Está en la página 1de 31

La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas

Las Causas, las Consecuencias y


el Control de Pérdidas
Introducción

La mayoría de las organizaciones realmente no entienden cuánto cuestan los accidentes y


otros eventos productores de pérdidas. Al tener en cuenta el pensamiento tradicional en el
tópico de accidentes, es probable que vean sólo los costos del tratamiento médico y la
compensación laboral. Lo que es peor, puede que acepten esto como el costo inevitable de
"hacer negocios" o asumir que los costos de los accidentes son pagados por la empresa de
seguros. Aún menos personas entienden que los mismos factores que producen
accidentes también están creando pérdidas de producción así como de calidad y problemas
de costos. Entender los factores que causan los accidentes es dar un paso gigantesco
hacia el control de todas las pérdidas.

Los registros de seguridad de organizaciones líderes demuestran que los accidentes no son
el costo inevitable de hacer el trabajo. Tampoco las compañías de seguros son
organizaciones de caridad. Lo que ellas pasan como cobertura, más sus costos
administrativos y ganancias, se transfieren al asegurado en pólizas más altas basándose en
la experiencia de accidentes de cada organización. Además, numerosas organizaciones
han demostrado que el costo del seguro médico y de la indemnización laboral, aún siendo
tan elevados, representa sólo una pequeña parte del costo real de los accidentes.

Sin embargo, todo esto implica que hay más cosas involucradas, que simplemente entender
el costo de accidentes y su impacto negativo sobre las ganancias o servicios suministrados.
El comprender adecuadamente la causalidad de los accidentes es crítico para el desarrollo
de los controles apropiados. Por ejemplo, quienes creen que la mayoría de los accidentes
son causa del "descuido" es probable que defiendan el castigo o los programas de
incentivos para conseguir que las personas sean más cuidadosas". Esto puede generar
que los problemas asociados a los accidentes se tapen en lugar de resolverlos. Quienes
creen que los accidentes son eventos "extraordinarios" es probable que intenten protegerse
adquiriendo pólizas de seguros más elevadas, para descubrir que, estas raramente, si es
que ello sucede alguna vez, llegan a pagar por la totalidad de las pérdidas involucradas.

Este capítulo proporciona una mejor comprensión de las causas reales y los costos de los
accidentes y otras pérdidas, así como una estructura funcional para analizar sus fuentes y
controlar sus efectos.

Definiciones Prácticas

Resulta necesario definir de manera práctica los cuatro términos importantes a fin de lograr
una comprensión más completa de las causas, las consecuencias y el control de las
pérdidas accidentales.

• Accidente - Un evento que resulta en lesión o daño no intencional.

Entender la secuencia de eventos que pueden llevar a una pérdida es esencial para
comprender aquello que se está tratando de prevenir o controlar. Un accidente puede
Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 1
© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas
definirse como un evento que resulta en daño no intencional. Esto incluye cualquier cosa
tanto en el ambiente laboral como externo. Normalmente es el resultado del contacto con
una fuente de energía (cinética, química, térmica, acústica, mecánica, eléctrica, radiación,
etc.) o con una sustancia por sobre el límite de resistencia del cuerpo o estructura. El
cuerpo humano posee niveles de tolerancia o resistencia a la lesión para cada forma de
energía o sustancia. Generalmente, los efectos dañinos de un solo contacto, como un
corte, fractura, torcedura, amputación, quemadura química, etc., se consideran como
lesiones. Los efectos dañinos de los contactos que se repiten, como las lesiones por
movimientos repetitivos, el cáncer, el daño al hígado, la perdida de la audición, etc., se
consideran como enfermedades (se sabe que las enfermedades también pueden ser el
resultado de un solo contacto).

En referencia a las personas, el contacto puede producir una cortadura, quemadura,


raspadura, fractura, etc., o la alteración de o interferencia con una función normal del
cuerpo (cáncer, asbestosis, lesión por movimientos repetitivos, etc.). Desde el punto de
vista de daños materiales, puede ser el daño a la propiedad por fuego, rotura, deformación,
etc., o daños al medio ambiente. Resaltan tres aspectos importantes en esta definición.

Primero, no se limita a lesiones, sino que incluye tanto a la lesión como a la enfermedad, así
como a los efectos adversos sobre la mente, sistema neurológico u otros sistemas
resultantes de una exposición o circunstancia encontrada por las personas en el curso del
empleo. En adelante se usarán frecuentemente las palabras lesión y enfermedad, por
cuanto ellas son las que definen mejor el daño a las personas que son nuestro recurso más
valioso. Sin embargo, siempre se debe tener presente que los planes de seguridad
actuales también deben considerar el daño a otros elementos del ambiente laboral así como
la protección del medio ambiente circundante.

En segundo lugar, esta definición no confunde la lesión con el accidente. No es lo mismo.


Las lesiones y enfermedades son el resultado de los accidentes, pero los accidentes no se
limitan a lesiones o enfermedades. Esta distinción es crítica para lograr un progreso
significativo en la seguridad y la salud. La gravedad del daño resultante de un accidente, a
menudo, depende de muchos factores, como la destreza, los reflejos, la condición física, la
parte del cuerpo afectada por la lesión, etc., así como la cantidad de energía intercambiada;
cuáles eran las barreras existentes, si el equipo de protección se estaba utilizando o no, etc.
Esta distinción entre los accidentes y las lesiones permite dirigir la atención hacia los
accidentes, en lugar de simplemente a las lesiones que ellos pueden ocasionar.

Tercero, si el evento produce un daño o pérdida a la propiedad y no hay lesión, todavía es


un accidente. A menudo, por supuesto, los accidentes producen daños a las personas, a la
propiedad, al proceso y al medio ambiente. Sin embargo, se producen muchos más
accidentes con daños a la propiedad que accidentes con lesiones. No sólo son caros los
daños, sino que a menudo los daños a las herramientas, maquinarias y equipos conducen a
más accidentes. También, el análisis de los accidentes con daño a la propiedad suministra
mucha más información para guiar el trabajo de prevención y una comprensión mas clara
de las causas de los accidentes. El programa de seguridad que ignore el daño accidental a
la propiedad a su vez pasa por alto muchos más datos sobre los accidentes de lo que
analiza, lo cual representa un obstáculo serio a la efectividad tanto para reducir lesiones
como para controlar los costos.

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 2


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas
• Incidente - Un evento que puede resultar o resulta en lesión o daño no intencional.

En esta definición de incidente se incluyen los accidentes, casi - accidentes, brechas en la


seguridad de las propiedades, pérdidas de producción o calidad y eventos que pudieron
causar una pérdida, etc. Un programa eficaz de seguridad y salud debe ser lo
suficientemente exhaustivo para tratar con todos los accidentes e incidentes, tanto si el
resultado es una lesión, una enfermedad, un daño a la propiedad o un casi-accidente.

• Seguridad - Control de pérdidas accidentales.

Una tercera definición importante es la correspondiente a la palabra seguridad.


Normalmente se define como estar libre de accidentes o la condición de estar libre de dolor,
lesión o pérdida. Sin embargo, una definición más funcional es el control de las pérdidas
accidentales. Esta definición se relaciona con la lesión, la enfermedad, y el daño a algo
tanto en el ambiente laboral como en el externo.

Control, en el contexto de seguridad y control de pérdidas, incluye tanto la prevención de


accidentes como el mantener las pérdidas a un mínimo, luego de ocurrido el accidente.
También se relaciona con la función de control del sistema de administración.

• Control de pérdidas - Cualquier actividad que se haga para reducir pérdidas


provenientes del negocio, como:

- Prevención de las exposiciones a pérdidas.


- Reducción de las pérdidas cuando ocurren los eventos que producen dichas
pérdidas.
- Eliminación o anulación del riesgo.

Estudios Significativos sobre Accidentes

En 1969, Frank E. Bird, hijo, para entonces Director del Servicio de Ingeniería de la
Compañía de Seguros de América del Norte realizó un estudio sobre accidentes
industriales. Se analizaron 1.753.498 accidentes reportados por 297 compañías. Estas
compañías representaban 21 grupos industriales diferentes, que empleaban a 1.750.000
trabajadores quienes habían trabajado más de 3 mil millones de horas hombre durante el
período de exposición analizado. El estudio reveló las siguientes proporciones en los
accidentes informados:

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 3


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas
Por cada lesión seria o grave informada - las cuales habían producido muerte, invalidez,
tiempo perdido o tratamiento médico - se reportaron 9.8 lesiones menores - las cuales
sólo requirieron primeros auxilios. En las 95 compañías que analizaron a mayor
profundidad las lesiones mayores en su información, la proporción fue de una lesión
con pérdida de tiempo por cada 15 lesiones con tratamiento médico.

