CUPO DE INGRESO AL ÁREA PROTEGIDA PARA ACTIVIDADES DE ALTA MONTAÑA

Fecha de Ingreso/Date of admission:

Fecha de Salida/Departure date:
RESPONSABLE DE LA RESERVACIÓN

Nombres y Documento
Apellidos de identidad: Teléfono
(Identificatio (telephone)
(Names and n document)
Surnames)

Grupo de Montañistas Club de

Independientes Andinismo
Nombre del Club de Andinismo

Sitio de Reservación

Refugio "José Ribas" Rinconada Tambopaxi

Datos de integrantes del grupo a ingresar (personal information of person to enter)

Cédula/ (Marque con una X) (Marque con una X)
Número Nombre/Name Identification Edad/ Age Cuidad/City/
Country
document Lider de cordada Participante

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Objetivo de la visita Rumiñahui (mencione la
(Purpose of the Aclimatación cumbre ) Escuela de Glaciares Intento Cumbre
visit):
Autorizado Fecha de autorización:
Sí No
Observaciones: