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ANALGESIA Y ANESTESIA PARA

EL PARTO VAGINAL

Carmen Fernández
Hospital Clínic. Barcelona

Course : 4
Year : 2007
Language : Spanish
Country : Spain
City : Barcelona
Weight : 2327 ko
Related text : no
http://www.feea.net
Un poco de historia....
UK
J. Young Simpson
 19 enero 1847 Ether en un parto

 Otros métodos Morfina+escopolamina: sueño crepuscular

EEUU
A. Kinsley Gardner Cloroformo en obstetricia
UK
John Snow
7 abril 1853, administró cloroformo en el parto,
a la Reina Victoria
1860-1945 Edad negra de la Anestesia Obstétrica
1900 Oscar Kreis: A. regional en obstetricia
1902 Hopkins: 1ª cesárea con A. espinal Mortalidad
cesárea 1/139
Abandono
1923 Primeras noticias IEC técnicas LR

Psicoprofilaxis
opiáceos
barbitúricos
1945 Renacimiento Anestesia Obstétrica
1949 Flower: bloqueo epidural en obstetricia
ANALGESIA PARA EL PARTO

Dolor en el parto
Dolor agudo, intenso a muy intenso, de gran variabilidad individual
Varía a lo largo del parto.
Abdominal, con las contracciones Contracciones
Zona inferior de la espalda Distensión estruct. canal del parto
Región inferior continuo

Vías del dolor


Primera fase: dolor visceral T10-L1
 fibras C opiáceos
 fibras A anestésicos locales
Segunda fase: dolor somático S2-S3
 fibras A 
 fibras C
El dolor es suficiente motivo para que la mujer demande y se
realice una técnica analgésica

ACOG Committee Opinion: Committee on Obstetrics: Maternal and fetal Medicine


nº 118- January 1993. Int J Gynecol Obstet. 1993; 42:73.
Dolor en el trabajo de parto

 GC Hiperventilación  liberación
catecolaminas

 T. cardiaco Alcalosis respir. VC placentaria

Desplazamiento  Aporte de O2 al
 Consumo de O2 curva de Hb espacio intervelloso

 Metabolismo  Aporte de O2 al  de la actividad


anaer. y aerobio feto uterina

HIPOXIA FETAL
ACIDOSIS FETAL
Shnider SM. Am J Obstet Gynecol 1983; 147:13-5
OBJETIVOS DE LA ANALGESIA OBSTÉTRICA

Alivio completo del dolor


 Sin interferencia en la progresión
del parto
 Sin repercusión sobre madre, feto y neonato

El bloqueo epidural es la técnica


analgésica más efectiva y segura y la
más empleada actualmente

La técnica ideal en este momento no existe


ANALGESIA PARA EL PARTO

Técnicas analgésicas
Bloqueo epidural
Bloqueo subaracnoideo
Bloqueo intradural-epidural combinado(IEC)
Otros bloqueos
 Paracervical
 Pudendos
Otras técnicas
 Analgesia parenteral
 Analgesia inhalatoria
 Métodos no farmacológicos
ANALGESIA PARA EL PARTO

INDICACIONES DE LA ANALGESIA REGIONAL


Maternas
 Dolor
 Patología cardiovascular, respiratoria, renal
 Preeclampsia
 Dificultad en la vía aérea
 Lesión medular
 Cuando se desaconseja esfuerzos del expulsivo
Fetales
 Prematuridad
 Crecimiento intrauterino retardado (CIR)
 Gestación gemelar o múltiple
Obstétricas
 Distocia dinámica
 Parto instrumentado
ANALGESIA EPIDURAL

Efectos de la analgesia epidural (AE)


 Disminución de las catecolaminas plasmáticas maternas
 Mejora la perfusión utero-placentaria
 Disminuye la hiperventilación materna

hipocapnia VC placentaria

Ventajas de la analgesia epidural


Alta seguridad materno/fetal
Eficacia en el tratamiento del dolor
Mejora el flujo u/p
Flexibilidad en analgesia/anestesia
Duración a lo largo de todo el trabajo de parto

Incidencia de complicaciones graves


 1/4.000 epidurales Alta relación
riesgo/beneficio
Birnbach DJ. Int Anesthesiol Clin 2002; 40: 27-48
ANALGESIA PARA EL PARTO

