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Capítulo

13 EVALUACIÓN
PREOPERATORIA Y
MEDICACIÓN
Rebecca M. Gerlach y Bobbie Jean Sweitzer

EVALUACIÓN PREOPERATIVA: RESUMEN


Investigación de historia y examen físico y
consultas de pruebas EVALUACIÓN PREOPERATORIA: RESUMEN
IMPLICACIONES ANESTHETICAS DE
COMUN La especialidad de la anestesia se está expandiendo
CONDICIONES COMORBOSAS continuamente en el alcance, particularmente en el área de la
Hipertensión medicina perioperatoria. El papel de un anestesiólogo hoy en
Enfermedad arterial coronaria día abarca no sólo el período intraoperatorio, sino también la
Insuficiencia cardíaca evaluación del riesgo preoperatorio y la implementación de
Enfermedad Valvular estrategiasde reducción de riesgos perioperatorios
Dispositivos Electrónicos Implantables Cardíacos para la implementación deresultados quirúrgicos. La
Enfermedad pulmonar evaluación preoperatoria es la piedra angular de la atención
Apnea obstructiva del sueño de anestesia segura y eficaz. Ya sea que se realice en una
Obesidad clínica de medicina preoperatoriao inmediatamente antes
Diabetes Mellitus
Enfermedad renal
de la anestesia, el objetivo de la historia clínica y la
Anemia nación de exámenes físicoses el mismo: formular un
Pacientes de edad avanzada plan anestésico para minimizar el riesgo y maximizar la
calidad de recov-ery. Las pruebas o consultas con otros
FORMULACIÓN DE UN PLAN ANESTÉSICO médicos pueden indicarse antes dela cirugía para
Evaluación de riesgos y consentimiento informado
diagnosticar la enfermedad en función de factores de
Medicamentos
Pautas de ayuno riesgo identificados o para optimizar eltratamiento con
mize. Los registros médicos y los registros anestésicos
Conclusión anteriores a menudo revelan detalles sobre diagnósticos o
PREGUNTAS DEL DÍA complicaciones anteriores y siempre se revisan durante la
evaluación. El Advisory de Práctica de la Sociedad
Americana de Anestesiólogos (ASA, por sus)para la
Evaluación de Preanestesia proporciona orientación
para la historia pre-anestesia y elexamen físico y para
la selección y el momento de las pruebas preoperatorias.1

Historia y Examen Físico


Un historial de preanestesia incluye el procedimiento
planificado, la presentación de enfermedades, condiciones
comorbilidades, revisión detallada de los sistemas, historia
anestésica pasada con revisión de las com-plications,
evaluación de alergias y medicamentos, doc-umentation de
la sustancia uso o abuso, y la última ingesta oral si se realiza
el día de la cirugía. Seexplora la gravedad de d isease,
la eficacia del tratamiento y el impacto en la función
diaria para determinar si una alteración en el plan
deanestesia es adecuada. La historia de la preanestesia es
una evaluación comprensiva del estado actual de salud del
paciente y la capacidadde perfor mfunciones diarias,
aspectos de los cuales se combinan para asignar un
Estado Físico ASA (ASA 189
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Preparación PREOPERATIVA De la Sección III Y GESTIÓN INTRAOPERATIVE

Cuadro 13.1 Sistema de Clasificación del Estado Físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos

Clasificación ASA PSa Definición Ejemplos, incluyendo, pero no limitado a


Consumo de alcohol saludable, para no fumadores, sin alcohol o
ASA I Una salud normal mínimo
Paciente
ASA II Un paciente con Enfermedades leves sólo sin funcionales sustantivos
Enfermedad Limitaciones. Los ejemplos incluyen (pero no se limitan a)
fumador actual, bebedor social de alcohol, embarazo, obesidad
(30 < IMC < 40), DM/HTN bien controlado, enfermedad pulmonar
leve
ASA III Un paciente con Limitaciones funcionales sustantivas; Una o más enfermedades moderadas a
Enfermedad graves. Algunos ejemplos son (pero no se limitan a) DM o HTN mal
controlados, EPOC, obesidad mórbida (IMC 40), hepatitis activa,
dependencia o abuso de alcohol, marcapasos implantado, reducción
moderada de la fracción de eyección, ESRD sometido a una programación
regu-larly diálisis, PCA infantil prematuro < 60 semanas, history (>3 meses)
de MI, CVA, TIA, o CAD / stents.
AsA IV A paciente con dis- Algunos ejemplos son (pero no se limitan a) MI, CVA, TIA o CAD/stents
facilidad que es una amenaza constante a la vida recientes, sobreisquemia cardíaca o disfunción grave de la válvula, reducción
grave de la fracción de eyección, sepsis, DIC, ARDS o ESRD que no se
someten a diálisis programada regularmente

ASA V Un paciente moribundo que no es Algunos ejemplos son (pero no se limitan a) la rotura del aneurisma
se espera que sobreviva cono ut el abdominal/torácico, el traumatismo masivo, el sangrado
Operación intracraneal con efecto de masa, el intestino isquémico frente a una
patología cardíaca significativa o la disfunción
multiorgánica/sistema
ASA VI Un paciente declarado con muerte cerebral
cuyos órganos están siendo extirpados
para fines de donantes
aLa adición de "E" denota cirugía de emergencia. (Una emergencia se define como existente cuando el retraso en el tratamiento del paciente llevaríaa

un aumento significativo en la amenaza a la vida o a la parte del cuerpo).


ARDS, Síndrome de enfermedad respiratoria aguda;ASA,Sociedad Americana de Anestesiólogos;ASA PS,Estado físico ASA;BMI,índice de masa
corporal;CAD,enfermedad de las arterias coronarias;EPOC,obstructiva crónicae enfermedad pulmonar;CVA,accidente vascular cerebral;DIC,diseminada
coagulopa-ti intravascular;DM,diabetes mellitus;ESRD,enfermedad renal terminal;HTN,hipertensión;MI,infarto de miocardio;PCA,edad
postconceptual;TIA,ataque isquémico transitorio.
De la Sociedad Americana de Anestesiólogos. Sistema de clasificación de estado físico ASA. www.asahq.org.

capítulo 11),por lo que se toman precauciones


PS) (Tabla13.1). La evaluación de la capacidad deapropiación.
funcional, o la aptitud cardiorrespiratoria, dirige más Un examen físico de preanestesia comienza con una
investigaciones. La capacidad de alcanzar un nivel inspección general del paciente, como el estado de función
moderado de actividad sin síntomas, denotado por un dependiente (por ejemplo, ayudas para andadores o sillas de
equivalente metabólico de la puntuación de la tarea (METS)
ruedas) o
de 4 o más predice un bajo riesgo de complicidad
perioperatoria(recuadro13.1).2La incapacidad para hacer
ejercicio indica falta de reserva cardiorrespiratoria o puede
ser el resultado de enfermedad neuromuscular o pulmonar,
anemia o descondicionamiento general, todo lo cual indica
un riesgo elevado.
Los predictores clínicos de la difícil gestión de las vías
respiratorias identificados a través de preguntas de cribado
pueden provocar alteraciones enla atención (Tabla13.2;
190
véase también el capítulo 16). Se observan antecedentes
personales o familiares de hipertermia maligna o deficiencia
de pseudocolinesterasa (véase también el
8—Subir rápidamente escaleras, correr
lentamente 9—Saltar la cuerda lentamente,
ciclismo moderado
10—Nadar rápidamente, correr o correr rápidamente
Recuadro 13.1 Equivalentes metabólicos de la capacidad funcional
11—Esquí de fondo, jugando basketball de cancha completa
METs: niveles de ejercicio 12—Correr rápidamente para distancias moderadas a largas
1—Comer, trabajar en la computadora, vestirse
2—Caminando abajo o en su casa, cocinando MET, equivalente metabólico. 1 MET - consumo de 3,5 ml De2/min/ kg
3—Caminando 1-2 cuadras
de peso corporal.
4—Hojas de rastrillo, jardinería
De Jette M, Sidney K, Bl-mchen G. Equivalentes metabólicos (METS) en
5—Subir 1-2 tramos de escaleras, bailar, andar en pruebas de ejercicio, prescripción de ejercicio, y evaluación de la
bicicleta 6—Jugando al golf, llevando palos 7— capacidad funcional. Clin Cardiol.1990;13:555-565.
Jugando al tenis individual
Capítulo 13 Evaluación preoperatoria y medicamentos

