HISTORIA CLÍNICA

1) ANAMNESIS
IDENTIFICACIÓN:
Fecha: 01 septiembre 2017 Hora: 10:00 am Habitación: 501ANombres Y
Apellidos: Rosalva Botero De Torres Edad: 62 años Rh: A Positivo Documento
De Identidad:21047104Sexo:FemeninoRaza: Mestizo Lugar De
Nacimiento:Uguaque Cundinamarca Procedencia:Bogotá Estado Civil:Unión
Libre Ocupación:Domiciliaria en cafetería Escolaridad:Quinto de primaria
EPS:Caprecon Religión: Cristiana Teléfono:3133568779 Dirección: Calle81 Bis
Nº 9 58
ACOMPAÑANTE:
Nombre y Apellido: Carmen Botero Teléfono:3194104646 Parentesco: Hija
2) MOTIVO DE CONSULTA:
“Me dolían y se me inflamo la pierna”
3) ENFERMEDAD ACTUAL :
Paciente femenina de 62 años natural de Uguaque cund y procedente de Bogotá
quien presenta cuadro clínico de 7 días de evolución consistente en edema en todo
el miembro inferior izquierdo acompañado de rubicundez y dolor clasificado en la
escala análoga del dolor como 8 /10 que no se irradia y que dificulta la
bipedestación por la intensidad del dolor, paciente refiere antecedentes de
insuficiencia venosa de extremidades inferiores con complicación de ulcera
varicosa en miembro inferior derecho hacia el maléolo lateral tratada con
varicosafenectomia y antecedente de tromboembolismo pulmonar hace 10 años en
POP de histerectomía, no refiere ningún manejo domiciliario a la sintomatología
actual, la paciente acude al servicio de urgencias del Hospital de FontibónCami II.
ANTECEDENTES:
PERSONALES:
 Perinatales: Paciente refiere varicela y sarampión.
 Patológicos: Insuficiencia venosa crónica hace 3 años,tromboembolismo
pulmonar hace 10 años en POP de histerectomía, Miomatosis uterina hace
3 años.
 Hospitalarios: Paciente refiere hospitalización hace 3 años en el hospital de
la caracas post-quirúrgica por varicosafenectomia,hospitalizacion durante 1
mes por tromboembolismo pulmonar en POP de histerectomía, refiere
hospitalización hace 20 años con diagnóstico de infección de vías urinarias.
 Quirúrgicos: Varicosafenectomia hace 3 años en el hospital de la caracas,
Histerectomia hace 10 años, Cesárea hace 16 años.
 Farmacológicos: Paciente niega
 Alérgicos: Paciente Niega.
 Transfusionales: Paciente Niega.
 Toxicológicos: Paciente niega.
 Inmunológicos: Paciente Niega.
 Traumáticos: Paciente refiere fractura de hueso parietal hace 37 años con
tratamiento ambulatorio sin complicaciones.
 Hábitos: Paciente refiere dienta normo sódica e hipoglucida, refiere alto
consumo de agua.
Refiere habito miccional 5 veces al día 2 veces en la noche, 1 deposición
diaria.
 Sociales: Vive Con el esposo y su hijo, paciente refiere tener una perra en
su domicilio
 Ginecobstetricos:

 Menarquia:16 años
 Menopausia: 37 años inducida.
 FUR: No aplica
 Ciclos X Días: 4 días irregular
 Dismenorrea: No aplica
 Metrorragias: No aplica
 Formula obstétrica: G:_2__ P:__0__ C: 1____ A: 1 ____ V:_1___
M:_0___
 Aborto: Espontaneo:_X___ Inducido:____ Fecha:
___2000__________________
 Fecha Ultimo Parto O Cesárea: 1999 cesárea
 Inicio Relaciones Sexuales: 28 años
 Métodos De Planificación: No refiere
 Fecha Ultima Citología: __2011 _______________Resultado:
NORMAL ____________________________
 Fecha Ultima Mamografía: ______NUNCA ________Resultado:
_____________________________
FAMILIARES:
Madre murió por Infarto Agudo al miocardio
4) FAMILIARES: REVISIÓN POR SISTEMAS
MANIFESTACIONES GENERALES:
 Fiebre: Niega
 Perdida/Ganancia De Peso: No refiere
 Sudoración:Paciente niega
 Insomnio: De Mantenimiento asociado con la enfermedad actual
 Astenia: Relacionada Con La Enfermedad Actual.
 Adinamia: Relacionada Con La Enfermedad Actual.
 Dolor: Relacionada En La Enfermedad Actual.
 Edema: Relacionado Con La Enfermedad Actual, en miembro inferior
izquierdo.
 Ictericia: Niega.
 Disnea: Niega.
 PIEL Y ANEXOS: Paciente niega.
 CABEZA:Paciente Refiere Normalidad.
 OJOS: Paciente Refiere Normalidad.
 NARIZ: Paciente Refiere Normalidad.
 OÍDOS: Paciente niega
 BOCA: Paciente niega
 CUELLO: Paciente niega.
 SISTEMA RESPIRATORIO: Paciente niega
 SISTEMA CARDIOVASCULAR: Paciente Refiere Normalidad.
 SISTEMA GASTROINTESTINAL: Paciente niega
 SISTEMA GENITOURINARIO: Paciente niega
 SISTEMA NEUROLÓGICO: Paciente niega.
 SISTEMA ARTICULAR: Paciente Refiere Normalidad.
 SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: Refiere edema dolor y rubicundez en
miembro inferior izquierdo relacionado en enfermedad actual.
 SISTEMA ENDOCRINO: Paciente Refiere Normalidad.
 SISTEMA HEMATOPOYÉTICO: Paciente Refiere Normalidad.
EXAMEN FISICO
1. INSPECCIÓN GENERAL:
 Edad Aparente Mayor a la edad cronologicaTipo
ConstitucionalBrevilieno, Estado Aparente De Salud Regular ,
 Peso: 70 kg
 Estado nutricional: Obesidad tipo I.
 Decúbito: Indiferente
 Estado Emocional: Poco colaboradora.
 Inspecciona Al Movimiento: Paciente con movimientos normales para la
edad
 Estado Mental:
o Conciencia: Alerta
o Orientación: Global
o Memoria: Sin grados de amnesia
o Calculo: Sin alt
o Respuesta Emocional: Indiferente
2. SIGNOS VITALES:
 Pulso: 80Latidos/minuto.  A: Normal.
 F: Normosfignia.  Frecuencia Respiratoria: 18
 R: Rítmica. Respiraciones/minuto.
 I: Normal  Presión Arterial: 122/74 mm
 T: Normotensa. Hg
  Peso: 78 Kg
 IMC: 32.5 Obesidad tipo I
 Temperatura: 36° Celsius.  Perímetro Cefálico: No
 SaO2: 91 % fio2 21% Aplica.
 Talla: 1.55 Cm.

3. Piel Y Anexos: Piel liquenificada en miembro inferior izquierdo, eritema, calor

local, con presencia de edema en toda la extremidad con signo de fóvea positivo
grado 2, presencia de cicatrices en miembros inferiores por varicosafenectomia,
cicatriz de cesárea sin alteraciones.

4. Cabeza: Mesaticefalo , Implantación Capilar Tipo Ginecoide , ,A La Palpación,

No Se Evidencias Masas,Hundimientos, Dolor, Tumoración Se evidencia cicatriz
en hueso parietal izquierdo asociado a trauma de la infancia, Sin Movimientos
Anormales.

5. Ojos: Buena Apertura Ocular, Buenos Movimientos Oculares, Pupilas Isocoricas,

Normoreactivas A La Luz, ,ConjuntivaY EscleraNormocoromicas.

6. Nariz: Mucosas Normocromicas, Permeables, Hidratadas,

7. Boca: Buena Apertura Bucal, Anodoncia de piezas dentarias 11, Xerostomía,

Mucosas Normocormicas.

8. Cuello: Normolineo, de forma y tamaño normales, a La Palpación No Se

Evidencian Signos De Trauma, No Masas, Ni Tumoraciones, Sin Ingurgitación
Yugular, No Bocio-

9. Tórax Y Pulmón: Tórax Presenta Normalidad, No Tirajes Supraclaviculares,

normoexpansibles. Pulmones: Sin Alteración, Buen Patrón Respiratorio , A La
Auscultación No Se Encuentran Estertores, Roncus, Murmullo Vesicular Normal
Ni Sibilancias.

