífisis cotiloidea crece paralela en su desarrollo y tiene la
Es necesario valorar los antecedentes familiares y su reper- misma estructura que la epífisis femoral superior teniendo esta úl-
cusión, las malposiciones fetales, los hábitos posturales durante tima tres cartílagos de crecimiento esféricos; trocánter mayor, tro-
el sueño y la sedestación, así como el grado de rotación para cánter menor, núcleo cefálico y uno rectangular discal que une la
aplicarlo a las tablas de normalidad para cada edad, así como el epífisis al trocánter. Cualquier afectación traumática, infecciosa,
correcto conocimiento de: los patrones de exploración de la ro- vascular o mixta puede modificar este equilibrio armonioso ocasio-
tación interna y externa de la cadera, del ángulo muslo-pie en nando un trastorno morfológico evolutivo.
la rotación tibial, el eje lateral del pie, así como el patrón de án- Su vascularización es muy compleja, siendo la arteria circun-
gulo de progresión del pie en marcha, siendo de vital importan- fleja posterior la que vasculariza el núcleo de la epífisis femoral y la
cia la desigualdad en ambos miembros o la unilateralidad. Sien- zona de crecimiento del cartílago de conjunción por lo que toda le-
do los casos más frecuentes de caminar con los pies hacia den- sión de esta arteria pone en peligro no solo la morfología de la ca-
tro por metatarso varo o adductus: que ha persistido desde el na- beza del fémur sino también la longitud del cuello y por lo tanto del
cimiento (15%), o no siendo reductible no se trató en la lactan- fémur.
cia, va a necesitar tratamiento ortésico y en algún caso aislado Como resumen podríamos decir que: toda alteración del cen-
quirúrgico. trado del núcleo cefálico va a alterar la cavidad y por tanto su mor-
FIGURA 7. FIGURA 8. FIGURA 9.

FIGURA 10. FIGURA 11. FIGURA 12.

fología y si el cótilo está deformado por estas causas perderá su de luxaciones traumáticas en extracciones difíciles de nalgas, y se-
esfericidad, y también toda asunción de cargas no equilibradas, gún algunos autores hay casos en los que puede influir la posi-
teniendo como consecuencias finales la cojera y finalmente la ar- ción con que el obstetra sujeta al niño inmediatamente sujetándolo
trosis. por los pies, con las piernas en extensión y adducción. La cadera
izquierda es siempre la más afectada, ya que es la posición más
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA (DDC) habitual de adducción en el lecho uterino.
Definida como el desarrollo anormal de la articulación coxofe- Salter describe una relación directa entre: la malposición, una
moral desde el nacimiento hasta el final de la maduración, como predisposición genética de laxitud ligamentosa, y junto con la im-
consecuencia de su inestabilidad. Se incluye con este término de pregnación estrogénica que se produce al iniciarse el parto y que
displasia toda la gama de manifestaciones del trastorno, en tiempo proporciona a la madre la suficiente elasticidad para permitir una
y en intensidad y se ha sustituido el termino de congénito por el de fácil distensión de los tejidos, serían la unión de factores mecáni-
desarrollo, ya que todos los casos no se dan al nacimiento, estan- cos, genéticos y hormonales.
do el término de luxación congénita de la cadera en desuso por su Los factores a tener en cuenta para la detección precoz,seria
incompleta definición del problema, ya que no incluye todas las pa- valorar los factores de riesgo ante todo recién nacido que vaya-
tologías producidas por la misma causa puesto que hay caderas mos a explorar siendo importante sensibilizar a los tocólogos que
que no están luxadas al nacer y en cambio su patología del desa- controlan ecograficamente la posición fetal en el ultimo trimestre
rrollo va a ser la misma que una cadera luxada al nacimiento. de la situación intrauterina comprometida, así como de la aparición
Su descubrimiento precoz evita una evolución prolongada que de signos de riesgo, como la hiperpresión materna, oligohidram-
comporta el diagnóstico tardío alterando el juego de las articula- nios, retraso del crecimiento intrauterino, antecedentes familiares
ciones de carga homogénea subyacentes, rodilla y raquis, así co- de coxartrosis, primípara, pelvis estrecha, parto gemelar, cesárea,
mo las del lado contralateral además de llevar al niño y a los padres introduciendo estos datos entre sus protocolos para la visita pre-
a un largo y costoso tratamiento de consecuencias imprevisibles natal.
tanto terapéuticas como psicológicas. Desde el punto de vista pediátrico ante el recién nacido ten-
Los factores mecánicos o posicionales intrauterinos problemá- dremos especial atención en la exploración ante los fetos grandes
ticos, con rodillas en hiperextensión con contractura del psoas ilia- femeninos con malformaciones del pie, compresiones faciales, tor-
co, manteniendo la cadera en adducción y rotación externa, que tícolis, trastornos del tono y siempre es patológica la limitación de
colocan los pies también en malposición, siendo el paso a través la abducción, teniendo en cuenta que estadísticamente la aparición
del canal del parto poco importante, aunque hay descritos casos de dos signos de estos multiplica el riesgo por cuatro.
FIGURA 13. FIGURA 14.

Rang ha publicado como fallos más frecuentes de la explora- Como signos clínicos en el lactante mayor, hay que sospechar
ción diagnóstica; lactante llorando, tenso, hambriento y pediatra inex- ante una diferencia de abducción de ambas caderas de diez gra-
perto, con prisa, o no entendiendo bien los test de Ortolani y Barlow. dos, aparición de anormal reparto del contorno del muslo en la ca-
Cada examinador debe comprender y esquematizar su pro- dera limitada (Fig. 12); o bien el signo de acortamiento asimétrico
pio examen de la cadera,que debe de empezar con el lactante des- de la altura de las rodillas en flexión descrito por Galeazzi (Fig. 13).
nudo y si es posible succionando, sobre una superficie lisa colo- La exploración radiográfica es practica a partir del cuarto mes
cando las piernas en ángulo recto de cadera y de rodilla obser- donde nos mostrará las asimetrías cefálicas-acetabulares con
vando asimetrías de partes blandas, más que de los pliegues cu- una placa centrando el cóccix sobre la sínfisis pubica, mesurando
táneos, que no son objetivos, y con las manos calientes colocando la alineación ya conocida e indicada en el esquema (Fig. 14).
el pulgar en la parte medial del muslo por debajo de la rodilla y con
suavidad en la parte externa del muslo con el resto de los dedos SINOVITIS TRANSITORIA DE LA CADERA
apoyando el trocánter mayor se flexiona la cadera, y una abduc- Coxalgia con cojera inespecífica, es la definición que seria más
ción de 45 grados como la más cómoda para el tamaño de nues- exacta en la actualidad, también llamada cadera catarral y según
tras manos, ya que la inestabilidad es la más común anormalidad autores como Dimeglio, estadio 0 de la osteocondritis de Perthes.
que vamos a encontrar tenemos que buscar el Barlow positivo ab- (Fig. 15).
duciendo la cadera diez veinte grados haciendo fuerza con el Se presenta como una cojera de aparición brusca, sin antece-
pulgar hacia fuera desde la parte medial y hacia abajo, y si saca- dente traumático, con dolor a la exploración de la movilidad de la
mos la cadera lo llamaremos un Barlow positivo. (Figs. 8 y 9) cadera, tanto activa como pasiva, con una limitación de la abduc-
La segunda parte de la prueba sería volviendo a la primera po- ción y de la rotación interna, y disminución de la hiperextensión.Es
sición de 90°, -90° y 20° de abducción provocando lentamente la la causa más frecuente de cojera dolorosa en la infancia.
abducción y con el resto de los dedos y el dedo mediano hacien- Incidencia: Su frecuencia es doble en niños que en niñas, en-
do presión sobre el trocánter mayor y el fémur proximal colocare- tre los 3 a los 8 años y en algunas ocasiones va precedida de un
mos la cabeza en su sitio y oyendo un “clic” lo llamaremos Ortola- cuadro infeccioso de vías aéreas superiores, que se acompañaría
ni positivo (Figs. 10 y 11) también de unas analíticas con aumento de la velocidad de sedi-
El resultado de esta exploración se resumiría: mentación y leucocitosis. Es importante el diagnóstico diferencial
• Cadera estable, normal en la que no se aprecia ningún crujido, con la artritis séptica y ante la duda es conveniente efectuar una
ni resalte. punción articular
• Cadera inestable o laxa, que da una sensación en las manos Radiología: La radiología que nos vamos a encontrar, es nor-
de distensión y relajación articular, pero que tampoco se apre- mal en la mayoría de los casos, ocasionalmente podríamos apre-
cia ni ruido, ni resalte. ciar: imágenes de mínima excentración cefálica por una mínima
• Cadera luxable o subluxable que se pone de manifiesto por el ocupación articular, imagen borrosa alrededor del psoas y del ob-
signo de Barlow, permitiendo una salida y entrada de la cabe- turador interno que normalmente están bien dibujados. También se
za femoral mediante la manipulación. puede observar retraso de osificación epifisario y osteoporosis ge-
• Cadera luxada, siendo poco frecuente donde nos vamos a neralizada.
encontrar que reducimos la cadera con la presión de los de- El diagnóstico de elección es la ecografía visualizando un ocu-
dos, siendo el signo de Ortolani positivo, y es fácil encontrar pamiento articular, además de servir de control evolutivo.Conviene
también asimetría de partes blandas, una clara limitación de controlar radiográficamente todas estas caderas al mes y a los tres
la abducción y un acortamiento del muslo. meses. La posible recidiva es frecuente.
La técnica de imagen de elección ante las caderas sospecho-
sas, es la ecografía bien realizada. ENFERMEDAD DE PERTHES
Según estadísticas antes de 1950 se diagnosticaban 3 de ca- Afección de la cadera del niño caracterizada por una necrosis
da cuatro luxaciones pasado el año de vida y ahora son tres de ca- avascular de la epífisis femoral que evoluciona hacia la curación en
da cuatro las que se diagnostican antes de los tres meses siendo función de: la edad del comienzo de la enfermedad, extensión de
nulo el riesgo quirúrgico. la alteración vascular y tratamiento utilizado
FIGURA 15. FIGURA 16. FIGURA 17.

FIGURA 18. FIGURA 19. FIGURA 20.

Suele afectar más al lado izquierdo que al derecho. Afecta a só- ción de cojera antiálgica y marcha de Trendelenburg por clau-
lo un lado en el 80% de los casos y cuando es bilateral no suele ser dicación del glúteo medio en la fase de apoyo del miembro afec-
su aparición simultánea. Esto es importante para el diagnóstico to. Puede haber ligera atrofia de glúteos, cuádriceps e isquio-
diferencial con algunas enfermedades que sí muestran este hecho tibiales dependiendo de la gravedad y duración del cuadro clí-
y presentan hallazgos parecidos en la radiología: displasia epifisa- nico. Limitación de la movilidad que puede ser variable, pero
ria múltiple y espondilo-epifisaria, enfermedad de Gaucher, hipoti- que afecta especialmente a la abducción y rotación interna. En
roidismo. las primeras fases es por el espasmo muscular y más tarde por
La etiología sigue siendo desconocida, lo cierto es que un tras- la deformidad cuando queda esta establecida. Test de rotación
torno vascular es el origen del proceso, produciéndose un infarto del miembro positiva indicando espasmo o contractura mus-
óseo. Existiendo algunas teorías que intentan aclarar las causas de cular. En algunos casos tardíos puede existir contractura en fle-
esta necrosis epifisaria. Este trastorno vascular puede ser debido: xión de cadera y detectada clínicamente por un test de Thomas
por causa extravascular (teoría del taponamiento) y por causa in- positivo. También contractura en adducción.
travascular (trombosis). El diagnóstico clínico se confirmará con los datos radiográficos
Clínica. Evoluciona en tres estadios: en A-P y axial. Según el estadio evolutivo los hallazgos serán:
1. Periodo inicial o sinovítico. Corresponde al periodo en el que 1. Inicial (Fig. 16). Coincide con el estadio sinovítico y se carac-
transcurre la necrosis y cursa con una sinovitis inflamatoria. Apa- teriza por ligero desplazamiento de la extremidad afecta en sen-
recerá con frecuencia en un niño entre los 4 y 7 años que pre- tido lateral, aumentando la distancia entre metáfisis femoral y
senta dolor localizado en la región inguinal, muslo o rodilla (de- acetábulo. Aumento de densidad y ensanchamiento de partes
bido a la triple inervación capsular de la cadera por el nervio fe- blandas periarticulares. Disminución de tamaño del núcleo epi-
moral, nervio obturador y nervio ciático) que se agrava al final fisario. Osteoporosis metafisaria.
del día y que cede con el reposo. No obstante el dolor es de 2. Aumento densidad epifisaria. (Fig.17). Caracterizado por el au-
bajo grado lo cual hace que la consulta médica se retrase. (Fig. mento de densidad del núcleo epifisario femoral provocado por
15). La claudicación a la marcha es otro hallazgo objetivo y que el depósito de hueso nuevo sobre la trabécula muerta. En la ra-
llama la atención de la familia. También es mayor al final de la diografía axial es posible observar en un 25-30% de los casos
jornada y mejora con el reposo. una fractura subcondral (signo de la uñada de Waldeström o
2. Periodo de estado. Se caracteriza por la claudicación a la mar- de Caffey).
cha y la limitación de la movilidad, habiendo desaparecido el 3. Fragmentación. (Fig. 18). Aparecen zonas quísticas y zonas
dolor. La cojera o claudicación se produce por una combina- densas dando el aspecto de fragmentación del núcleo epifi-
FIGURA 21. FIGURA 22.

sario. La epífisis aparece más aplanada y ensanchada, reba- La etiología es desconocida y hoy persiste la controversia en-
sando en ocasiones los límites del cuello femoral. En la zona tre el origen puramente mecánico y otros factores patológicos
metafisaria aparecen imágenes de pseudoquistes e irregulari- que pudieran alterar la resistencia del cartílago de crecimiento. Las
dades fisarias. El cuello aparece más ensanchado y acortado. dos hipótesis que hasta el momento han prevalecido son la de cau-
4. Reosificación. (Fig. 19). Se produce el relleno progresivo de sa hormonal y la de origen mecánico.
hueso, apareciendo imágenes nubosas confluentes que aca- Todos estos hechos hacen pensar que en la articulación de la
ban por unirse y formar la nueva epífisis. En este estadio es po- cadera se dan las condiciones anatómicas idóneas para que, so-
sible ver con claridad el aplanamiento y deformidad epifisaria. bre un cartílago de crecimiento en los límites de resistencia ante
Exploraciones complementarias: fuerzas de cizallamiento normalmente originadas, y debilitada por
- Artrografía con contraste.- Útil para ver la esfericidad de la epí- la acción de otros factores en algunos pacientes, las sutiles varia-
fisis femoral y si está totalmente contenida en el acetábulo. No ciones anatómicas, unidas al sobrepeso y a la lógica actividad físi-
se utiliza como prueba rutinaria, solamente en el acto quirúrgi- ca desarrollada a estas edades, sean motivos suficientes para oca-
co para comprobar aplanamientos de la epífisis femoral. sionar el fallo en dicha estructura, comenzar el deslizamiento y
- Ecografía.- Solamente es útil en fases precoces sinovíticas originar la deformidad que la caracteriza.
para comprobar el derrame sinovial articular. La epifisiólisis podemos clasificarla ateniéndonos a varios cri-
- Gammagrafia con tc99.- Útil para comprobar la extensión de la terios tales como la dirección del desplazamiento, duración de los
isquemia. Durante el período isquémico es posible detectar zo- síntomas, grado de desplazamiento y también según el grado de
nas frías, mientras en la fase revascularización aparece un estabilidad.
aumento de captación. Tiene interés por valorar el grado de deformidad y plantear el
- RNM.- Mejor método para el diagnóstico precoz de una ne- posible tratamiento a seguir. La valoración se realiza en la proyec-
crosis isquemia. Permite, además, observar el cartílago articu- ción radiográfica axial y lo hace en:
lar y el fisario, así como el tamaño de la epífisis cartilaginosa. - Predeslizamiento, sólo están presentes anomalías fisarias.
No es fundamental para el diagnóstico. - Mínimo o ligero, cuando presenta un deslizamiento angular
menor de 30°.
EPIFISIOLISIS DE CADERA - Moderado, cuando el desplazamiento está entre 30-60°.
Se trata de un deslizamiento epifiso-metafisario, generalmente - Grave o severo, cuando el desplazamiento es mayor de 60°
progresivo y ligado a una patología previa del cartílago de creci- (Fig. 22).
miento, y que causa una resistencia disminuida ante las fuerzas bio- La exploración de las caderas pondrá de manifiesto una limi-
mecánicas originadas en esta región anatómica y cuyo resultado tación de la movilidad de la cadera afecta, en especial de la ab-
sería una coxa vara que es la deformidad que la caracteriza. (Fig. ducción y rotación interna. También presentará claudicación a la
20, la cadera en forma de revolver). La aparición exclusiva en la pu- marcha y un signo de Trendelenburg positivo.
bertad y relacionada casi siempre con un aspecto físico de altera- En este grupo de epifisiólisis de cadera estables o crónicas son
ción endocrina ha hecho pensar en un origen hormonal. (Fig. 21) frecuentes, hasta en un 30% de los casos, los errores diagnósticos
Suele afectar con más frecuencia a la cadera izquierda que la y pueden etiquetarse de dolores de crecimiento, lesión muscular,
derecha y la frecuencia de casos bilaterales parece variar en fun- lesiones meniscales, enfermedad de Osgood-Schlatter, fiebre
ción del seguimiento, pudiendo debutar con porcentajes entre el 9- reumática, etc. Ello es debido a la vaguedad de los síntomas, inter-
13%, aunque en revisiones tardías puede subir este porcentaje has- mitencia de los mismos y exploraciones radiológicas inadecuadas.
ta cifras del 50-60%. En casos de endocrinopatía es frecuente el Las epifisiólisis inestables constituyen un grupo de pacientes
inicio bilateral simultáneo. que se presentan con menos frecuencia que el anterior, y lo cons-
FIGURA 23. FIGURA 24. FIGURA 25.

tituyen las Epifisiolisis con deslizamientos agudos sobre crónicos y al final de la osificación del cartílago tibial. No es necesario el
agudos. Cursan con un dolor agudo y vivo de comienzo brusco, diagnóstico radiológico y en el que hay que tener en cuenta
que data de una duración menor a las 3 semanas. El paciente sue- las variedades de osificación de la epífisis tibial. Está acepta-
le acudir de urgencia a un centro hospitalario, presentando una im- do su origen microtraumático por estiramientos bruscos y no de
potencia funcional absoluta sin posibilidad de carga. El inicio es un etiología compatible con las osteocondritis (Fig. 23).
traumatismo poco violento, tal como un salto, rotación brusca del - Síndrome de Sinding-Larsen: También de origen microtrau-
tronco con pie fijo, abducción forzada etc. Investigando antece- matico pero sobre el borde inferior de la rotula, tras la practica
dentes, es posible descubrir crisis previas de molestias o dolor con de esfuerzos deportivos (comparable al Osggod-Schlatter), la
las mismas características que las descritas para las estables. radiología nos mostrará fragmentación del polo inferior rotulia-
El diagnóstico clínico debe ser precoz y basarse en la valora- no, recordando también las variedades de la osificación epifi-
ción de los síntomas y su localización ante un preadolescente, saria. En algunos casos va a estar indicada la inmovilización ar-
frecuentemente con sobrepeso y con altura superior a la media. ticular. Mejora con el reposo y desaparece con el crecimiento.
El hecho de que tal desplazamiento sea hacia la cara posterior, - Osteocondritis disecante: en niños de 5-10 años con dolor más
hace que sea necesaria la radiografía en proyección axial para su o menos intermitente y a veces limitación de la movilidad y sen-
valoración. sación de fallos, y en algunos casos asintomático. Su diag-
nóstico es radiológico en proyecciones sobre la interlínea arti-
LA RODILLA cular, mostrando una zona de fragmentación de la interlínea con
La articulación con la superficie epifisaria más grande del es- erosión superficial por el roce. Su tratamiento está entre la in-
queleto, contribuyendo en la parte distal femoral al 70% de la lon- movilización prolongada para su osificación y la cirugía para la
gitud del fémur, (unos 20 cm) y en la parte proximal tibial al 45% de liberación del fragmento desprendido. Es de etiología desco-
la longitud de la tibia (unos 15 cm). Es altamente receptora de trau- nocida
matismos, así como de procesos tumorales, tanto benignos como - Quiste de Baker: tumoración blanda a la palpación en el hueco
malignos, en la parte distal femoral, como proximal tibial. Muy poplíteo por aparición de etiología desconocida de liquido se-
sensible a las sobrecargas. roso sinovial entre la fascia del semimenbranoso y los gemelos,
En su exploración hay que valorar la movilidad, palpación, me- se aprecia bien por transiluminación, en un 70% se resuelve es-
dición con cinta métrica de atrofias musculares, estabilidad, y la- pontáneamente y su aspiración o extirpación recidiva casi en
xitud. Tanto en flexión como en extensión y la estabilidad en bipe- la mitad de los casos (Fig. 24).
destación de la rodilla afecta. Tener presente siempre el descar-
tar patología de cadera ante cualquier gonalgia. DISMETRÍA DE LOS MM II
Sus principales patologías son: Valorable tanto utilizando midas debajo de la planta hasta al-
- Condromalacia rotuliana: dolor a pequeños esfuerzos conti- canzar la nivelación articular, o con cinta métrica desde el maléo-
nuados, o de aparición a una sedestación prolongada, se ma- lo interno hasta la cresta iliaca externa. Las causas más frecuentes
nifiesta en el borde interno de la rotula, su origen es por re- son: hipocrecimiento epifisario o por hipercrecimiento por secuelas
blandecimiento del cartílago articular, que toma aspecto fibri- de traumatismos metafisarios o diafisarios. Infecciones o necrosis
lar y erosionado. Su tratamiento es aplicable a reposo de es- avasculares, trastornos paralíticos, vasculares o tumorales. En pe-
fuerzos, ejercicios de cuádriceps, y en ocasiones quirúrgico. queñas dismetrias (- 3 cm) rara vez producen alteraciones raquí-
- Enf. de Osgood-Schlatter: de diagnóstico clínico en adoles- deas y su seguimiento ha de ser relacionado con la velocidad de
centes que aquejan dolor infrarrotuliano, que aumenta con el crecimiento, edad ósea y pronostico de talla definitiva, para la se-
ejercicio. Mejora con el reposo, adecuando los esfuerzos físicos, lección del método quirúrgico de acortamiento o estiramiento pa-
la utilización de rodilleras con apertura rotuliana y desaparece ra mejorar la discrepancia (Fig. 25).
DESVIACIONES RAQUÍDEAS toideo y en algún caso por trauma obstétrico, hay que relacionarla
Trastorno frecuente en la pubertad, más en niñas, marcada- con la DDC. Aparece a partir de la 3ª semana, y no siempre se apre-
mente familiar, con fácil detección precoz y rápida, por simple cia tumoración fibrosa nodular en el músculo, a veces se acom-
inspección de presencia de gibas, desigualdad de ángulos cos- paña de plagicefalia que puede persistir en caso de retraso de so-
toabdominales, y asimetrías torácicas,observación de cargas de- lución postural y afectar a la rama del nervio accesorio clavicular.
siguales, complementada con medición de mm ii, radiografías de Se va a ver influida por las posturas de apoyo de la cabeza en la
30 x 90 en bipedestación y su comparación en decúbito en caso cuna. Desaparece cerca de los 6 meses y es susceptible de esti-
de asimetrías y de perfil para descartar las anomalías vertebrales. ramientos, fisioterapia y mejora postural. En un 10% hay que re-
Su control sistemático, valoración de la velocidad de crecimiento querir a la cirugía en fases posteriores.
y anotación del estadio de Risser, nos debe asegurar su terapéu- Hay que descartar las fusiones vertebrales, tumores quistes
tica adecuada, no perdiendo el tiempo en ejercicios en los casos branquiales y tiroideos.
susceptibles de corsé, ya que siempre es evolutiva con la edad y En los casos de niños más mayores, descartar las contracturas
el grado de rotación. por infecciones en la orofaringe. De forma intermitente es compati-
Siendo aplicable, tanto para las escoliosis, como para las ci- ble con alteración neurológica, o por intoxicación medicamento-
fosis, dejando aparte de este esquema las malformaciones verte- sa. También descartando los tumores de fosa posterior y las de ori-
brales, que requieren un seguimiento diferente. gen traumático antiguo.
Es importante valorar el acortamiento de los isquiotibiales en las
desviaciones axiales, midiendo en estas en decúbito el ángulo fe- DOLORES DE CRECIMIENTO
moropopliteo y en decúbito la distancia de las puntas de los dedos Aunque pueden ser un síndrome específico como señalan los
al suelo en flexión dorsal con las rodillas en hiperextensión, síndro- trabajos desde Duchamp en 1823 hasta la actualidad, se acepta
me frecuente y que mejora con estiramientos musculares. como tal diagnóstico, a los dolores nocturnos en extremidades in-
feriores de aparición intermitente sin otros síntomas, en niños entre
DORSALGIA los 3 a los 7 años de edad como más frecuentes, y más intensos
Descartando la dorsalgia por el uso de las mochilas pesadas entre los 8 y 12 años. Se ha desechado el llamarlos “dolores noc-
que es en la práctica medica inexistente, siendo un problema turnos en las piernas”, que sería más correcto, ya que aunque
más familiar-social-escolar, debido a los cortos trayectos realiza- sea más vago e impreciso el término de crecimiento, se acepta me-
dos con estos pesos, según los trabajos realizados al respecto. jor por los padres. Debiendo explicarles que el crecimiento a estas
Su diagnóstico está basado en un exhaustivo interrogatorio edades ni es más rápido, ni doloroso.
relacionado con la aparición, intensidad, duración, relación con el La mayoría de los autores coinciden en realizar un seguimien-
ejercicio, y la mejoría con analgésicos, exploración física general, to del proceso no limitándolo a la calificación, excluyendo todas las
descartando las dorsalgias por irradiación, y la practica de; analí- posibles causas de dolor musculoesquelético, lo que podría su-
ticas, Rx. y pruebas complementarias, como T-99, RM o TC. poner un reto en el diagnóstico precoz.
El diagnóstico diferencial habría que hacerlo entre: causas me-
cánicas, formativas, inflamatorias y neoplásicas. En una serie esta- BIBLIOGRAFÍA
dística de niños con dorsalgia, las causas más frecuentes fueron: es- 1. D. Wenger, M. Rang. Art and Practice of Children´s Orthopaedics. Ed.
pondilolistesis, enf. de Scheuermann, espondilólisis discitis, osteo- Raven press.
condroma, osteoma osteoide, fractura, leucemia. Por lo que es de 2. Common Orthopedic Problems. The Pediatric Clinics of North America.
Ed McGraw-Hill.
obligado seguimiento cuando no es obvia una causa inmediata. 3. L. Staheli. Fundamentals of Pediatric Orthopedics. Ed Raven Press
4. M. Tachdjan. Ortopedia Clínica Pediátrica: Diagnóstico y Tratamiento.
TORTÍCOLIS Ed Panamericana.
En la lactante definida como muscular congénita, es debido a 5. A. Dimeglio. Ortopedia Infantil Cotidiana. Ed. Masson
malposición fetal, con isquemias fibrilares del esternocleidomas- 6. M. Tachdjan. Ortopedia Pediátrica Enciclopedia.
Tratamiento de los trastornos ortopédicos

J.A. Conejero Casares


Adjunto del Servicio de Rehabilitación. Sección de Rehabilitación Infantil. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

INTRODUCCIÓN inadecuada. A continuación se comienza con un tratamiento reha-


Gracias a los sistemas de detección precoz(1-3), casi generaliza- bilitador que consiste en masaje superficial y estimulación extero-
dos en nuestro entorno, acuden a nuestras consultas gran número de ceptiva de la musculatura afecta, estiramiento suave de los mús-
niños que presentan trastornos ortopédicos en demanda de un tra- culos funcionantes, movilización analítica de todas las articulacio-
tamiento eficaz. La ortopedia infantil, ya sea en su vertiente conser- nes y uso de férula palmar de antebrazo, muñeca y mano en caso
vadora-rehabilitadora o quirúrgica, ha experimentado un enorme de- de parálisis de los extensores de muñeca con balance muscular
sarrollo en los últimos tiempos gracias al perfeccionamiento de las téc- (BM) inferior a 3. El tratamiento es continuo durante los primeros 6
nicas de cribaje (ecografía de cadera(4)), al mejor conocimiento de la meses y luego se va espaciando a medida de que el niño presen-
historia natural de la mayoría de las alteraciones más prevalentes (pie ta mayor actividad y los padres comprenden el programa tera-
plano(5), metatarso aducto(5,6), escoliosis(7)), a la eficacia de los méto- péutico(12).
dos no quirúrugicos (férulas(8), corsés(9)...) y, sin duda, al continuo avan- La reparación microquirúrgica de la lesión hay que plantearla
ce en la cirugía de los problemas más severos (osteosíntesis verte- si no se aprecia actividad en el bíceps braquial a los 3-6 meses: se
bral, cirugía tumoral, técnicas de fijación externa,...)(10). realiza una exploración completa y se neurotizan las raíces afectas
El objetivo del tratamiento del niño con un trastorno ortopédi- con otras indemnes o con el nervio sural(13). La cirugía de las se-
co persigue la corrección del problema actual, la estabilidad del cuelas incluye la corrección de las contracturas y la realización
resultado y la prevención de problemas futuros. La ortopedia infantil de transferencias tendinosas.
trata niños para conseguir adultos sin deformidades residuales, sin
secuelas y sin discapacidad secundaria. No es de recibo contem- Pronación dolorosa (subluxación traumática de la cabeza del
plar el tratamiento como una solución actual si se espera un dete- radio)
rioro a largo plazo (pie en mecedora en el pie zambo, escoliosis su- Es una lesión frecuente en niños menores de 5 años que se pro-
perior a 40° al final del crecimiento...). duce por tracción longitudinal brusca sobre el miembro superior
En líneas generales, podemos decir que las opciones de trata- con el codo extendido y la mano en pronación. El tratamiento es
miento son las siguientes: 1) actitud expectante (observación), que muy simple: se reduce la subluxación mediante la supinación com-
se puede aplicar a gran número de trastornos o variaciones de la pleta con el codo en flexión; se nota un click y el dolor desaparece.
normalidad (alteraciones rotacionales de miembros inferiores, acti- En los casos recidivantes se aconseja la inmovilización enyesada
tud escoliótica o cifótica, pie plano-valgo laxo, genu varo durante los con el antebrazo en supinación. Excepcionalmente, se recurrirá a
2 primeros años, genu valgo bilateral simétrico...); 2) cinesiterapia o la cirugía abierta en los casos de imposibilidad para la corrección
ejercicios terapéuticos (tortícolis muscular congénito, oblicuidad pél- con la maniobra tradicional (habitualmente en el niño mayor, con
vica congénita, cifosis idiopática y enfermedad de Scheuermann, desinserción y atrapamiento del ligamento anular)(10).
pie talo-valgo reductible, metatarso aducto ligero...); 3) vendaje o
enyesado (pie zambo, metatarso aducto grave, escoliosis y cifosis Dedo en resorte
moderadas...); 4) ortesis (tortícolis intervenida, escoliosis y cifosis, Es una alteración relativamente frecuente que afecta sobre to-
enfermedad de Perthes, displasia del desarrollo de la cadera, pie do al pulgar. Se manifiesta por la presencia de un nódulo en el ten-
zambo...); y 5) cirugía (pie zambo, epifisiólisis de cadera, escolio- dón flexor largo del pulgar y la flexión de la interfalángica distal. Su
sis idiopática grave, escoliosis congénita o neuromuscular...). etiología es desconocida y el tratamiento es discutido. En nuestra
Es conveniente decidirse por la opción terapéutica recomendada experiencia la cinesiterapia y el uso de férula de extensión puede
a la luz de los conocimientos actuales y no dejarse llevar por co- resolver el problema(14). Si el tratamiento conservador no es efecti-
rrientes de opinión ya superadas o claudicar ante las exigencias de vo tras 1 año de seguimiento será preciso recurrir a la cirugía (li-
los padres que, en ocasiones, tienen una idea prefijada sobre las beración mediante excisión parcial de la vaina fibrosa retraída).
necesidades del niño (es ya clásico el ejemplo de las ortesis plan-
tares en el pie plano-valgo que se presenta en el niño con hiperla- ALTERACIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
xitud). Por último, hay que tener en cuenta que determinados tra- Displasia del desarrollo de la cadera
tamientos preventivos pueden traer consecuencias iatrogénicas na- El objetivo del tratamiento es lograr la reducción concéntrica de
da desdeñables: el tratamiento ortésico de la DDC puede conllevar la cabeza femoral sin elementos interpuestos, mantener esa re-
determinadas complicaciones – necrosis de la cabeza femoral(11), ducción estabilizando la cadera y resolver los signos de displasia(10).
parálisis braquial, parálisis femoral, contracturas – que deben ha- Aproximadamente el 50% de los casos de cadera luxable al na-
cernos recapacitar sobre la seguridad del diagnóstico. cer (Barlow +, Ortolani +) se estabilizan espontáneamente, pero co-
mo no se sabe con certeza qué casos se solucionaran y cuales no,
ALTERACIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR se recomienda instaurar tratamiento en todos los casos. Se han uti-
Parálisis braquial obstétrica lizado diferentes sistemas de contención, pero en la actualidad el
Se recomienda la inmovilización de la extremidad durante 2-3 método más extendido es el arnés de Pavlik, que es efectivo has-
semanas para prevenir un daño accesorio por una manipulación ta los 6 meses en la DDC típica(15). El arnés se ajusta inicialmente
en 110° de flexión y 45° de abducción, asegurándose de que las ti- de descartarse en casos de sinovitis de repetición (más de 3 epi-
ras posteriores (las responsables de la abducción) estén relajadas. sodios) y de cojera, rigidez e impotencia funcional prolongadas
Se revisa al niño cada 15 días y se vigila la posición de la ortesis; (más de 3 semanas).
el resultado se evalúa mediante ecografía por debajo de los 3 me-
ses y con radiografía a partir de esa edad. Las ventajas del arnés Deformidades rotacionales
sobre el calzón de Frejka o similares son la menor incidencia de ne- La marcha con los pies hacia dentro (endogirismo) o hacia fue-
crosis avascular y la posibilidad de cambiar los pañales sin retirar ra (exogirismo) es una fuente de preocupación para los padres y,
el aparato. Existe una amplia experiencia en el uso del arnés de por tanto, un motivo de consulta habitual. Staheli(19) ha estudiado
Pavlik, obteniéndose una tasa del 85-90% de buenos resultados(15). con profundidad este problema, ha diseñado un protocolo riguro-
Por encima de los 6 meses es aconsejable la cirugía, que bus- so de exploración (perfil rotacional) y ha establecido las pautas del
ca los mismos objetivos que el tratamiento conservador. Existen nu- tratamiento a seguir. Lo cierto es que se ven muchos niños con es-
merosas técnicas que dependen del tipo de luxación, y, sobre to- tos problemas y se tratan pocos; la anteversión femoral se contro-
do, de la evolución del niño. El seguimiento de un niño con DDC de- la evitando la postura de sedestación en W, con ortesis tipo twis-
be abarcar el período necesario para asegurarnos que la cadera ter en los niños con parálisis cerebral y, excepcionalmente, con
es estable y sin signos de displasia o necrosis. cirugía (osteotomía derrotadora subtrocantérea) y la torsión tibial
patológica responde al uso de la barra de Dennis-Browne en perí-
Oblicuidad pélvica congénita (contractura en abducción de la odos cortos.
cadera) En los casos de deformidad torsional hay que valorar, además,
Ignorada por muchos autores, Tachdjian(10) pone gran énfasis si origina algún tipo de discapacidad, si se trata de deformidades
en advertir de que se trata de una entidad clínica bien definida y aditivas o compensadoras y si existe empeoramiento progresivo
que es mucho más frecuente que la propia DDC. Consiste en una (presente si existe una enfermedad neurológica subyacente).
contractura del glúteo medio de una cadera que origina un des-
censo unilateral de la hemipelvis ipsilateral y un ascenso, por tan- Deformidades angulares
to, de la hemipelvis opuesta. Aparece de forma aislada o englo- Al tratarse de deformidades llamativas la presencia de genu va-
bada dentro del cuadro del síndrome del niño moldeado (tortícolis ro o valgo causa cierta desazón en el entorno familiar. El genu va-
postural, actitud escoliótica, oblicuidad pélvica, torsión tibial inter- ro bilateral y simétrico que aparece antes de los 2 años no preci-
na y externa, metatarso aducto y abducto). La OPC puede ser sim- sa tratamiento; si la deformidad persiste o es unilateral se puede
ple (su tratamiento consiste en estiramientos del glúteo medio de la considerar la adaptación de algún soporte ortésico e incluso re-
cadera baja y de los aductores de la cadera alta, que deben man- currir a la cirugía (enfermedad de Blount grave). El genu valgo se
tenerse hasta que el niño alcanza la bipedestación) y OPC aso- presenta a partir de los 2 años, se suele asociar a hiperlaxitud ar-
ciada a DDC de la cadera alta (debe tratarse como DDC típica)(16). ticular y raras veces necesita tratamiento: casos severos – distan-
Los 2 aspectos esenciales en la OPC son: no confundirla con cia intermaleolar superior a 10 cm o casos unilaterales secundarios
DDC y una vez diagnosticada evaluar si es simple o asociada a dis- a lesión fisaria unilateral de diversa etiología(20).
plasia.
Dismetría de miembros inferiores
Enfermedad de Perthes Antes de afrontar el tratamiento de una dismetría de miem-
El objetivo del tratamiento es conseguir una cabeza femoral es- bros inferiores hay que tener en cuenta la edad del niño, la etiolo-
férica y bien contenida. Las opciones terapéuticas incluyen todas gía y la diferencia de longitud esperada al final del crecimiento. Por
las modalidades posibles: observación en los casos leves (I de Ca- debajo de 1-1,5 cm no es fundamental colocar ningún suplemento,
terall) asociada a ejercicios activos para mantener la movilidad ar- entre 1,5 y 3 cm se recomienda un alza de 5 mm menos que la di-
ticular y ejercicios de fortalecimiento, contención con ortesis (la más ferencia existente; entre 3 y 5 cm se aconseja el acortamiento del
usada es la ortesis del Scottish Rite Hospital) en los casos II de Ca- miembro más largo (epifisiodesis o ablación ósea); entre 6 y 15 cm
terall, A de Salter-Thompson y A de Herring o contención quirúrgi- hay que optar por la elongación ósea (callotasis) y diferencias su-
ca para los pacientes con afectación III y IV de Caterall, B de Sal- periores exigen combinación de estas técnicas(10,20).
ter-Thompson y B y C de Herring.
En cualquier caso hay que tener en cuenta que el tratamiento Alteraciones ortopédicas en los pies
de la enfermedad de Perthes sigue siendo debatido: hay consen- En el recién nacido la desviación en flexión dorsal y eversión
so en los objetivos pero los métodos utilizados varían(17). Por otra (pie talo-valgo) es muy frecuente (hasta el 30%) y sólo exige vigi-
parte hay determinados factores que influyen en el pronóstico y que lancia o ejercicios pasivos; si a los 6 meses no se ha corregido pue-
son incontrolables por el médico, como son la edad, el sexo y la ex- de utilizarse una férula de termoplástico.
tensión de la afectación. La aducción del antepié (metatarso aducto) debe tratarse con
ejercicios pasivos en los casos flexibles y vendaje o enyesado más
Sinovitis transitoria de la cadera ortesis en los casos moderados y graves. En esta deformidad no
Esta frecuente alteración de la cadera plantea más problemas está justificada la corrección quirúrgica(6,21).
diagnósticos que terapéuticos: se sabe que mejora casi invaria- El pie equino-varo congénito (pie zambo) precisa de un trata-
blemente con reposo y antiinflamatorios (aspirina, ibuprofen). Sin miento urgente: inicialmente se recurre a vendajes progresivos o
embargo, es esencial el diagnóstico diferencial con la artritis sép- enyesado seguido de la adaptación de ortesis (férula de Larsen, de
tica y con la enfermedad de Perthes. Recientemente Kocher y cols.(18) Copenhague, de Saint-Germain, de Dennis-Browne...) durante 6
han presentado un algoritmo que es muy útil para establecer dife- meses a tiempo completo y de forma nocturna hasta los 3-5 años.
rencias claras con la artritis séptica. La enfermedad de Perthes ha Existe cierto consenso en que no debe operarse un pie zambo
antes de los 6 meses y que debe buscarse una corrección clínica gicos (localización, valor angular, rotación, tests radiológicos com-
(flexión dorsal mayor de 10°, valgo, antepié alineado y apoyo plan- plejos – Mehta, Lonstein -, test de Risser...) que nos orientarán so-
tígrado) y radiológica (índice astrágalo-calcáneo mayor de 50° con bre qué deformidades presentan riesgo de evolución (empeora-
calcáneo y astrágalo-escafoidea en situación aceptable). La ciru- miento de más de 5° Cobb en dos mediciones espaciadas 6 me-
gía es necesaria en más del 60% de los pies; se han descrito in- ses)(7). De modo orientativo podemos establecer que las escoliosis
numerables técnicas que van desde la liberación posterior hasta la inferiores a 20° sólo serán observadas, las comprendidas entre los
astragalectomía(21). 25-45° son subsidiarias de tratamiento con reducción enyesada y
El tratamiento del pie plano está justificado cuando produce do- uso de corsés (Milwaukee, Boston,...) y las superiores a 50° deben
lor o discapacidad significativa, origina erosiones o callosidades, ser intervenidas.
dificulta el uso de un calzado normal y en casos de apoyo no plan- El tratamiento conservador de la escoliosis idiopática pretende
tígrado. Como, habitualmente, el pie plano-valgo laxo común no de- frenar la evolución de las curvas, reducir la gibosidad y, en los ca-
termina ninguno de estos problemas no debería aplicarse trata- sos graves diferir la cirugía hasta edades más avanzadas(24). En
miento de ningún tipo(5,22). El planteamiento terapéutico más sen- cualquier caso el objetivo debe ser conseguir que la deformidad no
sato es tranquilizar a la familia, explicando someramente la historia supere los 45-50° al final del crecimiento óseo ya que por encima
natural de la deformidad, aconsejando el uso de un calzado bio- de ese valor las curvas sufren un deterioro permanente durante la
mecánicamente correcto y supervisando la evolución de niño. Si vida adulta.
fuera necesario tratar el pie plano es mejor recurrir a plantillas se- Las escoliosis congénitas y neuromusculares responden mal al
mirrígidas en vez de cazoletas rígidas que son mal toleradas. El tra- tratamiento conservador, por lo que en la mayoría de los casos es
tamiento quirúrgico debe reservarse a pies neurológicos, astrága- necesaria la artrodesis vertebral.
lo vertical y coalición tarsal; rara vez en el pie plano-valgo con-
vencional. Cifosis
La presencia de deformidades vertebrales en el plano sagital
ALTERACIONES VERTEBRALES pasa a menudo inadvertida bajo la preponderancia de las esco-
Tortícolis liosis. Existen tres tipos clínicos bien definidos: la cifosis postural,
La causa más común de tortícolis en el lactante es el tortícolis la cifosis idiopática y la enfermedad de Scheuermann. La actitud
muscular congénito. Los avances diagnósticos actuales (uso de cifótica no exige tratamiento específico, mientras que las otras 2 for-
la ecografía) y el conocimiento de su evolución natural facilitan el mas estructuradas sí necesitan una atención ortopédica bien es-
tratamiento(23). La mayor parte de los pacientes se benefician del tablecida: las cifosis inferiores a 60° responden favorablemente a
tratamiento rehabilitador consistente en masoterapia, estiramiento la cinesiterapia aislada, las comprendidas entre los 60-80% mejo-
suave del músculo afecto (mediante rotación ipsilateral y laterali- ran con yesos y corsés (Milwaukee, Swain...) y, excepcionalmente,
zación contralateral) y tratamiento postural adecuado, que se apli- será precisa la reducción quirúrgica(25).
ca de forma progresiva. Inicialmente el niño acude al Servicio de
Rehabilitación, donde se realiza el programa terapéutico y se sense- BIBLIOGRAFÍA
ña a los padres. Los criterios clínicos de corrección incluyen la de- 1. US Preventive Services Task Force. Screening for adolescent idiopat-
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escoliosis hay que conocer el curso natural de la deformidad antes 1999; 81: 1023-1028.
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Terapéutica tópica en Dermatología
Corticosteroides tópicos

J.C. Moreno Giménez


Sección de Dermatología. H.U. Reina Sofía. Córdoba

Los corticoides juegan un papel esencial en el tratamiento de VALORACIÓN DE UN CORTICOIDE


las enfermedades dermatológicas de tipo inflamatorio. Se piensa A. Potencia: Una de las propiedades comentadas, la de inducir
que el 50% de las prescripciones del dermatólogo corresponden a vasoconstricción, es la que clásicamente se ha usado para es-
corticosteroides tópicos, de la prescripción correcta de los mismos tablecer la potencia de los corticoides, lo que ha llevado a su
puede resultar un éxito o un fracaso. clasificación en distintos grados (Tabla I), la medición de esta
Hoy día no podemos hablar de corticosteroides como una propiedad se realiza en la actualidad con técnicas sofisticadas
única opción terapéutica, dentro de este término se agrupan una como la espectrofotometría de reflexión, colorimetría, Doppler,
gran cantidad de productos que tienen potencia, indicaciones y po- termografía, etc.
sibilidad de desarrollar efectos secundarios muy variables, de ahí B. Composición: la técnica que habitualmente se usa para incre-
la necesidad de conocer las distintas alternativas terapéuticas, pe- mentar la eficacia clínica de un corticoide es la de modificar su
ro todo esto debe sustentarse sobre una base fundamental: esta- núcleo, lo que ha determinado la aparición de la hidrocortiso-
blecer un diagnóstico exacto antes de elegir un producto determi- na, que marca los orígenes de la corticoterapia tópica, ya que
nado. la cortisona no resulta útil tópicamente, prednisolona y trianci-
El descubrimiento de los corticoides supuso la consecución del nolona (por introducción de un doble enlace en C1-C2), vale-
premio Nobel de Medicina, en 1950, para PS Hench, EC Kendall y rato de betametasona (halogenización en C9), propionato de
T. Reictein, los dos primeros consiguieron la síntesis del producto clobetasol (doble halogenización) o prednicarbato (por dieste-
a partir de glándulas suprarrenales de animales, el tercero demos- rificación en C17-C21) que ha dado lugar a la aparición de los
tró su gran utilidad en los enfermos reumáticos. Este primer corti- corticoides suaves o “soft-steroids” que tratan de optimizar la
coide, la cortisona, se bautizó con el nombre de sustancia F y ca- relación beneficio / riesgo.
recía de utilidad bajo el punto de vista de su uso tópico. Desde en-
tonces hasta el momento actual se ha desarrollado enormemente TABLA I. Clasificación de los corticoides tópicos, según
la disponibilidad de estos productos y hemos aprendido a mane- potencia
jarlos ya que cada vez nos familiarizamos más con sus indicacio-
nes y sus efectos secundarios. Por ello, en el empleo de esta sus- Potencia muy alta
tancia se plantea una cuestión esencial: mantener un equilibrio en- - Propionato de clobetasol 0,05%
tre su utilidad y sus efectos secundarios. Hasta hace poco existía - Dipropionato de beclometasona 0,05%
- Valerato de diflucortolona 0,3%
una proporcionalidad inversa entre estos dos parámetros ya que - Halciónido 0,1%
a mayor utilidad, o potencia, mayores eran los efectos indeseables - Acetónido de fluocinolona 0,2%
que podíamos esperar, pero afortunadamente disponemos en la
actualidad de nuevas opciones que permiten usar productos de po- Potencia alta
- Dipropionato de beclometasona 0,025%
tencia aceptable con una menor capacidad para inducir efectos se- - Fuorato de betametasona ungüento 0,1%
cundarios. - Valerato de betametasona ungüento 0,1%
- Desoximetasona 0,25%
MECANISMO DE ACCIÓN - Fluprednileno 0,1%
Los corticoides tópicos una vez aplicados se adhieren a los que- - Acetónido de triamcinolona 0,1%
- Dipropionato de betametasona 0,05%
ratinocitos y tienen una liberación lenta, que dura unas 24 horas. - Valerato de diflucortolona 0,1%
Actúan sobre receptores celulares citosólicos, y posteriormente nu- - Budesonida 0,05%
cleares, induciendo la producción de una serie de sustancias: li- - Acetónido de fluocinolona 0,025%
pocortinas (macrocortina, lipomodulina, renocortina) que tienen fun- - Butirato de hidrocortisona 0,1%
damentalmente una acción antifosfolipasa 2, pero que también ac- Potencia media
túan inhibiendo la acción de distintas citocinas (interleucinas 1 y 2, - Butirato de clobetasona 0,05%
factor de necrosis tumoral etc.), lo que se concreta en acciones: an- - Butirato propionato de hidrocortisona 0,1%
tiinflamatoria, vasoconstrictora, antiproliferativa e inmunosupreso- - Acetónido de fluocinolona 0,01%
ra, de las que derivan tanto su utilidad como sus efectos secun- - Valerato de betametasona crema 0,1%
- Aceponato de hidrocortisona 0,1%
darios. - Furoato de mometasona crema 0,1%
Un corticoide tópico aplicado sobre piel determina distintos - Hexanoato de flucortolona 0,25%
cambios en la misma: - Prednicarbato 0,25%
• Epidermis: adelgazamiento e inhibición de los melanoci-
Potencia moderada-baja
tos. - Metilprednisolona 0,25%
• Dermis: disminución de la colágena. Vasoconstricción inme- - Hidrocortisona 1-2,5%
diata y posteriormente vasodilatación paralítica. - Acetónido de fluocinolona 0,01%
• Anejos: transformación del vello en pelo.
TABLA II. Corticoides tópicos: Efectos secundarios
45 planta
40
palm a m - Estrías y atrofia
35 - Acné
antebr azo
30 - Dermatitis perioral
es palda - Rosácea
25
c.cabelludo - Púrpura
20
ax ila - Telangiectasias
15
- Efecto rebote
10 fr ente
- Dermatosis “incógnito”
5 es cr oto - Glaucoma
0 pár pados - D. contacto
- Hipopigmentación
- Retraso cicatrización
FIGURA 1. Absorción de los corticoides según zona de - Hirsutismo (cara)
aplicación.
- Foliculitis
- Miliar
C. Concentración: la relación concentración-potencia en cortico- - Granuloma glúteo infantil
terapia tópica es cierta hasta cierto punto, ya que existe en la
piel una capacidad de saturación que hace que aumentar de-
terminadas concentraciones resulte totalmente ineficaz, de quedad en al piel, por lo que son una buena indicación pa-
ahí que, por ejemplo, incrementar la concentración de hidro- ra dermatosis inflamatorias.
cortisona del 1 al 4% no significa que el preparado multiplique • Soluciones o lociones: el medicamento, en este caso el cor-
por cuatro su eficacia. ticoide, va diluido en una base líquida (alcohol, aceite, locio-
D. Vehículo: permite no sólo el “transporte” del corticoide, sino que nes acuosas ...), por lo que están indicadas en zonas pilo-
le da propiedades cosméticas, de hecho en determinadas oca- sas. Si la dermatosis es exudativa debemos elegir una base
siones la utilización de un vehículo determinado (crema, po- alcohólica, si es seca y descamativa una oleosa.
mada, gel, loción etc.) modifican la potencia del corticoide. • Otras: aerosoles, pulverizadores, tiras adhesivas, espuma...
En este sentido la adición de distintitas sustancias, como el E. Adsorción: la absorción o penetración de un corticoide tópico,
dimetil sulfóxido (DMSO) o la dimetilecetamina (DMAC), au- aunque no siempre, suele estar relacionado con su eficacia clí-
mentan de forma evidente la actividad clínica de un corticoide nica. Esta capacidad de absorción está relacionada con:
tópico pero su uso está limitado por su capacidad para inducir • Lugar de aplicación: un corticoide aplicado en párpados o
irritación y sensibilidad por contacto. en escroto penetrará cuatro veces más rápido que si se apli-
Como ya hemos comentado la elección del vehículo tiene im- ca, la misma cantidad, en antebrazo y 36 veces más rápido
portancia no sólo desde el punto de vista de la eficacia clínica, que si se aplica en palmas o plantas (Fig. 1).
sino también de la cosmética, por lo que debemos cuidar el ele- • Integridad de la piel: una capa córnea dañada aumenta la
gir entre distintas bases farmacológicas: penetración del corticoide, por lo que la utilización con que-
• Pomadas: son compuestos fundamentalmente grasos, por lo ratolíticos facilita este hecho.
que están indicadas en dermatosis donde predomine el com- • Aumento de la humedad y temperatura: el ejemplo más clá-
ponente xerótico. Tienen capacidad de producir una oclusión sico es el uso de vendajes oclusivos que aumentan de forma
sobre la piel por lo que la medicación que usemos en esta importante la absorción del corticoide.
forma galénica tiene una mayor capacidad de penetración.
Las extremidades son las zonas más adecuadas para su uso EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS CORTICOIDES TÓPICOS
y no precisan ser ocluidos. Por lo general, no son bien acep- Los corticoides usados tópicamente pueden determinar distin-
tados por los enfermos por resultar excesivamente grasien- tos tipos de efectos secundarios: locales y generales.
tas. • Locales: son consecuencia de la propia acción de los corti-
• Cremas: consisten en mezclas de grasas con agua, son más coides sobre las estructuras cutáneas, por lo que pueden en-
cosméticas que las pomadas y, por tanto, preferidas por el contrarse: atrofia, despigmentación, telangiectasias etc. (Tabla
paciente. Pueden utilizarse en dermatosis inflamatorias en las II). Lógicamente la capacidad de producir estos efectos inde-
que coexisten costras y exudación. Actualmente las llama- seables viene ligado a la potencia de los mismos.
das cremas emolientes se consideran como una variación de Recientemente aparece un problema realmente llamativo y es
ellas que suponen una situación intermedia entre las cremas la aparición de sensibilidad por contacto ante algunos corti-
y las pomadas, son una emulsión de aceite en agua, tenien- coides. No es este un problema infrecuente, ya que supone al-
do una importante acción hidratante y, por lo general, un as- rededor del 3% de las dermatitis alérgicas de contacto. Debe-
pecto altamente cosmético por lo que las hace ser muy bien mos sospechar este hecho cuando una dermatosis en trata-
aceptadas por los pacientes. miento correcto con un corticoide tópico empeora con una re-
• Geles: son emulsiones, generalmente alcohólicas, carentes acción eccematosa.
de color, transparentes y solubles en agua. Son fáciles de • Generales: son consecuencia de la absorción y la consiguien-
aplicar y, por lo general, aumentan la capacidad de pene- te supresión del eje pituitario-adrenal, es este un hecho a tener
tración del producto. Se recomiendan para zonas pilosas. A presente, sobre todo cuando se emplean corticoides potentes,
veces dan sensación de ser “pegajosas” y de inducir se- grandes cantidades de corticoides tópicos (superficies exten-
TABLA III. Respuesta a corticoides de distintas dermatosis TABLA IV. Corticoides tópicos: Nuevas moléculas

Buena respuesta - Budesonida


- Psoriasis (sin componente costroso) - Fuorato de mometasona
- D. atópica - 17-carbonatos
- D. seborreica - C21 hidroxilados
- P. rosada - Diésteres 17,21
- Prurito (anal, vulvar, escrotal)
- Carbotiatos (propionato de fluticasona)
Mediana respuesta
- Eccema numular
- Dermatitis irritante primaria
- Habones por picadura son los de mediana o baja potencia o los nuevos productos que
- Lupus discoide permiten usarlos durante tiempo suficiente sin producir efectos se-
cundarios.
Escasa respuesta
- Ps. palmo-plantar
- Liquen plano
CORTICOTERAPIA. ASOCIACIONES
- Eccema dishidrótico Es bastante habitual en nuestra farmacopea encontrar formu-
- Liquen simplex crónico laciones mixtas en las que en un corticoide se mezcla con diversas
- Gr. anular sustancias: antibióticos, antisépticos, antimicóticos etc., gozando
- Sarcoidosis además, por desgracia, un gran predicamento, tanto entre der-
- Uñas
matólogos como no dermatólogos. En principio estos medicamen-
tos nos parecen poco adecuados por la irracionalidad de su uso,
ya que se usan, habitualmente, cuando no se tiene un diagnóstico
sas) o sobre áreas donde la absorción se hace de forma ma- bien establecido. Es una medicación no aceptada por la FDA y des-
siva. de luego tiene una mayor posibilidad de inducir dermatitis por con-
tacto. No obstante no creo que haya que ser excesivamente dog-
SELECCIÓN DE CORTICOIDE mático y su empleo, en determinadas circunstancias, puede ser vá-
No siempre un corticoide potente es el indicado, ya que de- lido y concretamente: dermatitis atópica (combinación de corticoi-
bemos elegir el más adecuado en base a las características de la des con antibióticos) o micosis de componente inflamatorio (anti-
dermatosis, localización, tiempo de tratamiento, etc. micóticos y corticoides), pueden beneficiarse de su uso que debe
No todas las dermatosis tienen una respuesta semejante al em- ser siempre cuidadoso y durante cortos periodos de tiempo.
pleo de corticoides, dependiendo en gran parte de la profundi- En definitiva, pienso que los corticoides tópicos son una exce-
dad en que se encuentra la patología, de modo que las superfi- lente medida terapéutica que desgraciadamente sufren en la ac-
ciales lo hacen mejor que las profundas. En la tabla III se indican tualidad de una “leyenda negra” en mucho proporcionada por la
las dermatosis según su grado de sensibilidad a esta medicación. opinión, la mayoría de las veces indocumentada, del propio médi-
Un aspecto importante es el de educar a los pacientes en la for- co. De su uso racional derivarán, sin duda, importantes beneficios
ma en que deben de aplicar los corticoides. El tiempo de aplica- para los enfermos y éxitos para los profesionales de la medicina.
ción se hará en relación con la potencia del medicamento, pero de-
bemos concienciarlos que 1 gramo de pomada, lo que ocupa el
pulpejo del dedo, debe ser suficiente para una zona de 10x10 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
cm. 1. Coopman S, Degreef H, Dooms-Goossens A. Identification of cross-re-
action patterns in allergic contact dermatitis from topical corticososte-
LOS NUEVOS CORTICOIDES roid. Br J Dermatol 1989;121:27-34.
Aparecen recientemente en el mercado nuevos productos cor- 2. Cornell RC, Stoughton RB. Corticoterapia tópica. Recomendaciones pa-
ra la terapéutica. Barcelona: DOYMA; 1985.
ticoideos de uso tópico que tratan de optimizar su acción com-
3. Degreef H, Dooms-Goossens A. The new corticoisteroids: Are they ef-
portándose como de mediana-alta potencia desde el punto de vis- fective and safe? Dermatologics Clinics 1993;11:155-60
ta terapéutico y como de baja potencia cuando se contemplan sus 4. Escudero J. Nuevos corticoides tópicos. Monografías en Dermatología
efectos secundarios. La mayoría de ellos (Tabla IV) se metabolizan 1995; 8:436-441
de forma rápida, lo que evita su absorción, y nos proporcionan una 5. Korting HC, Kersche MJ, Schafe-Korting M.- Toical glucorticoids with
gran tranquilidad en su uso estando especialmente indicados en improved benefit-risk ratio: do they exist. J Am Acad Dermatol 1992;27:87-
pediatría. 92
6. Ling MR. Combinaciones extemporábeas. El final de una tendencia.
Clínicas Dermatológicas (Ed Esp)1998;16:333-40
CORTICOTERAPIA TÓPICA EN PEDIATRÍA
7. Lucky A. Principles of the use of glucocorticoids in a growing child. Pe-
La edad infantil no tiene por qué ser un impedimento al uso diatr. Dermatol. 1984;1:226-35.
de corticoides tópicos, pero sí es necesario usarlos con precaución 8. Nicol NH, Baumeister LL. Topical corticoisteroid therapy. Considerations
fundamentalmente en zonas como el escroto donde la absorción for prescribing and use. Lippincotts Prim Care Pract 1997;1:62-9.
puede hacerse de forma masiva. En principio los recomendados 9. Puig LL. Topical corticosteroids. Drugs of today 1994;30:1-34.
Micosis

A. Zambrano Zambrano, E. Zambrano


Hospital del Niño Jesús. Madrid

El objetivo de la presente comunicación es poner al día los prin- • Propilenglicol. Al 50% en agua es útil para la pitiriasis versi-
cipales productos que existen en la formacopea para el trata- color. Es un agente queratolítico con actividad fungistática.
miento de las micosis superficiales. Debemos tener en cuenta • Urea. Tiene propiedades antifúngicas, queratolíticas, e hidra-
que en la práctica clínica en muchas ocasiones debemos instaurar tante. Las pomadas con altas concentraciones se han utilizado
un tratamiento sistémico. En las tiñas que afectan al pelo o son muy para la avulsión no quirúrgica de uñas distróficas.
inflamatorias, el tratamiento debe ser sistémico, mientras que en las • Aceite de naranja amarga. Aceite volátil obtenido de la cás-
lesiones de la piel lampiña, en ocasiones basta solamente con un cara de naranja amarga, es activo tópicamente contra varias in-
tratamiento tópico. En los casos en que las lesiones sean muy ex- fecciones por dermatofitos, especialmente contra T. rubrum.
tensas, múltiples o recidivantes, o incluso en pacientes inmuno-
comprometidos el tratamiento de ser sistémico. La terapia tópica AGENTES ANTIFÚNGICOS TÓPICOS ESPECÍFICOS.
es generalmente preferida porque tiene muchos menos efectos ad- • Griseofulvina tópica. Aunque algunos grupos de trabajo han
versos. Los agentes antifúngicos tópicos pueden ser divididos en señalado el efecto beneficioso de la griseofulvina por vía tópi-
no específicos y específicos. ca en el tratamiento de algunas micosis, su uso se ha genera-
lizado como tratamiento sistémico.
AGENTES ANTIFÚNGICOS TÓPICOS NO ESPECÍFICOS • Clioquinol. Es una 8-yodo-hidroxiquinolina. Se comporta como
Al comienzo del siglo veinte, los compuestos tópicos que utili- antifúngico, antiséptico, tricomonicida y amebicida. No dispo-
zados para el tratamiento de la infección fúngica superficial tenían nemos en nuestro país de la medicación simple, y sólo se usa
un espectro de eacción no específico, y su actividad era mínima. A en combinación con corticoides (CUATRODERM, MENADERM
partir de 1950, Sulzberger observó que el tratamiento de las infec- CLIO, LOCORTENE VIOFORMO). Puede causar irritación, der-
ciones fúngicas superficiales dependía principalmente de la retira- matitis de contacto y tinción amarilla de las ropas.
da física o química del tejido muerto infectado y la prevención de • Tolnaftato. Pertenece al grupo de los tiocarbamatos. Actúa blo-
la invasión de materiales no viables y formados nuevamente. Los queando la síntesis del esterol en las células fúngicas por in-
principales agentes no específicos son: hibición de la escualeno epoxidasa. Es eficaz frente a las mi-
• Pomada de Whitfield. Arthur Whitfield, 1907. Contiene 12% de cosis causadas por T. rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans,
ácido benzoico y un 6% de ácido salicílico. Induce descama- E. floccosum, M. canis, M. audouinii, M. gypseum y M. furfur,
ción. En niños, la concentración debe reducirse a la mitad. Pue- contra bacterias y candidas. No suele ser irritante ni sensibili-
de haber toxicidad por ácido salicíclico. zante (TINADERM, MICOISDIN).
• Tintura de Castellani. Tintura de carbol-fucsina. Tiene pro- • Poliénicos. Se caracterizan por o un anillo macrólido de áto-
piedades antifúngicas y antibacterianas. Se utiliza en el pie mos de carbono cerrados por un éster interno o lactosa. Los
de atleta, eczema seborreico y tiña imbricata tres poliénicos clínicamente significativos son nistatina, nata-
• Cloruro de aluminio. Al 30% eficacia similar a la tintura de Cas- micina y anfotericina B.
tellani en la tiña de los pies. - Nistatina. Fue el primer antibiótico antifúngico específico para
• Violeta de genciana. Pigmento de trifenilmetano (rosanilina). un uso en humanos. Es estructuralmente similar a la anfoteri-
Antifúngica y antibacteriana. Puede teñir las ropas y causar irri- cina B, y tiene el mismo mecanismo de acción. Sin embargo es
tación de la piel, incluso necrosis. más tóxico y no se ha usado sistémicamente. No se absorbe
• Ácido undecilénico compuesto. Contiene el ácido undecilé- por el tracto gastrointestinal, piel o vagina. Es útil sólo para la
nico y su sal de zinc, calcio o sodio. Tiña de los pies, la der- cándida. Su nombre comercial es MYCOSTATIN. Se utiliza tam-
matitis del pañal, y tiña cruris. bién asociado a corticoides (MILROSINA NISTATINA).
• Permanganato potásico. Actividad antifúngica no especifica. - Anfotericina B. Sólo se utiliza para infecciones candidiásicas,
Diluido al 1:5000 se utiliza para candidiasis inflamatorias en áre- aunque puede haber sido superada por los nuevos agentes
as intertriginosas. antifúngico. Nombre comercial FUNGANILINE
• Sulfuro de selenio. Al 2,5% es eficaz para el tratamiento de • Ciclopirox. Es una hidroxipiridona no relacionada con los azo-
la dermatitis seborreica y la pitiriasis versicolor. En champú pue- les u otros antifúngicos. No afecta a la biosíntesis del esterol.
de cambiar el color del pelo. En loción durante 7 días no indu- Actúa interfiriendo con la captación y acumulación de produc-
ce absorción percutánea significativa. tos requeridos para la síntesis de la membrana celular. Se com-
• Piritionato de zinc. Antifúngico y antibacteriano que se ha porta como antifúngico de amplio espectro que inhibe el creci-
utilizado para la caspa. Al 1% en champú es eficaz para la pi- miento de dermatofitos patógenos, leva duras y M. furfur en cre-
tiriasis versicolor cuando se aplica diariamente durante dos se- ma al 1%. En forma de laca de uñas al 8% puede penetrar las
manas. uñas, siendo útil en las onicomicosis por dermatofitos y leva-
• Tiosulfato sódico más ácido salicíclico. La solución acuosa duras, así como las producidas por hongos no dermatofitos co-
de tiosulfato sódico al 25% combinada con ácido salicílico al mo Scopulariposis brevicaulis, Aspergillus niger y S. dimidia-
1% es eficaz en la pitiriasis versicolor. tum (CICLOCHEM crema y laca de uñas).
• Amorolfina. Es un derivado morfolínico y una fenilpropilpipe- gel, FUNCENAL crema, solución y gel, MICETAL crema, so-
radina. No está relacionada con los poliénicos, los azoles o lución y gel.
las alilaminas. Actúa inhibiendo la formación del ergosterol. - Ketoconazol. Inhibe la síntesis de ergosterol y la permeabi-
En España se utiliza para el tratamiento de las onicomicosis por lidad de las membranas celulares, por lo que actúa in vitro
dermatofitos y cándidas, absorbiéndose a través de la lámina afectando al crecimiento de dermatofitos y levaduras.La cre-
ungueal cuando se formula en laca de cloruro de metileno o al- ma de ketoconazol al 2% aplicada una vez al día es eficaz en
cohol al 5%. Se aplica 2 veces a la semana hasta la curación, la tiña de los pies, crural y corporal. Es igualmente eficaz en
seis meses para las uñas de las manos y doce para las de los la candidiasis cutánea y la pitiriasis versicolor. La crema y
pies. El tratamiento se tolera bien y rara vez se desarrolla cro- el champú son eficaces en la dermatitis seborreica. La apli-
moniquia. Nombres comerciales LOCETAR, ODENIL. cación de crema de ketoconazol al 2% una vez al día durante
• Azoles. Los azoles inhiben la síntesis de ergosterol, un com- 10 días es eficaz para la dermatitis seborreica infantil. Nom-
ponente esencial de la membrana celular del hongo, por inhi- bres comerciales FUNGAREST, crema, gel, KETOISDIN cre-
bición del enzima lanosterol 14-alfa-demetilasa, que depende ma, gel, solución y polvo, PANFUNGOL crema, gel, solución
del citocromo P450. y polvo.
- Bifonazol. Es un derivado imidazólico no halogenado. Actúa - Miconazol. Es un derivado fenil imidazol sintético. Inhibe el
frente a dermatofitos, algunas cándidas y Malassezia, así co- crecimiento de los dermatofitos comunes. Actúa también fren-
mo frente a algunas especies de corinebacterias y cocos gran te algunas bacterias Gram positivas. Es eficaz en el trata-
positivos (estafilococos y estreptococos, pero no enterococos). miento de la tiña corporal y crural y de los pies, candidiasis
Al 1% es eficaz en dermatofitosis y candidiasis superficiales, cutánea, pitiriasis versicolor, eritrasma, impétigo y ectima.
así como en el tratamiento de la dermatitis seborreica y piti- También en el acné vulgar. Nombres comerciales DAKTARIN
riasis versicolor. Nombres comerciales MYCOSPOR crema, crema, polvo, gel oral; FUNGISDIN spray, gel, gel oral; MI-
solución y polvos, DERMOKEY crema, gel, solución y polvo, CONAZOL crema y polvo. Asociaciones BEXICORTIL (fluo-
MOLDINA crema, polvo y solución, MONOSTOP crema y so- rometolona y neomicina) , BRENTAN (hidrocortisona) , DER-
lución. MISDIN emulsión (ácido salicílico, fenticlor), NUTRACEL (vi-
- Clotrimazol. Es un tritil imidazol clorado. In vitro inhibe la ma- tamina F, inosina, guanosina).
yoría de las cepas de Trichophyton, Epidermophyton y Mi- - Omnoconazol. Tiene un amplio espectro frente a dermato-
crosporum. Actúa frente a cándida y también inhibe algunas fitos, levaduras, y hongos dimórficos. Se utiliza en crema al
cepas de bacterias gran positivas. Tiene un amplio espectro 1%. Una aplicación diaria tiene efecto de 48 horas. Nombres
y se utiliza para dermatofitosis superficiales, candidiasis cu- comerciales AFONGAN crema, FONGANIL crema.
táneas, orofaríngeas y vaginales y pitiriasis versicolor. Nom- - Oxiconazol. Es un derivado acetofenona oxime (contiene la
bres comerciales CANESTEN crema, solución y polvo, FUN- unidad estructural básica de los imidazoles, sustituida con
GIDERMO crema; en asociación BETAMICOTER (betameta- un nitrógeno en la posición 3). Estructuralmente es distinto
sona), CLOTRASONE (betametasona). del miconazol, econazol, clotrimazol y ketoconazol. Es acti-
- Econazol. Es un derivado no clorado del miconazol. Al 1% es vo in vitro frente a dermatofitos comunes, Candida albicans,
eficaz en el tratamiento de la tiña de los pies, candidiasis M. furfur, bacterias Gram positivas, incluyéndo C. minutissi-
intertriginosa, paroniquia por cándida y pitiriasis versicolor. mum. La crema al 1% una vez al día es eficaz para la tiña de
La crema de econazol al 1% es tan eficaz como la de clotri- los pies, coral y corporal, eritrasma y pitiriasis versicolor. Nom-
mazol al 1%, aunque el inicio de acción es más rápido. Es bre comercial SALONGO crema.
también muy eficaz frente a bacterias Gram positivas. Nom- - Sertaconazol. Es un imidazol sintético. Tiene un amplio es-
bres comerciales ECOTAN crema, MICOESPEC crema y pol- pectro de acción frente a dermatofitos, Candida albicans, M.
vo, PEVARYL crema y solución, ECONAZOL SMALLER cre- furfur y especies de Aspergilus. La crema al 2% aplicada dos
ma. veces al día es eficaz en candidiasis cutánea, pitiriasis ver-
- Fenticonazol. Es un derivado imidazólico sintetizado en Italia sicolor, dermatofitosis e infecciones por bacterias Gram po-
en 1981. Tiene un amplio espectro de acción fungistática y sitivas. Nombres comerciales. DERMOFIX crema, gel y pol-
fungicida contra dermatofitos y cándidas. Al 2% su eficacia vo; DERMOSEPTIC crema, solución y gel; ZALAIN crema y
es igual o superior al miconazol a 2%. Se utiliza en el trata- gel.
miento de dermatofitosis, candidiasis cutánea y la pitiriasis - Tioconazol. Es un imidazol sustituido con actividad contra
versicolor. Tiene un tiempo de retención, y por tanto de acti- dermatofitos, levadura si incluyendo M. furfur y algunas bac-
vidad, de 48 a 72 horas, por lo que una sola aplicación es su- terias como C. minutissimum, C. vaginalis y algunas clami-
ficiente. Nombres comerciales LAURIMIC crema, LOMEXIN dias. Se utiliza en micosis superficiales incluyendo candidia-
crema. sis cutánea, eritrasma y pitiriasis versicolor. La solución al
- Flutrimazol. Activo frente a dermatofitos, hongos filamento- 28% se ha utilizado para tratamiento de onicomicosis. Nom-
sos, levaduras y otros hongos patógenos. En un ensayo com- bre comercial TROSID crema, solución, polvo y solución
parativo, la crema de flutrimazol al 1% fue más eficaz que la para uñas.
de bifonazol al 1%, utilizadas ambas una vez al día, en der- • Alilaminas. Inhiben la síntesis del lanosterol al bloquear la es-
matofitosis, candidiasis cutánea y pitiriasis versicolor. La cualeno epoxidasa y disminuir el ergosterol, en un paso meta-
solución al 1% es tan eficaz como la solución de bifonazol bólico previo a los imidazoles. Son fungicidas.
1% cuando se utiliza una vez al día. La crema al 1% es tan - Nafitifna. Ha sido la primera alilamina disponible para uso clí-
eficaz como la de clotrimazol al 1% aplicadas dos veces al nico. Inhibe la escualeno epoxidasa, de la síntesis de este-
día. Nombres comerciales FLUSPORAN crema, solución y roides, que convierte el escualeno a ergosterol, y es inde-
pendiente del citocromo p450, dando lugar a una deficien- terbinafina se deben a su acción principalmente fungicida in
cia de ergosterol con acumuló intercelular de escualeno. Tie- vitro, la farmacocinética del reparto del medicamento por la
ne una alta afinidad por el epitelio cornificado. Pueden haber piel y su persistencia en el estrato córneo durante tiempo des-
diferencias en la eficacia micológica y clínica entre la apli- pués del final del tratamiento. Nombre comercial LAMISIL cre-
cación una y dos veces al día. Tiene actividad antiinflama- ma.
toria propia, siendo muy eficaz en tiñas inflamatorias. Es tam-
bién muy útil en el tratamiento de la tiña de los pies, corporal BIBLIOGRAFÍA
y crural. Algunos estudios han mostrado un inicio precoz de 1. Brennan B, Leyden JJ: Overview of topical therapy for common super-
acción y una tasa más rápida de curación que los antifúngi- ficial fungal infection and the role of new topical agents. J Am Acad Der-
matol 1997;36:S3-8.
cos imidazólicos, siendo equivalentes a la del clotrimazol 1%
2. Crespo V. Dermatomicosis. Diagnóstico de laboratorio. IM&C, Madrid,
más hidrocortisona al 1% o miconazol más hidrocortisona. 1995.
Nombre comercial MICOSONA crema. 3. Degref H. The treatment of superficial skin infections caused by der-
- Terbinafina. Es la segunda alilamina disponible, y es el úni- matophytes. Curr Top Med Mycol 1992;4:189-206.
co miembro de esta especie que es eficaz tópica y oralmen- 4. Delgado V. Tratamiento actual de las micosis superficiales. Mongr Der-
te. El mecanismo de acción es el mismo que el de la naftifi- matl 1995;8:411-416.
na. Tanto una como otra penetran en las capas superficiales 5. Elewski BE. Cutaneous mycosis in children. Br J Dermatol 1996;134(Suppl
de la capa estrato córnea y se unen fuertemente a ella de- 46):7-11.
6. Guerra A. Micosis superficiales del área genita. Diagnóstico diferencial.
bido su naturaleza lipofílica. Penetra también en las porcio-
Monografía Dermatológica, Janssen-Cilag.
nes más profundas del folículo, reduciendo la posibilidad de 7. Gupta AK, Einarson TR, Summerbell RC, Shear NH. An overview of to-
infección. Su tasa de retención en el estrato córneo es muy pical antifungal therapy in dermatomycoses. Drug 1998;55:645-674.
grande. No se han detectado efectos adversos en su uso tó- 8. Jones TC. Treatment of dermatomycoses with topically applied allyla-
pico en cuanto a irritación, sensibilización, fotosensibilidad o mines: naftifine and terbinafine. J Dermatol Treat 1990;1(Suppl 2):29-
fototoxicidad. La terbinafina tópica al 1% es eficaz en el tra- 32.
tamiento de la tiña corporal y crural, tiña de los pies, pitiria- 9. Lessher JL. Recent developments in antifungal therapy. Dermatol Clin
1996;14:163-169.
sis versicolor y candidiasis cutánea. Muestra además activi-
10. Meinicke K, Striegel C, Weidinger G. Treatment of dermatomycoses with
dad antibacteriana frente a Gram positivos y Gram negativos naftifine: therapeutic efficacy after a once-a-day and twice-a-day ap-
(P. acnes y P. aeruginosa). Las altas tasas de curación con plication. Mycosen 1984;27:608-614.
Antibióticos y antivirales tópicos
A. Torrelo, E. Zambrano
Servicio de Dermatología. Hospital del Niño Jesús. Madrid

