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Analisis coste-utilidad de ds formulaciones de toxina botulinica de tipo A en el

tratamiento del blefaroespasmo y la distonía cervical en España

Article  in  Revista de neurologia · December 2018

DOI: 10.33588/rn.6712.2018062

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3 authors, including:

Angel Sanz Granda Maria-Jose Catalan

PdF Hospital Clínico San Carlos
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 ORIGINAL

Análisis coste-utilidad de dos formulaciones de toxina

botulínica de tipo A en el tratamiento del blefaroespasmo
y la distonía cervical en España
Ángel Sanz-Granda, María José Martí, María José Catalán

Introducción. Las formulaciones de toxina botulínica de tipo A, incobotulinumtoxinA (Inco-TBA) y onabotulinumtoxinA Proyectos de Farmacoeconomía;
Navacerrada, Madrid (A. Sanz-
(Ona-TBA), han demostrado eficacia y seguridad similar en los estudios de distonías focales en los que se han comparado. Granda). Unidad de Parkinson
Objetivo. Realizar un análisis coste-utilidad de Inco-TBA, administrada en intervalos flexibles, frente a Ona-TBA, adminis- y Trastornos del Movimiento;
Servicio de Neurología; Hospital
trada en intervalos fijos, en el tratamiento del blefaroespasmo y la distonía cervical. Clínic; Barcelona (M.J. Martí). Unidad
de Trastornos del Movimiento;
Pacientes y métodos. Un modelo de Markov probabilístico estimó, desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud Servicio de Neurología; Hospital
español y en un horizonte de cinco años, el coste (euros, 2017) y el resultado (años de vida ajustados a calidad, AVAC) del Clínico San Carlos; Madrid, España
(M.J. Catalán).
tratamiento del blefaroespasmo y la distonía cervical mediante intervalos flexibles con Inco-TBA (6-20 semanas) y fijos
con Ona-TBA (12 semanas). Se asume que los síntomas reaparecerán después de un tiempo en ambos. El resultado se Correspondencia:
expresó como ratio coste-utilidad incremental (RCUI). Dr. Ángel Sanz Granda. Proyectos
de Farmacoeconomía. Abel, 5.
Resultados. El coste de la Inco-TBA y la Ona-TBA fue, respectivamente, de 3.742 y 3.366 euros en el blefaroespasmo y de E-28491 Navacerrada (Madrid).
6.673 y 6.419 euros en la distonía cervical. Los pacientes tratados con Inco-TBA permanecieron asintomáticos 22,12 y E-mail:
21,34 semanas más que los tratados con Ona-TBA, lo que resultó 3,040 y 3,012 AVAC, respectivamente, en el blefaroes- a.sanzgranda@gmail.com
pasmo, y 3,471 y 3,401 AVAC, respectivamente, en la distonía cervical. En todos los casos, las diferencias presentaron sig- Financiación:
nificación estadística. La RCUI fue de 13.576 y 4.158 euros/AVAC, respectivamente. Merz Pharma España ha
proporcionado la financiación sin
Conclusiones. El tratamiento del blefaroespasmo y la distonía cervical con Inco-TBA, administrada siguiendo un esquema restricciones para la realización del
posológico de intervalos flexibles, constituye una alternativa terapéutica eficiente en España. estudio.

Palabras clave. Blefaroespasmo. Coste-utilidad. Distonía cervical. IncobotulinumtoxinA. OnabotulinumtoxinA. Posología.
Introducción
La distonía es un trastorno del movimiento carac-
terizado por contracciones musculares intermiten-
tes o persistentes que dan lugar a movimientos re-
petitivos de torsión o posturas anormales [1]. Las
distonías focales son las que se concretan en un
área muscular específica; dos variantes frecuentes
Conflicto de intereses:
A.S.G. es consultor en evaluación
de tecnologías sanitarias y ha
recibido honorarios por la realización
del estudio y la elaboración del
prevalencia se ha estimado en 3,6 (intervalo de con- manuscrito. M.J.M. y M.J.C. no
presentan conflicto de intereses.
fianza al 95%, IC 95%: 3,1-4,1) y 5,7 (IC 95%: 5,1-6,3)
por 100.000 habitantes para el blefaroespasmo y la Nota:
Resultados preliminares del trabajo
distonía cervical respectivamente [2]. se presentaron en la International
El tratamiento de elección para ambas distonías Society for Pharmacoeconomics
consiste en la administración repetida de toxina bo- and Outcomes Research (ISPOR),
19th Annual European Congress.
tulínica de tipo A (TBA) en los músculos afectados Viena, 29 de octubre-2 de noviembre
[3]. La TBA es una neurotoxina de 150 kDa, produ- de 2016.

