GOBERNACIÓN DE CASANARE

SECRETARIA DE HACIENDA
ASISTENCIA DE INGRESOS
FORMATO HOJA DE VIDA DE EMPRESA
REVISE EL INSTRUCTIVO PARA UN CORRECTO DILIGENCIAMIENTO DE ESTE FORMULARIO

FECHA MM DD AA
SECCION A. INFORMACION DE LA EMPRESA
A1. APELLIDOS Y NOMBRE O RAZON SOCIAL COMPLETA A2. No. IDENTIFICACION (NIT/CC)

A3. DIRECCION - MUNICIPIO A4. TELEFONO / FAX

A5. TIPO DE EMPRESA

IMPORTADOR PRODUCTOR DISTRIBUIDOR

A6. REPRESENTANTE LEGAL A7. No. IDENTIFICACION (CC/CE)

A8. REVISOR FISCAL A9. No. ID. (CC/CE) A10.TARJETA PROFESIONAL

SECCION B. INFORMACION DE REGISTRO EN SECRETARIA DE HACIENDA

B1. RESOLUCION DE AUTORIZACION No. B2. VIGENTE HASTA
MM DD AA

B3. CONTRATO / CONVENIO DE PARTICIPACION PORCENTUAL No. B4. VIGENTE HASTA

MM DD AA

B5. REGISTRO No. B6. VIGENTE HASTA

MM DD AA

B7. POLIZA No. B8. CIA. ASEGURADORA B9. VIGENTE HASTA

MM DD AA

SECCION C. INFORMACION DE BODEGAS AUTORIZADAS EN LA ENTIDAD TERRITORIAL

C1. BODEGA PARTICULAR - DIRECCION C2. MUNICIPIO

C3. TELEFONO / FAX C4. LICENCIA / AUTORIZACION No. C5. VIGENTE HASTA

MM DD AA
C6. BODEGA DE RENTAS - DIRECCION C7. MUNICIPIO

C8. TELEFONO / FAX C9. LICENCIA / AUTORIZACION No. C10. VIGENTE HASTA

MM DD AA
C11. ALMACEN GENERAL DE DEPOSITO - DIRECCION C12. MUNICIPIO

C13. TELEFONO / FAX C14. LICENCIA / AUTORIZACION No. C15. VIGENTE HASTA

MM DD AA
C16. BODEGA ADICIONAL - DIRECCION C17. MUNICIPIO

C18. TELEFONO / FAX C19. LICENCIA / AUTORIZACION No. C20. VIGENTE HASTA

MM DD AA

FIRMA AUTORIZADA Sistemas y Computadores S.A.

Impresión: Versión:2007.2.2C-CO 09/26/2008 Usuario: SILVIA JULIANA GOMEZ SOLER Fecha: Friday,27 de November de 2009 Hora: 16:26:57 Página: 1