MINISTERIO DE SALUD HIS-DIS

PARTE DIARIO DE REGISTRO DE ACTIVIDADES DEL SERVICIO DE REHABILITACION

Institución: Mes Dpto Prov. Dist Establ.
Médico y Código Año

Nº Se Edad Distrito de Grado Cond. Diagnóstico CIE Tipo D iscapacidad Tiempo Discp
Dia Hist.Clínica Apellidos y Nombres xo Año Mes Día procedencia Instruc E S Referencia Descripción Código Dx Ac/Daño Código Grav. Año Mes Día Alta Prod

1 M N N -Hospit. 1.: P D R
F C C -Ambul.(*) 2.: P D R T.S.T.D.D.
(*) Obs: R R -Otros (*) Etiológ.: P D R

2 M N N -Hospit. 1.: P D R
F C C -Ambul.(*) 2.: P D R T.S.T.D.D.
(*) Obs: R R -Otros (*) Etiológ.: P D R

3 M N N -Hospit. 1.: P D R
F C C -Ambul.(*) 2.: P D R T.S.T.D.D.
(*) Obs: R R -Otros (*) Etiológ.: P D R

4 M N N -Hospit. 1.: P D R
F C C -Ambul.(*) 2.: P D R T.S.T.D.D.
(*) Obs: R R -Otros (*) Etiológ.: P D R

5 M N N -Hospit. 1.: P D R
F C C -Ambul.(*) 2.: P D R T.S.T.D.D.
(*) Obs: R R -Otros (*) Etiológ.: P D R

6 M N N -Hospit. 1.: P D R
F C C -Ambul.(*) 2.: P D R T.S.T.D.D.
(*) Obs: R R -Otros (*) Etiológ.: P D R

7 M N N -Hospit. 1.: P D R
F C C -Ambul.(*) 2.: P D R T.S.T.D.D.
(*) Obs: R R -Otros (*) Etiológ.: P D R

Grado de Instrucci¢n (*) Referencia Tipo de Ac/Daño Alta Productividad

0. Sin instrucción 7. Superior Técn.Completa IP = Iniciativa Propia 1. Enfermedad Profesional 0. Aún no esta en condición de Alta 0. No corresponde
1. Educación Inicial 8. Superior Técn.Incompleta ó marcar con un aspa "X" 2. Accidente de Trabajo 1. Sin discapacidad Trabajo: Estudia
2. Primaria Completa 9. Superior Univ.Completa Colocar en la casilla 3. Ninguna de las anteriores 2. Independiente 1. No puede trabajar 4. Escolaridad Básica Regular
3. Primaria Incompleta 10. Superior Univ.Incompleta de "(*)Obs:" el Servicio o 3. Con discapacidad, pero autosuficiente 2. Puede trabajar 5. Colegio Especial (incluye talleres)
4. Educación Especial 11. Sin información establecimiento de donde 4. Dependiente de otra persona 3. Trabaja 6. Estudios Superiores
5. Secundaria Completa 12. No corresponde proviene o fue derivado 7. No Estudia
6. Secundaria Incompleta (menores de 3 años) T.S.T.D.D.: Tiempo sin Trabajar despues de Discapacidad Nota: Escribir con letra Imprenta y Legible