ANTIBIÓTICOS TÓPICOS na. Raras veces produce reacciones alérgicas por contacto.
La antibioterapia tópica se utiliza ampliamente en dermatolo- Asociado a polimixina B: Terramicina pomada. Asociado a cor-
gía, con un alto grado de satisfacción y eficacia. Las infecciones ticoides: Terra-cortril pomada.
cutáneas superficiales no complicadas suelen responder pronta- • Sulfadiazina argéntica. Derivado de sulfamidas. Análogo
mente al tratamiento antibiótico tópico. La elección del antibiótico estructural y antagonista competitivo del ácido paraamino-
a emplear depende, sobre todo, de su espectro de acción, por lo benzoico (PABA), que inhibe la formación de ácido fólico bac-
que es necesario conocer los agentes causales más frecuentes de teriano. Amplio espectro. Se utiliza sobre todo en prevención
las infecciones cutáneas. los principales antibióticos disponibles en y tratamiento de quemaduras. Reacciones alérgicas de con-
la farmacopea se describen a continuación. tacto. Flammazine, Silvederma.
• Neomicina. Antibiótico de amplio espectro de la familia de • Clindamicina. Derivado del ácido trans-L-4-n-propilhigrínico.
los aminoglucósidos. Bactericida, inhibe síntesis de proteínas. Inhibe síntesis de proteínas por unión a subunidad 50 S del ri-
Activo frente a Gram positivos comunes y Gram negativos. Pseu- bosoma bacteriano. Activo frente a Gram positivos comunes.
domonas aeruginosa es resistente a neomicina. Preparado tó- Preparado tópico: fosfato de clindamicina. Escasa absorción
pico: sulfato de neomicina. Reacciones de hipersensibilidad cu- cutánea (precaución en pacientes con enfermedades gas-
tánea (dermatitis alérgica de contacto, 6 - 8%). Asociado a otros trointestinales por colitis pseudomembranosa). Se utiliza para
antibióticos (Polimixina B y Bacitracina): Bacisporín, Blastoes- el acné. Efectos secundarios raros: dermatitis de contacto, fo-
timulina, Dermisone Triantibiótico, Linitul antibiótico, Neo-Ba- liculitis por Gram negativos. Clin-Wass, Dalacín.
citrín, Pomada antibiótica Liade, Tulgrasum antibiótico, etc. Aso- • Eritromicina. Antibiótico macrólido (anillo lactona). Inhibe sín-
ciado a corticoides: Bacisporín, Bexicortil, Menaderm, Neo-Ba- tesis de proteínas por unión a subunidad 50 S del ribosoma bac-
citrín Hidrocortisona, Positón, etc. teriano. Activo frente a Gram positivos, pero hay numerosas ce-
• Bacitracina. Producto polipeptídico obtenido de una cepa pas de estafilococos resistentes. Activo frente a Propionibac-
de Bacillus subtilis, cepa Tracy I. Inhibe síntesis de pared bac- terium acnes, útil en el acné. Efectos secundarios raros: irrita-
teriana. Activo frente a Gram positivos comunes. Poco miscible ción local. Deripil, Eridosis, Euskin, Lederpax, Loderm.
en agua. Produce reacciones de hipersensibilidad con esca- • Acido fusídico. Antibiótico obtenido del hongo Fusidium coc-
sa frecuencia. Asociado a antibióticos: Bacisporín, Dermisone cineum. Muy activo frente a Gram positivos comunes, muy es-
Triantibiótico, Linitul antibiótico, Neo-Bacitrín, Pomada antibiótica casas resistencias. Amplio margen de seguridad, con mínimos
Liade, Tulgrasum antibiótico, etc. Asociado a corticoides: Ba- efectos secundarios (sensibilización). Fucidine. Asociado a cor-
cisporín. ticoides: Fucibet.
• Polimixina B. Péptido cíclico básico de bajo peso molecular, • Mupirocina. Antibiótico de amplio espectro obtenido de la
producido por cepas de Bacillus polymyxa. Detergente catió- Pseudomonas fluorescens. Inhibe síntesis proteica por liga-
nico, bactericida de acción superficial, deteriora las membra- zón específica de la isoleucil-tRNA sintetasa bacteriana. Bac-
nas celulares, con selectividad para las bacterias. No se ab- teriostática y bactericida a alta concentración. Activa frente a
sorbe. Activo frente a Gram positivos y algunos negativos. Efec- Gram positivos y Gram negativos. Las Pseudomonas son re-
to sinérgico con otros antibióticos. Asociado a otros antibióti- sistentes. Muy pocas cepas resistentes de Gram potitivos. Mí-
cos: Blastoestimulina, Dermisone Triantibiótico, Linitul antibióti- nimos efectos secundarios (irritación local). Absorción cutánea
co, Pomada antibiótica Liade, Tulgrasum antibiótico, etc. muy escasa. El excipiente lleva polietilenglicol (cuidado en la
• Gentamicina. Comparte actividad y espectro de acción de insuficiencia renal). Disponible en aplicación nasal. Bactrobán,
la neomicina. Aparición de cepas resistentes, que limitan en Plasimine.
parte su uso. Muy ampliamente utilizado asociado a corticoides
tópicos. Preparado tópico: sulfato de gentamicina. Puede pro- ANTIVIRALES TÓPICOS
ducir reacciones de hipersensibilidad. Presenta absorción per- La lucha farmacológica contra los virus lleva muchos años de
cutánea, sobre todo si se aplica en grandes superficies. Gev- retraso en comparación con los antibióticos. Hasta la fecha, son po-
ramycín. Asociado a corticoides: Celestoderm Gentamicina, cos los fármacos desarrollados con capacidad antiviral específica,
Cuatroderm, Diprogenta, Flutenal Gentamicina. y muy pocas las familias de virus que pueden ser tratadas de este
• Framicetina. Espectro y acción similar a neomicina. Posibles modo. Se puede decir que, desde el punto de vista de la terapéu-
reacciones alérgicas de contacto. Se comercializa en España tica tópica, solamente hay tratamientos bastante eficaces frente a
asociado a corticoides. Asociado a corticoides: Abrasone cre- los virus del herpes simple y moderadamente eficaces frente a vi-
ma, Aldoderma, Nesfare Antibiótico. rus del papiloma humano.
• Oxitetraciclina (Terramicina). Tetraciclina de amplio es- • Aciclovir. El aciclovir o 9-(2-hidroxietoxi-metil)-guanina es el
pectro, análogo de la naftacenocarboxamida policíclica. Inhibe prototipo de una familia de antivirales. Actúa como análogo
síntesis de proteínas. Activo frente a Gram positivos y algunos de la guanosina, y utilza el enzima viral timidín kinasa (TK) pa-
Gram negativos. Preparado tópico: clorhidrato de oxitetracicli- ra formar aciclovir-monofosfato. Posteriormente, la guanildila-
to kinasa y la guanosín difosfato kinasa celulares forman aci- centajes impredecibles. El más activo de ellos es la podofiloto-
clovir-trifosfato, que es un potente inhibidor de la DNA polime- xina. Actúa como antimitótico, alterando la formación del huso
rasa viral. Actúa como inhibidor de la elongación de la cade- mitótico. La podofilotoxina en etanol al 0,5% aplicada 2 veces
na de DNA y forma puentes irreversibles entre el DNA en elon- al día durante 3 días ofrece resultados de curación entre el 60
gación y la DNA polimerasa, conduciendo a su inactivación. y 70% de las verrugas genitales. Se puede repetir el tratamiento
Además de requerir la acción de la TK, es captado preferen- pasada 1 semana si persisten las lesiones. Podofilotoxina pro-
cialmente por las células que contienen TK, y es capaz de in- duce irritación, que es máxima hacia el 2º día de la aplica-
hibir la DNA polimerasa viral a concentraciones 30 veces me- ción. El podofilino no debe usarse en el embarazo ni grandes
nores que para inhibir la DNA polimerasa celular. Es eficaz en áreas, pues puede producir muerte intrauterina, vómitos, dia-
la mayor parte de los casos de infección por herpes simple (ver rreas, daño hepático o renal, coma, neuropatía periférica,
después), aunque no tiene efecto sobre el establecimiento de anemia aplásica y muerte por absorción sistémica. La podofi-
la latencia viral ni sobre la tasa de recurrencias tras el trata- lotoxina parece ser más segura, pero deben tomarse las mis-
miento.Aciclovir es bastante bien tolerado y presenta escasa mas precauciones. Se emplea para verrugas genitales. Algu-
toxicidad, aunque se requiere la pronta iniciación del tratamiento nos utilizan podofilino para verrugas plantares, tras hacer cu-
para lograr su eficacia. Se utiliza por vía tópica para el trata- retaje y aplicación de podofilino al 25% en oclusiva, retirando
miento de herpes simple labial recurrente y, con menor efica- la cura a la semana. También se ha preconizado su eficacia pa-
ciam para el herpes genital. Es poco o nada eficaz por vía tó- ra las lesiones de molusco contagioso. No se ha aprobado su
pica frente al herpes zoster o la varicela. No presenta actividad uitilización en niños. Nombre comercial: Wartec solución.
frente a virus que no sean de la familia del virus del herpes sim- • Interferón e imiquimod. Se han utilizado interferones pa-
ple. Se debe aplicar al menos 5 veces al día, durante 5 a 10 dí- ra verrugas anogenitales refractarias, y los resultados no han
as. Su aplicación a menudo produce sensaciones transitorias sido demasiado halagüeños. Se han empleado IFN alfa, beta y
de prurito o escozor. Se han descrito casos de dermatitias alér- gamma, por vía intramuscular o subcutánea, pero los resulta-
gica de contacto al aciclovir y al propilenglicol que contiene el dos no han sido superiores al placebo. La administración de
excipiente. Nombres comerciales: Aciclovir Alonga, Maynar, Vir- IFN-alfa por vía intralesional ha tenido éxito en verrugas vulga-
herpes, Virmen, Zovirax. res y plantares recalcitrantes. Imiquimod es una amina hetero-
• Penciclovir. Penciclovir es un análogo del aciclovir con una cíclica imidazoquinolínica, que actúa como modificador de la
vida media más larga. Se convierte en penciclovir trifosfato por respuesta inmune, con propiedades antivirales y antitumorales
medio de la timidín-kinasa viral. Actúa sobre las células infec- que se derivan, al menos en parte, por la inducción de IFN-al-
tadas por los virus del herpes simple y virus varicela-zóster. Pen- fa. Imiquimod en gel al 1% o al 5% aplicado por la noche 3
ciclovir trifosfato inhibe la replicación del DNA viral, con una lar- veces por semana durante hasta 16 semanas es útil en verru-
ga vida media en las células infectadas (de entre 10 y 20 horas). gas anogenitales recalcitrantes. Su administración es segura,
No se ha aprobado aún en niños menores de 16 años, aunque y solamente produce una leve inflamación local. No se ha apro-
su perfil de seguridad es bueno y hay estudios en curso con vis- bado aún su utilización en niños. Nombre comercial: Aldara cre-
tas a su aplicación en niños. Se aplica mediante una bomba do- ma
sificadora, cada 2 a 3 horas. Nombre comercial: Vectavir. • Cidofovir. Nuevo fármaco derivado del aciclovir, con activi-
• Podofilotoxina. El podofilino es una resina derivada de las dad frente a citomegalovirus, herpes simple y virus del molus-
plantas que contiene diversos compuestos citotóxicos en por- co contagioso. Aún no comercializado ni estudiado en niños.
Infecciones respiratorias
Introducción

M. Casanova Fernández
Cádiz

Dado que las infecciones respiratorias (IR) constituyen el mo- pectro reducido; de fácil administración, preferentemente por vía
tivo principal de consulta en Pediatría extrahospitalaria, su conoci- oral; de vida media prolongada, para evitar un exceso de tomas
miento y tratamiento correcto es de primordial importancia, para to- al día (lo mejor una cada 24 horas); ha de ser de sabor agrada-
dos nosotros. ble, para que sea bien aceptado por el niño y de pocos efectos se-
Ante una IR hemos de hacernos las siguiente consideraciones: cundarios, especialmente gastrointestinales. La duración ha de ser
1ª) ¿Debemos emplear antibióticos?. En caso afirmativo la correcta para cada proceso y hemos de advertir a los padres que
2ª) ¿Qué tipo de antibiótico es el correcto? el hecho de que desaparezcan los síntomas no indican la curación
3ª) ¿Cuál es la vía de administración más adecuada? y erradicación del germen y que una interrupción precoz puede dar
4ª) ¿Cuál es la dosis correcta? lugar a recidivas.
5º) ¿Cada cuánto tiempo se debe administrar? Por otro lado, en estos momentos, existe una alarma general,
6ª) ¿Durante cuánto tiempo se debe dar al antibiótico? no sólo en nuestro país, sino en todo el mundo, por la cada vez ma-
7ª) Debemos vigilar y procurar que la familia cumpla riguro- yor resistencia de los gérmenes a los diferentes antibióticos, moti-
samente la prescripción. vada, en gran parte, por el abuso y el uso inadecuado que hace-
8ª) Entre productos de la misma eficacia, elegiremos el más mos de los mismos y, por ello, consideramos que este “encuentro
barato. con los expertos”, con la posibilidad de que nos aclaren y nos orien-
Como muchas de las infecciones del tracto respiratorio son ten en nuestras dudas, puede ser muy provechosa y es una nove-
de origen viral, debemos hacer una anamnesis y exploración clí- dad en nuestros Congresos.
nica completas, para poder discernir, con la máxima certeza posi- Tenemos la máxima ilusión en el resultado, sin duda, prove-
ble, si debemos o no emplear antibióticos. choso de este “encuentro”, por la importancia del problema y por
El antibiótico elegido ha de ser activo contra el germen y de es- la categoría de los “expertos”.
Algunas preguntas sobre la otitis media
F. del Castillo Martín
Coordinador de Pediatría y Enfermedades Infecciosas
Hospital Infantil La Paz. Madrid

¿Cómo se clasifica la otitis media? zar una correcta otoscopia timpánica y valorar con precisión los sig-
La otitis se divide en otitis externa y otitis media. Para el diag- nos otoscópicos.
nóstico de esta última es necesaria la presencia de exudado en la
cavidad del oído medio, detectada bien por otoscopia directa o por ¿Cuáles son los signos otoscópicos más específicos de
medios indirectos como neumatoscopia o timpanometría. Una vez OMA?
realizado el diagnóstico de otitis media, a su vez ésta se divide se- No existe ningún signo patognomónico. Sin embargo, algunos
gún la clínica en otitis media aguda (OMA) y otitis media con exu- signos si son más propios que otros de OMA. El más importante es
dado (OME) u otitis media subaguda (en España otitis media sero- el abombamiento de la membrana con pérdida de los relieves na-
sa). La OMA presenta tres formas clínicas: OMA esporádica, OMA turales del tímpano. Muy frecuentemente se considera el enrojeci-
persistente y OMA recurrente. La diferencia entre estas dos es la miento timpánico como signo principal. No obstante, este signo ca-
precocidad de la recaída, muy rápida en la primera (2-4 días, has- rece de valor si no se acompaña del abombamiento de la mem-
ta 1 semana, de finalizar la antibioterapia), lo cual hace suponer que brana con borramiento de las estructuras del pliegue, pues si no
es el mismo proceso no curado, y más retardada en la segunda, ge- puede que simplemente sea una miringitis catarral. Otra coloración
neralmente más de 1 semana, seguramente una infección diferente muy significativa de OMA es la amarillenta, ya que es propia de la
a al anterior. La OME puede ser subaguda si la duración del exu- presencia de pus en la cavidad media. Su detección acompañada
dado es inferior a 3 meses o crónica si es superior a ese tiempo. Es- de abombamiento es diagnóstica, incluso en ausencia de otalgia.
ta última no debe confundirse con la otitis crónica supurada que pre- Estos dos signos juntos, abombamiento más color amarillo, confie-
senta otorrea permanente durante más de 3 meses. ren al tímpano un aspecto de “donuts” muy típico. Finalmente, que-
remos señalar el poco valor de signo del triángulo luminoso y del
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la OMA? tímpano deslustrado, signos inespecíficos por ser visibles en mu-
No existe un acuerdo internacional reconocido sobre los crite- chas y variadas situaciones.
rios diagnósticos de OMA. La mayoría de los autores consideran
como OMA la presencia de exudado acompañado de fiebre y/u otal- ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de OME?
gia (u otorrea). Sin embargo, recientemente existe la opinión por Se considera que existe OME cuando hay una ocupación asin-
parte de algunos expertos de que incluir a la fiebre como síntoma tomática de la cavidad del oído medio. El único síntoma aceptado
diagnóstico de la OMA puede ser motivo de confusión, ya que la dentro del diagnóstico de OME es la pérdida de audición. Este sín-
coincidencia de un catarro febril con una OME conduce equivo- toma es transitorio y desaparece en el momento que la cavidad
cadamente a diagnosticar a esta como OMA. Por eso creemos que se vacía del exudado. No obstante, puede persistir durante sema-
un diagnóstico correcto de OMA debería ser cuando exista con- nas, en cuyo caso el niño puede tener también un retraso del len-
juntamente otalgia aguda y exudado en cavidad media del oído, o guaje como consecuencia de la hipoacusia. En ocasiones el exu-
simplemente, otorrea aguda. dado no es suficientemente abundante como para levantar la mem-
brana timpánica y borrar el pliegue. Si es así, su presencia sólo se
¿Cómo expresa el niño pequeño y el lactante la otalgia? puede detectar por timpanoscopia o por neumatoscopia. Esta ex-
Es muy propio en el niño pequeño y en el lactante que la otalgia ploración es, pues, imprescindible en un niño con retraso del len-
se manifieste con un llanto, generalmente brusco y nocturno, o una guaje o hipoacusia a pesar del aspecto normal del tímpano por otos-
irritabilidad injustificada. Es habitual el despertar repentino con llan- copia convencional.
to más o menos inconsolable entre las 2-4 de la madrugada y que
este llanto ceda después de un analgésico o simplemente al sacar ¿Puede haber casos de diagnostico difícil por ser intermedios
al niño de la cuna y ponerle en posición ortostática, ya que parece entre OMA y OME?
que el decúbito prolongado acompañado del calor de la cuna son Frecuentemente, más si seguimos incluyendo en el diagnósti-
la causa del dolor nocturno. No debe confundirse el dolor de la otal- co de OMA a la fiebre como síntoma mayor. No obstante, también
gia con el llanto del niño recién acostado, el cual es más propio de hay casos en los que la otalgia es mínima, inexistente o difícil de
la dificultad para respirar en el contexto de un catarro, ni tampoco apreciar y en esa circunstancia sólo la exploración timpánica pue-
con el dolor de la erupción dentaria, ya que éste nunca es sufi- de aclarar el diagnóstico, para lo cual resulta necesario una otos-
cientemente fuerte como para despertar al niño. copia correcta que aprecie si lo que se trasluce del contenido de
la cavidad es de aspecto inflamatorio o mucoso. Es importante
¿Puede haber OMA sin otalgia? saber diferenciar el color amarillento del pus del color opaco-neu-
Aunque la otalgia es el síntoma más específico, sobre el 90%, tro del moco y el color rojo de una miringitis catarral del enrojeci-
su sensibilidad es baja, aproximadamente 60%. Esto quiere decir miento con abombamiento de la membrana de la OMA. Sin em-
que la presencia de otalgia supone muy probablemente que exis- bargo, a pesar de todo, incluso en manos de expertos esto resul-
te una OMA, aunque su ausencia no significa que la OMA no esté ta en algunos casos difícil, por lo que sólo la miringotomía puede
presente. Por ello, en ausencia de otalgia el pediatra debe reali- aclarar el diagnóstico.
¿Qué comportamiento es correcto en casos de diagnóstico ¿Cuándo sospechar una OMA por neumococo resistente a los
dudoso? antibióticos?
Si el niño está asintomático o tiene fiebre justificable por otro Neumococo resistente a betalactámicos y a macrólidos es muy
proceso (p.ej. catarro) y la alteración del tímpano es discreta sin un frecuente en niños sometidos a antibioterapia, lo que suele ocurrir
fuerte enrojecimiento, abombamiento o color amarillo o con un cla- en niños pequeños que acuden a guardería. La antibioterapia múl-
ro color de moco, se puede dejar al niño sin antibioterapia, obser- tiple selecciona las cepas nasofaríngeas de neumococo resistentes,
vándolo en días próximos. Si por el contrario, existen cualquiera de las cuales se diseminan posteriormente de niño a niño por el es-
esos signos se debe diagnosticar una OMA y tratar con antibióti- trecho contacto que suelen tener los niños pequeños entre sí. Por
cos, a pesar de que el niño no manifieste otalgia o sus equivalen- lo tanto, los niños que acuden a guardería, o los niños mayores que
tes. Existe una situación opuesta con signos otoscópicos poco de- tienen un hermano que asiste a estos centros, son los que tienen
finidos o, incluso, como a veces ocurre, imposibles de recoger un mayor riesgo de contraer una OMA por neumococo resistente a
por dificultad de la otoscopia y en la que el niño presenta una los antibióticos.
otalgia clara. Creemos que en ese caso se debe hacer el diag-
nóstico de OMA a pesar de no haber una timpanoscopia eviden- ¿Cuál es el tratamiento de la OMA por neumococo resistente
te. Por ello, es importante hacer una buena anamnesis ante toda o con riesgos de esta etiología?
sospecha de OMA para buscar la otalgia o sus equivalentes (irrita- El tratamiento de una OMA con riesgo de estar causada por
bilidad y llanto nocturno). neumococo resistente es amoxicilina oral a dosis dobles de las ha-
bituales, es decir 80-90 mg/kg/ día. Aunque no existe evidencia
¿Cuál es el tratamiento de la OMA? científica de este tratamiento, el supuesto teórico es que la amoxi-
El tratamiento correcto de la OMA son los antibióticos, gene- cilina a dosis elevadas alcanza suficiente concentración en el oí-
ralmente administrados por la vía oral. No es correcto el trata- do medio como para ser activa frente a neumococo con una CMI
miento tópico con gotas óticas, ya que éstas no llegan a la ca- de hasta 2 µg/ml. Esta CMI es la más alta encontrada en nuestro
vidad media si el tímpano está íntegro o su llegada es dudosa país y, aunque existen algunos aislamientos de neumococo con
cuando existe otorrea que impide la penetración hasta esa ca- CMI superior, son excepcionales y carente de valor clínico.
vidad.
¿No resultan útiles los macrólidos en el tratamiento de
¿Debe ser tratada con antibióticos toda OMA correctamente neumococo resistente?
diagnosticada? Aunque en la mayoría de las ocasiones cuando se habla de
La mayoría de los autores opinan que sí. Sin embargo, existe neumococo resistente se refiere a una resistencia a penicilina y
una corriente de opinión que señala que en muchos casos el trata- en general a betalactámicos, muchas de estas cepas son también
miento debería ser exclusivamente sintomático, quedando reduci- resistentes a todos los macrólidos, de manera que existe un alto
da la antibioterapia para algunos casos puntuales. riesgo de que estas moléculas presenten un fracaso en el trata-
miento de la OMA, más considerando que la concentración de los
¿Cuáles son los casos de OMA en los que la antibioterapia es macrólidos es preferentemente intracelular mientras que neu-
imprescindible? mococo es extracelular. Además, la dosis de los macrólidos ora-
Los niños pequeños, especialmente menores de 2 años y lac- les no se puede elevar, a diferencia de lo que ocurre con la amo-
tantes y los niños de cualquier edad con historia previa de OMA de xicilina.
repetición. También deberían recibir tratamiento aquellos niños con
antecedentes familiares de OMA de repetición o sordera. ¿Qué puede ocurrir si los aislamientos de neumococo con
CMI > 2 µg/ml son cada vez más frecuentes?
¿Cuáles son aquellos casos de OMA en los que la No existe una respuesta clara a esta pregunta. No sabemos
antibioterapia podría evitarse? hasta qué grado de resistencia de neumococo puede ser útil la amo-
Los niños mayores, sobre todo a partir de los 2 años, sin ante- xicilina o si se puede seguir subiendo la dosis de este antibiótico
cedentes de OMA de repetición. En estos casos la OMA tiene una por la vía oral. Es posible que algún caso necesite antibioterapia i.v.
curación espontanea del 80-90%, por lo que muchos autores son o que ceftriaxona i.m. sea eficaz en estos casos. En este sentido
partidarios de un tratamiento sintomático. existe poca información científica sobre la alternativa terapéutica
de un futuro aumento de cepas altamente resistentes.
¿Cuáles son los antibióticos adecuados?
Existen muchos antibióticos recomendados en el tratamiento ¿Existen alternativas terapéuticas futuras para las cepas
de la OMA. La mayoría de estos antibióticos van dirigidos contra altamente resistentes?
Haemophilus influenzae. Sin embargo, en los últimos años Strepto- Existe algún antibiótico oral en investigación como posible al-
coccus pneumoniae presenta importantes cambios de sensibilidad ternativa no parenteral al neumococo altamente resistente. Es im-
con resistencia a los betalactámicos y macrólidos orales. Esto ha portante en este sentido telitromicina, un cetólido muy próximo a los
hecho que el tratamiento de la OMA haya sufrido cambios impor- macrólidos, pero con buena actividad frente a las cepas de neu-
tantes, ya que S. pneumoniae es el principal patógeno del oído y, mococo resistentes a estos y a penicilina. Estará comercializado
además, el que menos se aclara de manera espontánea. Por es- próximamente, aunque se necesita información científica correcta
to, el tratamiento debe contemplar siempre un fármaco con activi- sobre su utilidad en la infección respiratoria de vías altas, sinusitis
dad frente a neumococo, incluso neumococo con resistencia, es- y OMA. También es posible utilizar una quinolona oral de nueva ge-
pecialmente en aquellos casos en los que existe un mayor riesgo neración. Las quinolonas no deben ser usadas en niños por el ries-
de que la OMA sea por este último. go de daño del cartílago de crecimiento. Sin embargo, existe gran
experiencia de su uso en niños de todas las edades sin riesgos im- Frente a neumococo resistente claritromicina es mejor antibiótico
portantes cuando los tratamientos son cortos. que azitromicina, pero tiene poca actividad frente a H. influenzae,
por lo que no se aconseja en tratamientos empíricos a patógeno
¿Cuándo dar un tratamiento empírico con cefalosporinas desconocido. Si existe fracaso con el tratamiento de macrólidos se
orales o amoxicilina-ácido clavulánico en una OMA? debería realizar una timpanocentesis diagnóstica.
Cefalosporinas orales, especialmente cefuroxima-axetil, cefi-
xima y ceftibuteno, y amoxicilina-ácidoclavulánico deberían utili- ¿En que casos está también indicada la timpanocentesis?
zarse sólo si amoxicilina oral fracasa, ya que en este caso existe En España se realiza demasiado poco esta técnica. Además de
una alta posibilidad de que la OMA esté causada por H. influenzae estar indicada en casos de fracaso terapéutico múltiple, lo cual es
productor de betalactamasas, es decir resistente a amoxicilina, la y va a ser cada vez más frecuente, está también indicada en ni-
cual fracasará, incluso, a altas dosis, pues en la resistencia por be- ños sanos con otalgia intensa. El pediatra debe ser el que la reali-
talactamasas no es útil la elevación de la dosis. Sin embargo, los ce, siempre que exista un mínimo soporte asistencial. Resulta
antibióticos antes señalados tienen una magnífica acción frente a muy útil practicarla con el uso de una aguja de punción lumbar o
H. influenzae productor de betalactamasas, por lo que serían en con un Abbocath tamaño 20. No es aconsejable hacer toma de la
ese caso de elección. otorrea, pues frecuentemente conduce a confusión. Si se hace,
no se debe considerar la presencia de P. aeruginosa ni S. aureus,
¿Cuántas OMA están causadas por H. influenzae productor ya que son muy contaminantes del conducto auditivo. Si podría va-
de betalactamasas? lorarse la presencia de neumococo o de H. influenzae, ya que co-
Se puede hacer un cálculo teórico sobre la frecuencia de OMA lonizan menos esa región. Tampoco resulta útil la realización de un
por neumococo y por H. influenzae resistentes partiendo del acla- frotis nasofaríngeo, pues no representa la posible etiología de la
ramiento de ambos patógenos del oído medio y del porcentaje de OMA, aunque algunos autores le conceden un cierto valor predic-
cepas resistentes de cada uno de ellos. En ese caso encontra- tivo negativo.
mos aproximadamente un 12% de OMA por neumococo resistente
y un 4% por H. influenzae productor de betalactamasas. Resulta, BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA.
por lo tanto, evidente que es más frecuente la OMA por neumoco- 1. Del Castillo Martín F, Baselga Lopez B , Baquero Artigao F, Garcia Mi-
co resistente que la OMA por H. influenzae resistente y, por lo tan- guel MJ. Estudio prospectivo de 122 aislamientos de otitis media agu-
to, un tratamiento empírico debe ir dirigido especialmente a neu- da en niños. Acta Pediatr Esp 1999; 57: 465-9.
mococo resistente. Sólo en el caso de fracaso con amoxicilina a al- 2. Ruuskanen O, Heikkinen T. Otitis media: etiology and diagnosis. Pediatr
tas dosis se debe dar la alternativa de amoxicilina-ácido clavulá- Infect Dis J 1994; 13:S23-S6.
nico, cefuroxima axetil, cefixima o ceftibuteno. 3. Kontiokari T, Koivunen P, Niemela M, Pokka T, Uhari M. T. Symptoms of
acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 676-9.
¿Cuándo dar un macrólido en una OMA? 4. Del Castillo Martín F. Tratamiento de la otitis media aguda en niños.
Algunos interrogantes. Enferm Infecc Microbiol Clin 1997;15: 212-6.
Los macrólidos sólo deberían utilizarse cuando existe alergia a
5. Paradise JL. Treatment guidelines for otitis media: the need for breadth
betalactámicos. En este caso, el macrólido de espectro más amplio
and flexibility. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 429-35.
es azitromicina, ya que es más activa frente a H. influenzae que el
6. Dowell SF, Butler JC, Giebink GS, et al. Acute otitis media : manage-
resto de la familia. Sin embargo, tanto con azitromicina como con ment and surveillance in an era of pneumococcal resistance- a report
cualquier otro macrólido existe una alta posibilidad de fracaso por from the Drug-resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Wor-
la frecuente resistencia de neumococo, 20-30%, a estas moléculas. king Group. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 1-9.
Antibioticoterapia en la neumonía
extrahospitalaria
F.A. Moraga Llop
Servicio de Pediatría. Hospital Maternoinfantil Vall d’Hebron. Universitat Autònoma de
Barcelona. Barcelona.

ACTUALIDAD DE LAS NEUMONÍAS EN PEDIATRÍA CLASIFICACIÓN DE LAS NEUMONÍAS


La neumonía extrahospitalaria o neumonía adquirida en la co- Las neumonías se clasifican en “típicas”, cuyo prototipo es la
munidad en pediatría –término utilizado para diferenciarla de la neu- neumocócica, y en “atípicas”, término acuñado por Cole en 1927
monía nosocomial– es un tema de permanente actualidad por va- para describir las neumonías que no tenían el patrón de la neu-
rios motivos: monía neumocócica lobar. Reimann en 1938 propuso separar las
1. La frecuencia de esta infección en la consulta de Atención neumonías atípicas como una nueva entidad clínica para la que su-
Primaria. Las afecciones del aparato respiratorio inferior, entre las girió la etiología vírica. Sin embargo, estas neumonías se conside-
que se encuentra la neumonía, representan el segundo motivo de raron como enfermedades primarias del pulmón al no poder de-
consulta por patologías, con un porcentaje del 11,5% de un total de mostrarse un agente etiológico exógeno, y se denominaron neu-
24.243 consultas, en el “Estudio del contenido de la consulta en pe- monías atípicas primarias. Actualmente hay que considerar un ter-
diatría extrahospitalaria” elaborado por la Sociedad Española de cer grupo, las “neumonías no clasificables”, es decir aquéllas que
Pediatría Extrahospitalaria (1991). no se pueden incluir en los dos grupos anteriores.
2. La identificación de “nuevos” y “más frecuentes” agentes etio- Las neumonías bacterianas están causadas por S. pneumoniae,
lógicos debida, sobre todo, a la disponibilidad de métodos diag- H. influenzae sp., S. aureus, Streptococcus pyogenes, Moraxella
nósticos más sensibles y específicos, aunque en muchas ocasio- catarrhalis y Bordetella pertussis, aunque otros microorganismos,
nes éstos no son accesibles en el marco de actuación del pediatra como Streptococcus agalactiae y las Enterobacteriaceae, se ob-
de Atención Primaria. servan en el periodo neonatal; un microorganismo frecuente en nues-
3. El aumento de la población pediátrica con riesgo elevado de tro medio es el Mycobacterium tuberculosis.
adquirir esta infección, como son los niños con enfermedades cró- El término neumonías atípicas incluye las causadas por Myco-
nicas o los pacientes inmunodeprimidos. plasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia tracho-
4. El incremento de las resistencias a los antibióticos en gene- matis, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii, Legionella pneumop-
ral y, en particular, del Streptococcus pneumoniae, Haemophilus hila y por virus. Entre éstos los más frecuentes son: VRS, adenovi-
influenzae tipo b (Hib) y Staphylococcus aureus. En algunas oca- rus, virus parainfluenza 1, 2 y 3, virus influenza A y B, y rinovirus.
siones, como en las infecciones por neumococos con sensibilidad Pneumocystis carinii es un protozoo frecuente en las neumo-
disminuida a la penicilina, se puede continuar utilizando el antibiótico nías de los pacientes inmunodeprimidos, especialmente los afec-
de primera elección, la penicilina, si no existe afectación meníngea tos de SIDA. En un paciente VIH positivo que presenta taquipnea e
acompañando a la enfermedad neumocócica invasora. hipoxia, aunque al inicio del cuadro la radiografía de tórax sea nor-
5. La disponibilidad de nuevos antiinfecciosos sin olvidar a los mal, hay que sospechar una neumonía por este microorganismo
clásicos, que muchas veces tienen la misma eficacia, pero están mientras no se demuestre lo contrario.
avalados por una mayor experiencia de uso en pediatría y con una
eficiencia superior, es decir, una relación coste-beneficio más fa- ETIOLOGÍA DE LAS NEUMONÍAS SEGÚN LA EDAD
vorable, que los de comercialización más reciente. La frecuencia de los diferentes microorganismos como agen-
6. El progreso alcanzado en la prevención de algunas neu- tes etiológicos de las neumonías extrahospitalarias varía con la edad
monías bacterianas con la introducción de vacunas conjugadas del paciente según se indica en la tabla I.
frente al Hib y al neumococo, que permiten su administración a
partir de los 2 meses de edad. En las inmunizaciones para la pre- PRINCIPIOS BÁSICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS
vención de las neumonías víricas hay que destacar los trabajos NEUMONÍAS
que se están realizando para conseguir una vacuna eficaz fren- El diagnóstico de neumonía y su etiología se basan en la edad,
te al virus respiratorio sincitial (VRS), la reciente comercialización la historia clínica y la exploración física del paciente.
de la vacuna de la varicela –especialidad de uso hospitalario
en nuestro país, pero que debe pasar a ser de dispensación li-
bre– y la necesidad de una mayor utilización de la vacuna anti- TABLA I. Etiología de las neumonías según la edad.
gripal en el niño que se facilitará cuando se disponga de una nue-
va vacuna de administración intranasal, que ya se ha mostrado Edad* Virus** Bacterias** Mycoplasma/Chlamydia
pneumoniae**
eficaz y segura en diversos estudios realizados en niños mayo-
res de 6 meses. >1m - <2a +++ + +/-
7. Los avances obtenidos en la inmunización pasiva de los >2a - < 5a ++ ++ +
pacientes de riesgo elevado de padecer una infección por el VRS >5a + ++ +++
mediante la administración intramuscular mensual de palivizu-
mab, anticuerpos monoclonales humanizados de inmunoglobu- * No se ha considerado el periodo neonatal por sus características
lina, que es muy activo frente a los tipos A y B de este virus. Es- especiales. ** Otras posibilidades etiológicas: coinfección
(bacteriana y vírica) e infección bacteriana o vírica secundaria o
ta profilaxis es más efectiva que la obtenida con la inmunoglo- concomitante.
bulina frente al VRS.
FIGURA 2. Neumonía redonda en lóbulo superior derecho
(hemocultivo positivo a S. pneumoniae)

FIGURA 1. Pleuroneumonía izquierda a germen desconocido


(hemocultivo y cultivo de líquido pleural negativos; enfermo
tratado previamente con antibióticos).

El diagnóstico de neumonía se confirma con la práctica de la


radiografía de tórax, que también es útil para descartar la existen-
cia de complicaciones; siempre se deben realizar las dos proyec-
ciones, anteroposterior y lateral (Figs. 1-6). A veces es difícil dife- FIGURA 3. Neumonía del segmento anterior del lóbulo
superior derecho (hemocultivo positivo a H. influenzae tipo b)
renciar una neumonía de una atelectasia. La atelectasia secunda-
ria a una obstrucción bronquial por un tapón de moco es frecuen-
te en las bronquiolitis y bronquitis; a menudo cursa con fiebre y se
cataloga erróneamente de neumonía. A. Tratamiento antibiótico en los niños < 3 años
El diagnóstico etiológico de confirmación de una neumonía es A.1 Neumonía de etiología vírica.
siempre difícil, y todavía más en atención primaria, por la dificultad Estas neumonías no precisan antibioticoterapia. No obstante,
de disponer de métodos rentables y asequibles. Los datos analíti- durante la evolución se puede presentar una coinfección bacte-
cos y radiográficos son una ayuda para el diagnóstico etiológico. riana (S. pneumoniae, H.influenzae no serotipable o serotipo b, N.
Los resultados del hemograma y de la PCR no pueden ni deben meningitidis) que requerirá la administración de amoxicilina-ácido
sustituir la valoración clínica del paciente. clavulánico, cefotaxima o ceftriaxona.

ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS NEUMONÍAS A.2 Neumonía de etiología bacteriana


La presentación aguda de las neumonías y la dificultad para di- A.2.1 Si el paciente ingresa:
ferenciar una neumonía vírica de una bacteriana, por lo general Tratamiento de elección: amoxicilina-ácido clavulánico por
en base a las manifestaciones clínicas y radiológicas, implica que vía iv.
en la mayor parte de los casos se administre un tratamiento anti- Tratamiento alternativo: cefotaxima o ceftriaxona por vía iv.
biótico inicial empírico. Esta terapéutica tiene un papel muy im- Tratamiento de continuación al suspender la medicación iv.:
portante y el antibiótico de elección varía en relación con la edad, amoxicilina por vía oral a dosis altas (80-100 mg/kg/día) o ceftria-
las características clínicas, radiológicas y analíticas y la gravedad xona por vía im.
del paciente.
La duración del tratamiento:es de 8 a 10 días en las neumoní- A.2.2 Si el paciente no ingresa:
as típicas y de 14 a 21 días en las neumonías atípicas. El tratamiento Tratamiento de elección: amoxicilina por vía oral a dosis altas
se prolongará según la respuesta clínica y la aparición de compli- (80-100 mg/kg/día).
caciones. Tratamiento alternativo: ceftriaxona por vía im.
FIGURA 6. Condensación en lóbulo superior derecho y
densidades mal definidas en base derecha, por atelectasias o
engrosamientos peribronquiales. Diagnóstico: neumonía por
virus respiratorio sincitial (por aislamiento en aspirado
nasofaríngeo)

B. Tratamiento antibiótico en los niños > 3 años


B.1 Neumonía de etiología bacteriana
B.1.1 Si el paciente ingresa:
Tratamiento de elección: amoxicilina-ácido clavulánico por
vía i.v.
Tratamiento alternativo: cefotaxima o ceftriaxona por vía i.v.
Tratamiento de continuación al suspender la medicación i.v.:
amoxicilina por vía oral a dosis altas (80-100 mg/kg/día) o ceftria-
xona por vía i.m.

B.1.2 Si el paciente no ingresa:


Tratamiento de elección: amoxicilina por vía oral a dosis altas
(80-100 mg/kg/día).
Tratamiento alternativo: ceftriaxona por vía i.m.

B.2 Neumonía atípica


B.2.1 Si el paciente ingresa:
Azitromicina por vía oral (pendiente de comercialización la for-
mulación i.v.). La eritromicina por vía i.v. es muy irritante y dolorosa.

B.2.2 Si el paciente no ingresa:


Azitromicina por vía oral. Claritromicina y josamicina por vía oral
son dos buenas alternativas.

FIGURAS 4 y 5. Cardiomegalia y condensación retrocardíaca B.3 Neumonía no clasificable


izquierda; en la radiografía lateral se visualiza sólo el B.3.1 Tratamiento de elección:
hemidiafragma derecho y se observa un aumento de Cefotaxima o ceftriaxona por vía i.v. más azitromicina por vía
densidad retrocardíaca. Diagnóstico: neumonía y miocarditis oral (pendiente de comercialización la formulación i.v.). La eritro-
por M. pneumoniae (por estudio serológico) micina por vía iv. es muy irritante y dolorosa.

B.3.2 Tratamiento de continuación al suspender la medicación


A.2.3 Si se sospecha una neumonía atípica añadir un macrólido: i.v.:
Si el paciente ingresa: Ceftriaxona por vía i.m. y azitromicina por vía oral. Claritromici-
azitromicina por vía oral (pendiente de comercialización la for- na y josamicina por vía oral son dos buenas alternativas.
mulación i.v.). La eritromicina por vía i.v. es muy irritante y dolorosa.
Si el paciente no ingresa: OBSERVACIONES SOBRE LA ANTIBIOTICOTERAPIA
azitromicina por vía oral. Claritromicina y josamicina por vía oral Penicilina G a dosis altas (500.000 UI/kg/día) se puede utilizar
son dos buenas alternativas. en el tratamiento de la neumonía por neumococo con sensibilidad
disminuida a la penicilina, si no existe afectación del sistema ner- BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
vioso central en el curso de la bacteriemia. 1. Barroso Pérez C, Moraga Llop FA. Guía de antiinfecciosos en pediatría.
Amoxicilina se debe emplear a dosis altas por si se trata de Barcelona: Prous Science; 1998.
un neumococo con sensibilidad disminuida a la penicilina. 2. Berman S. Pneumonia. En: Berman S. Pediatric decision making. St
Cefuroxima puede ser una alternativa a amoxicilina-ácido cla- Louis: Mosby; 1996. p. 564-567.
vulánico. 3. Jenson HB, Baltimore RS. Pediatric infectious diseases. Principles
and practice. Norwalk: Appleton & Lange; 1995.
Cloxacilina es el antibiótico de elección si se identifica S. au-
4. Peter G. Pneumonia. En: Gellis&Kagan’s. Current pediatric therapy. Phi-
reus; las cepas meticilín-resistentes son muy infrecuentes en es- ladelphia: WB Saunders Company; 1999. p. 32-35.
tos casos. 5. Sociedad Española de Neumología Pediátrica. Protocolo del trata-
Amoxicilina-ácido clavulánico, cefotaxima y ceftriaxona son los miento de las neumonías en la infancia. An Esp Pediatr 1999;50:189-
antibióticos de elección si se identifica H. influenzae sp. 195.
Sinusitis en la infancia

Mª A. Peiré García
CAP San Gervasio. Barcelona

¿Qué se entiende por sinusitis en Pediatría? tomas junto con fiebre, halitosis, cefalea, odinofagia, astenia, ma-
Se define la sinusitis como la inflamación de uno o más senos lestar, irritabilidad entre otros, ayudarán a confirmar el diagnóstico.
paranasales. Aunque es de difícil diagnóstico en la infancia, y por
ello estuvo infravalorada hasta hace poco, se estima que representa Exploraciones complementarias:
hasta el 5,2% de las complicaciones de una infección respiratoria. La radiografía de senos mostrará imágenes patológicas su-
En la infancia, y por peculiaridades anatómicas y del desarro- gestivas, como edema concéntrico de la mucosa sinusal, velamiento
llo, las más frecuentes son las etmoidales y maxilares (ya que son del seno, nivel hidroaéreo entre otras. Resulta muy útil la proyec-
los senos que se desarrollan en primer lugar), siendo muy raras las ción de Waters, ya que permite una buena visualización del seno
frontales y esfenoidales antes de los diez años de edad. maxilar.
La TAC sólo está reservada para aquellas sinusitis refracta-
¿Qué gérmenes están mayormente implicados? rias al tratamiento, o cuando se presenten complicaciones sinusa-
En el caso de las sinusitis agudas, son los mismos que los cau- les. Tiene la ventaja de que permite visualizar el complejo osteo-
santes de la Otitis media aguda. Entre las bacterias, las más frecuentes meatal.
son el Streptococcus pneumoniae (25-35%), el Haemophilus influenzae A pesar de la ausencia de riesgos, la ecografía sinusal de se-
(15-20%) y la Moraxella catarrhalis (15-20%). Entre los virus, desta- no maxilar, no ofrece beneficios.
can adenovirus, parainfluenza, influenza y rinovirus. Por último, la aspiración del seno afecto sólo debería realizarse
Por el contrario, en las sinusitis crónicas, destacan sobre to- por un especialista experimentado y bajo condiciones de sedación
do gérmenes anaerobios (60-80%) como Bacteroides y Fusobac- y anestesia. Está reservada en los siguientes casos: ausencia de res-
terium, siendo raros el Estreptococo alfa-hemolítico, el Staphilo- puesta al tratamiento antibiótico, dolor facial intenso, complicacio-
coccus aureus o el Haemophilus influenzae. nes intraorbitarias o intracraneales, pacientes inumunodeprimidos.
En los pacientes afectos de fibrosis quística, la Pseudomonas
aeruginosa es el germen mayormente aislado, mientras que en pa- ¿En qué se basa el tratamiento?
cientes inmunodeprimidos, Aspergillus, Rhizopus y otros agentes En tres puntos: en el control de la infección (antibióticos), en
similares son los responsables. el favorecer el drenaje sinusal y en el control de los síntomas (ad-
yuvantes diversos).
Dado que los gérmenes responsables son los mismos que los
¿Cómo se realiza el diagnóstico? implicados en la otitis media aguda, los antibióticos empleados se-
Principalmente por la clínica (que depende de la duración de rán los mismos, con la salvedad de que en este caso el tratamien-
los síntomas y varía con la edad del niño), ayudado por las técni- to debe prolongarse hasta una semana después de la resolución
cas de imagen. de los síntomas, esto es, diez o catorce días.

Diagnóstico clínico: ¿Qué antibióticos son los recomendados?


Ante todo cuadro clínico respiratorio que sobrepase los diez dí- Dado el alarmante patrón de resistencias a la penicilina existen-
as (como un “catarro” largo), habrá que sospechar una sinusitis te en España, habrá que conocer en primer lugar la epidemiología.
bacteriana aguda y descartar una rinosinusitis viral o alérgica. Ca- Las resistencias por Haemophillus llegan hasta el 35%, mientras
so de que la duración de los mismos sobrepase los treinta días, que las debidas a Moraxella alcanzan el 85%. En ambos casos es-
se considerará la posibilidad de una sinusitis subaguda o crónica. tán mediadas por la producción de betalactamasas. La preocu-
En los niños escolares y en los adolescentes, la clínica es pante resistencia del Neumococo (25%) es debida a una alteración
muy similar a la del adulto: dolor facial (espontáneo o a la presión de las proteínas PBP.
selectiva del seno afecto), sensación de peso con sensibilización De ahí se desprende que como primera opción se tenga que
local, cefalea y fiebre. recurrir a la amoxicilina con ácido clavulánico, ya que a dosis nor-
Por el contrario, los niños menores de cinco años exhiben co- males vence las resistencias inducidas por beta-lactamasas, mien-
mo síntoma principal una tos seca o húmeda, que si bien persiste tras que a dosis muy altas (875 mg por toma) vence las resisten-
durante todo el día, es más acentuada de noche. Llama la aten- cias ocasionadas por neumococos, stafilococos y algunos anaero-
ción la ausencia de fiebre o en todo caso la febrícula, y sobre todo bios. La dosis normal recomendada es de 40 mg/kg/día cada 8 ho-
la presencia de rinorrea (anterior o posterior), que puede variar ras. En caso de no obtener respuesta, se incrementa la dosis has-
mucho en su aspecto. La halitosis es otro síntoma acompañante, ta 70-90 mg/kg/día. La mejoría clínica se percibe a las 48-72 horas.
aunque no siempre. El dolor puede estar ausente, pero si existe, Otra opción válida es la clindamicina a dosis de 40 mg/kg/día.
su localización ayudará a determinar qué seno está afecto. Otros En el caso de niños afectos de sinusitis graves, es preferible
signos, como la hinchazón del párpado, la celulitis orbitaria o un li- instaurar tratamiento antibiótico endovenoso en medio hospitalario:
gero enrojecimiento de la mejilla ayudarán a perfilar el diagnóstico. amoxicilina-clavulánico (100 mg/kg/día), cefotaxima (100 mg/kg/día)
En la sinusitis subaguda o crónica, la persistencia de estos sín- o bien ceftriaxona (50-75 mg/kg/día).
¿Qué alternativas existen cuando no se pueda instaurar un ¿Están recomendados los antihistamínicos?
tratamiento con amoxicilina-clavulánico? En principio no, a pesar de su excesivo empleo. Además los se-
En ciertas situaciones como alergia a la penicilina, ausencia de rios efectos secundarios que presentan desaconsejan su uso. En-
respuesta al tratamiento, tratamiento reciente (menos de un mes) tre los de primera generación o sedantes (desclorfeniramina, di-
con Amoxicilina o sinusitis complicadas o prolongadas, es reco- fenhidramina, hidroxicina) destacan la sedación (con alteración de
mendable emplear otros antimicrobianos. la atención escolar y peligros viales), excitación paradójica, efec-
La azitromicina a dosis de 10 mg/kg/día durante el primer día, tos anticolinérgicos, convulsiones y otros. Entre los no sedantes (as-
y a dosis de 5 mg/kg/día durante los días segundo al quinto, es una temizol, cetirizina, ebastina, loratadina, mizolastina) también exhi-
buena opción debido a que es un antibiótico muy activo frente a ben sedación, aparte de aumento de peso y lo más importante, ries-
Haemophilus. go de arritmias cardíacas. Además presentan importantes inte-
La asociación trimetopin-sulfametoxazol (30/6 mg/kg/día) pre- racciones farmacológicas al metabolizarse por el citocromo p450
senta como desventaja sus efectos secundarios (neutropenia, au- (astemizol y terfenadina) con macrólidos y antimicóticos, aumen-
mento de transaminasas) y el hecho de que el 50% de los Hae- tando la concentración del antihistamínico y con ello su toxicidad.
mophilus hayan desarrollado resistencias.
El cefaclor a dosis de 40 mg/kg/día en tres dosis diarias, o la ce- ¿Qué antitérmico es preferible?
furoxima axetilo a dosis de 30 mg/kg/día en dos dosis diarias son No es aconsejable hablar de preferencias, sino de experiencia
buenas alternativas, pero exhiben una peor relación en el seno en clínica en el manejo de los mismos y del contexto a tratar. Los
cuanto a la concentración de antibiótico y la CMI de los gérmenes. más empleados son paracetamol, ácido acetilsalicílico e ibuprofe-
También la diacetilmidecamicina es una buena alternativa. no. Hay que recordar que este último es un AINE, y por tanto ofre-
cerá los mismos inconvenientes que todos los de su grupo. Ade-
¿Qué inconvenientes presentan los antibióticos? más, no es conveniente alternar varios antitérmicos (ya que es ab-
Principalmente efectos tóxicos (escasos), resistencias (por uso surdo desde el punto de vista farmacológico), sino emplear uno de
indiscriminado o dosis insuficientes por mal cumplimiento) e inte- ellos a dosis antitérmicas.
racciones. Además, pueden causar disbacteriosis. En esta última
situación ha mostrado su utilidad el uso profiláctico de Lactobaci- ¿Cómo proceder ante un fracaso terapéutico?
llus. En primer lugar habrá que reevaluar el diagnóstico. Una vez
España ostenta el triste honor de ser el país iniciador y propa- confirmado, sospechar la existencia de resistencias, lo que con-
gador de resistencias al resto de Europa. Tras serios estudios epi- ducirá a cambiar de antibiótico.
demiológicos se ha llegado a la conclusión de que la presión de los En caso de complicaciones, remitir al especialista para una pun-
padres solicitando un antibiótico al pediatra desborda la formación ción del seno y efectuar un diagnóstico etiológico.
académica de éste. Esta situación es lógica si se considera la pre- Ante una sinusitis crónica o recidivante, sospechar una patolo-
sión asistencial y el temor a posibles complicaciones, y con ello a gía de base local (obstrucción mecánica por alteraciones anatómi-
repercusiones legales, pero esta práctica está acabando con las cas, adicción a cocaína, práctica de natación o submarinismo, in-
posibilidades terapéuticas (el desarrollo farmacéutico no es tan rá- fecciones dentarias, rinitis medicamentosa entre otras) o sistémica
pido como el desarrollo de resistencias). (inmunodeficiencias, fibrosis quística, síndrome de inmovilidad ci-
liar, granulomatosis de Wegener, cardiopatía congénita).
¿Se pueden ingerir con alimentos estos antibióticos?
Para la asociación amoxicilina–clavulánico es indiferente que BIBLIOGRAFÍA
se ingiera con o sin alimentos, puesto que no se modifica su far- 1. Arrola T, Laiho K et al. Prophylatic Lactobacillus GG reduces antibiotic-
macocinética. Sin embargo, dada la mala tolerancia gástrica, es associated diarrhea in children with respiratory infections: a randomi-
preferible administrarlo con las comidas. También resulta indiferente sed study. Pediatrics 1999, 104(5):1121-1122.
para cefixima y diacetilmidecamicina. 2. Corretger JM, Martínez Roig A. Infecciones de las vías respiratorias su-
periores. Pediatr Integral 2000, 5(1):33-50.
Resulta peor administrar con alimentos la azitromicina, por lo
3. González del Valle L, García Vázquez N et al. Interacciones antibióti-
que se recomienda ingerirla una hora antes de las comidas o dos cos-alimentos. Pediátrica 1999, 19(5):225-232.
horas después. Lo mismo ocurre con el cefaclor (aunque puede ad- 4. Guay DRP. Macrolide antibiotics in pediatric infectious diseases. Drugs
ministrarse con las comidas al ser irritante) y el Trimetopin. 1996,51:515-536.
En cambio resulta aconsejable administrar con los alimentos la 5. Moraga Llop F, Infecciones de las vías respiratorias superiores en la in-
cefuroxima-axetilo, sobre todo con leche. fancia. Rev Esp Quimioterapia 1997, 10(supl 3): 17-24.
6. O’Brien KL, Dowell SF et al. Acute sinusitis: principles of judicious use
of antimicrobial agents. Pediatrics 1998, 101:174-177.
¿Son seguros los descongestionantes nasales?
7. Prieto J, Ramos MC. Microbiología de la infección respiratoria pediátri-
Estos fármacos tales como efedrina al 1%, fenilefrina al 0,25%, ca. Estudio SAUCE. Anales Españoles de Pediatría, Junio 1999, Libro
Imiclozolina al 1% u oximetazolina al 0,05%, nafazolina o tramazo- de Actas (I): XXVIII Congreso Nacional Ordinario de la Asociación Es-
lina no parecen ser eficaces. Además, no debería administrarse pañola de Pediatría:101-102.
más de 4-5 días por el posible efecto rebote: vasodilatación y rini- 8. Ramírez Calvo C, Moreno Juara A et al. Sinusitis en la infancia. Acta Pe-
tis medicamentosa. diatr Esp 1999, 57:239-244.
Por otra parte, presentan el riesgo de retrasar el movimiento ci- 9. Wald ER, Sinusitis. MTA-Pediatría 1999, 20(9):403-419.
10. Watson RL, Dowell SF et al. Antimicrobial use for pediatric upper res-
liar y secar las mucosas, además de impedir que los antibióticos al-
piratory infections: reported practice, actual practice and parent beliefs.
cancen el seno afecto al disminuir notablemente el flujo sanguíneo. Pediatrics 1999, 104(6):1251-1257.
A todo esto hay que añadir el riesgo de absorción sistémica (ner- 11. Wiley JF, Gelber ML et al. Cardiotoxic effects of astemizole overdose in
viosismo, cefalea, vértigo, arritmias) en niños pequeños. children. J Pediatr 1992, 120:799-802.
Enfoque actual del diagnóstico y tratamiento de
las faringoamigdalitis agudas en el niño
J. Navarro González
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