son el blefaroespasmo –la distonía craneal más ha-
bitual– y la distonía cervical. El blefaroespasmo se
caracteriza por un tono excesivo en los músculos
perioculares que produce de forma involuntaria un
parpadeo y cierre del ojo; en los casos más graves,
el paciente puede no llegar a abrir los ojos de forma
esporádica o permanente, lo cual altera de modo
significativo su calidad de vida. La distonía cervical
se caracteriza por contracciones tónicas involunta-
rias o espasmos intermitentes de los músculos del
cuello, que provocan movimientos espasmódicos re-
petitivos de torsión y desviación de la cabeza y el
cuello, y afectan también a la calidad de vida. La
cida por Clostridium botulinum, que bloquea la li- Aceptado tras revisión externa:
beración de acetilcolina en la unión neuromuscular, 20.09.18.
mejorando la sintomatología de la distonía. En Es- Cómo citar este artículo:
paña se comercializan tres TBA que están indicadas Sanz-Granda A, Martí MJ, Catalán MJ.
en el tratamiento del blefaroespasmo y la distonía cer- Análisis coste-utilidad de dos
formulaciones de toxina botulínica
vical: incobotulinumtoxinA (Inco-TBA; Xeomin ®), de tipo A en el tratamiento del
onabotulinumtoxinA (Ona-TBA; Botox ®) y abo­ blefaroespasmo y la distonía
cervical en España. Rev Neurol
botulinumtoxinA (Abo-TBA; Dysport ®). Desde el 2018; 67: 465-72.
punto de vista de la calidad, la Inco-TBA está muy
© 2018 Revista de Neurología
purificada y difiere del principio activo de la Ona-
TBA y la Abo-TBA en que carece de proteínas for-
madoras de complejos (hemaglutininas) [4]. Los da-
tos clínicos sugieren que la Inco-TBA y la Ona-TBA

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A. Sanz-Granda, et al
Figura 1. Estructura simplificada del modelo analítico.
presentan un perfil de eficacia y seguridad similar
en pacientes con blefaroespasmo o distonía cervical
cuando se utiliza con una ratio de conversión de do-
sis de 1 a 1 [4,5]. La no necesidad de mantenimiento
en frío de la Inco-TBA, a diferencia de la Ona-TBA
y la Abo-TBA, que sí lo precisan, representa una im-
portante ventaja logística adicional [4].
La eficacia y la seguridad de la Inco-TBA se han
evaluado en dos ensayos clínicos en el tratamiento
de la distonía cervical [6] y del blefaroespasmo [7];
en ambos estudios, el fármaco se administró si-
guiendo un esquema de intervalos flexibles, en fun-
ción de la necesidad clínica real de cada paciente
individual. Posteriormente, Evidente et al [8] anali-
zaron la frecuencia de la administración de la Inco-
TBA en dichos estudios estimando la variabilidad
interindividual de la posología. La flexibilidad en la
administración de las dosis podría conducir a una
mejora de la calidad de vida del paciente, al admi-
nistrar la nueva dosis del fármaco cuando los sínto-
mas emergen de nuevo; por ello, la ficha técnica de
la Inco-TBA [4] comenta los resultados de estos es-
tudios. Asimismo, la administración de las dosis
con intervalos flexibles podría asociarse a una ma-
yor frecuencia de administración y, por tanto, a un
mayor número de dosis de Inco-TBA respecto de
Ona-TBA. Por todo ello, resulta necesario evaluar
la eficiencia del tratamiento con Inco-TBA respecto
de Ona-TBA con el fin de estimar si el incremento
del beneficio obtenido justifica el posible incremen-
to del coste.
El objetivo de este estudio es realizar un análisis
coste-utilidad de la Inco-TBA, administrada en in-
tervalos flexibles (rango: 6-20 semanas), respecto de
la Ona-TBA, administrada en intervalos fijos (cada
12 semanas), en el tratamiento del blefaroespasmo
y de la distonía cervical en España.
466
Pacientes y métodos
Pacientes
Se analizaron dos cohortes teóricas de pacientes
con diagnóstico de blefaroespasmo y distonía cer-
vical, respectivamente, tratados en el ámbito de la
atención médica especializada del Sistema Nacio-
nal de Salud de España. Se asumió que las caracte-
rísticas de los pacientes eran equivalentes a las de
los estudios de extensión que evaluaron la eficacia
y la seguridad de la Inco-TBA en el tratamiento de
la distonía cervical [6] y el blefaroespasmo [7]. En
ambos, los pacientes fueron elegibles si previamen-
te habían participado en los estudios citados y pre-
cisaban con posterioridad nuevas dosis al presen-
tar un valor ≥ 20 puntos en la Toronto Western Spas­
modic Torticolis Rating Scale [9] en la distonía cer-
vical o ≥ 2 en la Jankovic Rating Scale [10] en el ble-
faroespasmo.
Modelo analítico
En los ensayos clínicos realizados [6,7] se llevó a ca­
bo un seguimiento hasta de 68 semanas. Para anali-
zar la evolución posterior, asumiendo un manteni-
miento de la frecuencia iniciada en cada paciente, se
diseñó un modelo de Markov (Fig. 1) para estimar
los costes (en euros, 2017) y los resultados (en años
de vida ajustados a calidad, AVAC), desde la pers-
pectiva del Sistema Nacional de Salud, calculando
finalmente la eficiencia comparada (en euros/AVAC)
de los tratamientos en cada cohorte de pacientes
con blefaroespasmo o distonía cervical. Brevemen-
te, un modelo de Markov consiste en un desarrollo
matemático que simula la evolución de los pacientes
que presentan eventos repetitivos y prolongados en
el tiempo, y permite estimar la variación de la cali-
dad de vida de los pacientes, así como el consumo
de los recursos. La estimación de la utilización de
recursos y de la calidad de vida se realiza en perío-
dos discretos, denominados ciclos de Markov, y du-
rante un tiempo de seguimiento suficiente, denomi-
nado horizonte temporal, para obtener todos los
que sean relevantes. En el presente estudio se utili-
zaron ciclos de duración semanal y durante un ho-
rizonte temporal de cinco años, aplicando una tasa
de descuento anual del 3% a partir del segundo año,
tanto a costes como a resultados, siguiendo las re-
comendaciones existentes en España para el desa-
rrollo de análisis farmacoeconómicos [11].
El estudio analizó el tratamiento con las TBA
que han mostrado un perfil de eficacia y seguridad
similar en pacientes con blefaroespasmo o distonía
www.neurologia.com  Rev Neurol 2018; 67 (12): 465-472
 Análisis coste-utilidad de dos formulaciones de toxina botulínica tipo A