Cuarenta y siete por ciento de las compañías indicaron que investigaban todos los
accidentes con daños a la propiedad y ochenta y cuatro por ciento declararon que
investigaban los accidentes con daños mayores a la propiedad. El análisis final indicó
que se habían informado 30.2 accidentes con daños a la propiedad por cada lesión
mayor.

Parte del estudio involucro 4.000 horas de entrevistas confidenciales sobre la ocurrencia de
incidentes que bajo circunstancias ligeramente diferentes pudieron haber producido lesiones
o daños a la propiedad y que fueron realizadas por supervisores entrenados. En referencia
a la proporción 1- 10-30-600 (Figura l), debe indicarse que ella representa los accidentes e
incidentes informados y no el número total de accidentes o incidentes que realmente
ocurrieron.

Al analizar la proporción, se puede observar que se informaron 30 accidentes con daños a


la propiedad por cada lesión seria o incapacitante. Los accidentes con daños a la propiedad
cuestan miles de millones de dólares anualmente y, aún así, con frecuencia son
erróneamente denominados "casi-accidentes". Irónicamente, esta línea de pensamiento
reconoce el hecho de que cada evento con daños a la propiedad pudiera probablemente
haber ocasionado una lesión. Este término es un remanente del viejo entrenamiento y de
conceptos erróneos que llevaron a los supervisores a considerar sólo como accidente a la
lesión.

La relación 1-10-30-600 indica claramente cuan imprudente es dirigir el mayor esfuerzo


hacia los relativamente pocos eventos que resultan en lesiones serias o incapacitantes
cuando existen tantas oportunidades importantes que proveen una base mayor para un
control más eficaz de las pérdidas accidentales. Ciertos eventos que no producen pérdidas,
sin embargo, poseen un "alto potencial de lesión" y por tanto merecen la misma atención
especial que los eventos que generan las pérdidas mayores.

Este estudio en particular se realizó a un grupo grande de organizaciones. Esto significa


que necesariamente la proporción no será idéntica para cualquier grupo u organización en
particular. Lo significativo es que las lesiones serias son eventos raros y por tanto existen
mayores oportunidades para tomar acciones que impidan la ocurrencia de las pérdidas
mayores al analizar los eventos más frecuentes y menos serios. Los principales teóricos de
la seguridad también han hecho énfasis en que estas acciones son más eficaces cuando se
dirigen a los incidentes y accidentes menores con alto potencial de pérdidas.

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 4


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas

ESTUDIO DE LA PROPORCIÓN DE
ACCIDENTES

1 LESION SERIA O GRAVE

10 LESIONES MENORES

30
ACCIDENTES CON DAÑO
A LA PROPIEDAD

600
INCIDENTES SIN LESIÓN
O DAÑO VISIBLE

Figura 1. Estudio sobre la Relación de Accidentes (1969)

Un estudio más reciente sobre la proporcionalidad de los accidentes fue el realizado por el
Ejecutivo para la Salud y la Seguridad (HSE) del gobierno británico y reportado en una
publicación de 1993 titulada El Costo de los Accidentes en el Lugar de Trabajo. El estudio
fue dirigido por un equipo de profesionales en el cual se incluyó a un economista. El mismo
estableció la proporción para accidentes con lesiones que resultaron en más de tres días de
reposo respecto a lesiones menores y a accidentes sin lesión. Los estudios se orientaron a
5 tipos diferentes de localidades industriales. Los resultados fueron promediados y
aparecen en la Figura 2.

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 5


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas

Estudio de la proporción de accidentes


realizado en Inglaterra en 1993

1 Más de 3 días (tiempo perdido)


Accidentes que causaron lesion

7 Lesiones menores (por ejemplo


primeros auxilios solamente)

189 Accidentes que no causaron


lesion

Figura 2. Estudio de la proporción de HSE (1993)

A continuación se muestran algunas conclusiones interesantes de estos estudios, así como


un análisis de los costos:

1. Los cinco estudios produjeron resultados que se pueden comparar con parámetros
operacionales diferentes. Por ejemplo, los accidentes significaron
costos:

• Que alcanzaron el 37% de las ganancias anuales de una organización,


• Equivalentes al 8.5% del precio total de sus acciones de otra organización,
• Y el 5% de los costos de operación de una tercera organización.

2. Aunque hay una amplia gama de causas inmediatas en el triángulo de accidentes,


las causas subyacentes son comunes.

3. En un análisis separado del 80% de los accidentes e incidentes se estimó que más
del 8% poseía el potencial de haber ocasionado consecuencias serias tales como
fatalidades, lesiones múltiples o pérdidas catastróficas.

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 6


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas
4. Enfocarse en la prevención de los accidentes con lesiones personales informadas
no es suficiente. Se necesitan programas gerenciales de control proactivos que
prevengan o controlen todas las fuentes potenciales de pérdidas.

He aquí algunos comentarios de altos ejecutivos corporativos que fueron incluidos en el


informe de 1993 del HSE británico:

"Nosotros reconocemos la importancia de calcular los costos de los eventos con


pérdidas como parte de la gerencia total de seguridad. La buena seguridad es un
buen negocio".

- Dr. J. Whiston, Seguridad Corporativa ICI, Gerente de Salud y Seguridad

"La seguridad es, sin duda, la inversión más crucial que podemos hacer. Y, la
pregunta no es lo que nos cuesta, sino lo que nos ahorra".

- Robert E. McKee, Presidente y Director Gerente, Conoco (REINO UNIDO)


S.A.

"En Shell, creemos que una compañía excelente es por definición una compañía
segura. Puesto que estamos comprometidos con la excelencia, de modo que el
minimizar los riesgos a personas, plantas y productos, es inseparable de los otros
objetivos de la compañía".

- Shell Exploration and Production

"La prevención no sólo es mejor, sino más barata que la cura... No hay
necesariamente conflicto entre el sentido humanitario y las consideraciones
comerciales. Las ganancias y la seguridad no están en competencia. Al contrario
la seguridad en el trabajo es un buen negocio".

- Basil Butler, Director Gerente, British Petroleum Co plc

"Nosotros ahorramos £750,000 libras esterlinas en primas de seguros al mejorar


nuestra creencia sistemática de la salud y la seguridad".

- Birse Group plc

Modelo de Causalidad de Pérdidas

En los últimos años han aparecido numerosos modelos de causalidad de accidentes y de


pérdidas, muchos de los cuales son complejos y difíciles de entender o recordar. Mientras
que el modelo de causalidad de pérdidas mostrado en la Figura 3 es relativamente simple,
contiene los puntos importantes necesarios que permiten al usuario entender y retener los
pocos hechos críticos importantes para el control de la inmensa mayoría de los accidentes,
pérdidas y problemas de administración. Es actual y consistente con lo que líderes de
control de pérdidas y seguridad en todo el mundo dicen sobre los accidentes y la causalidad
de pérdidas. También es consistente con el concepto de intercambio de energía introducido
por Dr. William Haddon, hijo.
Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 7
© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas

Pérdida: Lesión o Daño No Intencional

El resultado de un accidente es la pérdida. Las pérdidas más obvias son el daño a las
personas y el daño a la propiedad. Las pérdidas importantes, tanto implícitas como
asociadas, son la interrupción del desempeño y la reducción de las ganancias. Por
consiguiente, las pérdidas involucran daños o lesiones a algo o alguien en el ambiente
laboral o externo. Dado su facilidad para reconocerlas, la mayor parte de la discusión
estará relacionada con las lesiones de trabajo, las enfermedades y el daño a la propiedad.

MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
INCIDENTE PERDIDA
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

1. PROGRAMAS
INADECUADOS

2. ESTÁNDARES ACTOS & CONTACTO CON PERSONAS


FACTORES
INADECUADOS CONDICIONES ENERGÍA O PROPIEDADES
PERSONALES
DEL PROGRAMA SUBESTÁNDARES SUBSTANCIAS PROCESOS

3. CUMPLIMIENTO FACTORES DEL


INADECUADO DE TRABAJO
LOS ESTÁNDRAES

Figura 3. Modelo de causalidad de Pérdidas

Una vez excedido el límite umbral de resistencia, el tipo y grado de la pérdida son un poco
cuestión de oportunidad. El efecto puede variar de insignificante a catastrófico, de un
simple arañazo o golpe a múltiples fatalidades o la pérdida de toda una planta. El tipo y
grado de la pérdida depende en parte de circunstancias fortuitas y en parte de las acciones
que se tomen para minimizarla. Las acciones para minimizar pérdidas en esta fase de la
secuencia pueden incluir:

• Los primeros auxilios y el cuidado médico oportuno y apropiado


• El combate rápido y eficaz de incendios
• La reparación oportuna del equipo e instalaciones dañadas
• La aplicación eficaz de las acciones del plan de emergencia, y

• La rehabilitación efectiva de personas al trabajo.