¿A que se atribuye el creciente interés por las infecciones por tivos faríngeos o pruebas rápidas de detección de antígeno es-
estreptococo grupo A (EGA), una vez superados los dos treptocócico en lactantes con FAA(8).
problemas más frecuentes a que daban lugar: la fiebre
reumática aguda (FRA) con sus secuelas cardiacas y la ¿Cuál es la prevalencia actual de las infecciones por EGA en
escarlatina? niños mayores de 3 años de edad con FAA?
Aunque es indudable la casi desaparición de la FRA, como La prevalencia media de etiología EGA de las FAA es del 20,8%,
complicación no supurada de las faringoamigdalitis agudas (FAA) variando del 15 al 30% aproximadamente según situación geo-
por EGA en los paises desarrollados, a partir de mediados de 1980 gráfica, edad y estación del año(5,10-12).
se han detectado dos hechos preocupantes, íntimamente rela-
cionados, en estos mismos paises. Por un lado se ha constatado ¿Existe una disminución de la prevalencia de las FAA-EGA?
la aparición de brotes de FRA en poblaciones de clase media o al- A pesar de la espectacular disminución de la prevalencia de la
ta y por otro se ha producido un aumento importante en el núme- FRA en la segunda mitad del siglo XX, en los países desarrollados,
ro de infecciones invasivas graves por este mismo microorganis- no se ha producido una disminución paralela de las FAA-EGA, que
mo, como la fascitis necrotizante, el síndrome de shock tóxico siguen teniendo una prevalencia muy elevada(3 -7).
estreptocócico y las sepsis por EGA, sobre todo en niños con va-
ricela(1,2). ¿Cuál es la etiología de las FAA exudativas febriles en niños
menores de 16 años?
¿Qué factores han podido influir tanto en la declinación como Varía según los distintos estudios, en relación con la edad, la
en la nueva aparición de estas enfermedades y en su mayor epidemiología local, la época del año y la asistencia sanitaria.En un
gravedad? estudio de Putto A(13) en Finlandia en 1987 la etiología en 110 niños
1. El uso adecuado de antibiótico (AB), sobre todo de la penicili- con FAA de 0,5 a 17 años fue:
na, aunque la declinación de la FRA comenzó años antes de la - 42% vírica (adenovirus, EBV, parainfluenzae y otros).
introducción de este AB. Por otra parte el resurgimiento actual - 37% bacterias (EGA 12%, grupo C 9% y otros grupos de es-
ha ocurrido a pesar de que la susceptibilidad del EGA a la treptococo hasta el 31%)
penicilina permanece inalterable, si bien han aparecido cepas - 5% Mycoplasma pneumoniae.
resistentes a los macrólidos, los AB de la 2ª elección, sobre - 35% No se detectaron agentes patógenos.
todo en Japón y Finlandia.
2. La mejoría de las condiciones de vida, que impide la propa- ¿Qué factores favorecen la transmisión del EGA?
gación de la infección. Su resurgimiento puede atribuirse, en Se han detectado varios factores que influyen positivamente en
parte, a un empeoramiento de estas condiciones o a la apari- la diseminación del EGA entre contactos, como son:
ción de individuos susceptibles, como ocurre en guarderías y - La distancia entre conviventes, así como su grado de haci-
otros centros(1). namiento.
3. El cambio demostrado en la capacidad de virulencia de las ce- - El número de EGA de los portadores.
pas de EGA actualmente prevalentes, en la comunidad. Así, de - La localización del EGA tanto en la faringe como en las fo-
más de 80 tipos de proteína M, se han identificado dos cepas, sas nasales.
la M1 y M3, asociadas a la enfermedad estreptocócica grave(1-8). - El tiempo que dura el estado de portador (a más tiempo me-
nos contagio)(2).
¿Cuál es la incidencia de la FAA- EGA?
Varía mucho con la edad, estación del año, clima y forma de ¿Qué tipo de EGA induce la aparición de FRA?
contacto de persona-persona, siendo poco común en niños meno- Sólo algunas cepas de este microorganismo son capaces de
res de 3 años, debido probablemente a la adquisición transpla- producir FRA, las denominadas “cepas reumatógenas”, ricas en
centaria de anticuerpo (AC) tipo-específico y a la falta de recep- proteína M, muy encapsuladas y fundamentalmente pertenecientes
tores faríngeos de estreptococos(8,9). La incidencia más elevada se a los serotipos M1, M3, M5, M6 y M18 (14).
da en niños escolares. No obstante, el reciente incremento de in-
fecciones graves invasivas por EGA, también incluye a niños más ¿Qué cambios se han producido en la epidemiología de los
pequeños, habiéndose producido un cambio en la incidencia de EGA en los últimos decenios?
estas infecciones en los lactantes(8). Se ha demostrado un aumento del aislamiento de EGA pro-
Berkovitch y cols. 1999(9) sugieren que el EGA es común en ductores de colonias mucoides y de cepas de los serotipos M1 y
niños menores de 2 años, aunque el estado de portador es raro a M3, con una virulencia potencialmente aumentada, en una estrecha
estas edades. Existe probablemente un cambio no sólo en la in- relación con la aparición de los brotes de FRA. Se admite que pue-
vasividad del EGA, sino también en el patrón de distribución de den surgir en una determinada población, con cierta predisposición
edad, de esta bacteria. Por ello, se recomienda hacer también cul- genética y susceptibilidad inmunológica, “clonas virulentas” de cier-
tos serotipos de EGA, capaces de producir toxinas específicas (exo- 2. Wald y col. 1998(18) han empleado un score más sencillo, dan-
toxina pirogénica estreptocócica –SPE- A–, SPE-B), o algún otro fac- do una puntuación a cada uno de los siguientes datos clínicos:
tor de virulencia, que pueden dar lugar a brotes comunitarios loca- Edad de 5 a 15 años, meses de noviembre a mayo, fiebre ≥
lizados de infecciones EGA invasivas y sus secuelas(5,7). 38,3°C oral, adenopatía cervical dolorosa mayor de 1 cm de
diámetro, faringitis con edema, eritema y/o exudado y ausen-
¿Cuál es la incidencia de FRA en relación con la FAA- EGA? cia de síntomas del tracto respiratorio superior (tos, rinorrea y/o
conjuntivitis). Según este score una puntuación de 5 da una se-
La FRA aparece en el 2-3% de las personas que padecen FAA- guridad diagnóstica del 60% y de 6 del 75% de FAA-EGA. Así
EGA, que no reciben un tratamiento adecuado (incluido el tipo de pues una combinación de una edad de 5 a 15 años, fiebre ma-
AB y su tiempo de administración)(7). yor de 38,3°C oral y ausencia de síntomas respiratorios ante
una FAA, proporciona un valor predictivo positivo de etiología
¿Cuáles son las complicaciones más importantes de las EGA en el 72% de los casos.
infecciones por EGA? 3. A pesar de estas limitaciones, una evaluación clínica de con-
- Complicaciones supuradas (faringitis, otitis media aguda junto, teniendo en cuenta la epidemiología local, puede ayudar
–OMA–, sinusitis, escarlatina, erisipela, celulitis, impétigo, neu- al pediatra en el manejo de esta frecuente patología, sabien-
monías, endometritis y sepsis). do además que sólo el 30% como máximo de las FAA están
- Complicaciones no supuradas (FRA y glomerulonefritis agu- producidas por el EGA y que la mitad de los cultivos positivos
da –GNA–). a EGA se deben a un estado de portador(7,19).
- Infecciones invasivas graves (fascitis necrotizante, síndrome
shock tóxico estreptocócico)(1,15). ¿Qué valor tienen los AC antiantígenos extracelulares del
EGA en el diagnóstico de la FFA-EGA y en la FRA?
¿Cuál es la incidencia de la FRA en España? Los AC antiantígenos extracelulares (antiestreptolisina O
En España, donde la vigilancia epidemiológica no ha sido muy –ASLO–, anti desoxirribonucleasa B –anti DNasa B–, antiestrepto-
eficaz, los datos de incidencia y prevalencia de la FRA son contra- dornasa y otros), sólo indican una infección reciente por el EGA, al-
dictorias y difícilmente analizables. Los datos de que disponemos canzando un pico a la 3ª y 4ª semana de la FAA, precisamente cuan-
proceden del sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria do suele diagnosticarse la FRA. Supone además una infección ver-
(EDO) y de las historias clínicas hospitalarias. Entre los años 1991- dadera (“bona-fide”) por el EGA y no un estado de portador. Pero
1995, se han declarado 8.658 nuevos casos de FRA, aproximada- no todos los individuos responden de la misma forma y algunos EGA
mente unos 1.000-2.000 nuevos casos/año y con variaciones muy no presentan estos antígenos. Por ello es mejor usar al mismo tiem-
llamativas y poco creíbles en las tasas/100.000 habitantes entre po varios de ellos, generalmente el ASLO y el anti DNasa B y tomar
las distintas Comunidades y provincias. Dado que la declaración de- dos muestras de suero separadas por 2-3 semanas, para com-
pende de la sensibilidad de los profesionales frente al problema y probar un aumento del título de AC de al menos 4 veces, única for-
que el diagnóstico no es fácil, es posible que existan casos que no ma de confirmar que la FAA anterior estaba asociada al EGA. No
se declaran o pasen inadvertidos, a no ser que requieran ingresos sirve pues para el diagnóstico clínico inicial de una FAA, sino pa-
hospitalarios por su severidad o tengamos constancia de ellos cuan- ra su confirmación posterior(7).
do se presentan las secuelas cardiacas tardías. Por otra parte, tam-
bién es frecuente el diagnóstico excesivo en medicina primaria si no ¿Cómo diferenciar una infección “bona-fide” por EGA de un
se siguen rigurosamente los clásicos criterios de Jones revisados(6,7). estado de portador en un niño con FAA?
Existen al menos dos métodos:
¿Qué factores influyen en la aparición de FRA, aparte de la 1. De tipo analítico, al comprobar entre la fase aguda y de con-
infección faríngea por EGA? valecencia (a las 2-4 semanas) un aumento significativo (al me-
Los factores más comúnmente implicados podemos incluirlos nos de 4 veces) del título de AC antiantígenos extracelulares
en los 4 grupos siguientes: del EGA(3,7).
1. Factores socioeconómicos (pobreza, hacinamiento, desnutri- 2. De tipo clínico, al observar que ciertos signos y/o síntomas su-
ción y cuidados sociosanitarios). gieren una infección aguda por EGA, como la causa más pro-
2. Factores ambientales (clima, estación, altitud, etc.). bable de la FAA actual, mientras que otros hallazgos clínicos
3. Factores del huésped (edad, sexo, genética y respuesta inmu- sugieren como más probable una etiología vírica. Ello permite
nológica). clasificar a los enfermos como más probablemente de etiología
4. Factores del propio EGA (serotipos M, “cepas reumatóge- EGA o como más probablemente “portadores de EGA” cróni-
nas”, cápsula, etc.)(1-7,14,16). cos, con una FAA actual de otro origen (generalmente vírica).
Los hallazgos que favorecen la etiología EGA son:
¿Qué valor tiene el diagnóstico clínico de la FAA-EGA? La presencia de adenopatías cervicales dolorosas, el exudado
Se han confeccionado varios “scores clínicos” para el diag- amigdalar y las petequias en el paladar blando o amígdalas, en au-
nóstico de las FAA-EGA. sencia de tos, congestión nasal u otros síntomas catarrales y de dia-
1. El “scorecard de Breese 1977”(17) da una puntuación de 1 a 6 a rrea.
varios parámetros clínicos y analíticos: edad, fiebre, dolor de Lo contrario, ausencia de los primeros y presencia de los se-
garganta, tos, cefaleas, exploración faríngea, adenopatía cer- gundos, va más a favor de la etiología vírica. No obstante más del
vical y leucocitos en sangre periférica. Cuanto más alta sea la 20% de los enfermos con FAA no pueden ser claramente clasifi-
puntuación mayor probabilidad de infección por EGA, tenien- cados como de una u otra etiología desde un punto de vista ex-
do una seguridad diagnóstica de alrededor del 80%(7). clusivamente clínico(20).
¿Qué valor tienen los tests de diagnóstico rápido de EGA por ¿Cómo se define un fallo bacteriológico en el tratamiento de
detección de antígeno en secreciones faríngeas? la FAA-EGA?
Según múltiples estudios la sensibilidad media de estos tests Se define como fallo bacteriológico, cuando se aísla el mismo
está alrededor del 86% y su especificidad en el 94%. Se han des- serotipo de EGA en los cultivos inicial y de control (post-trata-
crito también sensibilidades menores del 80%, que han hecho du- miento). El aislamiento de diferentes serotipos de EGA en el cultivo
dar de su utilidad clínica y casi todos los autores recomiendan la de seguimiento supone una nueva adquisición bacteriana(19,20).
práctica del cultivo faríngeo ante un niño con FAA y test de detec-
ción rápida de antígeno EGA negativo(10,12,21-23). ¿Qué mecanismos explican los fracasos terapéuticos de la
Penicilina en la FAA-EGA?
¿Cuáles son las características del test rápido de detección Se han propuesto varios mecanismos, ninguno de ellos com-
de antígeno EGA por inmunoanálisis óptico (OIA)? pletamente comprobado.
En el estudio de Tsevat y col. 1999(12) la sensibilidad del OIA fue 1. Resistencia y/o tolerancia de los EGA a la penicilina.
del sólo el 80,8% y su especificidad del 89,5%. Estos valores son 2. Interferencia reducida de los EGA por la flora faríngea normal.
bastante inferiores a los comunicados por el manufacturador, que 3. Presencia de organismos productores de β-lactamasas en el
se sitúan respectivamente en el 98,9% y 98,4%, así como los de tracto respiratorio superior.
otros autores previos(7,12,24). 4. Contaminación de la población estudiada por portadores de
EGA con otro tipo de FAA.
¿Por qué no se han utilizado en España los tests de 5. Falta de “compliance“ del tratamiento bien en dosis y/o duración(19,20).
diagnóstico rápido por detección antígeno EGA?
En nuestro país el empleo rutinario de estas técnicas es aún ¿Qué AB pueden usarse de 2ª elección o como alternativas
prácticamente nulo. para el tratamiento de la FAA- EGA?.
Aunque se ha criticado su baja sensibilidad (<80%), hoy día es- Dejando aparte los macrólidos, particularmente la eritromicina,
to parece menos sostenible, dada la aparición de nuevos análisis que son los AB alternativos en el tratamiento de las FAA-EGA en
rápidos que usan el inmunoanálisis óptico y las sondas quimiolu- alérgicos a la penicilina(3,8), se han propuesto multiples AB para el
miniscentes de ADN, cuya sensibilidad supera el 90% en la ma- tratamiento, cuyos inconvenientes fundamentales son, aparte del
yoría de las series publicadas y cuyo rendimiento parece equipa- mayor coste, la mayor frecuencia de efectos colaterales indesea-
rable al del cultivo convencional en agar-sangre-oveja. bles, sobre todo del tracto gastrointestinal, y la mayor probabilidad
En un estudio de Contesotto y cols. 2000(25) la sensibilidad del de seleccionar cepas resistentes a los AB, dado su mayor espec-
test OIA (Quick Vye Flex Strep A) fue del 91,2% y la especificidad de tro antibacteriano.
96,5%. Por ello, aconsejan el tratamiento AB a todo niño con FAA y Entre las ventajas de estas múltiples propuestas de otros β-lac-
test OIA positivo y no tratar a los niños con test negativo, sin la prác- támicos, cefalosporinas orales de 1ª, 2ª y 3ª generación, y otros nue-
tica de un cultivo posterior faríngeo, que consideran innecesario, pues vos macrólidos, se argumentan su mayor tasa de erradicación del
su positividad puede corresponder en gran medida a portadores. EGA, incluso en portadores y su más fácil administración (1 ó 2 ve-
ces al día) y durante menos días (3, 5 ó 6 días), lo que aumenta
¿Qué factores influyen en el interés actual del tratamiento de su “compliance”.
la FAA-EGA? Entre los multiples ensayos llevados a cabo resaltan los de las
1. La frecuencia de la FAA-EGA permanece constante, no ha- cefalosporinas de 1ª y 2ª generación, aunque en la mayoría de ellos
biendose detectado una disminución significativa de la preva- la eficacia del tratamiento, en cuanto a erradicación del EGA y del
lencia. número de fallos bacteriológicos, no es significativamente mayor
2. El aumento actual del número de fallos bacteriológicos comu- que con la penicilina(6,8,12,26-29).
nicados después del tratamiento adecuado con penicilina, que
puede llegar al 35%. ¿Son superiores las cefalosporinas nuevas sobre las
3. La aparición de AB que compiten con la penicilina como alter- penicilinas en el tratamiento de las FAA-EGA, como parece
nativa. comprobarse en algunos estudios recientes?
4. El aumento de las tasas de resistencia a la eritromicina y otros La aparente superioridad de las cefalosporinas de la 1ª, 2ª y 3ª
macrólidos, que hacen dudar de su alternativa en caso de aler- generación en el tratamiento de las FAA-EGA, puede ser un reflejo
gia a los β-lactámicos(1,10,21). de su mayor capacidad para erradicar el estado de portador cróni-
co de EGA, en lugar de una superioridad real en una infección EGA
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento AB de la FAA-EGA, “bona fide”. Ello se debe fundamentalmente a que en la mayoría de
cuando la mayoría de los casos son autolimitados? los estudios clínicos, las muestras se encuentran “contaminadas por
1. Para evitar las complicaciones supuradas y no supuradas (FRA portadores sanos” con FAA de otra etiología, ya que es muy difícil di-
y GNA) de dichas infecciones. ferenciar de forma prospectiva los niños con FAA-EGA “bona fide”
2. Para disminuir el número de días de enfermedad, favoreciendo de los portadores de EGA crónicos con una infección intercurrente(20).
una vuelta más precoz del niño al colegio y de sus padres al
trabajo. ¿Por qué a pesar de la superioridad de las cefalosporinas
3. Para evitar la diseminación de la infección de persona a per- orales en el tratamiento de las FAA-EGA, se recomienda aún
sona, sobre todo en comunidades cerradas (guarderías, cole- la penicilina como tratamiento de elección, habiéndose
gios, cuarteles y hogares). descrito fracasos bacteriológicos con este AB hasta del 35%?
4. Conseguir una cura microbiológica (erradicación del EGA). Debe tenerse en cuenta que gran parte de los fallos bacterio-
5. Tratamiento precoz de infecciones invasivas graves(14,20). lógicos del tratamiento con penicilina se debe al estado de porta-
dor crónico. Al ser el estado de portador EGA una situación be- da su eficacia (aún no se han descrito cepas resistentes), seguridad,
nigna, tanto para los portadores (no complicaciones supuradas ni limitado espectro y bajo coste, pero la preocupación está en su cum-
no supuradas), como para los contactos (poca posibilidad de plimentación, durante 10 días, al menos en tres tomas diarias.
propagación de la infección), es difícil justificar el coste adicional Una dosificación de 2 tomas al día de penicilina V. oral es tan
de las cefalosporinas y además su amplio espectro favorece la apa- eficaz como su administación 3 veces al día, mientras que una
rición de resistencias bacterianas a los AB(20). sola dosis diaria da lugar a una tasa inferior de erradicación del
EGA(27).
¿Debe iniciarse lo más precozmente posible el tratamiento Según los datos de Bass y cols. 2000(27) en un metaanálisis,
con AB de la FAA- EGA? ¿Es siempre beneficioso o puede se puede lograr un tratamiento óptimo de los niños con FAA-EGA,
ser contraproducente? con penicilina V oral, usando 40 mg/kg/día (dosis total de 500 a
Se ha sugerido que el tratamiento AB de la FAA-EGA suprime en 1.000 mg/día) a dos tomas diarias, durante 10 días. Estos datos han
parte la respuesta de AC tipo específica, con lo que aumentaría la ta- sido corroborados por otros autores en los últimos años(8).
sa de recurrencia de esta enfermedad. No obstante, no existe indi-
cación que apoye la hipótesis de que el tratamiento retrasado (en 1 ¿Se pueden usar otras formas de administración de
a 3 días) con penicilina promueva el desarrollo de dicha inmunidad penicilina, cómo las amoxicilinas?.
tipo-específica, a pesar de que Pichichero y col. sugieran que las re- Un régimen de 6 días de amoxicilina oral fue bien tolerado y
currencias sintomáticas de la FAA-EGA sean significativamente más tanto clínica como bacteriológicamente fue eficaz y seguro en el
frecuentes, cuando el brote de FAA se trate rápidamente con peni- tratamiento de la FAA-EGA. La erradicación del EGA (83,7%) no
cilina que cuando se inicia dicho AB con un retraso de 48-56 horas(11). diferió significativamente de la conseguida por la penicilina oral
Según Gerber y cols. 1990(30) no existe ningún efecto adverso en la misma serie (85,5%). Además, la “compliance” fue mayor,
del comienzo precoz del tratamiento AB de la FAA-EGA. Además probablemente por la menor duración del tratamiento. Por otra
el tratamiento precoz puede tener un impacto significativo sobre el parte, aunque es algo más cara que la penicilina es más barata
curso clínico, reduciendo el riesgo de transmisión de la infección que las otras alternativas (cefalosporinas orales o nuevos ma-
y acortando el curso de la enfermedad con lo que el niño y sus crólidos).
padres se sentirán menos angustiados y podrán incorporarse an- Las propiedades microbiológicas y farmacocinéticas de la amo-
tes a sus ocupaciones habituales. xicilina se adaptan bien a la FAA-EGA. Sus concentraciones míni-
Por ello, no se recomienda esperar 24 h o más para iniciar el mas inhibitorias (CMI) son bajas y similares a la de la penicilina pa-
tratamiento con penicilina para una FAA-EGA bien documentada, ra este microorganismo (≤ 0,03 µg/ml), pero además se absorbe el
con la falsa esperanza de promover una mejor respuesta inmunita- 80-90% de la dosis oral (con la penicilina sólo el 50%) y las con-
ria y evitar las recurrencias. centraciones séricas pico son más elevadas que las de la penicili-
na V. Por otro lado, la amoxicilina tiene una excelente penetración
¿Cómo conseguir tratamientos más cortos y con menos en las amígdalas, excediendo la CMI del EGA.
dosis al día para la FAA-EGA sin que disminuya su eficacia en Así pues el régimen de 6 días de amoxicilina oral, dada 2 ve-
la erradicación bacteriológica? ces al día, a dosis de 50 mg/kg/día, es tan eficaz al menos como la
Una duración más corta sería más conveniente, tanto para los Penicilina V oral a 45 mg/kg/día dada en 3 tomas diarias durante 10
niños, como para sus padres y mejoraría su cumplimentación, pe- días, y no es significativamente más caro, favoreciendo el cumpli-
ro dicho acortamiento en el caso de la penicilina V. oral podría au- miento del tratamiento(28).
mentar la frecuencia de fallos bacteriológicos(19,31).
Recientemente varios grupos han evaluado cursos de tratamiento ¿Cuál es la tasa de fracaso terapéutico, desde un punto de
AB más cortos usando la azitromicina(29) o cefalosporinas orales de vista bacteriológico?
2ª y 3ª generación(11). La mayoría de estos estudios no demuestran Es muy variable según los estudios (del 2 al 35%). Sin embar-
diferencias significativas en la evolución clínica y bacteriológica, en go, en los últimos años se ha descrito una tasa mayor, llegando a
comparación con la penicilina oral dada durante 10 días. cifras del 25 al 35% con la penicilina por vía oral(26).
Según los resultados de Adam y col. en 1996(26) con un trata-
miento de 5 días con 40 mg/kg/día de estolato de eritromicina, ¿Qué influencia tiene la flora productora de β-lactamasas en
dados en dos tomas diarias, se obtienen tasas de respuesta simi- el fallo bacteriológico del tratamiento de la FAA-EGA con
lares a los de la penicilina oral en tres tomas diarias durante 10 dí- Penicilina?
as. El hecho de su administración en 2 tomas/día y sólo durante 5 Una posible explicación del fallo bacteriológico es la presencia
días, con una incidencia de efectos colaterales tan bajos como con en faringe de otros gérmenes aerobios y anaerobios, productores
la penicilina oral, mejora ostensiblemente su “compliance”. Sin em- de β-lactamasas, que impedirán la efectividad de la penicilina, al
bargo, se necesitan más investigaciones para que sea recomen- inactivarla antes de su actuación.
dable como alternativa. Aún así, hay que tener en cuenta el aumento Los resultados de un estudio de Tanz y cols. de 1990(32) indican
de resistencia del EGA a los macrólidos, por lo que debería cono- que la producción de β-lactamasas por los gérmenes faringeos
cerse, antes de recomendar dicho tratamiento, el estado de resis- no puede ser por sí sólo, la causa del fallo de tratamiento en la FAA-
tencia de una determinada población a dicho AB. EGA. En efecto, el tratamiento con un AB efectivo contra la mayo-
ría de los organismos aerobios y anaerobios, productos de β–lac-
¿Puede darse la penicilina en menos dosis diarias (1 ó 2 tamasas como la amoxicilina-clavulánico, no se asocia con una dis-
veces al día) para facilitar su administración y favorecer su minución significativa del fallo bacteriológico. Así pues, este estu-
cumplimentación? dio demuestra que la sustitución de la penicilina por un AB efecti-
La penicilina sigue siendo el AB de elección en la FAA-EGA da- vo contra las bacterias productores de β-lactamasas, no elimina
ni reduce el problema de los fallos bacteriológicos del tratamiento ¿Existen otras alternativas en el manejo de los niños con
AB de las FAA-EGA. FAA?
Actualmente el esquema más recomendado en el manejo de la
¿Qué importancia tienen los distintos factores implicados en FFA es el siguiente:
el fallo bacteriológico del tratamiento con AB de las FAA-
EGA? (+) TRAT. AB
Cierta parte de la flora faríngea normal (en especial el Strepto- ↑
coccus salivarius), puede interferir con la colonización y crecimiento FAA → TDRA-EGA (+)
del EGA en el tracto respiratorio superior y podría contribuir a la de-
fensa natural frente a las infecciones faríngeas por EGA. Gran (-) → CULTIVO
parte de esta interferencia parece producirse por la acción de “bac-
teriocinas”, producidas por una amplia variedad de especies bac- (-) NO TRAT.
terianas. La interferencia bacteriana por la flora faríngea normal pue-
de influir sobre el resultado del tratamiento con penicilina de la FAA- AB: antibiótico; FAA: faringoamigdalitis agudas; TDRA: test de
EGA. De todas maneras aún no se ha establecido con claridad el diagnóstico rápido de antígeno; EGA: estreptococo grupo A
papel de esta interferencia bacteriana en los fracasos terapéuti-
cos(20,33). Para algunos autores, el cultivo no sería necesario, si el TDRA-
Tampoco se ha definido el papel de las β-lactamasas, produ- EGA resulta negativo(21,23,25).
cidas por el Staphylococcus aureus y otros muchos gérmenes ae-
robios y anaerobios de la flora faríngea normal, ya que los estudios BIBLIOGRAFÍA
efectuados hasta ahora no son concluyentes(32). 1. Begue RE.Group A Streptococcus and the Pediatrician: Old and New.
Clin. Pediatr. 1999; 38:485-8.
¿Pueden prevenirse las infecciones por EGA? 2. Bisno AL. Group A Streptococcal Infections and acute rheumatic fever.
N. Engl. J. Med. 1991; 325:783-93.
La transmisión del EGA se hace de persona a persona, desde
3. Castillo Martin F. del. Infección estreptocócica en la época de las re-
un caso índice con una FAA-EGA verdadera. En general, los por- sistencias a los antibióticos. Rev. Esp. Pediatr. 1998; 54:101-112.
tadores no suelen transmitir la infección. Sin embargo, la coloniza- 4. Cleary PP, Kaplan EL, Hadley JP. et al. Clonal basis for resurgence of
ción, tanto de niños como de adultos, suele ser importante cuan- serious streptococcus pyogenes disease in the 1980 s. Lancet 1992;
do se introduce el germen en un hogar, llegando a ser del 23% en 339: 518-21.
los niños–contacto y del 9% en los adultos. En las guarderías estas 5. Kaplan EL. Recent epidemiology of group A Streptococcal infections in
cifras aumentan al 34–38% en los niños,36% en los hermanos y 23% North América and abroad: An overview. Pediatrics 1996; 97:945-8.
6. López Bernaldo de Quirós JC. Estreptococo del grupò A. Las nuevas
en los padres(15).
caras de un viejo conocido. Enferm. Infect. Microbiol. Clin. 1995;13:273-
Así pues, el riesgo de infección por EGA en la población ge- 7.
neral es del 3/100.000 habitantes en USA, mientras que en los con- 7. Navarro Gonzalez J. Problemática actual del diagnóstico de la Fiebre
tactos del hogar llega a ser hasta 200 veces mayor. Sin embargo Reumática. An. Esp. Pediat. 1999. Supl. 130:327-32.
no se ha establecido la quimioprofilaxis, como ha ocurrido con los 8. Red Book. Informe del Comité de Enfermedades Infecciosas (Ed. Esp.).
meningococos. Además, la rifampicina no es efectiva para erradi- Academia Americána de Pediatría. Infecciones por estreptotoco del gru-
car el EGA de la faringe. po A. Medical Trends 1997:247-259.
El Comité de Enfermedades Infecciosos de la Academia Ame- 9. Berkovitch M, Vaida A, Zhovtis D et al. Group A Streptococcal Pharyn-
go-tonsillitis in children less than 2 years of age more common than is
ricana de Pediatría(8) recomendaba en 1997, cultivar sólo los con- thought. Clin. Pediatr. 1999;38:361-3.
tactos sintomáticos de casos índices con enfermedad grave por 10. Bisno AL. Acute pharyngitis: Etiology and diagnosis. Pediatrics 1996;
EGA y administrar un tratamiento con penicilina oral durante 10 97 (suppl):949- 54.
días, cuando son positivos. Aun así, debería tenerse en cuenta que 11. Pichichero M.E. Group A Streptococcal tonsillo-pharyngitis; cost-effec-
la mayoría de los casos de infección por EGA son esporádicos y no tive diagnosis and treatment. Ann. Emerg. Med. 1995;25:390-403
se asocian con un caso índice conocido. 12. Tsevat J, Kotagal V R. Management of score throats in children. A cost-
effectiveness analysis. Arch Pediatr. Adolesc. Med. 1999;153:681-8.
¿Cuál es el enfoque actual en el manejo de las FAA? 13. Putto A. Febrile exudative tonsillitis. Viral or Streptococcal?. Pediatrics
1987; 80:6-12.
A pesar de disponer actualmente de nuevos tests de diag-
14. Denny FW. A 45 years perspective of the streptococcus and rheumatic
nóstico rápido para la detección de antígenos en la garganta con fever. The Edward H. Kass lecture in infectious disease history. Clin. In-
sensibilidades y especificidades razonablemente buenas, con un fect. Dis 1994;19:1110-22.
tiempo de ejecución muy corto, estas técnicas no se han utiliza- 15. The Working Group on Prevention of Invasive Streptococcal Infec-
do aún en muchos paises. Tsevat y col. 1999 (12), sugieren que tions. Prevention of invasive group A Streptococcal disease among hou-
en una consulta pediátrica, cuando los tests se hacen en un la- sehold contacts of case-patients. Is prophylaxis warranted?. JAMA
boratorio de referencia local, el tratamiento AB guiado por el cul- 1998;279:1206-10.
tivo de garganta tradicional es el menos costoso y la estrategia 16. Da Silva N.A. y de Faria Pereira B.A. Acute Rheumatic Fever, Still a cha-
llenge. Rheumatic Disease Clinics of NA. 1997;23:345-368.
más efectiva.
17. Breesse BB. A simple scorecard for the tentative diagnosis of strepto-
Cuando los tests se efectúan en la misma consulta, el cultivo es coccal pharyngitis. Am. J. Dis. Child 1977;131:514-7.
la estrategia menos cara, siendo la alternativa más recomendada 18. Wald ER, Green MD, Schwartz B. et al. A Streptococcal score card re-
el test de detección de antígenos por OIA. Así pues concluyen que, visited. Pediatr Emergency Care 1998;14:109-111.
en la mayoría de los casos de FAA, el médico debería obtener un 19. Gerber M A. Treatment failures and carriers: perception or problem?.
cultivo faríngeo. Pediatr Infect. Dis.J. 1994;13:576-9.
20. Gerber M A. Tanz RR, Kabat W. et al. Potential mechanisms for failure 27. Bass J N. Person D A, Chan D S. Twice daily oral penicillin for treatment
to eradicate group A Streptococci from the pharynx. Pediatrics of pharyngitis; less is best. Pediatrics 2000;105:422-3.
1999;104:911-7. 28. Cohen R, Levy C, Doit C et al. Six-day amoxicillin vs ten-day penicillin
21. Cohen R, Reinert P, Groupe DIVAS. Pour une evaluation de l’angine V therapy for group. A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr. Infect.
Streptococcique du diagnostic au traitement. Arch. Pediatr. 1998; 5:673- Dis J. 1996;15:678-82.
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1996;15:712-7. group A estrpcococci. Epidemiol. Infect. 1989;102:401-12.
Infecciones agudas de las vías respiratorias
M. Navarro Merino*, G. Pérez Pérez*, A. Andres Martín**, A. Gómez Pastrana***
*Sección de Neumología Infantil. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. **Unidad de Neumología
Infantil. Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla. ***Servicio de Pediatria. Hospital de Jerez.

INTRODUCCIÓN nosis... y se evitará hacer oximetría, utilizando mejor la pulsioxi-