Tabla 13.2 Características preoperatorias del


paciente asociadas con la posible
vez es útil, sin embargo, esta práctica innecesaria persiste entre
gestión difícil de las vías respiratorias
algunos médicos basados en la "tradiciónde práctica, la creencia
Difficult Direct de queella Los médicos quieren que se hagan pruebas,
Difícil Máscara Ventilaciónuna Laringoscopia preocupaciones medicolegales, preocupaciones sobre retrasos
Edad > 55 años Antecedentes de dificultad quirúrgicos o cancelación, y falta de conocimiento de evidencia o
directrices."4Sin embargo, rutina pruebas preoperatorias rara vez
intubación, aspiración
neumonía después de intuba-
tion, trauma dental u oral resultan en cambios en el manejo o beneficio para el paciente. 5Las
después de la intubación
pruebas preoperatorias obligatorias no son atención médica
Apnea obstructiva del sueño OSA o ronquidos consciente de los costos, ya que las pruebas son costosas y el
(OSA) o ronquidos
seguimiento de los resultados consume mucho tiempo para
Radios anteriores de
Cabeza/cuello anterior cabeza/cuello- lim utilidad clínica ited.6Las pruebas preoperatorias pueden indicarse
radiación, cirugía o en base a criterios basados en la enfermedad, Cuadro 13.4,
traumatismo cirugía o traumatismo siempre que los resultados anormales tengan un impacto en el manejo
Falta de dientes Enfermedad congénita: Down del paciente. Asimismo, las pruebas realizadas a determinados
síndrome, Treacher-Collins pacientes pueden indicarse en función del procedimiento planificado o
síndrome, Pierre Robin del estado del paciente (Tabla13.5).
Síndrome
Una barba Inflamatorio/artrítico Para la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía
enfermedad: artr- ambulatoria o de bajo riesgo, no se requieren pruebas
tis, espondilitis anquilosante, preoperatorias (véase también el capítulo 37). Para los
Escleroderma pacientes que se someteron a cirugía ambulatoria con
Indice de masa corporal Obesidad enfermedad estable o no grave, no hay aumento en los
Enfermedad de la columna eventos perioperatorios adversos ni diferencias en el
(IMC) > 26 kg/m2 cervical o resultado en aquellos que no tienen pruebas
cirugía anterior preoperatorias.7Además, para la cirugía de cataratas
(véase también el capítulo 31),la eliminación de las
estado respiratorio (p. ej., uso de oxígeno o músculo accesorio, pruebas médicaspreoperatorias no cambia los
cianosis). El estado mental alterado es importante identificarlo. resultados y proporciona un ahorro de costos
El examen incluye la evaluación de las vías respiratorias gnificant.8Investigaciones
(cuadro 13.3)3, incluida la clasificación de Mallampati
(Fig. 13.1);sig vitalns incluyendo saturación de oxígeno; y
medida de altura y peso. Se realiza la inspección del pulso de
frecuencia y ritmo, auscultación de soplos y exami-nación para
edema periférico. La auscultación de sonidos respiratorios
anormales es importante. Los hallazgos queson más a partir
de la línea debase de un paciente pueden indicar una
enfermedad nueva o en evolución.

Investigaciones y pruebas
Se indican investigaciones preoperatorias para evaluar las
condiciones médicas existentes o el diagnóstico de
enfermedad cuando un resultado anormal tendrá un impacto
en el manejo del paciente o una prueba adicional
directa(recuadro 13.2). Realizar una batería de pruebas de
detección o preoperatorias rutinarias rara
sobresalía con el paciente en la
sit-
posición de hormigueo (p. ej.,
Cuadro 13.3 Componentes del Examen de las Vías Aéreas
Mallampati
Examen de las vías clase II)
respiratorias
Componente Hallazgos no reaparadores Cumplimiento de la
Altamente arqueado o muy
estrecho; Ⅲ
Duración de Relativamente largo cambios de radiación o
incisivos superiores espacio mandibular/oral quirúrgicos;
rígido, indulto, ocupado por
Prominente "sobremordida"
Relación de maxilar (maxil- masa o no resistente
incisivos larios anteriores a Distancia thyromental <3 dedos o <6 cm
e incisivos mandibulares man-
durante el cierre normal de la Longitud del cuello Corto
mandíbula incisivos dibulares) Espesor del cuello Grueso
Incapacidad para llevar Rango de movimiento de la No se puede tocar la punta de la
Relación de maxilar mandibular cabeza barbilla para
e incisivos mandibulares incisivos anteriores a (delante de) y cuello pecho o extendción del cuello
durante la protuberancia
voluntaria incisivos maxilares; incapaz de Guías de práctica para el manejo de las vías respiratorias difíciles: un informe
mandíbula (capacidad de pro- muerde el labio superior actualizado de la Sociedad Americana de Anestesiólogos sobre la gestión de la
enésima; prueba de mordida vía aérea difícil. Anestesiología. 2013;118:251.
de labios superior)
Distancia interincisor Menos de 3 cm
Visibilidad de la úvula No visible cuando la lengua es
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Clase I Clase II Clase III Clase IV


13.1 La clasificación de las vías respiratorias Mallampati es un instrumento clínico utilizado para evaluar la
facilidad de obtención-
ing una vía aérea. Clase I, visualización del paladar blando, fauces, úvula, y pilares anteriores y posteriores.
Clase II, visualización del paladar blando, fauces y úvula. Clase III, visualizació n del paladar blando y el
base de la úvula. Clase IV (difícil), el paladar blando no es visible en absoluto.

