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OFIDISMO

Módulos Técnicos
Serie Documentos Monográficos N°
Lima 2000
2

Módulo Técnico dirigido al médico y otros profesionales de la


salud, que frente a estos accidentes necesiten información
sistematizada en clínica, diagnóstico, tratamiento y
procedimientos de vigilancia epidemiológica que sea útil para las
acciones de prevención y control de estos daños

MINISTERIO DE SALUD
Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco
Ministro
Dr Alejandro Mesarina Gutierrez
Vice Ministro

OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA


Dr. Percy Minaya León
Director General
Dr. Roberto Del Aguila Vázquez
Director Ejecutivo de Vigilancia y Evaluación Epidemiológica

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD


Dr. Eduardo Falconí Rosadio
Jefe
Dra. Nora Reyes Puma
Sub-jefa
3

Redacción:

Hugo Alejandro Manrique Chicoma

Médico Infectólogo por la Universidad Nacional de San Marcos, Perú


Médico del Hospital Daniel A. Carrión, Dirección de Salud, Callao
4

Un proyecto conjunto de:

LA OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA (OGE)


EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS)

Participaron en la corrección de los textos

Ciro Maguiña Vargas, PhD


Profesor Principal de medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
Director Asociado del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt
Doctor en Medicina por la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH)

Carlos Mosquera Leiva.


Médico especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales (UPCH)
Médico de la Dirección de Salud Huánuco

Victor Alberto Laguna Torres, Msc


Médico especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales (UNMSM)
Magíster en Infectología, Universidad de Brasília
Médico de la Oficina General de Epidemiología
5

OFIDISMO
Módulo Técnico

Indice

I INTRODUCCION ……………6
II ASPECTOS VIII EPIDEMIOLOGIA ……………23
BIOLOGICOS DE LAS IX DIAGNOSTICO
SERPIENTES ……………8 DIFERENCIAL Y DE
III DISTRIBUCION LABORATORIO ……………25
GEOGRAFICA ……………10 X TRATAMIENTO ……………27
IV CARACTERISTICAS Primeros auxilios ……………27
BIOQUIMICAS DEL Medidas generales en
VENENO ……………11 el hospital ……………27
V PATOGENIA Y Sueroterapia ……………29
FISIOPATOLOGIA ……………12 - Normas generales ……………27
VI ANATOMIA - Dosis y vías de
PATOLÓGICA, administración ……………28
INMUNOLOGIA Y - Pruebas de Sensibilidad ……………29
MICROBIOLOGIA ……………16 Datos adicionales ……………30
VII ASPECTOS CLINICOS ……………17 XI MEDIDAS DE
Accidente botrópico ……………17 PREVENCION EN EL
Accidente lachésico ……………19 CAMPO ……………32
Accidente crotálico ……………19 XII SISTEMA DE
Accidente elapídico ……………21 VIGILANCIA
Accidente x colúbrido ……………21 EPIDEMIOLOGICA ……………33
Seguimiento ……………21 ANEXOS ……………32
Complicaciones ……………22 REFERENCIAS
Pronóstico ……………22 BIBLIOGRAFICAS ……………48
I.- INTRODUCCION
desarrollo, colonización y turismo,
El ofidismo define al sindrome resultante de
situaciones que harán inevitable la invasión
la inoculación accidental de sustancias
de los nichos ecológicos de estas especies,
venenosas por parte de serpientes que
provocando por tanto, un aumento
pertenecen a las familias Viperidae y
alarmante de accidentes por
Elapidae, como también de algunas
envenenamiento. Sin duda alguna, nuestro
especies que poseen colmillos posteriores
país, durante los últimos diez años, ha
(opistoglifas) y que pertenecen a la familia
experimentado un permanente crecimiento
Colubridae. La gravedad de los
poblacional y, como consecuencia del
envenenamientos no solo dependerá del
mismo, la creciente urbanización de las
inóculo o las características del veneno,
áreas silvestres, así como su reemplazo
sino también de la falta de tratamiento
sistemático por cultivos y áreas de
adecuado y oportuno, pudiendo desembocar
ganadería y pastoreo, especialmente en
en la invalidez o la muerte de la persona
toda la región selvática, situaciones que
afectada.
deberán multiplicar aún más el número de
Los accidentes producidos por mordeduras
accidentes por envenamiento. Por el
de ofidios han sido descritos desde los
contrario, en la costa peruana, incluyendo el
albores de la humanidad. En los últimos
valle del Rímac, el ofidismo ha mostrado
años, a nivel mundial se han reportado
una baja incidencia en los últimos 20 años
alrededor de 30,000 y 40,000 muertes
(62, 66) debido al acelerado proceso de
anuales ocasionadas por la mordedura de
crecimiento urbano, con la cuasi
serpientes venenosas (17) por lo que
desaparición de los hábitats ecológicos de
constituye un problema de salud pública
especies venenosas, antaño abundantes,
para los países que -como el Perú- cuentan
como el Bothrops pictus.
con una gran diversidad de ecosistemas
La importancia del ofidismo en
naturales que albergan una fauna
Latinoamérica y, particularmente, en el Perú
ponzoñosa muy variada que enfrentará al
ha motivado el interés y la preocupación de
hombre en regiones -como la selva-
instituciones y científicos. Desde inicios del
convertidas en atractivos polos de
Siglo XX, se establecieron los primeros
7

esfuerzos para sistematizar las importantes aportes al conocimiento de la

observaciones sobre estos accidentes y la química y farmacología de los venenos,

experiencia acumulada para identificar los como los Dres. Armando Yarlequé y Alfonzo

procedimientos de emergencia y de sostén Zavaleta (16, 17, 108) y del manejo clínico y

para su adecuado manejo. En el Perú, terapéutico de los accidentes, como los

después de la segunda guerra mundial, se Dres. Ciro Maguiña y Julio Demarini (62, 84)

debe mencionar, entre los primeros

pioneros, al Profesor Jehan Vellard, que

mostró mucho interés por el estudio del

veneno del Lachesis muta (1).

Posteriormente, investigadores de

trayectoria muy importante en la Medicina

Tropical, como los Dres. Hugo Pesce y

Hugo Lumbreras, iniciaron sus estudios

sobre el ofidismo en el valle del Rímac (2,

5), y con el transcurso del tiempo, otros

investigadores desarrollaron estudios

epidemiológicos de corte descriptivo en las

áreas geográficas que mostraron mayor

evidencia de fauna ponzoñosa como: Loreto

(3), Yurimaguas (61), Sepagua (11), Junín

(63, 64), Piura (65), Tarapoto (67) y Ucayali

(107). Paralelamente, en el estudio

taxonómico y ecológico de las especies

ponzoñosas, destacan las investigaciones

efectuadas por el Dr. Oswaldo Meneses (4,

8) del Instituto Nacional de Salud y de la Dra.

Nelly Carrillo (7, 9, 12) del Museo de Historia

Natural, asi como estudiosos que efectuaron


8
II.- ASPECTOS BIOLOGICOS
Algunos grupos contienen una sola especie
DE LAS SERPIENTES
VENENOSAS en nuestro país, como el género Lachesis y

En el Cuadro I (15) se resume la ubicación su única especie: la L. muta muta

taxonómica de estas especies: ("shushupe"), el género Crotalus con el C.

CUADRO I durissus terrificus ("serpiente de cascabel")


REINO Animal que se encuentra en fase de extinción en el
SUBREINO Metazoa
Perú y, por último, el género Pelamis con la
PHYLLUM Chordata
SUBPHYLUM Vertebrata P. platurus ("víbora marina”).
SUPERCLASE Tetrapoda
CLASE Reptilia Las serpientes son reptiles que carecen de
ORDEN Squamatha patas, trasladándose con movimientos
SUBORDEN Serpentes (ophidia)
Anillidae generados por poderosos músculos
Boideae ventrales que configuran una reptación
Colubridae
Hydrophiidae ondulante (7, 9, 10). Estos animales
FAMILIAS
Leptotyphlopidae
Elapidae muestran una morfología acintada, con una
Typhlopidae
Viperidae cabeza aplanada que se continua con un

corto cuello seguido de una porción corporal


Del total solo albergan especies venenosas
de tamaño variable que finaliza en una cola.
las familias Elapidae, Viperidae e
Se considera importante establecer las
Hydropiidae (Cuadro 2). Por el tipo de
diferencias existentes entre las especies
colmillos las serpientes pueden dividirse en
venenosas y no venenosas, como se
solenoglifas, proteroglifas, opistoglifas y
muestra en el Cuadro 3.
aglifas (Fig. 1).