cervical cuando se utilizan con una ratio de conver-

sión de dosis de 1 a 1. Basándose en lo expuesto, el Tabla I. Variables principales utilizadas en el análisis del caso base.
modelo evaluó dos opciones terapéuticas: pacientes
Blefaroespasmo Distonía cervical
tratados con Inco-TBA, administrada en intervalos Ref.
(envase de 50 U) (envase de 50/100 U)
flexibles entre 6 y 20 semanas, de acuerdo con las
necesidades clínicas de los pacientes, y pacientes Control de síntomas 0,66 ± 0,28 0,76 ± 0,21
tratados con Ona-TBA, administrada en intervalos Utilidad [15]
fijos cada 12 semanas. Los pacientes transitaban en No control 0,59 ± 0,26 0,60 ± 0,24
el modelo por tres estados de salud:
Dosis media de Inco-TBA 40,69 U 140,40 U [6,7]
– Tratamiento: en el momento de la administra-
ción de una u otra TBA. Dosis media de Ona-TBA 41,65 U 138,90 U [6,7]
– Control de los síntomas: se asumió que la admi-
nistración de la TBA conducía a la desaparición Coste de la dosis de Inco-TBA (50 U) a,b 82,74 € 231,68 € [17]
de la sintomatología como consecuencia de la
Coste de la dosis de Ona-TBA (150 U) a,b 74,47 € 223,40 € [17]
acción del fármaco.
– Reaparición de los síntomas: ocurría tras cesar la Coste de administración 89,76 € 89,76 € [18-24]
acción farmacológica.
Inco-TBA: incobotulinumtoxinA; Ona-TBA: onabotulinumtoxinA; U: unidades. a Se utiliza el coste financiado para
el Servicio Nacional de Salud, restando al precio de venta del laboratorio de cada fármaco el copago medio del
Una vez que emergía de nuevo la sintomatología, paciente (10%) e incrementando el IVA (4%). b En el blefaroespasmo, al administrarse una dosis menor de 50 U,
en la semana siguiente se administraba un nuevo se utiliza sólo un vial de 50 U con ambos fármacos; en la distonía cervical, al administrarse una dosis menor de
tratamiento con una u otra TBA en función de los 150 U, se utiliza un vial de 50 U más un vial de 100 U con ambos fármacos.