Nada es más importante o trágico que el aspecto humano de la pérdida accidental: lesión,
dolor, aflicción, angustia, pérdida de partes o funciones del cuerpo, enfermedad profesional,

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 8


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas
invalidez, muerte. Las técnicas gerenciales eficaces emplean métodos para minimizar esto
y usar los aspectos humanos y los económicos para motivar el control de los accidentes que
conducen a las pérdidas.

Tanto si dañan a las personas o no, los accidentes cuestan dinero ¡y mucho! Y lo que es
peor el costo de la lesión o la enfermedad son una parte relativamente pequeña del costo
total. La Figura 4 resume un estudio realizado en los Estados Unidos.

LOS COSTOS DE ACCIDENTES DE TRABAJO


COSTO TOTAL= COSTO DIRECTO:
Costo de ausencia por
Accidente de Trabajo
US$1
COSTOS DIRECTOS
+ Medicinas

{
+
+ Costos de Compensación
INDIRECTOS

COSTO INDIRECTO:
Interupción y retraso de producción.
US$5 a 50 Daño al equipo y herramientas.

{
Daño a los edificios.
Gastos contabilizados Daño al producto y materiales.
por daño a la propiedad Gastos de equipo y provisiones de
emergencia.
(costos sin asegurar)
Alquiler de equipo intermedio.

US$1 a 3
Tiempo de Investigación.
Costos de contratar y/o preparar sustitutos.
Tiempo extra.
Costos miscelaneos Salarios pagados por pérdidad de tiempo.
sin asegurar etc.
Figura 4. El Iceberg del Costo de los Accidentes

Hallazgos similares fueron informados en 1993 por el Ejecutivo para la Salud y Seguridad
del Reino Unido (Figura 5). El estudio analizó una amplía sección de la industria incluyendo
una obra de construcción, una lechería, una compañía de transporte, una plataforma de
petróleo en el Mar del Norte y un hospital del Servicio Nacional de Salud.
Al igual que en el estudio anterior, se hizo una comparación directa entre los costos
asegurados y no asegurados. Es decir, por cada libra esterlina de costos asegurados -
lesiones, salud y daños - se absorbían costos adicionales entre 8 y 36 libras esterlinas por
daños no asegurados.

El mensaje es bastante directo y claro. Los accidentes tuvieron costos, en términos de


sufrimiento humano, dolor y angustia, etc. Sin embargo, los accidentes también tuvieron un
Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 9
© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas
costo en términos de desperdicio monetario, daño, calidad, la inmensa mayoría de lo cual es
evitable. El verdadero impacto de estas pérdidas se puede ver mejor cuando se relacionan
con el margen de ganancias de una organización (Figura 6).

{
COSTOS ASEGURADOS
Lesión
US$1 Enfermedad
Daño

COSTOS NO ASEGURADOS
Interupción y retraso de producción.
Daño al equipo y herramientas.
Daño a los edificios.
Daño al producto y materiales.
US$13 a 58 Gastos de equipo y provisiones de
emergencia.
Alquiler de equipo intermedio.
Costos sin asegurar Tiempo de Investigación.
Costos de contratar y/o preparar sustitutos.
Tiempo extra.
Salarios pagados por pérdidad de tiempo.
etc.

Figura 5. Relación de Costo del SSA (1993)

Incidente

Este es el evento que precede a la pérdida, el contacto que pudo o causó la lesión o el daño
a algo en el ambiente de trabajo o externo. Cuando se permite que existan causas
potenciales de accidentes, la puerta siempre está abierta para un contacto con una fuente
de energía o sustancia sobre el límite del umbral de resistencia del cuerpo o estructura. Por
ejemplo, un objeto que se desprende o que se mueve involucro energía cinética que se
transfiere al cuerpo o estructura que él golpea o con la cual entra en contacto. Si la
cantidad de energía transferida es superior al límite de resistencia, causará una lesión o
daño a la propiedad. Esto no sólo es verdad con la energía cinética sino también con la
energía eléctrica, acústica, térmica, radiante y química.

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 10


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas

EN TIEMPO DE DURA COMPETENCIA Y BAJOS MARGENES DE GANANCIAS, EL


CONTROL DE PÉRDIDAS PUEDE CONTRIBUIR MÁS A LAS GANANCIAS QUE EL
MEJOR ESFUERZO DE VENTAS DE UNA ORGANIZACIÓN

Costo Anual de MARGEN DE GANANCIA


Incidentes 1% 2% 4% 5%
$10,000 1,000,000 500,000 250,000 200,000
25,000 2,500,000 1,250,000 625,000 500,000
50,000 5,000,000 2,500,000 1,250,000 1,000,000
100,000 10,000,000 5,000,000 2,500,000 2,000,000
200,000 20,000,000 10,000,000 5,000,000 4,000,000
500,000 50,000,000 25,000,000 12,500,000 10,000,000
1,000,000 100,000,000 50,000,000 25,000,000 20,000,000
VENTAS REQUERIDAS PARA CUBRIR PÉRDIDAS
Esta tabla muestra las ventas en dólares que se requieren pagar por las diferentes
cantidades de costos para las pérdidas del accidente; es decir, si el margen de ganancia
de una organización es 5%, tendría que hacer ventas por $500,000 para cubrir los
$25,000 perdidos. Con un margen del 1 %, serían necesarios $10,000,000 en ventas para
cubrir los $100,000 que costaron los accidentes.

Figura 6. Tabla de Márgenes de Ganancia

Algunos de los tipos más comunes de incidentes son:

• Golpeado contra (correr hacia o tropezando con)


• Golpeado por (golpeado por un objeto en movimiento) Caída a un nivel inferior (o se
cae el cuerpo o se cae el objeto y golpea al cuerpo)
• Caída a un mismo nivel (resbalarse y caerse, volcarse sobre)
• Atrapado en (opresión y puntos del pellizco)
• Atrapado por (enganchado, colgado)
• Atrapado entre (aplastado o amputado)
• Contacto con (cualquier tipo de energía o sustancia dañina; incluyendo fuegos,
explosiones, fundiciones, etc.)
• Sobretensión/sobreesfuerzo/sobrecarga.

Pensar en el accidente desde el punto de vista del contacto con una cantidad dañina de
energía o sustancia ayuda a planear los medios de control. Para minimizar la lesión o el
daño al momento y en el punto de contacto se pueden tomar medidas de control que
prevengan, alteren o absorban la energía. El equipo de protección personal y las barreras
de protección son ejemplos comunes. Un casco, por ejemplo, no previene contacto con un
objeto que cae, pero puede absorber y/o desviar parte de la energía y en consecuencia
puede prevenir o minimizar la lesión. Otras medidas de control en la etapa de contacto
pueden incluir la sustitución de un químico menos dañino o un solvente menos volátil, la
reducción de la cantidad de energía liberada, como mantener el agua de la ducha por
debajo del nivel hirviendo, o poner gobernadores para limitar la velocidad de los motores;
modificar una superficie peligrosa redondeando sus bordes afilados o forrar el punto de

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 11


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas
contacto; y reforzar el objeto (columnas, plataformas de camión, pisos) o el cuerpo
(músculos) para elevar el límite del umbral de resistencia.

Cuando se permite la existencia de condiciones subestándar (como máquinas y herramienta


sin protección) o actos subestándar (como limpiar con gasolina), siempre existirá el
potencial para el contacto y el intercambio de energía que lesione o dañe.

Causas Inmediatas: Actos/Práctícas y Condiciones Subestándares

Las causas inmediatas de los accidentes son aquellas circunstancias que preceden
inmediatamente al contacto. Ellas normalmente se pueden ver o sentir. Con frecuencia se
denominan actos o prácticas inseguras (conductas que pueden permitir la ocurrencia de un
accidente) y las condiciones inseguras (circunstancias que pueden permitir la ocurrencia de
un accidente). Quizá sean mejores los términos actos/prácticas subestándar y condiciones
subestándar (desviaciones de un estándar aceptado o práctica). Esta línea de pensamiento
posee ventajas diferentes:

1. Relaciona las prácticas y condiciones a un desempeño estándar - una base para la


medición, evaluación y corrección.

2. De alguna manera minimiza el estigma del reproche asociado al acto inseguro.

3. Amplía el alcance del interés, del control del accidente al control de pérdidas,
abarcando seguridad, calidad, producción, y control de los costos.

Algunas personas defienden sustituyendo la palabra error (por ejemplo, error de la gerencia,
error operacional, error de mantenimiento, error de diseño) para identificar la
responsabilidad de la gerencia. A menudo el término error, sin embargo, se malentiende
como un reproche. El reproche lleva a la conducta defensiva y a problemas de seguridad
que se ocultan en lugar de resolverse. Por otro lado, un creciente número de líderes de
seguridad confirman los mismos resultados de la investigación en el control de calidad, en la
cual el 85% de los errores (actos y condiciones subestándares) que las personas realizan
son el resultado de factores sobre los cuales sólo tiene el control la gerencia. Este es un
hallazgo significativo que se orienta hacia una dirección completamente nueva a la
sostenida por largo tiempo en que los accidentes son producto de los actos inseguros o
faltas de las personas. Esta nueva dirección de pensamiento anima al gerente progresista a
pensar en términos de cómo influye sobre la conducta humana el sistema gerencial, en
lugar de enfocarse solamente en los actos inseguros de las personas. Visto de esta
manera, el término subestándar parece más aceptable, útil, profesional y acorde al
momento actual.