10. CORAZÓN En inspección no se observa choque de punta, no telotismo, sin

latido epigástrico; no se palpan fremitos a la percusión se escucha matidez en
campo pulmonar izq medio izq y línea media paraesternal izquierda, se
auscultan ruidos cardiacos rítmicos sin ruidos agregados sin soplos.

11. ABDOMEN: A la inspección pared y contorno abdominal normales, no doloroso

a la palpación superficial ni profunda, sin sigos de irritación peritoneal ni de
hipertensión portal, puñopercusion negativa.
12. EXTREMIDADES: Miembros superiores si alteraciones, miembro inferior
izquierdo con edema grado 2, rubicundez y calor, con aumento en perímetro de
pantorrilla de 5 cm respecto a pierna contralateral, doloroso a la palpación
superficial localizado en el trayecto de sistema venoso profundo, signo de
Homans positivo. Miembro inferior derecho sin alteraciones.

13. NEUROLOGICO: Sin déficit motor ni sensitivo aparente.

ANALISIS:
Paciente Femenina de 62 años de edad quien se encuentra alerta, consciente y
orientada globalmente quien por su clínica y su sintomatología sugestiva de de
trombosis venosa profunda, con puntuación de Wells de 5 (riesgo elevado),
acompañado de antecedentes de enfermedad varicosa, tromboembolismo
pulmonar obesidad tipo 1 y edad superior a los 40 años lo cual implican factores de
riesgo para la trombosis venosa profunda, por lo cual se recomienda realizar
medición del Dimero P a expensas de niveles mayores de 500 ng/ml y ecografía-
doppler a expensas de la detección de trombos con el objetivo de confirmar el
diagnóstico, se solicita función renal y tiempos de coagulación, se inicia
anticoagulación plena empírica.

DIAGNOSTICO:
1. Trombosis Venosa Profunda.
2. Obesidad tipo I

TRATAMIENTO:
1. Observación de urgencias.
2. Cuidados universales de enfermería, control de signos vitales avisar
cambios.
3. Dieta corriente
4. Solución Salina Al 0.9% a 100 cc hora
5. Enoxaheparina 40 UI SC DIA
6. Se solicita Dimero D
7. Se solicita Ecografía doppler de miembros inferiores
8. Se solicita Creatinina
9. Se revalorara con resultados
EVOLUCION URGENCIAS 06/09/2016
IDX:
1. TVP
2. OBESIDAD TIPO 1
SUBJETIVO: Paciente refiere persistencia de dolor en miembro inferior izquierdo,
tolerando via oral sin emesis, no dificultad respiratoria, deposiciones positivas sin
alteraciones.
OBJETIVO: Paciente conciente alerta y orientada, afebril e hidratada, mucosa oral
y lengua humeda, escleras anictericas, pupilas isocoricas normoreactivas, rscs
rítmicos sin soplos, rsrs conservados no sobragregados, abdomen blando
depresible no doloroso, no signos irritación peritoneal, extremidades eutroficas,
rubor en miembro inferior izquierdo tercio distal con aumento de diámetro aprox 3.1
cm, sin déficit neurológico aparente.
PARACLINCOS: Dímero D 600 microgramos/litro. Creatinina en suero: 1.3 mg/dl
PT: 13 PTT: 28 INR: 1
ANALISIS: Se trata de paciente femenina con cuadro clínico de trombosis venosa
profunda, en el momento evolución clínica estacionaria, escala de Wells 5
probabilidad alta, paraclinicos evidencian Dimero D aumentado sugestivo de
proceso trombotico actual, paciente en espera de doppler para definir conducta,
continua igual tratamiento médico.
PLAN: 1. Dieta Corriente
3. Lactato de Ringer 120 cc / hra
4. Acetaminofen 500 mg VO cada ocho horas.
5. Enoxaheparina 40 UI SC dia.
6. Pendiente Doppler Venoso de miembros inferiores.
7. CSV-AC
EVOLUCION URGENCIAS 07/09/2016 9+30 am
IDX:
1. TVP
2. OBESIDAD TIPO 1
SUBJETIVO: Paciente refiere leve mejoría de rubor dolor y calor en miembro inferior
izquierdo, tolerando la vía oral sin émesis, no dificultad respiratoria, deposiciones
positivas sin alteraciones.
OBJETIVO: Paciente conciente alerta y orientada, afebril e hidratada, mucosa oral
y lengua humeda, escleras anictericas, pupilas isocoricas normoreactivas, cardio
pulmonar ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios conservados no
sobreagregados, abdomen blando depresible no doloroso, no signos irritación
peritoneal, extremidades eutroficas, rubor en miembro inferior izquierdo tercio distal
con aumento de diámetro aprox 25 cm, sin déficit neurológico aparente.
PARACLINICOS: Doppler miembros inferiores: Trombosis venosa profunda sin
oclusión significativa.
ANALISIS: Paciente quien se encuentra en estancia hospitalaria por proceso
trombotico venoso profundo, se recibe doppler el cual evidencia trombosis venosa
profunda sin oclusión significativa, paciente quien en el momento refiere
disminución de dolor de rubor y de edema de miembro afectado, proceso patológico
leve que puede ser manejado ambulatoriamente, se decide dar egreso hospitalario
con formula medica, cita control, y recomendaciones, paciente refiere entender y
aceptar
PLAN:
1. SALIDA
2.Fondaparinux 7.5 mg cada 24 horas SC (AMBULATORIO)
3. Acetaminofen tomar 500 mg cada 8 horas por 10 dias
4. Cita control por Medicina Interna en un mes.