En este capítulo abordaremos el estudio de las laringitis agu- metría para valorar el grado de oxigenación.
das, epiglotitis, bronquitis aguda y bronquiolitis. Dado el interés emi-
nentemente práctico de estos paneles de expertos, en vez de ha- ¿Cuándo estaría indicado el ingreso hospitalario?
cer un análisis descriptivo de cada una de las anteriores patologí- Como hemos dicho anteriormente, la mayoría de los crup po-
as, hemos elaborado un cuestionario de preguntas que habitual- drán ser tratados de forma ambulatoria. Si la evolución en unas ho-
mente nos podemos plantear en nuestra práctica clínica diaria, in- ras no es favorable y aparecen signos de compromiso respiratorio
tentando dar unas respuestas concretas a estos interrogantes, tan- se valorará la asistencia hospitalaria.
to en sus aspectos clínicos, diagnósticos o terapéuticos. Recomendamos la utilización del Score de Taussig para valo-
rar la gravedad de la laringitis y la necesidad de ingreso y trata-
LARINGITIS AGUDA/CRUP VIRAL miento. En este score clínico se valoran el estridor, el grado de re-
¿Cuáles son los agentes etiológicos más frecuentes? tracción, la entrada de aire a los pulmones, la coloración y el nivel
Los síntomas y signos clínicos son el resultado de la inflama- de conciencia y se puntúan de 0 a 3.
ción de laringe, tráquea y a veces incluso bronquios y son causa-
dos casi siempre por virus. Los más frecuentes por orden de fre- Score < 5: Crup leve Tratamiento domiciliario
cuencia son: Score 5-6: Crup leve-moderado Observación domicilio-hospital
Score 7-8: Crup moderado Ingreso hospitalario
Más comunes Menos comunes Score > 8: Crup severo Ingreso en UCI
Parainfluenza 1 Adenovirus
Parainfluenza 2 y 3 Rhinovirus ¿Cuál será el tratamiento hospitalario?
Influenza tipo A y B Entrevirus Se basará fundamentalmente en:
VRS Reovirus . Hacer un correcto diagnóstico (diagnóstico diferencial con
epiglotitis, cuerpo extraño, laringitis membranosa...)
El crup leve puede ser causado en muy raras ocasiones por . Valorar la gravedad (Score de Taussig).
Mycoplasma pneumoniae. . Observación cuidadosa.
. Tranquilizar al niño y a los padres. Evitar maniobras diag-
¿Son útiles los antibióticos? nóstico-terapéuticas irritantes para el niño, es decir, reducir al
No son útiles, ya que casi todas las laringitis son producidas máximo la exploración física y retrasar los exámenes com-
por virus y aunque el niño tenga fiebre elevada no deben utilizar- plementarios hasta que exista mejoría clínica.
se antibióticos de forma sistemática. Si el crup es moderado (score 7-8) se iniciará tratamiento con:
. L-adrenalina al 1 por 1000 nebulizada.
¿Cuál es el tratamiento a nivel extrahospitalario? . Observación durante varias horas después.
Las laringitis no tienen tratamiento específico y la mayoría se- . En caso de necesitar una 2ª dosis de L-adrenalina, se admi-
rán tratadas a nivel ambulatorio sin requerir ingreso hospitalario nistrará también una dosis de dexametasona a 0.6 mg/kg.
ya que el crup suele ser leve y con mínima obstrucción de la vía aé- Si el crup es severo (score >8) se iniciará tratamiento con: L-
rea. adrenalina nebulizada y una dosis de entrada de dexametasona in-
“La postura más racional en el tratamiento del crup leve pare- tramuscular a 0,6 mg/kg. Vía aérea artificial si la respuesta no es
ce ser la moderación”. buena o hay un empeoramiento progresivo de la situación.
Clásicamente se ha utilizado el vapor caliente del cuarto de ba-
ño para tratar a estos niños en su domicilio. Si el niño se tranquiliza ¿Qué papel juega la adrenalina?
y no se asusta ni se pone más nervioso, no hay inconveniente en La adrenalina actúa como vasoconstrictor estimulando los re-
usar este tratamiento, pero realmente no se ha comprobado su efec- ceptores alfa adrenérgicos de la mucosa subglótica, con ello se
tividad en ensayos clínicos controlados. Si el niño tiene síntomas y reduce la hiperemia y el edema de dicha región subglótica. Esto
signos de obstrucción respiratoria moderada, será conveniente ob- hace que en unos 30 minutos aproximadamente el diámetro de la
servarlo en el hospital sin realizar ninguna prueba diagnóstica ni te- vía aérea aumente de tamaño considerablemente; sin embargo,
rapéutica invasiva, procurando en todo momento que el niño esté este efecto es de corta duración (unas 2 horas), por lo que es con-
tranquilo y calmado; es muy importante no separarlo en ningún mo- veniente dejar al niño en observación varias horas después, ya que
mento de los padres y éstos permanecerán con él en todo momento. puede aparecer de nuevo la sintomatología. De todas formas,
La humedad mediante tienda o carpa no debe usarse nunca, parece ser que con sólo 3 horas de observación, según han de-
debido a la ansiedad e irritabilidad que provoca en el niño. mostrado algunos estudios, es suficiente. A veces necesitan va-
La hipoxia leve no es necesario corregirla, sólo se hará cuando rias dosis.
haya signos clínicos como taquipnea marcada, tiraje, inquietud, cia- Clásicamente se ha recomendado el uso de adrenalina racé-
mica que es una mezcla a partes iguales de los isómeros L y D de TABLA I. Criterios diferenciales entre laringitis aguda y crup
la adrenalina. Pero teniendo en cuenta que el componente L (le- espasmódico o laringitis estridulosa
vo) es el componente activo, la L adrenalina será tan eficaz como
la racémica y además, esta última no está disponible en nuestro pa- Laringotraqueitis aguda Laringitis estridulosa
Crup viral Crup espamódico
ís. El efecto comienza entre los 10 y los 30 minutos de su adminis-
tración y finaliza 1-2 horas después.
Instauración progresiva Instauración brusca
Síntomas catarrales previos Coriza mínimo o ausente
¿Son útiles los corticoides?
Fiebre No fiebre
El mecanismo teórico de acción de los esteroides es la su-
presión de la reacción inflamatoria local y la disminución de la Duración 48-72 horas Nocturna. Desaparece
durante el día. Suele recidivar
permeabilidad capilar. El lugar de los corticoides en el tratamiento (componente atópico).
del crup ha sido debatido desde hace más de 30 años y aún es
controvertido. Pero los últimos ensayos controlados y a doble cie-
go realizados, así como un metaanálisis de los estudios mejor di-
señados apoyan el uso de los corticoides en niños hospitaliza- Etiología
dos con crup moderado-severo (su uso se asocia con mejoría a El agente causal más frecuente es el Haemophilus influenzae
las 12-24 horas del tratamiento y con reducción de la necesi- tipo B que puede ser cultivado directamente en el exudado de te-
dad de intubación endotraqueal; también se ha demostrado que jidos supraglóticos o en sangre. Este germen causa celulitis con
la extubación puede conseguirse antes, si empleamos los corti- marcado edema de la epiglotis y estructuras supraglóticas.
coides). La incidencia ha disminuido en los últimos años desde que la
El uso de dexametasona en pacientes con crup severo está vacunación sistemática está incluida en el calendario vacunal.
recomendado actualmente por el Comité de Enfermedades In- También otros gérmenes pueden ser los causantes de la epi-
fecciosas de la Academia Americana de Pediatría (Peter, Libro glotitis:
Rojo, 1994). . Staphylococcus aureus.
Conclusiones prácticas: . Haemophilus influenzae tipo A y Haemophilus no tipable.
. Cuando el crup es leve-moderado y el niño se puede tratar . Haemophilus parainfluenzae.
fuera del hospital, no recibirá corticoides. . Streptococcus pneumoniae.
. Cuando el crup es lo suficientemente severo como para in- . Streptococcus pyogenes grupo A.
gresarlo en UCI, el niño recibirá corticoides siempre. . Streptococcus grupo B y C.
. Los casos intermedios se valorarán según la evolución y la . Mycobacterium tuberculosis.
respuesta a la primera dosis de adrenalina. . Varicela-zoster virus.
En general, algunos autores creen que todo niño que precise . Herpes simple virus tipo 1.
adrenalina debe considerarse candidato a recibir tratamiento con . Otros.
dexametasona, a fin de evitar más dosis de adrenalina o la necesi-
dad de establecer una vía aérea artificial. Criterios diagnósticos
La epiglotitis es una enfermedad que se diagnosticará por la
¿Cuál es el papel de los corticoides nebulizados? sintomatología clínica y la forma de presentación. En general, no
La budesonida nebulizada a una dosis de 2 mg ha resultado son necesarias pruebas complementarias para hacer el diagnós-
ser eficaz, mejorando la tos, el estridor y la severidad del cuadro tico. Éste se sospechará ante un niño de cualquier edad, pero so-
clínico a las 2 horas del tratamiento en niños hospitalizados con crup bre todo menor de 5 años que presenta de forma brusca:
moderado-severo. . Aspecto de enfermedad.
En otro estudio se demuestra que 2 mg de budesonida nebu- . Dolor intenso de garganta con dificultad a la deglución.
lizada es tan eficaz como 4 mg de adrenalina racémica en cuanto . “Babeo”.
a la rapidez de la respuesta. El uso de 2 mg de budesonida nebu- . Fiebre muy elevada.
lizada y 0,6 mg/kg de dexametasona combinados parece tener . Sensación de ahogo o asfixia.
un efecto aditivo muy beneficioso. . Gran inquietud, irritabilidad, ansiedad.
. Adoptará la siguiente postura para maximizar el diámetro de
¿Qué diagnóstico diferencial planteariamos? la vía aérea: sentado e inclinado hacia delante con hiperex-
Fundamentalmente deberíamos tener unos criterios diferencia- tensión del cuello y protrusión de la barbilla. Esta postura evi-
les claros entre laringitis aguda y crup espamódico o laringitis es- ta que la epiglotis inflamada caiga sobre la glotis obstruyén-
tridulosa (Tabla I). dola, por lo que debemos mantener al niño en dicha postu-
ra.
EPIGLOTITIS
Es una infección severa de la epiglotis y estructuras supragló- Síntomas y signos menos comunes son:
ticas que condiciona una obstrucción aguda de la vía aérea con al- . Estridor leve.
to riesgo de muerte si no se trata prezcomente. . Tos perruna.
Aunque es poco frecuente, se debe pensar en ella ante todo ni- . Taquipnea.
ño que tenga estridor y disnea. . Retracciones.
Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en me- . Disfonía.
nores de 5 años. . Letargia.
TABLA II. Diagnóstico diferencial entre epiglotitis y BRONQUITIS AGUDA
laringitis/crup. ¿Cuáles son los agentes etiológicos más frecuentes?
Si hablamos de bronquitis aguda (o traqueobronquitis), los agen-
Epiglotitis Crup viral tes etiológicos más frecuentes son los virus (rinovirus, virus respi-
ratorio sincitial, parainfluenzae 1, 2, y 3, adenovirus, y paramixovi-
Edad Cualquiera 3 meses-3 años rus) y menos frecuentemente las bacterias (neumococos y H. in-
Estación Cualquiera Otoño fluenzae, branhamella catarrhalis y estafilococo aureus), las cuales
Etiología H. influenzae B Virus pueden tener cierta importancia en las sobreinfecciones bacteria-
Inicio Brusco 1-2 días nas.
Coriza No Frecuente El Mycoplasma pneumoniae es el agente etiológico no viral más
Disfagia Frecuente Raro frecuente en la bronquitis. Su importancia es escasa en < 2 años,
Babeo Frecuente Raro pero adquiere un papel importante en el niño escolar.
Afonía A veces Frecuente Menos frecuentes son otras posibilidades etiológicas, como ex-
Estridor A veces (leve) Frecuente posición a irritantes (humo del tabaco), aspiración de contenido
gástrico, etc.
Tos perruna A veces Frecuente
Temperatura Muy elevada Moderada
¿Se deben utilizar antibióticos en el tratamiento?
Aspecto Tóxico No tóxico
Generalmente no. Sólo estarían indicados en casos de patolo-
Actitud Sentado, en trípode Cualquiera gía de base (por ejemplo bronquiectasias, fibrosis quísticas, in-
munodeficiencias, etc.), o la existencia de proceso febril de más de
3-4 días de evolución (descartando previamente otras posibilida-
El niño con epiglotitis tiene un alto riesgo de obstrucción total des) o bien en caso de cuadros recidivantes (completando el es-
de la vía aérea que puede conducir a la muerte si no se sospecha tudio para descartar patología de base), o en caso de complica-
y trata adecuadamente. ciones (como neumonía o sinusitis). En estos casos podría justifi-
carse el uso de una amoxicilina + clavulánico a dosis de 40 mg/kg/día,
Criterios de ingreso o bien un macrólido como la eritromicina a dosis de 50 mg/kg/día
Si existe sospecha diagnóstica, se ingresarán siempre. o claritromicina a 15 mg/kg/día, durante 7 a 10 días. Una alternati-
va también válida pueden ser las cefalosporinas orales, como por
Diagnóstico diferencial ejemplo la cefuroxima a 15 mg/kg/día.
El diagnóstico diferencial tenemos que realizarlo con la larin- Si logramos demostrar mediante métodos de diagnóstico mi-
gitis/crup. (Tabla II). crobiológicos una etiología bacteriana (neumococos, H. influenzae)
o por micoplasmas o chlamidias (lo cual es difícil en el medio ex-
Orientación terapéutica trahospitalario, e incluso en el hospitalario), sí está indicado de
Lo más importante es asegurar la permeabilidad de la vía aé- entrada la antibioterapia dirigida según sensibilidad del germen.
rea lo antes posible, para lo cual se procederá a intubación na- Ahora bien, debemos ser conscientes que el factor de riesgo
sotraqueal por una persona experta; se usará un tubo de 0,5 mm más importante para la aparición de cepas resistentes a los dife-
menos de diámetro que el que correspondería por su edad y peso. rentes antibióticos, es el uso previo e inadecuado de antibióticos,
No es necesaria ninguna exploración más ni pruebas comple- y como tal se debe ser lo más crítico y cauteloso en el momento de
mentarias hasta que el niño se haya estabilizado y tengamos ase- decidir su empleo. Globalmente la mayoría de las infecciones res-
gurada la permeabilidad de la vía aérea. Una vez el niño intubado piratorias agudas tienen una etiología viral en el 70% de los ca-
tomaremos muestras para cultivo e inmediatamente se instaurará sos, lo que limitaría el uso de antibióticos al 20-30% de los casos.
tratamiento antibiótico.
¿Son útiles los agentes antivirales?
Terapia antibiótica Recientemente, la presencia de una serie de infecciones vira-
Dado que la mayoría de los casos de epiglotitis están produci- les, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, ha enfo-
dos por Haemophilus influenzae, se iniciará tratamiento intravenoso cado los esfuerzos hacia un mejor conocimiento de estos agentes,
con cefalosporinas de 2ª y 3ª genereción que cubran este germen hasta el punto de haberse obtenido una serie de sustancias quí-
teniendo en cuenta que puede ser productor de betalactamasa. micas capaces de bloquear la acción nociva de estos agentes vi-
El antibiótico más usado es la cefuroxima y la ceftriaxona. La rales, y se ha corroborado su efectividad no sólo en el tratamien-
duración de la terapia intravenosa será de al menos 7 días, aunque to, sino también como profilaxis en aquellas entidades donde la in-
trabajos recientes han demostrado la eficacia de la ceftriaxona a munización (vacuna) no es posible o está contraindicada.
100 mg/kg/día en dosis única durante 5 días. A pesar de todos estos datos, en el niño sano (que es la ma-
yoría de los casos) no está indicado el uso de antivirales, entre otras
¿Son útiles los corticoides? cosas por las características de benignidad de los mismos.
Aunque se han usado habitualmente no hay estudios contro-
lados que justifiquen su uso. ¿Cuándo utilizar broncodilatadores?
Sabemos que un porcentaje importante de niños, sobre todos
¿Se debe usar adrenalina nebulizada? los lactantes, cursan con broncoespasmo y/o hipersecreción (ca-
La adrenalina ha mostrado su utilidad en el crup viral pero no si siempre asociado a tos más o menos irritativa). En estos casos,
en la epiglotitis, por lo que su uso no está justificado. el uso de broncodilatadores, fundamentalmente los beta 2 adre-
nérgicos pueden tener un papel facilitador en la eliminación de ¿Y los corticoides?
las secreciones bronquiales, además de su efecto broncodilatador, En este caso, la pregunta podría tener una doble respuesta.
y mejoría de la función ciliar. Probablemente estos niños tengan una Primero, en los casos de lactantes pequeños, con un componen-
hiperreactividad bronquial de base y sean futuros asmáticos, y por te de edema e hipersecreción importante (superior al broncoes-
eso se beneficien de los broncodilatadores. Junto al uso de los pasmo), sabemos que una tanda corta de corticoides orales, du-
betaadrenérgicos, el bromuro de ipratropio puede tener un papel rante pocos días, como la metil prednisolona, a dosis de 1-2
coadyuvante, pero en caso de empleo, es mejor asociarlo a los mg/kg/día, puede facilitar la mejoría clínica, sobre todo, como
beta 2, que usarlo como monoterapia. hemos dicho, en lactantes con gran hipersecreción y edema de la
Respecto a la edad de empleo de los beta 2, hoy está acepta- mucosa bronquial. En cualquier caso suele bastar con 3-5 días y
do su efecto beneficioso en lactantes pequeños, y destacar lo en estos casos no suele ser necesario descender paulatinamen-
ideal de la vía inhalada (sistema MDI + cámara de inhalación ade- te la dosis.
cuada a su edad, y esto es importante), o bien nebulizada en al- La otra pregunta sería si tiene utilidad la vía inhalada en es-
gunas circunstancias. tos casos. Pensamos que en estas fases agudas, es preferible la
Las dosis de beta 2 y bromuro de ipratropio son las mismas que vía oral (o parenteral), ya que la vía inhalada tarda varios días (de
empleamos en tratar las crisis asmática, pudiendo generalizar 5 a 7 días) en comenzar a ser eficaz. Ahora bien, si estamos ha-
una dosis de 2 a 4 puff de beta 2 y/o bromuro de ipratropio, pero blando de un niño con hiperreactividad bronquial y/o un asma de-
siempre considerando que a mayor compromiso respiratorio, es ne- mostrado, el uso de corticoides inhalados estaría o no justificado
cesario aumentar la dosis y repetir la misma. en función de su patología de base, no en la agudización bronquial
actual.
En el momento actual: ¿tiene algún papel la utilización de los
mucolíticos? Bronquitis aguda/Hiperreactividad bronquial/Asma.
Las secreciones de las vías respiratorias actúan como protec- Interacción entre ellos
ción frente a los agentes ambientales tóxicos, oxidantes e infeccio- Así como está demostrado la correlación entre bronquiolitis, hi-
sos, a los que constantemente se encuentra expuesta la mucosa res- perreactividad bronquial y asma, sobre todo si existe una carga ge-
piratoria. Las glándulas submucosas y las células caliciformes del nética de atopia, y/o la bronquiolitis fue precoz y/o intensa, desco-
epitelio respiratorio producen entre 10 y 100 ml/día de moco, canti- nocemos la relación entre “bronquitis aguda” y asma, salvo que es-
dad que se incrementa ante las agresiones externas. Su eliminación temos hablando de la bronquitis disneizante del lactante o bron-
por parte de la tos y del sistema mucociliar de transporte, permite la quitis obstructiva.
limpieza del árbol bronquial. Ambos mecanismos precisan unas de- Parece existir una relación entre bronquitis crónica e hiperre-
terminadas propiedades visoelásticas de la secreción bronquial, al- actividad bronquial, generalmente asociados a infecciones virales
teradas en los cuadros bronquiales, entre otras neumopatías. y humo de tabaco. Existen algunos datos en niños con tos sin si-
Con el fin de facilitar el transporte mucociliar, se han empleado bilancias, diagnosticados de bronquitis agudas y crónicas, los cua-
numerosos agentes farmacológicos, cuya eficacia ha sido cuestio- les presentan un test de esfuerzo positivo (como medida de la hi-
nada. Los fármacos más frecuentemente empleados en pediatría perreactividad bronquial) y bronquitis crónicas. Estos casos podrí-
son: an ser niños asmáticos no diagnosticados aún. Por eso, se acon-
. N-acetil cisteína, carbocisteína, letosteína. seja un estudio más en profundidad en los niños con “bronquitis de
. Bromhexina y ambroxol. repetición” y tos, por leve que sean estos síntomas.
. DNAsa I. En cualquier caso, los virus respiratorios comunes causan un
Debemos advertir además, que los mucolíticos no están exen- daño pulmonar que depende de dos factores: de la virulencia del
tos de ciertos riesgos, como pequeñas intolerancias gastrointesti- gérmen y de la respuesta del huésped. Es útil desde el punto de
nales, y en algunos casos reacciones de hipersensibilidad a la brom- vista didáctico considerar las posibles complicaciones y secuelas.
hexina y ambroxol, en forma de reacciones cutáneas y excepcio- Las complicaciones son generalmente tempranas, y no originan ne-
nalmente reacciones respiratorias y/o anafilaxia. cesariamente lesiones permanentes.
En resumen, el uso de los mucolíticos podría estar indicado
en casos muy concretos, con secreciones espesas, y patología de BRONQUIOLITIS
base como bronquiectasias, o antecedentes de cuadros bronquia- ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de bronquiolitis?
les recurrentes. El empleo de otros métodos facilitadores de la eli- La bronquiolitis es una obstrucción inflamatoria de las peque-
minación de secreciones, como la fisioterapia respiratoria y una bue- ñas vías aéreas propia de los niños menores de 2 años. Clínica-
na hidratación, pueden ser una ayuda inestimable. mente se caracteriza por una infección de vías altas seguida por un
cuadro de dificultad respiratoria, con sibilancias y/o subcrepitantes
¿Cuándo utilizaría antitusígenos? y atrapamiento aéreo radiológico. El diagnóstico microbiológico se
Solamente en caso de tos irratativa, frecuente, no productiva, realiza mediante la identificación de su principal agente etiológico,
que interfiera la alimentación y/o el descanso del niño, y comple- el virus respiratorio sincitial, en las secreciones respiratorias. Mc-
mentada con una buena hidratación y uso de broncodilatadores. Connochie estableció una serie de criterios necesarios para reali-
En estos casos podría emplearse el dextrometorfán o codeína a las zar el diagnóstico de bronquiolitis:
dosis habituales de 1 mg/kg/día, y durante el período de tiempo me- . Disnea espiratoria de comienzo agudo.
nor posible (pocos días). Otra alternativa válida podría ser la clo- . Edad igual o inferior a 24 meses.
perastina. En cualquier caso, los antitusígenos de síntesis deben . Signos de enfermedad respiratoria vírica.
emplearse antes que la codeína, por los efectos secundarios de es- . Primer episodio.
ta última (estreñimiento, depresión neurológica, etc). . Con o sin signos de dificultad respiratoria, neumonía o atopia.
¿Cuáles son los agentes etiológicos más frecuentes? bulizado y mantenerlo si se aprecia un efecto beneficioso en el pa-
El agente etiológico más importante de la bronquiolitis es el vi- ciente. Algunos estudios han concluido que la nebulización de
rus respiratorio sincitial (VRS) que es responsable de más de la mi- adrenalina racémica sería más útil que el salbutamol. Otros bron-
tad de las bronquiolitis, fundamentalmente de los casos ingresados codilatadores como el bromuro de ipratropio o la teofilina también
hospitalariamente en época epidémica. Otros agentes etiológicos pueden beneficiar a algunos pacientes.
que ocasionan bronquiolitis de forma esporádica son adenovirus, Cuando la situación respiratoria se deteriore (apneas, shock,
influenza, parainfluenza, rinovirus, enterovirus Mycoplasma pneu- PaO2 < 50 y PaCO2 > 50-75 mm de Hg) se debe valorar la ventila-
moniae y Chlamydia trachomatis. El citomegalovirus puede ser un ción mecánica.
agente causal sobre todo en niños con déficit inmunitarios. La ribavirina es un agente antivírico utilizado en el tratamiento
de la bronquiolitis desde los años 80 y es actualmente el único agen-
¿Cuál es el tratamiento en el medio extrahospitalario? te antiviral recomendado para la infección por VRS.
En las formas leves se puede realizar tratamiento ambulatorio
de la bronquiolitis. Básicamente consiste en tratamiento de sopor- ¿Son útiles los corticoides?
te con hidratación adecuada, posición semiincorporada y antitér- Distintos estudios han concluido que los corticoides no tienen
micos. El aporte de humedad y la fisioterapia respiratoria también efecto beneficioso ni afectan el curso clínico de los niños con bron-
pueden ser beneficiosas. El tratamiento con broncodilatadores es quiolitis. Aun así, se utilizan con cierta frecuencia en la práctica clí-
discutible y los estudios realizados han presentado resultados muy nica, sobre todo en los grupos de riesgo de bronquiolitis grave.
variables. Un metaanálisis mostró una moderada mejoría transito- En niños con enfermedad pulmonar crónica del prematuro o
ria en niños con bronquiolitis leves o moderadas que recibieron con asma los esteroides pueden ser útiles quizás por la hiperre-
broncodilatadores mientras que otro metaanálisis no encontró di- actividad bronquial subyacente.
ferencias en los niños tratados de forma ambulatoria. Puede ini- En el caso de utilizarlos, puede realizarse un ciclo corto por vía
ciarse salbutamol en aerosol con cámara espaciadora a dosis de 2 oral de 5-7 días con prednisona o prednisolona a las dosis habituales
inhalaciones cada 6 horas, y mantenerlo si existe buena respues- (1-2 mg/kg/día). En los casos de bronquiolitis graves en el medio hos-
ta a las primeras dosis. El bromuro de ipratropio, que se ha mos- pitalario se puede administrar metil-prednisolona por vía parenteral.
trado efectivo en los cuadros de obstrucción bronquial en lactan-
tes pequeños, también puede ser utilizado, sobre todo en asociación ¿Cuándo utilizar la ribavirina?
con salbutamol. La utilización de ribavirina en el tratamiento de la bronquiolitis
es controvertido. Aunque inicialmente se comprobó que el pronós-
¿Cuáles son los criterios de ingreso? tico de la bronquiolitis era mejor en los pacientes tratados con ri-
Debe plantearse el ingreso de los niños con bronquioliris cuan- bavirina respecto al placebo, la metodología utilizada en algunos
do presenten apneas, problemas para la alimentación oral o difi- de estos trabajos ha sido cuestionada. Un metaanálisis no consi-
cultad respiratoria importante, con taquipnea franca (más de 60-70 guió encontrar efecto beneficioso, ni reducción en la mortalidad en
respiraciones por minuto), hipoxemia (saturación de oxígeno me- los niños con bronquiolitis tratados con ribavirina.
nor de 92% o PaO2 < 60 mm Hg con oxígeno ambiental), o PaCO2 Actualmente se recomienda valorar su uso en pacientes con
> 40 mm Hg. riesgo de bronquiolitis grave, por tener cardiopatías congénitas, en-
Igualmente debe considerarse la hospitalización en pacientes fermedades pulmonares crónicas (fibrosis quística, enfermedad pul-
con riesgo de bronquiolitis grave, como lactantes menores de 3 me- monar crónica del prematuro), pacientes inmunocomprometidos,
ses, prematuros, enfermedades pulmonares (enfermedad pulmo- bronquiolitis severas, edad menor de 6 semanas y enfermedades
nar crónica del prematuro, fibrosis quística, enfisema lobar, hipo- metabólicas o neurológicas.
plasia pulmonar), cardiopatías, niños con inmunodeficiencias o en La administración del fármaco es engorrosa con nebulización du-
tratamiento inmunosupresor, malnutrición y enfermedades neuro- rante 12-18 horas al día y su administracion en pacientes en ventila-
lógicas o neuromusculares de base. ción mecánica no es recomendada por el fabricante. Estudios en ani-
Otros factores a tener en cuenta son el nivel socioeconómico males han demostrado su capacidad mutagénica lo que constituye
familiar, la capacidad de la familia para cuidar al niño o la distan- un riesgo potencial para el personal sanitario. Todo ello ha provoca-
cia existente desde la casa del paciente al centro hospitalario do que su utilización sea cada vez menor en los distintos hospitales.
más cercano. Actualmente existen líneas de investigación que estudian el po-
sible efecto inmunomodulador de la ribavirina sobre la hiperreacti-
¿Cuál sería el tratamiento en medio hospitalario? vidad bronquial postbronquiolitis. Si se demostrara el efecto pro-
El tratamiento en el centro hospitalario también es básicamen- tector de la ribavirina sobre los episoidos de obstrucción bronquial
te de sostén. Uno de los pilares básicos es la administración de oxí- que con frecuencia aparecen tras una bronquiolitis se abriría de
geno humidificado para evitar la hipoxemia. El aporte de humedad, nuevo el campo de indicaciones para este fármaco.
preferentemente por medio de un nebulizador, es otra de las bases
del tratamiento. También es importante la fluidoterapia, con fre- ¿Se puede prevenir la bronquiolitis?
cuencia por vía intravenosa, que mantenga una hidratación ade- Las medidas más importantes para prevenir la bronquiolitis son
cuada. Si no es posible la alimentación oral se puede utilizar la de aislamiento y control. Entre ellas es fundamental el lavado de
nutrición enteral a través de sonda nasogástrica. La fisioterapia res- manos especialmente durante los períodos epidémicos (octubre
piratoria favorece a la mayoría de los niños, mediante cambios pos- a febrero) o cuando alguno de los niños de la familia asiste a guar-
turales y suaves maniobras de percusión. dería o escuela. Evitar la exposición al humo del tabaco y la ali-
Ya se ha comentado la dudosa eficacia del tratamiento bron- mentación del niño con lactancia materna también son factores des-
codilatador en la bronquiolitis. Puede administrarse salbutamol ne- tacados en la prevención de la infección por el VRS.
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Objetivo. Evaluar las consecuencias de la instauración del Pro-
Objetivo. Descripción clínico-epidemiológica de las otitis en niños grama del Lactante en el Area de Salud del Bierzo en 1992 sobre la de-
y manejo en Atención Primaria. tección de la displasia del desarrollo de la cadera.
Material y métodos. Episodios de otitis registrados durante el año Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo de las his-
1993 por la Red de Médicos Centinela de la Comunidad de Castilla y torias clínicas de los niños valorados por este motivo en los Servicios
León en menores de 15 años. de Traumatología y Pediatría del Hospital del Bierzo durante el período
Resultados. Han sido 4.493 casos registrados, correspondiendo 1985-1999. Análisis descriptivo de las características administrativas
2.923 a menores de 15 años (varones, 55,43%; mujeres, 44,65%). El (facultativo y momento de la detección); clínicas (edad, sexo, proce-
69,92% ocurre en menores de 5 años (IC 95%: 68,51-71,33%). Clara dencia, factores de riesgo, asociaciones, método de detección, trata-
tendencia estacional, registrándose hasta mayo el 50% de los casos. mientos, y evolutivas (tiempo de tratamiento, morbilidad). Asimismo, se
La presentación más frecuente fue otitis media no supurada (54,53% ± realizó un estudio comparativo de diferentes indicadores de control.
1,8), después la media supurada (26,85% ± 1,61) y la externa (18,60% Resultados. Se diagnosticaron 39 casos, que suponen una inci-
± 1,51). Existe infección respiratoria previa en 66,68% ± 1,51 y ante- dencia anual media de 2,36 por cada 1.000 RN vivos. El 92% de los ni-
cedentes de otitis en 30,75% ± 1,67, siendo ambos más frecuentes ños diagnosticados habían nacido en el área, siendo mujeres el 77%,
en la otitis media no supurada (p < 0,001). Los síntomas más frecuen- con unas edades comprendidas entre 0 y 24 meses. Predominaron las
tes fueron dolor (85,63% ± 1,27) y fiebre (63,73% ± 1,74). Se prescri- mujeres (77%). Los casos fueron detectados fundamentalmente por
bió antibioterapia en 89,15% ± 1,13 (duración media de 8,12 días ± el neonatólogo (46%) y el pediatra de Atención Primaria (33%), siendo
0,11). Se derivaron al especialista 11,08% ± 1,14. la causa de detección principal las revisiones programadas (89%). El
Conclusiones. La otitis es edad-dependiente y estación-depen- signo de alarma más detectado fue el click (28%). La luxación afectó
diente. Su diagnóstico es prácticamente sinónimo de prescripción an- con mayor frecuencia al lado izquierdo (65,8%). Fue más frecuente la
tibiótica, con una frecuencia tan elevada como discutible. presentación podálica, el parto mediante cesárea y la primiparidad. La
radiología se utilizó como complemento diagnóstico en el 72% de los
casos. Se encontraron asociaciones como hematoma del ECM (2),
004 oligoamnios (2), hemihipoatrofia facio-corporal (1), ductus arterioso per-
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EPEDIMIOLÓGICAS DE LAS AMIGDALITIS EN sistente (1), luxación congénita de rótula (1) y traslocación 9-15.
MENORES DE 15 AÑOS Existieron diferencias significativas con respecto a la edad de diag-
A. Ponce Ortega, T. Conde Gómez, J. Gil Alvarez nóstico (p = 0,02) y la edad de inicio de tratamiento (p > 0,001) entre
C.S. La Victoria. Red Médicos Centinela. Castilla y León. los grupos antes y después de establecerse el programa del lactante
sano.
Objetivo. Descripción clínico-epidemiológica de las amigdalitis en Conclusiones: 1. La incidencia anual media estimada en el Area
la edad pediatríca y de su manejo en Atención Primaria. de Salud del Bierzo es de 2,36 por cada 1.000 RN vivos. 2. Las ca-
Material y métodos. Episodios de amigdalitis registrados durante racterísticas epidemiológicas, clínicas y asociaciones coinciden con las
el año 1992 por la Red de Médicos Centinela de la Comunidad de Cas- detectadas en otras series. 3. El establecimiento del Programa del Lac-
tilla y León en menores de 15 años. tante Sano en nuestra Area de Salud ha sido eficaz, disminuyendo sig-
Resultados. Han sido 9.493 casos registrados, correspondiendo nificativamente la edad de diagnóstico y de inicio del tratamiento.
6.629 a menores de 15 años (varones, 53,22%; mujeres, 46,78%). El
50,46% fueron niños de 3 a 6 años (IC 95%: 49,26-51,66%). Hubo an-
tecedentes de amigdalitis crónica en el 20,22% ± 0,97. Cursaron con 013
temperatura igual o superior a 38,5°C el 46,99% ± 1,20. Se prescribió ESPASMOS CARPOPEDALES COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN DE UN
antibioterapia en el 97,26% ± 0,39 (vía oral 89,14% ± 0,76, vía paren- SÍNDROME DE BARTTER DE PRESENTACIÓN TARDÍA EN UN NIÑO DE 8
teral 9,38% ± 0,71 y vía local 0,15% ± 0,09). Los fármacos analgésicos- AÑOS
antipiréticos se prescribieron en el 84,96% ± 0,86 y descongestivos en E. Sánchez Martínez, I. Correa Ruiz, M. Ruiz Romano, R. Espino Aguilar,
14,89% ± 0,86. La duración media del proceso fue de 7,70 días ± 0,06. A. Andrés Martín, J. Casanovas Lax
Cursaron con absentismo escolar el 44,17% ± 1,19. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario «Virgen de Valme». Sevilla.
Conclusiones. Las amigdalitis afectan más al niño en edad pre-
escolar. Su diagnóstico es, en la práctica, casi sinónimo de prescrip- Introducción. En 1960 Batter y cols. describieron un cuadro clíni-
ción antibiótica, y son un causa importante de absentismo escolar. co caracterizado por pérdida renal de potasio y alcalosis metabólica.
Hallazgos recientes han permitido distinguir tres síndromes con dis-
tintos defectos genéticos y diferente patrón de presentación clínica: sín-
005 drome de Bartter neonatal, síndrome de Bartter clásico y síndrome de
DISPLASIA DE DESARROLLO DE LA CADERA: ¿HEMOS CAMBIADO? AREA Gitelman.
DE SALUD DEL BIERZO 1985-1999 Caso clínico. Niño de 8 años, que ingresa por espamos carpo-
R. Baz Carranza, M.T. González Martínez, J.C. Fadón Marino, pedales de aparición brusca, detectándose hipokaliemia severa. An-
R. Rodríguez Rodríguez, M.L. Santos tecedentes familiares sin interés. Antecedentes personales: episodio
Hospital del Bierzo. Ponferrada, León. similar un año antes. Exploración física: normal, incluyendo desarrollo
ponderoestatural adecuado y cifras de tensión arterial normales. Pa- 016
rámetros de laboratorio: destacan hipopotasemia (K: 1,8 mEq/L), hipo- TBC MILIAR EN UNA NIÑA INMIGRANTE DE 4 AÑOS
magnesemia (Mg: 0,25 mg/dL), sodio, cloro, fósforo y calcio norma- M. Ruiz Romano, I. Correa Ruiz, E. Sánchez Martínez, A. Andrés Martín,
les; alcalosis metabólica (pH: 7,53); hiperkaliuria con normocalciuria; R. Espino Aguilar, G. Cruz Guerrero
renina y prostaglandinas elevadas en sangre. Ecografía y TAC abdo- Servicio de Pediatría. Hospital Universitario «Virgen de Valme». Sevilla.
minal normales.
Discusión. La principal dificultad que presenta el diagnóstico del Introducción. Antes de la era quimioterápica la TBC miliar era fun-
síndrome de Bartter tardío es su diferenciación con el síndrome de Gi- damentalmente una enfermedad pediátrica, siendo, junto a la menin-
telman, como ocurre en nuestro caso, dada la edad del niño y el gitis, la responsable de la mayoría de los casos mortales de TBC en lac-
normal desarrollo ponderoestatural. Datos que apoyan el diagnóstico tantes y niños. Actualmente, en países desarrollados la TBC miliar es
de síndrome de Bartter son cifras normales de magnesio, hiperre- más frecuente en adultos mayores de 65 años, con frecuencia 2º a re-
ninismo e hiperprostaglandinismo, unido a la excelente respuesta activación de infección latente en pacientes en tratamiento con inmu-
terapéutica con el tratamiento clásico del síndrome de Bartter: expi- nosupresores o con enfermedad crónica. En países en vías de desa-
ronolactona e indometacina. El síndrome de Gitelman aparece en rrollo la TBC miliar sigue siendo una enfermedad de niños, un tercio de
niños mayores y adultos, se caracteriza bioquímicamente por hipo- los cuales ocurre en menores de 3 años. Presentamos un caso de TBC
magnesemia e hipocalciuria, y su único tratamiento consiste en sales miliar en la edad pediátrica, en una niña inmigrante.
de magnesio. Caso clínico. Niña de 4 años de edad, de raza oriental, que pre-
senta fiebre y tos seca de un mes de evolución, sin otra sintomatología
acompañante, que no ha respondido a tratamiento antibiótico ni a
014 técnicas de medicina china (acupuntura). Pruebas complementarias:
TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA PROGRESIVA (CAVITADA) EN UNA Rx de tórax: patrón alveolointersticial bilateral. Mantoux: positivo. Baci-
NIÑA DE 2 AÑOS loscopia de jugo gástrico: positivo. Fondo de ojo: normal.
M. Ruiz Romano, E. Sánchez Martínez, I. Correa Ruiz, A. Andrés Martín, Comentarios: 1. En el tratamiento de la TBC miliar es necesaria
R. Espino Aguilar, M. Navarro Villén la asociación de un 4º fármaco (estreptomicina o etambutol) los dos pri-
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario «Virgen de Valme». Sevilla. meros meses de tratamiento, por la frecuencia de bacilos resistentes
en caso de inmigrantes. 2. La duración del tratamiento en caso de TBC
Introducción. La tuberculosis pulmonar es una patología fre- miliar debe prolongarse hasta el año. 3. La acción inflamatoria de los
cuente en nuestro medio, presentando una clínica y radiología muy va- corticoides para evitar situaciones o secuelas graves deben utilizarse
riada. No existe ningún patrón patognomónico, pudiendo presentarse en las formas miliares, con compromiso respiratorio. 4. Es frecuente la
en forma de complejo primario, como evolución del foco de inoculación, persistencia de la fiebre hasta un mes después de iniciar el tratamien-
como adenopatía o evolución de la misma como diseminación de un to correcto.
foco, o bien en fase de curación.
Caso clínico. Niña de dos años y medio, en tratamiento desde ha-
cía un mes por neumonía tuberculosa en lóbulo superior izquierdo. Al 021
mes presenta reagudización de la clínica. A la exploración física des- RECEPTOR SÉRICO DE LA TRANSFERRINA (TFRS) EN NIÑOS SEGÚN EL
taca un regular estado general, con taquipnea y tiraje subcostal leves. ESTADO DEL HIERRO CORPORAL
Auscultación pulmonar: zona de hipoventilación en LSI y crepitantes M.A. Vázquez López, A. Carracedo, M.J. Belmonte, J. Muñoz1, R. Morcillo,
en LII. En la Rx de tórax se aprecia una condensación-atelectasia en M.D. Calvo, J. López
LSI y una cavitación de 2-3 cm en LII con nivel hidroaéreo. La TC de S. de Pediatría. 1S. de Análisis Clínicos. Hospital Torrecárdenas. Almería.
tórax demuestra una condensación del LSI y língula, con aparente am-
putación del bronquio superior izquierdo. En LII se aprecia una con- Introducción. Diversos estudios han mostrado la utilidad del TfRs
densación parenquimatosa y una cavidad de paredes ligeramente en la valoración del hierro funcional. Comienza a modificarse una vez
gruesas, con un nivel hidroaéreo en su interior. La FBC muestra un gra- los depósitos de hierro están exhaustos, indicando el inicio de la de-
nuloma endobronquial en la entrada del bronquio del LSI y LII. La biop- ficiencia de hierro tisular. No se altera en situaciones de enfermedad
sia del mismo muestra la etiología tuberculosa, así como la detección crónica o inflamatoria concomitante, lo que supone una ventaja en re-
de M. tuberculosis mediante técnica de PCR en el lavado broncoalve- lación al resto de parámetros bioquímicos clásicamente utilizados pa-
olar. ra el diagnóstico de ferropenia.
Al tratamiento inicial con triple terapia se añaden corticoides ora- Objetivo. Observar las modificaciones en los valores de TfRs en ni-
les a dosis de 1 mg/Kg/día durante un mes, suprimiéndolos paulatina- ños con diferentes estados de hierro corporal y su relación con otros
mente el mes siguiente. Con esto se normaliza la clínica, la radiografía parámetros hematológicos y del hierro estudiados.
y la TAC. En la FBC de control han desaparecido las lesiones granulo- Material y métodos. La población de estudio está formada por 106
matosas. niños distribuidos en tres grupos. A: 79 niños sanos no anémicos sin
Conclusiones: 1. La TBC cavitada es poco frecuente en la edad antecedente infeccioso o tratamiento con hierro previo; B: 11 niños no
pediátrica, debiéndose distinguir dos posibles formas: la TBC pulmo- anémicos con ferropenia latente o manifiesta (depósitos de hierro va-
nar primaria progresiva y la TBC de reactivación. La forma de TBC re- cíos o eritropoyesis ferropénica), y C: 18 niños con anemia ferropénica.
activada (o TBC post-primaria o tipo adulto) aparece en el 1-3% de En todos se determinó: hemograma completo, reticulocitos, índice de
los casos de TBC, siendo más frecuente en adolescentes. 2. El trata- saturación de transferrina, ferritina sérica, protoporfirina eritrocitaria li-
miento de la forma primaria debe realizarse inicialmente con la pauta bre, TfRs y eritropoyetina. El TfRs se determinó por ELISA. Se analiza-
clásica de 6 meses. Algunos autores prefieren alargarlo durante 9 ron los valores de TfRs en los tres grupos pediátricos y su relación
meses. con los demás parámetros estudiados. Para el estudio estadístico se
utilizó el test ANOVA para el contraste de medias y el coeficiente de co- adulto. Son similares en varones y mujeres y no se modifican ostensi-
rrelación «r» de Pearson para la asociación de variables. blemente a lo largo del período de edad estudiado. 2. Los niveles de
Resultados. Los valores de TfRs obtenidos fueron: 1,8 ± 0,42 mi- TfRs fueron significativamente superiores en niños con criterios bioquí-
crogramos/mL en el grupo A; 2,39 ± 0,45 microgramos/mL en el grupo B micos de ferropenia sin anemia. Este aumento parece ser independiente
y 6,6 ± 2,3 microgramos/mL en el grupo C, siendo la diferencia entre di- de los valores de eritropoyetina, indicando la precariedad del hierro ti-
chos grupos muy significativa (p < 0,0001). El TfRs sólo mostró correla- sular. 3. El índice TfRs/ferritina puede constituir un parámetro valioso en
ción estadísticamente significativa con la eritropoyetina en el grupo de ni- el conocimiento del hierro corporal. 4. Se precisan estudios más am-
ños sin anemia. En el grupo de anemia ferropénica el TfRs se correla- plios sobre la apoblación infantil sana para establecer valores de re-
cionó con todos los parámetros estudiados a excepción de la CHCM, re- ferencia normales de TfRs e indicativos de deficiencia de hierro.
ticulocitos y ferritina sérica. La correlación fue negativa para la hemoglo-
bina (p < 0,005), hematocrito (p < 0,025), VCM (p < 0,01), HCM (p < 0,01),
IST (p < 0,01) y PEl (p < 0,02); y fue positiva para el RDW (p < 0,02). 024
Conclusiones. Los valores de TfRs se modifican en relación a los LA INCORPORACIÓN DE CONSULTAS PRIVADAS PEDIÁTRICAS AL
diferentes estados del hierro corporal, elevándose a medida que la de- PROGRAMA DE VACUNAS DE CANARIAS. EXPERIENCIA DE DOS AÑOS EN
ficiencia de hierro progresa, hasta hacerse en los casos de anemia LA PROVINCIA DE LAS PALMAS
ferropénica, 2-3 veces superiores a los encontrados en niños norma- A. García Rojas1, P. García Castellano, J. Solís Romero
les. En niños con normalidad del estado del hierro los valores del TfRs Sección de Promoción de la Salud. Dirección General de Salud Pública.
parecen depender de la actividad eritropoyética. En los casos de Las Palmas de Gran Canaria.
anemia ferropénica el aumento del TfRs es proporcional a las modifi-
caciones sufridas en otros parámetros del hierro y hematológicos. El Antecedentes. La Comunidad Autónoma Canaria, y especialmen-
TfRs resulta, por tanto, una media prometedora, fiable, segura y útil te la provincia de Las Palmas, ha venido presentando año a año co-
en la valoración del estado del hierro tisular en niños. berturas vacunales muy bajas. Sin embargo, según refleja la informa-
ción generada por el Sistema de Enfermedades de Declaración Obli-
gatoria, las enfermedades objetivo del programa de vacunas han ido
022 verificando una clara tendencia decreciente. Esto hace pensar en la
RECEPTOR SÉRICO DE LA TRANSFERRINA (TFRS) EN NIÑOS SANOS probable existencia de un importante volumen de vacunas adminis-
A. Carracedo Morales, M.A. Vázquez López, R. Morcillo, M.D. Calvo, tradas en la asistencia privada.
F. Muñoz, J. López En el primer trimestre de 1997 y a través de la Sociedad Canaria
Servicio de Pediatría. Hospital Torrecárdenas. Almería. de Pediatría se ofertó a los pediatras la posibilidad de incluir sus con-
sultas privadas como puntos de vacunación, suministrándoles vacunas
Objetivo. La introducción de la medida del TfRs ha contribuido al y exigiendo que las administraran gratuitamente, y cumplimentaran
conocimiento de la actividad eritropoyética y del estado del hierro ti- todas las necesidades de información que tiene establecido el progra-
sular. Dado que existen escasos trabajos en la población pediátrica que ma. Se plantea el análisis de los dos primeros años de experiencia.
sirvan de referencia, nos propusimos conocer los valores de TfRs en ni- Métodos. Para 1997 y 1998 se evaluó en los centros públicos y en
ños sanos y su relación con otros parámetros hematológicos. las consultas privadas la cobertura de DTP y polio en los niños/as me-
Material y métodos. Estudio prospectivo que incluye 90 niños nores de 12 meses que hubieran recibido la tercera dosis de estas
sanos no anémicos (1-10 años) sin antecedentes de infección o inges- vacunas durante el año considerado, en relación al total de niños/as
ta de hierro. Se determinó hemograma completo, eritropoyetina, reti- que cumplieron un año.
culocitos, saturación de transferrina, ferritina sérica, protoporfirina eri- Resultados. Durante 1997 participaron activamente 30 pediatras
trocitaria libre y TfRs. Según valores de referencia pediátricos, se es- y en 1998, 34. Los resultados de cobertura vacunal alcanzados sin con-
tablecieron criterios de «normalidad» (79 niños) y «ferropenia» latente tar las vacunas administradas por estos pediatras fueron: para Po =
o manifiesta (11 niños). Se valoró la influencia de la edad y el sexo so- 65% y DTP = 64% en 1997; y de Po = 79% y DTP = 78% en 1998. La
bre el TfRs y la correlación entre dicho parámetro y los hematológicos incorporación de la información suministrada por las consultas pediá-
y bioquímicos analizados. Se compararon los valores de TfRs y TfRs/fe- tricas privadas supuso una cobertura para Po = 80% y DTP = 77% en
rritina entre niños con criterios bioquímicos de deficiencia de hierro y 1997, mientras que en 1998 fue para Po = 89% y para DTP = 88%.
no deficientes. Para el método estadístico se utilizó el test «t» de Stu- Conclusiones. Se determina la importancia que tiene en esta pro-
dent y el coeficiente «r» de Pearson. vincia la vacunación privada. Es necesario mejorar los sistemas de ges-
Resultados. El valor de TfRs en el grupo de niños «normales» fue tión en los puntos de vacunación públicos, así como incorporar al
de 1,8 ± 0,42 microg/mL (intervalo confianza del 95%: 0,98-2,4). Los programa más pediatras privados, de tal manera que podamos llegar
valores no variaron significativamente según el sexo o edad. En este a la cobertura real.
grupo el TfRs sólo se correlacionó con la eritropoyetina (p < 0,01). El
valor de la razón TfRs/ferritina fue de 78 ± (intervalo confianza 95%: 3,3-
165). Los valores de TfRs y TfRs/ferritina fueron significativamente su- 025
periores en niños «ferropénicos»: 2,39 ± 0,42 microg/mL y 659,1 ± 389,5, ATAXIA AGUDA POST-VARICELA. REVISIÓN DE NUESTRA CASUÍSTICA
respectivamente, con p < 0,01. Los valores de eritropoyetina en ambos A. González Muñoz, A. Molina Teran, S. Perales Almenda,
grupos fueron similares. La comparación del resto de parámetros es- F. Martínez Huguet
tudiados entre ambos grupos («normales» y «ferropénicos») no mos- Hospital Clínico Universitario. Valencia.
traron diferencia significativa a excepción de la ferritina (p < 0,001).
Conclusiones: 1. Los niveles de TfRs en niños sanos en ausen- Introducción. La varicela es una enfermedad exantemática alta-
cia de carencia férrica son algo superiores a los comunicados para el mente frecuente que se acompaña, por lo general, de fiebre y síntomas
leves. Normalmente se trata de una enfermedad benigna pero puede tas. Habían probado el alcohol el 86% de los encuestados; los varones
ocasionar complicaciones. La encefalitis postinfecciosa con síntomas bebían regularmente más que las mujeres (28%/20%) (p < 0,01). El con-
cerebelosos (ataxia aguda) es la complicación más frecuente dentro sumo en general era de fin de semana y aumentaba con la edad. Ha-
de las neurológicas: encefalitis, mielitis transversa, etc. bían probado el tabaco el 70% de los adolescentes. Las mujeres fu-
Tras el ingreso de un caso de ataxia aguda post-varicela en nues- maban más (42%/27%) (p < 0,01) y también aumentaba con la edad.
tro Servicio nos hemos propuesto realizar una revisión de nuestra ca- El 20% había probado el cannabis. El consumo de otras drogas fue ba-
suística durante los últimos 15 años. jo (menor del 5%). La cuarta parte declaraba haber tenido problemas
Material y métodos. Se realizó una revisión de los ingresos durante emocionales en el último año, más las mujeres (p < 0,01); sólo el 3,4%
los últimos 15 años en el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico buscó ayuda profesional. El 40,7% había tenido alguna vez algún tipo
Universitario de Valencia, obteniéndose 10 historias con el diagnóstico de accidente, más los varones (44%/37%) (p < 0,01), siendo las caídas
de encefalitis-cerebelitis post-varicela. En todos ellos se estudió una se- los más frecuentes.
rie de datos epidemiológicos como referentes a sintomatología, prue- Conclusiones. Nuestros adolescentes disfrutan, en general, de
bas complementarias practicadas y evolución. buena salud y sus problemas, la mayoría de las veces obedecen a
Resultados. Los 10 pacientes estudiados (7 niños y 3 niñas) pre- causas prevenibles. La actividad sexual en los adolescentes ha ido
sentaron una edad media en el momento del ingreso de 6,8 años (eda- aumentando en nuestro país, aunque nuestros resultados son más ba-
des entre 2 y 11 años). Todos eran sanos. En todos los casos la ata- jos que en otros países europeos y americanos. El consumo de al-
xia apareció de forma aguda después de la varicela en un período que cohol y tabaco comenzaba pronto y era alto. Nuestro estudio confir-
osciló entre los 4 y 11 días (media 6 días). El vómito fue el síntoma ge- ma la necesidad de establecer programas adecuados de educa-
neral que con mayor frecuencia acompañó a la sintomatología neuro- ción para la salud y servicios preventivos de acuerdo a las necesi-
lógica. La sintomatología cerebelosa presentada fue de ataxia truncal dades detectadas.
con temblor, acompañada en la mayoría de los casos de hiperreflexia
y signo de Babinski positivo. El LCR fue normal en el 60% de los casos,
encontrándose en el resto pleocitosis. El EEG fue normal en la mitad de 034
los casos, observándose diversos grados de alteración, con normali- ADOLESCENTES Y DROGAS. ESTUDIO EN LOS ESCOLARES DE MADRID
zación posterior. Se practicó TAC en dos casos, siendo normales. M. Agis, M.I. Hidalgo, R. Casqueiro, I. Parra, P. Marín, A. Sánchez, G.
La evolución fue satisfactoria y autolimitada en todos los casos, con Garrido
un período de recuperación que osciló entre los 7 y 42 días (media de C. de Salud «Barrio del Pilar». Madrid.
23,1 días) sin presentar secuelas posteriores.
Discusión. La ataxia aguda post-varicela tiene una baja inciden- Objetivo. Conocer la prevalencia, frecuencia de consumo, edad
cia y generalmente su curso es benigno y autolimitado, pero se han de inicio y problemas debido al consumo de drogas (tabaco, alcohol,
descrito casos en los que después de algunos años de seguimiento cannabis, inhalantes, anfetaminas, cocaína, heroína y éxtasis) entre los
persiste algún grado de disfunción cerebelosa u otra secuela neuro- adolescentes escolarizados del Area Norte de Madrid.
lógica, por lo que pensamos que es una entidad que debe ser tenida Material y métodos. Se realizó un cuestionario anónimo autoad-
en cuenta. ministrado a 2.831 escolares entre 14 y 20 años durante el curso es-
colar 1994-95. Gran parte de las preguntas se obtuvieron del MAHS
(cuestionario de salud del adolescente de Minnesota). Se han tutiliza-
033 do la «t» de Student, el test de ANOVA y la Chi-cuadrado para analizar
SALUD Y ADOLESCENCIA. ESTUDIO DE LOS ADOLESCENTES las asociaciones entre las variables.
ESCOLARIZADOS EN MADRID Resultados. El 70% de los jóvenes refería haber probado alguna
M.I. Hidalgo, M. Agis, R. Casqueiro, I. Parra, P. Marín, A. Sánchez, vez el tabaco. Las mujeres fumaban regularmente más que los varo-
G. Garrido nes (42%/27%) (p < 0,01); el consumo iba aumentando con la edad
C. de Salud «Barrio del Pilar». Madrid. en ambos sexos. El 66% fumaba menos de 10 cigarrillos/día y sólo el
3%, más de 20. No había diferencias por sexo en cuanto a la edad de
Objetivo. Conocer el estado de salud en la población adolescen- inicio, que era de 13,7 ± 1,83 DS años. El fumar se asociaba con pro-
te del Area Norte de Madrid. blemas emocionales (p < 0,01), menor actividad deportiva (p < 0,01),
Material y métodos. Se realizó un cuestionario anónimo autoad- peor rendimiento escolar (p < 0,01), accidentes (p < 0,01); y fumar el
ministrado a 2.831 escolares entre 14 y 20 años. El 52,5% eran muje- padre (p < 0,01). El 86% había probado alguna vez el alcohol; los va-
res. Éste fue realizado a partir de encuestas previas, y gran parte de rones bebían regularmente más (28%/20%) (p < 0,01) e iba aumen-
las preguntas se extrajeron del MAHS (cuestionario de salud del ado- tando con la edad en ambos sexos. El consumo, en general, era de
lescente de Minnesota). Areas estudiadas: datos sociodemográficos, fin de semana, sólo el 1% refería beber diariamente. No había dife-
estado de salud, nutrición, deporte, drogas, relaciones sexuales, pro- rencias por sexos en la edad de inicio, que era de 14,1 ± 1,59 DS
blemas emocionales y accidentes. Se utilizó la «t» de Student, el test años. El beber se asociaba con problemas emocionales (p < 0,01),
de ANOVA y la Chi-cuadrado para analizar las asociaciones entre las menor actividad deportiva (p < 0,05), peor rendimiento escolar (p <
distintas variables. 0,01), accidentes (p < 0,05) y beber ambos padres (p < 0,01). El 20%
Resultados. La mayoría de los adolescentes (80%) pensaban que de los encuestados había probado alguna vez el cannabis; los varo-
tenían buena o muy buena salud, mejor los varones (87%/77,7%) (p < nes más que las mujeres (p < 0,05) y la edad de inicio era 15,4 ± 1,55
0,01). El 28% no estaba orgulloso de su cuerpo, sobre todo las muje- DS años, sin diferencia por sexos. El uso de otras drogas era inferior
res (35,6%/12,4%) (p < 0,01). Las mujeres referían hábitos nutriciona- al 5%.
les más sanos que los varones. El 77% de los jóvenes practicaban al- De los que declaraban haber usado alguna sustancia, el 54% re-
gún deporte. El 18,3% había mantenido relaciones sexuales comple- fería que su consumo no le había ocasionado problemas. Entre los que
referían problemas, los más frecuentes eran los problemas familiares 037
(4,7%) y accidentes (2,3%). VARIABILIDAD EN LA PRESCRIPCIÓN TERAPÉUTICA DE LOS PEDIATRAS DE
Conclusiones. La prevalencia del consumo de tabaco, alcohol y MALLORCA
cannabis es elevada en nuestra población, similar a otros estudios re- J.L. Philco Copaja, V. Torres Reynes
alizados en nuestro país. Las mujeres fuman más que los varones, mien- Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Centro de Salud de Calvià.
tras éstos consumen más alcohol y cannabis. El uso de drogas se aso- INSALUD.
cia con la presencia de otros problemas. En general el tabaco y alco-
hol no son consideradas «drogas» por una parte de los adolescentes. Introducción. Uno de los retos más importantes a los que se en-
Es necesario establecer programas preventivos adecuados y un abor- frenta la Atención Primaria (AP) es el de su evaluación, análisis cuali-
daje multidisciplinar para poder trabajar sobre todos los factores que tativo de la prescripción, la práctica médica, la crisis del Sistema Na-
influyen en este tipo de conductas. cional de Salud, son uno de los objetivos prioritarios de los planifica-
dores, compradores y gestores de servicios sanitarios. Consideran que
la variabilidad es un factor a controlar porque repercute en el consumo
035 de recursos.
ABUSO SEXUAL A UN MENOR: UN RETO PARA EL PEDIATRA Objetivos. En un mismo ámbito geográfico donde los patrones de
A. Ramos Contreras, A.L. Balboa Jiménez morbilidad son parecidos, la variabilidad de la prescripción no depen-
C.S. «La Ardila». San Fernando, Cádiz. de tanto de los problemas de salud sino de la variabilidad en la prácti-
ca médica. Conocer la variabilidad de prescripción de los pediatras del
El Centro Nacional de Abuso y Negligencia Infantil define el abu- INSALUD de Mallorca, costes y grupos terapéuticos seleccionados ha
so sexual infantil como «el contacto o la interacción entre un niño y sido el objetivo. Por ello nuestro estudio parte de la hipótesis que presu-
un adulto en el que el niño es utilizado como estímulo sexual de miblemente hay cierta variabilidad en la prescripción terapéutica de los
ese adulto o de otra persona. El abuso sexual también puede ser co- pediatras vinculados a la AP en el Area de Mallorca. La medición se efec-
metido por otro menor cuando éste es significativamente mayor túa en base a costes de prescripción durante el año de 1997 y su fre-
que la víctima o está en posición de poder o control con relación al cuencia y pertenencia a 33 grupos terapéuticos conforme a la clasifica-
niño». ción propia del INSALUD de Baleares en su programa informático SIFAR.
En España, según López (1994), un 19% de los adultos encues- Material y métodos. Se estudiaron las variables dependientes de:
tados reconocieron haber padecido abusos sexuales durante la in- edad del facultativo, lugar donde ejerce su trabajo, sexo, formación con
fancia. Según Russell (1994), sólo se denuncian el 5% de los abu- la cual accedió a la plaza de pediatra, integrado o no al EAP. Se ex-
sos sexuales infantiles. Para Koss (1983) un 2% de los abusos se- cluyeron pediatras de hospital, privados, jubilados y sustitutos. Total,
xuales infantiles intrafamiliares y el 6% de los extrafamiliares se de- 80 facultativos.
nuncian a la policía. Este problema ha aumentado en los últimos 20 Discusión. El enorme interés del uso de medicamentos en AP
años; a mediados de los setenta, la incidencia no superaba el 10%, hace que su estudio sea considerado priotirario por los gestores, pla-
ubicándose en el 20% a finales de los ochenta, y finalmente en 30% nificadores, investigadores del Sistema Nacional de Salud. La falta de
en años recientes. Master y Johnson (1987) calculan que un 4% de la información origina la gran variabilidad de la práctica médica. Pese a
población vive situaciones de incesto entre hermanos y un 0,5% en- ello, en el Area Sanitaria de Mallorca existe una importante variabilidad
tre padre e hija. en la prescripción terapéutica. Los pediatras mayores de 50 años, no
Caso clínico. Varón de 13 años, perteneciente a una familia de- MIR, prescriben más y más caro que los jóvenes formados vía MIR. El
sorganizada, que convive en precario con otras 9 personas, acude gasto sanitario por tarjeta o consulta es bastante homogéneo. Existen
por presentar unas lesiones anales; el niño presentaba problemas es- variaciones de relativo interés en pediatras rurales y no integrado.
colares y solía llegar a casa de madrugada. A la exploración desta-
can lesiones papulosas, exofíticas, formando masas confluentes en
la zona perianal (condilomas acuminados). Tras presentar una de- 038
nuncia por posible abuso sexual ante la autoridad competente, el agre- HÁBITOS ALIMENTARIOS Y PERFIL LIPÍDICO EN LA POBLACIÓN
sor, un indigente conocido de la familia, fue detenido y acusado poste- PEDIÁTRICA ESPAÑOLA
riormente por otra niña también violada tres años antes. El niño vive F. Prandi Farrás, L. González Trapote, J. del Pozo Machuca y J.S. López
actualmente en una casa de acogida, presenta síntomas de depre- Agustina en representación del grupo investigador Perla.
sión y gran hostilidad. La serología del HIV, HAV, HBV, HCV y sífilis
fue negativa. Objetivos. Analizar las relaciones entre los hábitos alimentarios,
Conclusiones: 1. Destacar la importancia del pediatra extra- IMC y los parámetros analíticos de perfil lipídico de la población pe-
hospitalario en el diagnóstico de este tipo de abuso al ser, muchas diátrica española.
veces, el primer profesional que va a tener contacto con el niño. 2. Material y métodos. Estudio epidemiológico, prospectivo, obser-
Las medidas preventivas donde los pediatras vamos a actuar en vacional, transversal y multicéntrico. Se realizó una encuesta de hábi-
más ocasiones son detectando situaciones de riesgo (nivel socio- tos alimentarios y se registraron las características antropométricas y
cultural bajo, hábitos tóxicos, alteraciones en la familia, etc.) y pro- demográficas del niño, nivel de actividad física y se solicitó una ex-
tegiendo al niño, ya maltratado, para evitar reincidencias, sepa- ploración analítica al laboratorio de referencia habitual o al laboratorio
rándolo de su entorno familiar si fuese necesario. 3. El tratamiento, de análisis concertado para el estudio. Los alimentos ingeridos se agru-
una vez diagnosticado el abuso, será un trabajo multidisciplinar en paron en cinco grupos (lácteos, farináceos, proteínas, frutas y verdu-
el que debemos colaborar con distintos profesionales (psicólogos, ras) y se categorizó el consumo en insuficiente, adecuado y excesivo.
profesores, trabajador social, etc.) por el bienestar físico y emo- Resultados. Doscientos cinco pediatras incluyeron datos de 1.103
cional del niño. niños. El 52,4% eran varones y el 47,6% mujeres, con una edad media
de 8,9 ± 3,2 años y un índice de masa corporal de 18,9 ± 3,9 Kg/m2. Un 040
5,5% de los sujetos presentó sobrepeso y un 1,2% obesidad. El 30,5% LA LACTANCIA MATERNA EN LA RED PÚBLICA DE GRAN CANARIA
realizaba actividad física intensa y el 7,6% vigorosa. Un 7,3% presentó M.D. Estévez González, M.D. Cebrián Martel, E. García Villanueva, P.
inactividad. Los niños veían la televisión 1,9 ± 1 horas al día. El 1,8% de Lainez Sevillano
los niños presentaron una glucemia > 105 mg/dL, el 8,4% un colesterol Hospital Materno-Infantil. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
> 220 mg/dL, el 2,7% un HDL < 35 mg/dL, el 3,3% un LDL > 170 mg/dL
y un 1,4% los triglicéridos > 185 mg/dL. Sólo el 49,5% presentó un con- Objetivos. Conocer la prevalencia de lactancia materna (LM), así
sumo adecuado de lácticos, el 36% de farináceos, el 74,7% de proteí- como la actitud de las gestantes hacia la misma y la percepción que
nas, el 41,7% de frutas y un 15,5% de verduras. Los sujetos con exceso tienen sobre la atención recibida durante el embarazo y tras el parto,
de peso presentaron unos triglicéridos superiores (83,7 mg/dL vs 66,9 en relación al apoyo a la LM.
mg/dL), un HDL inferior (51,5 mg/dL vs 60,5 mg/dL) (p < 0,001), un me- Material y métodos. Muestra aleatoria de 545 mujeres que die-
nor nivel de actividad física (17,8% vs 6,5% de sujetos inactivos) y me- ron a luz entre noviembre/1998 y abril/2000 en el Hospital Materno-In-
nor consumo de lácticos y verduras que los sujetos con normopeso. fantil de Las Palmas.
Conclusiones. La población estudiada presentó un estado físico Resultados. Del 86,8% que acudieron a control de su embarazo a
y alimentario en general correcto. El exceso de peso se asoció a una centros de salud, un 36,7% dice no haber recibido ninguna información
menor actividad física, unos mayores valores de los parámetros analí- sobre LM. Del 84,9% que tenían decidido antes del parto alimentar a
ticos y un mayor desequilibrio en los hábitos alimentarios. su hijo con LM exclusiva, la dieron en el hospital un 64,4%. En el hos-
pital iniciaron LM un 77% y el 56,8% lo hicieron en las primeras dos ho-
ras. De las mujeres que pusieron a su hijo al pecho el 54,4% recono-
039 cían necesitar ayuda en la primera puesta y sólo el 48% la recibieron.
INFLUENCIA DEL CONSUMO DE BOLLERÍA SOBRE EL INDICE DE MASA En el hospital, el 75,9% de los niños recibieron algún biberón. Toma-
CORPORAL Y PERFIL LIPÍDICO EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA ESPAÑOLA. ban LM un 71% al alta y 60,4% a los 15 días.
ESTUDIO PERLA Conclusiones: 1. La incidencia y prevalencia de LM en Gran Ca-
F. Prandi Farrás, L. González Trapote, J. del Pozo Machuca y J.S. López naria son bajas. 2. Además de posibles factores individuales, siguen
Agustina en representación del grupo investigador Perla. teniendo importancia factores sanitarios como la calidad de una bue-
na atención durante el embarazo y tras el parto.
Objetivos. Analizar la influencia del consumo de bollería indus-
trial en los hábitos alimentarios y los parámetros analíticos de perfil li-
pídico de la población pediátrica española. 047
Material y métodos. Estudio epidemiológico, observacional, trans- FACTORES ASOCIADOS Y DE PREDICCIÓN DE LACTANCIA MATERNA EN LA
versal y multicéntrico. Una única visita en la que se realizó una encuesta RED PÚBLICA DE GRAN CANARIA
de hábitos alimentarios y se registraron las características antropomé- M.D. Estévez González, R. Medina Santana, P. Lainez Sevillano, B.
tricas y demográficas del niño, así como el nivel de actividad física. González López-Valcárcel
Se solicitó una exploración analítica al laboratorio de referencia habi- Hospital Materno-Infantil. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
tual o al laboratorio de análisis concertado para el estudio. Los ali-
mentos ingeridos se agruparon en seis grupos (lácteos, farináceos, pro- Objetivos. Conocer el nivel de asociación y predicción de factores
teínas, frutas, verduras y bollería) y se categorizó el consumo en insu- socioculturales y sanitarios en la lactancia materna (LM).
ficiente, excesivo y adecuado (consumo de entre 2 y 4 piezas a la se- Material y métodos. Muestra aleatoria de 545 mujeres que die-
mana, 29-57 g/día). ron a luz entre noviembre/1998 y abril/2000 en el Hospital Materno-In-
Resultados. Doscientos cinco pediatras incluyeron datos de 1.103 fantil de Las Palmas.
niños. El 52,4% eran varones y el 47,6% mujeres, con una edad me- Resultados. El no poner inicialmente al pecho se asocia signifi-
dia de 8,9 ± 3,2 años y un índice de masa corporal (IMC) de 18,9 ± 3,9 cativamente con: un bajo nivel cultural materno, no haber dado pecho
Kg/m2. Un 5,5% de los sujetos presentó sobrepeso y un 1,2% obesi- anteriormente y no haber recibido información sobre LM durante la ges-
dad. El 8,4% de los sujetos presentó un colesterol > 220 mg/dL. El 30,5% tación. El dar LM en el hospital y a los 15 días se asocia significativa-
realizaba actividad física intensa y el 7,6% vigorosa. Un 7,3% presen- mente con: haber decidido dar LM antes del parto, haber dado pecho
tó inactividad. Los niños veían la televisión 1,9 ± 1 horas al día. Los ni- anteriormente, haber recibido información de profesionales sanitarios
ños consumían una media de 2.907 Kcal/día. Sólo el 49,5% presentó durante el embarazo, calidad de la información recibida, tiempo trans-
un consumo adecuado de lácticos, el 36% de farináceos, el 74,7% de currido en poner la primera vez al pecho y trabajar.
proteínas, el 41,7% de frutas, el 15,5% de verduras y el 21,4% de bo- Los factores predictivos de LM en el momento del alta son: haber
llería. Un 48% presentó un consumo de bollería por debajo de las re- decidido dar LM desde antes del parto (Odds ratio, OR: 2,38), haber
comendaciones y sólo un 30,6% un consumo excesivo. No se detec- recibido información sobre LM durante su embarazo (OR: 1,6); poner
taron diferencias en el IMC entre los niños con consumo excesivo y con al pecho en las primeras dos horas. Los factores predictivos de dar LM
consumo normal o bajo de bollería (18,9 ± 4 Kg/m2 vs 18,9 ± 3,8 Kg/m2; a los 15 días son: haber decidido LM antes del parto (OR: 2,12) y el
p = NS, respectivamente) ni con el nivel de colesterol (172,5 ± 35,7 nivel cultural de la madre (OR: 7,04).
mg/dL vs 174,7 ± 31 mg/dL; p = NS). Conclusiones: 1. La decisión de la madre de dar LM antes del par-
Conclusiones. La bollería aparece infraconsumida en un elevado to, la información y la calidad de la misma recibida durante el emba-
porcentaje de sujetos. No se detectaron diferencias en el IMC ni en los razo y el tiempo transcurrido desde el nacimiento a la primera puesta
niveles de colesterol respecto al consumo de bollería. El consumo de al pecho, son los factores con mayor influencia para dar LM y son mo-
bollería no parece ser un factor determinante dentro del conjunto de dificables desde el sistema sanitario. 2. En la LM influyen otros muchos
la dieta global del niño. factores individuales y sociales que no son valorados habitualmente.
058 logística con determinación de Odds Ratio (OR), intervalos de confian-
HÁBITOS TÓXICOS DE NUESTROS ADOLESCENTES za del 95% (IC 95%).
I. Costa Alcácer, J.M. Soriano Aparicio, M.D. Garcés Sánchez1 Resultados. No existieron diferencias significativas entre el tipo de
Centro de Salud de Sueca. 1Centro de Salud de Torrente. Valencia. lactancia y la incidencia de ITRI e ITRS (p > 0,5). Regresión logística:
tampoco mostró asociación entre lactancia e infecciones respiratorias.
Objetivos. Conocer la prevalencia del consumo de tabaco, alco- Existió relación entre atopia paterna (OR: 2,96; IC 95%: 1,19-7,4) y ha-
hol y drogas no institucionalizadas (DNI) en los adolescentes de nues- cinamiento (1,87; IC 95%: 1,18-2,95) con la incidencia de ITRI entre el
tra población, así como los factores ambientales asociados. nacimiento y los 3 meses; existió relación entre hacinamiento (OR: 1,62;
Sujetos y métodos. Se realizó una encuesta anónima sobre el con- IC 95%: 1,07-2,44) y asistencia a la guardería (OR: 4,52; IC 95%:
sumo de sustancias adictivas a 298 estudiantes de 1º a 4º de ESO de 1,20-17,07) con la incidencia de ITRI entre los 4 y 6 meses.
cinco colegios de Sueca. Estudio observacional descriptivo-analítico. Conclusiones. La LM no produce una disminución significativa de
Análisis estadístico con el programa SPSS. episodios de ITRI e ITRS. En nuestro medio, otros factores como el
Resultados. La media de edad es de 14,08 años (48% varones y hacinamiento o los antecedentes de atopia tienen una influencia mayor
52% mujeres). El 33% de los encuestados son fumadores de tabaco; sobre la incidencia de infecciones respiratorias.
58% beben alcohol y el 15,4% consumen DNI, incrementándose las fre-
cuencias de forma significativa según aumenta la edad. El 100% de los
alumnos de 17 años bebe los fines de semana. No encontramos dife- 060
rencias por sexos en el consumo de tabaco y alcohol; sí en el de DNI, VALORACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS SOCIOSANITARIAS DE
en el que el 65% son varones. La droga no institucionalizada más INMIGRANTES QUE SOLICITAN TSI AMPARÁMDOSE EN LA LEY 1/1996
consumida es el cannabis. Un 29% toma 3 o más tipos de DNI. Existe M.C. Gancedo García, M.A. Arias Alvarez, I. Lava Ruiz, M. Alvarez
una asociación positiva y significativa entre el uso de los tres tipos de Aguado, S. Garrido Elustondo, J. Zarco Montejo
sustancias. La media de edad de inicio es de 12,5 años para el taba- C.S. Aguilas II. Madrid.
co, 13,4 para el alcohol y 14,2 años para DNI. No encontramos relación
entre consumo parental y filial de tabaco y alcohol, con fuerte asociación Hasta hace año y medio el sistema sanitario público no ha sido ac-
a los hábitos de los amigos. cesible a la población «inmigrante irregular». Existen datos de una ma-
No existen diferencias en el uso de sustancias adictivas entre los yor prevalencia de ciertas enfermedades infecciosas en esta población,
que practican actividades deportivas y culturales extraescolares y los particularmente tuberculosis.
que no las realizan. El 92% ha recibido información acerca de las dro- Queremos desarrollar un sistema de búsqueda activa priorizando
gas. La fuente más citada son los profesores (75%); no se relaciona la la revisión de la vacunación y la prevención y tratamiento de la tuber-
información recibida de los padres con los hábitos tóxicos de los hijos. culosis. Para ello necesitamos conocer la situación real de «inmigran-
El 86% y el 59% opinan que tabaco y alcohol son drogas, respectiva- tes irregulares» en nuestra Area.
mente. El 57% de los fumadores, el 53% de los bebedores y el 65% de Objetivo. Conocer las variables sociodemográficas de la población
los consumidores de DNI piensan que la dependencia a una sustancia «inmigrante irregular» menor de 18 años que solicita tarjeta sanitaria in-
es fácil de abandonar. Un tercio de la muestra está a favor de la lega- dividual (TSI), amparándose en la Ley 1/1996 de 15 de enero, en el Area
lización de las drogas. 7 de Madrid, desde el 4 de abril de 1999 al 24 de febrero del 2000.
Conclusiones: 1. Alta prevalencia de consumo de los tres tipos de Material y métodos. Estudio descriptivo transversal. Fuente de da-
sustancias, a destacar el elevado consumo de alcohol los fines de se- tos: F1 cumplimentados. Variables de estudio: edad, sexo, domicilio,
mana. 2. Importancia de las relaciones sociales (amigos) en los hábi- país de origen y zona básica de salud (ZBS).
tos del individuo. 3. Escasa influencia del ejemplo parental en las cos- Resultados. Total de solicitudes: 1.409, 200 > 14 años y 1.209 <=
tumbres. 4. La práctica deportiva no parece influir en la ausencia de 14 años (566, 6-14 años). Procedencia: América, 857 (Ecuador, 469);
hábitos tóxicos. 5. A pesar del alto grado de información referido, no Europa, 326 (219 nacidos en España); Africa, 106; Asia, 31 (China, 7);
parecen tener conciencia de la peligrosidad de estas sustancias... ¿Es- en total 42 países diferentes. Sólo un colectivo se agrupa por na-
tamos educando a nuestros adolescentes de forma adecuada? cionalidad. Se detectan 231 agrupaciones familiares. De las 23 ZBS,
presentan un mayor número de inmigrantes: Illescas, 116; Palma Nor-
te, 112; Tribulete, 102.
059 Conclusiones. El grupo etario predominante es de 6-14 años.
RELACIÓN ENTRE EL TIPO DE LACTANCIA Y{ OTROS FACTORES SOBRE LA Sudamérica es el origen mayoritario. Se concentran en tres ZBS.
INCIDENCIA DE INFECCIONES RESPIRATORIAS DURANTE EL PRIMER AÑO
DE VIDA
J.C. Buñuel Alvarez, C. Vila Pablos, S. Díez García, M. Puig Congost
ABS Girona-4. Institut Català de la Salut. Girona. 070
PROLAPSO RECTAL COMO MANIFESTACIÓN INICIAL DE ENFERMEDAD
Objetivo. Determinar la influencia del tipo de lactancia y otros CELÍACA
factores (guardería, atopia paterna, hacinamiento, tabaquismo) sobre R. García, A. Remesal, J.A. Martín, G. Carlone, C. Martínez, M. Muriel
la incidencia de infecciones respiratorias superiores (ITRS) e inferiores Hospital Clínico Universitario de Salamanca.
(ITRI) durante el primer año de vida.
Material y métodos. Han sido 240 lactantes. Variables: lactancia Caso clínico. Varón de dos años y medio de edad, que presenta
durante los primeros seis meses: lactancia materna-mixta (LM), lac- como único antecedente de interés una fisura anal con sangrado, sin
tancia artificial exclusiva (Lart); episodios de ITRS e ITRI; atopia, taba- estreñimiento habitual. Lactancia materna dos meses y medio e intro-
quismo, guardería, hacinamiento. Estadística: «t» de Student, regresión ducción del gluten en la alimentación a los 8 meses de edad. Consul-
ta por una masa de color rosado que asoma por ano, y tras ser explo- dan los siguientes apartados con sus objetivos, y se hace referencia
rado se diagnostica de un prolapso rectal. gráfica a las páginas del cuento utilizadas para desarrollarlos.
Posteriormente el número de deposiciones diarias se hace más Síntomas de asma. Objetivos: 1. Recibir la información de los sín-
abundante y son de características más blandas. No presenta sinto- tomas referidos por el niño y su familia, conocer cómo sienten su en-
matología respiratoria. Esteatorrea: 8,43 g/día. Test del sudor negativo. fermedad. 2. Que reconozcan los síntomas de asma. 3. Que conozcan
Anticuerpos antigliadina IgA e IgG, antirreticulina IgA y antiendomisio que es una enfermedad crónica pero que con un manejo adecuado por
IgA, todos ellos en valores elevados. Biopsia de mucosa yeyunal con su parte y nuestro apoyo, el niño podrá hacer una vida normal.
características de atrofia moderada. El estudio de parásitos en jugo Qué es el asma. Objetivos: 1. Recibir información acerca de sus
duodenal y heces fue negativo. El resto de estudios analíticos fue nor- conocimientos sobre asma. 2. Que sepan lo que ocurre en los bron-
mal. quios de un niño con asma y la diferencia entre inflamación y bron-
Comentarios. El prolapso rectal es una manifestación clínica po- coconstricción. 3. Que conozcan las características peculiares de su
co frecuente, pero sí descrita, de enfermedad celíaca, por lo que a la asma y su posible evolución.
hora de buscar la posible causa no se debe olvidar su relación con es- Tratamiento del asma. Objetivos: 1. Que sepan para qué sirven
te proceso malabsortivo. los broncodilatadores y los antinflamatorios y cómo y cuándo utilizar-
los. 2. Que sepan la importancia de tomar diariamente los antinflama-
torios.
071 Desencadenantes del asma. Que identifiquen los desencadenantes
PALUDISMO. A PROPÓSITO DE UN CASO de su asma.
M. Sarrión, F. de Gracia, J.L. Guerra, L. Miota, M.J. García Manejo de inhaladores. Que realicen correctamente la técnica.
S. Pediatría. Hospital «Virgen de la Luz». Cuenca. Evitación de desencadenantes. Que cumplan las medidas de evi-
tación.
Introducción. El paludismo es una enfermedad de gran interés, Autotratamiento y calidad de vida. Objetivos: 1. Que sepa ma-
pues aunque en 1964 la OMS consideró a España oficialmente libre de nejar el FEM. 2. Que conozca sus cifras normales y las que señalan co-
paludismo, siguen apareciendo casos importados como el que pre- mienzo de crisis. 3. Que sepan actuar ante una crisis, valorar la res-
sentamos a continuación. puesta al tratamiento y acudir a los servicios sanitarios cuando lo ne-
Caso clínico. Niña de 2 años de edad de raza negra, nacida en cesite. 4. Que sepa cómo abordar el ejercicio físico y que consiga lle-
Guinea (Konakry), que 15 días antes del ingreso inicia cuadro febril var la vida que él y su familia deseen con las menores limitaciones
de 6 días de duración con fiebre intermitente acompañada de lesiones posibles.
cutáneas pruriginosas y deposiciones teñidas de sangre. No vómitos
ni dolor abdominal. Pérdida de peso manifiesta y astenia. Había resi-
dido en Guinea hasta 2 meses antes del ingreso. 085
Exploración física. Peso: 11.800 g (P 25-50). T: 86 cm (P50). Re- ESTUDIO DE LOS FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN EL MANTENIMIENTO
gular estado general. Bien hidratada y perfundida. Palidez de muco- DE LA LACTANCIA MATERNA EN UNA ZONA BÁSICA DE SALUD
sas. Abdomen ligeramente distendido con hepatomegalia y espleno- C. Cárdenas Talaverón, B. Navarro Gochicoa, J. Gascón Jiménez, M.
megalia. Lesiones cutáneas pruriginosas inespecíficas. Aceituno Pérez, M.I. Muriel Zafra, L. Jordano Salinas
Exploraciones complementarias. Hemograma: L.: 10.800 (N-46, Zona Básica de Salud Huerta de la Reina. Córdoba.
L-38, M-12, C-4). Hemt.: 3.560.000. Hb: 9. Hcto: 25,2. Reticulocitos: 7.
Sangre periférica: abundantes hematíes parasitados por Plasmodium Objetivo. Estudiar aquellos factores que pueden prolongar la du-
falciparum. Bioquímica: GOT: 32. GPT: 22. LDH: 1.325. Serología HBs ración de la lactancia materna.
Ag: negativo. Anticuerpos VHC: negativo. VIH: negativo. Hemocultivo: Personas y método. Estudio retrospectivo de historias clínicas de
negativo. PCR a Plasmodium falciparum: positivo. Microscopía: gota los niños nacidos en 1998-1999 adscritos a una ZBS, completando
gruesa: positivo a Plasmodium falciparum. los datos con informes de la trabajadora social y encuesta telefónica.
Evolución y tratamiento. Se inicia tratamiento con cloroquina, con Se analiza el tipo y duración de lactancia, los motivos de cese, y se es-
evolución clínica y analítica satisfactoria, cediendo la fiebre al tercer tudian aquellos factores que pudieran influir en el mantenimiento de la
día, así como la hepatoesplenomegalia que presentaba al ingreso. Se- lactancia materna: variables sociodemográficas, situaciones de riesgo
guimos evolución en consulta externa sin recidivas. social, hábito tabáquico materno, control de embarazo y estancia
Comentario. Se comenta la evolución favorable al tratamiento a pe- hospitalaria postparto, patología perinatal, educación maternal, hijos
sar de la habitual resistencia del Plasmodium falciparum a la cloroqui- previos y su alimentación láctea. Se realiza análisis descriptivo, así co-
na en la zona de residencia de Guinea. mo bivariado y multivariante con aplicación del test de Ji-cuadrado y
«t» de Student para p < 0.05. Se utiliza el paquete estadístico SPSS-PC
7.5.
081 Resultados. Del total de 357 historias analizadas, el 49% corres-
EDUCACIÓN EN EL ASMA INFANTIL DESDE LAS CONSULTAS DE PEDIATRÍA pondían a niñas. La duración media de lactancia materna exclusiva fue
B. Domínguez Aurrecoechea, J. Caunedo del Potro de 90 días (límites: 6-390 días; DT: 76,46; Moda: 30 días), mantenien-
Centro de Salud de Otero. Oviedo. do el 45% la lactancia materna más de 3 meses. La hipogalactia fue
el motivo principal de abandono del pecho. La media de edad mater-
Objetivo. Ofrecer un material de educación en el asma infantil. na fue de 28,4 años (límites: 13-47 años; DT: 10,65), 2 de cada 10 eran
Material y métodos. Para hacer más sencilla y eficaz la utilización madres menores de 21 años y el 9% madres solteras. Casi la mitad
el cuento: «¡Uy, igual tienes asma como yo!», en la educación del niño de la población se encontraba en situación de riesgo social. El análisis
con asma, se ha elaborado una guía de utilización en la que se abor- estadístico mostró diferencias significativas para una mayor duración
de la lactancia si las madres eran de raza gitana, trabajaban fuera del ha estudiado durante 15 días la dieta, siendo común a todos ellos una
hogar y no eran adolescentes (p < 0,05). disminución energético-calórica, 900-1000 cal/día, así como el ambiente
Conclusiones: 1. Casi la mitad de las madres amamantan a sus social y climatología. El equipo de enfermería extrajo la sangre veno-
hijos más de 3 meses. 2. Son las madres de raza gitana las que man- sa de los niños, así como las mediciones antropométricas.
tienen la lactancia materna durante más tiempo. 3. No se encuentra re- Resultados. Doscientos cuarenta y ocho malnutridos, con peso y
lación significativa entre duración de la lactancia y situación de riesgo talla entre el 60-70% del esperado para su edad. Ciento cuarenta y dos
social. anemias ferropénicas con sideremia por debajo de 60 ng, con dismi-
nución en 26 casos de los valores normales de hematíes, Hb y VCM;
29 no anémicos; 77 se desechan por hemólisis.
072 Conclusiones: 1. Malnutrición-anemia nutricional-ferropenia. 2.
ESTUDIO DE UNA POBLACIÓN DE NIÑOS Y NIÑAS ASMÁTICOS Aporte de hierro. 3. Disminuir las carencias nutricionales en el mundo.
V. Martí Ollé, A. Odena Estrade, M.C. Daufí Subirats 4. Mayor solidaridad.
Area Básica de Salud Vilaseca. Fundación CAUS.

Objetivo. Conocer la incidencia de reagudizaciones y enfermeda- 090


des de vías respiratorias altas (CVA) en niños/as asmáticos, así como FERROPENIA EN NIÑOS DESNUTRIDOS Y PARASITOSIS
las características de dichos pacientes. A. Bengoa Aisa, J.M. de Luis, M. López Viñas, S. González, M. Novo
Material y métodos. Mediante el registro informático del centro se ONG «Salud para los Niños del Tercer Mundo». Universidad de León.
obtiene el listado de niños asmáticos. De éstos se obtiene una muestra
por muestreo sistemático. De la historia clínica se registra: edad, sexo, Introducción. El retraso del crecimiento de origen nutricional es
tipo de asma, antecedentes familiares y tratamiento actual. Del registro una entidad claramente definida en situaciones extremas de aporte in-
informático se obtiene el número y mes de las reagudizaciones (CIE suficiente de nutrientes, o formando parte de procesos subyacentes
466) y del CVA (CIE 465,9; 462 y 464) durante el año 1999. condicionando malnutrición. La asociación malnutrición-diarrea con ten-
Resultados. Ciento treinta y cuatro asmáticos constan en el re- dencia crónica ocurre en casos de infestación por parásitos, pudiendo
gistro, la prevalencia de asma es 5,8%. Se estudia una muestra de 64 llegar a ser muy importante.
niños. Media de edad: 8,2 años. Sexo: 62,5% niños. Tipo: asma ex- Objetivo. Evaluación de la ferropenia en niños malnutridos con dia-
trínseco 23%, no consta 76%. Tratamiento: broncodilatadores 54%, cor- rrea e infestación por Giardia.
ticoides 35%, preventivo (leucotrienos o antihistamínicos) 9%. Media Material y métodos. El trabajo se realiza en los Campamentos de
reagudizaciones/año: 1,52; media CVA/año: 1,86. En el grupo de edad refugiados saharauis, al sur de Argelia. La población pre y escolar es-
de 0-5 años: reagudizaciones/año, 2,8 y EVRA/año, 2,5. Los meses que tudiada es de 948 niños/as. Se observaron 248 casos de malnutri-
se producen más reagudizaciones: noviembre, 15 y marzo, 12. Me- ción, con un retraso de crecimiento (peso y talla). Mediante encuesta
ses de más EVRA: noviembre, 17 y febrero, 16. dietética «Food Record», determinando un aporte calórico diario en-
Conclusiones. Destacamos la elevada prevalencia de asma en tre 900-1.050 cal/día. En población infantil moderadamente activa. Se
nuestra población. La mayor parte de reagudizaciones se produce en determinó peso/talla. El 60% presentaba diarrea con tendencia cróni-
otoño y primavera. La mayoría de CVA se producen en invierno. La ma- ca y dolor abdominal recurrente. Se recogieron muestras de heces en
yoría de casos se solucionan con broncodilatadores. Destacamos la to- frascos con medio formol-éter. El estudio hematológico se hizo con san-
davía baja utilización de tratamientos preventivos. gre venosa.
Resultados. De los 248 niños/as catalogados de malnutrición, 114
resultaron infestados; 98 presentaron formaciones quísticas de Gar-
089 dia sp., 16 presentaron Hymenolepsis sp. Todas las muestras eran de
MALNUTRICIÓN Y ANEMIA aspecto diarreico. En sangre se despreciaron 37 muestras por hemó-
A. Bengoa Aisa, M. López Viñas, J.M. de Luis, A.M. Gonzalo, E. Martínez, lisis, y 77 presentaban ferropenia muy marcada. El resto no parasita-
R. Orejas dos, 105; 40 se despreciaron por hemólisis y 65 presentaban ferrope-
ONG «Salud para los Niños del Tercer Mundo». Universidad de León. nia media; los 29 restantes no presentaban anemia. Otros parámetros
estudiados: VCM, Hb, Hcto, Hematíes.
Introducción. La malnutrición primaria entraña una deficiencia ali- Conclusiones: 1. Desnutrición-diarrea-parasitosis-anemia-ferro-
mentaria como denominador común, particularmente en el sentido de penia. 2. Desnutrición-anemia-ferropenia. 3. Ferropenia no más signi-
una carencia en energía, junto a factores socio-ambientales. La des- ficativa en los casos de parasitosis.
nutrición afecta a niños menores de 6 años principalmente. En las for-
mas de desnutrición leve o moderada los primeros signos relevantes
son los déficits de peso por debajo del 60-80% del esperado para su 094
edad y talla. La malnutrición y la anemia son prácticamente insepara- TOSFERINA: UNA ENFERMEDAD GRAVE EN EL LACTANTE. ¿POR QUÉ NO
bles. La carencia en proteínas y hierro juegan el papel más importan- ADELANTAMOS SU PREVENCIÓN?
te, predominando la anemia normocítica y normocrómica. B. Panizo Santos, M.J. López Mendía, A. Ruiz, I. Martínez, M.J. Lozano
Objetivo. Detectar y evaluar la anemia en preescolares malnutri- U. Lactantes. H. Universitario «Valdecilla». Santander.
dos que presentan déficit de talla y peso.
Material y métodos. El trabajo se ha realizado en los Campos de Introducción. La tosferina es una infección respiratoria aguda oca-
refugiados saharauis, en un centro escolar sobre una población total sionada por la Bordetella pertussis que produce una enfermedad gra-
de 940 niños, clasificando a 248 como desnutridos leves y moderados, ve en los lactantes pequeños. En los países industrializados la intro-
en ausencia de otra patología visible, con déficit de peso y talla. Se ducción de la vacuna condicionó una importante disminución de la inci-
dencia de la enfermedad, pero la inmunidad no es completa ni per- Conclusiones. Las intoxicaciones son una causa importante de
manente. morbilidad y de ingreso. La incidencia de las que precisan ingreso no
Casos clínicos. Presentamos 12 lactantes con tosferina ingresa- desciende en nuestra Area Sanitaria con los años. El perfil epidemioló-
dos en nuestra Unidad del 1 de septiembre de 1999 al 30 de junio del gico es similar a lo descrito en otras series. Es necesario incrementar
2000. Siete eran menores de 2 meses y no habían sido vacunados, la prevención primaria. Necesidad de adecuar las pautas de actuación
los otros cinco habían recibido una dosis de DTP. La estancia hospi- preventivas y terapéuticas a los condicionamientos de un Area Sani-
talaria fue superior a 10 días y un lactante menor de 2 meses precisó taria Rural.
ingreso en Cuidados Intensivos. El cultivo de Bordetella fue positivo en
9 casos y todos recibieron eritromicina.
Comentarios. Ni la enfermedad natural ni la vacunación confie- 109
ren inmunidad permanente, por lo que las madres no proporcionan pro- CONSUMO DE ALCOHOL ENTRE LOS ADOLESCENTES CÁNTABROS
tección pasiva a sus hijos. Este hecho, unido a su mayor gravedad en H. Paniagua Repetto, S. García Calatayud, G. Castellano Barca, R.
los lactantes pequeños, ha sido el principal argumento para iniciar el Sarrallé Serrano, C. Redondo Figuero
calendario vacunal a los 2 meses. Sección de Pediatría Extrahospitalaria de Cantabria.
Conclusiones: 1. Nuestra casuística, aunque reducida, permite
demostrar la gravedad de la tosferina en los lactantes. 2. Proponemos, Objetivo. Conocer la edad de contacto con el alcohol y analizar su
valorando las recomendaciones de organismos internacionales, iniciar consumo entre los adolescentes cántabros.
la vacunación al mes de vida. Material y métodos. Se encuesta, de forma anónima y voluntaria,
a 2.178 adolescentes de 12 a 17 años, en centros de enseñanza pú-
blica y privada, urbana y rural, de Cantabria.
096 Resultados. El 45% no cree que el alcohol sea una droga, idea
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE LAS INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA EN UN más frecuente entre varones, bebedores y mayores de 13 años. El 69,2%
AREA RURAL ha probado el alcohol, la mitad de ellos entre los 12-14 años y la ter-
J. Martínez, M.A. Zafra, J. Amor, C. Cámara, A. Núñez, M.V. Adame1, cera parte antes de los 12 años. Bebe el 37%, siendo mayor el consu-
E. Lopera1 mo entre los adolescentes rurales. El 92,9% lo hace el fin de semana,
Pediatras. Servicio de Pediatría, Hospital Comarcal de Pozoblanco. siendo el vino/calimocho la bebida más consumida, seguida de «chu-
1Médicos de Familia. S. Urgencias, Hospital Comarcal de Pozoblanco.
pitos», «cubatas» y cerveza. Amigos (54%) y familiares (30%) son los
Córdoba. principales iniciadores en este hábito. El 25% de todos los adolescen-
Objetivos. Describir la epidemiología actual de las intoxicaciones tes se ha embriagado alguna vez, y el 44% de los bebedores actua-
e ingestión de sustancias potencialmente peligrosas para la salud, que les lo ha hecho una o más veces en los últimos 6 meses.
precisan ingreso en la edad pediátrica en el Area Sanitaria Norte de Conclusión. Los datos obtenidos indican que las actividades pre-
Córdoba, para identificar su morbilidad, necesidad de tratamiento y áre- ventivas deben iniciarse en la infancia, con programas educativos que
as de intervención preventiva. reduzcan el atractivo social del alcohol, enseñando a soportar la pre-
Material y métodos. Estudio descriptivo, retrospectivo de las into- sión social, del grupo de amigos y de la publicidad, para conseguir una
xicaciones accidentales o no en menores de 14 años, que motivaron actitud de rechazo frente a este sustancia.
consulta en la Urgencia del Hospital Comarcal del Area Sanitaria Nor-
te. Se recogieron los casos asistidos en el Hospital por dicho motivo de
consulta durante los últimos 4 años: desde 1-1-1996 al 31-12-1999. 110
Se utilizó como fuente el registro no informatizado de Urgencias y de CONSUMO DE TABACO Y DROGAS ILEGALES ENTRE LOS ADOLESCENTES
ingresos de Pediatría, y las historias clínicas e informes de alta. Se ana- CÁNTABROS
lizan las variables edad, sexo, localidad, tiempo transcurrido hasta re- S. García Calatayud, H. Paniagua Repetto, G. Castellano Barca, R.
cibir atención hospitalaria, causa, tipo de producto, actuación y desti- Sarrallé Serrano, C. Redondo Figuero
no. Los datos estadísticos descriptivos se obtuvieron desde el pro- Sección de Pediatría Extrahospitalaria de Cantabria.
grama Access/97.
Resultados. De un total de urgencias pediátricas de 20.230 en 4 Objetivo. Conocer la edad de contacto con el tabaco y drogas ile-
años, un 0,96% fueron primeras consultas por intoxicación. De esos 195 gales y analizar su consumo entre los adolescentes cántabros.
casos: 8 casos (4,6%) se trasladaron a Hospital 3º y 60 pacientes (30,92%) Material y métodos. Se encuesta, de forma anónima y voluntaria,
se ingresaron en nuestro hospital. Once ingresos en 1996, 15 en 1997, a 2.178 adolescentes de 12 a 17 años, en centros de enseñanza pú-
12 en 1998 y 21 en 1999. Los datos descriptivos de los 60 ingresos blica y privada, urbana y rural, de Cantabria.
(2,62% del total de ingresos urgentes de pediatría no neonatales) son: Resultados. El 20% considera el tabaco como una droga. El 44% ha
55% varones; edad media 42 meses (DS: 38,3); predominó la consulta fumado un cigarrillo alguna vez, casi la mitad lo ha hecho entre los 12-14
en el turno de tarde. La demora en el tiempo de acceso a tratamiento años y una tercera parte antes de esta edad. El 19,3% fuma. De lunes a
hospitalario fue 52 minutos de media (DS: 56,86). Los agentes más co- jueves, el consumo mayoritario es menor de 5 cigarrillos/día (55%), mien-
munes fueron medicamentos (48%), sobre todo benzodiacepinas, pa- tras que el fin de semana el consumo mayoritario es mayor a 10 cigarri-
racetamol, anticatarrales y polifarmacológicas, productos de limpieza llos/día (55%). A los 15 años fuma el 28%. El contacto con drogas ilegales
(26,67%), alcohol 2 casos. La causa fue accidental, excepto intento de es poco frecuente antes de los 12 años y declaran consumirlas el 10,2%,
suicidio en 3 casos. El tratamiento fue predominantemente: dieta-fluidos más frecuentemente los varones. La droga ilegal más consumida es el
en 53 casos, lavado gástrico en 25, carbón activado en 24, antídoto es- «porro» (9,8%), seguido de pastillas, inhalantes, cocaína y heroína.
pecífico en 6 casos; 4 casos ingresados se trasladaron a Hospital 3º. En Conclusión. Los datos obtenidos indican que las actividades pre-
los casos que no se trasladaron no hubo complicaciones importantes. ventivas deben iniciarse en la infancia, con programas educativos que
reduzcan el atractivo social del tabaco, enseñando a soportar la pre- activa presentó valores menores de 2 mg/dL en la mitad de los casos,
sión social, del grupo de amigos y de la publicidad, para conseguir una siendo en la otra mitad mayor de 8 mg/dL. El estudio microbiológico fue
actitud de rechazo frente a estas sustancias. positivo sólo en dos casos en que se aisló un Streptococcus pneumo-
niae sensible a penicilina. En ningún caso se comprobó afectación in-
tracraneal en los estudios de imagen, siendo el hallazgo más llamati-
111 vo la ocupación de las celdillas mastoides. El tratamiento realizado fue
ATENCIÓN A LA SALUD INTEGRAL DEL ADOLESCENTE EN LOS CENTROS cefalosporina de 2ª y 3ª generación con muy buena respuesta en todos
DE ENSEÑANZA SECUNDARIA los casos, siendo necesario tratamiento quirúrgico en un caso.
J. Cornellà Canals, M. Carrillo Hostench,P. Masbernat Saló, I. Zegarra Comentarios. Ante la sospecha clínica de una mastoiditis se de-
Ramírez be indicar estudio TAC. Está indicado el tratamiento intravenoso anti-
Unitat d’Atenció als Adolescents i Joves. Centre d’Especialitats Güell. ICS. biótico y valoración por ORL.
Girona.

Objetivos. Comunicar nuestra experiencia personal en la atención 125


a la salud integral del adolescente en los propios Centros de Enseñanza EDUCACIÓN SANITARIA ESCOLAR: TABACO EN ADOLESCENTES
Secundaria. Una preocupación de quienes atendemos adolescentes E. de la Cruz Amorós, J.V. Tuells Hernández, R. Monferrer Fábrega
es la superación de las barreras de cualquier orden que ellos advier- Asociación de Pediatría Extrahospitalaria de la Provincia de Alicante
ten a la hora de utilizar nuestras consultas. El objetivo de este progra- (APEPA).
ma ha sido superar estas barreras, acercando la consulta al lugar don-
de se encuentra el adolescente. Objetivos. Se realiza una intervención comunitaria en adolescen-
Material y métodos. Durante el curso escolar 1999-2000 nos he- tes de 12 a 15 años de ambos sexos, escolarizados en colegios pú-
mos desplazado durante dos horas semanales a cada uno de los sie- blicos y privados de la zona de Elche (Alicante) con el fin de valorar la
te institutos de titularidad pública de nuestra zona de influencia. El equi- eficacia de un método para disminuir su consumo de tabaco. En total
po de profesionales constaba de un médico pediatra acreditado en me- participan 1.302 alumnos: 54,3% recibió educación sanitaria y el resto
dicina del adolescente, una diplomada en enfermería y dos matronas. sirvió como grupo control.
En cada Instituto, de acuerdo con el equipo docente y con el Consejo Material y métodos. Se realizó educación sanitaria durante dos ho-
Escolar, se ha dispuesto de un despacho que, durante dos horas se- ras, clase por clase, siendo el eje central «la publicidad en el tabaco».
manales ha estado atendido por dos profesionales que se han ido tur- Se trataba de explicar los métodos utilizados para promover esta adic-
nando a lo largo del curso. Cuando las circunstancias lo han permiti- ción. Se evalúa con un diseño pretest-postest para calcular la eficacia
do se han ofrecido charlas en las aulas relacionados con temas de inmediata. Al año se cumplimenta un cuestionario con el fin de observar
salud (sexualidad, alimentación, substancias tóxicas, ...), lo que ha pro- la persistencia del efecto inicial y compararlo con el grupo control.
piciado la consulta individual posterior, donde no se ha solicitado nin- Resultados. El 69,9% de los adolescentes vive en un ambiente ta-
gún documento identificador y se ha garantizado la confidencialidad. báquico y fuma el 19,4%. Piensan que no fumarán cuando sean adultos
Resultados. Aun teniendo en cuenta las diferencias observadas el 48,5%. La existencia de un hermano fumador influye más en la pre-
en los distintos Institutos, la media de consultas por día de atención disposición a ser fumador que el hecho de que fumen los padres. La se-
se ha situado alrededor de cinco. sión educativa mejoró mucho/bastante los conocimientos sobre el ta-
Conclusiones. Al adolescente le resulta difícil acudir a nuestras baco del 81,8%, apreciándose importantes cambios sobre la intención
consultas en los Centros de Salud, donde encuentra muchas barreras de fumar y la percepción sobre el tabaco de forma inmediata. Al año de
para sentirse a gusto. El desplazamiento de los servicios de salud al la intervención el incremento de fumadores en el grupo con educación
Centro Escolar propicia acercamiento y posibilita las actuaciones de sanitaria fue de 3,8% y en el grupo control de 8,8% (p = 0,007; OR =
prevención primaria y secundaria. Consideramos que este Programa 0,71). El 83,3% de los que recibieron la sesión educativa considera-
puede integrarse en las actuaciones de Salud Comunitaria que deben ban que el principal objetivo de la publicidad es inducirnos al consumo;
emprenderse desde los Centros de Salud. en el grupo control lo creen el 48,8% (p = 0,0001; OR = 5,4).
Conclusiones. La educación sanitaria cara a cara es un método
excelente para resistir la presión publicitaria y disminuir el consumo fu-
120 turo de tabaco en adolescentes.
MASTOIDITIS COMO COMPLICACIÓN DE OTITIS MEDIA: REVISIÓN DE
NUESTRA EXPERIENCIA
A. Remesal, R. García, M.A. Martín, J.A. Martín, D. Fernández, G. Mateos 127
Hospital Clínico Universitario de Salamanca. ESCLEROSIS TUBEROSA: PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN ATENCIÓN
PRIMARIA
Introducción. La mastoiditis es una complicación importante de la X. Viñallonga i Sardà, A. Fargas i Busquets
otitis media, sobre todo con fracaso o resistencia al tratamiento, y que Servei de Pediatria Ambulatoria. Instituto Universitari Dexeus. Barcelona.
puede presentar una evolución grave.
Casos clínicos. Se presentan siete casos de mastoiditis en niños La esclerosis tuberosa (ET) es un síndrome neurocutáneo, trans-
entre 2 meses y 13 años de edad. En todos ellos vino precedida de una mitido de forma autosómica dominante, que se caracteriza por el cre-
otitis media, con mala respuesta al tratamiento antibiótico. Los signos cimiento de hamartomas en distintas localizaciones (piel, sistema ner-
inflamatorios externos fueron constantes en todos ellos. La fórmula leu- vioso central, corazón, ojos, riñones, ...).
cocitaria oscilaba entre 6.600 y 23.500 leucocitos/mL, con una neutro- Se presentan los casos clínicos de dos recién nacidos sometidos
filia mayor del 70% en todos los casos menos uno. La proteína C re- a estudio para descartar ET, a partir de la detección de rabdomiomas
cardíacos en la ecografía prenatal. En el caso 1 no se presentaron pro- IMC normal, 59 (37,8%) tienen problemas nutricionales, de los cuales
blemas en el período neonatal; posteriormente se observaron tres má- 42 (26,9%) presentan desnutrición (IMC < 18,7) y 17 (10,9%) obesidad
culas hipomelánicas al examen con luz de Wood, siendo el resto de ex- (IMC > 27,2).
ploraciones normales. En el caso 2 se presentó insuficiencia cardíaca Entre los alimentos más consumidos las verduras (251,3 g/día), los
durante la primera semana de vida, se objetivaron hamartomas sube- lácteos (295,9 g/día), legumbres (91,7 g/día) con poca ingesta de fru-
pendimarios y corticales en RMN craneal, y a los 2 meses de edad apa- tas (144,7 g/día), el resto de alimentos es similar a otros estudios de
recieron 5 manchas hipocrómicas. La observación prenatal de rabdo- nuestro entorno sin diferencias significativas por edad, sexo o estado
miomas cardíacos obliga a iniciar el estudio diagnóstico de ET, ya nutricional.
que la probabilidad de padecer la enfermedad es de un 50-90%. Dicho Las calorías aportadas por esta dieta son adecuadas a su edad. Con
estudio comprende la exploración dermatológica, oftalmológica y neu- exceso de proteínas 148,7 mg/día (27% de calorías) en detrimento de lí-
rológica (con estudios de neuroimagen) y la ecografía renal. pidos 93,6 mg/día (21%). Los aportes medios de calcio menores en los
Se muestran los criterios diagnósticos de ET revisados en 1998 y obesos (493,3 mg/día), que en desnutridos (556,3 mg/día), y la ingesta de
se expone el protocolo de seguimiento del paciente con ET en atención hierro en obesos (16,5 mg/día ± 9,0) mayores que en los desnutridos (14,4
primaria, así como las recomendaciones sobre la evaluación de los mg/día ± 9,8). En conjunto la ingesta proteica es muy superior a la reco-
familiares y el consejo genético. mendada, con mayor porcentaje de éstas de origen animal.
Conclusiones. Existen importantes alteraciones nutricionales en
los adolescentes cuando se estudia el IMC. En función de éste, se dan
130 patrones de alimentación diferenciados. El aporte calórico parece ade-
LEER ES CRECER EN SALUD: TENEMOS UN PROYECTO cuado a su edad y necesidades nutricionales. Existe un déficit relati-
R. Hernández, A. Delgado1, T. Pastor, C. Guerrero1, E. Venegas vo de calcio en los obesos, mientras que en los desnutridos este défi-
C. de Salud Camas. 1Ayuntamiento de Camas. Sevilla. cit es para el hierro.

