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    CANALISTAS PUENTE ALTO

    Fecha: / / 2019.-

    FICHA ENCARGADO

    Datos Personales:
    Nombre

    Rut. Edad:

    Dirección Comuna:

    Teléfono

    Correo

    Datos Segundo Contacto:


    Nombre: Rut.

    Dirección Comuna:

    Teléfono

    Correo

    Datos o Antecedentes de Situaciones o Problemas Anteriores que puedan dejar como


    referencia:

    1.

    2.

    3.

    4.

    FIRMA

    Por medio de la presente entrego mis Antecedentes para ser contactado o informado y
    pasar, a ser un miembro activo de la Comunidad Canalistas, brindando apoyo en toda
    situación que me sea posible.

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