Las prácticas y condiciones subestándar pueden tomar la forma de una o más de las
siguientes maneras:

Actos/Prácticas Subestándares

• Operar equipos sin autorización.


• No señalar o advertir.

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 12


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas
• Falla en asegurar adecuadamente.
• Operar a una velocidad inadecuada.
• Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad.
• Eliminar los dispositivos de seguridad.
• Usar equipo defectuoso.
• Usar el equipo de manera incorrecta.
• No usar adecuadamente el equipo de protección personal.
• Colocar la carga de manera incorrecta.
• Almacenar de manera incorrecta.
• Levantar objetos de manera incorrecta.
• Adoptar una postura incorrecta para realizar la tarea.
• Realizar mantenimiento en equipos en funcionamiento.
• Hacer bromas pesadas.
• Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas.
• No seguir los procedimientos.

Condiciones Subestándares

• Protecciones o barreras inadecuadas.


• Equipo de protección inadecuado o incorrecto.
• Herramientas, equipos o materiales defectuosos.
• Espacio limitado para desenvolverse.
• Sistemas de advertencia inadecuados.
• Riesgo de incendio y de explosión.
• Orden y limpieza deficiente o lugar de trabajo desordenado.
• Condiciones medioambientales peligrosas; gases, polvos, emanaciones metálicas,
humos, vapores.
• Exposición al ruido.
• Exposiciones a radiaciones.
• Exposición a temperaturas altas o bajas.
• Iluminación inadecuada o excesiva.
• Ventilación inadecuada.

Es esencial considerar estas prácticas y condiciones sólo como causas inmediatas o


síntomas, ya que para hacer un trabajo completo de diagnóstico es imprescindible
determinar las causas básicas detrás de esos síntomas. Si se tratan sólo los síntomas, los
accidentes e incidentes ocurrirán de nuevo y de nuevo. Se requiere contestar las siguientes
preguntas:

• ¿Por qué ocurre esa práctica subestándar?


• ¿Por qué existe esa condición subestándar?
• ¿Por qué el sistema de control de pérdidas permite esa práctica o condición?

Si se profundiza lo suficiente, las respuestas apuntarán a una manera de control más eficaz.
Para resolver los problemas de desempeño en control de pérdidas, se debe llegar a las
causas básicas (o raíz).

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 13


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas
Causas Básicas: Factores Personales y Factores de Trabajo/ Sistema

Las causas básicas son las enfermedades o las causas reales detrás de los síntomas; las
razones del por qué ocurrieron los actos y condiciones subestándar; los factores que,
cuando se identifican, permiten un control de administración con mayor significado. A
menudo, a estas se les denomina causas raíz, causas reales o causas subyacentes.
Mientras las causas inmediatas (los síntomas; actos y condiciones subestándar) son
normalmente bastante claras, se requiere sondear un poco para llegar a las causas básicas
y controlarlas.

Las causas básicas ayudan a explicar por qué, las personas realizan prácticas subestándar.
Lógicamente, no es probable que una persona siga un procedimiento que le es
desconocido. De igual manera, el operador de un equipo complejo no lo llegará a operar de
manera eficaz y segura sin la oportunidad de desarrollar sus habilidades a través de la
práctica guiada. Es igualmente lógico pensar que la baja calidad de trabajo y el desperdicio
sustancial es el resultado de colocar a una persona con visión defectuosa en un trabajo
donde es crítica una buena visión para el desempeño apropiado. De manera similar, una
persona a la cual nunca se le indica la importancia de su trabajo difícilmente se sentirá
motivada por un alto grado de orgullo por dicho trabajo.

Las causas básicas también ayudan a explicar por qué existen las condiciones subestándar.
Si no hay estándares adecuados y al no administrar el cumplimiento con dichos estándares
se comprarán equipos y materiales que son inadecuados o peligrosos. Si no hay
estándares adecuados y no se cumplen los planes de diseño y construcción se diseñarán
esquemas de procesos de trabajo y se construirán estructuras inseguras. Si el equipo no
se selecciona, usa y mantiene adecuadamente se desgastará y producirá un producto
inferior, generará perdidas o se dañará y causará accidentes.

Así como es útil considerar las dos categorías de causas inmediatas (las prácticas y
condiciones subestándar), de la misma manera es útil pensar en dos grandes categorías de
causas básicas: Factores Personales (Figura 7) y Factores de Trabajo/Sistema (Figura 8).

Las causas básicas son el origen de las prácticas y condiciones subestándar. Sin embargo,
ellas no son el comienzo de la secuencia causa-efecto. Lo que inicia la secuencia que
resulta en pérdida, es la falta de control.

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 14


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas

Figura 7. Factores Personales

FACTORES PERSONALES
1. Capacidad Física/Fisiológica Inadecuada 4. Tensión Mental o Sicológica
1.1. Altura, peso talla, fuerza, alcance, etc., inapropiados 4.1. Sobrecarga emocional
1.2. Movimiento corporal limitado 4.2. Fatiga por carga o velocidad de tarea mental
1.3. Capacidad limitada para sostener posiciones 4.3. Demandas extremadas de opinión/decisión
corporales 4.4. Rutina, monotonía de trabajos no importantes
1.4. Sensibilidad a substancias o alergias 4.5. Demandas extremadas de
1.5. Sensibilidad a extremos sensoriales (temperaturas, concentración/percepción
sonido, etc.) 4.6. Actividades “sin sentido” o “degradantes”
1.6. Deficiencia visual 4.7. Direcciones y demandas confusas
1.7. Deficiencia auditiva 4.8. Peticiones conflictivas
1.8. Otras deficiencias (tacto, gusto olfato, equilibrio) 4.9. Preocupación por problemas
1.9. Incapacidad respiratoria 4.10. Frustración
1.10. Otras incapacidades físicas permanentes 4.11. Enfermedad mental
1.11. Incapacidades temporales
5. Falta de Conocimiento
2. Capacidad Mental/Sicológica Inadecuada 5.1. Falta de experiencia
2.1. Temores y fobias 5.2. Orientación Deficiente
2.2. Disturbios Emocionales 5.3. Adiestramiento inicial inadecuado
2.3. Enfermedad mental 5.4. Adiestramiento actualizado deficiente
2.4. Nivel de Inteligencia 5.5. Indicaciones malentendidas
2.5. Incapacidad para comprender
2.6. Mal Juicio 6. Falta de Habilidad
2.7. Mala coordinación 6.1. Instrucción inicial deficiente
2.8. Reacción lenta 6.2. Práctica insuficiente
2.9. Poca aptitud mecánica 6.3. Ejecución poco frecuente
2.10. Poca aptitud de aprendizaje 6.4. Falta de preparación/asesoramiento
2.11. Falla de memoria 6.5. Revisión Inadecuada de instrucciones

3. Tensión Física o Fisiológica 7. Motivación Inadecuada


3.1. Lesión o enfermedad 7.1. Premiación (tolerancia del desempeño inadecuado)
3.2. Fatiga por carga o duración de tarea 7.2. Castigo del desempeño adecuado
3.3. Fatiga por falta de descanso 7.3. Falta de incentivos
3.4. Fatiga por sobre carga sensitiva 7.4. Frustraciones excesivas
3.5. Exposición a riesgos contra la salud 7.5. Agresión inapropiada
3.6. Exposición a temperaturas extremas 7.6. Intento inadecuado de ahorrar tiempo o esfuerzo
3.7. Insuficiencia de Oxígeno 7.7. Intento inadecuado de evitar la incomodidad
3.8. Variación de presión atmosférica 7.8. Intento inadecuado de captar la atención
3.9. Movimiento restringido 7.9. Disciplina inadecuada
3.10. Insuficiencia de Azúcar en la sangre 7.10. Presión inapropiada de los compañeros
3.11. Drogas 7.11. Ejemplo inapropiado de supervisión
7.12. Retroalimentación deficiente del desempeño
7.13. Refuerzo deficiente del comportamiento adecuado
7.14. Incentivos de producción inadecuados