Introducción. Este proyecto nace de la inquietud de acercar la lec-


tura a los niños. Difiere de los existentes en que se sitúa más próximo 133
al niño y no implica alejamiento de la realidad, ni «reclusión» temporal, EL EFECTO DE UN SUPLEMENTO DE FIBRA DIETÉTICA SOBRE LOS
como es el caso de los hospitales, pudiendo insertarse en los progra- VALORES DEL PERFIL LIPÍDICO EN NIÑOS CON DISLIPEMIA
mas de prevención y promoción de salud en atención primaria. La es- M. Sánchez Bayle1, A. González Requejo2, J. Asensio1, C. Ruiz-Jarabo1,
pera para acceder a la consulta de pediatría es un tiempo disponible, M.C. Martinoli Rubino2
nos preguntamos si sería una buena ocasión para establecer un acer- 1 Hospital «Niño Jesús», Madrid. 2Centro de Salud «Rivas», Rivas-

camiento a práticas más saludables como compartir un rato de lectura Vaciamadrid. Madrid.
o ver libros de imágenes.
Objetivos: 1. Establecer vínculos de colaboración para un proyecto Objetivo. Valorar el efecto de los suplementos de fibra en niños de
de lectura con otros mediadores culturales como son los profesionales nuestro medio con dislipemia sometidos a restricción dietética.
de la salud. 2. Transformar la sala de espera de la consulta de pedia- Pacientes y métodos. Cincuenta y tres niños con niveles per-
tría en un espacio más saludable. sistentemente elevados de LDL-colesterol (definidos como LDL-C > 135
Material y métodos. Sala de espera de consulta de pediatría y mg/dL tras un mínimo de 6 meses con una dieta Step 1 de la AHA) cap-
su adecuación para la lectura (moquetas, cojines, mesitas, ...). Fondo tados en una consulta de pediatría hospitalaria recibieron un suplemento
bibliográfico adecuado (álbumes ilustrados, libros para bebés, ...). Per- de salvado de trigo y pectina a la par que mantenían una dieta restric-
sonal con formación bibliotecaria y pedagógica. Niños y mayores que tiva. Como grupo control se utilizó un grupo de 33 niños con los mis-
esperan para acceder a la consulta. mos criterios, en los que se mantuvo una restricción dietética. Ambos
Conclusiones: 1. Leer es crecer en salud. 2. Todos somos me- grupos fueron evaluados a los 3 meses.
diadores en la salud integral del niño. 3. «Una oreja joven sabe inter- Resultados. Los pacientes que tomaron el suplemento de fibra
pretar voces que los mayores no llegan a escuchar» (Gianni Rodari). mostraron una disminución estadísticamente significativa (15% aproxi-
madamente) de los niveles de colesterol total (CT), C-LDL y apolipo-
proteína B (Apo B), mientras que no se apreciaron variaciones esta-
132 dísticamente significativas en el grupo control. Los efectos secundarios
ALIMENTACIÓN Y NUTRIENTES EN ADOLESCENTES EN FUNCIÓN DEL fueron leves y generalmente bien tolerados.
INDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Conclusiones. Los suplementos de fibra se mostraron más efica-
J. Garbayo Solana, C. Carreras, R. Craviotto ces que la restricción dietética aislada para disminuir los niveles de CT,
ABS de Balaguer. Lérida. LDL-C y Apo B en niños con dislipemia, con buena tolerancia y acep-
tabilidad.
Objetivo. Analizamos los hábitos de alimentación en la población
de adolescentes en una zona rural. La composición de los alimentos in-
geridos en energía y nutrientes en función del índice nutricional, o ín- 137
dice de masa corporal de Quetelec (IMC). INFLUENCIA DE LOS FACTORES SOCIOFAMILIARES EN EL ESTADO
Método. Estudio descriptivo mediante un cuestionario de fre- NUTRICIONAL DE LOS NIÑOS CON RETRASO MENTAL
cuencia de consumo de alimentos (7 días). Entre 156 adolescentes J. Sánchez-Lastres1, P. Pavón2, J. Eiris2, J.B. Rodríguez-Fernández1,
de 11 y 16 años, 70 (45%) niños (IMC = 21,8) y 86 (55%) niñas (IMC = A. Charle1, M. Castro-Gago2
20,9), del término municipal de Balaguer (Lérida). 1 Centro de Salud de Porriño, Pontevedra. 2Dpto. de Pediatría, Hospital

Resultados. Tras aplicación del IMC: 97 individuos (62,2%) con Clínico Universitario de Santiago. Santiago de Compostela, La Coruña.
Introducción. El retraso mental (RM) es un trastorno de importan- Objetivos. Conocer las características de los planes de autopro-
cia tanto clínica como social. Su prevalencia alcanza el 3% de la po- tección ante emergencias, que existe en los colegios de nuestra zona
blación infantil. Las investigaciones sobre su repercusión a nivel del es- básica.
tado nutricional (EN) son escasas y, en ocasiones, con resultados dis- Material y métodos. Hemos realizado una encuesta a los 9 cole-
pares. Por este motivo consideramos de sumo interés la valoración del gios de nuestra zona para estudiar la existencia, o no, de un Plan de
EN de niños con RM de nuestra Comunidad Autónoma. Nos referiremos Autoprotección y simulacros ante una situación de emergencia. Esta
a la influencia del ambiente sociofamiliar en dicho estado nutricional. encuesta se ha llevado a cabo durante las revisiones periódicas in-
Material y métodos. Estudiamos 128 niños (81 niñas y 47 niñas) cluidas en el Programa de Salud Escolar y con permiso de la Dirección
de edades comprendidas entre los 0 y 17 años, afectos de RM. Con de los mismos.
el objeto de conocer su EN, realizamos un estudio transversal evaluando Resultados. Plan de Autoprotección: 7 colegios lo conocen, dis-
las siguientes variables: encuesta nutricional, encuesta ambiental, an- ponen de directorios de teléfonos de emergencias y tienen estableci-
tropometría, bioquímica, determinación de edad ósea y evaluación psi- do un plan de emergencia, disponiendo cinco de ellos de equipos de
comotora. El análisis factorial realizado en los antropométricos y bio- primera intervención. En 6 colegios existe megafonía. En estos 5 cole-
químicos originales nos proporcionó los factores correspondientes que gios existen planos que reflejan las vías de evacuación pero éstos só-
condensan la mayoría de la información. lo están en la Dirección (generalmente no accesible).
Resultados. El empeoramiento del apetito o de la calidad de la die- Medios internos de protección: En todos ellos se disponen de
ta condicionó una semana significativa en los niveles del factor antro- extintores pero tan sólo tres cuentan además de boca de incendios y
pométrico 1. Los niños de procedencia rural tenían el valor de factor an- en uno de rociador automático. En 8 casos se pasan revisiones pe-
tropométrico 1 más bajo (-0,198 ± 1,110), los de procedencia urbana te- riódicas y en 5 se comprueba su estado por el personal del Centro. En
nían valores intermedios (0,012 ± 0,893), mientras que los de proce- 6 colegios conocen el personal su funcionamiento pero sólo en dos de
dencia costera presentaron los valores de factor antropométrico 1 más ellos se han recibido formación de su uso y manejo y en tres lo des-
elevados (0,865 ± 0,138). En cuanto a la posible influencia del número conocen.
de hermanos, se identificó que aquellos que son hijos únicos tienen el Simulacros: Se han realizado en 5 colegios, contando con ayuda
valor de factor antropométrico 1 más bajo (-0,238 ± 0,772), mientras que exterior (bomberos, policía) en dos centros, en los restantes los profe-
el valor más alto correspondió a aquellos que tenían dos hermanos (0,1150 sores solos.
± 1,0373). Teniendo en cuenta la edad de los padres, hemos compro-
bado que los niños pertenecientes al grupo cuyos padres tenían entre
30 y 40 años presentaban el valor más alto del factor antropométrico 1 160
(0,223 ± 1,079). La pertenencia a una u otra clase social no generó cam- PLAN DE FORMACIÓN EN REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR A LA
bios significativos en los niveles del factor antropométrico 1. POBLACIÓN GENERAL DENTRO DE UN PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE
En cuanto a los factores bioquímicos hemos comprobado un com- ACCIDENTES Y PRIMEROS AUXILIOS
portamiento similar al de los antropométricos en relación con la calidad J. López-Herce, A. Carrillo, N. de Lucas, M.T. Benítez, F. Sánchez
de la dieta, apetito o área de procedencia geográfica. Además, el au- Grupo Madrileño de Cuidados Intensivos Pediátricos. SAMUR. Area de
mento en el número de hermanos o en la edad de los padres se tra- Salud del Ayuntamiento de Madrid.
dujo en una elevación de sus niveles. Finalmente se identificó que el
empeoramiento en las condiciones socioeconómicas supuso una dis- Objetivos. Describir la planificación, desarrollo y supervisión de un
minución significativa del factor bioquímico 1. programa de formación en reanimación cardiopulmonar a la población
Conclusiones. Es necesario realizar una evaluación precoz de la general, mediante la formación del personal sanitario de los Centros
conducta alimentaria de estos niños, ya que ésta condiciona el EN tan- Municipales de Salud del Ayuntamiento de Madrid.
to desde el punto de vista autropométrico como bioquímico. Los facto- Material y métodos. En el año 1998 el Grupo Madrileño de Cui-
res bioquímicos fueron los más sensibles a los cambios en las condi- dados Intensivos Pediátricos, el SAMUR y la Sección de Programas del
ciones socioeconómicas. Los niños de procedencia costera presenta- Area de Salud del Ayuntamiento de Madrid planificaron la introducción
ron los mejores niveles nutricionales. La edad de los padres jugó un sig- de un módulo de reanimación cardiopulmonar pediátrica y de adultos
nificativo papel en el estado nutricional de sus hijos. En definitiva, pa- en el programa de prevención de accidentes y primeros auxilios del
rece claro que el ambiente social, geográfico y por supuesto familiar, en Area de Salud del Ayuntamiento de Madrid.
el que se desarrolla el niño condiciona en mayor o menor medida su EN. Resultados. En los años 1998 y 1999 se impartieron tres cursos de
formación en RCP pediátrica y de adulto a 60 profesionales de 14 equi-
pos de formación de los Centros Municipales de Salud y a continuación
157 se impartieron tres cursos de Monitores en RCP. Durante los años 1999
ESTUDIO DE LAS MEDIDAS INTERNAS DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y y 2000 se han supervisado los primeros cursos impartidos a la pobla-
PLAN DE AUTOPROTECCIÓN DE LOS COLEGIOS ción general y profesionales de la educación por 8 de los 14 equipos.
J.A. Ramos Jarillo, C. Coronel Rodríguez, Y. Sánchez Cañete, M.J. Blanco Conclusiones. El programa de formación y supervisión permite
Fernández la difusión de la formación de la RCP a la población general dentro de
Centro de Salud de Bellavista. Sevilla. un plan de prevención y atención de accidentes.
001 tísimo porcentaje de las urgencias hospitalarias, lo que indica que los
URGENCIAS PEDIÁTRICAS ATENDIDAS EN HOSPITAL DE REFERENCIA padres acuden al hospital sin consultar a su pediatra.
DERIVADAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
L. Gómez López, M.I. Carrascal Arranz, M. Martín Maté, A. Blanco del Val,
C. Rodríguez Sánchez 006
Servicio de Pediatría. Hospital Río Hortega. Valladolid. PATOLOGÍA RESPIRATORIA GRAVE EN EL SENO DE UNA OBESIDAD
PREMÓRBIDA: CASO CLÍNICO
Objetivo. Analizar los principales motivos de derivación de niños R. Ibáñez Ruiz, A. Solas Beltrán, M.I. Illán Rueda, C. García Llopis,
al hospital desde atención primaria, así como la cantidad de ingresos E. Caro Cruz, B. Alcántara Rubio
generados. Servicio de Pediatría. H.G.E. Jaén.
Material y métodos. Período de estudio: desde enero a diciembre
de 1999, división en trimestres según las estaciones. Fueron atendidos Objetivo. Exponer un caso clínico con el que se pone de manifiesto
12.794 niños entre 0 y 7 años. Variables estudiadas: motivo de con- que la obesidad infantil es una patología que puede tener importantes
sulta e ingresos hospitalarios. consecuencias sobre la salud a corto plazo, entre ellas la disminución
Resultados. Durante el año fueron atendidas 12.794 urgen- de la función respiratoria.
cias, 681 derivadas desde centros de salud (5,3%). Las medias fue- Caso clínico. Anamnesis: embarazo y parto sin incidencias. Peso
ron: 35 ± 15,4 urgencias totales/día y 2 ± 1,5 urgencias derivadas/día. RN: 3.900 g; talla 50 cm. Obesidad «desde siempre». Ingesta abun-
Motivos principales observados, por orden de frecuencia: fiebre al- dante de todo tipo de alimentos, especialmente de lácteos y legumbres.
ta como síntoma guía, síntomas gastrointestinales, respiratorios y ac- Desarrollo psicomotor normal. Frecuentes catarros de vías altas. Pro-
cidentes. En invierno la patología respiratoria fue la más prevalente genitores de peso y talla normales, sanos. Hermano de 6 años, también
tras la fiebre, en primavera fue igualada por los cuadros gastroin- sano, con obesidad moderada. Algunos parientes de segundo grado
testinales pero en verano estos últimos adquirieron la mayor rele- obesos en la infancia. No hay antecedentes de asma.
vancia. Durante el mes de mayo los accidentes suponen el primer Motivo de consulta. Acude a nuestro Servicio por primera vez a la
motivo de consulta derivada. Ingresaron 570 niños, 21% correspon- edad de 2,5 años por presentar un episodio catalogado de broncoes-
dían a los niños derivados; sin embargo, sólo 3,3% a los que acu- pasmo por su pediatria, que, en 24 horas de evolución, y a los pocos
dieron a demanda. minutos de su llegada al Servicio de Urgencias, provoca una parada
Conclusiones. Los motivos de derivación se relacionan con la cardiorrespiratoria y requiere ventilación mecánica durante 5 días, así
patología más prevalente de cada estación. Los padres deben sa- como tratamiento broncodilatador intensivo. Se diagnostica como cri-
ber que la consulta previa en centros de salud les garantiza la orien- sis asmática y se pauta tratamiento corticoideo inhalado, sin que se ha-
tación correcta de la patología urgente que necesita atención hos- yan vuelto a producir nuevas crisis.
pitalaria. Permanece, según refiere la familia, asintomática, durante 5 me-
ses, al cabo de los cuales vuelve a consultar por ortopnea intensa
desde hacía tres días, con cianosis peribucal y que le impide conci-
liar el sueño si no es incorporada. Esta vez destaca en la exploración
002 una hipertrofia amigdalar que, como se observa en la radiografía de
URGENCIAS PEDIÁTRICAS ATENDIDAS EN HOSPITAL DE REFERENCIA cávum, estrecha la vía aérea. La monitorización de la saturación de
DERIVADAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA O2 durante el sueño pone de manifiesto descensos importantes y fre-
M.I. Carrascal Arranz, L. Gómez López, A. Blanco del Val, H. Marcos cuentes de SatO 2 (hasta 60%). Se practica una adenoidectomía,
Andrés, E. Jiménez Mena tras la cual mejora su cuadro respiratorio (SatO2 en torno a 95%,
Servicio de Pediatría. Hospital Río Hortega. Valladolid. con FiO2 ambiental).
Exploración. Edad: 3,1 años; peso: 29 Kg; talla: 97 cm (P79); IMC:
Objetivos. Realizar un estudio de las urgencias pediátricas deri- 190%; TA: 90/70; FC: 80 lpm. Obesidad de distribución homogénea.
vadas desde atención primaria al hospital, valorando las características Numerosas estrías en muslos y abdomen. Ausencia de rasgos dismór-
epidemiológicas más importantes de las mismas. ficos. ACR, abdomen, ORL y SN: normales.
Material y métodos. Período de estudio: de enero a diciembre Exámenes complementarios. Hemograma, bioquímica y estudio
de 1999, división en trimestres en relación con las estaciones. Fueron hormonal, dentro de los parámetros normales. Gasometría capilar en
atendidos 12.794 niños entre 0 y 7 años. Variables estudiadas: sexo, su primer ingreso: acidosis respiratoria. Gasometría de control: PO2, 55-
procedencia (ciudad, provincia y desplazados), edad (4 grupos: de 65 mm; Hg PCO2, 40-45 mmHg. Rx tórax: leve cardiomegalia. Ecocar-
0-3 meses, 4-12 meses, 13 meses-3 años y de 4-7 años) y día de la se- diografía: discreto aumento de ventrículo derecho.
mana (diarios y festivos). Conclusiones. Existen ya diversos estudios que demuestran que
Resultados. Un 5,3% de las urgencias atendidas fueron derivadas los problemas respiratorios en la infancia, entre ellos el asma y la ap-
desde centros de salud (60% niños y 40% niñas); procedencia: 44% nea obstructiva del sueño, pueden verse agravados por la obesidad.
ciudad, 52% provincia y 4% desplazados; edad: el grupo más nume- Consideramos que éste es el caso de nuestra paciente, a la que diag-
roso abarca desde 13 meses a 3 años; el segundo en frecuencia des- nosticamos de obesidad idiopática premórbida, en la cual se han da-
de 4 a 7 años, ambos suponen el 70%; estas proporciones se mantie- do dos patologías respiratorias frecuentes en los niños de su edad, pe-
nen durante las cuatro estaciones, excepto la afluencia de desplaza- ro con una severidad inusual. Queremos hacer hincapié, una vez
dos que aumenta en verano. En diario acuden el triple de urgencias de- más, en la importancia de la prevención de la obesidad en la infancia,
rivadas que en días festivos, sin embargo, en la consulta a demanda por su repercusión sobre la salud y porque, en la mayor parte de los
este factor no influye. casos, una vez instaurada, el tratamiento es laborioso y con un alto por-
Conclusiones. Las consultas urgentes a demanda suponen un al- centaje de fracasos.
007 de hace 2 semanas, presentando varicela en el momento actual. No an-
SÍNDROME DE LA PIEL ESCALDADA ESTAFILOCÓCICA EN LACTANTE tecedentes de medicación previa ni de ingesta de habas. Antecedentes
PORTADORA DE COLOSTOMÍA personales y familiares no contributivos.
R. Ibáñez Ruiz, J. de la Cruz Moreno, M.I. Illán Rueda, M.L. Gavilán Exploración física. Destaca taquicardia de 160 lpm, palidez cu-
Expósito, A. Alcántara Rubio táneo-mucosa, con leve ictericia, lesiones diseminadas de varicela en
Servicio de Pediatría. H.G.E. Jaén. varios estadíos; no hepato-esplenomegalia. Resto de exploración por
aparatos normal.
Exponemos un caso de síndrome de piel escaldada estafilocócica Exploraciones complementarias. Hemograma al ingreso: anemia
(SSSS) en una lactante de 8 meses, portadora de una doble colosto- normocítica, normocrómica, con aumento del ancho de distribución de
mía. hematíes (Hb: 5,7 g/dL, Hcto: 19,3%, ADH: 24,7 fl); reticulocitos: 22,8%;
Caso clínico. Lactante de 8 meses de edad, diagnosticada de una serie blanca y plaquetas normales. Frotis: anisocitosis, macrocitosis,
miopatía intestinal congénita y portadora de una doble colostomía, que policromasía. Coombs directo negativo. Haptoglogina: 2,89 g/L. Crioa-
consulta por presentar intensa irritabilidad, con llanto persistente de 24 glutininas positivas. Anticuerpos irregulares positivos anti-M. Enzimas
horas de evolución. No fiebre ni pérdida de apetito ni otra sintomato- eritrocitarios: dentro de la normalidad. Inmunoglobulinas y complemento:
logía, salvo que, en las últimas horas, notan la piel del tronco y la co- normal. Bioquímica sanguínea: bilirrubina elevada (2,11 mg/dL), resto
lostomía enrojecidas. normal. Anormales y sedimento de orina: normal.
Exploración. Apirética, muy irritable, eritrodermia en cara, tronco Evolución y tratamiento. Se ingresa en aislamiento bajo estrecha
y huesos poplíteos, con hiperestesia cutánea. Nikolsky negativo. Hipe- vigilancia con actitud expectante, iniciándose tratamiento con hierro y
remia conjuntival. ACR y SN normales. ORL: congestión amigdalar. ácido fólico oral. En las analíticas de control se objetiva mejoría de la
Exámenes complementarios a su ingreso. Leucocitosis (16.000/mcl) anemia (Hb al alta: 8,8 g/dl; Hcto: 27%) y normalización de la bilirrubi-
con predominio linfocitario. VSG y PCR normales. Bioquímica normal. na, por lo que dada su buena evolución y habiéndose resuelto el exan-
Evolución. A las 12 horas de estancia hospitalaria comienza con tema variceloso, se procede al alta hospitalaria.
edema y posterior descamación cutánea en cara y tronco, siendo la hi- Discusión. La anemia hemolítica por anticuerpos fríos se ha rela-
perestesia cutánea tan intensa que requiere tratamiento con mórficos. cionado clásicamente con infecciones como mononucleosis y Myco-
Nikolsky positivo. Edema y enrojecimiento de colostomía. Se instaura plasma. Revisando la literatura también se encuentra relacionada con
tratamiento con sueroterapia, cloxacilina y analgésicos, así como las otras enfermedades como rubeola y varicela. Creemos interesante
preceptivas medidas higiénicas, evolucionando favorablemente en una comunicar esta rara complicación asociada a una infección tan común
semana. Hemocultivo: crecimiento de Staphilococcus aureus. Copro- en la edad pediátrica.
cultivo y exudado cutáneo: S. aureus.
Comentario. El SSSS es una entidad poco frecuente que se da en
lactantes y niños menores de 5 años. Clínicamente se caracteriza por 009
dolorimiento cutáneo intenso con eritrodermia (el aspecto es idéntico PAROTIDITIS CRÓNICA RECIDIVANTE
al de una quemadura), que se sigue de vesiculación y denudación epi- M. Silgado Rodríguez1, M. Ruiz Romano, E. Sánchez Martínez, I. Correa
dérmica. El cuadro está producido por dos endotoxinas epidermolíti- Ruiz, R. Espino Aguilar, A. Andrés Martín, M.A. Aguilera Llovert
cas que producen el 5% de las cepas de S. aureus. 1 Unidad de MF y C. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Valme.

El foco infeccioso con frecuencia es inaparente (tracto urinario o Sevilla.


nasofaríngeo), pero otras veces es evidente (ombligo, conjuntiva o
herida en la piel); en nuestro caso la puerta de entrada más probable Introducción. La parotiditis crónica recidivante es una inflamación
era la colostomía, de la cual es una complicación que no hemos en- de la glándula parótida uni o bilateral con dos o más episodios infla-
contrado descrita. matorios separados por intervalos asintomáticos con sialografía típica
Para el diagnóstico es suficiente con la clínica y el aislamiento de y sin enfermedad sistémica acompañante.
S. aureus en sangre o puerta de entrada, pero si se quiere una mayor Caso clínico. Niña de 11 años que presenta fiebre de 24 horas de
certeza diagnóstica, las toxinas productoras del cuadro (ET-A y ET- evolución y aparición brusca de tumoración en región parotídea iz-
B) se pueden identificar mediante la técnica de Reacción en Cadena quierda. Antecedentes personales: varios episodios de tumefacción pa-
de la Polimerasa (PCR). El pronóstico en niños sin patología grave rotídea recidivante alternante hasta los 6 años.
subyacente suele ser bueno si se instaura el tratamiento correcto a Exploración física. Peso: 34,8 Kg; talla: 147 cm; temperatura:
tiempo. 38,8°C; tensión arterial: 119/69. Aumento de tamaño de la glándula pa-
rótida izquierda (3 x 3 cm), dolorosa a la palpación, de tacto duro, con
signos inflamatorios de vecindad, adenopatías satélites en cavidad oral.
008 Resto de exploración sin hallazgos.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE ASOCIADA A VARICELA Pruebas complementarias. Analítica: signos de proceso agudo.
P. García Tamarit, A. Bernal Ferrer, J.M. Sequí Canet, M. Oltra Benavent Bioquímica sanguínea sin alteraciones. Cultivo de saliva: flora comen-
Hospital «Francisco de Borja». Gandía, Valencia. sal habitual. Test de sudor: 70 y 50 mEq/L. Ecografía parotídea: imagen
de microlitiasis. Sialografía: áreas de estenosis que alternan con áre-
as de dilatación. Tratamiento: antitérmico, anti-inflamatorio y antibióti-
Introducción. Presentamos un niño que en el curso de una infec- cos. Evolución: favorable.
ción por virus varicela-zóster desarrolló una anemia hemolítica por an- Conclusiones. La parotiditis crónica recidivante es una afectación
ticuerpos fríos. frecuente de las glándulas salivares en niños. El primer episodio se sue-
Caso clínico. Niño de 16 meses remitido por su pediatra al de- le interpretar como parotiditis epidémicas. Importante hacer diagnós-
tectar anemia de 5,7 g de hemoglobina. Palidez, anorexia y astenia des- tico diferencial con síndrome de Sjögren y enfermedad de Mikulicz.
010 concentración renal alcanza una concentración máxima de 309
ERITRODERMIA POR CARBAMACEPINA mosm/Kg. Se realiza test de DDAVP, alcanzando concentraciones má-
I. Correa Ruiz, M. Ruiz Romano, E. Sánchez Martínez, M. Silgado ximas de 348 mosm/Kg. Diureis de 5 cc/Kg/h; calciuria: 1,9 mg/Kg/d;
Rodríguez, A. Andrés Martín, R. Espino Aguilar RTP: 74%. Aclaramiento de creatinina: 38 mL/minuto/1,73. Edad ósea
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. correspondiente a 10 años (Greulich y Pyle). ECO abdominal: riñones
con hiperecogenicidad parenquimatosa y mala diferenciación sinu-
cortical. El riñón derecho mide 96,2 mm y presenta quiste de 12,5 mm
Introducción. La incidencia de erupciones cutáneas producida por de diámetro. El riñón izquierdo mide 100 mm y presenta un quiste
fármacos está aumentando, y las reacciones son cada vez más seve- de 11,1 mm de diámetro. Se detectan hallazgos similares en TAC ab-
ras. Los medicamentos implicados son muy variados, destacando pe- dominal.
nicilinas, sulfamidas y antiepilépticos. Con el diagnóstico de insuficiencia renal crónica y nefronoptisis, se
Caso clínico. Niña de 12 años diagnosticada de crisis parciales derivó a su hospital de referencia para inclusión en programa de tras-
con generalización secundaria, que inicia tratamiento con carbama- plante renal.
cepina. Tres días después comienza con exantema escarlatinifor- Conclusiones: 1. La nefronoptisis es un diagnóstico de sospe-
me, intenso prurito y fiebre, que no cede tras tratamiento con penici- cha ante un niño con insuficiencia renal, con talla baja, poliuria impor-
lina oral y antitérmicos. A la exploración presenta buen estado ge- tante, polidipsia o anemia desproporcionada con sedimento normal. 2.
neral. Temperatura 39°C. Reacción eritrodérmica generalizada que El tratamiento de la nefronoptisis es el de la insuficiencia renal, siendo
afecta a la mayoría de la piel, respetando palmas y plantas. Al tacto tributaria de trasplante renal.
tiene una consistencia rugosa y caliente, siendo el resto de la explo-
ración normal.
El hemograma fue normal. Evolución favorable tras tratamiento con 012
antihistamínicos y corticoides orales, desapareciendo en su totalidad RIÑÓN ECTÓPICO HIDRONEFRÓTICO COMO CAUSA DE MASA ABDOMINAL
las lesiones cutáneas, y presentando posteriormente zonas de desca- INTERMITENTE
mación. E. Sánchez Martínez, M. Ruiz Romano, I. Correa Ruiz, R. Espino Aguilar,
Conclusiones: 1. El reconocimiento de las reacciones medicamen- A. Andrés Martín, G. Cruz Guerrero
tosas tiene gran importancia, pues la base del tratamiento es la su- Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
presión del medicamento responsable. 2. Dado el alto número de niños
con procesos convulsivos que reciben tratamiento con carbamacepi- Introducción. En el diagnóstico diferencial de las masas abdomi-
na, es conveniente tener presente este diagnóstico ante la presencia nales es importante relacionar la edad de presentación con la locali-
de reacciones eritrodérmicas. zación de la masa. Las causas de origen renal ocupan un lugar im-
portante; sin embargo, la ectopia renal supone un hallazgo infrecuen-
te, sobre todo si asocia hidronefrosis.
011 Caso clínico. Niño, varón de 5 años de edad, que consulta por
POLIURIA-POLIDIPSIA DE LARGA EVOLUCIÓN COMO PRIMERA vómitos de 8 horas de evolución, dolor abdominal tipo cólico y apari-
MANIFESTACIÓN DE NEFRONOPTISIS EN LA INFANCIA ción de masa visible en hipogastrio. Antecedentes personales: eco-
I. Correa Ruiz, E. Sánchez Martínez, M. Ruiz Romano, R. Espino Aguilar, grafías prenatales normales. Antecedentes familiares sin interés. Ex-
A. Andrés Martín, G. Cruz Guerrero. ploración física: buen estado general, normal desarrollo ponderoesta-
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. tural. A nivel de hipogastrio se palpa masa de consistencia elástica,
no dolorosa, de unos 10 cm de diámetro. Evolución: a las 48 horas del
ingreso desaparece la masa abdominal, siendo el abdomen absolu-
Introducción. Se denomina complejo nefronoptisis a un grupo de tamente normal. Tras realización de TAC con contraste, reaparece el
entidades hereditarias que comparten la patología renal y en las que, dolor abdominal y la masa palpable, resolviéndose espontáneamen-
de forma característica, aparecen quistes en la unión corticomedular. te en 48 horas.
En la actualidad y en nuestro medio es causa del 10-20% de las insu- Exámenes complementarios: Pruebas de laboratorio en sangre y
ficiencias renales terminales en la infancia, siendo la primera causa ge- orina normales. Ecografía abdominal: fosa renal izquierda vacía. Riñón
nética. izquierdo localizado en pelvis menor, con importante hidronefrosis.
Caso clínico. Niño de 11 años y 6 meses, remitido desde su Cen- Riñón derecho normal. Urografía intravenosa: riñón izquierdo con pel-
tro de Salud por presentar poliuria-polidipsia (desde los primeros vis dilatada e hidronefrosis, sin visualizar uréter. TAC abdominal con
años de vida, sefún su familia) y dolor epigástrico ocasional. Refiere contraste: riñón izquierdo en pelvis, con buena captación del parán-
estancamiento estatural de 2 años de evolución. Bebe diariamente quima. CUMS: normal.
unos 4 litros, y la nicturia es diaria. Antecedentes personales: sin Discusión. Las anomalías en la localización del riñón pueden ser
interés. Antecedentes familiares: tío paterno presenta poliuria y poli- por trastornos en la rotación y/o en la migración. Dentro de estas últi-
dipsia con estudio ecográfico normal. Dos hermanos varones (8 y 9 mas se diferencian la ectopia simple, la ectopia cruzada y el riñón en
años) sanos. herradura. El riñón pélvico representa el 60% de las ectopias renales.
Exploración. Peso: 42 Kg (P75); talla: 145 cm (P50); Tª: 36,4°C; TA: Entre las complicaciones del riñón ectópico se encuentran el reflujo vé-
130/80 mmHg. Buen estado general, con discreta palidez de piel y mu- sico-ureteral y la hidronefrosis, ya que el uréter, al no estar en su loca-
cosas, siendo el resto de la exploración normal. lización habitual puede obstruirse intermitentemente. La ecografía ab-
Pruebas complementarias. Hemograma: anemia microcítica hi- dominal desempeña un papel fundamental en la evaluación de las ma-
pocroma. Bioquímica: urea: 91 mg/dL; creatinina: 2,01 mg/dL; osmo- sas abdominales, ya que demuestra las características, y a menudo su-
laridad sanguínea: 311 mosm/Kg; orina: hipostenuria. En la prueba de giere el diagnóstico correcto.
015 Caso clínico 2. Niño varón de 5 años de edad, diagnosticado de
TUBULOPATÍA PROXIMAL COMPLEJA COMO CAUSA DE FALLO DE MEDRO neumonía, con fiebre elevada de 4 días de evolución, sin síntomas acom-
EN EL LACTANTE pañantes. Exploración física: BEG; hipoventilación global de hemitórax
M. Ruiz Romano, I. Correa Ruiz, E. Sánchez Martínez, R. Espino Aguilar, izquierdo. Exámenes complementarios: pruebas de laboratorio norma-
A. Andrés Martín, G. Cruz Guerrero les; despistaje TBC negativo; serología de gérmenes atípicos negativa.
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. Rx tórax: condensación en hemitórax izquierdo, con derrame pleural.
TC torácico: derrame pleural izquierdo, colapso completo del pulmón
Introducción. La tubulopatía proximal compleja es una variante del y lesión inflamatoria en LSI; áreas parcheadas de infiltrado alveolar y
síndrome de Fanconi, en la que a diferencia de éste, no se objetiva glu- mínimo derrame en pulmón derecho. Evolución: se inicia tratamiento
cosuria ni acidosis, y que se caracteriza por hipercalciuria, aminoaci- con cefotaxima y eritromicina IV, persistiendo la fiebre y con aparición
duria, fosfaturia con afectación secundaria del metabolismo calcio/fós- de derrame pleural izquierdo masivo, siendo necesaria la colocación
foro y de la hidroxilación renal de la 25-hidrovitamina D, produciéndo- de dos tubos de drenaje pleural y la antibioterapia con eritromicina, van-
se como consecuencia fallo de medro con retraso del crecimiento lineal comicina e imipenem IV.
y un raquitismo resistente a la vitamina D. Presentamos un caso en lac- Discusión. En las neumonías graves de la comunidad es necesa-
tante de 6 meses de edad, en el que la única sintomatología era es- rio el ingreso hospitalario, la realización de TAC torácicos, así como la
tancamiento curva-ponderal y bronquitis de repetición. utilización de asociaciones de antibióticos por vía intravenosa (cefa-
Caso clínico. Lactante de 6 meses de edad sin antecedentes pa- losporinas de 3ª generación + macrólidos IV), con una mayor duración
tológicos de interés salvo bronquitis de repetición, que presenta fallo del tratamiento.
de medro desde el tercer mes de vida. Exploración: aspecto desnutri-
do. Palidez mucocutánea. Peso: 5.750 g (< P3); talla: 66 cm (P50). Acla-
ramiento creatinina: 68 cc/Kg/min. Calciuria: 10 mg/Kg/día. Fosfaturia: 018
45 mg/Kg/día. Aminoácidos en orina: ac. aspártico, treonina, serina, glu- LEVOCARDIA AISLADA COMO HALLAZGO EN EL ESTUDIO DE BRONQUITIS
tamina, valina, leucina, tirosina, histidina, 3-metilhistidina, cistina, orni- RECURRENTE DE TÓRPIDA EVOLUCIÓN
tina, lisina, arginina: positivos; 25-OH vitamina D3: normal; 1-25-OH I. Correa Ruiz, E. Sánchez Martínez, M. Ruiz Romano, A. Andrés Martín,
vit. D3: elevada. I. Espino Aguilar, J. Santos Soto1
Discusión. El síndrome de Fanconi presenta herencia y clínica va- Unidad de Neumología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital
riada. La clínica frecuentemente aparece en la 3ª-4ª década de la vida, Universitario de Valme. 1Sección de Hemodinámica, Hospital Infantil
pero a veces se presenta en los primeros 6 meses de vida, es enton- «Virgen del Rocío». Sevilla.
ces donde la clínica puede ser menos específica y presentarse sólo
con fallo de medro, motivo por el cual debemos descartar siempre Introducción. Dentro del estudio de los lactantes con bronquitis re-
patología orgánica, y entre ella la tubulopatía proximal compleja, en lac- currente, el estudio gastroesofágico está indicado en caso de regur-
tantes con estancamiento de la curva ponderal. gitaciones, vómitos y/o falta de mejoría al tratamiento habitual. Pre-
sentamos el caso de una niña de 14 meses, en cuyo estudio por bron-
quitis recurrente encontramos una rara anomalía congénita: un situs in-
017 versus abdominal, sin anomalías cardíacas asociadas (levocardia ais-
FORMAS CLÍNICO-RADIOLÓGICAS DE EVOLUCIÓN DE LAS NEUMONÍAS lada).
GRAVES DE LA COMUNIDAD Caso clínico. Niña de 14 meses, en estudio por presentar bron-
E. Sánchez Martínez, M. Ruiz Romano, I. Correa Ruiz, A. Andrés Martín, R. quitis disneizantes de repetición y vómitos. Embarazo y parto sin in-
Espino Aguilar, G. Cruz Gerrero terés. Período neonatal con distrés respiratorio leve, con radiografía
Unidad de Neumología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital de tórax normal. Desde los 2 meses, coincidiendo con la introducción
Universitario de Valme. Sevilla. de la lactancia artificial, presenta regurgitaciones frecuentes y bron-
quitis de repetición. AF: madre con asma extrínseco a ácaros y polen
Introducción. La neumonía adquirida en la comunidad es, en la de olivo.
mayoría de las ocasiones, un proceso benigno que puede ser tratado Exploración: Buen estado general sin aspecto de enfermedad res-
ambulatoriamente, y no requiere hospitalización. Sin embargo, en oca- piratoria. Delgada. Peso: 7,9 Kg. Buena ventilación, con sibilancias di-
siones, su evolución no es favorable, siendo necesario el ingreso hos- seminadas por ambos campos pulmonares, sin polipnea ni tiraje. Res-
pitalario y otras pautas diferentes de tratamiento. to de la exploración normal. Pruebas complementarias: Rx tórax con
Caso clínico 1. Varón de 10 años de edad, con fiebre elevada de discreto aplanamiento de diafragmas y engrosamiento peribronquial
una semana de evolucióm, tos y dolor en costado derecho, que no ce- basal bilateral. Mantoux 2 UT; test del sudor, hemograma, alfa-1 AT,
de al tratamiento antibiótico con cefonicid IM. Antecedentes perso- inmunoglobulinas A, G, M y E normales. Se realiza estudio gastroe-
nales y familiares sin interés. Exploración física: buen estado general sofágico visualizándose un reflujo gastroesofágico grado I (moderada
(BEG), eupneico, no dificultad respiratoria; hipoventilación en campos incompetencia del cardias) y un situs inversus parcial: vísceras torá-
pulmonares superiores derechos. Exámenes complementarios: leuco- cicas en posición normal y estómago en hemiabdomen derecho. Se
citosis con neutrofilia; despistaje TBC negativo. Serología de gérme- realiza ecografía abdominal, encontrando el hígado y vesícula biliar en
nes atípicos negativa. Rx tórax: condensación en LSD. TC torácico: le- posición izquierda, con bazo en hipocondrio derecho. Riñones nor-
siones inflamatorias en lóbulos superior y medio derecho, con imáge- males. Aorta en posición izquierda y cava inferior en situación dere-
nes quísticas en su interior, y derrame pleural basal derecho. Evolu- cha. El ECG, la ecografía y el TAC abdominal con contraste son rigu-
ción: a pesar del tratamiento antibiótico con cefotaxima IV, persisten rosamente normales, sin apreciarse anomalías cardíacas ni en la sa-
picos febriles, por lo que se asocia al tratamiento eritromicina e imi- lida ni entrada de las cavidades cardíacas, por lo cual no se realiza
penem IV. estudio hemodinámico.
Conclusiones: 1. La levocardia aislada (vísceras torácicas en si- 020
tuación normal y vísceras abdominales cambiadas) es una alteración SÍNDROME DE MORSIER. DISPLASIA SEPTO-OPTICA
anatómica sumamente infrecuente. 2. En el estudio rutinario de los ni- F. Machado Fernández, P. Suárez Cabrera, D. Reyes Suárez, M. Martí
ños con bronquitis de repetición no es necesario el estudio gastroe- Herrero
sofágico, salvo si se asocian vómitos frecuentes o el estudio habitual Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias.
es normal y no responden bien al tratamiento habitual. 3. Es aconseja-
ble el estudio cardiológico completo, dada la frecuente asociación de Aportamos el caso clínico de un lactante de 8 meses de edad
anomalías estructurales cardíacas en estos casos. que consulta por retraso motor y ceguera.
Antecedentes. Madre con hepatitis B; no antecedentes familiares
de ceguera; parto normal; sepsis clínica e hiperbilirrubinemia no isoin-
019 mune que precisó exanguinotransfusión al 4º día de vida.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA MASA DE PARTES BLANDAS Exploración. Nistagmus por déficit de fijación, ligera hipotonía, fe-
A. González Muñoz, E. Flor Macian, M.J. López García, C. Chaves notipo normal, hiperreflexia. TAC craneal con deformidad de los cuer-
González nos frontales debido a ausencia de septum pellucidum, tamaño ven-
Hospital Clínico Universitario. Valencia. tricular normal en relación con la braquicefalia. No alteraciones a nivel
del parénquima cerebral. Resonancia magnética: ausencia de septum
Introducción. La masa en partes blandas pude ser un posible mo- pellucidum, lo que motiva la deformidad de los senos frontales, cuyo
tivo de consulta. La etiología puede ser muy variada: traumática, infla- techo aparece más horizontal y el suelo más afilado; también se pro-
matoria, infecciosa, neoplásica, etc. Se pretende, mediante la presen- duce una hipoplasia del trígono. Hipoplasia de ambos nervios ópticos
tación de un caso clínico, realizar una aproximación al diagnóstico di- a nivel retrobulbar y del quiasma. Hipoplasia del fornix. Ligera dilata-
ferencial de la masa de partes blandas. ción ventricular generalizada por atrofia subcortical. No se observan al-
Caso clínico. Niña de 15 meses que refiere desde 24 horas an- teraciones en el parénquima cerebral ni en la mielinización.
tes dificultad de la movilización, postura antiálgica y rechazo del apo- El síndrome de Morsier se produce por un defecto de inducción
yo del miembro inferior izquierdo. Ausencia de fiebre. No hay otra sinto- ventral de la placa neural, durante la embriogénesis, afectando el de-
matología asociada. Antecedentes inmediatos: IVRS afebril hace una sarrollo de estructuras de la línea media. Su grado máximo estaría re-
semana, vacuna triple vírica IM en deltoides hace 3 días, traumatismo presentado por la holoprosencefalia. Clínicamente se manifiesta por ce-
leve (culada) hace 2-3 días. Antecedentes personales y familiares: sin guera, nistagmus, hidrocefalia, déficit mental, talla baja, hipertelorismo,
interés. Exploración al ingreso: peso: 9,450 Kg; Tª: 37,5°C; FC: 156 lpm; pubertad precoz, diabetes insípida, hipoglucemia, hiperbilirrubine-
TA: 94/66 mmHg. BAG. Normocoloreada, normohidratada. Fontanela mia, espasticidad, hiperreflexia y convulsiones.
anterior NT de 1 x 1 cm. Postura antiálgica en flexión discreta y posi- La clínica de ceguera y retraso motor, de la que en un principio
ción neutra de MMII. Masa en cuadrante super-externo de región glú- se hizo responsable a la praxis médica durante la sépsis-hiperbili-
tea izquierda de 4 x 5 cm de tamaño, que se extiende hacia zona in- rrubinemia neonatal radica en un proceso malformativo orgánico du-
guinal, consistencia homogénea e indurada. No signos inflamatorios lo- rante la embriogénesis.
cales, sin fluctuación y bordes mal definidos. Claudicación de la mar-
cha del MMII, con limitación de la movilidad de la cadera.
Pruebas complementarias. Hemograma: 19.400 leuc/mcl (67% S, 023
25,5% N, 3,4% M); 3.650.000 hem; Hb: 9 mg/dl; Hmto: 28,4%; VCM: 78 DISTROFINOPATÍA Y ENFERMEDAD CELÍACA EN UN NIÑO CON PÉRDIDA DE
fl; 545.000 plaquetas. Química: normal. Proteína C reactiva: 48,2 g/L. PESO
Enzimas: CK y LDL normales. Coagulación dentro de los límites de la P. García Guzmán, M.J. Galiano Segovia, C. Garrido Colino
normalidad. Rx y ECO caderas: sin alteraciones significativas. Ecogra- Pediatras de EAP. Area Sanitaria 9. Madrid.
fía glútea izquierda: se localiza en topografía de glúteo medio lesión
que impresiona de hematoma del glúteo medio. Resonancia magnéti- Introducción. La distrofia muscular de Duchenne es la enferme-
ca: se informa de tumoración a nivel de glúteo medio compatible con dad neuromuscular hereditaria más común. Se hereda con carácter re-
un rabdomiosarcoma, como primera posibilidad diagnóstica. Biopsia cesivo ligado al X. Su incidencia es de 1:3.600 varones nacidos vivos.
diagnóstica: tejido de granulación en actividad con áreas de abcesifi- Se manifiesta generalmente cuando el niño empieza a caminar. La
cación. Ausencia de células tumorales. Siendo diagnosticada en este enfermedad celíaca es una enteropatía sensible al gluten donde inte-
momento de hematoma abcesificado. ractúan tres factores: toxicidad de ciertos cereales, predisposición ge-
Conclusiones. En el diagnóstico diferencial de la masa de partes nética y factores ambientales. Presentamos el caso de un niño donde
blandas debemos incluir procesos inflamatorios-infecciosos (absceso, concurren estas dos patologías tan importantes en la edad pediátrica.
sinovitis, etc.), traumáticos (luxaciones, hematomas, etc.) y neoplásicos Caso clínico. Niño de 14 meses, con anorexia y pérdida de peso
(rabdomiosarcoma, tumores óseos, etc.). La anamnesis, exploración de dos meses de evolución; se acompaña de estreñimiento importan-
clínica y pruebas complementarias nos ayudarán a orientar el diag- te con deposiciones cada cuatro días con enema. En la analítica reali-
nóstico. Dada la discordancia entre informe radiológico (RNM) y la biop- zada presenta anemia microcítica y aumento de transaminasas.
sia, se lleva a cabo una revisión de las posibles patologías que simu- Exploración física. Peso: 9 Kg (P3-P10); talla: 75 cm (P50). Buen
lan un rabdomiosarcoma (clínica, radiológica e histológicamente). En- estado general. Palidez cutánea. Aspecto de desnutrición. Masas mus-
tre ellas, entidades benignas (celulitis, ureterocele, cuerpos extraños, culares proximales blandas. Pliegues de adelgazamiento. Distensión
etc.) y malignas (neuroblastoma, sarcoma de Ewing, linfomas, etc.). Pe- abdominal, no visceromegalias. Auscultación cardiopulmonar normal.
ro cabe destacar que en cualquier posible localización del rabdomio- Neurológico: hipotonía generalizada. Ligera hipertrofia de gemelos. Ge-
sarcoma deberemos hacer el diagnóstico diferencial del mismo con nu recurvatum en bipedestación. No inicio de la marcha. Incapacidad
el hematoma y el absceso. para pasar de decúbito supino a sedestación. No gateo. Se desplaza
mediante volteo. Lenguaje y desarrollo psíquico normal. Manipulación brá que descartar infestaciones parasitarias e intoxicación por plomo,
normal. Pares craneales normales. ROT disminuidos. dada su frecuente asociación. Tras instaurar tratamiento con hierro oral
Pruebas complementarias. A.S.: hemoglobina: 12,1 g/dL; VCM: 73,5 se produce una mejoría clínica y de los parámetros del laboratorio, de-
fl. Sideremia: 23 ug/dL. Proteínas totales: 5,81 g/dL; GOT: 310 U/L; GPT: sapareciendo los hábitos patológicos de ingesta.
440 U/L; GGT: 10 U/L. Fosfatasa alcalina: 389 U/L; LDH: 2068 U/L; CPK:
90 U/L. Aldolasa: 21 U/L. Ac. antiendomisio negativo. Serología virus
hepatotropos negativo. Eco adominal normal. 027
Ante el aumento persistente de transaminasas, desde atención pri- VALORACIÓN DEL DESARROLLO PUBERAL. SÍNDROME DE KLINEFELTER
maria se remite a consulta hospitalaria de digestivo para continuar es- A.L. Martínez Jiménez, L.M. García Porras, L.A. Rodríguez Arroyo,
tudio detectando ac. antigliadina IgA e IgG positivos con antirreticulina A. Cabagan López, J. Izurieta Gil
y antiendomisio negativos. Se diagnostica de enfermedad celíaca tras Hospital del Bierzo. Ponferrada, León.
biopsia intestinal compatible.
Evolución. Tras la retirada del glúten el niño mejora de peso, con Objetivo. La valoración del desarrollo puberal es una tarea im-
muy buena ganancia ponderal, así como de su estreñimiento. En su de- portante en los exámenes de salud, útil para detectar patologías en sa-
sarrollo psicomotor inicia la marcha a los 20 meses, siendo ésta muy nos y como despistaje de problemas sexuales o entidades específicas
inestable, tambaleante con caída fácil y con incapacidad para levan- en las que éstos se asocian.
tarse del suelo. A los dos años se objetiva maniobra de Gowers positi- Introducción. La escala de Tanner nos permite una valoración del
va. Ante la sospecha de enfermedad muscular se remite a consulta hos- desarrollo sexual, detectando de un modo precoz los trastornos pre/, pu-
pitalaria de neurología, donde se detecta CPK: 9.105 U/L y biopsia mus- berales o las desviaciones de la normalidad en esta etapa de la vida. El
cular con el diagnóstico anatomopatológico de distofinopatía grave (en- síndrome de Klinefelter, trastorno genético (cariotipo 47 XXY) presenta
fermedad de Duchenne). una frecuencia de 1/1000 recién nacidos. Es una entidad clínica defini-
Conclusión. Destacamos la importancia que tiene el seguimiento da por alteraciones cromosómicas, asociadas a características clíni-
en AP de los niños ya diagnosticados de alguna patología crónica en cas: talla elevada, rasgos somáticos poco específicos, retraso mental o
el hospital. En este caso el retraso motórico del niño fue atribuido al no y alteraciones endocrinológicas del tipo de hipogonadismo, de-
diagnóstico inicial de enfermedad celíaca, y el seguimiento del mismo ficiencia androgénica y alteraciones de la espermatogénesis. En algunos
en AP permitió el diagnóstico bastante precoz de la miopatía, patolo- trabajos recientes se ha asociado a autoinmunidad y a otras endocrino-
gía sospechada desde el inicio del estudio. patías. El diagnóstico se realiza habitualmente en la edad prepuberal o
puberal, por la presencia de trastornos sexuales (disminución del tama-
ño del pene o testículo), en la edad adulta por azoospermia y/o esterili-
026 dad; todo ello relacionado con un descenso de testosterona, y en el diag-
PICA Y DOLOR ABDOMINAL. A PROPÓSITO DE UN CASO nóstico prenatal por amniocentesis. El tratamiento sustitutivo con testos-
J.L. Gómez-Chaparro Moreno, B. Navarro Gochicoa, terona previene la osteoporosis; sin embargo, no revierte la esterilidad.
L. Izquierdo Palomares1 Caso clínico. Presentamos el caso de un varón de 14 años de edad,
Pediatras EBAP. Servicio de Radiología, ASNC. Córdoba.
1 diagnosticado en el período prenatal (amniocentesis 47 XXY), primer hi-
jo de madre añosa, con rasgos físicos normales, desarrollo psicomotor
Introducción. La pica se define como ingesta compulsiva de pro- y mental (retraso escolar de 2 años), remitido desde Atención Primaria
ductos con pobre o carente valor nutritivo. En la mayoría de los casos tras valoración en el examen de salud puberal por presentar un pene y
es un indicador clínico de anemia ferropénica, aunque no está demos- testículos de menor tamaño para la edad ósea y cronológica; no pre-
trada su relación. Hay que diferenciarla de la geofagia, la pagofagia y sentaba ginecomastia asociada. El estudio hormonal pone de manifies-
la cisa. to un aumento de FSH, con niveles bajos de testosterona; se realiza de
Caso clínico. Varón de 5 años, con dolor abdominal difuso y anore- este modo el tratamiento hormonal sustitutivo de modo precoz.
xia de larga evolución. Antecedentes familiares: sin interés. Antecedentes Conclusión. La detección precoz de alteraciones endocrinológi-
personales: varios episodios de infestación por E. vermicularis. EF.: BEG, cas sexuales y puberales mejora y promociona la salud de nuestros
somatometría en percentiles normales, normohidratado con discreta pali- adolescentes. El estudio prenatal permite estar alerta en patologías aso-
dez cutáneo-mucosa. AC/R: soplo mesosistólico en ápex II/VI no irradia- ciadas a entidades como el déficit androgénico en el síndrome de Kli-
do, murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos. nefelter. La correcta relación entre atención primaria (exámenes de sa-
Abdomen: globuloso, blando y depresible, con dolorimiento difuso, sin lud) y especializada (tratamiento hormonal sustitutivo) mejora la asis-
masas ni megalias. Area perianal y tacto rectal normales. Genitales mas- tencia médica.
culinos normales. Exploración ORL y neurológica normales.
Pruebas complementarias. Hematimetría: anemia microcítica hipo-
croma. Bioquímica y PCR normales. Recuento y fórmula leucocitaria y 028
plaquetas normales. Ferritina e índice de saturación de transferrina ba- EPITELIOMAS BASOCELULARES MÚLTIPLES. SÍNDROME DE GORLIN
jos. Protoporfirina eritrocitaria alta. Urinoanálisis normal. Radiografía sim- A.L. Martínez Jiménes, L. García Porras, A. Alija Senra, L.A. Rodríguez
ple de abdomen: múltiples imágenes puntiformes de alta densidad (me- Arroyo, J. Izurieta Gil
tal) en marco cólico, asas intestinales no dilatadas ni signos de oclu- Hospital del Bierzo. Ponferrada, León.
sión-suboclusión intestinal.
Discusión y conclusiones. Ante un paciente con anemia ferropé- Objetivo. Las lesiones cutáneas son un problema multidisciplinar
nica e imágenes puntiformes de densidad metal en colon, sin antece- en la infancia, ya que obligan la valoración de varios expertos, pudien-
dentes de estudios radiológicos con contraste, debe investigarse el do tratarse de una patología benigna, hasta encubrir graves trastornos
comportamiento alimentario del niño. Ante un paciente con pica ha- sistemáticos que se presentan en edades posteriores de la vida.
Introducción. El síndrome de Gorlin, caracterizado por la pre- tales N, hipoalbuminemia; ligera hematuria y leucocituria; sangre ocul-
sencia de epiteliomas basocelulares múltiples, denominado NBCCS, ta en heces (+); esteatorrea N; coprocultivos y parásitos (-); serología
es una enfermedad autosómica dominante de penetrancia y expresi- (-); complemento N; factor reumatoide N; anticuerpos antinucleares, an-
vidad variable, localizado en el cromosoma 9q31, de escasa frecuencia. timitocondriales y antimúsculo liso (-); Haemophilus influenzae (+) en
Se caracteriza por la presencia de alteraciones en varios órganos, cultivo de esputo; radiografía de tórax N; ecografía abdominal N; en-
siendo los más frecuentes los carcinomas basocelulares de cuello, doscopia digestiva: abundantes lesiones ulcerosas recubiertas de fi-
ovario y fibromas, trastornos neurológicos (calcificaciones de la hoz brina que alternan con zonas edematosas y eritematosas en todo el rec-
del cerebro, silla turca y cerebelo, meduloblastoma), alteraciones es- to y sigma; anatomía patológica: hiperplasia folicular en recto y signos
queléticas en columna vertebral (espina bífida) y alteraciones mandi- inflamatorios en parches en mucosa y submucosa.
bulares (quistes). Tratamiento: Corticoides orales y rectales, 5-ASA, aporte vitamíni-
Caso clínico. Presentamos el caso de una niña de 2 años de edad, mo y de calcio, nutrición.
con lesiones cutáneas hiperpigmentadas localizadas en tórax y ab- Evolución: Mejora la clínica digestiva con aumento del apetito, per-
domen. Antecedentes familiares: padre con lesiones cutáneas hiper- sisten las artralgias, adquiere hábito cushingoide y aumenta el panícu-
pigmentadas con diagnóstico anatomopatológico de epiteliomas ba- lo adiposo; la talla no varía en los 5 meses siguientes. Se disminuyen
socelulares, madre sana. No antecedentes de enfermedades cutá- los corticoides rectales y orales progresivamente. En la última endos-
neas en otros miembros de la familia. Antecedentes personales: em- copia realizada no se aprecian signos inflamatorios. La VSG se ha nor-
barazo y parto normal, período neonatal con lesiones cutáneas en nú- malizado.
mero de 3. Remitida desde atención primaria para valoración. En la ex- Comentarios. Las complicaciones de la enfermedad inflamatoria
ploración física se objetivan lesiones de pequeño tamaño en número intestinal son frecuentes y algunas graves. El diagnóstico y tratamien-
de 6, localizadas en cara externa de pabellón auricular izquierdo, zo- to precoz permite preservar la funcionalidad del intestino, disminuye la
na inferior de mamila izquierda, zona anterior de flanco derecho, 2 morbimortalidad y mejora la calidad de vida.
en espalda y otra en región glútea. El estudio anatomopatológico re-
vela un epitelioma basocelular en la muestra de estudio. Los estu-
dios de imagen (radiografías de silla turca, senos paranasales, columna 030
total normales, RNM) no demuestran patología y es en la ecografía ab- PARÁLISIS FACIAL COMO PRESENTACIÓN DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE
dominal-ginecológica donde aparecen pequeñas imágenes quísti- A. Solas Beltrán, R. Ibáñez Ruiz, C. Sierra Córcoles, M.L. Illán Reda,
cas en ambos ovarios. C. García Llopis, M.C. Martínez Padilla, B. Alcántara Rubio.
Conclusión. Valorar la importancia de realizar un diagnóstico co- H.G.E. Jaén.
rrecto ante la presencia de lesiones cutáneas en un examen de salud
rutinario, estableciendo un completo diagnóstico diferencial de las mis- Presentamos el caso de una paciente de 12 años remitida a nues-
mas que nos permita discernir entre una patología banal y una patolo- tro hospital para estudio de parálisis facial periférica derecha junto con
gía grave. El síndrome de Gorlin es una entidad rara, de la que el diag- cefalea, vértigo, dolor al movimiento lateral externo de ojo derecho, y
nóstico de seguridad es siempre anatomopatológico y exige un se- diploplía.
guimiento de otras entidades asociadas. En sus antecedentes personales destaca una crisis convulsiva ge-
neralizada, tónica, 6 meses antes, y en cuanto a los familiares, un her-
mano con una crisis convulsiva a los 9 años y una tía materna fallecida
029 a los 30 años por sépsis y, al parecer, diagnosticada de esclerosis múl-
TALLA BAJA COMO PRINCIPAL MANIFESTACIÓN DE ENFERMEDAD tiple (EM).
INFLAMATORIA INTESTINAL En la exploración neurológica encontramos limitación de movilidad
M.S. González García, I. Corral, C. Encabo, M.A. Martín, J. de Manueles lateral externa del ojo derecho (VI par craneal), nistagmo en ojo izquierdo
S. de Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. con la mirada hacia la izquierda (VIII par) y parálisis facial periférica de-
recha, siendo el resto de la exploración física normal.
Caso clínico. Niño de 11 años, sin antecedentes familiares ni En los análisis solamente destacaba leucocitosis (19.000) con neu-
personales de interés, cuya curva de crecimiento muestra un enlente- trofilia (79%), siendo la PCR y VSG normales. En el LCR se observó una
cimiento progresivo desde los 6 años (talla en percentil 50), hasta de- discreta elevación de IgG respecto a la cifra de albúmina y proteínas
tenerse 6 meses antes en el percentil 10. Presenta úlceras bucales re- totales. Células y glucosa estaban normales. RM: lesiones múltiples
currentes y desde hace unos meses anorexia, astenia y artralgias en compatibles con EM, en la sustancia blanca de localización periven-
diferentes localizaciones. En los últimos 6 meses ha sufrido múltiples tricular y tronco encefálico; una de las lesiones adyacentes al ventrículo
cuadros de diarrea de 10 a 15 días de duración, alguna abdominalgia; lateral izquierdo aumenta de intensidad con la administración de ga-
los dos últimos episodios diarreicos fueron con sangre rosada y se acom- dolinio (activa).
pañaron de fiebre. En una analítica de control destaca una ferropenia. Con el diagnóstico de EM probable se inició tratamiento esteroideo
Exploración física: Buen estado general, febril, palidez mucocutá- i.v. en dosis elevadas. La enferma mejoró hasta quedar asintomática.
nea, escaso panículo adiposo, bien hidratado; abundantes efélides y Comentarios: 1. La EM es una enfermedad que generalmente
dos manchas café con leche; tórax normal; taquicardia y soplo proto- tiene su inicio entre la 2ª y 4ª década de la vida, siendo muy rara en me-
mesosistólico; auscultación respiratoria normal; abdomen normal (no nores de 16 años, como es el caso de nuestra paciente. 2. La fre-
distendido, no visceromegalias); cojera por artralgia con ligero aumento cuencia de parálisis facial como forma de presentación varía entre un
de calor local en tobillo. 1,4-5%. Si se considera la parálisis facial periférica como síntoma ais-
Procedimientos diagnósticos: Anemia ferropénica y trombocito- lado y precoz los casos observados son aún más escasos. 3. Es im-
sis; bioquímica completa con perfil hepático y lipídico N; VSG = 67; pro- portante diferenciar una parálisis facial como síntoma inicial de EM, de
teína C reactiva = 6,9; coagulación N; inmunoglobulinas y proteínas to- la forma idiopática o parálisis de Bell y, por tanto, mantenernos en aler-
ta, dada la posibilidad de que se trate de la forma de comienzo de una Tres recibieron tratamiento con amoxi-clavulánico; dos, cefuroxima; dos,
EM. 4. Asimismo, queremos destacar la existencia de antecedentes fa- cefprozil y uno, eritromicina, durante 10 días. Dos recibieron tratamiento
miliares de EM en una tía materna de la niña. Se ha visto que la EM pue- con penicilina IM (dosis única). Dos pacientes no realizaron trata-
de aparecer con una frecuencia entre 10 y 20 veces superior en los fa- miento, a la espera de cultivo, y no acudieron a control. Realizamos cul-
miliares de un paciente que en la población general. tivo postratamiento, encontrando que, a pesar de la realización correcta
del tratamiento oral, quedaron como portadores asintomáticos 4 pa-
cientes (uno de cada grupo terapéutico, exceptuando la penicilina).
031 Tras recibir una dosis IM de penicilina benzatina, el cultivo se negati-
HÁBITOS DE SUEÑO E INSOMNIO EN NUESTRO MEDIO vizó en todos los casos.
A. Pérez Salas, M. Rodríguez García, R. Madueño Meléndez, Conclusiones: 1. La escarlatina se infradiagnostica (algunos ha-
A. Berrocal Paz bían sido diagnosticados de exantemas de origen viral). 2. No está cla-
Zona Básica de Salud de Alora. Málaga. ro la utilidad del tratamiento a los pacientes asintomáticos con estrep-
tococo positivo. 3. La penicilina debe ser el antibiótico utilizado como
Introducción. Los problemas del sueño en la infancia son frecuentes primera opción, ya que, como se confirma en nuestro estudio, es el que
y sus consecuencias importantes para el niño y la familia. mejor elimina el estado de portador.
Objetivo. Conocer los hábitos de sueño de la población infantil de
nuestro Centro de Salud (núcleo rural).
Material y métodos. Encuesta dirigida a padres de niños entre 6 036
meses y 6 años dentro del Programa del Niño Sano, durante un perío- ITRACONAZOL ORAL: EFECTOS SECUNDARIOS EN UN NIÑO DE 11 AÑOS
do de 9 meses. La muestra está formada por 134 niños. P. García Tamarit, A. Bernal Ferrer, A. Colino García
Resultados. Del total de niños, un 50% presenta despertares noc- Hospital «Francisco de Borja». Gandía, Valencia.
turnos casi a diario, disminuyendo el número conforme avanza la edad,
aunque entre los 3 y 6 años persiste un 44%. Hasta un 43% de los ni- Introducción. Presentamos el caso de un niño con síntomas des-
ños se acuestan dormidos, porcentaje que es máximo en el 2º semes- critos como efectos secundarios a la administración de Itraconazol, a
tre de vida (66%), pero que sigue siendo importante entre los 3-6 las 48 horas de iniciar dicho tratamiento.
años (31%). Respecto a la dependencia de los padres, más de la mi- Caso clínico. Niño de 11 años, que consulta por astenia, decai-
tad (53%) duerme con ellos, disminuyendo a medida que son mayores, miento, «ganas de llorar», cefalea, náuseas y prurito en manos. Inició
pero a los 3-6 años todavía un 35% no se ha separado de ellos. La ma- 48 horas antes tratamiento con Itraconazol oral (100 mg cada 12 ho-
yoría de los niños salen de la habitación de los padres a edades tem- ras), por lesiones compatibles con pitiriasis versicolor. A la exploración
pranas, entres los 6 meses y 2 años. Se acuestan en su mayoría (62%) presenta máculas hipopigmentadas, ligeramente escamosas en es-
más tarde de las 22 horas, sobre todo en el intervalo entre 1 y 3 años. palda; hepatomegalia de 2 cm de consistencia normal, no dolorosa, no
A pesar de estos datos la percepción de ser un problema por ictericia; resto de exploración por aparatos normal. Se solicita hemo-
parte de los padres es muy baja, apenas un 15% lo siente así, frente grama y bioquímica sanguínea con transaminasas, bilirrubina, iones,
a un 85% de ellos que lo considera normal. urea y creatinina, que son normales. Se sustituye Itraconazol oral por
Conclusiones: 1. Destacar los malos hábitos de sueño de los ni- Ketoconazol tópico. En el control clínico 4 días después se objetiva de-
ños, reflejados en el número de ellos con despertares nocturnos. 2. Más saparición de las lesiones en espalda y de la hepatomegalia, así como
de un tercio no han aprendido a dormirse solos y en su cama a la edad del resto de síntomas que motivaron la consulta.
de 3-6 años. 3. Gran dependencia respecto a los padres, destacando Discusión. La clínica presentada por nuestro paciente se corres-
que deben salir de la habitación a edades tempranas, porque sino ponde con efectos secundarios descritos con la administración de Itra-
cada vez es más difícil. 4. Los padres tienden a considerar como nor- conazol oral (molestias gastrointestinales, cefalea, depresión, insom-
mal un mal hábito de sueño. nio, hipertransaminasemia y hepatitis, prurito, etc.). Dado que la ex-
periencia en niños con el uso de este fármaco es limitada, se reco-
mienda no usar a menos que el beneficio justifique los riesgos, siendo
032 de elección en el tratamiento de la pitiriasis versicolor la vía tópica.
BROTE DE ESCARLATINA EN NUESTRA ZONA
A. Pérez Salas, B. Caffarena Arteaga
Zona Básica de Salud de Alora. Málaga. 041
ACCIDENTES DE TRÁFICO EN LOS JÓVENES (14-22 AÑOS) EN EL AMBITO
Introducción. Aunque la escarlatina ha disminuido, a veces se pre- URBANO DE JÁVEA. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO
senta en forma de brote epidémico. El fracaso del tratamiento, definido L. Santos, A. Fernández, B. Beseler, J.M. Paricio, M. Ferriol
como la persistencia del estreptococo después de un ciclo completo Servicio de Pediatría. Hospital «Marina Alta». Denia, Alicante.
de tratamiento, se produce en un 50-20% (> tratamiento oral). No
existe unanimidad en cuanto al tratamiento o no de los portadores, aun- Objetivo. Analizar las circunstancias de los accidentes urbanos
que se sabe que la persistencia del estreptococo predispone a la re- con participación de jóvenes (14-22 años) para establecer estrategias
caída con síntomas en un pequeño número de pacientes. de prevención.
Objetivo. Estudio descriptico de un brote de escarlatina produci- Material y métodos. Entre el 01/02/98 y el 01/02/99 se recogieron
do en nuestro medio (núcleo rural) en el último año (mayo 99-junio 2000). por la policía local todas las circunstancias de los accidentes de Jávea
Material y métodos. Hemos realizado cultivo de exudado faríngeo en un cuestionario de 33 ítems (filiación, características del acciden-
en 12 pacientes con sospecha clínica de escarlatina. El 100% han si- te, circunstancias especiales y asistencia sanitaria). Las lesiones fue-
do positivos. Once presentaban un foco amigdalar y uno, foco cutáneo. ron comprobadas con historia del Hospital-Centro de Salud.
Resultados. Se analizaron 62 accidentes con 59 jóvenes implica- Resultados. La media de infecciones-visitas ambulatorias el pri-
dos. Edad media: 17,4 ± 1,9 años; 56% < 18 años; 80,6% varones. Tra- mer año de vida fue para LMC = 0 de 5,2-8,1; para LMC ≥ 1 mes de
baja el 57,6%. El mes de mayor accidentalidad fue junio y el día de la 3,9-6,1; para LCM ≥ 3 meses de 3,5-5,7 y para LMC ≥ 6 meses de
semana el viernes. El ciclomotor estaba implicado en el 66%, coche en 2,6-3,4; p < 0,0001. La edad media en meses del primer episodio in-
el 34%. Tipo de accidente: choque 86,9%, caídas 8,2%, atropello 4,9%. feccioso fue para LMC = 0 de 3,4; para LMC ≥ 1 mes de 4,3; para LMC
Conductores 83,3%, acompañantes 15%. Circunstancias: sin casco ≥ 3 meses de 5,6 y para LMC ≥ 6 meses, de 6,3 meses (p < 0,0001).
el 36,6% en ciclomotores. Sin cinturón el 44,4% en coches. Permiso de Por cada 1.000 niños y año la LMC ≥ 6 meses supuso un ahorro de 2.600
conducir < año en el 76%, 6,3% sin permiso. Precisó asistencia el 43,5%, infecciones y 3.700 visitas respecto a la LMC = 0.
29% en hospital, 5% ingresados. Conclusiones. La LMC disminuye el número de episodios y visitas
Conclusiones. La mayoría de accidentes son colisiones entre ve- por infección en el primer año de vida.
hículos. La mayoría de lesiones se originan en los más jóvenes (14-17
años) y usuarios de ciclomotor. Un elevado porcentaje no cumple las
normas. El origen de muchos está en una infracción del código. La épo- 044
ca de mayor incidencia se corresponde con fiestas locales. TIPO DE LACTANCIA Y HOSPITALIZACIÓN POR INFECCIÓN EN EL PRIMER
SEMESTRE DE VIDA
A. Fernández, J.M. Paricio, B. Beseler, L. Santos, M. Ferriol
042 Servicio de Pediatría. Hospital «Marina Alta». Denia, Alicante.
LA CONSULTA PEDIÁTRICA EN UN CAMPAMENTO DE REFUGIADOS
SAHARAUIS Objetivo. Analizar la influencia de la lactancia materna completa
B. Beseler, L. Santos, A. Fernández, J.M. Paricio, M. Ferriol (LMC) en la morbilidad infecciosa del primer semestre de vida y su
Servicio de Pediatría. Hospital «Marina Alta». Denia, Alicante. repercusión en hospitalizaciones y coste sanitario.
Material y métodos. Se analizaron 902 registros de revisiones
Objetivo. Analizar la salud de niños saharauis en su asentamiento. del 6º mes del Programa del Niño Sano durante los años 1996, 1997 y
Pacientes y métodos. En 1998, pediatras del servicio realizaron 1998. Se compararon los ingresos por patología infecciosa en los pri-
una revisión escolar en Tinduf de 45 niños (6-12 años) y una visita en meros 6 meses de vida según tiempos de LMC.
el dispensario de El Faria en Smara de 75 niños (4 meses a 13 años). Resultados. El porcentaje de ingresos-riesgo relativo fue para LMC
Resultados. Entre los 45 escolares encontramos, aparte de desnu- = 0 ó < 1 mes de 6,0%-0,97; para LMC ≥ 1 mes de 3,8%-0,63; para LCM
trición, ambliopías 11%, otitis supuradas 7%, hipotonía-patología muscu- ≥ 3 meses de 1,1%-0,19 y para LMC ≥ 5 meses de 1,0%-0,17; p < 0,007.
lar 4% y un 2% de hipoacusias, hidroceles, criptorquidias e infección ósea. El porcentaje de ingresos por gastroenteritis disminuía significativamente
Entre los 75 lactantes-escolares encontramos: normalidad 40%, des- a partir de LMC > 1 mes, mientras que el de infecciones respiratorias
nutrición/retraso de crecimiento 12%, gastroenteritis prolongada/crónica precisaba de LMC ≥ 3 meses para disminuir. Por cada 1.000 niños y año
8%, otitis/hipoacusia 8%, bronquitis/asma 7%, tiña capitis 7%, infección la LMC ≥ 5 meses supuso un ahorro de 50 hospitalizaciones, 190 es-
respiratoria superior 5%, estrabismo 4%, criptorquidia 3%; otros, 10%. tancias y 15.500.000 pesetas de ahorro respecto a la LMC = 0.
Conclusiones. Las difíciles condiciones de vida, la monotonía y Conclusiones. La LMC disminuye el número de hospitalizacio-
escasez de alimentos, la infraestructura precaria de agua, condicionan nes por infección en el primer año de vida. Por su importancia en la sa-
el estado de salud y ponen en riesgo la vida de los más pequeños. La lud de la población debe entrar en la planificación de los Servicios de
revisión escolar detectó patologías de la edad escolar no corregidas. Salud Pública.
En los lactantes predomina diarrea crónica y malnutrición; la patolo-
gía ORL es muy frecuente y cronificada. Los problemas de piel, heri-
das sobreinfectadas y tiñas marcan diferencia con nuestro medio. Po- 045
seen organización e infraestructura para realizar controles de salud; po- USO DE UN PROGRAMA INFORMÁTICO PARA EL MANEJO AMBULATORIO
siblemente falta motivación/incentivación de este personal para un tra- DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
bajo eficaz. Nuestra ayuda no debe olvidar este aspecto. L. Santos, A. Fernández, B. Beseler, J.M. Paricio, M. Ferriol
Servicio de Pediatría. Hospital «Marina Alta». Denia, Alicante.