adversos cardíacos postoperatorios predi ctinges de


Recuadro 13.2 Indicaciones apropiadas para las pruebas
preoperatorias solo el 26%, y un ECG normal no excluye la enfermedad
Se recomienda realizar pruebas preoperatorias cuando se sospecha un cardíaca. 10El ASA Practice Advisory for Preanesthesia
resultado anormal basado en factores de riesgo clínicos y este Evaluation aconseja que la edad sola, en ausencia de otros
resultado: factores de riesgo clínicos, puede no ser una indicación para
• Establecer un nuevo diagnóstico un ECG(recuadro 13.3).1El ECG puede ser útil para los
• Pruebas o consultas directas adicionales preoperatorias
presuntos electrolitosanormalidades, síntomas cardíacos
• Informar sobre el uso de medicamentos preoperatorios
activos, sospecha o seconoce de hipertensión pulmonar y
• Alterar la supervisión o gestión intraoperatoria
• Influir en la elección del enfoque quirúrgico o de la arritmias (ver Tabla 13.4 para más detalles). Véase la Tabla
tecnología estética-nique 13.5 para las recom-mendaciones delColegio Americano
• Influir en la decisión de posponer o cancelar la cirugía deCardiología/Asociación Americana del Corazón
• Cambiar la disposición postoperatoria (ACC/AHA) con respecto al ECG preoperatorio.
• Establecer un perfil de riesgo perioperatorio para la
comunicación con otros médicos y pacientes Las pruebas de embarazo de rutina, en particular de los ado-
lescentes, son un tema controvertido. Algunas prácticas e
instalaciones proporcionan a los pacientes información
sobre los riesgos potenciales de la anestesia y la cirugía
se indican sólo cuando la evaluación clínica del paciente
durante el embarazo, pero les permiten rechazar laspruebas.
revela síntomas nuevos o que empeoran que justifican la Otras prácticas que el hombre cita que todas las mujeres en
prueba incluso en ausencia de un próximo procedure. La
edad fértil se sometan a una prueba de embarazo en
probabilidad de obtener un historial de aumento de la disnea
en el esfuerzo, dolor torácico de nueva aparición o síncope orina el día de la cirugía (véase también el capítulo
es de mayor beneficio que ordenar rutinariamente 34). El AsA Practice Advisory for Preopera-tive Evaluation
electrocardiograma (ECG) o radiografías de tórax. Al elegir afirma que "la literatura es inadecuada para informar a los
pacientes o médicos sobre si la anestesia causa efectos
investigaciones preoperatorias, seconsideran tanto los
nocivos en el embarazo temprano" y recom-mends que las
indi caciones basados en enfermedades comoel perfil pruebas de embarazo se ofrecen a mujeres si el resultado de
de riesgo del procedimiento quirúrgico propuesto para
la prueba será lagestión.1Si se continúa con las pruebas, se
asegurarse de que solo se ordenan las pruebas indicadas y se
eviten pruebas innecesarias. obtienen resultados rápidos y fiables a partir del cribado de
orina y la prueba se realiza mejor el día de la cirugía en lugar
de por adelantado a menos que el examen su-tory sugiera
Aunque se ordena comúnmente, el ECG preoperativo de
embarazo.
rutina no añade valor a la atención de los pacientes
quirúrgicos,especialmente si se ordena para aquellos de edad
avanzadade5,9 años (véase también el capítulo 35). Las
recomendaciones para las pruebas basadas en la edad se
derivaron de la incidencia frecuente de anomalías
encontradas en ECGs de pacientes de edad avanzada. La
especificidad de una anomalía del ECG en los eventos
La formación de un plan integral de manejo preoperatorio
para un paciente con condiciones comorbilidades complejas
o indiferenciadas a menudo se logra mejor en colaboración
con especialistas consultores. El propósito de la consulta es
Consultas buscar asesoramiento específico con respecto a la diagnosis

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Capítulo 13 Evaluación preoperatoria y medicamentos

Tabla 13.4 Las pruebas diagnósticas preoperatorias recomedian a

Prueba Escenario clínico


Albúmina Anasarca; enfermedad hepática; desnutrición; Malabsorción

-hCG Embarazo sospechoso


Cbc Abuso de alcohol; anemia; disnea; enfermedad hepática o renal; neoplasia maligna; desnutrición; Personal
antecedentes de sangrado; tolerancia al ejercicio deficiente; quimioterapia o radioterapia recientes
Creatinina Enfermedad renal; diabetes mal controlada
Radiografía de tórax Síntomas pulmonares significativos activos, agudos o crónicos como tos o disnea;
hallazgos físicos inexplicables en el examen de tórax; insuficiencia cardíaca descompensada; Malignidad
b
dentro del tórax; radioterapia
Abuso de alcohol; afección cardíaca activa (dolor o disnea torácica nuevo o empeoramiento,
Electrocardiograma palpitaciones,
taquicardia, ritmo irregular, bradicardia inexplicable, soplo no diagnosticado, S 3,corazón descompensado
falla); cardioversor implantado -desfibrilador(ICD); apnea obstructiva del sueño; marcapasos; Pulmonar
b
hipertensión; radioterapia ; obesidad grave; síncope; uso de amiodarona o digoxina
Electrolitos Abuso de alcohol; enfermedad cardiovascular, hepática, renal o tiroidea; diabetes; desnutrición; uso de digoxina o
Diuréticos

Glucosa y/o HbA 1c Diabetes; obesidad grave; uso de esteroides Ⅲ


Abuso de alcohol; enfermedad hepática; reciente exposición a la hepatitis; trastorno hemorrágico no
LFTs diagnosticado
Abuso de alcohol; enfermedad hepática; trastorno hemorrágico (historia personal o familiar); neoplasia maligna
Plaqueta hematológica;
quimioterapia o radioterapia recientes; Trombocitopenia
Abuso de alcohol; enfermedad hepática; desnutrición; trastorno hemorrágico (historia personal o familiar); uso de
Pt warfarina
Ptt Trastorno de sangrado (historia personal o familiar); estado hipercoagulable no diagnosticado; uso de
Heparina

TSH, T3, T4 Bador; enfermedad tiroidea; disnea inexplicable, fatiga, palpitaciones, taquicardia
Urinálisis Infección del tracto urinario (sospechoso)
aEstas pruebas sólo están indicadas para establecer un diagnóstico, predecir el riesgo o alterar los tratamientos en situaciones en las que afectará el
envejecimiento perioperatorio del hombre. Esto es menos probable que sea útil para procedimientos de bajo riesgo o en pacientes con condiciones
crónicas y estables. bSólo con radioterapia en el pecho, senos, pulmones, tórax.
-hCG,-Gonadotropina coriónica humana [ensayo] (prueba de embarazo); CBC,hemograma completo;HbA1c,hemoglobina glicada;LFTs,función
tiempo parcial de
hepáticapruebas (albúmina, bilirrubina, alanina y aminotransferasas de aspartato);PT,tiempo de protrombina;PTT,
tromboplastina;S3,tercer sonido del corazón;T3, triiodotironina;T4, tiroxina;TSH, hormona estimulante de la tiroides.