Contraindicaciones de la analgesia epidural


 Rechazo de la técnica por la parturienta
 Infección local/sistémica
 Trastornos de la coagulación
 Hemorragia activa, hipovolemia
 Cardiopatía evolucionada
 Patología intracraneal con efecto masa

Efectos adversos y complicaciones


 Hipotensión
 Bloqueo incompleto, bloqueo subdural
 Fiebre intraparto
 Cefalea post punción dural (CPPD)
 Síntomas neurológicos transitorios
 Bloqueo espinal completo
 Toxicidad por AL
 Hematoma/absceso espinal
ANALGESIA EPIDURAL

PROCEDIMIENTO
 Decúbito lateral o sentada
 Prehidratación
 L3-L4 , L4-L5
 Pérdida de resistencia con suero/aire
 Aspirar a través del catéter
 Dosis test : Lido2% 3ml+ adrenalina 15µg

Controversia en embarazadas
VALORACIÓN Y CONTROL DEL BLOQUEO
 Efectividad de la analgesia
 Nivel del bloqueo sensitivo y grado de bloqueo motor
 Control de la TA y FC
 FCF y DU
ANALGESIA EPIDURAL

Anestésicos locales
Inicio de acción rápido
El AL ideal.... Mínima toxicidad
Mínimo bloqueo motor
Todos pasan a través de la placenta
Bupivacaína
Es el más empleado. Cardiotoxicidad
Lidocaína (inicio más rápido, más bloqueo motor)
Ropivacaína
Menor toxicidad cardiaca y neurológica que la bupivacaína
Menos bloqueo motor
Menos potencia analgésica (60%) respecto a bupi
Efecto vasoconstrictor
Levobupivacaína
Enantiómero levógiro de la bupivacaína
Potencia parecida a bupivacaína (menos bloqueo motor)
Menor toxicidad cardiaca y neurológica que la bupivacaína
19% más potente que la ropivacaína
ANALGESIA EPIDURAL

Opiáceos
 Analgesia selectiva (no bloqueo motor ni vegetativo)
 Sobre el dolor visceral
 Sinergismo con los AL
Ventajas de AL + opiáceo
 Mejora la calidad del bloqueo analgésico
 Disminuye el consumo total de AL
 Disminuye bloqueo motor y vegetativo
 Prolonga el efecto analgésico Efectos adversos
 Prurito
Vía intradural  Nauseas y vómitos
 fentanilo 5-25 µg en 1 mL  Depresión respiratoria
 sufentanilo 5-10 µg en 2 mL
 opiáceo + AL
Vía epidural

 AL + fentanilo 1-2 µg /mL .


ANALGESIA EPIDURAL
Formas de administración de la AE
Dosis test
Dosis inicial 0,25% 8-10 ml + fentanilo 50 µg
 Bolos intermitentes
 Perfusión continua 0,06-0,125% 8-15 ml/h
 Administración controlada por la paciente (PCA)
Ventajas perfusión vs. bolus
 Mayor estabilidad hemodinámica  No reduce la cantidad de AL
 Nivel analgésico estable  Analgesia perineal insuficiente en
 Menor bloqueo motor ocasiones

 Alta seguridad

PCA
Ventajas: Menor cantidad total de AL, mayor flexibilidad, gran satisfacción materna
Comprensión y colaboración por parte de la paciente

Pauta de administración: basal 5-6 ml (0,06-0,125% de AL+ fenta 1µg/ml ) bolos


a demanda 5 ml, t.cierre 20min.
ANALGESIA EPIDURAL

Dosis test

Catéter intravenoso Catéter intratecal


Convulsiones y parada cardiaca Hipotensión y fallo respiratorio
Catéter multiperforado Catéter multiperforado
Aspirar Aspirar
Dosis test 3 ml de AL+epinefrina Dosis test 3 ml de AL
Dosis test en cada dosis Dosis test, comprobar bl. motor y sensitivo

American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 36. Obstetric Analgesia and Anesthesia.
Obstet Gynecol 2002; 100:177-191.
ANALGESIA EPIDURAL

Efectos sobre la progresión del parto


Ha sido motivo de numerosas discusiones: Técnica analgésica
Factores obstétricos
  catecolaminasmejora la dilatación cervical
 Mejora las distocias dinámicas
 Poco efecto sobre el 1er estadio. Alarga el 2º estadio
 Aumenta la incidencia de parto instrumentado
 No aumenta la tasa de cesárea
Con poco bloqueo motor, apenas se modifica el curso del parto
Labor analgesia and cesarean delivery: an individual patient analisys of nulliparous women.
Sharma SK. Anesthesiology 2004; 100:142-8
Estudio de 2703 partos comparando epidural y meperidina
Conclusiones: No aumenta el número de cesáreas, pero si de partos instrumentados y de la
duración de la 1ª y 2ª fase del parto