043 Objetivo. Comprobar si un seguimiento informatizado de glucemias


TIPO DE LACTANCIA Y MORBILIDAD INFECCIOSA AMBULATORIA EN EL mejora el control metabólico de pacientes diabéticos.
PRIMER AÑO DE VIDA Pacientes y métodos. Análisis retrospectivo de 46 pacientes me-
J.M. Paricio, A. Fernández, B. Beseler, L. Santos, M. Ferriol, M. Garieco nores de 19 años. Se analiza la relación entre la HbA1c y varias varia-
Servicio de Pediatría. Hospital «Marina Alta». Denia, Alicante. bles, entre ellas el tipo de seguimiento, informatizado o no.
Resultados. Cuarenta y seis pacientes (43,5% mujeres) diagnos-
Objetivo. Analizar la influencia de la lactancia materna completa ticados a los 8,7 ± 3,8 años (0,9-15,9 años). Seguimiento: 5,9 ± 3,7 años
(LMC) en la morbilidad infecciosa del primer año de vida y su reper- (0,5-12 años). El 70% controlados con programa informático Intouch-
cusión en número de consultas. LifeScan. Un tercio de familiares y la mitad de los pacientes fueron
Material y métodos. Se analizaron 811 historias de niños nacidos poco colaboradores para el autocuidado. Las medidas (y porcentajes
del 01-09-97 al 31-08-98, de 11 Centros de Salud de 4 provincias, co- < 8%) de Hb1Ac en los años 1º, 3º, 5º y 7º de contron fueron: 7,8 (61%),
rrespondientes a 3 Comunidades Autónomas. Se contabilizaron el nú- 9,1 (40%), 8,9 (40%) y 9,6 (46%); la global fue de 8,6, con un 36,4% <
mero de episodios y visitas por infección en el primer año de vida y la 8. El seguimiento informatizado disminuía la media global de HbA1c en
edad a la que ocurrió el primer episodio, comparándolos según tiem- 1,2 puntos (8,3 ± 1,3 frente a 9,5 ± 1,3; p < 0,01) y aumentaba el por-
pos de LMC. centaje de pacientes con HbA1c < 8 (47% versus 8%), tanto en fami-
lias competentes como no, aumentó la media de autocontroles diarios cente al corazón, de pared fina y bien definida. Asimismo, se aprecia
y redujo tiempo de consulta. El 90% de familiares encontraron venta- imagen econegativa intratorácica derecha de 27 x 18 mm de similares
joso el programa informático y el 75% deseaba tenerlo. características que la anterior, pero con límites precisos, pareciendo de-
Conclusiones. Los autoanalizadores con conexión a sistemas in- pender ambas del pulmón. No se aprecian otras malformaciones. En
formáticos para análisis de datos pueden estimular la cumplimentación control postnatal posterior se observa resolución espontánea, sin poder
del autocontrol y mejoran su fiabilidad; mejoran la comprensión de pau- objetivar lesión alguna. Se realiza revisión de la literatura actual.
tas de insulinoterapia y manejo de datos en consulta.

049
046 HEMORRAGIA DIGESTIVA MORTAL POR ESOFAGITIS PURULENTA EN NIÑO
SÍNDROME DEL PTERIGIUM POPLÍTEO. NUESTRO CASO DE 11 MESES. A PROPÓSITO DE UN CASO
B. Beseler, A. Fernández, L. Santos, J.M. Paricio, M. Ferriol, M.J. Benlloch A. Santos Cortés1, J. Martín Tabernero2, A. Luque Mialdea3,
Servicio de Pediatría. Hospital «Marina Alta». Denia, Alicante. J.A. González Mateos1
1 Atención Primaria, Ciudad Real. 2Instituto Médico-Legal, Ciudad Real.
3Hospital «Santa Bárbara», Puertollano.
Objetivo. El «síndrome de pterigium poplíteo/síndrome facio-géni-
to-poplíteo» descrito por Trelat (1869), posteriormente por Gorlin (1968),
Escobar y Weaver (1978). Incidencia (1/300.000). Herencia autosómi- La esofagitis purulenta como causa de mortalidad por hemorragia
ca dominante, expresión variable. digestiva masiva en un niño, sin sintomatología previa y sin antecedentes
Caso clínico. Niña de 5 años remitida desde Ortopedia, previa de endoscopia previa, no ha sido descrita hasta la actualidad.
intervención de pterigium poplíteo. Presentamos el raro caso de un niño de 11 meses, varón, sin an-
Antecedentes personales. Parto podálico, término; peso: 2.750 g; tecedentes previos de enfermedad, correctamente inmunizado y con
apgar: 9/10. Ingreso neonatal por síndrome polimalformativo (fisura pa- desarrollo físico normal, altura percentil 75, peso percentil 50, que de-
latina, dos bridas que unen párpados del ojo derecho, ausencia de buta con cuadro de un único vómito alimenticio dos días antes de su
labios mayores, hipoplasia de musculatura posterior de las piernas, plie- defunción, que fue tratado con dieta y suero oral.
gue simiesco en palmas, sindactilia 2º, 3º y 4º dedos mano izquierda; Mejoría de la sintomatología, tratamiento sintomático con parace-
2º y 3º dedos mano derecha y 4º y 5º dedos de ambos pies. Labio su- tamol por la madre, hasta que durante el sueño y 48 horas después de
perior hipoplásico. Desarrollo psicomotor normal. este episodio comienza con vómitos en posos de café y leve dificul-
Antecedentes familiares. Madre, 37 años (labio leporino y pterigium tad respiratoria, que se agrava hasta ingreso en Centro de Salud ca-
poplíteo intervenidos). Padre de 39 años y hermana de 15, sanos. Her- dáver, en menos de una hora.
mano de 18 años con labio leporino y fisura palatina. Exploración: fi- En el estudio necrópsico únicamente aparece hemorragia digesti-
sura palatina intervenida, apiñamiento incisivos. Hipertrofia de clítoris y va masiva, con esofagitis y estómago lleno de sangre, sin apreciarse
ausencia de labios mayores. Pterigium poplíteo que acorta la extensión úlceras ni otras anomalías, con pulmones normales e hígado con sig-
de rodilla. Sindactilias mano izquierda y anquiloblefaron intervenidos. nos de esteatosis.
Exploraciones complementarias: ECO cerebral-abdominal normales. El estudio anatomopatológico diagnostica de: 1. Esofagitis puru-
Serie ósea normal. Cariotipo: 46 XX. lenta, sin signos de esofagitis por reflujo. 2. Ligera involución tímica.
Discusión. Al nacimiento, hipoplasia de ambos gemelos; el pteri- 3. Esteatosis hepática difusa de vacuola grande. 4. Signos de aspira-
gium poplíteo empezó a notarse con la deambulación por limitar la ex- ción agónica en pulmón.
tensión de rodillas. La paciente no ha sido diagnosticada hasta 5 años El estudio toxicológico realizado con investigación general de tóxi-
después, debido a que la madre fue resolviendo los problemas quirúr- cos orgánicos, barbitúricos, benzodiacepinas, salicilatos, paracetamol,
gicos de la niña en centros de referencia, faltando a nuestras consultas. pirazolónicos, fenotiacinas, antidepresivos, propoxifeno, fenitoína, anti-
diabéticos, AINEs, opiáceos, morfínicos, cocaína y estricnina son ne-
gativos con únicamente concentración de paracetamol de 3,8 pico-
048 gramos/mL en sangre, concentraciones dentro de la normalidad según
MALFORMACIÓN ADENOQUÍSTICA PULMONAR. A PROPÓSITO DE UN la literatura revisada.
CASO No hemos encontrado en la literatura referencia a que una esofa-
A. Santos Cortés1, J. González Hinojosa2, A. Luque Mialdea2, gitis purulenta produzca una hemorragia digestiva masiva, con muerte
J.A. Rodríguez Rodríguez2, J.A. González Mateos2 brusca como en este caso, destacando que las alteraciones hepáticas
1 Atención Primaria, Ciudad Real. 2Hospital «Santa Bárbara» de de esteatosis de vacuola grande descartan el síndrome de Reye, en
Puertollano. cuyo caso es de vacuola pequeña, y que no se ha encontrado etiolo-
La malformación adenoquística pulmonar congénita es una rara le- gía precisa al cuadro clínico comentado.
sión pulmonar de tipo hamartomatoso, compuesta por elementos quís-
ticos y sólidos comunicados con el árbol tráqueo-bronquial. Puede pre-
sentar malformaciones o alteraciones cromosómicas asociadas que 050
condicionarán el pronóstico, el cual también se ve influenciado por el HEMORRAGIA PULMONAR ASOCIADA A ENFERMEDAD DE VON VVILLEBRAND
tipo de lesión, la presencia o ausencia de hidrops fetal autoinmune y el I. Corral Carabias, M.J. Piorno Hernández, H. Hernández Alberca,
grado de afectación pulmonar. En su evolución cabe la posibilidad de C. Encabo, D. Fernández
resolución espontánea intraútero o postnatal, como en nuestro caso. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Salamanca.
Presentamos el caso de malformación adenoquística pulmonar diag-
nosticado intraútero a las 35 semanas de gestación, en la que se apre- Introducción. La hemorragia pulmonar en niños es una patología
cia imagen econegativa de 27 x 20 mm, intratorácica izquierda adya- poco frecuente que provoca situaciones de estrés y plantea un am-
plio abanico de posibilidades diagnósticas. El hecho de haber vivido el que cursa con menores niveles de alfa-1-antitripsina en suero, es el
un caso de hemorragia pulmonar importante y recurrente, cuyo único que mayor afectación hepática ha producido. Es importante ampliar
diagnóstico evidenciado es la enfermedad de Von Vvillebrand, nos in- el estudio a familiares consanguíneos para valoración clínica y conse-
vita a comunicarlo. jo genético, así como hábitos de vida.
Caso clínico. Niña de 13 años de edad, que acude al Servicio de
Urgencias con un cuadro agudo de hemoptisis importante, disnea y tos
posterior. No fiebre. No sangrado a otros niveles. Hija de padres no con- 052
sanguíneos. Antecedentes personales: epistaxis ocasionales. Explora- POLIARTRITIS POR MYCOPLASMA Y ANTICUERPOS NUCLEARES
ción física: normal, salvo leve estado de ansiedad. P. Plaja, D. Jait, J. González, F. Mir, M. Tuset, A. Moyà
Exámenes complementarios de urgencia. Hemograma, bioquími- Consorci Assistencial del Baix Empordà-Hospital de Palamós. Girona.
ca, perfil hepático y renal, radiografía de tórax y coagulación básica:
normales. Objetivo. Presentar un caso clínico de poliartritis, acompañado de
Otros estudios. Hemocultivos, serología hidatídica, cultivo de es- síntomas cutáneos, con marcadores analíticos sugestivos de enferme-
puto: negativo. Mantoux negativo. Estudio inmunológico: inmunoglo- dad reumática, que se confirma como manifestación parainfecciosa de
bulinas, anticuerpos anti-DNA, ANA, membrana basal y cardiolipina: otro proceso intercurrente.
normales. Espirometría: normal. Test del sudor: normal. Estudio ORL y Caso clínico. Varón de 7 años de edad, que es visitado por el
endoscopia digestiva alta: normal. Rx de tórax: leve infiltrado basal de- pediatra por presentar fiebre (38°C) de 3-4 días de evolución, acom-
recho. TAC torácico: normal. Fibroendoscopia: normalidad endobron- pañada de cuadro catarral con tos a partir del tercer día. Recibe tra-
quial. Lavado broncoalveolar: histiocitos con signos de hemofagocito- tamiento sintomático. Al 5º día, por persistir semiología respiratoria, con
sis. afectación de vías bajas, y aparecer leve afectación general, inicia tra-
Reingresa a los nueve meses con un cuadro similar, refiriendo en tamiento con betalactámico oral. Dos días después aparece exantema
ese intervalo de tiempo episodios aislados de hemoptisis y epistaxis le- urticariforme, con elementos polimorfos: habones diseminados, ele-
ves. Se repite estudio con resultados parecidos salvo en la coagula- mentos planos y sobreelevados de distintos tamaños, distinto grado de
ción. Factor VIIIC = 61%. Factor VIIIAg = 71%. Complejo Factor VIII/Fac- coloración rosado-violáceo. Se sustituye antibiótico por claritromicina.
tor V. VV bajo. A los 2 días aparecen poliartralgias en codos, hombros, rodillas, mu-
Comentarios. Ante toda hemoptisis en niños un diagnóstico a con- ñecas y tobillos, con tumefacción variable en todos estos puntos, e im-
siderar son pequeñas anomalías de la coagulación, principalmente la potencia funcional. Recibe tratamiento con ácido acetilsalicílico y pre-
enfermedad de Von Vvillebrand a pesar de que el estudio básico de senta mejoría progresiva hasta la resolución en 2-3 días, del cuadro ar-
la coagulación sea normal, como ocurrió en nuestro caso. ticular, persistiendo afectación respiratoria que no había cedido. A los
16 días se objetiva en radiografía de tórax aumento de densidad difu-
so bilateral leve, con refuerzo perihiliar y patrón de predominio inters-
051 ticial. Se completan 14 días de tratamiento con claritromicina. La ana-
DÉFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA: ESTUDIO DE CUATRO CASOS lítica muestra presencia de anticuerpos antinucleares positivos (1/160)
I. Corral Carabias, M.V. Rascón, C. Encabo Jiménez, M.S. González de tipo nucleolar al 6º día, con negativización a los 24 días, con factor
García, J. de Manueles reumatoide negativo y serología positiva para Mycoplasma pneumo-
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Salamanca. niae (IgM a los 17 días, e IgG posterior), así como negatividad a otros
gérmenes estudiados.
Introducción. La deficiencia de alfa-1-antitripsina es una enfer- Comentarios. Nuevo caso de infección por Mycoplasma, con afec-
medad hereditaria, autosómico-recesiva, que predispone a padecer tación sistémica, capaz de inducir a confusión con otras patologías (aler-
enfermedad pulmonar en la infancia y enfermedad hepática en la edad gia, enfermedad reumática), incluida la presencia transitoria de anti-
adulta. A pesar de ser una enfermedad frecuente, está infradiagnosti- cuerpos antinucleares, como elemento de especial interés.
cada, porque niveles de alfa-1-antitripsina no demasiado bajos son es-
tudiados de forma insuficiente.
Material y métodos. Hemos estudiado cuatro niños con déficit 053
de alfa-1-antitripsina en la Unidad de Digestivo Infantil. En estos niños MENINGITIS TUBERCULOSA EN NUESTRO MEDIO
se ha valorado los siguientes parámetros: edad, sexo, motivo de con- M.F. Omaña Alonso, C. Zulueta Garicano, C.M. Navas Heredia, F.
sulta, antecedentes familiares de enfermedad, enfermedades previas, Ballesteros Tejerizo, J.M. Muro Tudelilla
niveles de transaminasas, alfa-1-globulinas y alfa-1-antitripsina y ge- Servicio de Pediatría. Hospital «Del Río Ortega». Valladolid.
notipo.
Resultados. Las edades están comprendidas entre 5 y 12 años. Se- Introducción. La meningitis tuberculosa es la manifestación más
xo: 3 mujeres y un varón. El motivo de consulta fue muy variado: hepa- frecuente y grave de enfermedad tuberculosa extrapulmonar y la pri-
tomegalia persistente, familiares directos afectos, epigastralgia y cua- mera causa de muerte y/o secuelas por tuberculosis en la edad pe-
dro diarreico de larga evolución. En todos los casos los niveles de alfa- diátrica.
1-globulinas y alfa-1-antitripsina estaban con cifras por debajo de los ni- Objetivos. Revisión de los casos de meningitis tuberculosa ingre-
veles de normalidad. Sólo en el niño con hepatomegalia los niveles de sados en nuestro Hospital en el período 1986-2000.
transaminasas estaban elevadas y presentaba el genotipo PIZZ, el Material y métodos. Se estudiaron retrospectivamente las carac-
que cursa con mayor déficit de dicha proteína y ocasiona patología más terísticas epidemiológicas, clínicas, pruebas complementarias, com-
intensa y precoz. El resto de los genotipos encontrados: PIMZ, SS y MS. plicaciones y tratamiento de 8 pacientes con meningitis tuberculosa.
Comentarios. La ausencia del pico de alfa-1-globulinas en el Resultados. Nuestros pacientes comprendían edades entre 14 me-
proteinograma debe ser orientador para el diagnóstico. El genotipo ZZ, ses y 6 años. En cuatro casos se conocía contacto tuberculoso. Nin-
guno presentaba inmunodepresión. La mayoría se diagnosticaron cuan- de observarse en el lactante falta de medro, distensión abdominal,
do presentaban clínica neurológica. El período desde el inicio de los vómitos, diarrea y en el niño más mayor anorexia, poca ganancia pon-
síntomas hasta el diagnóstico fue de 17 días. Las formas de presenta- deral, cambio de carácter, dolor abdominal. Hay formas monosinto-
ción más frecuentes fueron fiebre, vómitos y decaimiento. La radio- máticas que pueden manifestarse solamente como un estreñimiento,
grafía de tórax orientó al diagnóstico en 6 casos. Mantoux negativo en dolor abdominal recurrente, baja estatura o mediante manifestaciones
5 casos, positivizándose posteriormente en tres. Todos presentaron al- cutáneas como la dermatitis herpetiforme. Presentamos tres niños
teraciones en el LCR. La TAC craneal demostró hidrocefalia en 7 ca- con enfermedad celíaca de presentación atípica.
sos, precisando derivación en tres. Casos clínicos
Conclusiones. El diagnóstico precoz de meningitis tuberculosa es Caso 1. Niña de 6 años que consulta por la aparición de lesiones
un reto. Ante un síndrome febril prolongado, sin foco y con afectación cutáneas vesículo-ampollosas y pruriginosas a nivel de nariz, rodillas,
del estado general, hay que descartar enfermedad tuberculosa, inclu- codos y glúteos. Resto de la exploración física dentro de la normalidad.
so con mantoux negativo. El tratamiento precoz resulta fundamental pa- La biopsia cutánea muestra por inmunofluorescencia depósitos de IgA
ra evitar secuelas. a nivel de las papilas dérmicas. El diagnóstico es de dermatitis herpe-
tiforme. Se realiza estudio de EC, obteniéndose anticuerpos y biopsia
intestinal compatibles.
054 Caso 2. Niña de 10 años que presenta cuadro de dolor abdomi-
DERRAME TUBERCULOSO. CASO CLÍNICO nal periumbilical recurrente acompañado en ocasiones de distensión
C. Zulueta Garicano, M.F. Omaña Alonso, F. Balllesteros Tejerizo, C.M. abdominal. Hábito deposicional estreñido. Orientada inicialmente co-
Navas Heredia, A. González Pérez mo dolor abdominal secundario al estreñimiento se inicia tratamiento
Servicio de Pediatría. Hospital «Del Río Ortega». Valladolid. dietético y laxante con buena respuesta. En control analítico meses des-
pués presenta Ac. positivos, por lo que se realiza biopsia intestinal que
Niño de 8 años, que presenta tos seca, disnea, astenia, dolor re- muestra atrofia vellositaria moderada compatible con EC.
troesternal y otalgia, de una semana de evolución. Fiebre de 4 días. In- Caso 3. Niño de 17 años controlado durante varios años por re-
gresa diagnosticado de derrame pleural confirmado en radiografía. Con- traso puberal. Presenta en estudios hormonales iniciales testosterona
tacto tuberculoso. y DHS-S disminuidas y FSH y LH aumentadas. Se inicia tratamiento con
Exploración física. Temperatura: 38,2°C; TA: 114/76; FC: 131. Buen testosterona depot. En estudio analítico de control posterior muestra Ac.
estado general. Faringe y oídos normales. Hipoventilación de pulmón y biopsia intestinal compatibles con EC.
izquierdo. No adenopatías. Abdomen normal. Comentarios. Aunque las manifestaciones más frecuentes de la
Pruebas complementarias. Hemograma y bioquímica normales. enfermedad celíaca son el estancamiento ponderal, diarrea o vómi-
VSG 51. PCR 85. Gasometría normal. Cultivos negativos. Líquido pleu- tos, han de tenerse en cuenta también las formas monosintomáticas,
ral: glucosa 96, proteínas 4,68, colesterol 91, LDG 486, ADA 59, amila- ya que su diagnóstico puede retrasarse durante años.
sa 31, pH 8, cultivo negativo. Aspirado gástrico negativo. Serología
de neumonías atípicas: IgG frente a Mycoplasma 2,9, Lpl-lisozima
7,3. Mantoux 10 mm. Rx tórax: derrame pleural izquierdo que aumen- 056
ta el 2º días, con desplazamiento traqueal marcado. DOS CASOS GRAVES DE SOBREINFECCIÓN POR S. AUREUS EN VARICELA
Evolución. Antibioterapia de amplio espectro al ingreso. Disnea O. Salvadó Juncosa, A. Feliu Rovira, A. Ruiz, R. Jiménez Feijoo
moderada y evidencia radiológica de aumento del derrame. Se decide Servicio de Pediatría. Servicio de Traumatología. Hospital Universitari Sant
punción pleural obteniéndose líquido amarillento (1 litro), dejando Joan de Reus. Reus, Tarragona.
drenaje sin aspiración 78 h. Rx de control: discreto derrame pleural; se-
no costodiafragmético libre. Tras leerse mantoux se procede a obtener Introducción. La varicela es una enfermedad contagiosa fre-
muestra de jugo gástrico e iniciar tratamiento antituberculoso. La fiebre cuente en la infancia, producida por el virus varicela-zóster. Habi-
desaparece en una semana. tualmente sigue un curso favorable con un período prodrómico cor-
Conclusiones. Es obligado incluir la tuberculosis en el diagnósti- to seguido de una erupción cutánea en forma de pápulas, vesícu-
co diferencial del derrame paraneumónico, aunque éste sea una forma las y costras que se resuelve en pocos días. Las complicaciones gra-
rara de manifestación de tuberculosis en niños. ves son raras y más frecuentes en niños inmunodeprimidos o en adul-
tos. Entre las diferentes complicaciones puede presentar infección
bacteriana secundaria, afectación del SNC, síndrome de Reye, neu-
055 monía, artritis, etc. Presentamos dos casos de niños con varicela com-
ENFERMEDAD CELÍACA: FORMAS DE PRESENTACIÓN ATÍPICA plicada.
O. Salvadó Juncosa, J. Escribano Subías, G. Castillejo de Villasante, Casos clínicos
F. Pagone Tangorra Caso 1. Niño de 2 años, sin antecedentes de interés, que presen-
Servicio de Pediatría. Hospital Universitari Sant Joan de Reus. Reus, ta cuadro cutáneo compatible con varicela. A los 7 días inicia inflama-
Tarragona. ción e impotencia funcional de la rodilla derecha acompañado de pi-
Introducción. La enfermedad celíaca (EC) consiste en una intole- cos febriles. En la analítica sanguínea presentaba leucocitos 27.700 (S
rancia a la fracción del glúten denominada gliadina. La respuesta in- 79%), proteína C reactiva (PCR): 127 mg/L y VSG: 128 mm/h. El análi-
munitaria al glúten ocasiona una atrofia vellositaria y una hiperplasia de sis del líquido articular mostraba: hematíes 1.200/mm3, leucocitos
las criptas del epitelio del intestino delgado. La sospecha diagnóstica 55.000/mm3 (95% pn), glucosa 0,8 mmol/L, proteínas 60 g/L. La radio-
se establece con la determinación de los anticuerpos (Ac). Antitrans- grafía de rodilla era normal. El cultivo del líquido articular y del hemo-
glutaminasa y antiendomisio y la confirmación con una biopsia intesti- cultivo fue positivo a S. aureus. Se realizó tratamiento con cloxacilina
nal compatible. La forma de presentación clínica es muy diversa, pue- y gentamicina e.v., con correcta evolución.
Caso 2. Niña de 2 años con varicela de 3 días de evolución que en El término fue acuñado en la Universidad de McMaster, Canadá, du-
los últimos 2 días asocia fiebre alta y lesiones cutáneas eritematosas- rante la década de los 80. Formalmente apareció descrito por prime-
exudativas y bullosas que aumentan de tamaño en las últimas horas. ra vez en 1992 en la revista JAMA. Hemos revisado las posibilidades
En la analítica sanguínea mostraba leucocitos/200 (S 54%) y PCR 35 actuales para un correcto desarrollo de la MBE en la consulta de pe-
mg/L. El cultivo del exudado cutáneo fue positivo a S. aureus. El he- diatría.
mocultivo fue negativo. Siguió tratamiento con cefuroxima y clindami- Material y métodos. Se ha revisado la documentación médica
cina con correcta evolución. existente bajo soporte informático y se ha clasificado según la posibi-
Comentarios. La varicela tiene una evolución favorable en la ma- lidad o no de permitir aplicar sus contenidos en la consulta de pedia-
yoría de las ocasiones y no precisa tratamiento para su resolución. Ha tría según tres puntos básicos: 1) Consulta de la literatura para identi-
de tenerse en cuenta la posibilidad de complicaciones graves poten- ficar los artículos y las evidencias más relevantes; 2) Evaluación crítica
cialmente mortales o con secuelas importantes si no se realiza un tra- de la evidencia identificada; 3) Aplicar los resultados de dicha evalua-
tamiento precoz. La vacunación universal puede evitar la aparición de ción a la práctica clínica.
casos complicados graves. Resultados y conclusiones. Para poder resolver la mayoría de las
cuestiones que se nos plantean en una consulta de pediatría a partir de
la mejor evidencia científica disponible, se necesita un equipo infor-
057 mático que nos permita acceder a las bases de datos mundiales y un
ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN DE LOCALIZACIÓN LUMBAR entrenamiento periódico sobre las técnicas de búsqueda de informa-
M. Fernández Rodríguez, C. Teruel de Francisco, G. Orejón de Luna, ción. Se han propuesto dos bases de datos: la Colaboración Cochra-
A. Mendoza ne y el Sistema Medline como referentes obligados en una búsqueda
C.S. Potes. Area 11. Madrid. sistemática.
1º. La Colaboración Cochrane actualiza, promueve y facilita el ac-
Varón de 14 años con dolor dorsolumbar de 7 días, realizó ejer- ceso a las revisiones sistemáticas sobre las intervenciones de la aten-
cicios de flexo-extensión de tronco. Refiere pérdida de peso sin aste- ción sanitaria. Su obra principal es la Biblioteca Cochrane, donde se in-
nia, anorexia ni fiebre. cluyen cuatro bases de datos: The Cochrane Database of Systematic
Exploración. Peso: 78,8 Kg (pérdida de 6,1 Kg en 4 meses); ta- Reviews (CDSR): Base de datos de revisiones sistemáticas. The Data-
lla: 184,5 cm. Prominencia de apófisis espinosas T12-L1-L2, con dolor base of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE): Base de datos
a la palpación y estrías rojo-vinosas en piel. Exploración neurológica de de resúmenes de revisiones de eficacia. The Cochrane Controlled Trials
miembros inferiores normal. Register (CCTR): Registro de ensayos controlados. The Cochrane Re-
Analítica. Hemograma, VSG y PCR normales. Serología de Bruce- view Methodology Database (CRMD): Base de datos de metodología.
lla, Salmonella y Mantoux: negativos. Rx columna dorsolumbar AP y 2º. Sistema Medline: Es la base de datos de la National Library of
LAT: acuñamiento en L2 y esclerosis anteroinferior. Gammagrafía ósea: Medicine. Incluye unas 4.000 revistas científicas y para identificar los
normal. TAC lumbar: disminución nivel L1-L2 y zona anteroinferior L1 artículos de una forma eficaz se precisa de una estrategia de búsque-
sin afectación intrarraquídea ni perivertebral. RMN columna dorsolum- da compleja.
bar: disminución de altura de discos intervertebrales L1-L2, L2-L3, pro-
trusión posterior disco L4-L5, concavidad anterior de platillos vertebrales
L2-L1 y D12 por núcleos de Schmorl y cambio anteroinferior en L4, 062
sugiriendo enfermedad de Scheuermann. ENFERMEDAD RENAL PROGRESIVA Y CAPTOPRIL. REVISIÓN Y
Evolución. Con ibuprofeno y reposo el dolor cedió en 4 semanas. CASUÍSTICA
Sigue controles clínicos. P.J. Rodríguez Hernández, V. García Nieto, A. Callejón Callejón,
Conclusiones: 1. Ante dolor dorsolumbar o lumbar en adoles- M.J. García Mérida, L. Manzano Gutiérrez, J. León
centes, considerar la enfermedad de Scheuermann exista o no cifo- Departamento de Pediatría. Hospital «Ntra Sra. de la Candelaria».
sis. 2. Nuestro caso se asoció a pérdida de peso y ejercicios de flexo- Tenerife.
extensión previos. 3. Las imágenes radiológicas de enfermedad de
Scheuermann dorsolumbar y lumbar pueden ser atípicas sin acuña- Introducción. Se ha establecido que los inhibidores de la enzima
mientos vertebrales. convertidora de la angiotensina (IECA) son útiles para evitar la pro-
gresión del daño renal en pacientes con enfermedad renal progresiva
que cursan con hiperfiltración glomerular. Hemos revisado la experiencia
061 en nuestro Hospital en este grupo de enfermos tratados con captopril.
DECISIONES EN LA CONSULTA DE PEDIATRÍA MEDIANTE LA UTILIZACIÓN Método. Un total de 14 pacientes con edad media de 9,1 ± 3,43
DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA años (rango: 4,4-14 años), fueron controlados durante un tiempo de 4,7
P.J. Rodríguez Hernández, A. Callejón Callejón, M.I. Luis Yanes, ± 1,5 años (rango: 1,8-6,5 años). La mayoría estaban afectos de reflu-
L.M. Fernández González, A.M. León Mendoza1, Y. Rodríguez Estévez2 jo vesicoureteral primario o secundario. Fueron tratados por sospecha
Departamento de Pediatría. 1Servicio de Hematología. Hospital «Ntra. Sra. de hiperfiltración glomerular y microalbuminuria aumentada y manteni-
la Candelaria». Tenerife. 2Economista. da. La dosis de captopril fue de 0,9 ± 0,2 mg/Kg/día (rango: 0,75-
1,4), distribuida en dos dosis.
Introducción. Podemos definir medicina basada en la evidencia Resultados. Como era de esperar, tras el tratamiento se observó
(MBE) como la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor un aumento significativo de los niveles de creatinina (0,55 vs 0,72 mg/dL;
evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el p < 0,01). Se apreciaron diferencias en el aclaramiento de creatinina
cuidado de los pacientes individuales, integrando el juicio clínico ad- calculado según la fórmula de Schwartz (141,7 ± 41,4 vs 123,2 ± 33,9
quirido con la práctica y la mejor evidencia científica externa posible. mL/min/1,73; p < 0,05). No existieron diferencias estadísticamente sig-
nificativas en la eliminación urinaria de microalbúmina antes y después y la máxima de 47,30 meses. Del total de pacientes, 68 (50,7%) tie-
del tratamiento (22,8 vs 14,3 mcg/mcmol). nen origen rural, y 66 (49,3%) urbano, 73 (54,48%) son de causa no or-
Conclusiones. El empleo de captopril en nuestros pacientes con gánica, 48 (35,82%) de causa orgánica, y 13 (9,7%) son de causa mix-
enfermedad renal progresiva tratados durante un período de tiempo ta. Existen diferencias estadísticamente significativas entre los distintos
prolongado ha sido útil para evitar el incremento progresivo de la al- grupos etiológicos (p < 0,0001). Las causas no orgánicas han sido: idio-
buminuria. Los datos señalados en el presente estudio avalan la hipó- páticas (31 casos), deficientes condiciones sociales (17), alteraciones
tesis que los IECA son efectivos para evitar la progresión del daño re- psiquiátricas (12), mala puericultura (3), separación matrimonial (3),
nal en pacientes con enfermedad renal. muerte familiar (2), alcoholismo (2), drogadicción (1), enfermedad
crónica (1) y malos tratos (1). Dentro de las causas orgánicas las más
frecuentes son las digestivas (38 casos). El 57,50% de las familias per-
063 tenece al grado social medio y un 24,6% bajo.
ACRODERMATITIS PAPULOSA INFANTIL (API) Conclusiones. El fallo de medro sigue teniendo una alta inciden-
C. Segovia Monteagudo, F. Prieto Erades, F. Jorro Molto, C. Nebot Marzal, cia en nuestro medio. Las causas no orgánicas son las más frecuentes.
J. Villarroya Luna
Centro de Salud Plaza Segovia. Valencia.
065
Historia clínica. Niño de 5 años y 6 meses, que consulta por erup- QUISTE DE OVARIO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
ción pruriginosa generalizada sin acompañarse de otra sintomatología. E. López-Franco, J. Fleta, J.L. Olivares, C. Baselga, M. Vázquez
Diagnosticado previamente en el Servicio de Urgencias de su Hospital Departamento de Pediatría. H.C.U. Zaragoza.
de referencia como urticaria aguda, tratada con hidroxicina y loratidi-
na. Introducción. El quiste de ovario en la infancia y adolescencia es
Exploración. Buen estado general. Erupción pápulo-maculosa eri- una de las causas de dolor abdominal en esta edad, tanto agudo co-
tematosa generalizada, pruriginosa, en cara, cuello, tronco, abdo- mo crónico. Puede producir, además, graves complicaciones que re-
men, y confluente en extremidades. No hay señales de rascado. Mu- quieren tratamiento quirúrgico urgente. Presentamos una revisión de 51
cosa libre de lesiones. Resto de exploración por aparatos sin hallazgos casos de pacientes menores de 20 años de edad con quistes de ova-
patológicos. Exploración complementaria: hemograma normal. Serolo- rio.
gía VHB, VHC, VEB: negativa. CMV IgG positivo, IgM negativo. Diag- Estudio epidemiológico y complicaciones. Se han revisado 175.000
nóstico: acrodermatitis papulosa infantil. Tratamiento: se añade trata- historias clínicas de pacientes ingresados en este hospital, desde 1993
miento tópico con solución de sulfato de cobre al 1 por 1000 y baños hasta el año 2000, y se han encontrado 513 casos (0,29%) de quiste
de avena coloidal. Evolución: favorable, con regresión progresiva de de ovario de todas las edades. El número de pacientes menores de 20
las lesiones y sintomatología. años ha sido de 51 (9,9% de 513 y 0,029% de los 175.000). Dentro de
Discusión. La API descrita en 1955 por Gianotti es un diagnósti- este grupo el máximo número de casos se ha registrado a los 19 años
co fundamentalmente clínico que tiene etiología vírica multifactorial y (15 casos), encontrando un solo caso en niñas prepúberes (1 año de
no sólo asociado como se creía en un primer momento a VHB. En es- edad). La complicación más grave ha sido la torsión de ovario, obser-
te caso como no se encuentra etiología se diagnostica como síndrome vada en este grupo de pacientes en cuatro casos (19, 15, 11, 10 años
de Gianotti-Crosti. de edad). La clínica ha venido definida por dolor abdominal y vómitos
preferentemente, el lado derecho ha sido el más afectado y el trata-
miento ha consistido en anexectomía (3 casos) y quistectomía.
064 Conclusiones. El quiste de ovario en la infancia y la torsión de ova-
EPIDEMIOLOGÍA DEL SÍNDROME DE FALLO DE MEDRO rio puede ser causa de abdomen agudo, especialmente en edades pu-
J.L. Olivares, L.A. García, M. Vázquez, E. López, F. Fleta berales y en la adolescencia. En caso de torsión de ovario el tratamiento
Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza. debe ser urgente, por lo que la práctica de una ecografía es indispen-
sable para un diagnóstico precoz.
Introducción. Según Leung, «fallo de medro» o «failure to thrive»
(FTT) es la situación en la que el peso está por debajo del percentil 3
para las tablas de referencia, o bien que existe una disminución de la 066
velocidad de crecimiento ponderal que origina al menos un descenso ALTERACIÓN DE LOS NIVELES DE CINC, MAGNESIO Y COBRE EN NIÑOS
de dos líneas de percentiles mayores con respecto al percentil de CON PARASITOSIS INTESTINALES
crecimiento habitual. En este trabajo se determina la incidencia, fac- J. Fleta, R. Fernández, J. Parra, A. Clavel, J.L. Olivares
tores epidemiológicos y etiológicos en niños menores de 4 años. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.
Material y métodos. La muestra estudiada comprende 134 niños
de ambos sexos, con edades de 1 a 48 meses, enviados por su pe- Introducción. En la actualidad está aumentando la incidencia de
diatra al Servicio de Pediatría del Hospital Clínico Universitario de Za- parasitosis intestinales en la infancia y con ello los estados de malnu-
ragoza. Se han seguido los criterios de Leung. Se han establecido tres trición y alteraciones metabólicas. En el presente estudio se muestra
grupos: 1. FTT de causa no orgánica. 2. FTT de causa orgánica. 3. FTT las alteraciones de los niveles de cinc, magnesio y cobre en niños pa-
de causa mixta. El análisis estadístico se ha realizado usando SPSS rasitados por Cryptosporidium parvum, Giardia lamblia y Enterovirus
6.0.1. Se ha considerado significativo cuando p < 0,05. vermicularis.
Resultados. La incidencia ha sido del 4,67%. El 69 (51,50%) son Material y métodos. Se han estudiado 108 niños de 10 meses a
varones y 65 (48,50%) son mujeres. La media de edad de la población 16 años de edad (56 varones y 52 mujeres) de consultas externas e in-
estudiada es de 16,85 ± 10,14 meses; la edad mínima de 1,17 meses gresados, de Zaragoza y alrededores, desde mayo de 1997 a abril de
1998. Las heces fueron estudiadas con las técnicas de Ritchie y Ziehl- Se han realizado 147 talleres (131 de E. Infantil y 16 de E. Primaria)
Neelsen, modificada para determinación de Cryptosporidium parvum y han participado alrededor de 2.500 padres y madres.
y Giardia lamblia, y con la de Grahan para Enterovirus vermicularis. Los talleres han sido muy bien valorados por los asistentes, los pro-
Resultados. Los niños parasitados por Cryptosporidium parvum fesores y los profesionales, según se desprende de la evaluación rea-
fueron 28; por Giardia lamblia, 28 (tratados con timidazol) y por Ente- lizada.
rovirus vermicularis, 52 (tratados con pamoato de pirantel).
Cinc: No existen diferencias significativas de cinc entre los tipos de
parásitos (p = 0,892), ni existe modificación temporal (p = 0,796). El 068
efecto interacción entre evolución temporal y el parásito es significati- UNA PROPUESTA EDUCATIVA PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y
vo (p = 0,006). Los valores de cinc en niños parasitados por Cryptos- PRIMEROS AUXILIOS
poridium parvum y Giardia lamblia presentan pendientes descenden- M.T. Benítez Robredo, F. Sánchez del Aguila, M. Sánchez Díaz,
tes y los parasitados por Enterovirus vermicularis, pendiente ascen- M.J. de Castro del Pozo, J. Madrid Gutiérrez, A. Antona Rodríguez y
dente. Equipos de los CMS
Magnesio: No existen diferencias significativas de magnesio en- Area de Salud y Consumo del Ayuntamiento de Madrid. Madrid.
tre los tipos de parásito (p = 0,679); sin embargo, existe una evolu-
ción temporal de magnesio significativa (p = 0,007). El efecto interac- Los accidentes constituyen uno de los problemas de salud públi-
ción no resulta significativo (p = 0,834). ca en todas las edades y son la primera causa de mortalidad en niños
Cobre: No existen diferencias significativas de cobre entre los tipos y jóvenes. En la prevención de accidentes se contemplan tres tipos de
de parásito (p = 0,000). Los niveles de cobre de los niños parasitados medidas: epidemiológicas, legislativas y educativas. El programa que
por Enterovirus vermicularis son diferentes a los de Giardia lamblia (p presentamos se enmarca dentro de estas últimas.
= 0,02) y a los de Cryptosporidium parvum (p = 0,000). No existe evo- Los Centros Municipales de Salud del Ayuntamiento de Madrid tie-
lución temporal del cobre (p = 0,551) ni es significativo el efecto inte- nen una amplia experiencia en el desarrollo de programas educati-
racción (p = 0,644). vos.
El Programa de Prevención de Accidentes y Primeros Auxilios tie-
ne como objetivo general el de contribuir a disminuir la frecuencia de
067 los accidentes y la gravedad de las lesiones que pudieran producir-
PROGRAMA «AYUDANDO A CRECER». UNA EXPERIENCIA DE EDUCACIÓN se. Se dirige a grupos de adultos (padres, madres, educadores, me-
PARA LA SALUD CON PADRES diadores juveniles y ciudadanos en general). Lo realizan profesiona-
M.T. Benítez Robredo, M. Sánchez Díaz, F. Sánchez del Aguila, M.J. de les sanitarios formados en el manejo de grupos y como monitores de
Castro del Pozo y Equipos de los CMS RCP básica, y cuentan con: Guía del profesional, diapositivas, guías de
Area de Salud y Consumo del Ayuntamiento de Madrid. Madrid. accidentes, botiquín, maniquís para RCP básica (lactante, niño y adul-
to), material divulgativo, etc.
El trabajo educativo con padres y madres es fundamental en la pro- El trabajo educativo que se desarrolla está basado en los princi-
moción de la salud, siendo el ámbito familiar clave en la configuración pios teóricos de la psicopedagogía activa. Se dirige a todos los ámbi-
de estilos de vida saludables. Frente a la complejidad creciente de la tos del aprendizaje, es decir, al área cognitiva (conceptos, hechos),
vida en nuestra sociedad y los cambios en el modelo familiar, el ser pa- emocional (valores, actitudes) y de las habilidades. El curso se es-
dre o madre hoy es una tarea difícil. tructura en dos módulos, uno de Prevención de Acidentes y otro de Pri-
Se trata de proporcionar información sobre aspectos de especial meros Auxilios, con una duración total de 20 horas.
interés en el desarrollo y el cuidado de los hijos, así como de ofrecer un Evaluación y resultados. Se han formado 62 profesionales (pedia-
espacio de reflexión donde las madres/padres puedan expresar sus tras, médicos, personal de enfermería y auxiliar). Se han realizado 17
preocupaciones y buscar soluciones acerca de los cuidados y las ne- cursos y han participado 140 padres/madres, 68 profesores y 53 pro-
cesidades de sus hijos, apoyando con ello al profesorado en su tarea fesionales no docentes.
de transmitir hábitos y actitudes saludables e implicando a toda la De la evaluación de estas intervenciones se obtienen unos re-
Comunidad Educativa. sultados muy satisfactorios, comprobando que los participantes ad-
El Programa se desarrolla en talleres realizados en los Centros quieren los conceptos básicos sobre los factores que favorecen la
Escolares o en los Centros Municipales de Salud (CMS), a través de producción de accidentes, conocen las medidas preventivas y de-
tres sectores de trabajo de dos horas de duración cada una, en las que muestran ser capaces de atender adecuadamente lesiones leves y
se abordan distintos aspectos que contribuyen al crecimiento integral graves.
del niño: desarrollo psicoevolutivo, desarrollo físico y hábitos saluda-
bles y aspectos relacionales (autoestima, autoridad, normas, límites,
comunicación). Los talleres se realizan en Educación Infantil y Primaria 069
(grupos de padres de niños de 3 a 6 años y de 7 a 12 años). CELULITIS Y ABSCESO ORBITARIO: A PROPÓSITO DE SEIS CASOS
Se realiza en todos los distritos de la ciudad de Madrid y se llevan J.A. Martín García, M.A. Martín, R. García, A. Remesal, G. Mateos, M.
a cabo por los profesionales de los CMS (pediatras, médicos, enfer- Muriel
meras, psicólogos, psiquiatras, etc.) que han realizado una formación Hospital Clínico Universitario de Salamanca.
específica para la puesta en marcha y siguen participando en un gru-
po de formación continuada. Introducción. Tanto las celulitis como los abscesos orbitarios son
Para la realización del Programa se han elaborado diferentes ma- habitualmente complicaciones de sinusitis pero también de infecciones
teriales de apoyo: folletos por grupos de edad para padres, cartas in- dentarias, oculares, heridas, etc. Puede tener una evolución grave, des-
formativas, material de apoyo para los profesionales de los CMS. tacando las complicaciones oftalmológicas y neurológicas.
Casos clínicos. Presentamos seis casos entre 2 meses y 9 años púricas en extremidades inferiores. El hemograma y coagulación
de edad, cuatro de ellos secundarios a sinusitis de uno o varios senos son normales. En el sistemático de sangre se aprecia una urea de
paranasales, estando siempre afectado el seno etmoidal; dos de ellos 76 mg/dL, creatinina 2,4 mg/dL, con un aclaramiento de creatinina
a conjuntivitis purulenta. Los principales signos clínicos fueron el ede- de 32 mL/min/1,73; en el sistemático de orina presenta intensa he-
ma, eritema y calor local, proptosis del globo, encontrándose en los ca- maturia y proteinuria; excreción fraccionada de sodio: 1,4%; IgA:
sos más graves limitación de la movilidad ocular. La fórmula leucocita- 343 mg/dL; VSG: 85 mm. ASLO y complemento normales; anti-
ria oscilaba entre 8.900 y 14.900 leucocitos/mL, con neutrofilia mayor cuerpos ANA, anti-DNA, ANCAs: negativos; urinocultivo y frotis na-
del 80% en todos los casos menos uno. La proteína C reactiva presentó sofaríngeo negativos. Con el diagnóstico de SSH se propone repo-
valores menores de 2,4 mg/dL en cuatro casos, siendo en el resto so, salicilatos y dieta sosa y pobre en proteínas, presentando una
mayor de 10. En un caso se aisló un estafilococo. En el TAC se evidenció mala evolución clínica, con varios episodios de dolor abdominal y
una afectación frecuente de la pared orbitaria interna, con imágenes vómitos, sin empeoramiento de la función renal. A los 15 días del
que iban desde signos inflamatorios de tejidos blandos hasta un ver- diagnóstico se realiza biopsia renal, con diagnóstico anatomopa-
dadero absceso. El tratamiento realizado fue cefalosporinas de 2ª o tológico de glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria con <
3ª generación, o amoxicilina-clavulánico. 20% de semilunas; en la biopsia de las lesiones cutáneas se apre-
Comentarios. Una vez sospechada clínicamente debemos reali- cia vasculitis leucocitoclástica. Tras mejorar el cuadro, al mes del
zar un TAC para distinguir celulitis y absceso, así como la afectación diagnóstico presenta un nuevo brote coincidiendo con un cuadro
periorbitaria de la orbitaria propiamente dicha. Está indicado tratamiento gripal con fiebre alta, apareciendo un empeoramiento de la función
antibiótico intravenoso y valoración quirúrgica por un oftalmólogo. renal, con hematuria y proteinuria marcadas. Dos meses después
del inicio del cuadro la niña está asintomática, con parámetros de
función renal dentro de la normalidad, persistiendo hematuria ma-
073 croscópica.
PADRES, MADRES Y TABACO Comentarios. La biopsia renal en el SSH se indica en caso de pro-
A. Odena Estrade, J. Martí Ollé, M.C. Daufí Subirats teinuria marcada, síndrome nefrótico o insuficiencia renal mantenida,
ABS Vilaseca. Tarragona. siendo peor el pronóstico en caso de seminulas en > 50% de glomé-
rulos. El tratamiento con corticoides estaría indicado en caso de abdo-
Objetivos. Conocer la prevalencia y características del hábito ta- minalgia intensa o afectación del estado general, sin que influya en la
báquico en embarazadas y sus parejas. Analizar las modificaciones del duración de la fase activa, probabilidad de recidivas, ni en la evolución
hábito durante el embarazo. de la nefropatía.
Material y métodos. Sujetos: todas las parteras atendidas del 14
de febrero al 24 de marzo del 2000 en un hospital de primer nivel. Por
encuesta con encustador se registran las variables: edad, hábito tabá- 075
quico antes del embarazo y durante el embarazo, motivación del em- AFECTACIÓN CARDIOVASCULAR EN LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI
barazo para dejar de fumar y hábito de la pareja antes y durante el em- A. García Suárez, I. López Pacheco, C. Rubio Quevedo, I. Martín
barazo. H.M.I. «Virgen de las Nieves». Granada.
Resultados. Se estudian 86 parteras y 85 padres. Media de edad:
29 años. Prevalencia de madres fumadoras: 44,2%; prevalencia de pa- Introducción. La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sisté-
dres fumadores: 56%. Madres: durante el embarazo 34% ha dejado de mica aguda de etiología desconocida, que afecta a los vasos de pe-
fumar. Un 18% continúan consumiendo 10 ó más cigarrillos/día. El 61% queño y mediano tamaño. A continuación presentamos tres casos de
manifiesta que el embarazo es muy motivador para dejar de fumar. Pa- afectación cardiovascular en la enfermedad de Kawasaki, ocurridos en
dres: durante el embarazo 5,3% ha dejado de fumar. nuestro hospital en los últimos cuatro años.
Conclusiones. Destacamos la elevada prevalencia de fumado- A. Varón de 6 años que ingresa por presentar desde hace 4 días
res entre padres y madres (globalmente el 50,2%). Pocas madres y me- fiebre, dolor abdominal y vómitos. EF: hiperemia conjuntival bilateral.
nos padres abandonan totalmente el tabaco; esto supone un riesgo im- Hiperemia faríngea y del dorso de lengua. Adenopatías laterocervica-
portante para los hijos. Sería importante desarrollar acciones específi- les. Edema duro en dorso de manos y pies. Exantema polimorfo de
cas para padres y madres fumadores para ayudarlos a dejar el hábi- predominio en tronco. PC: plaquetas: 561.000. Piuria. Rx tórax: de-
to, ya que éste tiene repercusiones en la salud de sus hijos. rrame pleural. ECG: bloqueo AV de primer grado. Ecocardiografía: des-
censo de la contractilidad, derrame pericárdico, aneurisma en arteria
coronaria izquierda (ACI). En controles posteriores, dilatación de ar-
074 teria coronaria derecha (ACD). No recibió tratamiento con gammaglo-
NEFROPATÍA EN EL SÍNDROME DE SCHÖNLEIN-HENOCH bulina.
G. Carlone Martín, J.E. García García, M. Muriel, D. Fernández B. Varón de 22 meses que presenta desde hace 18 días hiperter-
Hospital Clínico Universitario de Salamanca. mia. Al 2º día apareció exantema eritematoso y vómitos. Al 6º día con-
juntivitis bilateral, descamación de párpados superiores, queilitis, len-
Introducción. La frecuencia de nefropatía en el síndrome de Schön- gua aframbuesada, adenopatía submaxilar bilateral, astenia y artralgias
lein-Henoch (SSH) se estima en un 25-50%. Aparece con más frecuencia de rodillas y codos. Al 11º día descamación cutánea de manos y pies.
en el primer brote de la enfermedad. Su gravedad es independiente del PC: Plaquetas: 600.000. PCR: 26,4 mg/dL. VSG: 66/108. Rx tórax: con-
resto de las manifestaciones clínicas y es la que marca el pronóstico densación en lóbulo superior izquierdo. Ecocardiograma: aneurisma en
de la enfermedad. ACD. Derrame pericárdico. Evolución: se inicia tratamiento con gam-
Caso clínico. Niña de 9 años de edad, que presenta dolor ab- maglobulina y aspirina. A los 30 días cuadro de inestabilidad hemodi-
dominal cólico, vómitos persistentes, orinas oscuras y lesiones pur- námica. ECG: signos de sufrimiento miocárdico antero-septal e inferior.
Ecocardiografía: hipocinesia septal. Enzimas cardíacas aumentadas. meros meses, para seguir con dos drogas hasta completar un año.
Angiografía coronaria: dilatación de ACI y circunfleja, dilatación aneu- En casos graves se asocian corticoides las primeras 2-8 semanas.
rismática de ACD.
C. Niña de 8 meses, que presenta fiebre de 24 horas de evolución.
A las 48 horas, conjuntivitis bilateral, mucositis oral, exantema en tron- 077
co. A los 14 días, microadenopatías, descamación periungueal. Eco- HIPERFRECUENTACIÓN EN PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA
cardiograma: dilatación de ambas coronarias. Aneurismas en tronco M.L. Ramos Palma, I. Fernández Cubero
de ACI. Plaquetas: 802.100. Pese a llevar 15 días de evolución se ini- Centro de Salud Bellavista. Sevilla.
cia tratamiento con gammaglobulina, aspirina a dosis antiplaquetarias
y dipiridamol. Objetivo. Conocer datos de nuestro medio en cuanto a hiperfre-
Comentarios. El 85% de los casos se presentan en menores de cuentación.
5 años. La administración de gammaglobulina en los primeros 10 días Metodología. Estudio descriptivo y retrospectivo de corte trans-
de enfermedad reduce la incidencia de aneurismas coronarios de un versal, realizado entre todos los niños que acuden a la consulta a de-
15% a un 5%. El 50% de los aneurismas coronarios regresan en el manda (CAD) desde 15-9-1999 y 30-6-2000. Los datos se obtienen
primer año. Las alteraciones coronarias graves son más frecuentes de las estadísticas de asistencia y de las historias clínicas informatiza-
en los menores de 6 meses. El tratamiento se basa en aspirina y gam- das del programa TASS del Servicio Andaluz de Salud.
maglobulina intravenosa a 2 g/Kg en dosis única. Resultados. Acuden a CAD 1.055 niños (73%), durante el perí-
odo de estudio, con una media de 3,61 de consultas por niño; 52 ni-
ños acuden más de 10 veces, con un rango de 11 a 24 y una media
076 de 12,31 de consultas por niño. Son los que hemos considerado hi-
NEUROTUBERCULOSIS. DIFERENTES FORMAS DE PRESENTACIÓN perfrecuentadores (NHF). El 57,77% de los NHF tiene menos de 4
A. García Suárez, I. López Pacheco, I. Martín de Lara, C. Rubio Quevedo años, con una diferencia significativa respecto a otras edades (p =
H.M.I. «Virgen de las Nieves». Granada. 0,03). Otras variables estudiadas (sexo, número de hermanos, guar-
dería, trabajo materno, patología psiquiátrica de la madre y nivel so-
Introducción. La tuberculosis es una enfermedad que afecta prin- cio-económico) no han mostrado diferencias estadísticamente signi-
cipalmente al aparato respiratorio; en los menores de 5 años puede ficativas.
diseminarse por vía hematógena. Conclusiones. Nuestros resultados confirman la percepción que
A continuación presentamos dos casos de tuberculosis extrapul- tenemos sobre la edad a la que los niños demandan más consultas. No
monar ocurridos en nuestro hospital en el último año. podemos descartar que otros ítems estudiados no tengan más peso en
A. Varón de 5 años, que ingresa por presentar fiebre intermitente y cuanto a hiperdemanda, aunque no hayamos podido demostrarlo. Sin
tos desde hace 3 meses. Inestabilidad hemodinámica. FR: 45 rpm. Res- duda, son necesarios más estudios multicéntricos para poder diseñar
piración irregular, estertores finos, difusos y bilaterales, tiraje subcostal estrategias encaminadas a disminuir la hiperfrecuentación sin bajar la
e intercostal. Rx de tórax: infiltrado intersticial bilateral. Leucocitosis con calidad asistencial ni el nivel de salud de la población.
neutrofilia. Poblaciones linfocitarias: déficit de inmunidad celular. Evo-
lución: se inicia tratamiento empírico. Al 7º día aparece bruscamente
clínica neurológica. En neuroimagen: lesiones múltiples menores de 1 078
cm, lesión de mayor tamaño parieto-occipital derecha, sugestivas de LOS HÁBITOS DEL SUEÑO Y OTROS FACTORES RELACIONADOS CON EL
tuberculoma. Rx tórax: imagen de granulia pulmonar de granos finos. DESPERTAR NOCTURNO (DN)
BAAR en jugo gástrico: positiva. Se inició tratamiento tuberculostático R. Anguera Farran, N. Palencia i Prats, M. Torres i Justribó, D. Macià i
con 4 drogas y corticoterapia. Penella
B. Varón de 2 años, que ingresa por presentar fiebre mantenida de ABS Les Borges Blanques. ABS Bellpuig. Lleida.
7 días de evolución. Peso: 11 Kg; 91 cm. Respiración regular, crepi-
tantes finos y aislados. Linfocitosis. Rx tórax: patrón intersticial micro- Objetivo. Estudiar la relación de los hábitos del sueño y otras ca-
nodular difuso bilateral. Mantoux: eritema de 15 mm. BAAR en jugo gás- racterísticas del niño y de los padres sobre la presencia del DN.
trico: positiva. Cultivo: aislamiento de Mycobacterium tuberculosis. Evo- Material y métodos. Durante los meses de marzo a julio de 1999
lución: se inicia tratamiento tuberculostático con tres drogas (isoniazi- se realizó una encuesta a los padres sobre los hábitos del sueño de sus
da, rifampicina y pirazinamida). A los 12 días de su ingreso aparece hijos y características sobre su carácter y el de los niños. Se incluyeron
cuadro de irritabilidad, tendencia al sueño y vómitos. Punción lumbar: aquellos niños que siguen el Programa del Niño Sano, de edades com-
leucocitos 8.000/mm3, PMN 90%, linfocitos 10%, proteínas 147 mg/dL, prendidas entre los 6 meses y 6 años, en dos Areas Básicas de Sa-
glucosa 19 mg/dL, ADA 17 U/L, sodio sérico 127 mEq/L, sodio en ori- lud. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete informático SPSS.
na 81,9 mEq/L, osmolaridad plasmática 266, en orina 520. Se añade Resultados. De los 324 niños incluidos finalmente en el estudio, el
estreptomicina y corticoides, se disminuye el aporte hídrico y se pau- 34% presentaban DN de forma habitual. Este hecho se relaciona sig-
ta furosemida, desapareciendo el cuadro neurológico y normalizán- nificativamente en la manera de adquirir el sueño de forma acompa-
dose el sodio. ñada y en menos horas de sueño y hay una tendencia a ser más fre-
Conclusión. La diseminación hematógena de una primoinfección cuente en el grupo de menor edad, succión no alimentaria (chupete o
tuberculosa afecta principalmente al SNC, representa del 6 al 20% de dedo) y no el uso de mascota. Las otras variables estudiadas no se re-
las TBC extrapulmonares. El 70-80% de los casos de infección del SNC lacionaron.
se da en menores de 5 años. El cuadro clínico es más grave mientras Conclusiones. La forma de iniciar el sueño, el no uso de masco-
más tarde se inicie el tratamiento, que debe comenzarse con 4 dro- ta y el hábito de succión se asocian con un predominio de DN, así co-
gas (isoniazida, rifampicina, estreptomicina y pirazinamida) los 2 pri- mo menor tiempo de descanso.
079 Objetivo. El objetivo del presente póster es presentar un material
INFLUENCIA DE UNA CONSULTA DE SOPORTE A LA LACTANCIA MATERNA de trabajo en la educación del niño asmático. Teniendo como objetivo
(LM) SOBRE SU MANTENIMIENTO ayudar al niño y a su familia a vivir con el asma, elaboramos un mate-
N. Palencia Prats, R. Anguera Farran, M.A. Costa Menen, S. Solís Vidal rial educativo que reuniera las condiciones de: ser amable, es decir,
ABS Les Borges Blanques. Lleida. atractivo tanto para el niño como para su familia; didáctico; sencillo, pe-
ro también riguroso; un cuento en el que los dibujos fuesen muy atrac-
Objetivo. Estudiar la influencia de una consulta de soporte a la lac- tivos, y con diferentes niveles de lectura adaptados a las distintas eda-
tancia materna (LM) sobre el mantenimiento de ésta y la introducción des de los niños.
de lactancia artificial (LA). Material y métodos. El material es el cuento titulado: «¡Uy, igual
Material y métodos. Estudio observacional de cohortes en que se tienes asma como yo!». Los personajes fundamentales son dos: un
comparan dos grupos de niños nacidos el año 1997 y 1999, ofrecien- niño, Juan, al que le gusta mucho jugar al fútbol y un «trasgu», duen-
do a las madres de los niños nacidos en el año 99 una consulta de de de la mitología asturiana, al que llaman «Vayaquetos» porque tie-
soporte a la LM. ne asma y cuando era pequeño tosía mucho. Juan es un asmático aún
Resultados. Se incluyeron 92 niños nacidos en 1997 y 89 en 1999; no diagnosticado y Vayaquetos tiene un asma bien controlada que le
ambos grupos no diferían en el sexo, peso al nacer, edad gestacio- permite hacer una vida normal e incluso supranormal. A lo largo del
nal, nivel de estudios de la madre, nivel laboral y en el tipo inicial de lac- cuento, mezclando la realidad y la ficción, se desarrollan todos los as-
tancia. La paridad era diferente en ambos grupos, pero en el análisis pectos relacionados con el asma. En el presente póster, en forma de
estratificado por la paridad la duración de la LM fue superior en el viñetas, se reproducen algunas de las páginas del cuento en las que
grupo intervención, no observándose diferencias en cuanto a la intro- se abordan:
ducción de la LA, aunque se observó una introducción más tardía agru- - Síntomas de asma, definición y representación gráfica de lo que
pando primíparas y multíparas. es el asma.
Conclusiones. La consulta de soporte a la LM aumenta la duración - Desencadenantes y su evitación.
de ésta, independientemente de la introducción de la LA. La introducción - Tratamiento del asma: actuación de broncodilatadores y anti-in-
de la LA se puede retrasar gracias a la influencia de esta consulta. flamatorios.
- Instrucciones para el manejo de cámaras de inhalación y polvo
seco.
080 - Autotratamiento y calidad de vida: manejo del medidor de FEM
PREVALENCIA DE LA LACTANCIA MATERNA. CAUSAS DE ABANDONO y despedida de los dos amigos tras conseguir que Juan pueda jugar
Y NO INICIO EN EL BARRIO DE BELLAVISTA, SEVILLA al fútbol, y a la espera de que se descubra un tratamiento que cure de-
I. Fernández Cubero, M.L. Ramos Palma finitivamente el asma.
Centro de Salud de Bellavista. Bellavista, Sevilla.