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 15


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas

Figura 8. Factores de Trabajo/Sistema

FACTORES DE TRABAJO
1. Liderazgo y/o supervisión inadecuada 2. Reparación inadecuada
1. Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas Comunicación de necesidades
2. Asignación de responsabilidades poco clara o Planeamiento del trabajo
conflictiva Evaluación de unidades
3. Delegación insuficiente o inadecuada Substitución de partes
4. Dar políticas, procedimientos, prácticas o pautas de
acción inadecuadas 5. Herramientas y Equipos Inadecuados
5. Dar objetivos, metas, normas contradictorias 1. Evaluación deficiente de necesidades y riesgos
6. Programación o planificación inadecuada del 2. Consideración inadecuada de factores
trabajo humanos/ergonómicos
7. Instrucción/orientación y/o preparación deficiente 3. Estándares o especificaciones inadecuadas
8. Documentos de referencia, instrucciones y 4. Disponibilidad inadecuada
publicaciones de consulta inadecuados a nuestra 5. Ajuste/reparación/mantenimiento deficiente
disposición 6. Salvamento y reclamación inadecuada
9. Identificación y evaluación deficiente de exposición 7. Inadecuada remoción y reemplazo de artículos
a pérdida deficientes
10. Conocimiento inadecuado del trabajo de
supervisión/administración 6. Estándares de Trabajo Inadecuados
11. Conocimiento inadecuado del trabajo, a las 1. Desarrollo inadecuado de estándares para:
exigencias de la tarea Inventario y evaluación de exposiciones y
12. Medición y evaluación deficiente del desempeño necesidades
13. Retroalimentación deficiente o incorrecta del Coordinación en el diseño del proceso
desempeño Involucramiento del empleado(trabajador)
Estándares, procedimientos, reglas
2. Ingeniería Inadecuada 2 Comunicación inadecuada de estándares para:
1. Evaluación inadecuada de las exposiciones a Publicación
pérdidas Distribución
2. Consideración deficiente de factores Traducción a idiomas apropiados
ergonómicos/humanos Entrenamiento
3. Estándares y especificaciones y/o criterios de Refuerzo con símbolos, códigos, símbolos de color y
diseño deficientes ayudas del trabajo
4. Control inadecuado de la construcción 3. Monitoreo inadecuado del cumplimiento
5. Evaluación inadecuada de condiciones
operacionales 14. Uso y Desgaste Excesivo
6. Controles inadecuados 1. Planificación inadecuada de uso
7. Monitoreo u operación inicial inadecuada 2. Extensión inadecuada de la vida útil
8. Evaluación inadecuada del cambio 3. Inspección y/o control deficiente
4. Carga o proporción de uso deficiente
3. Adquisiciones Inadecuadas 5. Mantenimiento deficiente
1. Especificaciones deficientes de órdenes y pedidos 6. Uso por personas no calificadas/entrenadas
2. Investigación inadecuada del material/equipo 7. Uso para propósitos indebidos
3. Especificaciones inadecuadas a vendedores
4. Modalidad o ruta de reembarque inadecuada 15. Abuso o Mal Uso
5. Inspección de recepción deficiente 1. Conducta inapropiada censurada
6. Comunicación inadecuada de información de salud Intencional
y seguridad No intencional
7. Manejo inadecuado de materiales 2. Conducta inapropiada permitida
8. Almacenamiento inadecuado de materiales Intencional
9. Transporte inadecuado de materiales No intencional
10. Identificación deficiente de materiales peligrosos
11. Disposición inadecuada de residuos y desperdicios
12. Selección inadecuada de contratistas

4. Mantenimiento Inadecuado
1. Prevención inadecuada
Evaluación de necesidades
Lubricación y servicio
Ajuste/ensamblaje
Limpieza o pulimento

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 16


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas

Falta de Control: Sistema, Estándares del Sistema y/o Cumplimiento Inadecuado de


los Estándares

El control es una de las cuatro funciones esenciales de la gerencia: planificar, organizar,


liderar/dirigir y controlar. Estas funciones se relacionan con el trabajo de cualquier gerente,
sin importar el nivel, el título o la actividad que administre. Tanto si la función es
administración, comercialización, producción, calidad, ingeniería, compras o seguridad, los
supervisores/líderes/gerentes deben planear, organizar, liderar y controlar para ser eficaces.

El líder eficaz conoce el programa de control de pérdidas, los estándares de desempeño


planifica y organiza el trabajo para que cumpla con los estándares, dirige a las personas
para cumplir con los estándares; mide la actuación propia y de otros, evalúa los resultados y
necesidades, reconoce y corrige constructivamente el desempeño. Esto es control. Sin el
control, se inicia la secuencia de eventos y se activan los factores causases que conducen a
la pérdida. Sin el control gerencial adecuado, la secuencia de causa y efecto del accidente
da inicio y, a menos que se corrija a tiempo, conduce a las pérdidas.

Existen tres razones comunes para la falta de control:

1. Sistemas inadecuados,

2. Estándares inadecuados y

3. Cumplimiento inadecuado de los estándares.

Sistema Inadecuado

Un sistema de control de seguridad o pérdidas puede ser inadecuado debido a que las
actividades del sistema no son suficientes o son inadecuadas. Aún cuando las actividades
necesarias varían con el alcance, naturaleza, tipo y riesgo potencial de una organización,
importantes investigaciones y la experiencia sobre programas exitosos en muchas
compañías y países diferentes demuestra que hay elementos comunes para construir un
sistema gerencial de control de la seguridad/pérdida adecuado.

Estándares inadecuados

Una causa común de confusión y fracaso son los estándares que no son suficientemente
específicos, claros y/o exigentes. Los estándares permiten a las personas conocer lo que
se espera de ellas y permiten la medición de que también se desempeñan con respecto a
los estándares. Dicho de una manera sencilla, los estándares especifican quién hace qué y
cuándo o con qué frecuencia. Los estándares adecuados son esenciales para el control
adecuado.

Cumplimiento Inadecuado con los Estándares

La falta de cumplimiento con los estándares es una razón común de la falta de control. De
hecho, muchos gerentes se sienten que, ésta es por sí misma la razón más importante del
fracaso en el control de las pérdidas por accidentes (aunque los estudios han demostrado
Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 17
© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas
que dicho fracaso se asocia más a menudo con los estándares inadecuados, no con la falta
de cumplimiento).

Corregir estas tres razones comunes de la falta de control es una responsabilidad crítica de
la gerencia/liderazgo. Desarrollar un sistema adecuado y sus estándares es una función
ejecutiva, con la ayuda de los supervisores. El hacer cumplir los estándares es una función
del supervisor o líder de equipo, con la ayuda de los ejecutivos.

La Figura 9 detalla el modelo de causalidad en cada paso de la secuencia.

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 18


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas

LESION PERSONALES DAÑO A LA PROPIEDAD PÉRDIDA PARA EL


PROCESO
PERDIDA

• LESION O ENFERMEDAD • CATASTRÓFICO • CATASTRÓFICO


GRAVE. • MAYOR • MAYOR
• LESION O ENFERMEDAD • SERIO • SERIO
SERIA. • MENOR • MENOR
• LESION O ENFERMEDAD LEVE

CAPACIDAD LÍMITE
CONTACTOS
• GOLPEAR CONTRA (CORRIENDO HACIA O • ATRAPADO EN (AGARRADO, COLGADO).
TROPEZANDO CON). • ATRAPADO ENTRE (APLASTADO O
INCIDENTE

• GOLPEADO POR (OBJETO EN MOVIMIENTO). AMPUTADO).


• CAÍDA A DISTINTO NIVEL (YA SEA QUE EL CUERPO • CONTACTO CON (ELECTRICIDAD, CALOR,
CAIGA O QUE CAIGA EL OBJETO Y GOLPEE EL FRÍO, RADIACIÓN, SUBSTANCIAS
CUERPO). QUÍMICAS, RUIDO).
• CAÍDA AL MISMO NIVEL (RESBALAR Y CAER, • SOBRETENSIÓN/SOBRE
VOLCARSE). ESFUERZO/SOBRECARGO.
• ATRAPADO POR (PUNTOS FILOSOS O CORTANTES).

ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES


• OPERAR EQUIPOS SIN AUTORIZACIÓN. • PROTECCIÓN Y RESGUARDOS INADECUADOS.
• NO SEÑALAR O ADVERTIR. • EQUIPOS DE PROTECCIÓN INADECUADOS O
• FALLA EN ASEGURAR ADECUADAMENTE. INSUFICIENTES.
• OPERAR A VELOCIDAD INADECUADA. • HERRAMIENTAS, EQUIPOS O MATERIALES
CAUSAS INMEDIATAS

• PONER FUERA DE SERVICIO LOS DISPOSITIVOS DEFECTUOSOS.