intervalos descritos, cerrando así el ciclo. Estos even-

tos se sucedían repetidamente a lo largo del hori-
zonte temporal del estudio. Tabla II. Intervalo de dosificación de la incobotulinumtoxinA en el tra-
tamiento del blefaroespasmo y la distonía cervical [8].
Datos de eficacia
Blefaroespasmo Distonía cervical
(IC 95%) (IC 95%)
Los datos de la variabilidad de los pacientes res-
pecto de los intervalos de administración de Inco- 6 a ≤ 10 semanas 23,7% (15,8-33,3) 22,5% (16,3-28,7)
TBA se obtuvieron de un análisis exploratorio [8]
de los resultados de los ensayos clínicos de Inco- > 10 a ≤ 12 semanas 32,3% (23,0-41,6) 24,6% (18,7-30,6)
TBA en la distonía cervical [6] y el blefaroespasmo
> 12 a ≤ 14 semanas 24,7% (16,8-34,6) 19,4% (14,2-25,6)
[7], que analizó la seguridad del fármaco adminis-
trado en intervalos flexibles de entre 6 y 20 sema- >1 4 a ≤ 20 semanas 19,4% (12,2-23,3) 33,5% (26,6-40,4)
nas. La variable del beneficio fue la modificación
de la calidad de vida de los pacientes asociada a IC 95%: intervalo de confianza al 95%.

cada tratamiento y expresada en AVAC. Ello se jus-

tifica sobre la base de que los estudios de no infe-
rioridad, que compararon la Inco-TBA con la Ona-
TBA en pacientes con blefaroespasmo o distonía
cervical [12-14], habían mostrado un perfil de efi-
cacia y seguridad similar cuando se utilizaron con
una ratio de conversión de dosis de 1 a 1 [4]. Bre-
vemente, el AVAC es una medida binaria de resul-
tado que asocia la supervivencia (años de vida) con
la calidad de vida, la cual se expresa mediante la
utilidad o preferencia del paciente por un determi-
nado estado de salud. En términos generales, la
utilidad presenta un valor entre 1, correspondiente
al mejor estado de salud posible, y 0, que se hace
equivalente a la muerte.
El modelo asumió que la administración de las dos
TBA conducía al control de la sintomatología, per-
maneciendo dicho efecto durante un período al ca­
bo del cual reaparecían los síntomas. Tras esta re-
currencia de los síntomas, a los pacientes tratados
con Inco-TBA se les administraría una nueva dosis,
mientras que a los del grupo de Ona-TBA, la nueva
dosis se administraría en intervalos fijos de 12 se-
manas. Para estimar la calidad de vida asociada a ca­
da estado de salud, el valor de las utilidades se ob-
tuvo de un estudio prospectivo y abierto en pacien-
tes que presentaban blefaroespasmo y distonía cer-
vical [15], mediante la aplicación del EuroQol-5D-3L
[16] (Tabla I). EuroQol-5D-3L es un cuestionario en
donde el individuo valora su estado de salud a tra-
vés de cinco dimensiones de salud (movilidad, cui-
dado personal, actividades cotidianas, dolor/males-
tar y ansiedad/depresión), graduando ca­da dimen-
sión en tres niveles de gravedad (leve, moderada o

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A. Sanz-Granda, et al

los tiempos observados sin síntomas, y ponderados

Tabla III. Resultados del análisis de coste-utilidad de la incobotulinumtoxinA (Inco-TBA) frente a la ona- por la probabilidad de incidencia de cada intervalo;
botulinumtoxinA (Ona-TBA).
las dosis totales de Ona-TBA se calcularon sobre la
base de un intervalo posológico constante de 12 se-
Inco-TBA (IC 95%) Ona-TBA (IC 95%) Diferencia (IC 95%)
manas. Se asumió que la administración del fárma-
378 (180-594) co se realizaba en la consulta médica, por lo que se
Coste (€) 3.742 (3.547-3.960) 3.366 a
(p < 0,001; Z = –40,164) estimó su coste medio a partir de los precios públi-
cos de los servicios sanitarios en varias comunida-
Semanas sin 22,12 (17,05-28,45)
Blefaro- sintomatología
236,7 (235,4-237,9) 214,5 (207,1-220,8)
(p < 0,001; t = –198,976) des autónomas [18-24].
espasmo
0,028 (0,021-0,036) Estimación de la eficiencia
Beneficio (AVAC) 3,040 (3,038-3,041) 3,012 (3,003-3,020)
(p < 0,001; t = 198,079)

