MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS QUIRÚRGICOS FEMENINOS

Historia
Separación de sexualidad y reproducción
El origen del control de la natalidad y la anticoncepción debe remontarse al
descubrimiento por nuestros antepasados de la asociación entre la práctica de relaciones
sexuales y la posibilidad de embarazo en el caso de mujeres fértiles. Aunque en general,
la confirmación de la fertilidad era considerada de manera favorable hasta el punto de
que la infertilidad se consideraba una maldición o castigo, se deseaba controlar la
reproducción y en todo caso adecuarla al momento más favorable, facilitarla o impedirla
dependiendo de muy variadas circunstancias socioeconómicas. En ese largo tránsito
histórico se alumbraba la separación de sexualidad y reproducción que comenzó en el
siglo XVIII con la práctica del matrimonio por amor en el que no contaba solamente la
descendencia y la generalización de los métodos anticonceptivos.
Sigmund Freud escribió en 1898:
Teóricamente, sería uno de los mayores triunfos de la humanidad si el acto responsable
de la procreación pudiera ser elevado al nivel de una conducta voluntaria e intencional y,
de esta manera, separarlo del imperativo de satisfacer un impulso natural.
Religión y sexualidad
La relación entre religión y sexualidad es variada en las distintas religiones. Es clave la
consideración que pueda darse de diferentes hechos: el matrimonio, las prácticas
homosexuales, el adulterio, etc. Para algunos, como Michel Foucault, el control de la
sexualidad es una forma más de control social.
Iglesia católica: prohibición de la anticoncepción
La moral sexual católica ha sido restrictiva en el uso de la anticoncepción ya que defiende
que los fines del matrimonio son dos: ayuda mutua y procreación. Sobre todo se basa en
que la relación sexual debe ser unitiva y procreativa, es decir, abierto a la vida (lo que no
significa que en toda relación deba buscarse un hijo). Por esto la doctrina católica defiende
y promueve los métodos naturales para la regulación de la fertilidad. Excepto en
ramificaciones heréticas como el maniqueismo y el catarismo, este principio ha sido
reafirmado numerosas veces: encíclica Arcanum Divinae Sapientiae de León XIII;
encíclica Casti connubii de 31 de diciembre de 1931 de Pío XIen la que se rechaza
cualquier tipo de anticoncepción; encíclica de Pablo VI Humanae vitae de 1968 contra el
aborto y el control de la natalidad.
Iglesia anglicana: legitimidad y tolerancia de la anticoncepción
La iglesia anglicana en la Conferencia de Lambeth de 1930, presidida por Cosmo Gordon
Lang, declara legítimo recurrir a la anticoncepción no sólo mediante la continencia, sino
también por otros medios, si bien de forma limitada. Otras declaraciones posteriores,
como la de la Conferencia de Lambeth de 1958 y la de la National Council the Churches
of Christ, de 1961 en Estados Unidos, corroboran y precisan esta posición que no pone
ninguna restricción al uso, en aquel momento, de los últimos métodos anticonceptivos: la
píldora y el dispositivo intrauterino (DIU).
Prohibición de la anticoncepción
No sólo estaba prohibida la anticoncepción en la España católica, y en otros países
católicos, sino que estaba prohibida en los EE. UU. A partir de 1873, con la ley Comstock,
se prohibió el uso del correo no sólo para objetos, sino para información sobre la
anticoncepción. Se prohibió también la anticoncepción en muchos estados. La enfermera
Margaret Sanger, fundadora de la American Birth Control League (hoy Planned
Parenthood), tuvo que refugiarse en Inglaterra para no ser procesada por repartir
información en forma escrita. Los soldados norteamericanos eran los únicos que durante
la Primera Guerra Mundial no tenían acceso a condones. Incluso que un médico diera
información oral sobre anticoncepción a su paciente estaba prohibido; tal prohibición
continuó en el estado de Connecticut hasta 2001 para los casados (fecha del fallo
Griswold v. Connecticut; véase en:Griswold v. Connecticut). Para la población entera, es
decir casada o no, la prohibición duró hasta 1972 (el fallo Eisenstadt v. Baird).