CUADRO 2 Entre los vipéridos las diferencias se


FAMILIA GENERO establecen en la cola (10) con respecto a la
Bothrops
Bothriopsis disposición de las escamas ventrales (Fig.
Viperidae Porthidium
Crotalus 2):
Lachesis
Micrurus Ü Los géneros Bothrops, Bothriopsis y
Elapidae
Leptomicrurus
Hydrophiidae Pelamis Porthidium tienen escamas dispuestas

en 2 a 3 columnas hasta el final de la

cola.
9

Ü El género Lachesis cuenta con escamas cascabel). Esta serpiente en el Perú

pequeñas, erizadas y dispuestas está en fase de extinción

irregularmente terminando en una uña Entre los géneros Bothrops y Bothriopsis la

córnea; asimismo puede alcanzar diferencia sustancial está dada por la

grandes dimensiones (entre los 2 y 4 tendencia arborícola de las especies del

metros de longitud) convirtiéndose en la segundo grupo, así como su coloración

serpiente venenosa de mayor tamaño en verdosa y la presencia de escamas

las Américas. láteroventrales de color amarillo intenso que

Ü El género Crotalus presenta segmentos se extienden a lo largo del cuerpo (7, 9).

córneos flojamente unidos, produciendo

un sonido característico (parecido al


CUADRO 3
VENENOSAS NO VENENOSAS
CARACTERISTICAS
Fam. Viperidae Fam. Elapidae Fam. Colubridae Fam. Boideae
Cabeza triangular redonda redonda lig. triangular
ligeramente
elípticas
Pupilas elípticas
disposición redondas redondas
(Fig. 3,4,5,6) disposición
vertical
diagonal
generalmente
Hábitos nocturnos nocturnos diurnos
diurnos
quilladas generalmente generalmente
Escamas en la cabeza ausentes
ásperas ausentes presentes y lisas
Placas simétricas en la generalmente
ausentes presentes presentes
cabeza ausentes
lentos + posición rápidos y tienden
Movimientos lentos lentos
de ataque a escapar
Cuello estrecho grueso grueso grueso
Foseta loreal (*)
presente ausente ausente ausente
(Fig. 3)
algunos tienen
completos,
Anillos transversales de anillos
ausentes bandas negras ausentes
colores incompletos,
impares
bandas pares
corta y afinada
Cola larga y afinada corta larga y afinada
bruscamente
ausentes
(aglifa)
móviles fijos
Colmillos algunos poseen
(solenoglifa) (proteroglifa) ausentes (aglifa)
(Fig. 1) colmillos
(Fig. 5 y 6) (Fig. 3 y 4)
posteriores
(opistoglifa)
(*) La foseta loreal es una estructura situada entre los ojos y las narinas y parece cumplir funciones de termorregulación y
orientación.
10

III.- DISTRIBUCION
y las 24 restantes son comunes a países
GEOGRAFICA DE LAS
SERPIENTES vecinos (6, 18), cuya distribución geográfica

Las serpientes viven entre los 800 y 2000 se muestra en el Cuadro 4 (6), incluyendo

metros de altitud sobre el nivel del mar (16). los nombres populares de la mayoría de las

En el Perú se han identificado 33 especies especies identificadas (12), y en los Mapas

ponzoñosas, de las cuales 9 son autóctonas 1 y 2 (18).

CUADRO 4
NOMBRES COSTA SIERRA SELVA
GENERO ESPECIE
POPULARES Llanos Lomas Valles Alta Baja
annellatus Naca naca X•
bocourti X‚
filiformis Naca naca X Xƒ
hemprichii Naca naca X
karlschmidti X X
langsdorffi Naca naca X X
lemniscatus Naca naca X X
Micrurus
margaritiferus X„ X
mertensi Cháquira, coral, Coralillo, Chaquirilla X X X
peruvianus Naca naca X…
putumayensis Xƒ
spixii Naca naca, Cháquira, Itinkia X X
surinamensis Naca naca, Itinkia X
tschudii Coral, Coralillo X X
Leptomicrurus narduccii Culebra de dos cabezas X X
albocarinata X†
bilineata Loro machaco X X
Bothriopsis oligolepis Lamón, Achu-jergón X
peruviana Jergón negro, Sachavaca machaco X‡
taeniata X X
andianus Jergona, Amantica, Marianito Xˆ
atrox Jergón, Jergona, Catari, Achujergón X X
barnetti Macanche, Doble X, Cascabel X‚
brazili Jergón shushupe, Jergona Xƒ
Bothrops castenauldi Jergón de árbol X X
microphthalmus Jergón pudridora, Jergón shushupe X• X
neuwiedi Upachilla, Dormilona XŠ X
pictus Víbora, Jergón de Costa, Jergona X X
roedingeri Víbora, Jergón de Costa X‰
Crotalus durissus Cascabel, Pallacatari XŠ X
Lachesis muta Shushupe, Yamongsse (Amazonas) X„ X
Porthidium hyoprora Jergón, Jergona, Yatutu (Amazonas) X‚
(Obtenido de Campbell, JA & WW Lamar. The Venenous Reptiles of Latin America).

• Aparentemente restringida a zonas altas, por encima de los 1000 msnm.


‚ Probablemente se limita a la costa norte.
ƒ Noreste del Perú.
„ Su distribución no excede de los 1000 msnm.
… Al norte de los Andes, en el Departamento de Cajamarca.
† Se ha considerado por las observaciones del Dr. Meneses, pero se mantiene con reservas.
‡ Conocida solo en el sureste del país, en la provincia de Sandia (Puno).
ˆ Conocida solo en los Departamentos de Cusco y Puno.
‰ Conocida solo en la costa sur del país.
Š Conocida en los valles interandinos, especialmente en la provincia de Sandia.
11
La Pelamis platurus, serpiente acuática, solo ha sido vista en el mar de Tumbes y Piura.

IV.- CARACTERISTICAS
1) ENZIMAS:
BIOQUIMICAS DEL VENENO
Oxidoreductasas L-aminoacido
El veneno de serpiente es un producto de oxidasa
secreción exocrina de las glándulas Lactacto
deshidrogenasa
venenosas, y cumple una función digestiva y Enzimas que Endonucleasa
actúan sobre Fosfodiesterasa
defensiva. Generalmente es utilizado para esteres de fosfato 5' Nucleotidasa
Fosfomonoesterasa
inmovilizar a las presas, matarlas e iniciar la inespecífica
Paraoxonasa
digestión (17). Fosfatasas
Enzimas que Hialuronidasa
Los venenos contienen alrededor de un 25% actúan sobre Enzima similar a
compuestos heparinasa
de sólidos totales, de los cuales el 70 a 90%
glicosilados NAD nucleosidasa
están constituidos por proteínas y Enzimas que Endopeptidasas
actúan sobre Arginina eter
polipéptidos de peso molecular puentes peptídicos hidrolasas
(proteasas) Kininogenasas
frecuentemente elevado, los mismos que Enzimas que Fosfolipasa A2
actúan sobre Fosfolipasa B y C
ocasionan la mayoría de los efectos puentes de esteres (raras)
carboxílicos Acetilcolinesterasa
biológicos descritos en los Enzimas que Enzima hidrolítica de
envenenamientos (16, 17). La elevada actúan sobre Leucil beta naftil
arilamidas amida
concentración de sólidos les confiere a los
2) TOXINAS POLIPEPTIDICAS
venenos una gran viscosidad. El restante CARENTES DE ACTIVIDAD ENZIMATICA:
ð Neurotoxinas elapídicas postsinápticas
10 a 30% de los solutos están constituídos ð Citotoxinas

por una amplia gama de sustancias 3) PEPTIDOS:


ð Potenciadores de la acción de las
orgánicas de bajo peso molecular como kininas, incluyendo a los inhibidores de
la enzima convertasa (hipotensores)
carbohidratos, péptidos pequeños, ð Factores del crecimiento nervioso
ð Miscelánea
aminoácidos libres, aminas biógenas,

nucleótidos, compuestos inorgánicos y Constituyentes no proteicos

elementos tanto aniónicos como catiónicos: LIPIDOS


CARBOHIDRATOS
RIBOFLAVINA
Constituyentes proteicos y péptidos NUCLEOSIDOS Y NUCLEOTIDOS
AMINOACIDOS LIBRES
AMINAS BIOGENAS
12
ANIONES Y CATIONES
13
V.- PATOGENIA Y GENERO ACCION
FISIOPATOLOGIA Proteolítica
Bothrops
Bothriopsis Coagulante
En la actualidad se considera al Vasculotóxica
Porthidium
Nefrotóxica
envenenamiento como el resultado de la Proteolítica
Coagulante
Lachesis
interacción de una serie de principios Vasculotóxica
Vagal
tóxicos que ejercen su acción mediante la Coagulante
Neurotóxica
alteración de la homeostasis en uno o más Crotalus Miotóxica
Nefrotóxica
órganos y/o sistemas de la economía (17). Vasculotóxica
Micrurus/Leptomicrurus Neurotóxica
Entre los factores presentes en el veneno

se han considerado como responsables de


A continuación describiremos brevemente
sus acciones tóxicas a proteínas con
las principales acciones fisiopatológicas
actividad enzimática (kalicreína, enzima
presentes en los diferentes venenos.
similar a la trombina, fosfolipasa) y a

polipéptidos de bajo peso molecular ACCION PROTEOLITICA:


(Esquema 1)
(neurotoxinas, cardiotoxinas). Los
Presente en los géneros Bothrops,
eutacoides como la histamina, la serotonina
Bothriopsis, Porthidium y Lachesis y que
y otros péptidos provocarían la actividad
provoca un cuadro local alrededor de la
inflamatoria, acciones vasomotoras y la
herida y que se atribuía exclusivamente a la
producción de dolor durante el
enzimas proteolíticas del veneno (13, 14).
envenenamiento.
En la actualidad se considera que los
La patogenia y fisiopatología será diferente
efectos locales constituyen el resultado de
para cada género involucrado de acuerdo a
una interacción de múltiples componentes, e
la naturaleza de su veneno (Cuadro 5),
inclusive cuando estos efectos son tardíos
describiéndose las características
pueden explicarse por la presencia de una
patogénicas de cada tipo de actividad.
infección secundaria (13,14).