o gestionar una afección con el fin de ayudar a (2)Creación de un perfil de riesgo clínico que el paciente y
el equipo perioperatorio utilizan para tomar decisiones de gestión.
laplanificación anes-estética segura, no para el aclaramiento
preoperatorio, que rara vez es útil. Un resumen de la historia
clínica del paciente y las pruebas diagnósticas relevantes
junto con una pregunta o objetivo spe-cific para la consulta
mejora la utilidad. La estrecha coordinación y la buena
comunicación entre los anestesiologiss preoperatorios,el
cirujano y el consultor son de vital importancia para
mejorar las salidasperioperatorias y evitar los eventos
adversos.
Se pueden solicitar consultas preoperatorias para lo
siguiente:
(1) Diagnóstico, evaluación y mejora de una afección
nueva o mal controlada, o
evidencia de que retrasar la cirugía mejora el tiempo de
salida del paciente. 12Una verdadera presión arterial basal se
establece mejor tomando varias mediciones consecutivas en
IMPLICACIONES ANESTHETICAS
un ambiente de bajo estrés, en lugar de inmediatamente
DE CONDICIONES CORBOSAS
COMUNES
antes de la inducción i n el quirófano. Mantener la
presión arterial dentro del 20% de la se recomienda la línea
de base del paciente para una perfusión adecuada de órganos.
Hipertensión
Si hay un daño significativo en los órganos finales o se
La gravedad y duración del cor-r de hipertensión planifican técnicas hipotensoras intraoperatorias, el riesgo se
(HTN) con el grado de daño en losórganos minimiza mediante un excelente control de la presión arterial
finales, morbo-ity, y los riesgos de mortalidad. mediante la valoración de los medicamentos antes dela
Las cardiopatías isquémicas, la insuficiencia sobretensión. 12 Esto requiere semanas de terapia
cardíaca, la insuficiencia renal y la enfermedad para la regresión lenta de los cambios vasculares, ya
cerebrovascular son comunes en pacientes
que las disminuciones repentinas de la presión
hipertensos. La preinducción grave dela
arterial pueden dar lugar a eventos
hipertensión de anestesia (presión arterial
cerebrovasculares o isquemáticos de isquemesis
sistolic [BP] > 200 mm Hg) es un factor de miocárdica.
riesgo independiente para el infarto de miocardio
postoperatorio (MI).11Los pacientes con
hiperten-sive son más propensos a tener
arritmias, presión arterial intraoperatoria lábil e
isquemia miocárdica. Sin embargo, en pacientes 193
con BP less que 180/110 mm Hg, hay poco

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Tabla 13.5 Recomendaciones para las pruebas de


línea de base específicas del
paciente antes de la anestesia
Procedimiento/Tipo de Enfermedad arterial coronaria
paciente Prueba
b
La enfermedad de las arterias coronarias (CAD) varía desde
Inyección de Creatinina una disfacilidad leve y estable con poco impacto en
tinte de contraste elresultado perioperatorio hasta una enfermedad grave que
b representa complicaciones significativas durante la anestesia
Potencial de Hemoglobina/hematocrito
pérdida de sangre y la cirugía. La historia y el examen físico, especialmente
una determinación del estado funcional, forman la base para
Probabilidad de transfusión Tipo y pantalla
Requisito la evaluación cardíaca. El objetivo es identificar a aquellos
pacientes que probablemente se beneficien de más terapia
c
Posibilidad de embarazo Prueba de embarazo médica o rara vez revascularización coronaria antes de la
Nivel de potasio
d cirugía. La Guía ACC/AHA sobre Evaluación
Enfermedad renal terminal
Determinación del nivel de cardiovascular borrativa de periopya y gestión de pacientes
Diabetes glucosa sometidos a cirugía no cardíaca guía laevaluación de
en el día de la cirugía
d la EAC y las pruebas apropiadas para identificar a los
aNo establecer un diagnóstico o guiar el manejo preoperatorio.
pacientes en riesgo de eventos cardiovasculares adversos
b Los resultados de las pruebas de laboratorio dentro de los3 meses de la cirugía importantes (MACE ).9
son aceptables a menos que haya anomalías importantes o la condición del No todos los pacientes con sospecha de CAD requieren
paciente haya cambiado. pruebas de esfuerzo o angiografía. En pacientes con stable
c No se recomienda una prueba de embarazo de rutina antes de
la cirugía symp-toms (p. ej., excluyendo pacientes con insuficiencia
antes del día de la cirugía. Un sito cuidadoso y la práctica cardíaca sintomática, arritmias significativas, cardiopatía
local determinan si se indica una prueba deembarazo. valvular grave, angina de inicio nueva o un sín-drome
d No se ha descalificado ningún nivel absoluto de potasio o glucosa para impedir coronario agudo), una capacidad funcional moderada o
la cirugía y la
anestesia. Los beneficios del procedimiento deben equilibrarse mayor (4 METS) excluye la necesidad de furtsu
contra el riesgo de procederen un paciente con investigación cardíaca.9Pacientes de bajo riesgo (<1%) de
resultadosanormales. MACE basado en el riesgo clínico y quirúrgico com-bined
no requieren pruebas adicionales.913.2detalla un algoritmo
para la evaluación de CAD. El riesgo de MACE se calcula
Recuadro 13.3 Recomendaciones para el fácilmente a través de herramientas en línea
electrocardiograma de 12 plomos en reposo establecidas por el Programa Nacional de Mejora de
preoperatorio la Calidad Quirúrgica del Colegio Americano de Cirujanos
Clase IIa (ACS NSQIP).13 Estas herramientas de evaluación se
• El electrocardiograma preoperatorio de 12 plomos (ECG) es desarrollaron a través del análisis de datos de más de 1,4
razonable para pacientes con cardiopatía coronaria millones de pacientes en múltiples instituciones e incorporan
conocida,arritmia signif icant, enfermedad arterial periférica, factores de pacientesy códigos de Terminología Procesal
enfermedad cerebrovascular u otra enfermedad cardíaca Actual (CPT) para estimar el riesgo de resultados adversos
estructural significativa, excepto para aquellos que se específicos. Alternativamente, el índice de riesgo cardiác
someten a un sur-gery de bajo riesgo ático revisado (RCRI) es una herramienta validada para
Clase IIb evaluar el riesgo de MACE e incorpora seis criterios: (1)
• El ECG preoperatorio en reposo de 12 plomos se puede presencia deenfermedad isquémica,(2) antecedentes de
considerar para pacientes asintomáticos sin enfermedad insuficiencia cardíaca, (3) antecedentes de enfermedad
coronaria conocida, excepto para aquellos sometidos a cerebrovascular, (4) diabetes mellitus tratada con insulina,
(5) nivel de creatinina de 2 mg/dL o más, y (6)
cirugía de bajo riesgo procedimientos vasculares intratorácicos, intraabdominales
Clase III: Sin beneficio o suprainguinales.14La presede 0, 1, 2 o 3 de estos factores
• El ECG de 12 plomos en reposo preoperatorio de rutina no se asocia con 0,5%, 1,3%, 4% y 9% de riesgo de MACE,
es útil para pacientes asintomáticos sometidos a
procedimientos quirúrgicos de bajo riesgo
respectivamente.14Por lo tanto, la pres-encia de 2 o más
criterios RCRI constituye un mayor riesgo. Pacientes con
De Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA mayor riesgo de MACE (>1%) que no pueden funcionar a 4
directriz sobre evaluación cardiovascular perioperatoria y manejo de pacientes
sometidos a cirugía no cardíaca: un informe del Colegio Americano de
MET de esfuerzo pueden beneficiarse de las pruebas
Cardiología/Asociación Americana del Corazón Grupo de Tareas sobre prac-tice de esfuerzo farmacológico-cológico, pero sólo si los
guidelines.J Am Coll Cardiol.2014;64:e77-137. resultados tendrán un impacto en la atención perioperatoria.
Capítulo 13 Evaluación preoperatoria y medicamentos

• Factores de riesgo: Edad > 55 años, IC, enfermedad


cerebrovascular, DM, insuficiencia renal, HTN,
hipercolesterolemia, consumo de tabaco, antecedentes familiares,
Factores de enfermedad arterial periférica
riesgo para • Consulte las pautas completas para obtener recomendaciones para
o CAD la IC sintomática, la cardiopatía valvular o las arritmias
conocido

Paso 1: • Sí: Estratificamiento de riesgos y proceder a la cirugía


Emergencia • No: Proceda al paso 2
¿Cirugía?