Factores del boom anticonceptivo del siglo XX
Antes del uso masivo general de métodos anticonceptivos en la segunda mitad del siglo
XX se produjeron tanto avances científicos como sociales en defensa de la información y
el acceso de métodos anticonceptivos destacan desde comienzos del siglo XX las figuras
de Margaret Sanger en Estados Unidos y de Marie Stopes en Reino Unido. Entre los
factores que han intervenido en la difusión del uso de los métodos anticonceptivos en
prácticamente todo el mundo se encuentran:
• Éxito en la reproducción: durante el siglo XX se ha conseguido un éxito
extraordinario en la reproducción humana, con una alta supervivencia de los hijos nacidos
y un aumento extraordinario de la esperanza de vida. Gracias a la extensión de los
servicios médicos ligados a la reproducción (ginecólogos, comadronas, pediatras...),
hábitos higiénicos, mejora en la alimentación, generalización de antibióticos y otros
medicamentos.
Esterilización femenina
Historia del procedimiento
• 1823. Blundell sugirió primero la salpingoligadura para esterilización ante la
Medical Society of London.
• 1880. Lungren fue el primero en ligar quirúrgicamente las trompas de Falopio.
• 1876. Porro hizo una cesárea con la intención secundaria de ligar las trompas.
• 1885. Thomas sugirió la sapingoligadura en forma opuesta a la técnica de Porro.
• 1895. Dührssen usó la ligadura doble y fue el primero en efectuar la
salpingoligadura vía colpotomía.
• 1897. Kehrerllñktu Mama publicó su método en que la porción proximal de la
trompa cortada es insertado en un pequeño túnel miometrial en la cara anterior del útero.
• 1930. Los colegas publican póstumamente la técnica de Pomeroy.
• 1936. En Suiza, Bosch hizo la primera esterilización tubaria por laparoscopia (o
laparoscopía).
• 1940. Hajime Uchida desarrolla su técnica, la cual puede ser hecha de intervalo o
postpuerperal. Posteriormente, publicaría su experiencia sobre más de 20.000
esterilizaciones tubarias en más de 28 años sin fallas conocidas.
• 1960. Comienza la era de la masificación de la laparoscopia; la esterilización por
ese método inicia con la electrocoagulación unipolar de la trompa de Falopio. Las fallas
con esta técnica y problemas de seguridad derivados, conducen a la invención del clip de
Hulka, el anillo de Yoon, hecho de silicona, y la pinza Filshie (clip de Filshie). La
minilaparotomia (técnicas de Uchida, Pomeroy o Parkland) eran más comunes en el
periodo de postparto inmediato, hechos por la misma cesárea o por vía periumbilical
inmediatamente después de los partos vaginales.
• Noviembre del 2002. La Food and Drug Administration de los Estados Unidos
aprobó el uso de los microimplantes Essure1 para la esterilización histeroscópica. Los
implantes son fibras de tereftalato de polietileno (PET) (Dacron) enrollados en un núcleo
de acero inoxidable, rodeados por 24 espirales de nitinol (aleación equimolecular de Ni y
Ti con memoria de forma), una substancia usada para la anulación de las arterias
coronarias. Después de que los microimplantes se dejan in situ, las fibras PET inducen al
epitelio de las trompas a fibrosarse, lo cual produce una oclusión tubaria proximal. Este
proceso toma tres meses hasta la oclusión total. Se han realizado más de 63.000
esterilizaciones histeroscópicas hasta la fecha. La tasa de gestaciones a cinco años de fase
2 y Pivotal es cero. En cuanto a lo que se ha considerado como hipersensibilidad de los
microinsertos, es muy baja, de 0.01 al 0.05% , y la Organización Mundial de la Salud
monitorea estrechamente estos datos.
Existe evidencia de que Essure puede realizarse en la mayoría de las mujeres y, cuando
tiene éxito, se asocia con una mayor tasa global de satisfacción de los pacientes, en
comparación con la esterilización laparoscópica. Además, las mujeres pasan menos
tiempo en el hospital, tienen una mejor tolerancia del procedimiento y se describe menos
dolor postoperatorio. Sin embargo, los dispositivos no pueden colocarse bilateralmente
en todos los casos, y algunas mujeres no toleran esta posibilidad
Desarrollo
La primera ligadura de trompas de los EE.UU. se realizó en Toledo, Ohio, en 1880. El
médico la llevó a cabo durante una cesárea para evitarle a su paciente futuros embarazos
de alto riesgo (Moss, 1991). A principios del siglo XX, los médicos rara vez brindaban
asistencia alguna a las mujeres en cuanto a la necesidad de anticonceptivos; al menos no
abiertamente. Se esperaba que las mujeres tuvieran tantos hijos como les fuera posible,
aun cuando sus vidas corrieran peligro.
Era bastante común que los líderes de diversos grupos étnicos y religiosos les imploraran
a sus seguidores que se reprodujeran para superar en número a los que no eran como,
ellos. En 1907, el presidente Theodore Roosevelt resumió el sentimiento de la época al
decir que una mujer blanca protestante que evitaba el embarazo era “responsable de un
crimen en contra de la raza” (Harkavy, 1991; Skidmore, 1998).