EPICRISIS
DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Rosalva Botero De Torres
IDENTIFICACION: 21047104
EDAD: 62 años
SEXO: FEMENINO
SERVICIO DE INGRESO: URGENCIAS
FECHA Y HORA DE INGRESO: 02 de septiembre de 2017 07: 45 am.
SERVICIO DE EGRESO: URGENCIAS
FECHA Y HORA DE EGRESO: 03 de septiembre de 2017 9+30 am
DEL INGRESO
MOTIVO DE CONSULTA: “Me dolían y se me inflamo la pierna”

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenina de 47 años natural de Uguaque cund

y procedente de Bogotá quien presenta cuadro clínico de 7 días de evolución
consistente en edema en todo el miembro inferior izquierdo acompañado de
rubicundez y dolor clasificado en la escala análoga del dolor como 8 /10 que no
se irradia y que dificulta la bipedestación por la intensidad del dolor, paciente refiere
antecedentes de insuficiencia venosa de extremidades inferiores con complicación
de ulcera varicosa en miembro inferior derecho hacia el maléolo lateral tratada con
varicosafenectomia y antecedente de tromboembolismo pulmonar hace 10 años en
POP de histerectomía, no refiere ningún manejo domiciliario a la sintomatología
actual, la paciente acude al servicio de urgencias del Hospital de FontibónCami II.

REVISION POR SISTEMAS

Refiere edema dolor y rubicundez en miembro inferior izquierdo relacionado en
enfermedad actual.
EXAMEN FISICO
 Pulso: 80Latidos/minuto.
 Frecuencia Respiratoria: 18 Respiraciones/minuto.
 Presión Arterial: 122/74 mm Hg
 Temperatura: 36° Celsius.
 SaO2: 91 % fio2 21%
Paciente en aceptable estado general, afebril, hidratada, normocéfala, pupilas
isocóricas normoreactivas a la luz, escleras anictéricas, mucosa oral húmeda, cuello
móvil sin masas ni adenopatías a la palpación, tórax simétrico, normoexpansible,
sin tirajes, ruidos cardiacos ritmicos sin soplos, ruidos respiratorios con murmullo
vesicular conservado, sin agregados pulmonares, abdomen blando depresible, no
doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin signos de irritacion peritoneal,
puño percusión lumbar bilateral negativa, : piel liquenificada en miembro inferior
izquierdo, eritema, calor local, con presencia de edema en toda la extremidad con
signo de fóvea positivo grado 2, presencia de cicatrices en miembros inferiores por
varicosafenectomia, miembros superiores si alteraciones, miembro inferior izquierdo
con edema grado 2, rubicundez y calor, con aumento en perímetro de pantorrilla de
5 cm respecto a pierna contralateral, doloroso a la palpación superficial localizado
en el trayecto de sistema venoso profundo, signo de Homans positivo. Miembro
inferior derecho sin alteraciones neurologico alerta, orientado, sin deficit motor o
sensitivo aparente.
DIAGNÓSTICOS
1. Trombosis Venosa Profunda. I829
2. Obesidad tipo I E669