• Sí: Eva lua y trata de acuerdo con las pautas de práctica


Paso 2: deUA/NSTEMI o STEMI
¿Acs? • No: Proceda al paso 3

Bajo riesgo (si < 2 factores de riesgo RCRI* o riesgo calculado

Paso 3:
< 1% usando calculadora de riesgo en
http://www.surgicalriskcalculator.com): Proceder a la cirugía

Perioperative
riesgo de • Riesgo elevado (si es2 factores deriesgo de RCRI o
MACE? riesgo calculado al1% utilizando la calculadora de
riesgos): Proceda al paso 4
*4 METS: Proceder a la cirugía
• <4 METS: Proceda al paso 5
Paso 4:
Funcional
¿Capacidad?
• ¿La gestión de cambios de pruebas adicionales?
• Sí: Proceda al paso 6
Paso 5: • No: Proceda al paso 7
Impacto clínico
de las pruebas?

• Normal: Proceda al paso 7


• Anormal: Considere la revascularización coronaria, pero solo
Paso 6: si está indicado independientemente de la cirugía no cardíaca;
Farmacológico proceder al Paso 7
pruebas de
estrés?

• Proceder con la cirugía


• Estrategias alternativas (manejo médico no invasivo, atención
postoperatoria de la UCI, terapias distintas de la cirugía,
Paso 7: cirugía menos invasiva, palliación)
Administración
¿Opciones?

13.2 Algoritmo simplificado para la evaluación cardiovascular de pacientes para cirugía no cardiaca.ACS,
Síndrome coronario agudo; CAD,enfermedad de las arterias coronarias;Cr,creatinina sérica;DM,diabetes mellitus;HF,
insuficiencia cardíaca; UCI,unidad de cuidados intensivos;MACE,evento cardíaco adverso mayor;METS,equivalente
metabólico de
puntuación de la tarea; NSTEMI,infarto de miocardio de elevación de segmento no ST;STEMI,Elevación del
segmento ST MI;
*Índice de Riesgo Cardíaco Revisado (RCRI) - Enfermedad isquémica, HF, DM, Cr > 2, cerebrovascu-
lar o cirugía de mayor riesgo (intratorácica, intraabdominal o vascular). (Modificado de Fleisher LA,
2014 Directrices ACC/AHA sobre evaluación cardiovascular perioperatoria
y el manejo de pacientes sometidos a cirugía no cardíaca: un informe del Colegio Americano de Cardio-
ogy/American Heart Association Task Force en las pautas de práctica. J AmColl Cardiol.2014;64:e77-137.)
Preparación PREOPERATIVA De la Sección III Y ADMINISTRACIONES INTRAOPERATIVAS
profundidad con el paciente sobre los riesgos de terminat-
ing estos medicamentos, especialmente para
16
Recuadro 13.4 Recomendaciones para el manejo procedimientos electivos. Si en todo lo posible, la aspirina
perioperatorio de medicamentos antiplaquetarios en continúa durante todo el período periopera-tivo y la
pacientes con stents coronarios tienopiridina (típicamente clopidogrel) se reinicia tan pronto
• La interrupción prematura del tratamiento con tienopiridina (p. como sea posible. La evidencia apoya la continuación de la
ej., clopi-dogrel o ticlopidina) tiene consecuencias aspirina en pacientes de alto riesgo (prevención secundaria
potencialmente catastróficas. Los proveedores de atención o después de la colocación de stents coronarios) durante la
médica deben discutir estrategias para la terapia antiplaquetaria mayoría de los procedimientos a pesar del pequeño riesgo
periprocesal con el cardiólogo del paciente antes de la
de complicaciones hemorrágicos.17Ver13.3para obtener
interrupción.
más información sobre los agentes antiplaquetarios en
• Los procedimientos electivos que requieran la interrupción
del tratamiento con tienopirina deben aplazarse hasta 1 mes situaciones específicas. En el caso de trombosis de stent,
después de la colocación de stents de metal desnudo (BMS). la ICP se puede realizar de forma segura incluso en el
• Los procedimientos electivos que requieren la interrupción del postoperatorio inmediato, por lo que los pacientes de alto
tratamiento con tienopirina deben aplazarse hasta 6 meses riesgo se gestionan mejor en instalaciones con acceso
después de la colocación de un stent de elución de fármacos inmediato a cardiología intervencionista.12
(DES) si se coloca para enfermedad arterial coronaria estable,
La terapia médica adicional conbloqueo -adrenérgico o
o hasta 12 meses después de DES si se coloca para coronario
agudo (SCA) o en otras situaciones de alto riesgo (p. ej., stents tratamiento con estatinas en pacientes con EAC puede
múltiples, stents pequeños, estenosis reciente en el stent). reducir el MACE. Véase el recuadro 13.5 para un resumen
• Se puede considerar que el procedimiento con cirugía urgente
dentro de los 3 a 6 meses de colocación de DES baja si el riesgo
de estas recomendaciones.
con cirugía retrasada es mayor que el riesgo de trombosis stent.
• Los pacientes con UN BMS o DES deben continuar con la Insuficiencia cardíaca
aspirina si es posible durante todo el procedimiento. La dosis
diaria recomendada es de 81 mg (rango 75-100 mg) ya que el La insuficiencia cardíaca es un factor de riesgo significativo
riesgo de sangrado es menor y con protección isquémica para los eventos adversos perioperatorios. Los pacientes con
comparable.
insuficiencia de oído sintomáticatienen un riesgo
2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual significativamente mayor de muerte perioperatoria que los
Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease pacientes con EAC, especialmente aquellos con fracción de
(Actualización centrada en la duración de la terapia antiplaquetaria dual en
pacientes con enfermedad de las arterias coronarias). Informe del American eyección ventricular izquierda (LVEF) inferior al 30%. 9La
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical
Practice Guidelines 68(10): 1082-1115. insuficiencia cardíaca puede ser causada por disfunción
sistólica (disminución del fracti de eyecciónpor
Contrariamente a lo que podría esperarse, la contractilidad anormal), disfuncional -ción diastólica
recularización coronaria con intervención coronaria (aumento de las presiones de llenado con relajación anormal
percutánea (PCI) o injerto de bypass de arteria coronaria pero contencioso normal y fracción de eyección), o una
(CABG) antes de la cirugía no carácica no beneficia a la
mayoría delos pacientes con CAD. El único estudio fracción de eyección normal), o una comunicación de los
prospectivo aleatorizado de la reviracularización dos. Los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca
preoperatoria frente a la gestión médica no mostró una incluyen quejas de dificultad para respirar, fatiga,
diferencia en el resultado. 15 La cirugía no cardíaca ortopedia-nea, disnea nocturna paroxística, rales/crackles o
poco después de la revascularización se asocia en realidad sonido del tercer corazón. La evaluación de la función
con tasas más altas de morbilidad y mortalidad.15Sólo ventricular izquierda mediante ecocardiografía puede
aquellos pacientes con enfermedad grave o no manchada que indicarse en pacientes con un cambio enel estado físico
se someterían a revascularización incluso en ausencia de
cirugía no cardíaca sonikely a ben-efit de la (recuadro13.6).9Distólico disfunc-tisobre la mitad de todos
revascularización preoperatoria. El tratamiento de los los casos de insuficiencia cardíaca, pero hay poca ciencia
agentes antiplaquetarios es complejo en pacientes con PCI
preoperatorio- erativo, especialmente con stents de elución para guiar la atención en el período perioperatorio. La edad
de fármacos (DES), ya que requieren meses, si no toda una avanzada y la hipertensión se asocian con la disfunción
vida, de terapia antiplaquetaria para prevent revent diastólica. Debido a que la insuficiencia cardíaca
catastrófico stent restenosis o aguda trombosis. El tipo de
descompensada es unaafección diac del coche de alto
stent, DES o stent de metal desnudo (BMS), debe
identificarse y gestionarse en colaboración con un cardi- riesgo, lacirugía electiva debe posponerse hasta que se
ólogo de acuerdo con las recomendaciones publicadas, que controle
fueron actualizadas en 2016 por la
ACC/AHA(recuadro13.4).16,16aEl tratamiento
antiplaquetario prescrito no debe interrumpirse durante el
período de alto riesgo sin consultar con un cardiólogo
familiarizado con los stents coronarios y una discusión en
La insuficiencia cardíaca es un factor de riesgo significativo Según la Clas-sificación funcional de la Asociación del
para los eventos adversos perioperatorios. Los pacientes con 18
Corazón de Nueva York, pacientes con insuficiencia de clase
insuficiencia de oído sintomáticatienen un riesgo IV (síntomas en reposo) necesitan ser evaluados por un
significativamente mayor de muerte perioperatoria que los cardiólogo antes de someterse a anesthe-sia. Los
pacientes con EAC, especialmente aquellos con fracción de procedimientos menores con atención de anestesia supervisada
eyección ventricular izquierda (LVEF) inferior al 30%.9La (MAC) pueden continuar siempre y cuando la condición del
insuficiencia cardíaca puede ser causada por disfunción paciente sea estable.
sistólica (disminución del fracti de eyecciónpor
contractilidad anormal), disfuncional -ción diastólica Enfermedad Valvular
(aumento de las presiones de llenado con relajación anormal
pero contencioso normal y fracción de eyección), o una Los soplos de Cardiac pueden ser clínicamente poco
fracción de eyección normal), o una comunicación de los dos. importantes o un signo de anomalías valvulares. Los soplos
Los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca incluyen funcionales del flujo turbulento a través de las vías de salida
quejas de dificultad para respirar, fatiga, ortopedia-nea, aórticas o pulmonares se encuentran con estados de alta
disnea nocturna paroxística, rales/crackles o sonido del tercer producción (hipertiroidismo, embarazo, ane-mia). Los
corazón. La evaluación de la función ventricular izquierda pacientes de edad avanzada y aquellos con factores de
mediante ecocardiografía puede indicarse en pacientes con riesgo de EAC, antecedentes de fiebre reumática, volumen
un cambio enel estado físico (recuadro13.6).9Distólico intravascular excesivo, enfermedad pulmonar, cardiomegalia o
disfunc-tisobre la mitad de todos los casos de insuficiencia un ECG anormal y un soplo son más propensos a tener
cardíaca, pero hay poca ciencia para guiar la atención en el enfermedad valvular. Los murmullos diastólicos son siempre
período perioperatorio. La edad avanzada y la hipertensión patológicos y requieren evaluation. Si se sospecha de una
se asocian con la disfunción diastólica. Debido a que la enfermedad valvular significativa, la evaluación con
insuficiencia cardíaca descompensada es unaafección diac
del coche de alto riesgo, lacirugía electiva debe
posponerse hasta que se controle.