DE SEGURIDAD. • ESPACIO LIMITADO PARA DESENVOLVERSE.
• ELIMINAR LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD. • SISTEMAS DE ADVERTENCIA INSUFICIENTES.
• USAR EQUIPOS DEFECTUOSOS. • PELIGRO DE EXPLOSIÓN O INCENDIO.
• USAR LOS EQUIPOS DE MANERA INCORRECTA. • ORDEN Y LIMPIEZA DEFICIENTES EN EL
• EMPLERA EN FORMA INADECUADA O NO USAR EL LUGAR.
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL. • CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS:
• INSATALAR CARGA DE MANERA INCORECTA. GASES, POLVOS, HUMOS, EMANACIONES
• ALAMCENAR DE MANERA INCORRECTA. METÁLICAS, VAPORES.
• LEVANTAR OBJETOS DE MANERA INCORRECTA. • EXPOSICIONES A RUIDO.
• ADOPTAR UNA POSICIÓN INADECUADA PARA • EXPOSICIONES A RADIACIONES.
HACER LA TAREA. • EXPOSICIONES A TEMPERATURAS ALTAS O
• REALIZAR MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS BAJAS.
MIENTRAS SE ENCUENTRAN OPERANDO. • ILUMINACIÓN EXCESIVA O DEFICIENTE.
• HACER BROMAS PESADAS. • VENTILACIÓN INSUFICIENTE.
• TRABAJAR BAJO LA INFLUENCIA DEL ALCOHOL
Y/U OTRAS DROGAS.
CAUSAS BASICAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO


• CAPACIDAD INADECUADA • LIDERAZGO Y SUPERVISIÓN INSUFICIENTE.
-FÍSICA/FISIOLÓGICA • INGENIERÍA IANDECUADA
-MENTAL/SICOLÓGICA • ADQUISICIONES INCORRECTAS.
• FALTA DE CONOCIMIENTO • MANTENIMIENTO INADECUADO.
• FALTA DE HABILIDAD • HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES
• TENSIÓN (STRESS) INADECUADOS.
-FÍSICA/FISIOLÓGICA • ESTÁNDARES DE TRABAJO DEFICIENTES.
-MENTAL/SICOLÓGICA • USO Y DESGASTE.
• MOTIVACÓN INADECUADA • ABUSO O MAL USO.

FALLA EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ADECUADOS, EN CUANTO AL:


• LIDERAZO Y ADMINISTRACIÓN • EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
• ENTRENAMIENTO DE LA ADMINISTRACIÓN • CONTROLES Y SERVICIO DE SALUD
FALTA DE CONTROL

• INSPECCIONES PLANEADAS • SISTEMAS DE EVALUACION DEL


• ANALISIS Y PROCEDIMIENTOS DE PROGRAMA
TRABAJO/TAREAS • CONTROLES DE INGENIERIA
• INVESTIGACION DE • COMUNICACIONES PERSONALES
ACCIDENTES/INCIDENTES • COMUNICACIONES CON GRUPOS
• OBSERVACIONES PLANEADAS DEL • PROMOCION GENERAL
TRABAJO/TAREAS • CONTRATACIÓN Y COLOCACIÓN
• PREPARACIÓN PARA LA EMERGENCIA • CONTROLES DE ADQUISICIÓN
• REGLAMENTOS DE LA ORGANIZACIÓN • SEGURIDAD
• ANÁLISIS DE ACCIDENTES/INCIDENTES
• ENTRENAMIENTO DE LOS TRABAJADORES

Figura 9. Modelo de Causalidad de Pérdida (detallado)

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 19


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas

Actividades de Control Aplicadas a la Gerencia del Riesgo

Las actividades de control son:

I Identificación del trabajo de control.


S Establecimiento de eStándares para realizar el trabajo.
M Medición del desempeño con respecto a los estándares.
E Evaluación del desempeño con respecto a los estándares.
C Corrección y reconocimiento del desempeño.

Administrar el Control: Identificación del Trabajo (la “I” de ISMEC)

Los líderes eficaces conocen, por entrenamiento y experiencia, lo que ellos y sus
empleados deben hacer para conseguir que el trabajo se ejecute de la manera apropiada.
No poseer este conocimiento, o no aplicarlo, resulta en frustración, desgaste y confusión
para todos aquellos involucrados.

El análisis de los programas exitosos alrededor del mundo ya han identificado y clasificado
mucho del trabajo requerido para obtener óptimos resultados en la administración de la
seguridad y el control de pérdidas. Con base a dichos análisis, se han desarrollado 20
elementos o actividades de trabajo gerencial (Figura 10). La mayoría de las organizaciones
se sentirán agobiadas si intentan llevar a cabo un programa de veinte elementos desde el
inicio. Normalmente es mejor comenzar con un programa de seis o doce elementos y
avanzar gradualmente al nivel deseado para controlar los riesgos de la organización.

Al momento de identificar el trabajo a ser ejecutado, es crucial considerar los siguientes


principios de administración:

Principio de Integración al Sistema - En la medida en que mejor se integren las nuevas


actividades a los sistemas existentes, mayor será la oportunidad de aceptación y éxito.

Principio de los Poco Críticos o Vitales - La mayor parte (80%) de un grupo de efectos
son generados por un número relativamente pequeño (20%) de causas.

El último principio establece que una organización debe tomarse el tiempo para identificar y
dar prioridad a sus problemas de pérdidas antes de decidir qué actividades del sistema
llevará a cabo.

1. Liderazgo y Administración
2. Entrenamiento del Liderazgo
3. Inspecciones Planeadas y Mantenimiento
4. Análisis de Tareas y Procedimientos Críticos
5. Investigación de Accidentes/Incidentes
6. Observaciones de Tareas
7. Preparación para Emergencias
8. Reglas y Permisos de Trabajo
9. Análisis de Accidentes/Incidentes

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 20


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas
10. Entrenamiento de Conocimientos y Habilidades
11. Equipo de Protección Personal
12. Control de Higiene y Salud
13. Evaluación del Sistema
14. Ingeniería y Administración del Cambio
15. Comunicaciones Personales
16. Comunicaciones de Grupos
17. Promoción General
18. Contratación y Colocación
19. Administración de Materiales y Servicios
20. Seguridad fuera del Trabajo
• Otros Elementos de Control de Pérdidas
Fig. 10 Elementos del Trabajo Gerencial

eStándares ("S" de ISMEC)

Medir implica comparación con los estándares. Sin estándares adecuados, no puede haber
una medición, evaluación o corrección de actuación que signifique algo. Los estándares
adecuados deben incluir

Quién lo hará...
Qué hará, y..
Cuándo, o con qué frecuencia lo hará...

se realizará la actividad de trabajo. Los estándares que no incluyan los tres componentes,
son deseos más que estándares con significado.

Se deben desarrollar estándares específicos, claros y exigentes para todos los elementos
del programa y para todas las actividades del trabajo identificado. La Figura 11 muestra
ejemplos de estándares para varios elementos del sistema de seguridad.

Buenos estándares son pruebas de rendimiento. No sólo posibilitan el mejoramiento de la


percepción de la organización sobre el sistema y la actuación individual, sino también le
permite a cada supervisor guiar, valorar y corregir su propia actuación. La efectividad de los
pasos restantes de control (medir, evaluar, encomendar y corregir) depende totalmente del
desarrollo de buenos estándares.

…El Gerente de Planta incluirá seguridad como parte importante (al


menos 25%) de la agenda en las reuniones mensuales de
administración.
…El desempeño en seguridad de cada miembro de la gerencia será el
evaluado anualmente por el supervisor inmediato de dicho gerente.
…Cada miembro de la gerencia establecerá los objetivos anuales de
desempeño en seguridad durante el cuarto trimestre de cada año.
Dichos objetivos se orientarán hacia el desarrollo del programa y la mejora en el
desempeño de dicho programa.

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 21


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas
Dichos objetivos se orientarán hacia el desarrollo del programa y la
mejora en el desempeño de dicho programa.
…A todo nuevo miembro de la gerencia su supervisor inmediato le dará
orientación sobre el programa de salud y seguridad en la primera
semana de su asignación de trabajo.
…Los supervisores de cada turno realizarán inspecciones Generales
planeadas de su área con una frecuencia no menor a dos meses.

Figura 11. Ejemplo de Estándares de Desempeño

Medición del Desempeño en el Trabajo ("M" de ISMEC)

Previamente, en seguridad, casi todas las medidas se basaban en el rendimiento del


programa - reducción de lesiones y costos relacionados con las lesiones. Cualquiera puede
medir el rendimiento de una organización - tanto si está en toneladas como unidades,
ventas, servicios, etc. Sin embargo, un gerente debe conocer y medir cuáles son los
insumos requeridos para conseguir esos resultados. Los gerentes pueden medir el nivel de
trabajo que se hace para asegurar que los controles están funcionando para reducir la
probabilidad y gravedad de las pérdidas.