CUADRO 5
14

ACCION COAGULANTE: de plaquetas en accidentes crotálicos ni


(Esquema 3)
laquésicos.
Algunos venenos (Bothrops) poseen, aislada

o simultáneamente, activadores del Factor X ACCION NEUROTOXICA:


(Esquema 2)
para la degradación de protrombina y
Propia de los venenos elapídicos y
fribrinógeno, con acción semejante a la
crotálicos, que consiste en un bloqueo de la
trombina que transforma el fibrinógeno en
unión mioneural, pudiendo comprometer
fibrina (13, 14). En otros géneros (Lachesis
además al Sistema Nervioso Central.
y Crotalus) tiene acción coagulante similar a
La fracción neurotóxica del veneno de la
la trombina.
cascabel sudamericana es probablemente
Cualquiera que fuese el mecanismo de
una crotoxina que actúa en la presinapsis de
activación de la cascada de coagulación, el
la unión mioneural, impidiendo la liberación
efecto resultante será un consumo de
de acetilcolina. Por tal razón no se observa
fibrinógeno, que parece ser más severo en
remisión de los síntomas con la
los accidentes con ejemplares juveniles del
administración de anticolinesterásicos. La
género Bothrops (22). Pocas veces los
crotoxina posee un elevado peso molecular
accidentes botrópicos, con activación del
cuando es comparada con las neurotoxinas
Factor X, provocan el consumo de otros
elapídicas, lo que explicaría el retardo en la
factores (V, VIII y plaquetas) que podría
aparición de síntomas en este accidente.
llevar a la producción de un cuadro de
Las neurotoxinas elapídicas, en cambio,
Coagulación Intravascular Diseminado-CID
pueden actuar en la pre o post-sinapsis,
(20), con formación y depósito de
pudiendo existir, en esta última condición, la
microtrombos en la red capilar,
reversión del bloqueo con administración de
contribuyendo al desarrollo de una
anticolinesterásicos. El desarrollo de los
insuficiencia renal aguda. La disminución
síntomas es, por lo general, rápido debido al
de las plaquetas y de los niveles séricos del
bajo peso molecular de estas neurotoxinas
fibrinógeno resultaron ser hallazgos muy
(14).
frecuentes en algunas series de estudio (39,
Se admite que el veneno laquésico puede
43), en cambio no se ha reportado consumo
tener actividad neurotóxica, capaz de
15

ocasionar un sindrome de excitación vagal: sindrome hemorrágico por la destrucción

bradicardia, diarreas, hipotensión arterial y proteolítica de la membrana basal de vasos

shock (25). sanguíneos, especialmente a nivel de tejido

conectivo (24).
ACCION VASCULOTOXICA:
(Esquema 4)
ACCION HEMOLITICA:
El veneno botrópico puede causar (Esquema 6)

hemorragia, local o sistémica (afectando En los envenenamientos botrópicos se ha

pulmones, cerebro y riñones), provocada evidenciado lesiones de los eritrocitos por

por la acción de hemorraginas que atacan las fosfolipasas presentes en el veneno.

los vasos capilares, destruyendo Las alteraciones de la morfología eritrocítica

inicialmente la membrana basal y se caracterizan por la presencia de aniso y

ocasionando luego su ruptura (14). Estos poiquilocitosis, las cuales aparecen hasta en

eventos pueden ocurrir entre los primeros 2 un 70% de los pacientes con estadíos

a 3 minutos después de la inoculación del clínicos severos. Los crenocitos y los

veneno, hecho observado en animales de macrocitos son las formas patológicas más

laboratorio. En dos horas puede ocurrir comúnmente observadas, a pesar de lo cual

necrosis de fibras musculares, secundaria a es rara la ocurrencia de hemólisis en estos

ciertas alteraciones de la microcirculación o accidentes (14).

por acción directa del veneno. La necrosis Menos frecuente es la hemólisis en los

de arterias intramusculares es evidente accidentes crotálicos, descritos en niños, y

después de las 6 horas. que se asoció a daño renal (32).

La actividad de ciertas hemorraginas


ACCION MIOTOXICA:
depende de la presencia de cationes como (Esquema 5)
el Zinc, el Calcio y el Magnesio. Cabe Evidenciada en los envenenamientos
agregar que las alteraciones del sistema de crotálicos y que implica el compromiso de
coagulación pueden agravar el cuadro músculos esqueléticos, provocando la lisis
hemorrágico. de las fibras musculares con la subsiguiente
En los venenos crotálicos, la presencia de liberación de mioglobina y otras enzimas en
ciertas metalproteínas parecen explicar el
16

la circulación, que en algunos casos puede la microcirculación, propia de la coagulación

desencadenar una mionecrosis sistémica intravascular diseminada (31),

(19) con una exagerada elevación de los desembocando en una necrosis tubular

niveles séricos de las enzimas aguda.

creatinfosfoquinasa, deshidrogenasa láctica


ACCION HEPATOTOXICA:
y transaminasa glutámico-oxalacética.
Muy rara y solo se ha descrito en los
La mioglobina, filtrada por los riñones,
venenos crotálicos (26), encontrándose
aparece en la orina determinando la
degeneración hidrópica e injuria
coloración oscura de ésta última. La
mitocondrial, a nivel hepático. Esto parece
actividad miotóxica puede comprobarse
responder a la acción directa del veneno y a
directamente por biopsias musculares
la liberación de citoquinas desde el
practicadas en sitios diferentes al lugar de la
hepatocito, especialmente la interleukina-6.
mordedura (14).

ACCION NEFROTOXICA:
(Esquema 7)

Propia de los venenos crotálicos y

botrópicos. En el caso de los

envenenamientos crotálicos se considera

que existe una acción nefrotóxica directa

sobre los túbulis renales, no descartándose

otros mecanismos que podrían contribuir a

la patogénesis de estas lesiones (14).

En el envenenamiento botrópico, las

lesiones renales podrían ocurrir por acción

directa del veneno sobre el endotelio

vascular renal o por efecto de otras

acciones, como la coagulante, por la

formación de microtrombos capaces de

provocar isquemia renal por obstrucción de


17
VI.- ANATOMIA PATOLOGICA,
según como establece en el siguiente
INMUNOLOGÍA Y
MICROBIOLOGIA cuadro 6.

Los hallazgos anátomo-patológicos también

variarán de acuerdo al género involucrado

CUADRO 6
SISTEMA U ORGANO
GENERO HALLAZGOS
AFECTADO
Bothrops, Piel Liponecrosis, citólisis capilar, edema intersticial (14)
Bothriopsis, Músculo esquelético Mionecrosis (14, 19)
Porthidium,
Diversos órganos Hemorragias víscerales (14)
Lachesis
Músculo esquelético Mionecrosis (14)
Infarto de miocardio (36), vacuolas sarcoplasmáticas y
Corazón
masas acidófilas en fibras miocárdicas (37)
Crótalus
Riñón Necrosis cortical (31), necrosis tubular aguda (41)
Degeneración hidrópica e injuria mitocondrial (26),
Hígado
Necrosis hepática (35)

El veneno de las serpientes contienen respuesta inmune de tipo humoral en

proteínas con alto poder antigénico, razón algunos individuos, pero no la respuesta de

por la cual se inició la producción de sueros tipo celular (27).

antiofídicos conteniendo anticuerpos Existen diferentes estudios en el plano

neutralizantes, a partir de equinos internacional que muestran la existencia de

sometidos a la acción de las toxinas. una variada flora microbiana que se asocia a

La respuesta inmune en los seres humanos las mordeduras por serpientes venenosas y

parece ser muy variable, los niveles de IgM que pueden ser causa de infecciones

son detectables en los primeros dos días secundarias que pueden evolucionar hacia

después de producida la mordedura y abscesos locales. A la actualidad se han

tienden a declinar hacia los 20 días. En descrito la presencia frecuente de bacilos

cambio los niveles de IgG, que aparecen gram negativos como la: Morganella

después de los 10 días de producirse el morganii, Escherichia coli y Providencia sp

accidente, pueden persistir hasta los 80 días (28, 29) y de otros grupos que comprenden

(21). Adicionalmente debe mencionarse que al estreptococo grupo D, Enterobacter sp,

el veneno del crótalo puede alterar la Clostridium sp (29) y Bacteroides sp (30).


18

Debe recalcarse que el envenenamiento

VII.- ASPECTOS CLINICOS implica la introducción de proteínas extrañas

En la actualidad se relaciona la intensidad altamente antigénicas que pueden provocar,

de los efectos a la susceptibilidad de cada reacciones anafilácticas, mediadas por IgE,

individuo afectado (16) y a la cantidad de especialmente en pacientes con

veneno inoculado. Esto último ha sido mordeduras previas (47).

confirmado en estudios que utilizaron el


ACCIDENTE BOTROPICO
método de ELISA logrando correlacionar los
Que implica a los géneros Bothrops,
niveles séricos alcanzados por el veneno de
Bothriopsis y Porthidium, pudiendo
especies del género Bothrops con la
encontrarse los siguientes sindromes:
intensidad del cuadro (23, 53). Otras

investigaciones han encontrado una DOLOROSO:


analogía entre la intensidad del cuadro con El dolor es característico en las primeras
el tamaño de los individuos adultos del horas de producido el accidente, y es
género Bothrops (33, 45) y y una mayor descrito como intenso y "urente",
tendencia a las alteraciones de la extendiéndose a todo el miembro donde
coagulación con la mordedura de esté ubicada la zona de la mordedura. En
ejemplares juveniles (34, 68) o del efecto algunos casos es el único síntoma inicial.
proteolítico cuando se trató de estadíos Luego se establece un edema indurado, con
adultos (68). Las mayoría de los signos de flogosis, de rápida instalación en
investigadores recomienda la evaluación del las primeras 6 horas (Fotos 01 y 02).
cuadro clínico durante 4 a 6 horas para Posteriormente se apreciarán equimosis y
definir la intensidad del mismo e intentar su ampollas o flictenas de contenido seroso o
clasificación en el estadío clínico que serohemático luego de 12 horas de ocurrida
corresponda -especialmente en el accidente la mordedura (Fotos 03 y 04), pudiendo
por Bothrops- sin que esto impida la instalarse la necrosis de la zona
administración temprana de la sueroterapia comprometida. Debe recalcarse que en los
específica. accidentes provocados por el B. Bilineata
19

(“loro machaco”) son más frecuentes las


NECROTICO:
manfiestaciónes locales.
Se desarrollarán los siguientes eventos:

HEMATOLOGICO-VASCULAR: 1. Edema local, inmediato y progresivo

Puede observarse hemorragias tanto en el 2. Dolor local

área de la mordedura como en lugares 3. Hemorragias por lesión vascular

distantes de la economía, estableciéndose 4. Equimosis

desde gingivorragias y epíxtasis hasta 5. Bulas, necrosis y abscesos

melenas, hematurias, metrorragias Los venenos más proteolíticos parecen

(especialmente en gestantes que sufrirán corresponden al B. atrox y al B. brazili (10).

desprendimiento prematuro de la placenta) y Por todo lo mencionado pueden

hemorragias intraviscerales (que establecerse los diferentes estadíos clínicos

comprometen pulmones, hígado, riñones y (Cuadro 7), evaluables después de 4 a 5

espacio subaracnoideo); éstas últimas son horas de producida la mordedura (13, 14,

eventos poco frecuentes, pero constituyen 15). Adicionalmente debe establecerse que

una causa importante de mortalidad (14). el Bothrops pictus ("vibora de costa")

Se observarán alteraciones en el tiempo de descrita en estudios efectuados en el valle

coagulación y sangría, así como en los del Rìmac provoca cuadros de menor

valores séricos de protrombina y severidad (62, 64) toda vez que acostumbra

fibrinógeno, siendo éste último un parámetro inyectar cantidades menores de veneno si

pronóstico para evaluar la evolución del las comparamos con sus parientes de la

cuadro. selva o de la costa norte.


20

CUADRO 7
Estadio Cantidad aprox. de veneno
Severidad Hallazgos clínicos Hallazgos de laboratorio
Clínico inoculado (mg)
Dolor, edema, eritema TC normal
I Leve 100 localizado a la zona de la PT normal
mordedura FIB normal
Dolor y edema extendido más
de la zona de mordedura, TC aumentado (› 30 minutos)
II Moderada 200 acompañado de flictenas o PT disminuida
ampollas con contenido FIB entre 100 a 200 mg%
seroso o serohemático
Dolor, edema, vesículas o
ampollas de contenido seroso
o serohemático, necrosis Incoagulabilidad sanguínea
III Severa 300 localizada o extendida, Consumo total de PT
hematemesis, melenas, FIB ‹ 100 mg%
hemorragias intraviscerales,
Shock
TC: Tiempo de Coagulación PT: Protrombina total FIB: Fibrinógeno Plasmático

ACCIDENTE LAQUESICO
Por lo expuesto solo se puede enmarcar al
Las manifestaciones clínicas son
accidente laquésico como moderado a
semejantes a las producidas por el
severo.
envenenamiento botrópico, con excepción

de un sindrome de excitación vagal (42) - ACCIDENTE CROTALICO

diarreas, bradicardia, hipotensión arterial y La actividad coagulante es de poca

shock- que se produce en las primeras intensidad y la inexistencia de actividad

horas constituyendo la principal causa de la proteolítica explica que en el lugar de la

gran mortalidad que representa este mordedura no se evidencie alteración

envenenamiento. Otras características alguna, o si existiese, esté reducida a un

diferenciales son las siguientes: discreto edema alrededor del punto de

ð Escasa necrosis de piel con inoculación del veneno.

mionecrosis extensa. Los síntomas inespecíficos como náuseas,

ð Los factores de la coagulación están malestar general, sudoración o sequedad de

alterados en el 1º día, recuperándose mucosas pueden aparecer precozmente,

luego del tratamiento inicial al 2º día pero con tendencia a la remisión

para recaer hacia el 3º ó 4º día (25). espontánea durante las primeras horas.

Estos eventos son explicados por las


21

modificaciones inducidas en sistemas importante. En esta última situación puede

farmacológicamente activos y no a la acción ocurrir gran elevación de los niveles séricos

directa del veneno. de Creatininfosfoquinasa (CPK),

La sintomatología dependiente de la Deshidrogenasa Láctica (DHL) y

actividad neurotóxica (Foto 05) puede Transaminasa Oxalacética (TGO).

aparecer precoz o tardíamente, La existencia de oliguria o anuria constituye

caracterizándose por: un signo de alarma con respecto al

Ö Fascies miasténica ("Neurotóxica de desarrollo de una insuficiencia renal aguda,

Rosenfeld" característica de este generalmente con necrosis tubular aguda.

envenenamiento) con ptosis palpebral. La retención de elementos nitrogenados en

Ö Oftalmoplejía, pudiendo ocurrir diplopía sangre (úrea, creatinina y ácido úrico) y la

de acuerdo al grado de parálisis de los hiperkalemia progresiva suelen ser severas

músculos oculares extrínsecos. debido a la rabdomiolisis, instalándose una

Ö Dificultad de acomodación con "visión necrosis tubular aguda hipercatabólica.

turbia". La nefropatía resulta ser la mayor

Ö Anisocoria. responsable por las muertes que ocurren a

Como hallazgos menos comunes se partir de la segunda semana.

mencionan: Puede existir incoagulabilidad sanguínea en

Ö Parálisis muscular en extremidades. cerca del 30% de casos, principalmente si

Ö Parálisis respiratoria. existe penetración del veneno directamente

Ö Parálisis velopalatina, con dificultades al torrente sanguíneo. Los controles

para la deglución, sialorrea y seriados del Tiempo de Coagulación y

disminución del reflejo del vómito. Sangría son indispensables en estas

Ö Fasciculaciones musculares que tienden condiciones.

a desaparecer luego de algunos días. El compromiso cardìaco, con alteraciones

La actividad miotóxica parece ser ECG, que puede llegar al infarto del

responsable de las mialgias generalizadas. miocardio, no es un evento infrecuente.

Una orina oscura, de tonalidad variable Asimismo está presente la posibilidad de

puede significar una rabdomiolisis daño hepático, con necrosis extensa que
22

puede confundirse con un cuadro de Al igual que los géneros anteriores, en el

hepatitis viral aguda. accidente crotálico también se pueden

determinar estadíos clínicos (Cuadro 8).

CUADRO 8
Estadio Cantidad aprox. de Hallazgos de laboratorio
Severidad Hallazgos clínicos
Clínico veneno inoculado (mg) (TC: Tiempo de coagulación)
Fascies miasténica ausente
I Leve 100 mialgias discretas orina TC normal
normal
Fascies miasténica leve
Mialgias ocasionales
TC normal
I Moderada 200 Orina de aspecto normal o
discretamente colúrica
Volumen urinario conservado
Fascies miasténica evidente
Mialgias intensas
II Severa 300 TC aumentado
Orina colúrica
Oliguria o anuria

ACCIDENTE ELAPIDICO
muestran que se trata de un cuadro de
En estos casos la aparición de los síntomas
carácter leve a moderado, caracterizado por
suele ser rápida en función del bajo peso
signos de flogosis circunscrito al área de la
molecular de las neurotoxinas.
mordedura, pudiendo existir equimosis en
El cuadro clínico comprende: Fascies
algunos casos. Excepcionalmente puede
miasténica con ptosis palpebral bilateral,
evidenciarse alteraciones de la coagulación.
oftalmoplejì a, parálisis velopalatina y

parálisis flácida de las extremidades (Foto SEGUIMIENTO

06). 1. Evaluar la evolución de los efectos

El envenenamiento por elápidos solo puede locales, tales como edema, flictenas,

catalogarse como GRAVE debido a la alta necrosis e infecciones.

probabilidad de parálisis respiratoria de 2. Detectar eventuales complicaciones

rápida evolución. renales, respiratorias y hemodinámicas.

3. Evaluar la necesidad de administrar


ACCIDENTE POR COLUBRIDO
antisuero adicional si no se obtuviera
Que es poco frecuente en nuestro país.
una respuesta clínica apropiada.
Los reportes a nivel internacional (69, 77)
23

4. Debe mantenerse una adecuada 2. La evidencia de gangrena (Foto 08)

hidratación. implicará la resolución quirúrgica de

5. Si no hay progresión de los efectos amputación (Foto 09) en casos

locales ni aparición de complicaciones definidos, pudiendo quedar con fibrosis

se procederá al alta en 2 ó 3 días. tendinosas o musculares en otros

COMPLICACIONES cuadros más moderados.


PRONOSTICO
- MEDICAS
Algunas investigaciones ha correlacionado
1. Insuficiencia renal aguda, precoz o
un pronóstico más sombrío con una mayor
tardía, en los envenenamientos
longitud del animal atacante y con la
crotálicos y, con menos frecuencia en
administración más tardía de la sueroterapia
los botrópicos.
específica (45). Otros han considerado
2. Insuficiencia respiratoria aguda en los
como factores negativos el tener una edad
accidentes elapídicos y crotálicos.
menor de 9 años y haber transcurrido más
3. Shock en los envenenamientos
de 8 horas para el inicio del tratamiento (38).
botrópicos, laquésicos y, eventualmente,
La mortalidad se ha asociado a edades por
en los crotálicos.
encima de los 50 años y a un diagnóstico
4. Infecciones locales, especialmente
tardío de las complicaciones (40, 76). E
abscesos, en los accidentes botrópicos
inclusive, una de las secuelas más temidas,
y laquésicos.
la amputación del miembro afectado, parece
- QUIRURGICAS
asociarse también a la presencia de
1. Sindrome Compartimental (edema
alteraciones de la coagulación, la
muscular con tensión de la fascia y que
localización de las lesiones en los dedos, el
puede terminar en una mionecrosis
desarrollo de ampollas y abscesos, la
extensa), debiendo indicarse fasciotomía
instalación de falla renal y al hecho de haber
para aliviar la isquemia del miembro
transcurrido más de 10 horas para el inicio
afectado (Foto 07). Si existe
del tratamiento (46). Por otra parte la
incoagulabilidad debe prepararse al
aparición de abscesos parece tener relación
paciente para transfusiones sanguíneas.
24

con la disminución de a protrombina y el frecuentes en esas temporadas,

fibrinógeno <100 g/dl (75). aumentando la posibilidad de un encuentro

VIII.- ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS casual con el hombre.

