“CENTRO DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL ÁNGEL CARPIO SALAZAR CALDERÓN”

“aCARPIOsc”
Autorizado por el Ministerio de Justicia
Resolución Directoral N° 1478 -2013-JUS/DGDP-DCMA
Calle Julio Mac Lean N° 313 -Tacna
Celulares: 952692030 - 943995226 RPM # 980101199 - RPM # 943995226
_______________________________________________________________________________________________________
EXP. N°003-2014

DECLARACIÓN JURADA

Nosotros EMILIA CATACORA CATACORA, identificada con DNI: 00493769. Con domicilio en la Av. Tarata
Nro. 765 - Provincia y Departamento de Tacna y MILTON HUGO QUISPE TICONA, identificado con DNI:
00490575, con domicilio en la Urbanizacioó n Ramoó n Castilla Calle Espinoza Cuellar Nro. 697, Distrito,
Provincia y Departamento de Tacna; ante el Centro de Conciliacioó n Extrajudicial AÁ ngel Carpio Salazar
Calderoó n, declaramos bajo juramento lo siguiente:

1. Que los datos que consigno en mi solicitud son verdaderos.

2. Que los anexos que adjunto a mi solicitud son legíótimos y copia fiel del original.
3. Que soy responsable por la materia a conciliar asíó como la pretensioó n consignada en mi solicitud, la
cual ha sido debidamente senñ alada de acuerdo a lo recomendado por mi asesor legal.
4. Que me comprometo a actuar de buena fe en este procedimiento de Conciliacioó n.
5. Que acepto respetar el principio de confidencialidad estipulado en el artíóculo 2 de la Ley de
Conciliacioó n 26872.
6. No tener ninguó n motivo senñ alado en el Coó digo Procesal Civil para objetar la designacioó n del Sra. Rosa
Blanca Carpio Albarracín, como conciliador asignado a mi caso.

Tacna, 20 de Enero del 2014

………………………………………………..…… …………………………………………………..
EMILIA CATACORA CATACORA MILTON HUGO QUISPE TICONA
DNI Nº 00493769 DNI Nº 00490575