Descargado para Indira Tatiana Galindo Vega (indira-galindo@juanncorpas.edu.co) en University Foundation Juan N Corpas de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 31, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Pacientes con aspirina
–1
Pacientes con aspirina (75-100 mg/día ) +
–1 –1
(75-100 mg/día ) clopidogrel (75 mg/día )

Situaciones de alto Bajo


Primaria Secundaria riesgo: riesgo
prevención después <4 semanas después de BMS, <6
Prevención de MI, meses situaciones**
después de QUE DES colocado para CAD
ACS, stent, trazo, estable,
Almohadi <12 meses después de la
lla colocación de DES
para ACS o stents de alto riesgo*

Intracraneal todo Sólo vital todo


Neurocirugía Cirugía Cirugía Cirugía

Riesgo Detener
Detener 7 días Operación bajo de clopidogrel
antes de la Mantener la
operación Continua sangrando en aspirina
según sea
necesario Tratamiento espacio cerrado***

MI, Infarto de miocardio;ACS,síndrome coronario agudo;PAD,enfermedad arterial



periférica;PCI,intervención coronaria percutánea;BMS,stent de metal desnudo;DES,stent eludo de drogas.

*Stents de alto riesgo: largos (>36 mm), proximales, superpuestos o múltiples stents, stents en
oclusiones crónicas totales, o en vasos pequeños o lesiones bifurcadas.

**Ejemplos de situaciones de bajo riesgo: >1 mes después de BMS, carrera, MI sin
complicaciones, PCI sin stent.

Riesgo de sangradog en el espacio cerrado: neurocirugía intracraneal, cirugía de canal intramedular,


cirugía oftálmica de la cámara ocular posterior. En estas situaciones, la relación riesgo/beneficio de la
defensa frente a la retirada de la aspirina debe evaluarse para cada caso individualmente; en caso de
retención de aspirina, la re-institución postoperatoria temprana es importante.
13.3 Algoritmo para el tratamiento perioperatorio de pacientes que toman tratamiento antiplaquetario.
(De Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Terapia antiplaquetaria perioperatoria: el caso de continuar con el tratamiento
en pacientes con riesgo de infarto de miocardio. H. J Anaesth.2007;99:316-328. Modificado para reflejar las
actualizaciones
2016 ACC/AHA Guideline centró la actualización sobre la duración de la terapia antiplaquetaria dual en pacientes con enfermedad
de las arterias coronarias. Un informe del American College of Cardiology/American Heart Association Task Force sobre pautas
de práctica clínica. 2016;68[10]: 1082-1115.)