En el Perú, la mayor parte de los accidentes Los agricultores resultaron ser los más

ofídicos se produce en las zonas silvestres afectados, por lo general cuando

de selva alta y baja, con un mayor reporte de Distribución mensual de los accidentes ofídicos
Perú 1999

casos por parte de la región de Loreto, 140

aunque la mayor tasa de letalidad por 120

100
población general es mostrada por el
80

departamento de Amazonas (78). Las zonas 60

40
rurales de la costa norte también son
20

asiento de frecuentes envenenamientos (65) 0


Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

En los últimos años, los diferentes estudios


deambulaban por un sendero, realizando
descriptivos en las zonas de mayor riesgo
faenas de cosecha, cortando maleza o
(11, 61, 63, 64, 65, 67, 107), así como
abriendo trocha. La hora del ataque resultó
investigaciones efectuadas en Lima (62, 66),
más frecuente entre las 17 y 20 horas y
así la mayor parte de los afectados tuvieron
entre las 9 y 12 horas, lo cual está explicado
edades que oscilaron entre los 10 y 50 años
por las costumbres nocturnas de la mayoría
(75.5% a 82.6%), en su mayor parte varones
de las especies vipéridas.
residentes en las áreas rurales. Entre el
En los diferentes trabajos se consigna a las
55.4% y el 69% de los accidentes
especies del género Bothrops como las
reportados en estos estudios, se produjeron
principales agresoras (entre 61% y 88.5%),
durante los meses lluviosos (Noviembre a
considerándose que la especie B. atrox
Marzo),(Fig. 1) situación que se explica por
("jergón") es la más común en su género
la necesidad de las especies ponzoñosas
para las zonas selváticas, el B. barnetti
de trasladarse cerca de las viviendas
("macanche") para la costa norte y el B.
humanas, toda vez que el crecimiento de
pictus ("víbora de costa") para las costas
los ríos las obliga a subir las riberas y
centro y sur. Los accidentes con el género
trasladarse por terrenos húmedos muy
25

Lachesis resultaron ser muy ocasionales Las secuelas permanentes se presentaron

(1% a 2.32%). No se han recopilado en rangos muy variables que oscilan entre el

informes sobre accidentes con especies de 1.2% (107) y el 13% (66).

la familia Elapidae ("corales") e Hydrophiidae En el ámbito latinoamericano (70, 71, 72, 74),

("serpientes marinas"). Algunos estudios el perfil epidemiológico es muy parecido a lo

incluyeron casos aislados de mordedura por mostrado en los trabajos nacionales. La

"afaninga" que probablemente mortalidad en algunos países estuvo ligada

correspondieron a colúbridos con dentición a la demora en la atención hospitalaria (73).

opistoglifa.

Los miembros inferiores fueron los más En 1999 se presentaron casos

afectados (entre 58% y 72.8%), seguidos de principalmente el distritos de la Selva,

los miembros superiores (entre 17.5% y siendo que casi la totalidad de los distritos

30.4%), que se correlaciona con la mayor con alto riesgo se encuentra en la

frecuencia de accidentes con especies jurisdicción de la DISA Loreto (fig 2)

terrestres como el B. atrox. Al momento del

ingreso y durante su hospitalización la

mayoría de los afectados solo presentaron

síntomas y signos locales como dolor,

edema, signos de flogosis y equimosis

(91.7% a 97.4%) y un grupo más reducido

desarrolló compromiso sistémico (13% a

42.1%) caracterizado primordialmente por

hemorragias mucosas, alza térmica,

malestar general. Fueron muy escasos los

pacientes que ingresaron con sus funciones


Estratificación del riesgo de accidentes ofídicos
vitales seriamente comprometidas. La según T.I.A. x 1000 hab. - Perú 1999
Mayor riesgo: 1.858 - 6.103 (14)
Mediano riesgo: 0.932 - 1.858 (28)

mortalidad osciló entre el 0.72% y 1.7%. Menor riesgo: 0.002 - 0.932 (117)
26
FIG 3
La notificación de los accidentes ofidicos
CASOS DE OFIDISMO NOTIFICADOS SEGÚN DEPARTAMENTOS

proviene principalmente de los PERU 1999

departamentos de Loreto, Ucayali y TUMBES

PUNO

MADRE DE DIOS

Huánuco (Fig 3). Loreto notificó en 1999 600 LIMA

ICA

CAJAMARCA
casos de accidente ofídico. Por otro lado, AYACUCHO

LA LIBERTAD

varias Direcciones de Salud no notificaron PIURA

CUSCO

SAN MARTIN

casos en 1999 (Arequpa, Moquegua, Tacna, AMAZONAS

PASCO

JUNIN

Lambayeque, Chota,Jaén, Andahuaylas y HUANUCO

UCAYALI

Apurímac). Sin embargo departamentos de LORETO

0 100 200 300 400 500 600 700


N° de Casos
selva como Madre de Dios notificaron pocos

casos lo que puede ser subnotificación

Fig 4

Tasa de Letalidad de Accidentes Ofídicos según Por otro lado la tasa de letalidad por
Departamentos Perú 1999
Total general

TUMBES
accidente ofídico fue mayor en el
PUNO

MADRE DE DIOS

LIMA
departamento de Amazonas lo que
ICA
Departamentos

CAJAMARCA

AYACUCHO
merece ser investigado a fin de
LA LIBERTAD

PIURA

CUSCO
determinar cuales son las
SAN MARTIN

AMAZONAS

PASCO
características del accidente ofídico
JUNIN

HUANUCO

UCAYALI
en esta región que se asocia a
LORETO

0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% 12.0%


mayor letalidad por ejemplo tipo de
%

tratamiento, oportunidad de

tratamiento, notificación inoportuna, subnotificación (figura 4)

Actualmente no es posible evaluar el incremento de esta patología en el ámbito nacional y su

respectiva correlación con los factores sociales, económicos y ecológicos desarrollados en los

últimos años pues el sistema de vigilancia epidemiológica tiene poco tiempo instalado.
27

XII.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y pudiendo utilizarse los siguientes

DE LABORATORIO parámetros: longitud aproximada de la

Salvo situaciones excepcionales, el especie, localización de las lesiones y el

antecedente de haber sido atacado por una sindrome clínico evidenciado, como se

serpiente, casi siempre está presente. Si el puede ver en el Cuadro 10, cuya propuesta

ataque se produjo durante la noche, y no fue deberá ser validada en la experiencia

posible visualizar al animal atacante, es operativa. Asimismo debe tomarse en

necesario descartar como agresoras a otras cuenta el área geográfica en la que se

familias de animales. produjo el ataque y establecer la fauna

Por lo general, el diagnóstico diferencial ofídica predominante.

deberá establecerse para sospechar el

género y la especie del animal atacante,

CUADRO 10
PARAMETRO CARACTERISTICA ESPECIE SOSPECHOSA
> 2 metros Lachesis (shushupe)
Longitud
< 2 metros Otros vipéridos
Género Bothriopsis (loro machaco) y otras
Localización de Miembros superiores
especies arborícolas
la lesión
Miembros inferiores Bothrops, Lachesis, Porthidium
Proteolítico, coagulante
Bothrops, Bothriopsis y Porthidium
y vasculotóxico
Proteolítico, coagulante,
vasculotóxico y
Lachesis (shushupe)
neurotóxico (excitación
Sindrome
vagal)
Coagulante, miotóxico,
neurotóxico y Crotalus (cascabel)
nefrotóxico
Neurotóxico Elápidos

Por otra parte, numerosas investigaciones (52, 57) y la prueba de aglutinación del látex

dan cuenta de la utilidad de aplicar pruebas (55), mientras que otros autores (50, 51, 59)

serológicas para identificar el tipo de veneno consideran que deben identificarse otras

introducido como el Ensayo circunstancias que permitan mejorar la

Inmunoabsorbente Enzimático - ELISA (48, sensibilidad, especificidad y el valor

49, 54, 56, 58), el Radioinmunoensayo - RIA predictivo positivo de estas pruebas a fin de
28

disminuir la posibilidad de falsos positivos. Las alteraciones provocadas en los

El uso futuro de la serología, con pruebas diferentes órganos y sistemas en estos

rápidas y de alta factibilidad permitirá un envenenamientos debe generar alteraciones

adecuado manejo de cada caso y la en las diversas pruebas de laboratorio,

indicación más correcta de la sueroterapia. acorde al género involucrado (Cuadro 9).