ANÁLISIS.
Paciente Femenina de 47 años de edad quien se encuentra alerta, consciente y
orientada globalmente quien por su clínica y su sintomatología sugestiva de de
trombosis venosa profunda, con puntuación de Wells de 5 (riesgo elevado),
acompañado de antecedentes de enfermedad varicosa, tromboembolismo
pulmonar obesidad tipo 1 y edad superior a los 40 años lo cual implican factores de
riesgo para la trombosis venosa profunda, por lo cual se recomienda realizar
medición del Dimero P a expensas de niveles mayores de 500 ng/ml y ecografía-
doppler a expensas de la detección de trombos con el objetivo de confirmar el
diagnóstico, se solicita función rena y tiempos de coagulación, se inicia
anticoagulación plena empírica.

PLAN DE MANEJO.
1. Observación de urgencias.
2. Cuidados universales de enfermería, control de signos vitales avisar
cambios.
3. Dieta corriente
4. Solución Salina Al 0.9% a 100 cc hora
5. Enoxaheparina 40 UI SC DIA
6. Se solicita Dimero D
7. Se solicita Ecografía doppler de miembros inferiores
8. Se solicita Creatinina
9. Se revalorara con resultados

DE LA EVOLUCIÓN

06/09/2016 Se trata de paciente femenina con cuadro clínico de trombosis venosa

profunda, en el momento evolución clínica estacionaria, escala de Wells 5
probabilidad alta, paraclinicos evidencian Dimero D aumentado sugestivo de
proceso trombotico actual, paciente en espera de doppler para definir conducta,
continua igual tratamiento médico.

07/09/16 Paciente quien se encuentra en estancia hospitalaria por proceso

trombotico venoso profundo, se recibe doppler el cual evidencia trombosis venosa
profunda sin oclusión significativa, paciente quien en el momento refiere
disminución de dolor de rubor y de edema de miembro afectado, proceso patológico
leve que puede ser manejado ambulatoriamente, se decide dar egreso hospitalario
con formula medica, cita control, y recomendaciones, paciente refiere entender y
aceptar
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS:
07/09/2016 Dímero D 600 microgramos/litro. Creatinina en suero: 1.3 mg/dl PT: 13
PTT: 28 INR: 1
08/09/2016 Doppler miembros inferiores: Trombosis venosa profunda sin oclusión
significativa.
DEL EGRESO
DIAGNÓSTICOS

1. Trombosis Venosa Profunda. I829

2. Obesidad tipo I E669
CONDICIONES GENERALES AL EGRESO:

Paciente en buenas condiciones generales afebril , consiente, alerta, con los

siguientes signos vitales fc 60 lpm ta 128/80 fr 22 rpm sao2 94% al ambiente t° 36,5
normocéfalo, mucosa oral húmeda, escleras anictericas, conjuntivas
normocrómicas, tórax normoexpansible, simétrico, ruidos respiratorios sin
sobreagregados, conserva murmullo vesicular, ruidos cardiacos rítmicos, regulares,
sin soplos, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, sin signos de
irritación peritoneal, puño percusión lumbar bilateral negativa, pielliquenificada en
miembro inferior izquierdo, eritema, calor local, con presencia de edema en toda la
extremidad con signo de fóvea positivo grado 2, presencia de cicatrices en
miembros inferiores por varicosafenectomia, miembros superiores si alteraciones,
miembro inferior izquierdo con edema grado 2, rubicundez y calor, con aumento en
perímetro de pantorrilla de 5 cm respecto a pierna contralateral, doloroso a la
palpación superficial localizado en el trayecto de sistema venoso profundo, signo de
homans positivo. Miembro inferior derecho sin alteraciones neurologico alerta,
orientado, sin deficit motor o sensitivo aparente.
PLAN DE MANEJO AMBULATORIO
1. SALIDA
2.Fondaparinux 7.5 mg cada 24 horas SC (AMBULATORIO)
3. Acetaminofen tomar 500 mg cada 8 horas por 10 dias
4. Cita control por Medicina Interna en un mes (AMBULATORIO)

DEL MEDICO QUE ELABORO LA EPICRISIS

Nombres y apellidos legibles
Firma
Número del registro