RCUI (€/AVAC) 13.576 (9.196-16.719) El estimador de la eficiencia fue la ratio coste-utili-

dad incremental (RCUI), expresada en euros/AVAC
Coste (€) 6.673 (6.381-6.980) 6.419 a
256 (–39 a 560) y calculada por el cociente entre la diferencia del
(p < 0,001; Z = –37,751) coste y la diferencia del beneficio de ambas opcio-
Semanas sin 21,34 (17,27-25,51) nes terapéuticas:
Distonía sintomatología
237,7 (236,7-238,7) 216,3 (211,3-221,3)
(p < 0,001; t = –257,779)
cervical Coste Ona-TBA – Coste Inco-TBA
Beneficio (AVAC) 3,471 (3,468-3,474) 3,4010 (3,395-3,424)
0,061 (0,049-0,073)
RCUI =
(p < 0,001; t = 256,669) AVAC Ona-TBA – AVAC Inco-TBA
RCUI (€/AVAC) 4.158 (160-7.229)
La RCUI expresa el coste que sería preciso incre-
AVAC: años de vida ajustados a calidad; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; RCUI: ratio coste-utilidad incremen­ mentar para obtener una unidad adicional de bene-
tal.a No existe variabilidad en el coste de la Ona-TBA al administrarse siempre en intervalos fijos de 12 semanas.
ficio (1 AVAC) cuando se utiliza la Inco-TBA en sus-
titución de la Ona-TBA.

muy elevada, con un valor de 1, 2 o 3, respectivamen- Análisis estadístico

te), lo que permite determinar el valor de la utilidad
de cada estado de salud; asimismo, hay una escala
visual analógica, mediante una regla dividida en 100
divisiones, en donde el paciente valora entre 0 y
100 su percepción sobre su estado de salud en ese día.
Utilización de recursos
La variable económica principal fue el coste total
del tratamiento por paciente, expresado en euros
de 2017, para lo cual se actualizaron los valores an-
teriores a dicho año mediante el IPC general fijado
por el Instituto Nacional de Estadística. Dada la
perspectiva del estudio del Sistema Nacional de Sa-
lud, se incluyeron únicamente costes de tipo sanita-
rio directo, como adquisición y administración de
los fármacos, Inco-TBA y Ona-TBA. Se asumió que
no se presentaban diferencias respecto de la utiliza-
ción de cualquier otro recurso sanitario. El coste de
adquisición se obtuvo de BotPLUS Web, base de da­
tos de los medicamentos de la Organización Far-
macéutica Colegial [17], utilizando envases clínicos
en su caso. Las dosis totales administradas de Inco-
TBA se estimaron a partir de los diferentes interva-
los posológicos observados en un ensayo clínico [8]
(rango de 6-20 semanas) (Tabla II), en función de
Para estimar si los resultados obtenidos presentaban
significación estadística se calcularon los IC 95%
para la diferencia de los valores medios de las varia-
bles continuas de los dos grupos de estudio (Inco-
TBA y Ona-TBA), lo cual permite valorar la magni-
tud de la diferencia estimada. El IC 95% se estimó a
través de los percentiles 2,5% y 97,5% de los valores
obtenidos en una simulación de Monte Carlo con
1.000 iteraciones en cada grupo. Este intervalo de
confianza expresa el rango de valores entre los que
se puede hallar el valor real de la diferencia de las
variables resultado de cada grupo con una certeza
del 95%; si dicho intervalo no incluye el valor 0, se
podrá concluir que la diferencia es estadísticamente
significativa. Asimismo, en las variables que presen-
tan distribuciones normales se ha realizado un test t
de Welch, consistente en una modificación del t de
Student para varianzas desiguales y muestras in­
dependientes, aplicando un valor α = 0,05; en este
caso, un valor estimado de p < 0,05 permitiría re-
chazar la hipótesis nula, de igualdad de medias, con-
cluyendo que existe una diferencia significativa en-
tre las variables. En caso de que alguna variable no
muestre una distribución normal, se procedió a rea-
lizar la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney

468 www.neurologia.com  Rev Neurol 2018; 67 (12): 465-472

 Análisis coste-utilidad de dos formulaciones de toxina botulínica tipo A

para muestras independientes, para un valor α = 0,05,

por lo que se rechaza la hipótesis nula para valores Tabla IV. Resultados del análisis de sensibilidad determinístico.
de p < 0,05, admitiendo una diferencia significativa
entre las variables analizadas. Valor RCUI (€/AVAC)