CUADRO 9
Sistema u órgano
Género Alteraciones
afectado
Anisocitosis
Poiquilocitosis
Sistema
Crenocitos
hematopoyético
Macrocitos
Bothrops,
Leucocitosis
Botriopsis,
Fibrinogenemia
Porthidium,
Lachesis Protrombinemia
Sistema de ê Factores V y VIII
coagulación Plaquetopenia
é Tiempo de coagulación
é Tiempo de sangría
é creatinfosfoquinasa
é deshidrogenasa láctica
Músculo
é transaminasa oxalacética
esquelético
Mioglobinemia
Crotalus Mioglobinuria
Sistema é haptoglobinas
hematopoyético é hemoglobina en orina
Sistema de
Plaquetopenia
coagulación
29
MEDIDAS GENERALES
X.- TRATAMIENTO
1. Solicitar Tiempo de coagulación y
PRIMEROS AUXILIOS
sangría (centros y puestos de salud),
1. Inmediatamente después del accidente
Fibrinógeno plasmático, Urea,
el paciente debe ser mantenido en
Creatinina, Hemograma completo,
reposo, evitando la deambulación con el
Sedimento urinario, Electrolitos, CPK,
fin de evitar una mayor absorción del
DHL y TGO.
veneno.
2. Controlar constantemente los signos
2. No se recomienda la sangría ni la
vitales y el volumen urinario.
aplicación de torniquetes por la
3. El miembro afectado debe mantenerse
posibilidad de agravar las lesiones
en alto.
locales, especialmente en los
4. Administrar analgésicos y ansiolíticos,
accidentes botrópico y lachésico,
evitando drogas depresoras del SNC.
además de haber demostrado poca
5. El lugar de la lesión debe mantenerse
eficacia para disminuir la intensidad del
limpio.
cuadro (82, 90) han contribuido con la
6. Si el paciente no tiene inmunización
gravedad de las lesiones (95). En el
previa o ésta es incompleta para el
caso de los elápidos u otras especies
tétanos, proceder a profilaxis antitetánica
cuyos venenos sean exclusivamente
con aplicación del toxoide (Anatoxal T) y
neurotóxicos, se puede intentar estos
de suero homólogo (Tetuman 500 UI IM)
procedimientos (91).
o de suero heterólogo (Antitoxina
3. La aplicación de shock eléctrico u otros
tetánica 3000 UI IM), aplicándose éste
métodos similares, no han dado los
último con previa prueba de sensibilidad
resultados esperados, por lo que no se
y, de ser posible, al mismo tiempo que el
recomienda su uso (85, 86, 87, 88, 92).
suero antiofídico para disminuir el riesgo
La misma opinión se tiene sobre la
de potenciación alergizante.
crioterapia y el uso de hielo local (96).
7. Hidratación endovenosa de acuerdo a
4. Trasladar de inmediato al centro de
las necesidades clínicas del paciente.
salud más cercano.
30

8. Transfusión sanguínea en los que casos desarrollo de un sindrome

que la requieran. compartimental y evitar reacciones de

9. Antibioticoterapia (ATB), que podría hipersensibilidad a la sueroterapia.

aplicarse a los envenenamientos con 11. En los accidentes crotálicos, y de

acción proteolítica donde pueden acuerdo a los niveles de hiperazoemia e

desarrollarse las condiciones propicias hiperpotasemia, se requerirá de

para la proliferación de organismos que, procedimientos precoces de diálisis.

en el caso de la microflora oral de las 12. En los accidentes por elápidos se debe

serpientes, estaría constituída por intentar el uso de Neostigmina EV (98),

anaerobios (como el Clostridium sp), iniciando con 5 aplicaciones (a intervalos

bacilos gram negativos y gérmenes de 30 minutos entre cada una) para

gram positivo aerobios. La ATB continuar con la misma dosis pero a

profiláctica solo se recomendará cuando intervalos más espaciados de acuerdo a

las lesiones sean extensas o se la respuesta clínica. La aplicación de

evidencie necrosis; en los casos más Neostigmina debe ir precedida de 0.5 mg

leves será innecesaria (79, 99). En de Sulfato de atropina para obtener una

estas situaciones debe intentarse el frecuencia cardiaca adecuada.

aislamiento de los gérmenes causales, 13. No se recomienda el uso de

recomendándose el uso de anticoagulantes por ser de eficacia

Cloranfenicol, Amoxicilina/Ac. limitada (81).

Clavulánico o la asociación de 14. Se recomienda la medicación precoz

antibióticos como aminoglicósidos o con antihistamínicos en individuos con

fluorquinolonas + PNC o Clindamicina o antecedentes atópicos o de haber

Metronidazol. recibido sueroterapia heteróloga. Puede

10. El uso de corticoides, como la incluirse el uso de la hidrocortisona

Dexametasona, con dosis que varían frente a la evidencia de cualquier

desde 16 hasta 70 mg por día, se reacción alérgica (97)

reservará cuando se evidencie edema

marcado que pueda significar el


31

SUEROTERAPIA de adrenalina en dosis bajas (0.25 ml -

Normas Generales 1:1000) por vía subcutánea para

1. Aplicar el suero específico para cada disminuir el peligro de reacción alérgica

tipo de envenenamiento. en estos casos. La prometazina, en

2. Realizar pruebas de sensibilidad, cambio, parece no ser de utilidad para

especialmente en pacientes atópicos o prevenir las reacciones (103)

con antecedentes de sueroterapia 5. La aplicación debe ser precoz, de ser

anterior. posible en la primera hora de producido

3. Aplicar el suero en una sola dosis y por el accidente (83).

vía SC o EV (que se constituye en la 6. Si no se tiene todas las evidencias de

mejor vía, debiendo aplicarse en "BOLO, que el animal atacante sea una víbora

no recomendándose la infusión), salvo venenosa, debe reservarse la

en los casos de hipersensibilidad donde sueroterapia y observar al paciente

se usará la vía IM. (101).

4. La aplicación del antisuero debe ser Dosis y vías de administración

precedido por antihistamínicos El Programa Nacional de Control de

parenterales, aún se tenga una prueba Zoonosis del Perú (18), sugiere las dosis

de sensibilidad negativa. Algunos necesarias en función a la especie agresora

estudios (102), inclusive, postulan el uso (Cuadro 11).


32

CUADRO 11
ESPECIE VENENO INYECTADO ANTIVENENO
GENERO
SOSPECHOSA (mg) * REQUERIDO (fcos) +
B. atrox 103.8 4-11
B. barnetti 39.1 1-3
B. castelnaudi 23.9 4-11
Bothrops
B. microphthalmus 32.5 2-8
B. neuwiedi 100.4 4-8
B. pictus 21.8 1-2
Bothriopsis B. bilineata 23.9 1-3
Porthidium P. hyoprora 428.6 17-65
Crotalus C. sp 45.3 2-4
Lachesis L. muta muta 137.8 5-15
Micrurus M. spixii 28.6 ?
( * ) Valor poblacional estimado a partir de la regresión Log veneno (mg) vs Log cantidad de serpientes
(+) Suero antiveneno peruano (dosis neutralizante mínima: 25 mg de veneno/fco)

En la experiencia internacional desarrollada procurando utilizar esquemas con la menor

en centros de referencia reconocidos (13, cantidad de dosis posible, debido a que los

14, 15) se recomienda el manejo de la efectos benéficos podrían ser similares (80).

sueroterapia considerando no solo al género Asimismo se recomienda la administración

involucrado, sino también el estadío clínico de preparados por fraccionamiento del Acido

evidenciado en el paciente (Cuadro 12), Caprílico (100).

CUADRO 12
TIPO DE
SEVERIDAD DOSIS
ACCIDENTE
Leve (Estadío I) 100 mg SC
Botrópico Moderado (Estadío II) 100 mg SC + 100 mg EV
Grave (Estadío III) 100 mg SC + 300 mg EV
Moderado 150 mg EV
Laquésico
Severo 300 mg EV
Moderado 150 mg EV
Crotálico
Severo 300 mg EV
Elapídico Grave 100 a 150 mg EV

Prueba de sensibilidad
- PRUEBA POSITIVA: si se forma una
Aplicar 0.1 cc del antisuero a utilizar por vía
pápula urticariforme con pseudópodos.
SC en la cara anterior del antebrazo
- PRUEBA NEGATIVA: si solo se forma
derecho, se espera 15 minutos y se procede
una mácula o no se evidencia lesión
a la lectura:
alguna.
33

enfermedad del suero, entre otras


Desensibilización
manifestaciones (93).
Si la prueba resultó positiva se procederá

con el siguiente esquema (18): Datos adicionales

En un futuro próximo se espera contar con


INTERVALO DOSIS DILUCION Y VIA
Al inicio Antihistamínicos EV antisueros más depurados y menos
15 minutos 0.05 ml en dilución 1:20 de suero vía SC
30 minutos 0.1 ml en dilución 1:10 de suero vía SC antigénicos (105). Por otra parte, se vienen
45 minutos 0.3 ml en dilución 1:10 de suero vía SC
60 minutos 0.1 ml sin dilución vía SC efectuando estudios para el uso de otras
75 minutos 0.2 ml sin dilución vía IM
90 minutos Remanente vía IM
alternativas como el uso de
SC: vía subcutánea M: vía intramuscular EV: vía inmunoestimulantes contenidos en
endovenosa
liposomas (89, 106), asi como el uso de
Si la reacción ocurre después de una
otros fármacos como la Anisodamina para
aplicación, se esperará una hora y luego se
el manejo de complicaciones como la falla
iniciará el procedimiento con la última dosis
renal y las alteraciones hematopoyéticas
que ocasionó la respuesta.
(104). Por otra parte, la medicina popular
En el Perú se cuenta con diferentes
(94) intenta mostrar alternativas
antisueros:
supuestamente eficaces, pero no evaluadas
ANTISUERO Géneros y especies
B. atrox, B brazili, B. por los estudiosos, pero que es importante
Antibotrópico castelnaudi, B.
polivalente microphthannus y B. anotar, por ser el ofidismo una patología
bilineata
Antilaquésico rodeada de mitos y creencias,
L. muta
monovalente
especialmente en las zonas rurales, donde
La mayoría se fabrica como liofilizado con
es más prevalente.
una concentración de 10 a 45 mg en 5 cc,

debiendo conservarse a 4ºC.

