REPORTE DE EVENTOS

FECHA: HORA: DIA DE LA SEMANA:

ACCIÓN: PRÁCTICA ( ) SIMULACRO ( ) EMERGENCIA ( )

SITIO: __________________________________________

EVACUACIÓN

PARCIAL ___ TOTAL____ NINGUNA____

NOTIFICACIÓN ALERTA: ________

INICIO DE SALIDA: __________________
NOTIFICACIÓN ALARMA: _____________________
HORA DE LLEGADA AL PMU: ________________
UBICACIÓN DEL PMU: ________________
LLEGADA SITIO DE REUNIÓN: ________________

PERSONAS EVACUADAS
TRABAJADORES: ________
CONTRATISTAS: ____________
VISITANTES: ___________
TOTAL: _____________

TIPO DE EMERGENCIA (COLOCAR X)

CONAT
SISMO DERRAME DE P.Q INUNDACIÓN EXPLOSIÓ
O DE
N
INCEND
IO
FALLA EMERGENCIA TORMENTA TERRORIS
INCEND ESTRUCTURAL ELECTRICA ELECTRICA MO
IO
ASALTO FUGAS DE OTRA (CUAL)
GAS

ORIGEN:

SE ACTIVARON LAS SI NO POR QUE:

ALARMAS

QUIEN ACTIVÓ LA ALARMA:

 HUBO NECESIDAD DE SI NO PORQUE:
EVACUAR

QUIEN ORDENÓ LA EVACUACIÓN:

RESPUESTA EXTERNA

BOMBEROS
CRUZ ROJA SIMPAD DEFENSA CIVIL POLICIA ANTIEXPLOSIVOS TRANSITO FISCALIA

HORA DE LLAMADA

HORA DE LLEGADA

RESPUESTA DE EMPRESAS EXTERNAS

EMPRESA:
CANTIDAD
EQUIPO

EMPRESA:
CANTIDAD
EQUIPO

EMPRESA:
EQUIPO CANTIDAD

ACCIONES TOMADAS DURANTE LA EMERGENCIA

COORDINADORES PARTICIPANTES:

RUTAS UTILIZADAS

FACTORES DE DEMORA:

PERSONAS QUE NO EVACUARON:

ENTIDADES DE APOYO PARTICIPANTES:

NOVEDADES DEL PERSONAL:

CONSECUENCIAS

SUCEDIÓ DAÑO EN:

BIENES PERSONAS AMBIENTE COMUNIDAD

DESCRIPCION

CAUSAS

FACTORES DEL TRABAJO

SUPERVISION Y
DISEÑO MANTENIMIENTO HERRAMIENTAS Y EQUIPOS USO Y
LIDERAZGO OTROS
INADECUADO DEFICIENTE INADECUADOS DES GASTE
DEFICIENTE

FACTORES PERSONALES

FALTA DE FALTA DE FALTA DE HABILIDAD MOTIVACION TENSION FISICA O OTROS

CAPACIDAD CONOCIMIENTO DEFICIENTE MENTAL
FISICA O
MENTAL

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA:

EVALUACIÓN DE DAÑOS:

PLAN DE ACCIÓN

RESPONSABLE
ACCIONES CORRECTIVAS Y/O DEL FECHA DE
OBSERVACIONES
PREVENTIVAS CUMPLIMIENT IMPLEMENTACIÓN
O
SEGUIMIENTO A LAS MEDIDAS

FECHA DE VERIFICACIÓN: VERIFICADO POR:

ELABORADO POR : REVISADO POR:

PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO FIRMA