Todos cada 6-10 semanas 22.971

Análisis de sensibilidad Todos cada 10-12 semanas 27.749
Intervalos posológicos
Todos cada 12-14 semanas –81.300
Los valores de las variables relevantes, como distri-
Todos cada 14-20 semanas –108.591
bución de intervalos posológicos, utilidades de los
estados de salud o tasa de descuento temporal en 0,75 5.940
Blefaroespasmo Utilidad del respondedor
costes y beneficios, no son valores fijos al no corres- 0,60 95.034
ponderse con los de toda la población, sino con los
0,65 95.034
de una muestra, motivo por lo que se estima, ade- Utilidad del no respondedor
0,50 5.940
más de su valor medio, el de su IC 95%. Esta variabi-
lidad en el valor de las variables provoca incer­ti­ 0% 13.579
Tasa de descuento
dumbre en el resultado obtenido, y es necesario rea- 5% 13.576
lizar un análisis de sensibilidad. En primer lugar se
Todos cada 6-10 semanas 18.023
efectuaron varios análisis de tipo determinístico uni-
Todos cada 10-12 semanas 17.230
variante. Estos consisten en la ejecución de nuevos Intervalos posológicos
Todos cada 12-14 semanas –88.930
análisis farmacoeconómicos modificando cada vez
Todos cada 14-20 semanas –96.481
el valor de una variable (dentro de los valores de sus
IC 95%). El resultado obtenido en el estudio será ro- 0,85 2.661
Distonía cervical Utilidad del respondedor
busto si los alcanzados en los diferentes análisis de 0,70 6.553
sensibilidad no revierten su dirección. Finalmente,
0,66 6.653
se realizó otro análisis de sensibilidad, de tipo proba- Utilidad del no respondedor
0,50 2.661
bilístico, mediante una simulación de Monte Carlo
con 1.000 iteraciones del modelo. Este tipo de análi- 0% 4.174
Tasa de descuento
sis de sensibilidad probabilístico consiste, a diferen- 5% 4.149
cia de los determinísticos, en la repetición del análi-
AVAC: años de vida ajustados a calidad; RCUI: ratio coste-utilidad incremental.
sis realizado modificando simultáneamente el valor
de todas sus variables relevantes. La modificación de
éstas se realiza definiendo cada variable, no como un
parámetro fijo, sino como un conjunto de valores das al final del horizonte temporal de cinco años.
pertenecientes a una distribución probabilística de- En el tratamiento del blefaroespasmo se estimó que
terminada. En el estudio, se definieron sendas distri- serían necesarias 23,3 administraciones (IC 95%:
buciones β para las utilidades de pacientes respon- 22,1-24,6) de Inco-TBA en intervalos flexibles y 22
dedores (α = 46,57; β = 23,99) y no respondedores administraciones de Ona-TBA en intervalos fijos ca­
(α = 52,19; β = 36,27); asimismo, la distribución por- da 12 semanas, mostrando un incremento significa-
centual de los intervalos posológicos se ajustó a una tivo del número de administraciones de Inco-TBA
distribución de Dirichlet [25]. Tras 1.000 iteraciones, respecto de Ona-TBA (p < 0,001; Z = –39,821), por
se obtuvieron sendos resultados de costes y de bene- lo que el coste con la Inco-TBA fue superior, y mos-
ficios, y se estimó la RCUI a partir del valor medio tró una diferencia estadísticamente significativa
de aquéllos. Asimismo, a partir de los pa­res de resul- (378 €; IC 95%: 180-594; p < 0,001; Z = –40,164). El
tados estimados se dibujó la curva de aceptabilidad tiempo que el paciente permanecía sin sintomato-
de coste-efectividad, la cual muestra gráficamente la logía fue mayor con la Inco-TBA, y mostró una di-
probabilidad de que la Inco-TBA sea una alternativa ferencia estadísticamente significativa respecto de
más eficiente que la Ona-TBA para un rango de dis- la Ona-TBA (diferencia: 22,12 semanas; IC 95%:
posiciones a pagar (entre 0 y 100.000 €/AVAC). 17,05-28,45; p < 0,001; t = –198,976); ello se asoció
con un incremento estadísticamente significativo
del beneficio obtenido con la Inco-TBA respecto de
Resultados la Ona-TBA (diferencia: 0,028 AVAC; IC 95%:
0,021-0,036; p < 0,001; t = 198,079). Finalmente, la
Los resultados expresaron los valores obtenidos tras RCUI tomó un valor de 13.576 €/AVAC (IC 95%:
el tratamiento de las cohortes de pacientes analiza- 9.196-16.719).

www.neurologia.com  Rev Neurol 2018; 67 (12): 465-472 469

A. Sanz-Granda, et al

Figura 2. Curva de aceptabilidad del coste-efectividad de Inco-TBA en blefaroespasmo y distonía cervical. Tabla V. Resultados del análisis de escenarios, modificando el intervalo
posológico fijo de la onabotulinumtoxinA.

Diferencia Diferencia RCUI

de coste (€) de AVAC (€/AVAC)

Cada 8 h –1.302 0,0177 –73.515

Cada 10 h –239 0,0193 –12.403

Blefaro-
espasmo
Cada 12 h 375 0,0276 13.576

Cada 14 h 834 0,0477 17.494

Cada 8 h –2.945 0,0427 –68.920

Cada 10 h –918 0,0452 –20.298

Distonía
cervical
Cada 12 h 254 0,061 4.158

Cada 14 h 1.129 0,0971 11.626

AVAC: años de vida ajustados a calidad; RCUI: ratio coste-utilidad incremental.