Tal como los principales consultores gerenciales han enfatizado: no se puede manejar lo
que no se puede medir. El corazón del control gerencial consiste en medir el desempeño
en términos cuantificables y objetivos. Muchos gerentes no miden el desempeño del control
de pérdidas de esta manera porque no les han enseñado cómo hacerlo. Las únicas
medidas de control de pérdidas que conocen son consecuencias del accidente tales como
tasas de frecuencia y tasas de gravedad. Estas mediciones pueden permitir las
comparaciones importantes entre el desarrollo de accidentes de una organización en un
período de tiempo determinado y el rendimiento de la misma organización para un período
de tiempo con circunstancias similares. Sin embargo, para administrar un programa, ellas
poseen serias limitaciones. Estas medidas son las medidas de control de perdidas más
manipuladas y mal empleadas y están sujetas a muchas variables y formas de
manipulación. Su mayor debilidad es que se presentan luego de que los hechos han
sucedido. En efecto, son medidas reactivas que no dicen nada sobre la naturaleza de los
problemas o qué hacer sobre ellos.

La mayoría de las medidas a que se refiere ISMEC, son medidas de control, anteriores a los
accidentes y a las pérdidas. Ellas son mediciones que dan respuesta a la pregunta, "¿Qué
tan bien estamos realizando el trabajo de control de pérdidas?"

Por ejemplo, un supervisor puede estar realizando sólo el 60% de las reuniones de grupo
requeridas por los estándares de la organización o llevando a cabo el 75% de la instrucción
en el trabajo requerido. Otros pueden estar cumpliendo sólo el 80% con los requisitos del
equipo protección o el 92% del tiempo ajustando a la tolerancia correcta de la máquina.
Estas medidas suministran datos inmediatos y predictivos por cuanto se relacionan con la
probabilidad potencial de pérdidas, no a la frecuencia real de pérdidas.

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 22


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas
Evaluación del Desempeño ("E" de ISMEC)

La evaluación del desempeño simplemente determina hasta que punto un estándar o


estándares se han cumplido en comparación con lo que los guardianes del sistema
(gerentes) han establecido que desean obtener del sistema. Durante estas evaluaciones
gerenciales se debe determinar si se han incluido las adecuadas actividades de trabajo, si
el cumplimiento es adecuado, si los estándares y medidas son eficaces - en pocas
palabras, la evaluación determina si el sistema está funcionando.

La evaluación del desempeño se puede lograr durante:

• Revisiones de la gerencia.
• Reuniones de los equipos de trabajo.
• Evaluaciones del cumplimiento.

Corrección Constructiva y Reconocimiento ("C" de ISMEC)

Este enfoque hacia la evaluación de actuación permite identificar la buena actuación de


manera objetiva y dar el reconocimiento adecuado. Los gerentes de alto nivel deben
establecer y desarrollar la cultura hacia el refuerzo de la conducta positiva a lo largo y ancho
de la organización. Todos los miembros de la gerencia, sobre todo los supervisores de
primera línea, deben entrenarse en - y dar - el reconocimiento y refuerzo a la actuación
apropiada de trabajo.

Este enfoque también permite identificar la actuación subestándar y corregirla antes de que
ocurran los accidentes y otras pérdidas. Se pueden usar una variedad de medidas
constructivas muchas de las cuales involucran:

• Una mejor comunicación de las metas, objetivos y estándares para asegurar que se
entienden completamente.

• Un entrenamiento más eficaz que permita a la persona cumplir con las metas,
objetivos y estándares.

• Aumentar y mejorar la retroinformación sobre la actuación de manera tal que las


personas sepan qué tan bien lo están haciendo.

• Mejores procedimientos y métodos de trabajo que ayuden a eliminar la frustración,


los peligros y la actividad sin sentido.

La Figura 12 muestra la correlación entre la etapa Falta de Control en el modelo de


causalidad y los pasos para lograr control.

Figura 12. ISMEC

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 23


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas




Falta de Control
Control Administrativo


!
 !

  




 

 
!
 !

 
 
 
 


   
!
    !

 

 
 

 
!



 


 
 !

 




 


 

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 24


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas
Las Tres Etapas de Control

El modelo de causalidad de pérdidas no sólo refleja las múltiples causas sino también las
múltiples oportunidades de control. Estas oportunidades se pueden agrupar en tres
grandes categorías o etapas de control las cuales se muestran en la Figura 13.

  



  

   
  


 



   
 
 
 


Figura 13. Etapas del Control

Control Post-Contacto: Después del accidente o contacto, la magnitud de las pérdidas se


puede controlar de muchas maneras, tales como:

Implantación de planes de acción para emergencias.


Primeros auxilios y cuidado médico apropiado.
Operaciones de rescate.

• Control de incendios y explosiones.


• Poner fuera de servicio el equipo, materiales e instalaciones dañadas mientras son
reparadas.
• Reparación oportuna de equipos, materiales e instalaciones dañadas.
• Ventilación oportuna del área de trabajo contaminada.
• Limpieza eficaz de derrames.
• Control de los reclamos de indemnización laboral.
• Control de reclamos legales.
• Medidas para el control de recuperaciones y desechos para rescatar el valor posible
de artículos dañados
• Rehabilitación eficaz y oportuna de los trabajadores lesionados para reintegrarlos a
una vida productiva.

Los controles post-contacto no previenen los accidentes, ellos mininizan las pérdidas. Ellos
pueden significar la diferencia entre la lesión y la muerte, entre el daño reparable y la
pérdida total, entre una queja y una demanda legal, entre la interrupción de las operaciones
y el cierre definitivo del negocio.

Control del Contacto: Normalmente, los accidentes involucran el contacto con una fuente
de energía o sustancia por encima del límite del umbral de resistencia del cuerpo o
Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 25
© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas
estructura. Muchas medidas de control operan al momento y en el punto de contacto
reduciendo la cantidad de energía intercambiada o el contacto dañino. Por ejemplo:

• Sustitución de formas alternas de energía o sustancias menos dañinas,


- Motores eléctricos en lugar de engranajes y correas - Sustancias con puntos de
inflamación más altos o materiales no inflamables
- Sólidos, líquidos, vapores y gases menos tóxicos
- Dispositivos para el izado y manejo de materiales que reemplacen la labor manual.

• Reducir la cantidad de energía utilizada o liberada,


- Equipos de bajo voltaje o de presión baja
- Reducir la temperatura en los sistemas de agua caliente
- Uso de materiales que no requieran altas temperaturas de proceso
- Topes en la vía para reducir la velocidad del tráfico en la planta
- Gobernadores de velocidad en vehículos
- Control de la vibración y de otros fenómenos productores de ruido
- Pantallas, cortinas y tintes para reducir el exceso de calor, luz y destellos de luz.

• Colocar barricadas o barreras entre la fuente de energía y las personas o la propiedad,


- Equipo o dispositivos de protección personal
- Cremas y lociones para la piel
- Paredes contrafuego
- Barreras a prueba de explosión
- Encierro o aislamiento de máquinas emisoras de ruido, calor, frío, electricidad y
radiación
- Filtros para eliminar elementos tóxicos del aire.

• Modificar las superficies de contacto,


- Forrar los puntos de contacto
- Agregar protectores contra golpes a las columnas de áreas por donde se transportan
materiales.
- Redondear las esquinas y bordes de los bancos de trabajo, mostradores, mobiliario y
equipos
- Limar las superficies ásperas o los bordes afilados de los equipos y materiales
- Eliminar desechos, huecos y otras exposiciones a daños de las superficies utilizadas
por vehículos.

• Fortalecer el cuerpo humano o la estructura,


- Control de peso y acondicionamiento físico
- Vacunas de inmunización
- Tratamiento basándose en medicamentos para mejorar el coagulado de la sangre en
los hemofílicos, etc.
- Reforzar techos, pisos, columnas, andenes, plataformas, equipos que manejan
materiales, superficies de carga, etc.
- Reforzar las estructuras de los vehículos para que resistan impactos
- Endurecer las cubiertas de las máquinas/herramienta tales como los bordes
cortantes.

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 26


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas
En la etapa de contacto es donde ocurre el accidente, el cual puede o no producir una
pérdida, dependiendo de la cantidad de energía o sustancia involucrada. Los controles
eficaces hacen que el intercambio sea mínimo, resultando en pérdidas menores en lugar de
mayores, así como en casi-accidentes en lugar de accidente. Estas medidas no previenen
los contactos o incidentes, aún así contribuyen significativamente al control de las pérdidas.

Control del Pre-Contacto: Ésta es la etapa donde se incluye todo lo que se debe hacer
para desarrollar y llevar a cabo un programa que evite riesgos, impida que ocurran las
pérdidas y planificar las acciones para reducir las pérdidas si ocurren los contactos. He
aquí algunos ejemplos:

• Dar el énfasis adecuado a la seguridad y a las consideraciones ergonómicas al


momento de diseñar o modificar el lugar de trabajo.

• Instrumentar una política de control de perdidas y procedimientos eficaces.

• Enfatizar la seguridad/control de pérdidas en las reuniones de grupo y en las


comunicaciones escritas.

