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HISTORIA CLINICA

I. DATOS GENERALES
FECHA: 07-11-19
N° DE HISTORIA CLÍNICA: 1
DATOS DEL PACIENTE:
- Apellidos y nombres: Mamani Ccoscco, Anthony Fabián
- DNI: 70304072
- Domicilio: Pj. Ciudad Blanca, Calle José Olaya 532 Lt.22
- Sexo: Masculino
- Grupo sanguíneo y factor Rh: A Rh +
- Edad: 6 años
- Fecha de nacimiento: 15–03-2013
- Lugar de nacimiento: Arequipa
- Procedencia: Arequipa
- Lenguas que habla: Castellano
- Lengua materna: Castellano
- Grado de instrucción: Estudiante
- Apellidos y nombres del padre o tutor: Ccoscco Chambi, Elizabeth Marilyn
- DNI: 29300729

II. MOTIVO DE CONSULTA


1. Formulación de la demanda: Referido por CEBE “CARITAS”
2. Tipo de referencia: Preferente
3. Finalidad de la consulta: Para seguimiento del caso, con el fin de practicarle una
evaluación profunda de su desarrollo psicomotor, así como su Coeficiente
Intelectual y maduración social
4. Diagnóstico: Autismo leve, con presencia de problemas de conducta
5. Determinante de la consulta: Seguimiento del caso
6. Secuencia de hechos: La madre del niño refiere que anteriormente recibió terapia de
lenguaje hasta que lo dejo y ahora hay un déficit en esta área.
7. Acompañantes: En todas las sesiones realizadas solo estuvo presente la madre del
menor porque el padre trabajaba, lo cual imposibilitaba su asistencia.

III. ENFERMEDAD ACTUAL


1. Episodio actual: el niño continua con deficiencia en el lenguaje, no obedece en la
escuela, se enoja fácilmente y se distancia de los juegos en grupo.
2. Episodios previos: Empezó a ser más desobediente desde hace 4 meses. No quería
hacer ningún tipo de tareas en el colegio
3. Actitud frente a la enfermedad: la madre refiere que el niño no tiene conciencia de
su problema. Que ella está tratando de hacer lo que los doctores le dicen, pero tiene
que trabajar para mantener a su familia.
4. Como cree que podemos ayudarle: Por lo que le han dicho cree que su hijo no tiene
cura, pero espera que le ayudemos a que mejore su estado y aprenda hablar y ser
más obediente y menos rebelde.

IV. BIOGRAFIA
1. Árbol familiar y genograma:
2. Embarazo y parto del paciente:
3. Desarrollo psicomotor:
4. Salud en la infancia:
Infancia:
a. Mental:
b. Física:
5. Escolarizacion:
6. Relaciones sociales:
7. Dinamica familiar:
8. Habitos:
9. Circunstancias actuales:

V. PERSONALIDAD PREVIA
FORTALEZAS DEBILIDADES

VI. ANTECEDENTES PERSONALES


- Somáticos o médicos:
- Psicológicos:

VII. ANTECEDENTES FAMILIARES


- Somáticos o médicos: la mamá sufre de cólicos vesiculares. Le detectaron cálculos
en la vesícula.
- Psicológicos: la hermana de la mamá también tiene dificultades en el habla desde
pequeña, pero no sabe la causa.

VIII. EXPLORACION PSICOPATOLOGICA


- Apariencia y actitud general: el niño se halla en buen estado general, nutrido, y de
buena apariencia. Se le ve un poco molesto y callado. Responde a algunas preguntas
moviendo la cabeza y con respuestas cortas o silencio a las demás.
- Exploración neuropsicológica:
a. Orientación:
b. Conciencia:
c. Memoria:
d. Atención, concentración:
e. Exploración neurocognitiva:
f. Juicio, razonamiento:
- Psicomotricidad:
- Humor:
a. Alteraciones cuantitativas:
b. Alteraciones cualitativas:
c. Alteraciones en la modulación:
d. Ideación suicida
- Alteraciones en la vivencia del yo:
- Percepción:
- Atribuciones, pensamiento y lenguaje:
a. Ritmo:
b. Alteraciones formales:
c. Alteraciones producción del lenguaje:
d. Contenido: Ideas extrañas, atribuciones, infrecuentes
- Obsesiones y/o compulsiones:
- Fobias
- Intencionalidad o pasos al acto:
- Expectativa de la consulta:
- Sueño:
- Alimentación:
- Estilo de personalidad:

IX. OTRAS EXPLORACIONES


Se le hizo examen de sangre, de sedimentación glboular, de inmunoglobulinas séricas y
análisis de orina y heces y parasitológico en heces, para determinar el origen de la
urticaria.

X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con Trastorno Específico del Lenguaje (TEL), probable dislexia.

XI. JUICIO CLINICO O DIAGNOSTICO

- Formulación: Autismo leve


- Otros diagnósticos: Retardo en la Madurez Social
CI Normal-bajo
Lo del Desarrollo si hay retrso o no

XII. TRATAMIENTO
- Tratamiento farmacológico: actualmente se halla suspendido por una urticaria
diagnosticada hace 10 dias
- Tratamiento psicoterapéutico:

XIII. PLAN DE TRATAMIENTO:


- Pronostico y expectativas frente a toda la intervención:

XIV. EVOLUCION
Actualmente el paciente no ha mostrado mejoría desde la última consulta. Se espera que
la madre lleve al niño a su terapia del lenguaje.

XV. RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS A SEGUIR