La sueroterapia puede provocar no solo

reacciones inmediatas como la anafilaxia,

sino también efectos más tardíos, como la

aparición de dermatosis alérgicas y la


34

XI.- MEDIDAS DE PREVENCION Y libres sobre el terreno- porque

CONTROL contribuyen a ahuyentar a las especies

1. Debe evitarse en la medida de lo posible venenosas.

caminar descalzo. Se recomienda el 8. Las especies venenosas son de hábitos

uso constante de botas de jebe cuando nocturnos por lo que se recomienda no

se deambula en las áreas silvestres. deambular por las áreas de riesgo

2. Deben extremarse las precauciones después de las 17 horas, especialmente

cuando se ingrese a una zona de mayor cerca de los barrancos y ríos.

oscuridad que contenga mucha Adicionalmente debe tomarse en cuenta lo

vegetación. Es importante detener la siguiente:

marcha por unos minutos para examinar 1. Las víboras contienen veneno desde su

el contorno en búsqueda de especies nacimiento, intentar manipular a las

sospechosas. crías de una especie peligrosa puede

3. No se recomienda subir a los árboles provocar un envenenamiento.

para coger sus frutos por existir 2. No debe intentarse capturar viva a una

serpientes venenosas arborícolas. especie venenosa. Debe extremarse

4. No debe introducirse las manos en las precauciones frente a un ejemplar

árboles huecos, hendiduras en las aparentemente muerto, porque se tiene

piedras u otros orificios en la maleza, noticias de envenenamiento con

porque pueden estar habitados por animales moribundos o que simularon

especies venenosas. estar muertos.

5. Las viviendas deben ser construídas

sobre altillos de suficiente altura y que no

tengan elementos que sirvan como

"trepaderas" para las serpientes.

6. No se debe acampar cerca de zonas

con abundante vegetación.

7. Se recomienda la crianza de gallinas,

gansos y otras aves -que deben estar


35

XII.- PROCEDIMIENTOS PARA LA De acuerdo a los reportes obtenidos por la

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Oficina General de Epidemiología (78), las

La vigilancia sistemática del ofidismo en el zonas de mayor riesgo se ubican en toda la

Perú se inició en el mes de Marzo de 1999. región nororiental del país,

En la actualidad el número de unidades fundamentalmente en las zonas naturales

notificantes ha ascendido a 4137, que de Selva alta y baja, lo que determinaría se

reportan casos de ofidismo en sus establezca una vigilancia epidemiológica

respectivas jurisdicciones. En la actualidad más estrecha en estas áreas (Ver Anexos -

no se cuenta con una definición operacional Mapas de riesgo).

de caso probable y/o confirmado, Asimismo se propone el uso de una ficha

proponiéndose las siguientes definiciones: clínico-epidemiológica (ver Anexos) que

- CASO PROBABLE: Aplicado a todo permita recopilar una información más

sujeto que ha experimentado una precisa sobre todo lo concerniente a cada

mordedura por animal desconocido que caso de envenenamiento que sea atendido

no pudo ser observado, o a todo sujeto en un establecimiento de salud y que

que es referido por cuadro de dolor y permita la investigación operacional.

signos de flogosis a partir de un área

corporal donde se visualicen las huellas

de mordedura o picadura de un animal

desconocido.

- CASO CONFIRMADO: Aplicado a todo

sujeto que sufrió el ataque casual de una

serpiente que pudo observar o capturar

para su identificación.
36

Esquema 1

ACCION PROTEOLITICA
Fisiopatología

Géneros Bothrops, Bothriopsis, Porthidium, Lachesis


Enzimas proteolíticas
Infecciones secundarias
Otros factores

Liponecrosis
Citólisis capilar
Edema instersticial

Necrosis de piel y TCSC Mionecrosis

Esquema 2

ACCION NEUROTOXICA
Fisiopatología

Género Crótalus Familia Elapidae

Crotoxina Neurotoxinas de bajo


peso molecular

Actúa en presinapsis
impidiendo liberación de Actúa en la pre y pos
acetilcolina sinapsis

Bloqueo mioneural de Bloqueo mioneural de


aparición tardía aparición precoz
37

Esquema 3

ACCION COAGULANTE
Fisiopatología

Géneros Bothrops, Bothriopsis, Porthidium, Lachesis, Crotalus

Sistema Intrínseco Sistema Extrínseco

Ø Factor XII
Ø Factor XI Ø Tromboplastina tecidual
Ø Factor IX Ø Factor VII
Ø Factor VIII

Factor X Factor Xa

Activadores
presentes en los Factor X + Factor IV (Calcio)
venenos de
Bothrops,
Bothriopsis,
Porthidium,
Lachesis, Crotalus Activadores
presentes en los
venenos de
Protrombina Trombina Bothrops y Crótalus
Ocasionalmente

Fibrinógeno Fibrina

Ü Factor V
Ü Factor VIII Sindrome
Ü Fibrinógeno hemorragíparo
Ü Plaquetas

Coagulación Formación y
intravascular depósito de
diseminada microtrombos
en red capilar

Insuficiencia
renal aguda
38

Esquema 4

ACCION VASCULOTOXICA
Fisiopatología

Géneros Bothrops,
Bothriopsis, Porthidium,
Lachesis Género Crotalus
Hemorraginas Metalproteínas

Calcio, Zinc, Magnesio

Destrucción proteolítica
de membrana basal de
vasos capilares

Hemorragia e Isquemia

Esquema 5

ACCION MIOTOXICA
Fisiopatología

Género Crotalus
Enzimas proteolíticas

Lisis de fibras
musculares

Lisis o necrosis de fibras


musculares

Mioglobinemia
Û Creatinfosfoquinasa
Û Deshidrogenasa láctica
Mioglobinuria ÛTransaminasa oxalaxalacética
39

ACCION HEMOLITICA
Fisiopatología
Géneros Bothrops, Bothriopsis, Porthidium
Fosfolipasas

? Anisocitosis ? Crenocitos
? Poiquilocitosis ? Macrocitos

Hemólisis
(poco frecuente)

ACCION NEFROTOXICA
Fisiopatología
Géneros Bothrops,
Bothriopsis, Porthidium Género Crotalus
Formación de
microtrombos Fracción Fracción
por acción nefrotóxica nefrotóxica
coagulante

Acción directa
Obstrucción de Acción directa sobre tubulis
microcirculación sobre endotelio renales
renal vascular renal

Isquemia renal Necrosis tubular aguda


40

ACCIDENTE BOTROPICO
(incluye a los géneros Bothrops,
Bothriopsis y Porthidium)

Ø Dolor intenso, irradiado a


DOLOROSO
DOLOROSO todo el miembro
comprometido

Ø Hemorragias en mucosas
SINDROME O EFECTO

(gingivorragias, epixtasis)
Ø Hemorragias viscerales
HEMATO-VASCULAR
HEMATO-VASCULAR (melena, hematuria,
metrorragia), como
intraviscerales (en pulmón,
hígado y espacio
subaracnoideo)

Ø Edema local, indurado


Ø Ampollas o flictenas de
NECROTICO
NECROTICO contenido seroso o
serohemático
Ø Ulceras necróticas

ACCIDENTE LACHESICO
presenta todo lo anterior, más:

Ø Diarreas acuosas
VAGAL
VAGAL
Ø Bradicardia
Ø Hipotensión Arterial
Ø Shock
41

ACCIDENTE CROTALICO
(incluye al Género Crotalus)

Ø Fascies neurotóxica o de
Rosenfeld (ptosis
palpebral)
Ø Oftalmoplejía, diplopía
Ø Dificultad para la
acomodación (“visión
NEUROTOXICO
SINDROME O EFECTO

NEUROTOXICO turbia”)
Ø Anisocoria
Ø Parálisis flácida en
extremidades
Ø Parálisis velopalatina
(dificultad para la
deglución, sialorrea y
disminución del reflejo de
vómito
Ø Parálisis respiratoria

Ø Mialgias generalizadas
MIOTOXICO
MIOTOXICO
Ø Coluria

Ø Oliguria, anuria
Ø Insuficiencia renal aguda
NEFROTOXICO
NEFROTOXICO
Ø Hiperkalemia

COAGULANTE Ø Incoagulabilidad sanguínea


COAGULANTE
en el 30% de los casos

CARDIOTOXICO Ø Alteraciones ECG


CARDIOTOXICO
Ø Infarto de miocardio
ocasional
42

ACCIDENTE ELAPIDICO
(incluye a los Géneros Micrurus y Leptomicrurus)

Ø Fascies neurotóxica o de
Rosenfeld (ptosis
palpebral)
Ø Oftalmoplejía, diplopía
SINDROME O EFECTO

Ø Dificultad para la
acomodación (“visión
turbia”)
NEUROTOXICO Ø Anisocoria
NEUROTOXICO
Ø Parálisis flácida en
extremidades
Ø Parálisis velopalatina
(dificultad para la
deglución, sialorrea y
disminución del reflejo de
vómito
Ø Parálisis respiratoria
43

MINISTERIO DE SALUD FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA DEL PACIENTE CON ACCIDENTE


OFICINA GENERAL DE OFIDICO
EPIDEMIOLOGIA (ACCIDENTE POR MORDEDURA DE SERPIENTE)

I. FILIACION:
1.Apellidos y Nombres : ____________________________________________________________________ 2. Edad:
_____________

3. Sexo: (1) M (2) F 4. Gestante: (1) SI (2) NO 5. Trimestre: (1) I (2) II (3) III

6. Lugar del accidente : _________________________________________________________________________________


Departamento Provincia Distrito Localidad
7. Ocupación :
_________________________________________________________________________________________

II. ANTECEDENTES:

9. Antecedente del accidente anterior: (1) SI (2) NO


10. Fecha del accidente: ____/____/____
11. Serpiente agresora (nombre común y/o género – especie): ________________________________________________
12. Recibió tratamiento con suero antiofídico: (1) SI (2) NO