Pese a la oposición de los puristas raciales de todos los colores y los líderes religiosos de
todos los credos, la anticoncepción logró una aceptación cada vez mayor a medida que
avanzaba el siglo XX (Grimes, 1998). Pero de todos los métodos disponibles, la ligadura
de trompas, ahora el método más difundido en los EE.UU., fue el último en obtener la
aceptación de la sociedad (AGI, 1998a). Una de las razones del desprestigio de la
esterilización se debe a su uso indebido con fines eugenésicos. En las primeras siete
décadas del siglo XX, 70,000 mujeres y hombres, aunque en su mayoría mujeres, fueron
esterilizados en los Estados Unidos contra su voluntad o sin su conocimiento.
Fueron esterilizados por ser alcohólicos, negros, ciegos, criminales, sordos, epilépticos,
deficientes mentales, de raza mixta, indígenas americanos, pobres, o pertenecientes a
familias consideradas ineptas. La campaña eugenésica a nivel nacional de esterilización
forzada de los considerados “ ineptos” fue confirmada por la decisión de la Corte Suprema
de Justicia de los Estados Unidos, Buck v Bell, en 1927. Hablando en representación de
la mayoría, el presidente de la Corte Suprema de Justicia, Oliver Wendel Holmes declaró:
Es mejor para todo el mundo si en vez de esperar para ejecutar por un crimen a los
descendientes degenerados o dejarlos morir de hambre por su imbecilidad, la sociedad
debería prevenir que esto ocurra evitando que los que son decididamente ineptos sigan
procreando.
El principio que respalda la vacunación obligatoria es lo suficientemente amplio como
para incluir el corte de las Trompas de Falopio. Tres generaciones de imbéciles es
suficiente (Black, 2003). Por otro lado, a menudo se negaba la esterilización a mujeres
blancas de la clase media. Aún en la década de 1960, los médicos se basaban en “la regla
del 120" antes de acceder a un pedido de esterilización voluntaria de una mujer. Según
esta regla, una mujer podía someterse a una ligadura de trompas únicamente si el producto
de la multiplicación de su edad por la cantidad de hijos que tenía daba 120 o más. Si tenía
20 años, debía tener seis o más hijos para que se le concediera la esterilización. Si tenía
30, debía haber engendrado al menos cuatro. Si tenía 40, al menos tres, y así
sucesivamente. Cualquier mujer que no quisiera tener más de dos hijos debía esperar hasta
cumplir 60 años para que un médico pudiera ayudarla. ¡Para una mujer con un solo hijo,
ese tan ansiado día había de llegar en su cumpleaños número 120! (Moss, 1991).
Los acontecimientos a principios de los años 70 y 80 se combinaron para hacer de la
esterilización femenina un método más atractivo, accesible y aceptable. La revolución
sexual de los ‘60 y ’70 había creado el marco para un cambio radical en las actitudes
culturales hacia el sexo y la anticoncepción. A las mujeres se las invitaba a disfrutar de
su sexualidad. La llegada de la píldora y el DIU hicieron posible que las mujeres
exploraran sus vidas eróticas con una seguridad en sí mismas totalmente inimaginable
hace apenas una generación. Los avances tecnológicos en los procedimientos quirúrgicos
también les permitían a las mujeres optar por la ligadura de trompas.
Hasta mediados de los años 70, la esterilización femenina comprendía, por lo general,
una cirugía abdominal mayor. Requería anestesia general, una internación prolongada en
el hospital y una larga y dolorosa recuperación. La tecnología de fibra óptica, que se
inventó a principios de los ‘70, hizo posible que la cirugía se realizara con anestesia local
mediante la introducción de un laparoscopio a través de una incisión diminuta. Se
eliminaron los riesgos relacionados con la anestesia general y se redujeron notablemente
el dolor y el tiempo de recuperación de la ligadura de trompas (Moss, 1991). Para cuando
se realizó la primera mini-laparotomía en 1975, muchas mujeres estaban buscando
métodos alternativos a la píldora (Brody, 1978; Khan, 1982). Los temores a los efectos
secundarios de las pastillas, que en ese entonces tenían un gran porcentaje de hormonas,
y a los DIU de la década de 1970 hicieron que cada vez más mujeres se inclinaran por la
esterilización, en especial si ya no querían tener más hijos (McLaren, 1990). Durante la
década de 1990, la ligadura de trompas se convirtió en el método anticonceptivo más
difundido de los EE.UU. (AGI, 1998).