Recuadro 13.5 Reducción del rie


SGO PERIOPERATORIO CON-BLOQUEO ADRENÉRGICO Y ESTATINAS: RECOMENDACIONES

comenzar a losbloqueadores adrenérgicos perioperatorios o de alto


Bloqueo-Adrenergic riesgo.
Clase I
• -Se deben continuar los bloqueadores adrenérgicos en
• En pacientes con factores de riesgo del índice deriesgo cardíaco
pacientes sometidos a cirugía que hayan estado en los (RCRI) revisados o más (p. ej., diabetes mellitus, IC, CAD,
bloqueadores adrenérgicos de forma crónica. insuficiencia renal, accidente cerebrovascular), puede ser
Clase IIa razonado comenzar conbloqueadores adrenérgicos antes de la
• Es razonable que el manejo de losbloques adrenérgicos cirugía.
después de la cirugía sea guiado por circunstancias • En pacientes con unaacusación a largo plazo convincente para
clínicas, independientemente de cuándo se inició el eltratamiento con bloqueador adrenérgico, pero sin otros factores
agente. de riesgo de RCRI, iniciar bloqueadores adrenérgicos en el
Clase IIb entorno perioperatorio como se trata de un enfoque beneficio
• En pacientes con isquemia miocárdica de riesgo incierto para reducir el riesgo perioperatorio.
intermedio o de alto riesgo observada en pruebas de
estratificación de riesgo preoperatoria, puede ser razonable
• En los pacientes en los que se inicia el tratamiento
con bloqueador adrenérgico, puede ser razonable
iniciar los bloqueadores
adrenérgicosperioperatorios con el tiempo
suficiente antelación para evaluar la seguridad y
lacapacidad de toler, preferiblemente más de 1 día
antes cirugía.
Clase III: Daño
• - El tratamientocon bloqueador adrenérgico no
debe iniciarse el día de la cirugía.
Estatinas
Clase I
• Las estatinas deben continuar en pacientes
que actualmente toman estatinas y se deben
programar para cirugía no cardíaca.
Clase IIa
• El inicio perioperatorio del uso de estatinas es
razonable en pacientes sometidos a cirugía
vascular.
Clase IIb
• Se puede considerar el inicio perioperatorio de
estatinas en pacientes con indicaciones clínicas
de acuerdo con la terapia médica dirigida por
directrices que se someten a procedimientos de
riesgo elevado.
Preparación PREOPERATIVA De la Sección III Y ADMINISTRACIONES INTRAOPERATIVAS

Recuadro 13.6 Evaluación de la función ventricular izquierda:


Recomendaciones

Clase IIa
hemodinámica en un paciente dependiente del ritmo
• Es razonable que los pacientes con disnea de ori-ginebra
cardíaco (cuya frecuencia cardíaca subyacente es muy lenta
desconocida se sometan a una evaluación preoperatoria de la o ausente) durante períodos de EMI continuo (por ejemplo,
función ventricular izquierda (LV). períodos prolongados deimágenes de cautery, resoncia
• Es razonable que los pacientes con insuficiencia cardíaca con magnética). La desfibrilación inapropiada puede provocar
disnea de empeoramiento u otro cambio en el estado clínico se un movimiento inesperado del paciente en un momento
sometan a una evaluación preoperatoria de la función de la crítico, como durante la cirugía ocular o la neurocirugía, para
LV. la enfermedad de la válvula.
Clase IIb
• La reevaluación de la functi de LA VIen pacientes clínicamente
estables con disfunción del VI previamente documentada puede y mitral

ser completada si no ha habido ninguna evaluación dentro de Clase I


1. Se recomienda que los pacientes con grados moderados o
un año. mayores clínicamente sospechosos de estenosis valvular o
Clase III: Sin beneficio regur-gitación se sometan a ecocardiografía preoperatoria si
• No se recomienda la evaluación preoperatoria rutinaria (1) no ha habido ecocardiografía previa dentro de 1 año o (2)
de la función LV. una cambio en el estado clínico o examen físico desde la
última evaluación.
De Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA 2. Para los adultos que cumplen con las indicaciones estándar
directriz sobre evaluación cardiovascular perioperatoria y manejo de pacientes para la in-terparación valvular (reemplazo y reparación) sobre
sometidos a cirugía no cardíaca: un informe del Colegio Americano de la base de symp-tom s y la gravedad de laestenosis o
Cardiología/American Heart Association Task Fuerza en las pautas prac-tice.J regurgitación, la intervención valvular antes de la cirugía
Am Coll Cardiol.2014;64:e77-e137. electiva no cardíaca es eficaz para reducir riesgo
perioperatorio.
Clase IIa
se recomienda la ecocardiografía si se planea la anes-tesia
1. La cirugía no cardíaca electiva de riesgo elevado con
general o espinal. En pacientes que se haya encontrado una
monitorización emodinámica intraoperatoria y postoperatoria
lesión valvu-lar grave (regurgitación o estenosis) para la que
adecuadaes razonable para realizar en pacientes con estenosis
se indicaría la intervención, se debe considerar la reparación
aórtica grave asintomática.
preoperatoria antesde la cirugía no urgente 2. La cirugía no cardíaca electiva de riesgo elevado con
(recuadro13.7).19 monitorización hemodinámica intraoperatoria y
La profilaxis antibiótica para prevenir el endocardi-tis postoperatoria adecuada es razonable en adultos
infeccioso ya no se recomienda para pacientes con anomalías coninsuficiencia mitral grave ptomática asimmática.
valvulares en corazones nativos(recuadro 13.8).20Patiecon 3. La cirugía no cardíaca electiva de riesgo elevado con
un trasplante cardíaco previo y una enfermedad valvular, o monitorización hemodinámica intraoperatoria y postoperatoria
con una válvula protésica, requieren profilaxis, pero solo adecuada es razonable en adultos con insuficiencia aórtica grave
para ciertos procedimientos dentales o manipulación de tis- asintomática (AR) y una FEVI normal.
sue infectados. Las recomendaciones para la endocarditis Clase IIb
1. La cirugía no cardíaca electiva de riesgo elevado utilizando un
infecciosa prophy-laxis figuran en el recuadro 13.8. monitor hemodinámico intraoperatorio y postoperatorio
adecuado puede ser razonable en pacientes asintomáticos con
Dispositivos Electrónicos Implantables Cardíacos estenosis mitral grave si la apariencia morfológica de la
válvula no es favorable para p globo mitral ercutáneo commis-
Los marcapasos y los desfibriladores cardioversores surotomía.
implantables (IDI) son tipos de dispositivos electrónicos
implantables cardíacos (CIED). Pueden verse afectados por LVEF, fracción de eyección ventricular izquierda.
la interferencia electromagnética (EMI) que se encuentra 2014 AHA/ACC directline para el manejo de pacientes con carddisease
valvular: un informe del American College of Cardiology/American
comúnmente durante los procedimientos, como por ejemplo Heart Association Task Force on Practice
de la cauterización monopolar, laradiación xternal, el mag- Guidelines.Circulación.2014;129:e521-e643.
netismo u otra estimulación eléctrica. Un CIED puede
detectar EMI e interpretarlo (1) como una frecuencia
cardíaca subyacente y mantener inapropiadamente el ritmo grave daño del paciente. Si ocurre durante la repolarización
ventricular (onda R-on-T), la desfibrilación puede causar
(llamado sobresensibilidad)mientras que el paciente es
fibrilación ventricular. Por estas razones, si se prevé EMI, el
bradicárdico o (2) como una arritmia y entregar una CIED requiere un manejo preoperatorio (por ejemplo, la
desfibrilación inapropiada para el percibido abnor-malidad. desactivación del DEC o la colocación del marcapasos en
El sobresensoterapia puede causar inestabilidad modo asincrónico). La consulta con el fabricante del
dispositivo o cardiólogo puede ser necesaria y la de la EMI o la tasa subyacente de un paciente). Por lo
información de contacto generalmente se registra en general, un imán hará que un desfibrilador
una tarjeta de la cartera llevada por el paciente. cardioversor implantable suspenda las
A veces, el uso de un imán es apropiado para alterar características de la antitaquiarritmia.
temporalmente la función CIED. En general, una red de mag
hará que un marcapasos se pasee en un modo asynchro-nous
a una velocidad establecida (por ejemplo, ignorará todos los
estímulosexternos y seguirá avanzando independientemente