13. Fecha del accidente : ____/____/____ 17. Evidencia de lesión por mordedura: (1) SI (2) NO

14. Hora del día en que ocurrió el accidente: 18. Serpiente identificada: (1) SI (2) NO
(1) Mañana (2) Tarde (3) Noche
19. Serpiente capturada : (1) SI (2) NO
15. Actividad al momento del accidente:
(1) Trabajo agrícola 20. Nombre común y/o género-especie:
(2) Faena de caza
(3) Faena de pesca ________________________________________________
(4) Desplazamiento por camino
(5) Desplazamiento por chacra
(6) Desplazamiento por zona silvestre ________________________________________________
(7) Domicilio
(8) Otro: ____________________________________ 21. Atención inicial: (1) SI (2) NO
(especificar)
16. Localización de la mordedura: 22. Tipo de atención recibida :

(1) Cabeza (2) Tronco (3) Brazo (4) Anatebrazo (1) Torniquete
(2) Ligadura
(5) Mano (6) Muslo (7) Pierna (8) Tobillo (3) Incisión
(4) Incisión y sangría
(9) Pie (10) Dedo de mano (11) Dedo de pie (5) Incisión y succión
(6) Piedra negra
44

(12) Otro: _________________________________ (7) Otro: _______________________________________


1
( Especificar)

23. Tiempo transcurrido entre la mordedura y la


atención inicial: 25. Actividad posterior al accidente:

Minutos: _____________ Horas: ___________ (1) Caminó con inmovilización de miembro afectado
(2) Caminó sin inmovilización del miembro afectado
24. Vestimenta y calzado al momento del accidente: (3) Corrió
(4) Inmovilización y traslado
(1) Pantalón largo, tela gruesa (5) Otro: _________________________
(2) Manga larga, tela gruesa (especificar)
(3) Botas
(4) Otro: ____________________________
(especificar)

IV.- CUADRO CLINICO

26. Manifestaciones locales: (1) SI (2) NO 30. Manifestaciones hemorrágicas:


27. Tipo de manifestación local:
- Locales: (1) SI (2) NO
(1) Edema - Sistématicas: (1) SI (2) NO
(2) Dolor 31. Tipo de manifestación hemorrágica local:
(3) Eritema
(4) Flictenas (1) Equimosis
(5) Parestesias (2) Hematoma
(6) Otro: ______________________________ (3) Flictena
(Especificar) (4) Hemorragia subconjuntival
28. Manifestaciones sistémicas: (1) SI (2) NO (5) Otro : __________________________
29. Tipo de manifestación Sistémica: (Especificar)
(1) Fiebre 32. Tipo de manifestación hemorrágica sistématica:
(2) Cefalea
(3) Mareos (1) Gingivorragia
(4) Desmayo (2) Epixtasis
(5) Sudoración (3) Otorragia
(6) Palidez (4) Hematemesis
(7) Cianosis (5) Hemoptisis
(8) Náuseas (6) Hematuria
(9) Vómitos (7) Melena
(10) Sialorrea (8) Ginecorragia
(11) Diarrrea (9) Otro _____________________________
(12) Bradicardia (Especificar)
(13) Hipotensión
(14) Dolor Abdominal 33. Severidad del accidente:
(15) Fascies neurotóxica (1) Leve: edema localizado al área de mordedura
(16) Alteración de la visión (2) Moderado: edema fuera del área de mordedura
(17) Contractura muscular (3) Severo: edema que compromete todo un miembro o más
(18) Alteración del sensorio
(19) Debilidad muscular 34. Compicaciones:
(20) Oliguria

1
Ficha trabajada por el Dr Mosquera Leiva, médico infectólogo
45

(21) Ictericia - Locales : (1) SI (2) NO


(22) Anuria - Sistémicas: (1) SI (2) NO
(23) Shock
(24) Otro: ____________________________

35. Tipo de complicación local: 36. Tipo de complicación sistémica:


(1) Celulitis (1) Anemia aguda severa
(2) Absceso (2) Shock hipovolémico
(3) Necrosis (3) Shock séptico
(4) Mionecrosis (4) IRA
(5) Fasceitis (5) CID
(6) Sindrome compartamental (6) Sepsis
(7) Otro: ___________________________ (7) Otro: _____________________________
(Especificar) (Especificar)

V. ATENCION HOSPITALARIA

37. Tiempo transcurrido entre la mordedura y la atención : Horas: ____________ Días: ____

38. Permanencia Hospitalaria: Horas ___________ Días: ____________

VI. TRATAMIENTO ESPECIFICO (SUERO ANTIOFIDICO)

39. Empleo de suero antiofídico: (1) SI (2) NO 47. Dosis de suero empleado: _________ ml.

40. Tiempo transcurrido entre la mordedura y la 48 . Tiempo que demoro la administración del suero antiofídico:
administración del suero:
Minutos: _____________ Horas: _________ Minutos: ______________ Horas: __________

41. Tipo de suero antiofídico administrado: 49. 2º curso de suero antiofídico: (1) SI (2) NO
(1) Antiofídico polivalente (bothrópico, lachésico,
crotálico) Vía: ______ Volumen: _______ ml
(2) Antibotrópico polivante Nº ampollas: _____________
(3) Antibotrópico bivalente
(4) Antilashésico 50. Tiempo transcurrido entr e el 1º y 2º curso de administración del
(5) Anticrotálico suero antiofídico:
(6) Otro: _______________________________
(Especificar) Horas: __________ Días: _________
42. Presentación del suero antiofídico:
(1) Reconstituída 51. Reacciones adversa temprana: (1) SI (2) NO
(2) Liofilizada
52. Tipo de reacción adversa temprana:
43. Procedencia del suero antiofídico: (1) Pirógena
(1) Instituto Nacional de Salud (2) Anafiláctica
(2) Colombiano (3) Anafilactoide
(3) Brasileño (4) Urticariforme
(4) Otro: _____________________________ (5) Otra: __________________________
(Especificar) (Especificar)

44. Test de sensibilidad reactivo: (1) SI (2) NO 53. Reacciones adversas tardías: (1) SI (2) NO

45. Desensibilización : (1) SI (2) NO 54. Tipo de reacción adversa tardía:


46

(1) Pirógena
46. Vía de administración del suero antiofídico: (2) Urticariforme
(1) Endovenoso en bolo (3) Artritis
(2) Endovenoso en infusión (4) Otra: _________________________
(3) Intramuscular (Especificar)
(4) Mixto (EV / IM )
(5) Otra vía: _________________________
(Especificar)

VII EMPLEO DE CORTICOSTEROIDES:

55. Uso de Corticoides: (1) SI (2) NO

TRATRAMIENTO DOSIS ADMINISTRADA POR DIA DE FARMACO DOSIS /DIA VIA


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

56. Corticoide Empleado: (1) Dexamtasona (2) Hidrocortisona (3) Prednisona (4) Otro

57. Tratamiento con Corticoides Optimo: (1) SI (2) NO

VII. EMPLEO DE ANTIOBIOTICOS:

58. Antibioticoterapia: (1) SI (2) NO


TRATRAMIENTO DOSIS ADMINISTRADA POR DIA DE FARMACO DOSIS /DIA VIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

59. Esquema Antibiótico Empleado: (1) Monoterapia (2) Terapia doble (3) Terapia Triple
(4) Terapía cuádruple (5) Otro _____________________________________
(Especificar)
60. Tratamiento Antibiótico Optimo: (1) SI (2) NO

IX.- OTROS TRATAMIENTOS MEDICOS

61. Tratamiento quirúrgico: (1) SI (2) NO 63. Otras medidas terapéuticas:


(1) Transfusión sanguínea
62. Tipo de tratamiento quirúrgico: (2) Hidratación endovenosa
(1) Drenaje de absceso (3) Analgésicos
(2) Limpieza quirúrgica (4) AINES
(3) Excéresis de tejido necrótico (5) Sedantes
(4) Fasciotomía (6) Uso de diuréticos
(5) Injerto de piel (7) Vitamina K
(6) Amputación (8) Otra: ____________________________
47

(7) Otro: ___________________________ (Especificar)


(Especificar)

64. ¿Tuvo profilaxis contra tétanos? (1) SI (2 )NO 66. Empleo de antitoxina tetánica: (1) SI (2) NO

65. Indicación de profilaxis: Dosis empleada: ____________ Vía: ________


(1) NO disponibilidad de vacuna
(2) Herida contaminada
(3) Protegido
(4) No protegido
(5) Otros: ____________________________
(Especificar)

XI. ALTA HOSPITALARIA:

67. Indicación del alta: (1) Alta Medina (2) Retiro voluntario (3) Transferemcia (4) Fuga (5) Fallecido

XII. EVOLUCION AL ALTA:

68. Condición al momento del alta:


(1) Curado (2) Mejorado (3) Complicado (4) Otro ___________________________________
(Especificar)

XII. SECUELAS TEMPRANAS:

69. Incapacidad Física: (1) SI (2) NO


70. Disfunción motora: (1) SI (2) NO
71. Causa de Incapacidad o Disfunción Motora:
(1) Perdida de masa muscular (2) Fibrosis musculo-tendineo (3) Anquilosis articular

(4) Compromiso nervioso (5) Amputación (5) Ceguera


Otra: _______________________________________
(Especificar)

XIV. EXÁMEN DE LABORATORIO

72. Realización de Exámenes: (1) SI (2) NO


Inicial Control Alta
Fecha: ( _____/_____/____ ) ( ____/_____/_____ ) ( ____/____/____ )
Perfil coagulación:
TTP __________________ _________________ _______________
TP __________________ _________________ _______________
TC __________________ _________________ _______________
TS __________________ _________________ _______________
Fibrinógeno __________________ _________________ _______________
Hemograma __________________ _________________ _______________
Hb/Hto __________________ _________________ _______________
Plaquetas __________________ _________________ _______________
Urea __________________ _________________ _______________
48

Creatinina __________________ _________________ _______________


Examen de orina __________________ _________________ _______________
Otros _____________________________________________________________________
49
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