Sharma SK. Anesthesiology 2004; 100:142-8. Halpern SH. JAMA 1998; 280:2105-10. Chesnut D. Anesthesiology 1994;80:1201-8
ANALGESIA EPIDURAL

Efectos sobre el neonato


La AE es segura para el feto

No altera el flujo uterino

Mejora el estado fetal (  liberación de catecolaminas )

Todos los AL atraviesan la placenta, en forma no ionizada. (25%)

Lidocaína tiene mayor paso transplacentario

En el feto ( pH inferior) mayor ionización del AL

Los opiáceos, en pequeña cantidad, no tienen efecto sobre los resultados


neonatales

La analgesia epidural es la técnica analgésica que tiene menos efectos


sobre el neonato
ANALGESIA EPIDURAL

Visita preanestésica
Ventajas:
Madre: ofrece información sobre el manejo anestésico
 ansiedad
Obstetra: ofrece información sobre el manejo anestésico
Anestesiólogo: Hª completa con examen físico detallado,
poder solicitar interconsulta a otros especialistas
Inconvenientes: Coste económico
Antes de realizar una técnica analgésica:
Anamnesis, Hª obstétrica
Exploración vía aérea, y de la columna lumbar
Revisar analítica: coagulación…….
Facilitar información oral y escrita
 Fácil comprensión
Consentimiento
 Distintos idiomas informado
Consentimiento informado. Ley 21/2000
Convenio sobre derechos humanos y biomedicina del Consejo Europeo (1997)
Ley de ordenación sanitaria(1990) y otros
Obligatorio en todo acto anestésico
PRUEBAS PREANESTÉSICAS

Pruebas de coagulación del tercer trimestre


Gestante con patología:
Preeclampsia, Hellp
PTI
Desprendimiento de placenta
Otras coagulopatías

Pruebas de coagulación
recientes
Plaquetas >70.000/ µL

Beilin Y, Zahn J, Comerford M. Anesth Analg 1997;85(2):385-8.


ANALGESIA EPIDURAL

ALR y tratamiento con antiagragantes


plaquetarios y HBPM.
Antiplaquetarios HBPM HBPM
AAS 100 mg profiláctico terapéutico
2.500-5.000 UI 5.000-18.000 UI

ASRA Sin 12 h. después 24 h. después


contraindicación Siguiente 6-8 h. Siguiente12 h.
postbloqueo postbloqueo

Foro de Sin 12 h. después 24 h. después


Consenso contraindicación Siguiente 6-8 h. Siguiente dosis
Español postbloqueo 12 h.postbloqueo
P. traumat. 24 h. P. traumat. 24 h.
ANALGESIA EPIDURAL

¿Cuando realizar la analgesia epidural?

 La mayor parte de estudios están de acuerdo en


realizarla a 3-4 cm de dilatación
 Realizarla a <3 cm no parece que aumente el riesgo
de CS
 La decisión de realizar la AE debe ser
individualizada, dependiendo del dolor, de la
paridad, situación obstétrica....

American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 36. Obstetric Analgesia and Anesthesia.
Obstet Gynecol 2002; 100:177-191.
ANALGESIA EPIDURAL

AE y fiebre materna

La AE para el parto se ha asociado a un aumento de la temperatura (11%)


Mas en primíparas y en partos largos
El mecanismo de la fiebre no es conocido
Como posible causa estaría la alteración de los mecanismos fisiológicos de la
termorregulación provocado por la AE
Otra teoría sería la inflamatoria no infecciosa
La tasa de sepsis entre niños de madres con AE y sin AE es igual
No es posible distinguir la fiebre de causa infecciosa o no infecciosa

Goetzl L, Am J Obstet Gynecol. 2002; 187(4):834-8. Yancey MK. Obstet Gynecol. 2001;98(5 Pt 1):763-70.
ANALGESIA EPIDURAL