Métodos Quirúrgicos
a.- Oclusión tubárica bilateral (OTB)
Métodos femeninos permanentes: Oclusión Tubárica Bilateral (OTB), esterilización
quirúrgica voluntaria, corte y ligadura tubaria, tubectomía.
Definición: Es un método anticonceptivo, quirúrgico, para suprimir en forma permanente
la capacidad reproductiva de la mujer, es un método muy eficaz, que consiste en la
oclusión bilateral de las trompas de Falopio con el fin de evitar que el óvulo y el
espermatozoide puedan unirse, impidiendo así la fecundación.
Tipos: En la práctica del procedimiento quirúrgico se debe abordar la trompa en la región
más avascular y se debe recortar la menor cantidad posible de tejido de la trompa.
1- Según vía de acceso:
• Minilaparatomía (MINILAP).
• Laparotomía. • Laparoscopía.
• Colpotomía posterior. (No recomendada como uso de rutina, se facilita el uso de
fimbriectomía que tiene un porcentaje alto de fallas).

2- Según la técnica quirúrgica:

• Minilaparotomía:
• Pomeroy o Pomeroy modificada, son las técnicas más recomendadas.
• Otras Técnicas conocidas son: o Uchida o Madlenern o Fimbriectomía o
Aldridge o Kroener

Laparoscopia:
• Oclusión mecánica mediante la aplicación de anillo de Yoon o Clip.
• Electrofulguración.
3- Según técnica anestésica:
• Con anestesia local más sedación.
• Con anestesia regional, Bloqueo Epidural.
• Con anestesia general.
4- Según el momento de realización:
• Intervalo ínter genésico: Efectuar en cualquier momento del ciclo si se tiene
la certeza de ausencia de embarazo.
• Posparto: Efectuar inmediatamente o en los primeros 7 días pos parto, el fondo
uterino esta cerca del ombligo y permite el acceso a través de incisión sub
umbilical.
• Trans cesárea: Efectuar en el transcurso de la cirugía, después de la expulsión
de la placenta y luego de haber cerrado la Histerotomía.
• Post aborto: Efectuar inmediatamente o dentro de los primeros 7 días, siempre
que no haya infección.
Mecanismo de acción: Acceso a la cavidad abdominal y técnica quirúrgica:
Minilaparotomía o Laparoscopia. La vía de acceso a la cavidad abdominal será
por minilaparotomía y el procedimiento de elección la técnica de Pomeroy
modificada, que incluye salpingectomía, corte, sección y ligadura de las trompas
con catgut simple 0 y los extremos cortados de las trompas ligados con seda 0.
En las unidades que cuenten con Laparoscopio pueden usar esta técnica aplicando
anillos de Yoon o Clips o Grapas o Cauterización siempre que cuenten con
personal capacitado y equipo necesario. Todo con el fin de evitar que el óvulo y
el espermatozoide puedan unirse.
Eficacia: Bajo condiciones habituales de uso, este método brinda protección
anticonceptiva mayor al 99%. La tasa de falla es muy baja, un embarazo por cada
200 mujeres operadas en el primer año de uso, la tasa acumulativa es de 0.9
embarazos por 100 mujeres a 10 años.
Lineamientos generales y específicos para su prescripción: Por ser de carácter
permanente este método en particular requiere:
1. Un proceso amplio de consejería previo a su realización.
2. Autorización escrita del consentimiento informado de la usuaria (firma o huella
digital) o de su representante legal: “Autorización quirúrgica voluntaria y
Consentimiento informado de esterilización quirúrgica.”
3. Efectuar Historia clínica, que comprenda examen físico, tomar la tensión
arterial, realizar examen de mamas, examen pélvico y tomar muestras para
citología cérvico-vaginal (Papanicolaou).
4. Evaluación del riesgo quirúrgico y del riesgo anestésico.
5. El procedimiento puede efectuarse en cualquier día del ciclo menstrual, cuando
se esté razonablemente seguro de que no hay embarazo.
6. El procedimiento puede hacerse como cirugía ambulatoria; como
hospitalización de corta estancia en los casos de puerperio, en el post aborto y en
intervalo ínter genésico.
7. Es muy importante dar apoyo psicológico antes y después de la operación de
esterilización, orientar a la usuaria hacia la búsqueda de ayuda en el Centro de
Salud si cree tener algún problema o duda luego del alta. 8. Explicar los cuidados
posoperatorios y las señales de alarma ante posibles complicaciones.