Caso clínico

Actitud ante un caso de hemoptisis

Leonardo Jesús Fonte Elizondoa,*, Andrés Gil Garcíab y Ernesto Cerrada Cerradab
aMédico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Francia. Unidad Docente Multidisciplinar de Atención Familiar y

Comunitaria Oeste. Dirección Asistencial Oeste. Gerencia de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Fuenlabrada. Madrid. España.
bMédico de Familia. Tutor de Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Francia. Dirección Asistencial Oeste. Gerencia de

Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Fuenlabrada. Madrid. España.

*Correo electrónico: leonardo.fonte@salud.madrid.org

Cuestiones para recordar

● Las bronquiectasias, el cáncer de pulmón e infecciones prueba de referencia para el diagnóstico es la tomografía
como la neumonía o la tuberculosis son las causas más axial computarizada de alta resolución (TACAR), imposible
frecuentes de hemoptisis. de solicitar en el momento actual desde atención primaria.

● Se debe plantear la posibilidad diagnóstica de cáncer ● El hallazgo de gérmenes frecuentes en pacientes

de pulmón en todo paciente mayor de 40 años, con
antecedentes de tabaquismo, que presente síntomas
sugerentes de síndrome constitucional, tos y hemoptisis;
estos últimos constituyen datos de alarma.
● La prueba complementaria de elección e inicial ante un
caso de hemoptisis es la radiografía de tórax, aunque la
inmunodeprimidos refuerza la posibilidad diagnóstica de
proceso neoplásico.
● La falta de remisión completa, en un paciente con
el cuadro clínico expuesto, tras inicio de tratamiento
antibiótico debe hacernos sospechar un proceso neoplásico
subyacente.

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P resentamos el caso de un varón de 63 años de edad, fu-

mador activo de más de 60 paquetes/año, con anteceden-
tes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
diagnosticada 4 años antes y carcinoma urotelial no infil-
trante en remisión, que acude a nuestra consulta por presen-
tar un cuadro, de varias semanas de evolución, de tos con
expectoración hemoptoica, de moderada cantidad. Refiere
febrícula acompañante, sin disnea ni otra clínica infecciosa
intercurrente. Además, desde 2 semanas antes de acudir a
consulta presenta dolor localizado en hemitórax derecho de
características mecánicas, que empeora con los movimientos
corporales. Durante todo el proceso ha sufrido una pérdida
de peso no cuantificada, junto con aparición de astenia in-
tensa.
En la exploración física se encontraba eupneico, con una
auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado,
sin ruidos patológicos asociados. El resto de la exploración
física fue normal. La analítica sanguínea no presentaba alte-
raciones significativas. Se realizó una radiografía de tórax
(fig. 1), en la cual se evidenciaba una imagen mal definida
en lóbulo superior derecho, que nos sugirió como primera
posibilidad la existencia de una neoplasia, aunque el informe
posterior del radiólogo lo catalogaba como consolidación
neumónica, por lo cual se inició antibioticoterapia. Se reali-
zó también la prueba de Mantoux, que resultó positiva, pero
los cultivos posteriores para micobacterias fueron negativos.
Tras el inicio del tratamiento antibiótico, el paciente presen-
tó una discreta mejoría inicial, aunque persistió la febrícula,
el dolor hemitorácico derecho y la astenia.
A pesar del diagnóstico radiológico, la coexistencia del
cuadro constitucional y el tabaquismo activo reforzaban
nuestra idea inicial de neoplasia. Dada la imposibilidad des-
de el ámbito de atención primaria (AP) de solicitar pruebas
de imagen como la tomografía axial computarizada de alta
resolución (TACAR), se derivó al paciente al servicio de
neumología para completar el estudio. En los esputos reco-
gidos se obtuvo crecimiento de Stenotrophomona maltophi-
lia y Pseudomonas aeruginosa, por lo que se inició trata-