Introducción. Conocer la tasa de incidencia y la duración de la lac- 083


tancia materna en el barrio de Bellavista (Sevilla) durante los años 1996- FICHERO INFORMATIZADO DE VACUNAS
1997, así como las causas de abandono y no inicio. R. García Ramos, M. Ortiz Requena, A. Garrido Villoldo,
Métodos. Basados en encuestas realizadas a las madres de los ni- M.J. Vera Chilet, J. Plà
ños incluidos en el Programa del Niño Sano. Centro de Salud de Picassent. Valencia.
Resultados. De las 154 madres encuestadas, 84,4% inicia la lac-
tancia materna y 15,6% no la inicia. La duración de la lactancia varió en- Utilizando el Programa Access de MicrosoftR hemos creado una ba-
tre 7 días y 15 meses, con media de 3,93 meses y mediana de 3 meses. se de datos para gestionar las vacunaciones. Aprovechando sus pres-
Las causas de no inicio fueron, por orden de importancia: hipogalactia taciones generamos:
37,5%, enfermedad de la madre 29,9%, pezón invertido 16,7% y «otras» Una pantalla inicial que a través de menús nos lleva a:
16,7%. Las causas de abandono: 51,5% leche insuficiente, 10,8% in- * Un fichero de vacunas convencional con registros que efectúa
corporación al trabajo, 10% rechazo del pecho por parte del niño, 6,9% búsqueda, movimiento a través del fichero (primera ficha, anterior, pos-
llanto del niño, 3,1% el niño no pone peso y 14,6% otras causas. terior y ficha última), introducción de una nueva ficha, eliminar ficha y
Conclusiones. Los resultados observados son similares a los en- salida del fichero. Cada registro está formado por tres pantallas que
contrados en otros estudios, destacando que la incidencia a los 6 me- contienen: hoja con datos básicos de filiación de cada niño; hoja con
ses está muy baja. La causa mayoritaria de abandono y no inicio de datos de la fecha de vacunación estimada y de la real; hoja de obser-
la lactancia materna es la insuficiencia de leche; pensamos que la edu- vaciones y otras vacunas.
cación y el apoyo a las madres desde la Atención Primaria y las Ma- Desde las tres pantallas podemos imprimir un Certificado de Va-
ternidades son decisivos para aumentar la prevalencia de la lactancia cunaciones.
materna. * Un fichero con los lotes de vacuna que administramos en cada
momento.
* Un informe de los niños que fallan su vacunación para la dosis y
082 el período de tiempo que deseemos consultar, generando en primer lu-
EDUCANDO EN EL ASMA INFANTIL gar: un listado de todos los niños que fallan y con la opción imprimir re-
B. Domínguez Aurrecoechea, J. Caunedo del Potro, M. García Noriega, aliza: una carta personalizada para avisar a la familia que debe acudir
C.A. Díaz Vázquez al centro de salud a vacunarse la dosis que falló.
C. Salud de Otero. Grupo Regional de Trabajo Asma Infantil en * Una carta personalizada cuando los niños/as cumplen los 15 años
A. Primaria de Asturias. Oviedo. y pasan a ser atendidos por el Médico General o de Familia.
* Una tabla donde podemos recoger el número de cada vacuna uti- 086
lizada en el período de tiempo que deseemos, en nuestro caso realiza HEMANGIOENDOTELIOMA HEPÁTICO. A PROPÓSITO DE UN CASO
el consumo mensual, se efectúa a través de una consulta en la tabla de E. Flor, C. Chaves, A. González, M.J. López
datos y genera una tabla en Excel de MicrosoftR, pudiendo ejecutar Hospital Clínico Universitario. Valencia.
un gráfico del porcentaje de utilización mensual.
Conclusiones Las neoplasias primitivas del hígado son raras en los niños, siendo
Ventajas: 1. Accesibilidad: facilidad de manejo y PC con bajas pres- más frecuentes las metástasis hepáticas. Se presenta un caso de un
taciones. 2. Eficacia: fácil archivo y fácil búsqueda. 3. Eficiencia: la re- lactante afecto de esta patología.
lación coste/eficacia es inmejorable. 4. Posibilidad de estudio y utili- Varón de 4 meses que consulta por crisis de llanto. A la explo-
zación de los datos para: control de no vacunados: con emisión de car- ración presenta un abdomen blando y depresible, no distendido, sin
tas (mejoría en la prevención); realización de certificados: para la fa- masas ni hepatoesplenomegalia, con resto de exploración normal.
milia, los colegios e historia clínica; uso administrativo: control del gas- Ante la sospecha de posible invaginación intestinal se realiza ra-
to de vacunas y de lotes. diografía de abdomen apreciándose imagen cálcica en polo inferior
Inconvenientes: Trabajo inicial de introducción de fichas en el ar- hepático y ecografía que demuestra múltiples lesiones nodulares
chivo informatizado. hepáticas, hipoecoicas. La TAC abdominal objetiva imágenes hipo-
densas que no captan contraste y la RMN múltiples lesiones que
captan intensamente contraste de forma homogénea, siendo de ca-
084 rácter hipervascular. Como hipótesis primaria se plantea la existen-
COLECISTITIS ALITIÁSICA EN LA INFANCIA. A PROPÓSITO DE UN CASO cia de lesiones metastásicas, problablemente por neuroblastoma.
CLÍNICO Sin embargo, en ningún momento el niño presenta aumento del ta-
A.I. Ramírez Gómara, M.T. Guillén Ballard, J.M. Mengual Gil maño hepático y está totalmente asintomático. La determinación de
Centro de Salud Oliver. Hospital Infantil «Miguel Servet». Zaragoza. catecolominas, enolasa y marcadores tumorales fueron normales, al
igual que el rastreo óseo y la gammagrafía de cuerpo entero con
Introducción. La colecistitis aguda es una enfermedad rara en la MIBG. Se realiza biopsia hepática que indica la existencia de tumor
infancia. Por cada 1.000 casos en adultos, hay 1,3 pediátricos. Pero vascular, compatible con hemangioendotelioma hepático. Se man-
mientras que la colecistitis alitiásica en adultos representa el 2-17% del tiene actitud espectante. En ecografía de control realizada aproxi-
total, en niños es de un 50-70%. La mayoría de las colecistitis en el ni- madamente un año después se aprecia la regresión completa del
ño se dan en el curso de enfermedades infecciosas. También pueden tumor.
aparecer en el curso de enfermedades sistemáticas o en postope- Conclusiones. Toda imagen de densidad cálcica sobre el híga-
ratorios, fundamentalmente de patologías cardíacas. do deberá ser estudiada. Se comprueba una vez más la involución
Presentamos el caso de una niña de 4 años con una colecistitis ali- espontánea del hemangioendotelioma.
tiásica producida por Salmonella enteriditis. Entre sus antecedentes fa-
miliares destacan el padre afecto de una colitis ulcerosa, y la abuela
paterna con colelitiasis. Sin antecedentes personales de interés. Acu- 087
de a nuestro centro de salud, por presentar fiebre de 24 horas de ATRESIA DE COANAS. NUEVAS TÉCNICAS TERAPÉUTICAS
evolución, siendo el único dato destacable en el examen físico una fa- F. Sebastián, R. Pérez, C. Paredes, J. Marco
ringe eritematosa, sumándose al tercer día de la fiebre dolor abdomi- Hospital Clínico Universitario. Valencia.
nal periumbilical y en vacío derecho y vómitos, con empeoramiento del
estado general. Exploración física: regular estado general; Tª 38°C, TA La perforación de las coanas con láser se ha introducido como una
130/60, normocoloreada, abdomen: dolor selectivo en hipocondrio y nueva técnica terapéutica para el tratamiento de la atresia de coanas.
vacío derecho, con Blumberg y Murphy positivo, orofaringe eritemato- Se comunica el caso de un neonato, niña, que presenta al nacimiento
sa; resto normal. Ante la clínica de abdomen agudo es remitida al coloración cianótica y escasa respuesta respiratoria que se normaliza
Servicio de Urgencias del Hospital Infantil «Miguel Servet», donde se tras estimulación y aspiración de líquido amniótico claro de la cavidad
le realizan las siguientes exploraciones iniciales: hemograma: leucoci- bucal.
tos 12.480 (N 69,9%, L 15,2%, M 11,3%), Hb 12, Hto 36,9, plaquetas Exploración. Al intentar pasar una sonda por coanas nasales se
245.000. Sedimento de orina: 8-10 leucocitos/campo. Rx tórax: normal; comprueba que no son permeables, por lo que se sospecha atresia de
Rx y Ecografía abdomen: hallazgos de colecistitis alitiásica aguda (hi- coanas bilateral, confirmándose el diagnóstico de atresia ósea mediante
drops vesicular con barro biliar y engrosamiento de pared). Explora- la realización de una Rx de cráneo frente y perfil con contraste y TAC
ciones complementarias: bioquímica anguínea: glucosa, urea, creati- helicoidal.
nina, ac. úrico, colesterol, triglicéridos, bilirrubina total y directa, tran- Comentarios. La atresia de coanas consiste en un cierre óseo o
saminasas, GGT, FA, LDH, calcio y fósforo, todo normal. PCR 75, VSG conectivo-membranoso completo del orificio nasal posterior que sue-
50, ASTO 255, urocultivo y hemocultivo negativos; serología a Salmo- le ser bilateral y más frecuente en el sexo femenino. Es importante el
nella, Brucella y Yersinia: negativas; en el coprocultivo se aisló Salmo- tratamiento precoz del recién nacido ya que la atresia de coanas
nella enteritidis Sr. Cl. Se diagnosticó de colecistitis aguda alitiásica y pone en peligro la vida del niño al dificultar la respiración y la ali-
fue tratada con analgésicos y antibióticos (amoxi-clavulánico, genta- mentación.
micina y metronidazol) durante los 6 días de su ingreso, desapareciendo Como técnica terapéutica innovadora disponemos actualmente del
la fiebre y los vómitos en 24 horas, tolerando bien la alimentación al 2º láser de CO2 que consiste en la aplicación directa del láser sobre la es-
día. Posteriormente fue dada de alta, continuando con tratamiento an- tructura anómala, produciendo un orificio permanente que no requie-
tibiótico por vía oral con amoxi-clavulánico durante una semana sin pre- re la colocación de sonda nasal (como ocurría hasta ahora) para evitar
cisar tratamiento quirúrgico. la posible estenosis del orificio nasal.
088 092
DISGENESIA TIROIDEA-HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO: DIAGNÓSTICO ¿POR QUÉ INGRESAN NUESTROS ADOLESCENTES?
PRECOZ L. Ramos Macias, M. Reyes Medina, A. Rodríguez González, S. Quinteiro
M.L. Negrón, F. Sebastián, R. Pérez, C. Paredes Hospital Universitario Materno-Infantil de Las Palmas.
Hospital Clínico Universitario. Valencia.
La adolescencia es un importante período del desarrollo humano,
La disgenesia tiroidea es una patología poco frecuente en pe- transición entre la infancia y la edad adulta. El pediatra debe ser el
diatría, pero importante su diagnóstico precoz. Se comunica el ca- especialista idóneo para atender a estos niños y prepararse para aten-
so de un neonato varón de 8 días de vida, que presenta desde los der patologías nuevas propias de esta fase de la vida. También la mor-
primeros días ictericia cutánea progresiva, desmedro y succión bimortalidad de la adolescencia tiene características propias.
débil. Objetivos. Conocer las características epidemiológicas de los ado-
A la exploración destaca una escasa actividad espontánea, dis- lescentes (10-14 años) hospitalizados en un Hospital Materno-Infantil.
creta hipotonía muscular, ictericia cutánea y conjuntival y unas fonta- Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo y descrip-
nelas amplias (fontanela anterior 3 x 3 cm, fontanela posterior 1,5 x tivo de los adolescentes hospitalizados en nuestro Hospital entre junio-
1,5 cm). Ante dicho cuadro se plantea el diagnóstico diferencial, en- noviembre de 1999.
tre las diferentes etiologías posibles de ictericia neonatal, tras descar- Resultados. En ese período se ingresaron un total de 378 ado-
tar las más frecuentes incluida la sépsis neonatal. lescentes, siendo 226 (59%) varones; la edad media fue de 11,95 años
Realizadas las pruebas complementarias pertinentes se confirma (10-21). Los ingresos según diagnóstico correspondieron: 101 (26,7%)
la sospecha de hipotiroidismo congénito con cifras de TSH = 931 mcU/mL a Traumatología; 95 (25,12%) a Cirugía Pediátrica; 66 (17,9%) a Pe-
y T4 libre < 0,10 ng/dL. Se realiza gammagrafía tiroidea donde se ob- diatría General; 49 (12,9%) a Enfermedades Infecciosas; 26 (6,8%) a
serva tejido tiroideo sublingual residual y falta de tiroides a nivel cervi- Oncohematología; 14 (3,7%) a Nefrología; 11 (2,9%) a Endocrinolo-
cal, diagnosticándose de disgenesia tiroidea. gía; 9 (2,3%) a Neurología; 6 (1,5%) a Gastroenterología y 1 (0,2%) a
Comentarios. Las hormonas tiroideas son imprescindibles para Respiratorio. Doscientos treinta ingresos (68,8%) fueron del Servicio de
el normal desarrollo del niño, por lo que es fundamental el diagnósti- Urgencias. El tiempo medio de hospitalización fue de 7,38 días (1-90).
co y tratamiento precoz del hipotiroidismo congénito. Aunque hoy en Veinte niños precisaron medicina intensiva. Cuatro niños fueron exitus.
día disponemos de screening metabólico para su diagnóstico (que se Conclusiones: 1. La patología traumtológica y quirúrgica consti-
realiza entre el 3º-5º días de vida), es importante, ante un niño con un tuyen más de la mitad de las hospitalizaciones en este grupo de edad.
cuadro sugerente, sospechar esta enfermedad y solicitar niveles de 2. Mayor hospitalización del sexo masculino. 3. Baja mortalidad en nues-
hormonas tiroideas, sin esperar al resultado de las pruebas metabóli- tra serie.
cas, de forma que podamos instaurar precozmente el tratamiento sus-
titutivo.
093
DOLOR ABDOMINAL EN LA INFANCIA
091 M. Rodríguez Linares, L. Ramos Macias, S. Quinteiro González
FACTORES PREDICTORES DE LA OTITIS MEDIA AGUDA EN LACTANTES Hospital Universitario Materno-Infantil de Las Palmas.
CONTROLADOS EN UN CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA
J.C. Buñuel Alvarez, C. Vila Pablos, S. Díez García, M. Puig Congost El dolor abdominal constituye un motivo de consulta muy frecuen-
ABS Girona-4. Institut Català de la Salut. Girona. te en Pediatría, tanto a nivel ambulatorio como en los servicios de ur-
gencias. Su incidencia se sitúa en torno al 5%. Su etiología guarda
Objetivo. Determinar si existe asociación entre el hábito tabáquico estrecha relación con la edad del niño. El dolor abdominal crónico o re-
de los padres y la incidencia de otitis media aguda (OMA) en lactantes currente en más del 90% es de origen funcional.
sanos durante el primer año de vida. Objetivos. Conocer las características de los niños que acudieron
Material y métodos. Participantes: 240 lactantes; variable: hábito a un Servicio de Urgencias de un Hospital Materno-Infantil aquejados
tabáquico materno (en cigarros/día), hábito tabáquico paterno (en ci- de dolor abdominal.
garros/día), asistencia a guardería, antecedentes familiares de atopia, Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo de 58 ni-
nivel de estudios, edad materna, tipo de lactancia -materna-mixta (LM) ños que consultan por dolor abdominal en diciembre de 1999, reco-
o artificial (LART)-, hacinamiento y número de episodios de OMA. Es- giendo edad, sexo, características del dolor, clínica acompañante, diag-
tadística: regresión simple y regresión múltiple; intervalos de confianza nóstico, tratamiento y evolución.
del 95% (IC 95%). Resultados. Treinta niños (n) (51%) eran varones; la edad media
Resultados. Mediante regresión simple, se constata una asociación fue de 7,37 años (0,7-1,3); 45 n (77,5%) consultan por vez primera; 28
entre número de digarros/día paterno y número de episodios de OMA: n (48%) acuden remitidos por un médico; 52 n (89,6%) presentan otros
ß = 0,134; IC 95%: 0,003 a 0,024, p = 0,014. No existió relación signi- síntomas asociados: náuseas 9 n (15,5%); vómitos 26 n (44,8%); fiebre
ficativa con el hábito tabáquico materno (p > 0,05). Mediante regre- 21 n (36,2%); estreñimiento 13 n (22,4%); cefalea 4 n (6,89%); 18 n (31%)
sión múltiple el hábito tabáquico paterno (ß = 0,125; IC 95%: 0,002 a localizan el dolor y a 2 n (3,4%) les interfiere el sueño. Los diagnósti-
0,023, p = 0,02) y la asistencia a la guardería (ß = 0,128; IC 95%: 0,013 cos fueron: gastroenteritis 14 n (24%), estreñimiento 10 n (17%), otra pa-
a 0,55, p = 0,04) presentaron una asociación significativa con el nú- tología abdominal 19 n (32,7%), procesos a distancia 13 n (22,4%) y
mero de episodios de OMA. El resto de variables no presentaron apendicitis aguda 2 n (2,4%). Precisaron tratamiento quirúrgico 2 n (3,4%).
asociación (p > 0,5). Conclusiones: 1. El dolor abdominal puede ser un síntoma de una
Conclusiones. El hábito tabáquico paterno y la asistencia a la guar- patología extraabdominal. 2. Baja incidencia de patología quirúrgica.
dería son los mejores predictores de la OMA en nuestro medio. 3. Buena evolución en todos los casos.
095 Introducción. Las fístulas arterio-venosas se caracterizan por la
ANEMIA FERROPÉNICA SEVERA DE ORIGEN NUTRICIONAL. comunicación de una arteria con una vena, sin interposición capilar,
A PROPÓSITO DE UN CASO creando un cortocircuito en la circulación periférica, causa principal de
M.A. Zafra, J. Martínez, R. Ríos1, J.M. García-Blanco2 su sintomatología. Pueden ser adquiridas (normalmente secundarias a
Pediatría, Hospital Comarcal de Pozoblanco. 1Hematólgo, traumatismos) o congénitas, constituyendo una malformación aislada o
H.C. de Pozoblanco. 2Pediatría Atención Primaria. formando parte de un síndrome como la enfermedad de Rendu-Osler.
Las localizaciones más frecuentes son: cerebrales, pulmonares, hepá-
Introducción. La anemia ferropénica de origen nutricional es uno ticas y de extremidades. Clínicamente se manifiestan por alteraciones
de los problemas hematológicos más frecuentes en la infancia, aunque circulatorias periféricas locales. El diagnóstico se confirma mediante
actualmente su prevalencia es menor que hace unas décadas. La ane- arteriografía. Salvo en casos de fístulas múltiples de tipo cavernoso
mia ferropénica severa raramente es de origen nutricional, excepto en en los que se han descrito tratamientos conservadores (corticoides,
grupos de población de nivel socioeconómico bajo, con hábitos die- vendajes compresivos, ...) e incluso remisiones espontáneas, el trata-
téticos muy deficitarios y que no suelen seguir los controles de salud miento de elección y definitivo es quirúrgico.
de atención primaria. Se presenta un caso de anemia ferropénica se- Caso clínico. Niño de 12 años de edad. AF: hipertensión arterial,
vera de origen nutricional, con hemoglobina 4,3 g/dL. depresión endógena y miopía materna. AP: embarazo que precisó re-
Caso clínico. Niño de 2 años y 2 meses de edad, que ingresa des- poso por útero bicorne, recién nacido de 38 semanas con bajo peso,
de Urgencias remitido por su pediatra de Atención Primaria, por ano- período neonatal normal. Intervenido al mes y medio de edad de este-
rexia importante y palidez. En los dos o tres meses previos quizá no- nosis hipertrófica de píloro. Durante el seguimiento en consulta exter-
taban palidez, que no les llamó la atención. Dos días antes del ingre- na de pediatría se objetiva, a los 5 años de edad, tumoración de con-
so notan anorexia importante, tomando apenas sólo lácteos. Afebril, sin sistencia blanda y pulsátil en flexura de codo izquierdo. Destaca a la
tos, diarrea, vómitos ni otros síntomas. Lactancia materna hasta el 6º exploración un «thrill» y soplo intenso extendido a toda la extremidad
mes, desde entonces toma leche entera de vaca. Diversificación no re- superior izquierda (ESI). Ante la sospecha de malformación vascular
glada. Glúten desde el 6º mes. Desde el año come escasa carne y die- congénita se inicia estudio diagnóstico sin hallazgos en otros órganos
ta variada, de lo mismo que el resto de la familia. No sigue control del (TAC cerebral y ecografía abdominal normal), salvo ligero prolapso
niño sano, sí acude ocasionalmente al pediatra en procesos agudos. de válvula mitral, en ecocardiograma, con insuficiencia mitral secun-
No hay otros antecedentes significativos. daria sin compromiso hemodinámico. Eco Doppler de ESI: arteria hu-
En la exploración física el peso era 12,2 Kg (P25), talla 90 (P75), TA meral y venas tortuosas con flujo muy pigmentado. Arteriografía: fístu-
100/56. Palidez intensa de piel y mucosas. Soplo sistólico II-III/VI, sin la arterio-venosa que comunica arteria humeral izquierda con plexo ve-
ritmo de galope. Faringe hiperémica. Resto normal. En el hemograma noso anómalo de brazo y antebrazo. Con el diagnóstico de malforma-
al ingreso: Hb 4,3, Hcto 14,9, VCM 46,4, HCM 13,3, CHCM 28,7, eosi- ción vascular congénita es trasladado al S. de Angiología y Cirugía Vas-
nofilia. Ferritina < 3. Haptoglobina 88,2 mg/dL, hierro 34, TIBC 480. Test cular, siendo intervenido quirúrgicamente, practicándosele esqueleti-
antiglobulina negativo. Reticulocitos 4,4, electroforesis de hemoglobi- zación de arteria humeral y su bifurcación radio cubital, ligadura de una
na: no se observa aumento de banda anómala alguna. Frotis en sangre gran fístula de 0,5 cm de diámetro, con sutura directa de arteria humeral
periférica: moderada anisopoiquilocitosis de predominio microcítico, y extirpación de plexo venoso anómalo. Siendo la evolución satisfacto-
con marcada hipocromía y frecuentes eliptocitos. ria, sin objetivar en la actualidad complicaciones o malformaciones
La evolución fue satisfactoria, con transfusión de un concentrado de arterio-venosas asociadas.
hematíes e inicio de ferroterapia oral. Los demás estudios complementa- Conclusiones: 1. Las malformaciones vasculares tipo fístula ar-
rios no dieron otra alteración (estudio de parásitos, bioquímica, cultivos, se- terio-venosa son una patología rara en la infancia. 2. Las fístulas arte-
rología anticuerpos antigliadina, ecografía abdominal, estudio cardiológi- rio-venosas periféricas suelen localizarse en extremidades inferiores,
co). En revisión a los dos meses y medio presenta: Hb 14,1, Hcto 40,9, VCM siendo su origen generalmente traumático (por ejemplo, punción fe-
73. Posteriormente la evolución ponderoestatural y analítica ha sido normal. moral). La presencia en miembros superiores y el origen congénito es,
Discusión. En nuestro caso el origen de la ferropenia parece ser sin embargo, infrecuente. 3. No tenemos evidencias que justifiquen
por sumación de factores, mantenidos muchos meses, fundamentalmente la existencia de relación entre la estenosis hipertrófica de píloro y la
por la introducción de leche entera de vaca demasiado precozmente, presencia de fístula arterio-venosa. No obstante, ambas entidades tie-
de bajo contenido en hierro, de baja biodisponibilidad, y se ha descri- nen su origen en una alteración congénita de la hoja germinativa me-
to como causa de hemorragias ocultas en heces en el primer año de sodérmica.
vida. Al ser la anemia ferropénica de instauración crónica y paulatina,
aunque severa, era bien tolerada por el paciente.
Conclusiones. La necesidad de educación nutricional en la infan- 098
cia desde Atención Primaria para evitar hábitos dietéticos incorrectos. ¿SEGURO QUE SOY DIABÉTICO?
La corrección de la anemia ferropénica tras el tratamiento con ferrote- M. Flores González, F.J. Hurtado Núñez, B. Campos González
rapia oral tiene un gran valor diagnóstico. C.A.P. Balàfia. Lleida.

El impacto que supone el diagnóstico de una enfermedad crónica


097 como la diabetes origina, entre otras muchas cosas, el que a partir de
FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÉNITA ese momento dejen de sentirse «niños» para convertirse en «diabéti-
L.A. Rodríguez Arroyo1, A.L. Martínez Jiménez2, L. García Porras1, cos».
J. Izurieta Gil1 Objetivo. Diseñar una herramienta útil que nos permita provocar
1 MIR. Medicina Familiar y Comunitaria. 2Serv. de Pediatría. en la población, la reflexión acerca de la necesaria distinción que de-
Hospital Comarcal del Bierzo. Ponferrada, León. be hacerse entre la persona y la patología que padecen.
Material y métodos. Tras revisión bibliográfica, discusión y consenso, re por su inicio más tardío (5-10 años). Existe déficit muscular, pseu-
se acuerda el diseño de pósters y trípticos. En ellos se recoge: en primer dohipertrofia de gemelos y elevación marcada de CPK en sangre. La
lugar, una imagen y una frase que incita a la reflexión, y posteriormente afectación cardíaca en la DMB es menos marcada que en la DMD.
la explicación de la importancia del tema, para finalizar con algunos ejem- No se ha descrito un patrón de EKG característico. La afectación mio-
plos y sugerencias de cambio. Dirigido a la población en general, ni- cárdica, incluida la miocardiopatía dilatada es la que va a marcar el pro-
ños, familiares, amigos, profesionales sanitarios, escuelas, etc. nóstico de muchos de estos pacientes.
Resultados. Disponemos de un material en el cual mediante imá- Caso clínico. Presentamos un paciente de 15 años de edad, sin
genes y textos estándar, se plantea/refuerza la idea de que se debe vi- antecedentes obstétricos ni neonatales de interés, y con antecedentes
vir con la diabetes pero no para la diabetes. Hemos distribuido este ma- familiares de poliquistosis renal por rama paterna, que a partir de los
terial en nuestros centros de trabajo, asociaciones de pacientes con tres años de edad inicia trastornos en la marcha con tendencia al equi-
diabetes, escuelas, facultades, industria farmacéutica e instituciones. nismo. En la exploración, realizada a dicha edad, se objetiva debilidad
También se ha lanzado el tema a través de varios fórums de Internet. muscular con impotencia funcional, hipertrofia de gemelos, signo de
Conclusiones. El material ha tenido una buena acogida, tanto por Gowers positivo, pies en equino y arreflexia osteotendinosa. En con-
parte de los profesionales como de los usuarios. El mensaje ha sido troles sucesivos se aprecia atrofia muscular progresiva de predominio
captado con facilidad. Esperamos que contribuya a sensibilizar a la po- proximal, con actividad motora espontánea aceptable, pero limitada pa-
blación en general sobre que: primero son-están los niños y después ra esfuerzos progresivamente menores. Se practica tenotomía de
sus enfermedades. alargamiento de ambos tendones de Aquiles, mejorando ostensible-
mente su marcha.
A la edad de 14,5 años se efectúa valoración cardiológica y se ob-
099 jetiva miocardiopatía dilatada que requiere repetidos ingresos por cua-
SÍNDROME DE SWYER-JAMES MACLEOD ASOCIADO A BLOQUEO A-V dros de insuficiencia cardíaca. Esta evolución requiere que se le in-
CONGÉNITO COMPLETO corpore en el Programa Nacional de Trasplante Cardíaco. A los 15,5
F. Machado Fernández, P. Suárez Cabrera, M.L. Antúnez Jiménez, años se realizó el mismo, no presentando complicaciones postope-
C. Gago García ratorias y evolucionando favorablemente desde el punto de vista car-
Hospital Universitario Materno-Infantil. Las Palmas. diológico.

El síndrome de Swyer-James Macleod se caracteriza por: hiperlu-


cencia radiológica de un pulmón o de un lóbulo pulmonar, disminución 101
del tamaño de los vasos pulmonares en el lado afecto, normalidad de TUMORES CARDÍACOS EN LA INFANCIA. REVISIÓN DE 20 AÑOS
los grandes troncos bronquiales, atrapamiento aéreo y volumen pul- F. Machado Fernández, P. Suárez Cabrera, M.L. Antúnez J.,
monar normal o reducido. M.E. Angulo M.
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y consisten en cua- Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias. Las Palmas.
dros de sobreinfección respiratoria y broncoespasmos de repetición.
La etiopatogenia es desconocida, aunque la mayoría de los autores Dada la baja incidencia de los tumores cardíacos en la infancia y
refieren una causa mixta (mecanismo bronquial o mecanismo valvu- su insidiosa sintomatología, hemos revisado nuestra casuística duran-
lar). Son escasas las publicaciones de este síndrome en pacientes te los últimos 20 años (1980-2000).
pediátricos y en ningún caso asociado a bloqueo aurículo-ventricular Aportamos siete casos de tumores cardíacos que agrupamos en:
(A-V) completo congénito. De ahí el interés de la presentación de es- Un fibroma: que se manifestó por un soplo cardíaco a los 4 me-
te caso. ses de edad, y es sometido a extirpación por producir obstrucción su-
Caso clínico. Niña de 5 años con antecedentes de ingreso neo- baórtica.
natal por bradicardia, siendo diagnosticada de bloqueo A-V congénito Cinco rabdomiomas confirmados: dos asociados a esclerosis tu-
completo con frecuencias ventriculares aceptables (40 lpm). Embara- berosa y uno intervenido por tener una estructura pediculada que obs-
zo y partos normales. No antecedentes familiares de interés. Reingre- truye el tracto de salida del ventrículo derecho.
sa a los tres meses de vida por cuadro de neumonía en el lóbulo me- Uno no filiado, en la actualidad, pero sugestivo clínicamente de rab-
dio, con evolución favorable tras tratamiento habitual. A los 10 meses domioma.
de edad presenta cuadro de bronquitis espástica con hiperlucemia de Destacamos la alta incidencia de rabdomiomas en nuestra serie
hemitórax izquierdo. En los controles radiológicos se detecta la exis- con respecto a la literatura (45%), y el buen pronóstico de todos nues-
tencia de un ductus arterioso de pequeño flujo sin repercusión hemo- tros pacientes, presentando regresión espontánea todos los rabdo-
dinámica. La evolución ha sido favorable, no precisando tratamiento al- miomas que no fueron intervenidos, siendo la alta incidencia de la aso-
guno el bloqueo A-V. ciación con esclerosis tuberosa el factor que más ensombrece el pro-
nóstico. Aportamos los criterios diagnósticos a través de EKG, radio-
grafía de tórax, Eco/Doppler color y Resonancia magnética, y estable-
100 cemos los criterios de intervención quirúrgica limitándose ésta a la exis-
SÍNDROME DE BECKER CON MIOCARDIOPATÍA DILATADA tencia de compromiso vascular.
F. Machado Fernández, P. Suárez Cabrera, S. Quinteiro G., M.L. Antúnez Conclusiones. Las manifestaciones primarias que inducen a la sos-
J. pecha de un tumor, en nuestra experiencia, son deformidad de la si-
Hospital Universitario Materno-Infantil. Las Palmas. lueta cardíaca, arritmias y aparición de soplos en niños previamente sa-
nos. La actitud ante éstos debe de ser expectante en tanto no pro-
La distrofia muscular tipo Becker (DMB) es una enfermedad simi- duzcan compromiso hemodinámico, momento en que debe de reali-
lar a la distrofia muscular de Duchenne (DMD), de la que sólo se difie- zarse la resección y el estudio anatomopatológico.
102 meros meses del año 2000 se registran más casos que en el mismo pe-
ASMA Y ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDES EN AEROSOLTERAPIA ríodo del año anterior: 41 casos, 76% C y 34% B. Durante el período
F. Machado Fernández, M. Rodríguez Linares, G. Cabrera Roca, 1997-2000 predomina el serogrupo C: 69% frente al 31% de menin-
R.M. de Andrés Cofiño gococo B. La máxima incidencia estacional se produce en los meses
Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias. Las Palmas. de enero-marzo, excepto en el año 2000 que se registran más casos
en el período abril-junio. Fallecieron 16 niños, 11 por meningococo C
El tratamiento farmacológico del asma está dirigido a disminuir la y 6 por serogrupo B. No existiendo diferencias significativas en la tasa
inflamación, siendo la vía inhalatoria la fundamental. El éxito de los cor- de letalidad: 10% para el C frente a 11% del B.
ticoides inhalados y el buen perfil de inocuidad de éstos a dosis tera- Comentarios. Durante todo el período estudiado la incidencia de
péuticas, junto con el reciente uso de los inhibidores de los leucotrie- enfermedad por meningococo B ha permanecido estable. Desde los
nos relegó el uso de las cromonas en la práctica diaria. primeros meses de 1997 se produce un aumento progresivo en la inci-
Hemos revisado la bibliografía sobre el tema y hemos aportado dencia de enfermedad por serogrupo C, que es predominante desde
nuestra experiencia efectuando el seguimiento clínico, la monitoriza- entonces.
ción del flujo espiratorio pico y el control de cumplimentación de 60 pa- Las recomendaciones de vacunación, en los países desarrollados,
cientes de entre 6 y 12 años tratados con Nedocromil sódico durante 6 se han visto limitadas a regiones con un aumento en la incidencia y/o
meses, indicando una cumplimentación terapéutica cada 6-8 horas y mortalidad por meningococo C, siempre que las tasas de incidencia
en caso de buena evolución clínica cada 12 horas en el segundo tri- sean al menos de 10 casos/100.000 habitantes.
mestre. Todos los pacientes estaban catalogados como asma leve per- La nueva vacuna conjugada frente a meningococo C, mucho más
sistente. La correcta cumplimentación del tratamiento a los tres me- eficaz que las anteriores vacunas bivalentes, supone un importante pa-
ses era del 30%, 18 pacientes y a los 6 meses del 10%, 6 pacientes. so en la prevención de esta enfermedad. Consideramos que la indi-
En el 89% de los pacientes que mantenían una buena cumplimentación cación de vacunar debe estar en relación con la tendencia ascenden-
a los 3 meses, 16 pacientes, existía mejoría clínica, así como en el 100% te de las tasas de incidencia, más que con un número de casos pre-
de los que la sostenían a los 6 meses, no existiendo efectos adversos establecido.
en ningún caso, salvo irritación faríngea leve o tos ocasional. En conclusión, pensamos que el aumento de incidencia por se-
Conclusiones. El Nedocromil es un tratamiento eficaz y seguro pa- rogrupo C junto a la gravedad de la enfermedad meningocócica justi-
ra el tratamiento del asma leve persistente infantil; no obstante, su difí- fican el uso generalizado de la nueva vacuna conjugada en nuestro me-
cil cumplimentación, su costo elevado, su indicación en pacientes con dio, no debemos olvidar que de esa decisión depende la salud de nues-
edad superior a 6 años, la mayor actividad de los corticoides a dosis tra población infantil.
bajas y sus escasos efectos secundarios, y la falta de motivación en es-
te «escalón» de pacientes, así como el buen resultado de los antileu-
cotrienos en el asma inducido por el ejercicio le dan un papel cada vez 104
más limitado en este grupo de pacientes. APENDICOLITOS Y ANPEDICITIS AGUDA
J.V. Balaguer Martínez, P. Roselló Millet, C. Benlloch, L. Sanchís
Hospital Clínic Universitari de València.
103
CAMBIOS EPIDEMIOLÓGICOS EN LA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA, Objetivos: 1. Valorar la tasa de apendicolitos (apc) en niños/as con
1996-2000 apendicitis aguda (aa). Ver la apendicolito-aa. 2. Establecer cuál es la
J.S. Parrilla Parrilla, M. Fernández Elías, N. Sánchez Fernández, mejor técnica diagnóstica en la detección de apc.
J.A. Soult Rubio, M. Muñoz Sáez, J.D. López Castilla, Material y métodos. Estudio retrospectivo de todas las apendi-
E. Sánchez Valderrábanos, A. Tovaruela Santos cectomías realizadas sospecha de aa entre mayo/99 y abril/2000. Se
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Infantil Universitario recoge: edad, sexo, apc por radiografía (Rx), apc por ECO, constata-
«Virgen del Rocío». Sevilla. ción quirúrgica o anatomopatológica (AP) de apc, informe AP y pre-
Objetivo. Determinar y analizar los cambios epidemiológicos de la sencia de peritonitis.
enfermedad meningocócica en nuestra población infantil. Resultados. Se reclutan 84 casos, 67,9% niños y 32,1% niñas, con
Pacientes y método. Estudio prospectivo de los casos de enfer- una media de edad de 8,76 años (2-14 años). Tres laparotomías (3,6%)
medad meningocócica diagnosticados en nuestro hospital entre enero fueron blancas, ninguna de ellas presentaba apc. Se confirma la pre-
de 1996 y junio del 2000, ambos inclusive. Se consideran sólo los ca- sencia de apc en 23 casos (28,4%), sin apreciar diferencias en la dis-
sos demostrados mediante aislamiento del germen en hemocultivo o tribución por sexo o edad.
cultivo de líquido cefalorraquídeo. Se analizan los datos epidemiológi-
cos y bacteriológicos. Tipo AP de aa aa con apc aa sin apc
Resultados. Se han diagnosticado 157 casos de enfermedad me- (n = 23; 28,4%) (n = 58; 71,6%)
ningocócica, 56 meningitis y 101 sépsis, con o sin meningitis. La edad
aa ulcerada o erosiva 6 (26%) 27 (46,5%)
de los niños osciló entre 2 meses y 14 años. El 55% era menor de 2 años aa úlcero-flemonosa 16 (69,5%) 4 (6,9%)
y el 86% menor de 5 años. El 61% eran niños y el 39% niñas. En 1996 aa gangrenosa 1 (4,3%) 4 (6,9%)
se diagnosticaron 14 casos, siendo el 86% por serogrupo B y el 14% peritonitis 3 (13%) 6 (10,5%)
C. En los primeros meses de 1997 se observa un aumento significativo
Pruebas Sensibilidad Especificidad v predictivo+ v predictivo-
en la incidencia de la enfermedad y cambios en el serogrupo predo-
minante: se registran 28 casos, 64% C frente a 36% B. En 1998 se diag- Rx 50% 98,1% 90,9% 84,6%
nostican 25 casos, 60% C y 40% B. En 1999 se produce un incremen- ECO 60% 97,2% 90% 85,3%
Rx + ECO 84,6% 94,1% 84,6% 94,1%
to de la incidencia con 49 casos, 71% C frente a 29% B. En los 6 pri-
Conclusiones: 1. La presencia de apc es altamente sugestiva de de residencia en nuestro país, debemos sospecharla. 3. El tratamien-
aa, sobre todo úlcero-flemosa. 2. La Rx y ECO de forma aislada no son to quirúrgico de las lesiones cutáneas está en discusión, debiendo ad-
buenas técnicas para detectar apc. Su realización conjunta aumenta la ministrar siempre terapéutica farmacológica.
rentabilidad diagnóstica.

107
105 PANSINUSITIS IZQUIERDA: CELULITIS ORBITARIA
MALFORMACIÓN ANORRECTAL NO DETECTADA AL NACIMIENTO P. Roselló Millet, J.V. Balaguer Martínez, J. García, F. Escrivá Peña
J.V. Balaguer Martínez, P. Roselló Millet, C. Paredes Cencillo, C. Benlloch Hospital Clínic Universitari de València.
Hospital Clínic Universitari de València.
Introducción. La sinusitis es el proceso inflamatorio agudo de la
Introducción. El canal anorrectal va desde el anillo anorrectal al mucosa que reviste las cavidades sinusales, con total recuperación tras
orificio anal. Garantiza la función de defecación-continencia. Las mal- su tratamiento. Cualquier deterioro en el transporte mucociliar parana-
formaciones anorrectales congénitas son relativamente frecuentes. sal o la obstrucción en los orificios de drenaje pueden intensificar los
Se clasifican en altas (con posible fístula a vía urinaria o vagina) o ba- síntomas y extender la infección a estructuras adyacentes.
jas (con posible fístula a periné). Pueden asociarse otras malforma- Caso clínico. Niña de 10 años con inflamación periorbitaria iz-
ciones. quierda progresiva, fiebre de 40°C, cefalea ocasional y rinorrea dis-
Caso clínico. Niña de 13 días con vómitos alimentario-biliosos de creta, a pesar de tratamiento i.v. con amoxi-clavulánico durante 3 días.
24 horas de evolución. Presenta 6-7 deposiciones/día espontáneamente. En la exploración destaca edema importante con hiperemia palpebral
Adecuada ganancia ponderal. Primera gestación. Madre sana. Emba- superior izquierda, exoftalmos e imposibilidad de apertura ocular. He-
razo normal. Cesárea. Peso: 3.390 g. Apgas 9/10. Emisión de meconio mograma: L 16.800 (N 12.900, L 2.600, M 690), resto normal. PCR =
en primeras 24 h. Distensión abdominal sin masas ni hepatoespleno- 90,6. TAC de senos y órbita: ocupación de senos paranasales iz-
megalia. Orificio perineal anterior estrecho, con emisión de heces a la quierdos. Absceso retroseptal e infiltración grasa periorbitaria. Trata-
presión abdominal. Protusión de piel en zona normal del ano. Genita- miento con cefotaxima, clindamicina y metilprednisolona i.v. Drenaje
les normales. Hemograma y bioquímica normales. Rx abdomen con dis- quirúrgico del absceso, aislándose Streptococcus constellatus resistente
tensión de asas intestinales generalizada. Fistulografía: fístula que co- a clindamicina, por lo que se cambia a rifampicina. Evolución favora-
munica con colon, fondo de saco en posición intermedia. Tratamiento ble.
quirúrgico tras enemas de limpieza. Comentarios: 1. Las complicaciones orbitarias debidas a sinusitis
Comentarios: 1. La inspección anal es necesaria en todo RN. Un agudas, aunque infrecuentes, suponen emergencias a menudo quirúr-
orificio de implantación anómala debe hacernos sospechar malforma- gicas que deben sospecharse, especialmente en cuadros de etmoidi-
ción anorrectal. 2. La presencia de deposiciones no excluye su exis- tis. 2. En la infancia la tendencia a la rinitis y riqueza en conductos vas-
tencia, ya que pueden emerger por trayectos anómalos. 3. Si pasan de- culonerviosos de la pared orbitaria interna facilitan la aparición de es-
sapercibidas pueden abocar a un cuadro suboclusivo. tas complicaciones.

106 108
NÓDULOS SUBCUTÁNEOS: FILARIASIS PRESERVATIVO: CÓMO MEJORAR SU CONOCIMIENTO ENTRE LOS
P. Roselló Millet, J.V. Balaguer Martínez, F. Martínez-Huguet, J. Buesa ADOLESCENTES
Hospital Clínic Universitari de València. A. López, C. Rubio, M.J. Avila, E. Guiol, J. Riba, A. Ríos
ABS «Dr. Pujol i Capsada». El Prat del Llobregat, Barcelona.
Introducción. En nuestro medio la oncocercosis es infrecuente.
Producida por la filaria Onchocerca volvulus, se caracteriza por nódu- Objetivos: 1. Evaluar los conocimientos de los adolescentes (13-
los subcutáneos, prurito y alteraciones oculares, pudiendo evolucionar 14 años) sobre el uso del preservativo. 2. Valorar la repercusión de la
a ceguera. Se transmite por picadura de mosca, caracterizándose intervención educativa previa. 3. Analizar el impacto de una interven-
por un prolongado período de incubación. Diagnóstico por biopsia epi- ción directa.
dérmica. Tratamiento con invermectina. Material y métodos. Estudio intervención antes-después (enero-
Caso clínico. Varón de 13 años, de origen guineano, residente junio/2000). Se realiza a los adolescentes incluidos en «El Programa del
en España desde hace 7 años. Presenta lesión nodular subcutánea pa- Nen Sa» una encuesta de conocimiento sobre el preservativo y una in-
raesternal izquierda (1,5 x 2 cm) de 5 años de evolución. Recientemente tervención educativa de 10 minutos. Al mes son citados de nuevo pa-
aprecia nueva lesión similar en vecindad, supurativa. Prurito ocasional. ra posterior evaluación. El total de niños es de 84. Se excluyeron 11 por
Hiperemia conjuntival. Intervenido hace 6 años de nódulo subcutáneo cambio de domicilio y 15 porque hacía más de dos años que no acu-
en cresta ilíaca derecha. Hemograma: L 6.290 (N 34,9%, L 44,5%, M dían al centro. La encuesta consta de 12 preguntas con tres posibles
5%, E 11,4%), resto nromal. Ecografía nodular: nódulo de 1 cm con ima- respuestas (sí/no/no lo sé).
gen filiforme en su interior. Exploración oftalmológica normal. Biopsia Resultados. La primera encuesta la realizaron 49 niñoss (84,48%),
epidérmica: Onchocerca volvulus. Tratamiento con ivermectina sin inci- la segunda 39 (67,24%); 63% niñas, 96% escolarizados y 88% de raza
dencias. blanca. Aquellos niños que recibieron charlas en la escuela tienen me-
Comentarios: 1. La presencia de nódulos subcutáneos, espe- jores conocimientos sobre el preservativo (caducidad, colocación, ex-
cialmente en pacientes procedentes de países ecuatoriales, debe ha- tracción y uso tras rotura; p < 0,05). La intervención mejora los cono-
cenos pensar en esta entidad. 2. El período de incubación puede ser cimientos sobre: normas sanitarias, conservación, uso y prevención de
muy largo (hasta 20 años), por lo que independientemente del tiempo enfermedades (p < 0,05).
Conclusiones: 1. El nivel de conocimiento es deficitario. 2. Aque- Casos clínicos. Estudio de dos varones de 16 y 14 años que
llos niños que recibieron charlas presentan mejor información. 3. La in- consultan por talla baja.
tervención educativa en la consulta demostró tener un impacto positivo. El primero sufrió a los 7 años accidente de tráfico, presentando trau-
matismo craneoencefálico. Permanece en estado de coma un mes.
Posteriormente se realizan TAC y RMN de control: zonas isquémicas en
112 regiones temporal y parietal derechas. Nueve años después acude a
LA CATEGORÍA DE GÉNERO EN LA MORTALIDAD DE LA ADOLESCENCIA consulta de endocrinología con astenia, hipoglucemia de ayunas, es-
M.C. Peidró Boronat, J. Villarroya Luna, J. Colomer Revuelta, treñimiento, termolabilidad, bradipsiquia, cuadros periódicos de dolor
A. Jubert Rosich abdominal y poliuria-polidipsia.
C.S. Trafalgar. C.S. T. Villarroya. C.S. Fuente San Luis. El segundo, con talla normal hasta los 10 años, que disminuye la
C.S. Malvarrossa. Valencia. velocidad de crecimiento, sin factores exógenos o endógenos que pue-
Introducción. El género constituye una de las dimensiones socia- dan haber actuado. Presenta poliuria-polidipsia con cefalea ocasional
les importantes en la salud de la población y, por tanto, también en la inespecífica, sin otra sintomatología hormonal.
mortalidad. Se sabe que las causas de muerte tienen un comporta- Exploración en ambos: talla de -2,1 DS y -2,5 DS, respectivamen-
miento diferencial por sexo y estas diferencias son más claras cuando te; ausencia de signos puberales y edad ósea retrasada 3 años. El
se analizan por grupos de edad. estudio hormonal (basales, test de Luforan, Tiregan, clonidina, insulina
Objetivos. Se analiza la evolución de la mortalidad en los grupos y restricción hídrica) permite el diagnóstico de panhipopituitarismo.
de 10-14 años y de 15-19 años y las diferencias por sexos entre los La RMN ayudó al diagnóstico etiológico: falta de continuidad del tallo
años 1980 y 1987. hipofisario y aplastamiento de la hipófisis en el primer caso, y tumor hi-
Material y métodos. Los datos sobre población general y mortali- pofisario (germinoma) en el segundo.
dad se han obtenido mediante consulta del Banco de Datos de Series Conclusión. Es importante el estudio endocrinológico precoz de
Tempus del Instituto Nacional de Estadística Español (INE 2000) para los niños con una talla por debajo de -2 DS y aquellos que con una ta-
los años 1980 a 1987. Se han elaborado tasas de mortalidad específi- lla por encima, presentan una caída de la velocidad de crecimiento ma-
cas por mil sujetos de su mismo grupo de edad (10-14 ó 15-19 años) y yor al percentil 25, ya que los trastornos de la misma pueden ser la pri-
sexo (hombre-mujer). Se ha obtenido la razón de masculinidad (hom- mera manifestación de una alteración orgánica a nivel del sistema ner-
bre/mujer) para la población general y para la mortalidad por diferen- vioso central, como son nuestros dos casos.
tes causas y grupos de edad.
Resultados. En el período estudiado la mortalidad de los adoles-
centes ha disminuido ligeramente, siendo el descenso algo mayor en 114
el grupo de hombres de 15-19 años. La principal causa de muerte ESTUDIO DEL INTERVALO QT EN NIÑOS TRATADOS CON CISAPRIDE
para todo el período y para todos los grupos de edad y sexo fueron las A. Hernández Alberca, M.S. González García, J. de Manueles, A. Gil,
causas externas, seguidas de los tumores, patología circulatoria y pa- M. Bueno Fincias
tología del sistema nervioso. Las tasas de mortalidad por las principa- Hospital Clínico Universitario de Salamanca.
les causas en las mujeres han permanecido estables a lo largo del
período, observándose una discreta disminución de la mortalidad por Introducción. El cisapride es un procinético que aumenta el tono
tumores en el grupo de 10-14 años. En los hombres destaca la dis- del esfínter esofágico inferior y refuerza el vaciamiento gástrico. Hay es-
creta disminución de la tasa de mortalidad por causas externas en el tudios que afirman que el tratamiento con dicho fármaco produce in-
grupo de 10-14 años. En cuanto a la razón de masculinidad se obser- crementos electrocardiográficos asintomáticos del intervalo QT. Preo-
va una sobremortalidad masmuclina para los dos grupos de edad, más cupa la predisposición a arritmias cuando el QTc es mayor de 450.
importante en el grupo de 15-19 años. Este hecho se repite en las prin- Objetivo. Aportar los datos obtenidos en nuestro estudio, en cuan-
cipales causas de muerte, siendo especialmente importante en el ca- to a la respuesta clínica y las posibles alteraciones en el ECG en los tra-
so de la mortalidad por causas externas. Hemos encontrado una dis- tados con cisapride.
minución de esta razón de mortalidad en el grupo de 10-15 años. Material y métodos. Veinte niños con edades comprendidas en-
Conclusiones. Los resultados obtenidos son difíciles de explicar tre los 9 meses y los 12 años. Datos analizados: manifestaciones clíni-
de forma aislada. Se necesitan estudios adicionales para averiguar la cas, pruebas diagnósticas, tiempo de tratamiento y dosis de cisapride,
causa de dichos resultados. ECG y evolución clínica.
Resultados. Clínica: cuadros de bronquitis obstructiva recurrente
y vómitos en el 50%, abdominalgia asociada a pirosis en el 25%, ab-
113 dominalgia con dolor retroesternal en el 20% y escasa ganancia pon-
HIPOPITUITARISMO: A PROPÓSITO DE DOS CASOS QUE CONSULTARON deral y vómitos en el 5%. Procedimientos diagnósticos: tránsito diges-
POR TALLA BAJA tivo superior alterado en un 60% (25% retraso en la evacuación gástri-
A. Hernández Alberca, J.E. García García, J. Prieto, I. Corral Carabias, ca, 35% reflujo gastroesofágico), escintigrafía con picos de reflujo en
M.A. Martín Rodríguez el 75% y pHmetría con reflujo patológico en el 40%. Todos tenían al-
Hospital Clínico Universitario de Salamanca. guna de las pruebas alterada, por lo que se pautó tratamiento con ci-
sapride a 0,6 mg/Kg/día, que se mantuvo un mínimo de 5 meses (5 a
La mayoría de los niños que consultan por talla baja no padecen 14 meses) hasta la realización del ECG, siendo el intervalo QT normal
propiamente un retraso de crecimiento patológico, sino una variante del en el 100% de los casos. En todos, mejoría clínica notable con cisa-
patrón de crecimiento normal. Entre los niños que están situados -2 DS pride.
(desviación estándar), sólo el 20% acabarán siendo hipocrecimientos Conclusión. Creemos que el cisapride es un agente seguro y útil
patológicos. en el tratamiento del reflujo gastroesofáfico. En nuestro estudio los pa-
cientes han estado largo período de tiempo con el tratamiento, sin ha- tosómica recesiva, en la que existen fallos enzimáticos en la biosínte-
berse observado alteraciones en el QT, obteniendo en cambio una sis de los corticosteroides. Representa un 5% de los hiperandrogenis-
importante mejoría clínica. mos en la mujer adulta. En la niña prepuberal se manifiesta habitual-
mente como una pubarquia prematura. La forma más frecuente es el
déficit de 21-hidroxilasa, diagnosticándose por un aumento de 17-hi-
115 droxiprogesterona tras estímulo con ACTH (test Synacthen).
PIELONEFRITIS AGUDA. ESTUDIO RETROSPECTIVO Material y métodos. Se hace una revisión de cinco casos de HSCNC.
A. Hernández Alberca, C. Encabo Jiménez, J. Blázquez, M. Muriel, Se valora edad cronológica, edad ósea, antecedentes familiares, moti-
D. Fernández vo de consulta, estudios hormonales, etc.
Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Resultados. Los cinco casos son niñas. Edades cronológicas en
el momento del diagnóstico comprendidas entre 7 años-4 meses y 9
Introducción. La infección del tracto urinario ocupa el tercer lugar años-4 meses. En todas ellas edades óseas adelantadas y antecedentes
de las consultas de etiología infecciosa en atención primaria. Hay ma- familiares de hirsutismo en línea materna o paterna. En un caso ante-
yor riesgo de desarrollar cicatrices renales cuando existen demoras en cedentes familiares de menarquia precoz y en otro una hermana diag-
el diagnóstico y tratamiento, y sobre todo en < 2 años. En éstos la nosticada de hiperandrogenismo suprarrenal funcional. Motivo de con-
presencia de fiebre elevada con infección urinaria indica la existencia sulta: pubarquia (5), hemorragia genital (1). A la exploración física pre-
de PNA y posible daño renal. sentan: pubarquia grado 2 (5), talla superior a persentil 75 (5), hiper-
Objetivo. Aportar datos de interés sobre nuestra casuística, que tricosis (3), acné facies (1). En ningún caso hay signos de virilización.
nos permitan el diagnóstico y tratamiento adecuados. En los estudios complementarios realizados, en todas las niñas hay au-
Material y métodos. Treinta y cinco pacientes (23 niñas, 12 varo- mento de 17-OHP tras estímulo con ACTH, sin alteración en el resto de
nes). Ocho menores de 2 años. Datos analizados: antecedentes per- estudio hormonal. Ecografía pelviana sin alteraciones. HLA B14 reali-
sonales, manifestaciones clínicas, exploración física, procedimientos zado en tres casos, en dos de ellos positivo. Pendientes de estudio ge-
diagnósticos, terapéutica y evolución. nético. Todas reciben tratamiento con hidrocortisona, 10 mg/m2.
Resultados. Antecedentes de riesgo de daño renal en tres (hi- Conclusiones. Se debe tener en cuenta esta patología en niñas
dronefrosis, reflujo vésico-ureteral (RVU) y estenosis uretral). Treinta y que presentan pubarquia asociada a talla elevada; en todas ellas se-
cinco con fiebre alta y/o dolor abdominal y/o vómitos. Disuria, polaquiuria rá necesario realizar el test de Synacthen. Valorar la existencia de an-
en 12 (> 4 años). Palpación abdominal dolorosa en 20, de los que 15 tecedentes familiares. En todos los casos el tratamiento será de por
tenían puñopercusión renal dolorosa (> 6 años); 35, leucocitosis con vida. Evolución favorable.
neutrofilia; 35, proteína C reactiva (PCR > 5 mg/dL (21 PCR > 10 mg/dL);
35, leucocituria con bacteriuria. Sistemático de orina: 35, esterasas leu-
cocitarias > 100/µL; 10, nitritos positivos. Urinocultivo: 16 positivos 117
para E. coli; 2, Proteus mirabilis; uno, Klebsiella pneumoniae y 16 ne- INMUNOTERAPIA EN LA ALERGIA A VENENO DE HIMENÓPTEROS:
gativos (6 con tratamiento antibiótico previo). Pruebas de imagen: Eco- A PROPÓSITO DE UN CASO
grafía renal (13 anómalas), DMSA (13 positivas), CUMS (4 patológicas), C. Encabo Jiménez, I. Corral Carabias, A. Romo, A. Hernández Alberca,
DTPA (3 alteradas), urogragía intravenosa (5 alteradas). Se diagnosti- M.S. González García
caron: 1 hidronefrosis, 1 doble sistema excretor pielocalicial, 1 ecto- Hospital Clínico Universitario de Salamanca.
pia renal, 2 litiasis renales, 1 megauréter y 4 RVU.
Tratamiento: 10, amoxicilina-clavulánico; 7, cefotaxima; 2, cefo- Introducción. Las reacciones anafilácticas por alergia a veneno de
taxima + gentamicina; 15, gentamicina y en 1 fosfamicina. Buena res- himenópteros son conocidas desde hace varios siglos. Actualmente se
puesta clínica a los dos o tres días del tratamiento. Profilaxis con tri- calcula que su incidencia es de 0,4-0,8%. Se ha comprobado que la in-
metropín-sulfametosazol en 8. munoterapia con veneno del himenóptero implicado es notablemente
Conclusión. En nuestro medio el germen más frecuente es E. co- eficaz, aunque no se conoce con certeza la duración óptima del trata-
li. La sintomatología más constante es fiebre y dolor abdominal. Leu- miento ni hasta qué punto su eficacia tiene carácter indefinido.
cocitosis con neutrofilia, PCR elevada, leucocituria y bacteriuria fue- Caso clínico. Se presenta el caso de un niño de 11 años alérgico
ron los datos analíticos predominantes. Las técnicas de imagen de- a veneno de abeja, que coincidiendo con una picadura refiere una re-
mostraron patología en un 28,5% de los casos. La quimioprofilaxis es acción anafiláctica a los 5 años de edad. Se realiza inmunoterapia con
aconsejable en reinfecciones frecuentes, RVU u otras anomalías que extracto de veneno puro de abeja durante dos años y siete meses. Se
favorezcan la infección, así como en menores de 2 años con DMSA po- suspendió el tratamiento tras valorar que estaba biológicamente con-
sitivo, para evitar la aparición de cicatrices renales. trolado y que su patología era clínicamente aceptable.
Antes de dedicarse a la apicultura, tres años más tarde, se practi-
ca una exposición por picadura y sufre una nueva reacción anafilácti-
116 ca que requiere tratamiento urgente. Se instaura en consecuencia de
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA NO CLÁSICA. REVISIÓN DE nuevo inmunoterapia con extracto de veneno puro de abeja, de dura-
CINCO CASOS ción fijada en unos tres años.
C. Encabo Jiménez, I. Corral, M.S. González, J. Prieto, E. Alvarez, Conclusiones. La inmunoterapia con extracto de veneno de abe-
M.V. Rascón ja es un procedimiento terapéutico con eficacia probada. Parece que
Hospital Clínico Universitario de Salamanca. a la vista de lo ocurrido en este paciente, la inmunización obtenida no
tiene carácter definitivo. Se deben realizar controles biológicos perió-
Introducción. La hiperplasia suprarrenal congénita no clásica dicos y exposición a picadura de abeja para valorar con certeza el
(HSCNC) es una de las causas de hiperandrogenismo, de herencia au- estado de inmunización.
118 de verano. De evolución favorable en todos los casos. Son poco frecuen-
¿TUMOR DE CÉLULAS DE HÜRTHLE? A PROPÓSITO DE UN CASO tes, en comparación con los adultos, las complicaciones en los niños.
C. Encabo Jiménez, M.S. González García, J. Prieto, A. Hernández
Alberca, I. Corral Carabias
Hospital Clínico Universitario de Salamanca. 121
HEMATURIA POR ESQUISTOSOMIASIS. A PROPÓSITO DE UN CASO
Introducción. El tumor de células de Húrthle se considera una va- J. García Martí1,2, J. Bosch Muñoz2, M.A. Gairí Burgués2, A. Llusà
riedad de tumor folicular en el que al menos un 75% de sus células Parramón2, M.J. Agustí Minguell2, E. Solé Mir2, A.R. Gomà Brufau2
son células oxifílicas. Corresponde a un 5% de todos los tumores tiroi- 1 ABS Rural Sud Lleida. 2Hospital Universitario «Arnau Vilanova». Lleida.