Cefalea post punción dural (CPPD)


  presión de LCR por salida por el orificio de la dura
 Tracción de estructuras cerebrales 1-2%
 Se resuelve espontáneamente en 5 días el 50%
 Factores predisponentes
¿Dejar el catéter epidural
 Calibre de la aguja en espacio intradural?
Tratamiento de la cefalea
Reposo, hidratación (ingesta de líquidos)
AINES CPPD de > 6 días
VC: cafeína VO-EV (no en hipertensas)
RNM
S. salino/coloide 20 ml epidural
Parche hemático
Efectivo en 85%
20 ml de sangre autóloga lentamente (parar antes si dolor)
Reposo 1-2 h.
TÉCNICA INTRADURAL EN ANALGESIA OBSTÉTRICA

Empleo de opiáceos vía espinal


Mejora en las agujas intradurales

menor incidencia de cefaleas


Indicaciones Contraindicaciones
 Falta de tiempo para epidural
 Algunos casos de alteración de la  Las de ALR
coagulación  Inestabilidad hemodinámica
 Bloqueo intradural-epidural combinado
Ventajas
 Fácil ejecución Aguja de pequeño calibre

 Efecto rápido Punta de lápiz

 Alta efectividad
 Mínima toxicidad materno/fetal
Inconvenientes
 Riesgo de hipotensión
 Duración limitada
 Riesgo de cefalea
TÉCNICA INTRADURAL-EPIDURAL COMBINADA (IEC)

Ventajas de la IEC
1. Ventajas del bloqueo subaracnoideo

Inicio rápido de la analgesia ( EVA<3 en 2’)


Alta efectividad
Fácil ejecución
Ausencia de bloqueo motor en un alto porcentaje de casos
Posibilidad de
deambulación
2. Ventajas del bloqueo epidural
Flexibilidad en la analgesia/anestesia
Duración a lo largo de todo el trabajo de parto
TÉCNICA INTRADURAL-EPIDURAL COMBINADA (IEC)

Otras ventajas de la IEC


Administración de menor cantidad de fármacos:
AL/opiáceo
Estabilidad
hemodinámica
Menos bloqueo motor y vegetativo
Posibilidad de
deambular

Menos interferencia con la dinámica del parto

Menos partos instrumentados y CS


Alta satisfacción
Gambling DR. Anesthesiology 1998; 89: 1336-44
Tsen LC. Anesthesiology 1999; 91: 920-5
materna
COMET. Lancet 2001; 358: 19-23.
TÉCNICA INTRADURAL-EPIDURAL COMBINADA (IEC)

Otras ventajas de la IEC


Menor incidencia de cefaleas
Post dural puncture headache following combined spinal epidural or epidural
anaesthesia in obstetric patients. Van de Velde M. Anaesth Intensive Care
2001; 29(6):595-9.
Punción de dura con aguja epidural: IEC: 0.62%, AE: 0.75%
CPPD: IEC: 0.43%, AE: 0.45%

Dilatación cervical más rápida


Is combined spinal-epidural analgesia associated with more rapid cervical.
dilation in nulliparous patients when compared with conventional epidural
analgesia? Tsen LC Anesthesiology. 1999; 91(4):920-5.

Mayor probabilidad de que el catéter se sitúe en posición correcta


Are combined spinal-epidural catheters reliable? Norris MC Int J Obstet
Anesth 2000; 9: 3-6.
Total catéteres 1660, IEC: 1061, AE: 599
Catéteres bien posicionados: IEC: 98.6% vs AE: 98.2%
TÉCNICA INTRADURAL-EPIDURAL COMBINADA (IEC)

Inconvenientes, efectos adversos de la IEC

 Prurito, nauseas …….


 Riesgo extensión bloqueo intradural
 Bradicardia fetal
 Posibilidad CPPD
 Mayor riesgo de contaminación (e. subarac.)
 Riesgo de penetración del catéter al espacio subarac.

Vía intradural
Opiáceos
• Fentanil: 10-25 g

Opiáceo + AL
• Fentanil 10-25 g+bupivacaína/L-bupi 1-2.5 mg
TÉCNICA INTRADURAL-EPIDURAL COMBINADA (IEC)

Indicaciones de la IEC en analgesia del parto

En el estadio inicial del parto (1-4 cm de dilatación) con


contracciones dolorosas
 Efecto analgésico rápido
 Alta eficacia
 Posibilidad de continuar
con la analgesia epidural
En el trabajo de parto muy avanzado
 Efecto analgésico rápido
 Alta eficacia
 Posibilidad de ampliar el bloqueo si se precisa
Walking-epidural (WE)

