GOBERNACION BOLIVARIANA DE VENEZUELA

GOBERNACION DEL ESTADO ZULIA

SECRETARIA DE PROMOCION Y PREVENCION CIUDADANA
PARROQUIA ARISTIDES CALVANI

Curazaito, _____ de _____________________ del 20_____.-

LA SECRETARIA DE PREVENCION Y PROMOCION CIUDADANA DE LA PARROQUIA ARISTIDES CALVANI

DEL MUNICIPIO AUTONOMO CABIMAS DEL ESTADO ZULIA.

CONSTANCIA DE EXTRAVIO DE DOCUMENTOS

EN ESTA MISMA FECHA, SIENDO LAS __________ COMPARECIO POR ANTE ESTE DESPACHO EL CIUDADANO
(A):______________________________________________________________, MAYOR DE EDAD, DE ESTADO CIVIL:
__________________, DE PROFESION U OFICIO: ____________________ DE NACIONALIDAD; ___________________,
TITULAR DE LA CEDULA DE IDENTIDAD NUMERO: ________________________ DOMICILIADO EN LA SIGUIENTE
DIRECCION: _________________________________________________________________________________

JURISDICCION DEL MUNICIPIO CABIMAS ESTADO ZULIA Y QUIEN EXPUSO QUE EL DIA: ________________________,
APROXIMADAMENTE COMO A LAS _______________________________________________________________

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ESTO PARA LOS FINES LEGALES CONSIGUIENTES. SE LEYO Y CONFORME FIRMAN.-

DENUNCIANTE:

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Licda. María Luisa Jiménez
Intendente de Seguridad Parroquia Arístides Calvani
Teléfonos: 0416- 9685749 – 0424-6688940