deos. Característico de personas con media de edad de 50 años. La PA-


AF es orientativa y se requieren criterios histológicos para su diagnós- Introducción. Presentamos hematuria debida a esquistosomiasis.
tico de certeza y para valorar su malignidad o benignidad (invasión o no El Schistosoma haematobium es una causa frecuente de hematuria
de la cápsula y de los vasos). El tratamiento de elección es quirúrgico. en determinadas zonas del planeta, donde tiene una alta prevalencia
Caso clínico. Niña, de 13 años y 10 meses; es diagnosticada de especialmente en la población pediátrica. Sin embargo, en nuestro me-
hipotiroidismo congénito al 23º día de vida; en tratamiento con Le- dio suele ser inhabitual.
vothroid desde entonces. Acude a la consulta por un aumento de la Caso clínico. Se trata de un paciente, varón de 13 años, de raza
glándula tiroidea (bocio grado 3). Se realizan exámenes complemen- negra, de etnia originaria de Gambia, residente en nuestro país desde
tarios y mediante PAAF se diagnostica de tumor de células de Hürth- hace dos años, y que acude a nuestra consulta por hematuria macros-
le. Se realiza tiroidectomía total. El estudio histológico nos lo informan cópica de un año y medio de volución, sin ninguna otra sintomatología
como bocio nodular coloide. acompañante. La exploración física y por aparatos resultó normal.
Conclusiones. Como se comprueba en este caso, siempre será Exploraciones complementarias. Sedimento de orina demuestra
necesaria la realización de un estudio histológico para confirmar o des- más de 100 hematíes por campo, eumórficos. Cultivo de orina: negati-
mentir el diagnóstico de tumor de células de Hürthle, así como para vo. Hemograma, bioquímica básica y función renal normales. Ecogra-
descartar su malignidad. Aunque la edad de presentación no corres- fía sistema urinario: demuestra engrosamiento de pared y lesiones hi-
ponda a la típica, no descartarlo. Este tipo de tumor, en un 30% de perecogénicas que protuyen hacia la luz, a nivel de la vejiga urinaria.
los casos se asocia a lesiones no malignas de tiroides; es importante Urografía endovenosa: duplicidad pieloureteral izquierdo sin dilatación.
tener un control clínico de los pacientes con patología tiroidea. Examen en fresco de la orina: demuestra huevos de Schistosoma ha-
emotobium.
Evolución. Se adeministró tratamiento con Praziquantel, a razón
119 de 40 mg por Kg de peso, por vía oral y en dosis única.
SÍNTOMAS GUÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA FIEBRE BOTONOSA Comentarios. Aunque excepcional en nuestro estudio, hay que te-
MEDITERRÁNEA. NUESTRA EXPERIENCIA ner presente la esquistosomiasis en pacientes con hematuria, espe-
C. Encabo Jiménez, A. Hernández Alberca, M. Muriel, D. Fernández, cialmente si provienen de zonas con alta prevalencia. La facilidad del
M.A. Martín Rodríguez diagnóstico, la eficacia y sencillez de su tratamiento, pueden evitar com-
Hospital Clínico Universitario de Salamanca. plicaciones a largo plazo (insuficiencia renal crónica y cáncer de veji-
ga, entre otras).
Introducción. La fiebre botonosa mediterránea es una enfermedad
endémica de esta región geográfica. La tríada sintomática típica está
formada por mancha negra (incidencia 20-80%), fiebre elevada que re- 122
mite mal con el antitérmico (incidencia 100%) y exantema morbiliforme ENFERMEDAD DE AARSKOG O DISPLASIA FACIO-DÍGITO-GENITAL
vasculítico generalizado que afecta a palmas y plantas (incidencia 99%). J. García Martí1,2, J. Bosch Muñoz2,3, R. Plasencia Atienza2, M.A. Gairí
De pronóstico benigno y resolución espontánea en 10-20 días. Su evo- Burgués2, A. Llusà Parramón2, X. Bringué Espuny2, A.R. Gomà Brufau2,3
lución se acorta con el tratamiento. 1 ABS Rural Sud Lleida. 2Hospital Universitari «Arnau de Vilanova». Lleida.
3Departament de Medicina. Universitat de Lleida.
Material y métodos. Estudio retrospectivo de 13 casos que fueron
ingresados en nuestro hospital entre los años 1996-1999. Se revisan:
edad, sexo, meses ingreso, procedencia, síntomas y signos, pruebas Se presenta un caso de síndrome de Aarskog o displasia facio-dí-
complementarias... gito-genital. Dicho síndrome, también llamado facio-dígito-genital o sín-
Resultados. Niños con edades comprendidas entre los 3 y 11 años. drome del escroto en chal o alforja, fue descrito en 1970 por D. Aars-
Predominio de sexo masculino. Mayor procedencia del medio rural y kog. El diagnóstico debe sospecharse fundamentalmente por la clíni-
durante los meses finales del verano. El 100% de los pacientes presenta ca, basándonos en la tétrada: hipocrecimiento, anomalías faciales, di-
fiebre elevada y exantema característico. Un 69% presenta mancha ne- gitales y genitales.
gra. Otros síntomas: cefalea (4), conjuntivitis (4), mialgias (3), artralgias Las manifestaciones faciales del síndrome de Asrskog son muy pe-
(6) y dolor abdominal (1). Estudios complementarios: VSG y LDH ele- culiares y consisten en: frente ancha, hipertelorismo, cabello formando
vadas en el 100% casos, anemia (2), trombopenia (3), serie blanca nor- en la frente el «pico de viuda», ptosis palpebral, nariz pequeña ancha
mal, alteraciones de los enzimas hepáticos en ocho casos. Serología y antevertida; filtro ancho, labio superior grueso, hipoplasia del maxilar
para Rickettsia en el momento agudo negativa en todos los pacien- con malposición dentaria, entre otros.
tes. Todos ellos con evolución favorable. El tratamiento recibido fue do- Anomalías digitales como braquidactilia con hipoplasia de las fa-
xiciclina, 5 mg/Kg/dosis. langes, aspecto de manos cortas y anchas, ligera deformidad en flexión
Conclusiones. Se debe tener presente esta patología en niños que de las articulaciones interfalángicas distales, sindactilia cutánea. Y ano-
acuden con fiebres altas acompañadas de exantema durante los meses malías genitales, especialmente escroto en alforja, asociado frecuente-
mente a criptorquídia y hernias inguinales. Dichas alteraciones pueden cumplen todas las visitas programadas (mes 1º, entre 3º-4º mes, al 6º-
acompañarse de otras menos significativas como: escoliosis, anomalí- 7º mes y al final, según pauta). Cumplimiento correcto de la medicación
as vertebrales, labio leporino con fisura palatina, entre otras. El síndro- en todas las visitas programadas, 19 (51,3%) y cumplimiento irregu-
me de Aarskog no se asocia a deficiencia mental. La afectación genéti- lar, 11 (29,9%). c) 20 pacientes con quimioprofilaxis primaria: 7 con
ca se localiza en Xp11.21 y sus mutaciones dan lugar a este síndrome. edad inferior a 5 años y 15 con procedencia de nivel sociocultural
medio-bajo o bajo. Cumplimiento correcto de la medicación en las vi-
sitas (a los 2-3 meses), 10 (50%) e irregular, 5 (25%).
123 Conclusiones: 1) El método ideal para el cumplimiento es el di-
ERITEMA NODOSO rectamente observado, pero, desgraciadamente, no se aplica siempre.
R.M. Ramírez Gavira, J.C. Parra Rodríguez, A. Blasco Ventas, 2) Un cumplimiento de alrededor del 60% en una población de proce-
S. Romero Sánchez, J.A Sánchez Losada dencia (84,4%) de un nivel sociocultural medio-bajo, se puede consi-
Centro de Salud Las Albarizas. Marbella, Málaga. derar aceptable, pero mejorable. 3) Los métodos de valoración del cum-
plimiento usados pueden ser erróneos, ya que la familia puede llegar a
Introducción. El eritema nodoso (EN) es un síndrome plurietioló- apreciar para qué sirven y dar la medicación sólo el día de la visita o el
gico que se caracteriza por la presencia de nódulos cutáneos y sub- anterior. 4) Cuanto más corta es la pauta terapéutica utilizada, mejor es
cutáneos inflamatorios y dolorosos, que se localizan, predominante- el cumplimiento. 5) Es imprescindible mentalizar y educar a la familia
mente, en la región pretibial de las extremidades inferiores. en las primeras visitas, acerca de la tuberculosis y el cumplimiento te-
Caso clínico. Niña de 9 años, que presenta desde hace 3 días múl- rapéutico. 6) Es importante que sean siempre visitados por la misma
tiples lesiones nodulares, eritematovioláceas, calientes, dolorosas, en áre- persona para obtener más confianza.
as pretibiales y algunas en pantorrillas; con febrícula acompañante. A
la exploración física presenta las lesiones descritas sin otros hallazgos.
No ingesta de fármacos. Cuadro catarral 15 días antes. Exámenes com- 128
plementarios: Mantoux 2 UT negativo a 72 horas. Hemograma y bioquí- ENURESIS NOCTURNA. ¿ESTÁN TODOS LOS QUE SON?
mica sanguínea normales. VSG y ASLO elevados: 32 mm y 577 UI/mL, R. Hernández, A.M. Bernal, F.J. Barrero, A. Martín, M.A. Tarilonte, M.T. Pastor
respectivamente. Frotis faríngeo normal. Serología para hepatitis B, Yer- C. de Salud de Camas. Sevilla.
sinia, IgM, Epstein-Barr: negativas. Recibe tratamiento con reposo e Ibu-
profeno, con mejoría evidente a los 7 días. Resolución a las 4 semanas. Introducción. «¡Hola! Soy una niña de diez años. Me han diag-
Comentarios: 1. Una vez establecida la sospecha de EN, el prin- nosticado de enuresis; lo que me pasa es que mojo la cama. Mi madre
cipal objetivo para el pediatra radica en la investigación y el diagnós- dice que no tiene importancia; a papá le ocurría lo mismo. Estoy triste,
tico del agente etiológico. 2. En la edad pediátrica la tuberculosis cons- no puedo ir de campamento ni dormir en casa de mis amigas... En
tituye la primera causa de EN en nuestro medio. Le siguen las infec- poco tiempo, según mi pediatra, podré hacer todo eso. ¡Qué guay!».
ciones estreptocócicas. 3. A pesar de los estudios realizados hay un Objetivos: 1. Conocer la prevalencia y distribución por sexos de
porcentaje importante de casos idiopáticos. enuresis en niños entre 7 y 8 años, en un centro de salud periurbano.
2. Relación con antecedentes familiares. 3. Casos diagnosticados y tra-
tados en atención primaria.
124 Material y métodos. Encuesta telefónica o personal en consulta
EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO TUBERCULOSTÁTICO Y SU a madres de 403 niños. Se pasaron una serie de ítems que dependí-
VALORACIÓN EN LA VISITA an en número del control o no de la orina (problemas en embarazo y
A. Martínez Roig, X. Sánchez Sánchez, E. Salas Sánchez1 parto, peso al nacer, edad de control, antecedentes personales, fami-
Servicios de Pediatría y 1Farmacia. Hospital del Mar. Barcelona. liares con enuresis, si controló alguna vez, si consulta por el problema
y tratamiento).
Objetivo. Valoración del cumplimiento del tratamiento tuberculos- Resultados. Treinta y cinco niños con enuresis (8,68%), de los cua-
tático en las diferentes modalidades de: enfermedad, infección y qui- les el 62,8% eran varones. Presentaban antecedentes familiares el
mioprofilaxis primaria. 77,14%. Un 48,6% fue diagnosticado y tratado por el pediatra. El res-
Material y métodos. Se revisan historias de pacientes relaciona- to no consultó.
dos con M. tuberculosis, atendidos en la Unidad de Infectología Pe- Conclusiones: 1. La enuresis en nuestro medio es un problema
diátrica en el período 1991-1999. La metodología para valorar el cum- importante. 2. Los niños con antecedentes familiares consultan con me-
plimiento del tratamiento tuberculostático es: 1) verbalización por par- nos frecuencia. 3. El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado a
te del niño/a y/o familia; 2) comprobación colorimétrica de la elimina- cada niño mejoran su integración y autoestima.
ción urinaria de rifampicina; 3) reacción de Eidus-Hamilton para com-
probar la presencia de isoniazida en la orina.
Resultados: a) 29 pacientes con enfermedad tuberculosa: 15 con 131
edad inferior a 5 años; 26 pertenecientes a familias de nivel sociocul- SÍNDROME DE LÓBULO MEDIO: FORMA CLÍNICA DE PRESENTACIÓN DE
tural medio-bajo o bajo. Sólo 19 (65,5%) cumplen todas las visitas TUBERCULOSIS PULMONAR EN LACTANTE
programadas (mensual en los 3 primeros meses y cada 2-3 meses has- G. Orejón de Luna, L. Falcón Vergaray, M. Fernández Rodríguez
ta el final). Cumplimiento correcto de la medicación en todas las visitas C.S. General Ricardos. Area 11. Madrid.
17 (58,6%); cumplimiento irregular, 3 (10,3%); cumplimiento correcto
hasta el 6º mes en que no continúan visitas, 2 (6,89%). b) 37 pacientes Se han descrito múltiples formas clínicas de tuberculosis (TBC) pul-
con infección tuberculosa: 13 con edad inferior a 5 años; 32 pertene- monar. A continuación exponemos un caso de presentación atípica en
cientes a familias de nivel sociocultural medio-bajo o bajo; 23 (62,1%) un lactante de 15 meses de edad.
Anamnesis. Lactante que a los 12 meses de edad presentó una neu- Grupos de edad (años)
monía de lóbulo medio derecho (LMD), tratada con amoxicilina-clavulá- ≤3 4a6 7 a 12 13 a 20
nico, con buena evolución clínica. El control radiológico mostró mejoría, Manifestaciones clínicas (n = 13) (n = 10) (n = 12) (n = 24)
persistiendo una imagen de leve condensación en LMD. Se realizó Man-
Fiebre 42% 75% 46% 70%
toux que fue negativo. A los 2 meses de este primer episodio presentó Duración > 15 días 17% 25% 9% 20%
de nuevo tos productiva y fiebre alta. La radiografía de tórax realizada Adenopatías 77% 75% 91% 74%
entonces evidenció una condensación más acusada en LMD (de igual Faringoamigdalitis 82% 72% 70% 86%
localización que la previa), condensación en lóbulo inferior derecho (LID) Hepatoesplenomegalia 62% 50% 27% 36%
y atelectasia laminar en LMD. Investigando más en la anamnesis, se des- Exantema 15% 13% 9% 23%
cubrió un episodio de atragantamiento con un trozo de fruta 4 meses an- Estado general afectado 15% 25% 9% 18%
tes. No había más datos relevantes, salvo una curva ponderoestatural en
el límite inferior. No era fumadora pasiva. Las condiciones de la vivien- Conclusiones. La fiebre presentó una distribución bimodal: mayor
da habitual eran saludables. No acudía a guardería. proporción de aparición de 4 a 6 años y de 13 a 20 años. Adenopatí-
Exploración física (en el momento de la segunda neumonía). Des- as y faringoamigdalitis fueron muy constantes en todos los grupos. La
tacaba un escaso panículo adiposo. La auscultación pulmonar mostró hepatoesplenomegalia fue más frecuente por debajo de los 6 años. El
subcrepitantes diseminados en bases pulmonares. El resto era normal. exantema y la afectación del estado general fueron las manifestaciones
Procedimientos diagnósticos. Radiografía de tórax: condensa- menos frecuentes, sobre todo entre 7 y 12 años, coincidiendo con me-
ción en LMD, LID y atelectasia laminar en LMD. Ionotest: normal. Ante nor duración de la fiebre, menor aparición de visceromegalias, pero una
la sospecha de cuerpo extraño endobronquial se realizó fibrobroncos- mayor presencia de adenopatías (91%). En la muestra estudiada se ob-
copia: en lóbulo superior derecho, justo en la entrada del segmento pos- servan variaciones de la expresión clínica del SMN en diferentes eta-
terior, se encontró una masa de aspecto amarillento semejante al ca- pas del crecimiento.
seum. Análisis de las muestras bronquiales: tinción de Ziehl negativa.
Cultivo de Loewenstein: positivo para Mycobacterium tuberculosis. Es-
tudio anatomopatológico: inflamación aguda inespecífica y fragmentos 135
de tejido con granulomas necrotizantes. Se repitió Mantoux, que fue po- PARÁMETROS ANALÍTICOS POR GRUPOS DE EDAD EN MONONUCLEOSIS
sitivo con una induración de 15 mm. El estudio de contactos determinó INFECCIOSA INFANTO-JUVENIL
el caso índice en un familiar de 2º grado, que fue diagnosticado de en- M.C. Boldova Aguar, A. Anía Lahuerta, R. Boldova Aguar
fermedad TBC. Los familiares de primer grado fueron diagnosticados Hospital Universitario «Miguel Servet». Zaragoza.
de infección TBC.
Tratamiento. Se inició tratamiento con pirazinamida, isoniazida y Objetivo. Detectar posibles diferencias por grupos de edad en ha-
rifampicina. A los 2 meses del inicio del tratamiento se suspendió pi- llazgos analíticos de la mononucleosis infecciosa (MI) en población
razinamida, manteniéndose las otras drogas hasta un total de 6 meses. infanto-juvenil de nuestro medio.
Evolución. Evolución clínica muy favorable, manteniéndose asin- Material y métodos. Revisión retrospectiva de 59 pacientes (29
tomática desde el punto de vista respiratorio y afebril. Mostró un as- mujeres y 30 varones) diagnosticados de MI, con serología positiva al
censo en el desarrollo ponderal. La mejoría radiológica fue evidente, virus de Epstein-Barr (VEB) y citomegalovirus (CMV). Se establecie-
siendo la radiografía a los 2 meses del inicio del tratamiento, normal. ron cuatro grupos etarios: ≤ 3 años, de 4 a 6 años, de 7 a 12 años y
Conclusión. Este caso de TBC pulmonar confirma la diversidad clí- de 13 a 20 años. Se consideró: leucocitos totales, linfomonocitosis, VSG,
nica de presentación de la enfermedad TBC. El hecho de que el primer AST, ALT, GGT, LDH, bilirrubinemia total y cifras serológicas.
Mantoux fuera negativo (bien por la edad del paciente, bien por lo in- Resultados. Se resumen en la siguiente tabla:
cipiente de la enfermedad), aumentó más aún la confusión en el diag-
nóstico. Grupos de edad (años)
≤3 4a6 7 a 12 13 a 20
(Frecuencias en %) (n = 13) (n = 10) (n = 12) (n = 24)
134
CLÍNICA DEL SÍNDROME MONONUCLEAR: ESTUDIO POR GRUPOS DE EDAD Leucocitos > 15.000/mm3 55 29 27 14
Linfomonocitos < 50% 8 12 20 5
M.C. Boldova Aguar , R. Boldova Aguar , A. Anía Lahuerta
1 2 2
50-65% 8 38 30 38
1 H.U. «Miguel Servet». 2H.C. Universitario. Zaragoza.
65-70% 58 50 50 52
≥ 80% 25 9 9 5
Objetivo. Detectar diferencias clínicas del síndrome mononuclear VSG > 15 mm en 1ª hora 43 50 33 53
(SMN) en población infanto-juvenil de nuestro medio por grupos de AST > 50 U/L 70 100 70 59
edad. ALT > 50 U/L 50 100 70 65
Material y métodos. Estudio descriptivo mediante revisión retros- GGT > 50 U/L 0 33 57 53
LDH > 300 U/L 67 50 100 73
pectiva de 59 pacientes (29 mujeres y 30 varones) diagnosticados de
Bilirrubina total > 1 mg/dL 0 0 25 33
SMN, con serología positiva al virus de Epstein-Barr y citomegalovi- ELISA IgM-VCA (VEB) mU/mL3,16 2,14 7,91 6,29
rus. Se establecieron cuatro grupos etarios: ≤ 3 años, de 4 a 6 años, de ELISA IgM-CMV mU/mL 1,58 0,99 1,32 1,39
7 a 12 años y de 13 a 20 años. Se analizaron los siguientes datos clí-
nicos: fiebre, adenopatías, faringoamigdalitis, hepatoesplenomegalia,
exantema y estado general del paciente. Conclusiones. Se observaron leucocitosis y linfomonocitosis más
Resultados. La distribución de frecuencias se refleja en la siguiente elevadas en edades más tempranas. No hubo clara tendencia por gru-
tabla: pos de edad para VSG y transaminasas. GGT, LDH y bilirrubina total
mostraron cifras superiores por encima de los 7 años de edad. Las se- Sensibilidad Especificidad
rologías para VEB fueron llamativamente superiores por encima de
los 7 años de edad, sin que esto se observe para CMV. Se evidencia AGA-IgA 71% 69%
diferente respuesta inmunológica en función de la edad (punto de cor- AAE-IgA 81% 100%
te: 7 años). tGT-IgA 100% 94%

Conclusiones. Los tGT presentan una sensibilidad muy alta, su-


136 perior a la de los AGA y AAE. Sin embargo, la presencia de falsos po-
VALORACIÓN DEL SABOR DE TRES PREPARADOS DE PARACETAMOL sitivos limita su especificidad. Esto podría evitarse elevando el valor de
EN GOTAS corte a 30 U/mL. La biopsia intestinal sigue siendo el patrón oro para el
J. Villarroya, C. Segovia, F. Jorro, C. Nebot, F. Prieto, M. Buj, A. Aznar, diagnóstico de la celiaquía.
R. Raga, M. Mollá, F. García1
C. De Salud Plza. de Segovia. 1Facultad de Psicología. Valencia.
139
El objetivo de este trabajo es conocer si hay diferencias de sabor CITACIÓN DIRECTA DE PACIENTES PEDIÁTRICOS DE AMBITO
entre preparados de paracetamol en gotas, de uso frecuente en lac- EXTRAHOSPITALARIO A ESPECIALISTAS DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL
tantes y niños pequeños como antipiréticos y analgésicos. A igual com- M. Martín González, E. Camprubí Garreta, M.D. Vega, C. Lemonche,
posición y presentación, su distinto precio que varía hasta un 35%, se- N. Torres
ría justificable si hubiera diferencias de sabor y aceptación. Hospital Materno-Infantil «Vall d’Hebron». DAPs. Barcelona.
Material y métodos. Se planteó un estudio prospectivo, simple
ciego, con consentimiento informado, con 100 participantes (padres, Introducción. Con el objetivo de aumentar la calidad asistencial,
abuelos, cuidadores, acompañantes que acudían a visita del progra- la efectividad, la accesibilidad y el grado de satisfacción del usuario,
ma de Salud del Niño Sano). Se aplicó un diseño de medidas repeti- tanto interno como externo, se ha diseñado un proyecto de coopera-
das en tres niveles: Apiretal®, Gelocatil® y Febrectal® (financiados, ción entre la asistencia extrahospitalaria y la asistencia hospitalaria, ba-
representativos por precio y uso), controlando el efecto de orden me- sado en la programación informática «on line» de visitas pediátricas,
diante la aleatorización (al azar probaba cada participante sucesiva- directamente desde la asistencia extrahospitalaria a la agenda espe-
mente los tres preparados, sin saber de cuál se trataba cada vez y los cífica del Hospital.
puntuaba). Objetivos. Aumentar la calidad asistencial, la efectividad, la acce-
Los resultados indican que las valoraciones de los sujetos difie- sibilidad y el grado de satisfacción del usuario. Incrementar la relación
ren significativamente (A = 0,869, F2,98 = 7,414, p < 0,05). Las compa- entre profesionales, favoreciendo así al conjunto asistencial. Disminu-
raciones entre medias indican que el Apiretal® tiene mejor sabor (F1,99 ción de molestias por desplazamientos y tiempo. Simplificación de
= 9,736, p < 0,025) que el promedio de los otros dos, y que el Fe- trámites administrativos.
brectal tiene mejor sabor (F1,99 = 6,163, p < 0,025) que el Gelocatil®. Material y métodos. Se inició el proyecto piloto en Barcelona, en no-
Conclusiones. A pesar de ser más caro su mejor sabor podría jus- viembre de 1996, con la programación directa entre la primera DAP y nues-
tificar el uso preferente de Apiretal®. Con un precio intermedio el Ge- tro Hospital. El proyecto se fue estableciendo de forma progresiva entre
locatil® es el preparado de peor sabor. las tres DAPs. La última DAP se incorpora al proyecto en octubre de 1998.
Se plantea esta experiencia de cooperación en tanto en cuanto ésta su-
pone un grado más en la coordinación entre niveles asistenciales y como
138 instrumento clave para garantizar la eficiencia y mejora de la calidad en
IDONEIDAD DE LOS AC. ANTITRANSGLUTAMINASA EN EL DIAGNÓSTICO DE la prestación de servicios sanitarios. Diseño de un proyecto de coopera-
LA ENFERMEDAD CELÍACA ción entre la asistencia primaria y la asistencia hospitalaria, basado en la
F. Clemente, F. Gómez, P. Escrivà, A. Rubio, G. Sala programación informática «on line» desde asistencia extrahospitalaria. Re-
Servicio de Pediatría. Hospital de Alcoy. Alicante. diseño de los procesos organizativos y asistenciales asegurando tres ni-
veles de coordinación: institucional, organizativa y de profesionales. Ase-
Objetivo. Estudiar la sensibilidad y especificidad de los anti- gurando también la bidireccionalidad de la información.
cuerpos antitransglutaminasa para el diagnóstico de la enfermedad Resultados. Agendas definidas: 14 especialidades pediátricas.
celíaca. Actividad realizada: el total de pacientes derivados desde el inicio del
Material y métodos. Se revisaron los test serológicos de celiaquía: programa hasta 30 de abril del 2000 ha sido de 5.114.
Ac. antigliadina (AGA-IgA), antiendomisio (AAE-IgA) y antitransgluta- Conclusiones. Incrementa la calidad del proceso asistencial. Agi-
minasa (tGT-IgA), comparándolos con la anatomía patológica. Se in- liza el diagnóstico y tratamiento de pacientes remitidos a los especia-
cluyó un total de 90 muestras de 76 pacientes divididos en tres grupos. listas. Integra la actuación de pediatras extrahospitalarios y hospitala-
A: 53 pacientes no celíacos (n = 58); B: 9 pacientes celíacos sin gluten rios. Implementa el concepto de «continuum asistencial» optimizando
(n = 11); C: 14 pacientes celíacos + gluten (n = 21). Todos los pacien- los recursos asistenciales disponibles.
tes del C tenían intestino atrófico. En el A se realizó biopsia o no en fun-
ción de la clínica. Los pacientes del grupo A biopsiados y del B tení-
an el intestino delgado conservado. Técnicas: AGA-IgA y tGT-IgA: ELI- 140
SA; AAE-IgA: inmunofluorescencia indirecta. Todos los pacientes tení- LEISHMANIASIS. A PROPÓSITO DE UN CASO
an una IgA total normal. E. Guasch Jordán, X. Pérez, M. Cabral, A. Rufas, M. Bellvehí, E. Corominas
Resultados. Las cifras de sensibilidad y especificidad de las tres Area Básica de Salud. Manlleu, Barcelona.
técnicas aparecen en la tabla:
Objetivo. El motivo de este caso sería poder reflexionar sobre por la alteración ventilatoria. Se evidencia un gran número de episodios
una enfermedad poco común en la consulta del pediatra de cabecera, apneicos, con continuas desaturaciones, más en la fase V. Juicio clí-
que se presenta como fiebre prolongada con esplenomegalia y que es nico: síndrome de apnea del sueño de severa intensidad. Tratamiento:
endémica de los países mediterráneos. de elección, considerando la edad y características individuales la amig-
Caso clínico. Lactante de 18 meses de edad con fiebre termo- daloadenoidectomía bajo anestesia general.
metrada de 7 días de evolución. Entre sus antecedentes personales Resultado. Evolución clínica muy favorable: normalización de pa-
destacan cuadros de bronquitis de repetición desde los 8 meses. Su rámetros en estudio polisomnográfico posterior (3 meses).
exploración física presenta regular estado general, palidez de muco- Conclusión. Ante demanda repetida de atención a partir del pri-
sas. Cardiorrespiratorio normal, abdomen blando, depresible con es- mer año de edad por patología respiratoria característicamente mani-
plenomegalia 1 1/2 cm. Resto normal. festada durante el sueño; es prioritario pensar en el SAS, teniendo en
Exámenes complementarios. Sedimento de orina normal. He- cuenta su espectacular respuesta al tratamiento quirúrgico indicado en
mograma: hematíes 3.700.000, hemoglobina 8,5 g/dL, hematocrito 25%, estos casos.
leucocitos 4.800 (S 20, B 1, E 1, L 73, M 5), plaquetas 49.000/mm3, GOT
29 U, GPT 74 U, PCR 82 mg/L, VSG 52 mm, IgG 11.253 mg/L. Paul Bun-
nell (-). Hemocultivo (-). Serología: HB, HC, CMV, VIH, negativos. Sero- 142
logía Leishmania (+). Punción medular (+). ESPLENOMEGALIA INFANTIL: LEISHMANIASIS VISCERAL CON SEROLOGÍA
Descripción enfermedad. La Leishmaniasis es una parasitosis hu- NEGATIVA
mana producida por un protozoo y transmitida por un insecto Fleboto- G. Carlone Martín, J.E. García García, A.B. Remesal Escalero,
mus o mosca de la arena, desde un reservorio animal o humano. Pue- M. Muriel Ramos, G. Mateos Pérez, M. Bueno Fincias
de producir tres tipos de enfermedad clínica: L. visceral o Kala-azar, L. Hospital Clínico Universitario. Salamanca.
cutánea o Botón de Oriente y L. mucocutánea. Los países que circun-
dan el área mediterránea son una zona endémica donde se descri- Objetivo. Resaltar la importancia que tiene esta patología en los ni-
ben con cierta frecuencia casos de L. visceral y cutánea. El tratamien- ños con esplenomegalia, la utilidad y eficacia de los nuevos tratamientos.
to con antimoniales es el más utilizado pero la anfotericina B liposo- Material y métodos. Niña de 6 años de edad, procedente de me-
mal se instaura como tratamiento más efectivo. La prevención es difícil dio semiurbano, sin antecedente epidemiológico destacable. Clínica
y se basa en tratar los casos humanos, sacrificar los perros enfermos y de un mes de evolución, con palidez cutáneo-mucosa, astenia y fiebre
evitar la picadura del insecto. resistente a tratamiento antibiótico. Microadenas cervicales e inguina-
Comentario. Llamamos la atención a la sospecha diagnóstica de les. Esplenomegalia de 6 cm dura, no dolorosa y que no rebasa línea
Leishmaniasis ante todo cuadro febril prolongado junto con espleno- media, con hepatomegalia de 2 cm.
megalica y pancitopenia, ya que en su diagnóstico diferencial debe- Procedimientos diagnósticos. Analítica: anemia, reticulocitosis.
mos incluir las leucemias. Frotis: anisocitosis y linfocitos maduros normales. Valores elevados
de proteína C reactiva, triglicéridos, factor reumatoide, ferritina e inmu-
noglobulina G. Serologías negativas para: Leishmania, Brucella, Ric-
141 kettsia y citomegalovirus. Serología positiva para mononucleosis anti-
RONCOPATÍA INFANTIL EXTREMA: SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO gua. Urinocultivo, coprocultivo y parásitos en heces negativos.
A.B. Remesal Escalero, F.I. Hernández García, A. Muñoz Herrera, Estudio de médula ósea: infiltración por Leishmania intra y extra ce-
F. Masa Jiménez, D. Fernández Alvarez, M. Bueno Fincias lular. Juicio clínico: Leishmaniasis visceral. Tratamiento: anfotericina B
Hospital Clínico Universitario. Salamanca. liposomal a dosis total de 18 mg/Kg.
Resultados. Afebril a las 72 horas de instaurar el tratamiento, da-
Objetivo. Familiarizarnos con el síndrome de apnea del sueño (SAS), da de alta con esplenomegalia de 2 cm al 6º día. Revisión y última do-
patología que presenta dificultad para su valoración en diversas con- sis de anfotericina al 10º día. Evolución analítica control al 11º mes: se
sultas previas, siendo definitivo en su diagnóstico el estudio polisom- normalizaron los parámetros analíticos alterados. Serología de hemo-
nográfico del sueño. aglutinación pasiva: negativa para Leishmania.
Material y métodos. Varón de 3,5 años, roncópata desde el año de Conclusiones. En la zona sur de Castilla-León se debe incluir la
edad. Consulta en múltiples ocasiones por presentar apneas muy in- leishmaniasis visceral en el diagnóstico diferencial de la esplenome-
tensas durante la primera parte del sueño, que están presentes también galia infantil. Los resultados negativos en la serología no determinan la
en la siesta. Sueño muy profundo, con manifiesta somnolencia nocturna exclusión como probable diagnóstico. Fundamental para este caso el
y dificultad para «despertarlo». Ronquido muy intenso. Cianosis acra. estudio de MO. Respuesta ejemplar de la paciente a la terapia.
Examen físico. Desarrollo estaturo-ponderal en percentil 25. Fa-
cies adenoidea, respiración bucal, paladar ojival, adenias en cadenas
latero-cervicales y adenopatías subángulo mandibulares bilaterales. 143
Hospitalizado, presenta durante el sueño, roncopatía intensa, con SÍNDROME DE SMITH-LEMLI-OPITZ: NECESIDAD DE TRATAMIENTO
cianosis en labios y lechos ungueales, bradicardia, tiraje muy marcado PRECOZ CON DIETA RICA EN COLESTEROL
en yugulum y xifoideo; intensos esfuerzos inspiratorios con ventilación M. Laureano Zarza, M.A. Gómez Llorente, J.A. Bermúdez de la Vega1,
ineficaz y saturación de oxígeno (SatO2) del 87%. Remite ésta al colo- A. López Sanz, L.E. Durán de Vargas
car al paciente en decúbito lateral e hiperextender su cuello, alcanzando Sección de Neonatología. 1Sección de Endocrinología Pediátrica. Servicio
en unos minutos SatO2 del 95%. Rinorrea. Hipertrofia de amígdalas pa- de Pediatría. H.U. «Virgen Macarena». Sevilla.
latinas y adenoides que estenosan los istmos faringo-bucal y faringo- Introducción. El síndrome de Smith-Lemli-Opitz (SLO) tiene muy
nasal. Tiraje, cornaje y ruidos respiratorios intensos. baja incidencia entre los RN vivos. Consiste en un déficit de producción
Polisomnografía: Sueño fragmentado con numerosos despertares de Delta-7-dehidrocolesterol-reductasa, localizado en cromosomas 11q-
12-13, de carácter autosómico recesivo, siendo más frecuente en va- 4 casos (20%) se realizó tratamiento con cefotaxima. Aparecieron se-
rones. Se caracteriza por la presencia de rasgos dismórficos, retraso cuelas en tres pacientes (15%).
psicomotor y del desarrollo pre-posnatal, intersexo... Discusión. En otras series al igual que en la nuestra existe un alto
Objetivo. Revisión de caso clínico de nuestro servicio, así como de número de casos en los que no se llega a determinar el agente causal.
la reciente bibliografía publicada al respecto. Todos coinciden en que el diagnóstico debe basarse en los datos clí-
Material y métodos. Caso clínico: RN primogénito de madre sa- nicos.
na de 30 años, producto de una gestación de 289 días controlada, en Conclusiones. Las más importantes fueron: 1. Similar prevalencia
alto riesgo por sospecha de CIR. Nace mediante parto eutócico RN de de la enfermedad en ambos sexos. 2. Los síntomas más frecuentes fue-
2.710 g y test de Apgar de 9-10-10. A la exploración destacan los ras- ron la fiebre acompañada de somnolencia, decaimiento y vómitos en es-
gos dismórficos: implantación baja de pabellones auriculares, hendi- copeta. 3. El agente causal más frecuente fue el virus Varicela Zoster.
dura palpebral en posición ligeramente antimongólica, angioma plano
en punta de nariz con puente nasal plano, paladar ojival, labios finos,
hendidura bucal en forma de pez, cuello corto con piel laxa en dorso; 145
hipertelorismo mamario, mamilas pequeñas; manos cortas y anchas SÍNDROME DE CLAUDE-BERNARD-HORNER POSTRAUMÁTICO.
con dedos pulgares pequeños, surco simiesco bilateral; genitales ex- A PROPÓSITO DE UN CASO
ternos ambiguos con escroto bífido, criptorquidia e hipospadia escro- M.C. Pino Zambrano, I. Palma Fuentes, F. Morales Horrillo,
tal; pie derecho en talo vago, sindactilia entre 2º y 3º dedos. Marcada A. González-Meneses
hipotonía axial. Sección de Adolescentes. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario
Entre los exámenes complementarios señalar la presencia de ca- «Virgen Macarena». Sevilla.
riotipo 46 XY con estudio hormonal (FSH, LH, DHEA...) normal y niveles
de colesterol total en límites inferiores de la normalidad. Introducción. Las funciones del sistema simpático, entre otras, son:
Comentarios. El SLO es una entidad cada vez más conocida, que dilatación pupilar, inervación del músculo de Muller y de la órbita en ge-
requiere de un equipo multidisciplinar para su tratamiento y seguimiento. neral, funciones vasomotoras. El síndrome de Claude-Bernard-Horner
Los últimos estudios revelan la importancia de una dieta rica en coles- se produce por afectación del sistema simpático cervical a nivel post-
terol para el tratamiento de la hipotonía y del retraso psicomotor. Des- ganglionar. A continuación presentamos un caso de síndrome de
tacamos la buena evolución de nuestro paciente que a los 11 meses Horner secundario a un traumatismo.
ha experimentado una notable mejoría de su hipotonía y ha iniciado la Caso clínico. Paciente de 8 años de edad, que acude a Urgencias
marcha. por caída del párpado superior derecho y diferencia de tamaño entre
ambas pupilas tras haber sufrido traumatismo con el manillar de la bi-
cicleta en región cervical y clavícula derecha. No antecedentes fami-
144 liares ni personales de interés. Exploración: buen estado general. He-
ENCEFALITIS VIRAL. A PROPÓSITO DE 20 CASOS rida incisa en región supraclavicular derecha. Hiperemia conjuntiva de-
M.C. Pino Zambrano, I. Palma Fuentes, M.L. García Gestoso, J. Romero recha, ptosis palpebral derecha y miosis de pupila del mismo lado. Do-
Cachaza, A. Alejo García-Mauricio, J. González Hachero lor a la movilización en escotadura clavicular derecha. Resto de explo-
Sección de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Pediatría. Hospital ración sin hallazgos. Pruebas complementarias: radiografía de tórax y
Universitario «Virgen Macarena». Sevilla. columna cervical, TAC cervical, ecografía Doppler de troncos supraór-
ticos, fueron normales. Tratamiento: sutura de la herida supraclavicu-
Introducción. La encefalitis es un proceso inflamatorio del sistema lar, analgesia y observación hospitalaria. Posteriormente control en con-
nervioso central. La evolución generalmente es benigna aunque en sultas de Neurología pediátrica. Evolución: favorable.
algunos casos puede provocar secuelas graves. Comentarios. El síndrome de Claude-Bernard-Horner se produce
Objetivos. Presentar un estudio descriptivo y retrospectivo de los tras situaciones que provoquen compresión del paquete nervioso a lo lar-
casos de encefalitis diagnosticados en nuestro Servicio en los últimos go de su recorrido. Puede ser secundario a un traumatismo en la zona,
diez años. pero es importante descartar otras causas como: tumores de mediastino
Material y métodos. Hemos revisado 20 casos de encefalitis diag- posterior (neuroblastoma) o esofágicos, alteraciones en carótida.
nosticados entre 1-1-1990 y 31-12-1999. Se han analizado: epidemio-
logía, clínica, datos de laboratorio, tratamiento, secuelas.
Resultados. Diez casos (50%) eran niños, diez casos eran niñas. 146
El rango de edad osciló entre 3 meses y 9 años. Los síntomas más PRESENTACIÓN POCO HABITUAL DE ATELECTASIA EN UN GRAN
frecuentes fueron: fiebre en 18 casos (90%), somnolencia en 14 (70%), INMADURO
vómitos en escopeta en 9 (45%), decaimiento en 7 (35%). Los signos M.A. Gómez Llorente, M. Laureano Zarza, C. Muñoz Iribarren,
más frecuentes a la exploración fueron: ataxia cerebelosa en 6 casos G. Pérez Pérez1, Martín Navarro1, C. Sáenz Reguera, L. Durán de Vargas,
(30%), exantema en 6 casos, en 5 casos (25%) existió rigidez de nuca. A. González Meneses
El líquido cefalorraquídeo fue normal en 6 (30%). El hallazgo más fre- Sección de Neonatología. 1Sección de Respiratorio. Hospital Universitario
cuente en el electroencefalograma fue un enlentecimiento generaliza- «Virgen Macarena». Sevilla.
do de la actividad de base. En 9 casos (45%) no se pudo determinar el Objetivos. Analizar un hallazgo clínico respiratorio, de presenta-
agente causal, 5 (25%) fueron debidos al virus Varicela Zoster, 2 casos ción y curso evolutivo no habitual, en un pretérmino.
(10%) al virus Herpes Simple, 1 a Citomegalovirus, 1 caso a Cosac- Material y métodos. Recién nacido pretérmino de 214 días que na-
kie, 1 caso al virus de la coriomeningitis linfocitaria, 1 caso al virus de ce, tras parto espontáneo de presentación pelviana, asistido por el pa-
Epstein-Barr. En 11 casos (55,5%) se realizó tratamiento con aciclovir dre en su domicilio y posteriormente por el Servicio Especial de Ur-
sistémico, en 5 casos sólo se llevaron a cabo medidas de sostén, en gencias. Nace un varón, de 1.200 g y test de Apgar 0 al minuto, pre-
cisando reanimación cardiopulmonar e intubación. A nuestro Servicio llo corto, con piel laxa en plano posterior; hipertelorismo mamario con
llega un recién nacido con aspecto de pretérmino y peso adecuado a mamilas de menos de 0,5 cm de diámetro, pie derecho en talo-valgo
su edad gestacional, en respiración espontánea, con llanto fuerte, acompañado de sindactilia incompleta entre el segundo y tercer dedos
cianosis, hipotermia, distrés respiratorio, con buen murmullo vesicular de ambos pies. En los exámenes complementarios destaca una bio-
en ambos campos pulmonares; resto de exploración sin hallazgos química y estudio hormonal normal, un cariotipo 46 XY y una ecogra-
patológicos de interés. fía abdominal donde no se visualiza útero ni ovarios. Fue diagnostica-
Pruebas complementarias a destacar: Rx de tórax: imagen de con- do de varón con síndrome de Smith-Lemli-Opitz.
densación de hemitórax derecho, parénquima izquierdo normal. TAC pul- Conclusiones: 1. Dificultad en el momento del nacimiento del diag-
monar: imagen compatible con atelectasia de lóbulo superior derecho. nóstico etiológico de la ambigüedad genital y, por tanto, la asignación
Diagnóstico al alta: Distrés respiratorio-atelectasia. Displasia bron- del sexo. 2. Destacar la importancia del diagnóstico en las salas de par-
copulmonar (BDP). Hernia inguinal. Hemorragia intraventricular, retino- tos. 3. Actitud expectante antes de emitir un diagnóstico exacto. 4. La
patía del prematuro. Evolución: precisó ventilación mecánica durante definición del sexo está en base al estudio hormonal y anatómico so-
17 días. A las 36 semanas de edad postconcepcional comienza con bre el informe genético. La presencia de útero y ausencia de gónadas
desaturaciones y polipnea, siendo diagnosticado de DBP. La imagen palpables suele ser sugestiva de mujer XX virilizada; por el contrario, la
de atelectasia persistía al alta, sin clínica respiratoria; a lo largo del pri- ausencia de útero, así como de gónadas palpables casi siempre es in-
mer año de vida ha recibido tratamiento corticoideo inhalado, que co- dicativo de pseudohermafroditismo masculino. 5. Coordinación en el
menzó estando ingresado, manteniéndose asintomático y disminuyen- tratamiento de estos niños de varios campos de la medicina. 6. Apoyo
do progresivamente la imagen pulmonar, persistiendo actualmente un psicológico y social a los padres para minimizar el impacto que tiene
mínimo resto. esta situación.
Comentario. La atelectasia se define como una zona no aireada
de parénquima pulmonar que responde a distintas causas, debiéndo-
se considerar como un signo de enfermedad y no una enfermedad «per 148
se». En el pretérmino se relaciona con la enfermedad de membrana hia- SÍNDROME NEFRÓTICO EN PEDIATRÍA. REVISIÓN DE CINCO AÑOS
lina (MH), por déficit de surfactante y a complicaciones secundarias a M.C. Muñoz Yribarren, I. Palma Fuentes, A. Gómez Llorente,
la intubación y ventilación asistida fundamentalmente. En nuestro caso J. González Hachero
cabe destacar que no presentó imágenes compatibles con MH y que Servicio de Pediatría. Hospital Universitario «Virgen Macarena». Sevilla.
la imagen de atelectasia se manifestó desde el primer momento. Llama
la atención la evolución favorable de una lesión tan precoz, extensa y Objetivos. Analizar las características epidemiológicas, datos clí-
de evolución prolongada en el tiempo, sin haber presentado compli- nico-analíticos, tratamiento y evolución, de los casos de SN diagnosti-
caciones frecuentes en estas situaciones, tales como las reinfecciones. cados en nuestro Servicio entre 1995-1999.
En la literatura revisada no hemos encontrado casos superponibles al Material y métodos. Revisión de historias clínicas. Análisis esta-
nuestro en su forma de manifestación. dístico con test F-Snedecor, T-Student, U-Mann Whitney, Z-Fisher.
Resultados. Analizamos 24 casos, con edad media de 5,7 ± 3,2
años, siendo el 58% varones y el 42% niñas. El 87% habían tenido in-
147 fección previa. Los edemas palpabrales fueron el signo más frecuen-
AMBIGÜEDAD GENITAL: PROBLEMAS ÉTICOS, DIAGNÓSTICOS Y te (96%). La mitad de los pacientes presentaron complicaciones,
TERAPÉUTICOS siendo las infecciones las más frecuentes. El 95% recibieron tratamiento
L. Martín Caballero, I. Palma Fuentes, M. Laureano Zarza, C. Sáenz con corticoides, presentando resistencia dos de ellos, a los que se les
Reguera, A. López Sanz, J.A. Bermúdez de la Vega, L.E. Durán de realizó biopsia, resultando una GN mesangioproliferativa (asintomático
Vargas, A. González-Meneses tras ciclosfosfamida) y una GN de cambios mínimos. La estancia hos-
Sección de Neonatología. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario pitalaria fue de 20,6 ± 5,7 días en los menores de cinco años y de 13,1
«Virgen Macarena». Sevilla. ± 6 días en los mayores de esa edad (p < 0,05). La tasa de recidivas
Objetivos. Presentar las características clínicas de dos casos de fue significativamente mayor en el grupo de 1 a 5 años que en el de 6
ambigüedad genital de distinta etiología. a 13 años (p < 0,05). Pudimos establecer que a partir de 6 años el ries-
Material y métodos. Caso 1. Recién nacido a término que presenta go de recidiva es menor (p < 0,05). Por debajo de esa edad aumenta
apéndice genital compatible con clítoris hipertrófico en cuya base se el riesgo de presentar tres o más episodios.
observa una zona rugosa que se asemeja a unos labios mayores o a Conclusiones: 1. El síndrome nefrótico en nuestro grupo apare-
un escroto bífido vacío. Exámenes complementarios: destaca un estu- ce en similar proporción en ambos sexos. 2. La buena respuesta a los
dio hormonal con aumento de la 17-OH-progesterona, aldosterona y corticoides fue la norma. 3. Recidivan más de la mitad de los casos.
actividad en reposo de la renina; un estudio genético 46 XX, una eco- 4. A partir de los seis años, el riesgo de recidiva fue menor.
grafía abdominal donde se evidencia una hiperplasia suprarrenal bila-
teral; un genitourograma donde se visualiza una vagina dilatada y la for-
mación de un cuello uterino; TAC de pelvis con malformación en ca- 149
nal vaginal que simula unas bolsas escrotales y una bioquímica com- ACONDROPLASIA: DESARROLLO SOMÁTICO Y PSICOMOTOR EN LOS
patible con un síndrome «pierde sal». Se establece el diagnóstico de SEIS PRIMEROS AÑOS
niña con hiperplasia suprarrenal congénita con pérdida salina y pseu- M.M. Romero, I. Ramos, I. Palma, J. Conejero, J. González-Hachero
dohermafroditismo femenino. Se establece el tratamiento hormonal y S. Pediatría. S. Rehabilitación. H.U. «Virgen Macarena». Sevilla.
de cirugía plástica a partir de los dos años de vida.
Caso 2. Recién nacido a término que a la exploración destaca hi- Objetivos. Evaluar el desarrollo somático y psicomotor de un gru-
pospadia escrotal, criptorquidia y escroto bífido acompañado de cue- po de niños afectos de acondroplasia.
Material y métodos. Se estudian 10 niños con acondroplasia Resultados. En el primer control ecográfico al 6º día de terminado
seguidos en nuestra Unidad de Maduración con edades compren- el tratamiento observamos un 73,3% de pruebas patológicas. De ellas
didas entre 19 meses y 6 años. Se analizan datos epidemiológi- un 40% correspondían a barro biliar y un 33,3% a pseudolitiasis biliar.
cos, somatométricos, evolución clínica y desarrollo psiconeuro- El resto de las ecografías eran normales. En el segundo control, pasa-
evolutivo. dos 30 días del tratamiento, en un 96,6% de los casos la prueba se nor-
Resultados. La muestra está compuesta por 5 varones y 5 muje- malizó y persistió sólo en un caso barro biliar que se normalizó en con-
res. La edad media al último control fue de 3 años 8 meses. La relación trol posterior a los dos meses. No existió ninguna manifestación clínica
peso/talla y el perímetro cefálico se mantienen en el P50 para sexo y en ningún caso durante el tiempo de seguimiento. A pesar del hallaz-
personas con acondroplasia al nacimiento y en sucesivos controles a go ecográfico de depósitos biliares en la mayoría de los niños la evo-
los 3, 12, 24 meses y 5 años. lución clínica y radiológica fue muy positiva.
El ritmo de las adquisiciones motoras en los dos primeros años Conclusiones. La producción de barro biliar y depósito de sales
se encuentra enlentecido debido a la macrocefalia, hipotonía axial, cálcicas de ceftriaxona es un efecto secundario descrito en el uso de
hiperlaxitud articular y configuración ósea que presentan, consi- este antibiótico; sin embargo, no suele manifestarse clínicamente y evo-
guiendo el control cefálico a una media de 5 meses, la sedestación luciona hacia la resolución ecográfica. Los casos analizados en nues-
a los 9 y la deambulación a los 17 meses. El desplazamiento inde- tro estudio fueron complicados desde el punto de vista infeccioso y el
pendiente previo a la marcha se realiza a los 9,5 meses siguiendo un uso de ceftriaxona i.v. mostró un resultado muy favorable en cuanto a
patrón de volteo y arrastre en el 80% y gateo en el 20%. A pesar la resolución de los mismos.
del leve retraso madurativo en el control postural, el 80% presenta
un cociente de desarrollo psicomotor global dentro de la normalidad.
El 50% de los niños presenta trastornos del lenguaje, el 20% hipoa- 151
cusia de transmisión y el 50% trastornos del sueño. En el Servicio de ARTRITIS POR SALMONELLA EN EL LACTANTE.
Rehabilitación infantil se realiza la atención precoz de las deformi- APORTACIÓN DE UN CASO
dades vertebralea (cifosis toracolumbar, estenosis del canal raquí- M.M. Romero, S. Brunstein, P. Delgado, G. Bonilla, J. Carpio,
deo, estenosis del foramen magnum), lo que permite la prevención J. González-Hachero
de las alteraciones neurológicas secundarias a la compresión me- Serv. de Pediatría. H.U. «Virgen Macarena». Sevilla.
dular.
Conclusiones. La relación peso/talla y el primer cefálico se man- Objetivo. La artritis por Salmonella es una entidad muy infrecuen-
tienen en la media para edad y sexo. La adquisición del control pos- te en Pediatría. Nuestro objetivo es la presentación de un caso en una
tural se encuentra enlentecida, siendo el cociente de desarrollo glo- lactante, sus manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento.
bal normal. Un porcentaje importante presenta alteraciones del lenguaje Material y métodos. Resultados
y del sueño. Ningún niño presenta alteraciones neurológicas graves. Es Caso clínico. Lactante de 45 días de vida que ingresa por pre-
importante la atención integral a estos niños por un equipo multidisci- sentar dolor e impotencia funcional de miembro superior izquierdo y fe-
plinar. brícula de 24 horas de evolución. Exploración objetiva: buen estado ge-
neral. Afebril. Impotencia funcional y dolor a la movilización de MSI, au-
sencia de signos inflamatorios locales. Resto de la exploración por apa-
150 ratos y sistemas sin hallazgos patológicos.
PSEUDOLITIASIS BILIAR SECUNDARIA AL USO DE CEFTRIAXONA Diagnóstico diferencial: Osteoartritis de hombro. Osteomielitis.
INTRAVENOSA Osteocondritis. Epifisiolisis o fractura en talla verde humeral o clavi-
M.M. Romero, A. Rodríguez-Sacristán, A. Fernández, J. Asensio, cular.
A. Jiménez, F. Chaves Exámenes complementarios. Rx hombro: al ingreso normal. A los
Sec. Cirugía Pediátrica. Serv. Pediatría. H.U. «Virgen Macarena». Sevilla. 13 días aparece erosión ósea en epífisis proximal del húmero. A los
22 días, lesión osteolítica de 1 cm. Al alta, lesión en resolución radio-
Objetivo. En el presente estudio nos planteamos conocer cuál es lógica. Ecografía de hombro: sin hallazgos al ingreso. A los 6 días, ima-
el porcentaje de pacientes que presentarán barro biliar y/o pseudoli- gen en semiluna de aspecto ecogénico rodeando la cabeza humeral,
tiasis biliar tras la administración de ceftriaxona por vía intravenosa a sugestiva de derrame. Gammagrafía ósea: captación focal en epífisis
dosis altas. proximal de húmero. Hemograma: 21.300 leuc/mm3, 3,54% mononu-
Material y métodos. Incluimos 30 niños de edades comprendidas cleares. VSG: 65 mm/h. Al alta 10 mm/h. PCR: 76,1 mg/dL. Al alta 2,8
entre 3 y 14 años que fueron intervenidos por el Servicio de Cirugía Pe- mg/dL. Cultivo de líquido sinovial: se aísla Salmonella enteritidis. Co-
diátrica y que precisaron de cobertura antibiótica. Para la inclusión de procultivo y hemocultivos: negativos.
los casos, la primera ecografía del sistema biliar debía ser normal y Diagnóstico: Osteoartritis de hombro por Salmonella enteritidis. Tra-
todos los controles efectuados por el mismo ecografista. En 28 casos tamiento: artrotomía y drenaje articular. Cefotaxima i.v., completando
la intervención fue de apendicitis aguda, de los cuales 10 se acompa- con amoxicilina-clavulánico hasta 28 días. Evolución: recuperación pro-
ñaron de peritonitis difusa, 10 de peritonitis focal y en 8 niños se ob- gresiva de la función.
servó apendicitis aguda gangrenosa; una niña fue intervenida de sín- Conclusiones. Salmonella sp. produce frecuentes infecciones en
drome adherencial posterior a extirpación de quiste ovárico, y un últi- la edad pediátrica; sin embargo, es excepcional la presentación co-
mo caso de reflujo gastroesofágico. De los 30 pacientes, 26 fueron tra- mo artritis séptica. Se ha descrito aisladamente en niños afectos de ane-
tados con ceftriaxona i.v. y ornidazol i.v. durante 5 días en el postope- mia drepanocítica, LES, SIDA y cuadros linfoproliferativos. En todo
ratorio y los 4 restantes con ceftriaxona i.v. exclusivamente. En todos caso, como en toda artritis séptica, es preciso un tratamiento urgente
los niños se realizó ecografía abdominal previa a la antibioterapia, a los para evitar la destrucción osteoarticular y favorecer una rápida recu-
6 y a los 30 días del postoperatorio. peración funcional.
152 Resultados. Un total de 18 niños presentaron una infección oste-
FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA: MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y oarticular en este período (16 son varones y 2 mujeres). La edad me-
DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS dia es de 6 años (rango de un mes a 13 años). La estancia hospitalaria
I. Palma Fuentes, I. Martín Caballero, C. Pino Zambrano, A. López Sanz, osciló entre 13 y 79 días. La localización más frecuente fue la cadera
F. Chaves Pecero, A. González Meneses (7 casos), seguida de rodilla (3), codo y articulación sacroilíaca (2 ca-
Unidad de Neonatología. Servicio de Pediatría. Hospital U. «Virgen da una) y fémur, tibia, radio y hombro (un caso). El 50% fueron artritis,
Macarena». Sevilla. el 27,8% osteoartritis y el 22,2% osteomielitis. Al ingreso presentaban:
Objetivo. El objetivo al presentar este caso es mostrar las carac- herida cutánea en piel suprayacente: 33,4%; procesos infecciosos a
terísticas clínicas de la fístula tráqueo-esofágica en el recién nacido, así otros niveles: 29%; el 27,8% había recibido traumatismo previo en la ar-
como las dificultades diagnósticas que plantea. ticulación afecta. Primer síntoma más frecuente: dolor (55,6% de los ni-
Material, métodos y resultados. Recién nacido que ingresa en ños), fiebre (22,2%), impotencia funcional (5,6%), tumefacción local
Neonatología por presentar crisis de sofocación y distrés respiratoria (5,6%) y astenia (5,6%). En el hemograma sólo el 44% presentaban leu-
tras las primeras tomas de alimento. AF: madre primigesta, primípara. cocitosis con neutrofilia. El 83% y el 61% tenían la VSG y la PCR, res-
Embarazo controlado de 283 días de duración. Parto por cesárea por pectivamente, elevadas a su ingreso, teniendo ambas en la mitad de
desproporción materno-fetal. Test de Apgar de 9, 10, 10 a los 1, 5, 10 ellos su valor máximo en la primera semana. El hemocultivo fue positi-
minutos, respectivamente. vo en cinco casos y en todos ellos a Staphylococcus aureus. En el cul-
Exploración clínica: Buen estado general, sonrosado, llanto vigo- tivo de líquido articular se aisló Staphylococcus aureus en 4 casos; y
roso, buen tono muscular. Exploración por aparatos y sistemas sin ha- Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Salmonella en-
llazgos patológicos salvo un leve tiraje intercostal. Peso 3.780 g (P75- teritidis y Candida albicans en un caso cada una. La radiografía inicial
P90), PC 36 cm (> P90), longitud 50 cm (P50-P75). fue normal en el 61%. En el 61% se realizó ecografía, siendo en el 45%
Procedimientos diagnósticos: Hemograma, bioquímica, gasome- de ellos normal. En el 73% de los que se realizó gammagrafía hubo au-
tría: normales. Estudio gastroesofágico: paso de contraste a tráquea y mento de captación y en el resto fue normal. Se realizó tratamiento etio-
vía aérea superior al pasar contraste por esófago cervical compatible lógico con un antibiótico en un tercio de los casos fue normal. Se rea-
con fístula tráqueo-esofágica sin poder precisar su localización. Escin- lizó tratamiento etiológico con un antibiótico en un tercio de los casos
tigrafía esofágica: paso del trazador o ambos pulmones de forma si- y con dos en dos tercios; artrotomía y drenaje: 39%. El 22,2% ha pre-
multánea al pasar el isótopo a través de esófago. TAC torácico: no se sentado secuelas permanentes.
observa comunicación entre la tráquea y esófago. Posición y calibre de Conclusiones: 1. En nuestra muestra la mayoría son varones. 2.
la tráquea dentro de los límites normales. Rx tórax: infiltrado de con- La localización más frecuente es la cadera seguida de rodilla. 3. Los
densación alveolar en el lóbulo medio del pulmón derecho compati- primeros síntomas más frecuentes son el dolor y la fiebre. 4. El germen
ble con el proceso neumónico. más frecuente aislado es el Staphylococcus aureus. 5. La gammagra-
Procedimientos terapéuticos: Alimentación parenteral previo a la fía es la prueba más sensible. 6. Un considerable tanto por ciento
intervención quirúrgica antibioterapia i.v., localización del orificio fistu- presenta secuelas permanentes.
loso por broncoscopia, sección quirúrgica del trayecto fistuloso, cie-
rre posterior del defecto.
Comentarios: 1. La fístula tráqueo-esofágica es una malformación 154
que frecuentemente se asocia a la atresia esofágica. Su forma aislada MIELOMENINGOCELE EN LA INFANCIA: IMPORTANCIA EN SU ENFOQUE
(tipo H) es poco frecuente. 2. La manifestación clínica más usual es la MULTIDISCIPLINARIO
crisis de sofocación tras la ingesta de alimento. La complicación más P. Delgado Abela, I. Palma Fuentes, I. Martín Caballero, A. López Sanz,
frecuente es la neumonía por aspiración. 3. Su diagnóstico es difícil, A. González Meneses
puesto que no siempre es posible demostrar el paso de contraste de Servicio de Pediatría (Neonatología). H.U. «Virgen Macarena». Sevilla.
esófago al árbol respiratorio, así como localizar el orificio fistuloso. 4.
La falta de peso, la lentitud para alimentarse y la estenosis de la anas- Objetivo. El objetivo es destacar las múltiples consecuencias or-
tomosis son complicaciones frecuentes. gánicas derivadas del defecto de cierre del canal medular y la nece-
sidad de una estrecha coordinación entre las distintas especialidades
médico-quirúrgicas implicadas en esta patología.
153 Material y métodos. Recién nacido que ingresa procedente de qui-
ESTUDIO DE LAS INFECCIONES OSTEOARTICULARES EN NUESTRO rófano por presentar defecto de cierre del canal medular a nivel lumbo-
SERVICIO EN LOS ULTIMOS AÑOS sacro. Madre de 28 años secundigesta, secundípera sin antecedentes
I. Palma Fuentes, I. Martín Caballero, P. Delgado Abela, A. Alejo García de interés. No refiere ingesta de ácido fólico. Embarazo controlado de
Mauricio, J. Romero Cachaza, M.L. García Gestoso, J. González Hachero 276 días de duración. Oligoamnios por control ecográfico. Se realiza
Sección de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Pediatría. parto por cesárea, naciendo una niña de 2.400 gramos (P3), con un test
Hospital U. «Virgen Macarena». Sevilla. de Apgar de 9, 10 y 10 a los 1, 5 y 10 minutos, respectivamente. A la
Objetivos. Analizar retrospectivamente los casos de infecciones exploración la paciente presentaba buen estado general, con aspec-
osteoarticulares en nuestro Servicio para conocer los gérmenes más to de recién nacido a término, llanto enérgico. Fontanela anterior leve-
frecuentes implicados, así como valorar la utilidad de las distintas prue- mente abombada. Se apreciaba un abombamiento sacular lumbo-sa-
bas complementarias y optimizar el tratamiento. cro de 6 x 4 centímetros de diámetro, visualizándose salida de líquido
Material y métodos. Seleccionamos los casos de infecciones os- cefalorraquídeo a través de éste. Existía limitación en la abducción de
teoarticulares ingresados en nuestro Servicio los últimos 10 años con- las caderas; la actividad motora estaba conservada en flexores y ad-
siderando etiología, clínica, exploración, pruebas complementarias, tra- ductores de cadera, no observándose actividad a nivel de flexores de
tamiento, evolución y complicaciones. rodilla y pie. Sensibilidad conservada hasta región inguinal. Relajación
de esfínteres. En las pruebas complementarias destaca dilatación de asociaciones en el 35% de los casos del tipo comunicación interven-
ventrículos laterales en la ecografía transfontanelar, persistiendo la di- tricular, interauricular o ductus arterioso persistente. Estos niños obli-
latación tras colocación de válvula de derivación. En la ecografía de ca- gan a un seguimiento continuado en atención primaria para su control
deras se apreciaba acetábulos ligeramente aplanados sin evidencia de postquirúrgico y hay que sospecharlo en lactantes con historia repeti-
luxación. El diagnóstico definitivo fue mielomeningocele lumbo-sacro da de episodios moderados de dificultad respiratoria.
con hidrocefalia concomitante. Se realizó cierre quirúrgico del defecto
lumbo-sacro y posterior colocación de válvula de derivación ventrícu-
lo-peritoneal en dos ocasiones. Al alta se deriva a la paciente a los Ser- 156
vicios de Neurocirugía, Nefrología, Unidad de Maduración, Fisioterapia IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LEUCOCORIA EN LA
y Rehabilitación y Ortopedia. EDAD PEDIÁTRICA
Conclusiones. Los defectos del tubo neural son los responsa- P. Delgado Abela, I. Martín Caballero, I. Palma Fuentes, F. Vela Casa,
bles de más de la tercera parte de todos los ingresos de neonatos que J. Sánchez Calero, J. González Hachero
sufren síndromes de anomalías congénitas múltiples. La asistencia de Servicio de Pediatría (Hemato-oncología). H.U. «Virgen Macarena».
los recién nacidos con mielomeningocele requieren los esfuerzos co- Sevilla.
ordinados de diversos especialistas médico-quirúrgicos, fisioterapeu- Objetivos. El objetivo es resaltar la importancia en el diagnóstico
tas y asistentes sociales motivado por su elevada morbilidad. Se re- diferencial de la leucocoria ante la transcendencia de su enfoque tera-
comienda que las mujeres en edad procreativa consuman ácido fóli- péutico y pronóstico a largo plazo.
co como medida preventiva. Material y métodos. Niño de 8 años de edad derivado por pre-
sentar estrabismo divergente de ojo derecho con pupila midriática y
leucocoria. A la exploración presentaba buen estado general, obesi-
155 dad moderada. Sensorio despejado, poco colaborador, sin signos de
ATRESIA DE ESÓFAGO CON FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA Y focalidad neurológica, leucocoria en región temporal de ojo derecho,
DEXTROCARDIA. A PROPÓSITO DE UN CASO estrabismo divergente y amaurosis de dicho ojo. Resto de explora-
I. Martín Caballero, P. Delgado Abela, I. Palma Fuentes, S. Encinas, ción sin anormalidades. En las pruebas complementarias destaca ana-
C. Sáenz Requena, L. Durán de Vargas lítica general normal; serología: hepatitis, toxoplasma y toxocara canis,
Servicio de Pediatría (Neonatología). U.U. «Virgen Macarena». Sevilla. negativos. En el fondo de ojo se observa infiltrado blanquecino y gru-
moso. Ecografía ocular: desprendimiento de retina e imagen alargado
Introducción. La atresia de esófago con fístula tráqueo-esofági- que ocupa vítreo, que con la Eco-Doppler no se aprecia vasculariza-
ca es la forma más frecuente de presentación, con un ligero predomi- ción llamativa. TAC de cráneo y órbitas: órbita derecha más pequeña,
nio masculino y mayor incidencia en niños prematuros. Se asocia a ano- imagen temporal con aumento de captación de contraste intravenoso.
malías gastrointestinales, cardiovasculares o genitourinarias. RMN de cráneo y órbita: imagen de desprendimiento de retina debido
Objetivos. Comentario sobre la presentación de fístula tráqueo- a exudados con alto contenido proteico, tras inyección de contraste no
esofágica y atresia de esófago asociada a dextrocardia. se observa realce manifiesto. Gammagrafía: no se observa depósitos
Material y métodos. Se trató de un recién nacido pretérmino de 34 patológicos del trazador. TAC de tórax y abdomen normales. Oftal-
semanas y peso de 1.760 gramos. Madre de 29 años, primigesta, sin moscopia directa y angiografía con flurosceína: se aprecia masa tu-
antecedentes de interés. Se realizó maduración pulmonar con corticoi- moral con telangiectasias y microaneurismas.
des. Parto sin incidencias, eutócico vaginal, puntuación en el test de Ap- Se descarta retinoblastoma, llegando al diagnóstico definitivo de
gar a los 1, 5 y 10 minutos de 7, 9 y 10, respectivamente. A la explora- enfermedad de Coats, evitando un tratamiento agresivo como la enu-
ción presentaba buen estado general, caput occipital. Auscultación car- cleación.
diorrespiratoria, tonos cardíacos rítmicos y fuertes, de mayor intensidad Conclusiones. Destacamos la importancia del diagnóstico precoz
en hemitórax derecho sin soplos ni extratonos, con buena ventilación de una leucocoria a través de un examen oftalmológico por pediatra de
pulmonar bilateral. La sonda nasogástrica no sobrepasaba los 10 cen- atención primaria. Importancia en el diagnóstico correcto debido al dis-
tímetros de longitud. A las 4 horas de vida presenta sofocación con cia- tinto enfoque terapéutico entre el retinoblastoma como proceso con pe-
nosis, bradicardia, bradipnea e hipertonía generalizada, abundantes y or pronóstico y otras patologías más banales, como nuestro caso, la en-
espesas secreciones orofaríngeas coincidiendo con un descenso en fermedad de Coats.
la saturación de oxígeno. En la placa de tórax con inyección de aire a
través de la sonda nasogástrica se observaba un bolsón esofágico pro-
ximal con aireación intestinal y dextrocardia. Con tránsito gastrointesti- 158
nal se confirma el diagnóstico. El electrocardiograma en espejo no ANÁLISIS DE LAS MEDIDAS EXTERNAS DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
presenta anormalidades, apreciándose en el ecocardiograma dextro- EN LOS COLEGIOS DE NUESTRA ZONA
cardia con cavidades, arterias y venas normopuestos. No se evidencian M.J. Blanco Fernández, C. Coronal Rodríguez, J.A. Ramos Jarillo,
malformaciones vertebrales en la radiología. El diagnóstico definitivo fue Y. Sánchez Cañete
de atresia esofágica con fístula tráqueo-esofágica distal y dextrocardia. Centro de Salud de Bellavista. Sevilla.
El tratamiento quirúrgico que se realizó fue toracotomía extrapleural de-
recha con cierre de la fístula, con una evolución posterior favorable. Justificación del trabajo. Para que los centros posean unos ni-
Conclusiones. Hay que sospechar la atresia esofágica cuando en veles mínimos de seguridad es necesario que estén establecidas las
la sala de partos la sonda no sobrepasa los 10 centímetros de longitud, medidas y medios oportunos según la normativa vigente.
siendo importante estudiar la existencia de anomalías asociadas (VA- Objetivos. Conocer las características, respecto a la ubicación y
TER). La asociación de atresia esofágica con fístula tráqueo-esofágica medios externos de protección ante emergencias, que existe en los co-
en asociación con dextrocardia es rara, si bien sólo se ha encontrado legios de nuestra Zona Básica en materia de seguridad.
Material y métodos. Hemos realizado una encuesta a los 9 cole- restante asintomáticos. Los síntomas más frecuentes son el retraso de
gios de nuestra zona basada en la normativa vigente. crecimiento intrauterino, trombocitopenia, microcefalia, anemia hemolí-
Resultados. Se realizaron un total de 9 encuestas (todos los cole- tica y la hepatoesplenomegalia. El ganciclovir es un agente antiviral
gios) y se observó estos resultados: Ubicación: hay industrias o loca- eficaz frente a los herpesvirus y sobre todo frente al CMV. Aportamos un
les con actividad peligrosa en un radio de 100 metros en 4 centros y co- caso de infección congénita por CMV tratado con ganciclovir.
lindante a otros edificios en 5 de ellos. Entorno: en ninguno de los cen- Caso clínico. Recién nacido de 37 semanas de gestación. Peso na-
tros existe señalización de limitación de velocidad. En uno de ellos exis- cimiento: 2.250 g; talla: 44 cm y perímetro craneal: 32 cm. Cesárea elec-
te paso de cebra y semáforo, 5 tienen señales de zona escolar y en tres tiva. Apgar: 8/9/10. Grupo sanguíneo A positivo. Madre sana con gru-
ceda el paso. En dos ocasiones constatamos que están regulados por po A positivo. Serologías maternas: VIH, VHB, VHC, negativas. Serolo-
Policía Local (destacar que coinciden en uno paso de cebra, semáforo, gía CMV, IgG positiva e IgM negativa. Exploración física al nacimiento:
señal y Policía Local). Medios Externos de Protección (radio de 200 me- ictericia, petequias generalizadas, llanto débil, hepatoesplenomegalia.
tros): en 4 de ellos tienen tomas de agua pero en tan sólo uno de ellos Resto de exploración normal. Pruebas complementarias: 1) Analítica san-
se comprobó la existencia de boca de incendios o hidrantes de agua. guínea. Hematíes: 3,12, x109/L, Hb 110 g/L; hematocrito: 36%; leucoci-
Instalaciones peligrosas en el edificio: cinco colegios tenían laboratorio, tos: 6,8 x 109/L; glucemia: 23 mg/dL; tiempo activado protrombina: 46%;
en 7 existían calderas y cocinas (de bar o comedor) en 4. La instalación tiempo cefalina: 48 seg; dímero D: 4,69 mg/L. Proteína C reactiva: 2 mg/L.
eléctrica central la tienen bien señalizada 5 de 9. Reticulocitos: 0,55%; prueba de Coombs directa negativa. Transami-
nasas: AST 220 UI/L, ALT 85 UI/L; bilirrubina total: 8 mg/dL. 2) Ecogra-
fía cerebral: calcificaciones periventriculares con discreta dilatación ven-
159 tricular. 3) PCR para CMV en orina, positiva el sexto día de vida. Sero-
ESTUDIO DE LOS BOTIQUINES Y LIBROS DE INCIDENCIAS DE ACCIDENTES logía frente a CMV: IgM negativa e IgG: 66 UA/mL. Serologías para to-
DE LOS COLEGIOS DE NUESTRA ZONA xoplasma, rubéola y herpes simple: negativas. 4) Fondo de ojo y estu-
Y. Sánchez Cañete, C. Coronel Rodríguez, M.J. Blanco Fernández, dio LCR, normales. 5) TC craneal presenta atrofia cerebral con discre-
J.A. Ramos Jarillo ta dilatación ventricular y calcificaciones periventriculares.
Centro de Salud de Bellavista. Sevilla. Evolución. Se realiza tratamiento con ganciclovir endovenoso a
dosis de 10 mg/Kg/día durante 15 días. El paciente presenta una dis-
Objetivos. Conocer las características y contenido de los botiqui- creta recuperación de la cifra de plaquetas, así como disminución de
nes y libros de incidencias de accidentes en los colegios de nuestra las transaminasas y la bilirrubina. Se produce una neutropenia durante
Zona Básica. el tratamiento que posteriormente se recupera. Las cifras a los 3 meses
Material y métodos. Hemos realizado una encuesta a los 9 cole- son prácticamente normales.
gios de nuestra zona, valorando la existencia, así como contenido de Comentarios. Existen muy pocos casos descritos de infección con-
los botiquines y libros de registros de incidencias. Esta encuesta se ha génita por CMV tratados con ganciclovir, siendo eficaz en algunos
llevado a cabo durante las revisiones periódicas incluidas en el Pro- pacientes. Las dosis administradas se sitúan entre 5 y 15 mg/Kg/día.
grama de Salud Escolar y con permiso de la Dirección de los mismos. Se ha observado que las alteraciones neurorradiológicas presentes en
Resultados. Se revisaron todos los colegios dependientes de la el TC craneal son un buen factor predictivo del pronóstico neurológico.
Zona Básica de Salud (9 encuestas) y se comprobó que los 9 colegios Los niños con atrofia cerebral y sobre todo con calcificaciones tienen
disponen de botiquines con una dotación mínima básica en material de mayor riesgo de retraso mental y de otras complicaciones neurológi-
cura (tiritas, vendas, gasas, soluciones antisépticas, etc.), en instru- cas. Por todo ello, el pronóstico de nuestro paciente es desfavorable.
mental de curas (guantes, pinzas, tijeras, etc.) y en 5 colegios se con-
taba además con medicación de tipo analgésicos-antinflamatorios de
nombre y uso común, así como diversos tipos de cremas. 162
En cinco casos existe una persona responsable de su revisión y re- ADENOMA SUPRARRENAL: A PROPÓSITO DE UN CASO
posición. En los 4 restantes no hay nadie asignado a tal fin. En los 5 pri- J. Novoa González, C. Molins Suárez, J.L. Chamorro Martín
meros se ha recibido formación sobre primeros auxilios y los 4 restan- Hospital Xeral-Cies. Vigo, Pontevedra.
tes no. En 7 de los 9 colegios no se conocía la existencia de Libro de
Registro de las asistencias prestadas, por lo que no podemos conocer Los tumores adrenocorticales (adenomas o adenocarcinomas) sue-
las incidencias ni accidentes habidos. Nos refirieron en 8 centros que len secretar hormonas como: cortisol, aldosterona, andrógenos y es-
era norma habitual avisar a los padres en caso de accidente o enfer- trógenos. Pueden ser un hallazgo casual al realizar una ECO, TAC o RNM
medad de sus hijos. abdominal, o ser descubiertos durante la evaluación de un trastorno hor-
monal. Son muy poco frecuentes, pero en niños menores de 5 años pue-
den ser responsables del 80% de casos de síndrome de Cushing.
161 La más frecuente de sus manifestaciones endocrinas es el hiper-
INFECCIÓN CONGÉNITA POR CITOMEGALOVIRUS. TRATAMIENTO CON cortisolismo, que se distingue fácilmente del producido por otras cau-
GANCICLOVIR (APORTACIÓN DE UN CASO) sas mediante técnicas radiológicas y por niveles indetectables de ACTH
J. Ajram, J. Villanueva, M.J. Pisonero, J. Figueras, J.M. Borrás, N. en plasma. Otras de sus manifestaciones pueden ser el hiperaldostero-
Cabrinety nismo (hipertensión, alcalosis hipopotasémica y concentraciones de al-
Unidad de Pediatría y Neonatología. Hospital «Sagrat Cor». Unidad dosterona plasmáticas y urinarias elevadas), el hiperandrogenismo (pu-
Integrada de Pediatría, Hospital Sant Joan de Déu-Clínic. Barcelona. bertad precoz en varones y masculinización en mujeres) y el hiperes-
Introducción. La infección congénita por citomegalovirus (CMV) trogenismo (feminización e hipogonadismo en varones y pubertad pre-
afecta al 0,2-2% de todos los recién nacidos vivos y tan sólo el 10% de coz en mujeres). Su tratamiento es quirúrgico, debe extirparse la glán-
ellos presenta síntomas en el período neonatal permaneciendo el 90% dula suprarrenal ipsilateral (adrenalectomía) y revisarse la contralateral.

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