En el caso de la distonía cervical, se estimaron se modificó el intervalo posológico de la Ona-TBA,

22,3 administraciones (IC 95%: 21,3-23,3) de Inco-
TBA y 22 de Ona-TBA. Se observó igualmente un
incremento significativo del número de administra-
ciones con la Inco-TBA (p < 0,001; Z = –17,048) y se
obtuvo un coste superior con el tratamiento de la In-
co-TBA respecto de la Ona-TBA (diferencia: 256 €;
IC 95%: –59 a 560; p < 0,001; Z = –37,751). El tiem-
po sin sintomatología fue mayor con la Inco-TBA,
mostró una diferencia estadísticamente significati-
va respecto de la Ona-TBA (diferencia: 21,34 sema-
nas; IC 95%: 17,27-25,51; p < 0,001; t = –257,779), y
se derivó un incremento estadísticamente significa-
tivo del beneficio con la Inco-TBA respecto de la
Ona-TBA de 0,061 AVAC (IC 95%: 0,049-0,073; p <
0,001; t = 256,669) (Tabla III).
La curva de aceptabilidad del coste-efectividad
mostró una probabilidad del 100% para la Inco-TBA
en intervalos flexibles de ser la alternativa más eficien-
te en el tratamiento del blefaroespasmo y de la disto-
nía cervical para el umbral de eficiencia habitualmen-
te usado en España, de 30.000 €/AVAC [24] (Fig. 2).
Los análisis de sensibilidad determinísticos de ti­­­
po univariante mostraron robustez en el resultado
obtenido; únicamente se observó una mayor sensi-
bilidad en el caso de que no hubiera una diferencia
relevante en la calidad de vida asociada al control
de la sintomatología (menor utilidad en el paciente
controlado o mayor utilidad en el no controlado).
La modificación de la tasa de descuento (entre 0% y
5%) no alteró apenas el resultado (Tabla IV). Cuando
mostró que, a medida que ésta se administraba me-
nos frecuentemente, su coste se reducía, pero tam-
bién su beneficio, y aumentaba entonces el tiempo
sin control de la sintomatología y, por tanto, empeo-
raba la calidad de vida de los pacientes (Tabla V).
Discusión
Los resultados del análisis coste-utilidad indican que
la Inco-TBA, administrada en intervalos flexibles
en un rango de 6 a 20 semanas, es una opción tera-
péutica eficiente respecto de la Ona-TBA en el tra-
tamiento del blefaroespasmo y la distonía cervical,
basándose en la mejora de la calidad de vida asocia-
da a un mayor control de la sintomatología, al per-
mitirse su administración mediante intervalos flexi-
bles en función de los requerimientos individuales
de aquéllos. La RCUI estimada se sitúa muy por de-
bajo del umbral de la eficiencia utilizado habitual-
mente en España, de 30.000 €/AVAC [26], tanto en
el blefaroespasmo como en la distonía cervical.
Los resultados del presente estudio están en lí-
nea con otros realizados por otros autores. Una re-
visión sistemática del tratamiento de la distonía
focal [27] indicaba que el coste incremental de la
administración de las TBA, respecto de placebo,
estaba compensado con la mejora de la calidad de
vida observada en los pacientes tratados. Chadda
et al [28] realizaron un análisis coste-utilidad en el