Birnbach DJ. Int Anesthesiol Clin 2002; 40: 27-48. Nageotte MP. N Engl J Med 1997; 337: 1715-9.
TÉCNICA INTRADURAL-EPIDURAL COMBINADA (IEC)

IEC. Walking-epidural (WE)


Opiáceo, opiáceo+AL, intradural

Para caminar se requiere


• Ausencia de bloqueo motor (flex. rodillas)
• Conservación de la sensibilidad propioceptiva
• Estabilidad hemodinámica
• Monitorización adecuada (FCF, DU telemetría)
• Deseo y cooperación por parte de la parturienta
• Ausencia de signos de sufrimiento fetal
• Gestación sin complicaciones

Posteriormente se continua con analgesia epidural

Collis RE, Int. J Obstet Gynecol 1994; 3:75-81. Collis et al. Lancet 1995; 345:1413-16. Birnbach DJ. Int Anesthesiol Clin 2002; 40: 27-48
TÉCNICA INTRADURAL-EPIDURAL COMBINADA (IEC)

IEC. Walking epidural


Manejo:
 Prehidratación
 Opiáceos via sistémica > 4 horas
 Control TA
 Deambuación 20-30 min. post bloqueo
 Dentro del área obstétrica, siempre acompañada
Deambular ofrece un mayor grado de
autonomía a la parturienta Alto nivel de
satisfacción materna
Caminar no acorta el trabajo de parto.
No es perjudicial ni para la madre ni para el feto.
Bloom SL. NEJM 1998; 339(2): 76-79
OTROS BLOQUEOS

Bloqueo de los nervios pudendos


Punción a través de la vagina
Se realiza en el 2º estadio o justo antes del parto
Para parto vaginal, forceps y vacuum

Bloqueo paracervical
No está indicada su realización
AL a los lados del cervix
Fácil realización y fácil disponibilidad
Alta incidencia de bradicardia fetal

Descritos casos de mal resultado fetal


TÉCNICA INTRADURAL CONTINUA

Se han reportado casos de cauda equina debido a


neurotoxicidad de AL (lidocaína al 5%)

Puede emplearse cuando un catéter epidural entra en el


espacio subaracnoideo de forma accidental

Solo soluciones isobáricas


Analgesia con opiáceos vía sistémica
Meperidina
 Bolos 50 mg/3 horas (max efecto a las 3 h.)
 PCA 10 mg, 20’ tiempo de cierre
Fentanilo
 Bolos: 25-50 µg/hora Monitorización
 PCA 25 µg, 15’ tiempo de cierre
TA, FC, SpO2
Remifentanilo Vigilancia postoperatoria
 Elevada potencia analgésica
materna y fetal
 Rápido inicio de acción (2-3 min.)
 Descenso plasmático 50% 3 min. (rápidamente hidrolizado) rápido
despertar
 Efectos adversos y riesgos de los opiáceos (Depresión respiratoria,
N/V, rigidez muscular, prurito)
 Gran estabilidad hemodinámica

 PCA, perfusión de 0,05-0,1µg/kg/’ y bolos de 25µg, t. cierre 5’

Kan RE. Anesthesiology. 1998; 88(6):1467-74


ANALGESIA INHALATORIA

Ether, cloroformo, Trilene……

Oxido nitroso (Entonox oxígeno/ N2O 50%)


A dosis adecuadas, es un método inocuo. Se emplea en UK
Debe darse al inicio de la contracción.
Tarda 30`` y dura 60``
Eficacia variable

Anestésicos halogenados: Isoflorane…..

Sevoflorane
Tiene propiedades físicas (bajo coeficiente de partición), que le presentan útil en A. obstet.

Yeo ST, Holdcroft A, Yentis SM, Stewart A. Br J Anaesth. 2007 98(1):105-9. Analgesia with
sevoflurane during labour: i. Determination of the optimum concentration.
OMV
Alivio del dolor/sedación, concentración óptima 0,8%

Yeo ST, Holdcroft A, Yentis SM, Stewart A, Bassett Br J Anaesth. 2007 Analgesia with
sevoflurane during labour: ii. Sevoflurane compared with Entonox for labour analgesia.
Más NVPO con Entonox
Mas sedación con Sevo
Más efectivo el Sevo
PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS

Tens( estimulación electrica transcutanea)

Acupuntura

Personal de soporte: doulas

Masajes

Inyecciones subcutaneas de agua estéril (Suecia)

Inmersión en agua