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Figura 1. Radiografía de tórax realizada inicialmente. En la imagen
se observa una opacidad mal delimitada en lóbulo superior derecho
que fue informada como sugerente de consolidación neumónica.
miento según antibiograma. Posteriormente, en la TACAR
solicitada (fig. 2) se confirmó la existencia de un cáncer de
pulmón en estadio avanzado (IIIB).
Nos encontramos ante un caso clínico de un varón fuma-
dor, con hemoptisis leve de varias semanas de evolución,
acompañada de febrícula, astenia y pérdida de peso. En
nuestro medio, las causas más frecuentes de hemoptisis son
las bronquiectasias, el cáncer de pulmón, las neumonías e
infecciones como la tuberculosis (TBC) pulmonar1 (tabla 1).
Tabla 1. Etiología de las hemoptisis según frecuencia1
Bronquiectasias
Cáncer de pulmón
Infección respiratoria
Criptogénica
Bronquitis
Tuberculosis
Lesiones residuales por tuberculosis
Absceso pulmonar
Sobredosificación de dicumarínicos
Malformaciones vasculares
Aspergiloma
Fibrosis pulmonar
Otras causas (síndrome de Goodpasture, granulomatosis
de Wegener, síndrome de Ehlers-Danlos, cocaína,
anticuerpos monoclonales, tromboembolia pulmonar,
endocarditis,…)
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Figura 2. Reconstrucción realizada mediante imágenes de tomo-
grafía axial computarizada de alta resolución donde se evidencia
un cáncer de pulmón en estadio avanzado (IIIB). En la imagen se
observa un gran conglomerado de adenopatías peribronquiales de-
rechas y un nódulo pulmonar espiculado en el subsegmento axilar
derecho.
Ante un paciente con hemoptisis se debe estimar el riesgo
vital asociado. Se definen como masivas aquellas con sangra-
dos desde 100 ml a 1000 ml diarios, aunque también se con-
templan cantidades superiores a 200 ml diarios o a 600 ml en
el plazo de 48 h. Pero no solo influye en su definición el vo-
lumen de sangrado, sino también la rapidez de instauración y
el estado general del paciente, sobre todo su situación respi-
ratoria previa2,3. De hecho, la mortalidad aumenta de forma
proporcional a la velocidad de la hemorragia dado que, si es-
ta es elevada, se facilita la asfixia por inundación del árbol
traqueobronquial, siendo este el mecanismo fundamental de
fallecimiento de estos pacientes y, mucho menor, la hipovo-
24,3 % lemia. Esto es fácilmente comprensible si tenemos en cuenta
20,0 %
que el conjunto de la tráquea y bronquios principales tiene
una capacidad aproximada de 150 ml. Una historia clínica
12,8 %
detallada y una exploración física adecuada nos orientarán
11,4 %
hacia un diagnóstico correcto. En pacientes con antecedentes
8,5 % de expectoración crónica sospecharemos cuadros de bronqui-
7,1 % tis crónica o bronquiectasias3. La aparición de fiebre junto a
4,3 % pérdida de peso nos inducirá a sospechar una TBC3. El ta-
2,8 % baquismo, el síndrome constitucional y la edad superior a
2,8 % 40 años nos orientarán a sospechar un cáncer de pulmón, co-
2,8 %
mo en nuestro caso3-8. El consumo de anticoagulantes nos
planteará la existencia de una coagulopatía por sobredosifica-
1,4 %
ción, o por defecto en el caso de tromboembolia pulmonar,
1,4 %
aunque estas etiologías son poco frecuentes1,3.
0,4 %
Todo estudio de hemoptisis debe iniciarse, si el estado ge-
neral del paciente lo permite, realizando una radiografía de
tórax anteroposterior y lateral, para descartar infecciones,
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Hemoptisis confirmada

Exploración física
Estabilidad hemodinámica

Sí No

Hemoptisis Hemoptisis Hemoptisis Medidas de soporte

leve moderada masiva hemodinámico

Pruebas complementarias
Derivación a servicio
(analítica, radiografía de tórax, esputo)
de urgencias
Tratamiento sintomático

Patológicas Normales

Factores de riesgo
¿Diagnóstico?
(varón, >40 años, exposición
a asbesto, fumador)

¿Tratamiento?
No Sí

Derivación urgente a
servicio de neumología
Hemoptisis aislada Hemoptisis recidivante

Seguimiento

Derivación urgente
¿Recidiva?
a servicio de neumología

Figura 3. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de hemoptisis en atención primaria.

masas, signos de bronquiectasias, etc.2,3,8. Aun así, la TACAR
suele ser el patrón de referencia para llevar a cabo el diag-
nóstico, además de que nos permite localizar el origen del
sangrado1,9.
En el estudio de los esputos, Stenotrophomona maltophilia
y Pseudomonas aeruginosa son gérmenes que suelen coexis-
tir de forma conjunta, y se presentan en pacientes con EPOC,
cardiópatas o con enfermedades con factores de riesgo que
originen inmunosupresión, como infección por VIH, trasplan-
te de órganos, dializados o neoplasias10,11. La aparición de es-
tos gérmenes en los cultivos de esputos puede apoyar la sos-
pecha diagnóstica de una neoplasia de origen pulmonar.
Nuestro caso nos debe servir para mantenernos siempre
alertas. La mejoría inicial con el tratamiento antibiótico po-
dría habernos dejado satisfechos y haber cerrado en falso es-
te caso. Pero dados sus antecedentes personales y el conjun-
to de síntomas que presentaba, sospechamos como primera
posibilidad la existencia de un síndrome constitucional se-
cundario a una neoplasia de probable origen pulmonar. La
tos y la expectoración hemoptoica son datos de alarma en
los carcinomas broncógenos y han sido hallados en más de
un 60% de los casos6. La existencia de pruebas complemen-
tarias radiológicas que apoyen la sospecha diagnóstica de
malignidad, a pesar de la interpretación inicial de ser un pro-
ceso infeccioso, debe obligar al médico de familia a iniciar
el estudio pertinente para descartar siempre el origen tumo-
ral, a la vez que se debe instaurar un tratamiento antibiótico
para tratar la posible infección7,9. La mayor limitación en
AP es la imposibilidad de solicitar pruebas complementarias
radiológicas como la TACAR, por lo que nos encontramos

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obligados, en la mayoría de los casos, a remitir al paciente a
la consulta de neumología de atención especializada para
completar el estudio.
Como conclusión, debemos indicar que ante un paciente
con hemoptisis, además de realizar una historia clínica deta-
llada y un tratamiento de soporte hemodinámico adecuado si
fuera necesario, debemos siempre completar el estudio (fig. 3)
a pesar de las limitaciones que podamos encontrar en nuestro
medio.
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