• Proporcionar comunicaciones personales adecuadas como orientación del empleado,


instrucción para la tarea, reuniones de seguridad, consejos sobre aspectos claves y
entrenamiento y guía sobre la actuación en el trabajo.

• Entrenar, a todos los niveles de la organización, para obtener un desempeño óptimo.

• Asegurar que funcione un sistema de inspección adecuado.

• Analizar las tareas críticas y desarrollar los procedimientos apropiados para las tareas.

• Realizar observaciones de tareas.

• Dar el refuerzo positivo a las conductas deseadas.

• Proporcionar programas de bienestar, servicios médicos preventivos y programas de


asistencia al empleado.

• Dar la consideración adecuada a las preocupaciones sobre seguridad-salud-medio


ambiente durante las actividades de adquisición y contratación.

• Dar atención al control de la seguridad, la salud y del medio ambiente tanto en el trabajo
como fuera del trabajo.

• Aplicar los resultados de la auditoría del sistema gerencial al proceso para una mejora
continua.

El control de la etapa Pre-Contacto es el más fructífero. En ella es donde se desarrolla el


sistema óptimo, se establecen los estándares óptimos, se mantiene la retroinformación
Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 27
© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas
efectiva sobre la actuación y se administra el cumplimiento con los estándares de
desempeño. La meta de esta etapa es la prevención. En la medida en que el sistema
incremento el nivel del control pre-contacto, disminuye la necesidad de controlar el contacto
y post-contacto. Sin embargo, las tres etapas, en su conjunto, son sumamente importantes
para la gerencia eficaz del control de pérdidas.

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 28


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas
¡Aplíquelo!

Industrias de Fabricación Internacional - Caso de Estudio

Las Industrias de Fabricación Internacional (IFI) produce una amplia variedad de partes y
productos plásticos en su única planta. La compañía comenzó operaciones hace quince
años y los gerentes de mayor nivel han trabajado para la misma todo ese tiempo. La
rotación de personal en los niveles de líderes de equipo y miembros de equipo ha sido
bastante alta, entre el 10% y el 15% anual. La compañía emplea aproximadamente 240
trabajadores. Durante los últimos tres años la compañía ha utilizado el concepto de trabajo
en equipo. En cuanto a seguridad se mantienen registros de frecuencia y gravedad de
lesiones y enfermedades que se deben informar al gobierno. Las tasas han variado algo en
los últimos cinco años. Las tasas de IFI han mejorado un poco en los últimos meses
(respecto a los dos años anteriores). Sin embargo, sus tasas permanecen por encima de la
media de su sector industrial. La alta gerencia ha llamado la atención sobre el particular,
especialmente dado que el promedio del sector se ha venido reduciendo en los últimos
cinco años.

IFI no tiene empleado a un profesional de seguridad de tiempo completo. La función de


seguridad es una función colateral del coordinador de recursos humanos. Hace tres años la
seguridad era manejada por un antiguo supervisor de producción cuyo trabajo de seguridad
fue eliminado por una reorganización.

El 27 de mayo, durante la última hora del turno, personal de mantenimiento, Juan


Hemández (5 años en IFI) y Andrés Silva (3 semanas en IFI), estaban reubicando un rodillo
muy pesado sobre una línea de producción. Dado que estaba cercano el final del turno y
que esta línea de producción en particular había estado fuera de servicio por algún tiempo,
existía algo de urgencia en ponerla nuevamente en servicio. Andrés conectó la grúa
colgante y se encontraba moviendo el rodillo para que Juan la colocara en su lugar.
Mientras el rodillo se encontraba directamente sobre Juan, los cables de la grúa y los cables
de la caja de controles se enredaron causando un corto circuito y un chispazo. El rodillo se
movió de repente golpeando a Juan de refilón en la cabeza. Él se mareó pero pareció no
estar herido de seriedad. Andrés controló y aseguró el rodillo, luego de haber golpeado al
equipo de producción, lo cual ocasionó daños al rodillo y al equipo. Los cables eléctricos
continuaron dando chispazos. Marco Pérez, un operador de montacargas de horquilla,
quien llevaba trabajando para IFI 3 meses, transportaba productos terminados del área de
producción al área de embarque del almacén cuando vio los chispazos y el rodillo cuando
golpeaba a Juan. Él se bajó rápidamente del montacargas y se trasladó a ayudar.

Simultáneamente, Guillermo Martínez, operador líder de producción, quien ha trabajado


para IFI por 15 arios, aprovechó la producción sin problemas para limpiar los alrededores de
su puesto de trabajo y remover algunos productos de la producción anterior que se habían
caído al final de la correa transportada. No se percató de lo que estaba pasando detrás de
él, en la línea adyacente a unos 25 pies aproximadamente. De alguna manera el
montacargas se movió hacia delante del lugar donde lo dejó Marco y golpeó a Guillermo por
atrás aprisionándolo contra la línea. El impacto y el dolor repentino ocasionó que Guillermo
colocara su mano derecha en la correa transportadora en movimiento, resultando en la
mutilación de sus dos dedos. Además, se quebró la pierna al golpear violentamente el
montacargas contra la línea de producción.
Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 29
© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas

Se produjo un retraso considerable en obtener el tratamiento médico adecuado. Marco no


sabía que hacer, Juan todavía estaba mareado y Andrés trataba de averiguar como cortar la
electricidad de la grúa que aún chisporroteaba. Adicionalmente varios contenedores de
líquido pequeños, que habían sido rotos por el montacargas derramaron su contenido en el
piso alrededor del área donde estaba Guillermo. Todos los contenedores excepto uno
poseían su etiqueta, sin embargo, algunas de las etiquetas no eran legibles. El supervisor,
quien primero llegó a la escena del accidente, estaba preocupado sobre lo que debía
hacerse con los líquidos potencialmente peligrosos que se habían derramado.

IFI cree en "Seguridad Primero". Esto se promueve constantemente y los trabajadores


reciben reconocimientos y bonos anuales por horas trabajadas sin lesiones todo el año. Los
equipos compiten entre sí para ver quién logra obtener la mayor cantidad de tiempo sin
lesiones. Usualmente después de los accidentes se llevan a cabo reuniones de equipo y
charlas de seguridad. Existe un Comité de Seguridad conformado por miembros voluntarios
que realizan las reuniones de seguridad y otras actividades tales como inspecciones,
investigaciones, colocan avisos en las carteleras y Análisis de Seguridad en el Trabajo. La
investigación de este evento le fue asignada a uno de los miembros de ese comité.

Adicionalmente a los hechos ya presentados, la investigación reveló que:

Andrés Silva no ha recibido orientación o entrenamiento formal en IFI. A Él se le asignó


trabajar con Juan Hernández como parte de su orientación.

Los registros indican que Marco Pérez completó el entrenamiento sobre operación de
montacargas el pasado 15 de mayo, junto con otros 5 trabajadores. Marco y los otros 5
trabajadores confirman que él se tuvo que retirar a la mitad del entrenamiento porque se le
necesitaba en el almacén.

Guillermo Martínez es considerado un excelente trabajador por cuanto "él es capaz de


mantener la línea de producción en funcionamiento". Él ha recibido los premios e incentivos
de seguridad todos los años en que se han entregado. Su expediente personal registra 5
amonestaciones en los últimos 3 años por no seguir los procedimientos de colocación de
candados para el bloqueo de controles de equipos y no utilizar el equipo de protección
personal.

De acuerdo con las necesidades se conducen inspecciones a las grúas colgantes,


montacargas de horquilla y otros equipos. Las mismas son ejecutadas por personal de
mantenimiento, sin embargo, algunas de ellas son realizadas por contratistas. No existen
estándares específicos o criterios para éstas o cualquier otro tipo de inspección o para
inspecciones generales y los inspectores no reciben instrucciones especiales. No existen
registros de condiciones subestándar reportadas recientemente ni en el montacargas ni en
la grúa. Se supone que ambos artículos se inspeccionen diariamente antes de que sean
utilizados por el operador. No existen registros que demuestren que se hallan llevado a
cabo inspecciones de pre-uso en los últimos 10 días. Marco Pérez ha sido el único
operador del montacargas en ese tiempo.

Guillermo Martínez quedó permanentemente incapacitado y no pudo retomar a su trabajo.

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 30


© 1998 DNV. Derechos reservados
La Administración Moderna de la Seguridad y Control Total de Pérdidas
¿Cuáles fueron las pérdidas de este accidente?

¿Qué contactos ocasionaron las pérdidas?

¿Cuáles fueron las causas inmediatas?

¿Cuáles fueron las causas básicas?

¿Cuáles elementos del sistema pudieron haber controlado estos eventos?¿Cómo?

Capítulo II, Las Causas, las Consecuencias y el Control de Pérdida 31


© 1998 DNV. Derechos reservados

También podría gustarte