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blefaroespasmo y la distonía cervical, aunque sin
tomar en consideración la flexibilidad de los inter-
valos entre las dosis de Inco-TBA, concluyendo que
dicho fármaco era una alternativa coste efectiva
desde la perspectiva del sistema de salud británico,
ya que mostraba unos valores reducidos de la RCUI
(3.734 £/AVAC; 4.372 €/AVAC y 6.441 £/AVAC;
7.541 €/AVAC, en el blefaroespasmo y la distonía
cervical, respectivamente). Con un planteamiento
similar al anterior, Kazerooni y Broadhead [29] efec-
tuaron un análisis coste-utilidad de las TBA en el
tratamiento de distonía cervical en Estados Unidos
(en donde el precio por unidad de Ona-TBA es sen-
siblemente superior al de Inco-TBA), y concluyeron
que la Inco-TBA era la opción dominante al mos-
trar un menor coste con igual beneficio. La inclu-
sión en el análisis de la flexibilidad de la dosis de la
Inco-TBA (de 6 a 12 semanas) respecto de la Ona-
TBA (cada 12 semanas) ha sido estudiada reciente-
mente por Tilden y Guarnieri [30] en el tratamiento
del blefaroespasmo y la distonía cervical, desde la
perspectiva del sistema de salud australiano, y mos-
tró una mayor eficiencia de la Inco-TBA respecto
de la Ona-TBA en ambas patologías (RCUI: 25.588
$AU/AVAC, 17.883 €/AVAC en el blefaroespasmo
y 23.794 $AU, 16.629 €/AVAC en la distonía cervi-
cal, respectivamente).
El estudio presenta, no obstante, algunas limita-
ciones:
– El análisis se ha realizado utilizando un modelo
de simulación, extrapolando resultados futuros a
partir de los actuales, lo cual siempre puede con-
llevar un sesgo en las estimaciones.
– Se han tomado los valores de la distribución de
los intervalos posológicos de un estudio reali­
zado en otro país, lo cual podría modificar el re-
sultado estimado por diferencias en la práctica
clínica; no obstante, para reducir dicha incerti-
dumbre, se ha analizado la distribución de inter-
valos en un marco probabilístico, utilizando una
distribución de Dirichlet [25].
– El valor de las utilidades se ha extraído de un es-
tudio realizado fuera de España, por lo que los
valores reales en nuestro país podrían variar li-
geramente respecto de los utilizados; nuevamen-
te, la calidad de vida se ha analizado en un marco
probabilístico para minimizar dicho impacto, me-
diante la utilización de distribuciones β.
– El estudio se ha realizado desde la perspectiva del
Sistema Nacional de Salud, por lo que no tiene en
cuenta los costes indirectos asociados a la falta de
productividad de los pacientes. No obstante, si
bien este hecho reduce cuantitativamente el be-
neficio obtenido, al relacionarse una menor pro-
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Análisis coste-utilidad de dos formulaciones de toxina botulínica tipo A
ductividad con una mayor reducción de la calidad
de vida, cualitativamente, ello no debería cambiar
el sentido del resultado. Para futuras investigacio-
nes, se recomienda la realización de un estudio
prospectivo realizado en nuestro país para llevar
a cabo un análisis coste-utilidad desde la perspec-
tiva social, incorporando los costes indirectos aso-
ciados a la reducción de la productividad.
En conclusión, el tratamiento del blefaroespasmo y
la distonía cervical con Inco-TBA en intervalos flexi-
bles determinados por las necesidades clínicamente
confirmadas del paciente es una opción terapéutica
eficiente en España respecto de la administración
en dosis fijas de Ona-TBA. Los pacientes tratados en
intervalos flexibles presentan un mayor coste que
los tratados en dosis fijas, lo que se compensa con
un menor tiempo con sintomatología y, por tanto,
con una mejora de la calidad de vida.
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Cost-utility analysis of two formulations of botulinum toxin type A in the treatment of blepharospasm
and cervical dystonia in Spain

Introduction. Studies on focal dystonia showed that the formulations of botulinum toxin type A, incobotulinumtoxin-A
(Inco-BTA) and onabotulinumtoxin-A (Ona-BTA), have equivalent efficacy and safety.
Aim. To carry-out a cost-utility analysis of Inco-BTA administered on flexible intervals vs. Ona-BTA on a fixed interval, in the
treatment of blepharospasm and cervical dystonia.
Patients and methods. A probabilistic Markov model was designed to estimate costs (euros, 2017) and benefits (quality-
adjusted life years, QALY), from the Spanish National Health Service perspective and on a 5-year time horizon, of treatment
of blepharospasm and cervical dystonia with Inco-BTA (6-12 month flexible intervals) versus Ona-BTA (12-month fixed
intervals). It is assumed that symptoms will re-emerge some time later in both options. Result was expressed as incremental
cost-utility ratio (ICUR).
Results. Inco-BTA and Ona-BTA costs were 3,742 and 3,366 euros respectively, in blepharospasm, and 6,673 and 6,419
euros in cervical dystonia. Patients treated with Inco-BTA remained asymptomatic for 22.12, and 21.34 more weeks than
those treated with Ona-BTA, leading in 3.040 and 3.012 QALY, respectively, in blepharospasm, and 3.471 and 3.401 QALY,
respectively, in cervical dystonia. Differences showed statistical significance in all cases. ICUR was estimated as 13,576 and
4,158 euros/QALY in blepharospasm and cervical dystonia, respectively.
Conclusions. Treatment of blepharospasm and cervical dystonia with Inco-BTA is a cost-effective therapeutic alternative in
Spain, based on the flexibility of their administration.
Key words. Blepharospasm. Cervical dystonia. Cost-utility. Incobotulinumtoxin-A. Onabotulinumtoxin-A. Posology.

472 www.neurologia.com  Rev Neurol 2018; 67 (12): 465-472

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