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2Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo 13 Evaluación preoperatoria y medicamentos
procedimientos por debajo del umbilicus no causarán EMI con un
CIED.
RECUADRO 13.8 RECOMENDACIONES PARA LA PROFILAXIS DE
LA ENDOCARDITIS EN CONDICIONES CARDÍACAS ASOCIADAS
CON EL MAYOR RIESGO DE RESULTADO ADVERSO
Clase IIa
1. La profilaxis contra la endocarditis infecciosa es razonable
para los siguientes pacientes con mayor riesgo de
resultados adversos de la endocarditis infecciosa que se
someten a proce-dures dentales que implican la manipulación
del tejido gingival o el ion periapical regde los dientes o
perforación de la mucosa oral:
• Pacientes con válvulas cardíacas protésicas o material
protésico utilizado para la reparación de válvulas
cardíacas.
• Pacientes con endocarditis infecciosa previa.
• Pacientes con CHD.
• CHD cianótico no reparado, incluyendo derivaciones
paliativas y conductos.
• Defecto cardíaco congénito completamente reparado
reparado con material protésico o dispositivo, ya sea colocado
por cirugía o por intervención en catéter, durante los primeros
6 meses después del procedimiento.
• CHD reparado con defects residuales en el sitio o
adyacente al sitio de un parche protésico o dispositivo
protésico (ambos de los cuales inhiben la endotelización).
• Receptores de trasplante cardíaco con insuficiencia
valvalona debido a una válvula estructuralmente
anormal.
Clase III
1. La profilaxis contra la endocarditis infecciosa no se recomienda
para procedimientos no dentales (como ecocardiograma
transesofha-geal, esofagogastroduodenoscopia o colonoscopia)
en ausencia de infección activa.

CHD, cardiopatía congénita.


ACC/AHA 2008 guideline update on valvular heart disease: focused update on
infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Directrices: en-dorsed por
la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares, Sociedad de Angiografía
cardiovascular e Intervenciones, y Sociedad de Cirujanos Torácicos.
Circulación.2008;118:887-896.

Estas reglas no siempre se aplican a ciertos dispositivos, por


lo que se recomienda el interrogatorio preoperatorio por
parte del servicio deelectrofisiología para verificar la
función de imán y reprogramar el CIED si es necesario. Una
excepción importante es para un CIED que funciona como
marcapasos y DEC del paciente. En este caso, un imán
only desactivará el desfibrilador cardioversor
implantable y no afectará a la función de ritmo, por lo
que estos dispositivos requieren reprogramación si se prevé
EMI en un paciente dependiente del marcapasos.21Las ICD
se desactivan con un imán o con un repro-gramming sólo
después de la llegada a una instalación condispositivos de
monitorización y cardioversión externa. Si se reprograma un
CIED, el dispositivo debe volver a interrogarse y volver a
activarse antes de que el paciente abandone un ajuste
supervisado. Los métodos para evitarla interferencia de
EMI incluyen el uso de cau tery bipolar (vs.
monopolar) cuando sea posible y la colocación de la
almohadilla de retorno deBovie para evitar la
transmisión actual a través del CIED. Generalmente, los
Cirugía de cabeza y cuello 2.21
Cirugía de emergencia 2.21
Tabla 13.6 Factores predictivos
positivos de las complicaciones Cirugía vascular 2.10
pulmonares postoperatorias Anestesia general 1.83
Relación de Transfusión perioperatoria 1.47
Factor de riesgo probabilidades
Posible factor de riesgo relacionado con el Pruebas de laboratorio
paciente
Nivel de albúmina < 35 g/L 2.53
Edad avanzada 2.09-3.04
Radiografía torácica 4.81
Clase ASA - II 2.55-4.87
al menos una buena evidencia para apoyar el factor de
Chf 2.93 riesgo
particular.ASA,Sociedad Americana de Anestesiólogos;CHF,corazón
Funcionalmente dependiente 1.65-2.51 congestivofracaso;EPOC,enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Modificado de Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. American College
Epoc 1.79 of Physicians: estratificación del riesgo pulmonar preoperatorio para
cirugía no cardiotorácica: revisión sistemática para el Colegio Americano
Pérdida de peso 1.62
de Médicos.Ann Interna Med. 2006;144:581-595.
Sensorio deteriorado 1.39
Uso de cigarrillos Enfermedad pulmonar
1.26
Consumo de alcohol 1.21
La enfermedad pulmonar aumenta las complicaciones
Factor de riesgo potencial relacionado con el pulmonares y perioperatorias nopularias. Los predictores de
procedimiento complicaciones pulmonares postop-erativas (PPC) incluyen
edad avanzada, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar
Reparación del aneurisma aórtico 6.90
Ⅲ obstructiva crónica (EPOC), tabaquismo, estado de salud
Cirugía torácica 4.24 general (incluyendo alteracióndel sensorium y
Cirugía abdominal 3.01 dependencia de functional), y apnea obstructiva del sueño
22
Cirugía abdominal superior 2.91 (AOS)(Tabla13.6). El asma bien controlada no
Neurocirugía 2.53
aumenta las complicaciones perioperatorias, mientras que
Cirugía prolongada 2.26 199
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Preparación PREOPERATIVA De la Sección III Y ADMINISTRACIONES INTRAOPERATIVAS

Historia y física
Examinación

Cardiaca Pulmonar Misceláneos


1. Miocardio 1. EPOC 1. Anemia
2.
Descondicionamient
Isquemia 2. Asma o
(anginal 3. Neumonía 3. Fallo renal
equivalente) 4. Pulmonar 4. Neuromuscular
2. Insuficiencia
cardíaca Fibrosis Enfermedad
3. Enfermedad
valvular 5. Lesión pulmonar 5. Hipotiroidismo
4. Pericardial 6. Pulmonar 6. Psicogénico
Enfermedad Embolia
(tamponade, 7. Pulmonar
constrictivo) Hipertensión
8. Pulmón restrictivo
Enfermedad
Enfermedad
9. pleural

1. Electrocardiograma 1. Radiografía de tórax 1. Sangre completa


2. Gases sanguíneos
2. Radiografía de tórax arteriales Contar
2. Nitrógeno de urea en
3. Pruebas de estrés 3. Función pulmonar sangre,
4. Ecocardiografía Pruebas Creatinina
5. BNP 4. Pecho calculado 3. Electrolitos
4. Pruebas de la función
Tomografía tiroidea
5. Integral
pruebas de ejercicio
BNP - proteína natriurética cerebral

EPOC - obstructiva crónica


enfermedad pulmonar
13.4 Orientación para la evaluación de la disnea.
de expansión pulmonar como tos, respiración profunda,
incentivos spi-rometry, presión espiratoria final positiva (PEEP)
y uso de maniobras de expansión pulmonar como tos,
pacientes con asma mal controlada (como se evidencia
respiración profunda, incentivos spi-rometry, presión espiratoria
sibilancias en el momento de la inducción anestésica) están
final positiva (PEEP) y uso de maniobras de expansión pulmonar
en riesgo de complicaciones. A diferencia del asma, el como tos, respiración profunda, incentivos spi-rometry, presión
aumento de la gravedad de la EPOC aumenta el riesgo de espiratoria final positiva (PEEP) presión positiva continuosa de
complicaciones pulmonares; sin embargo, no hay ningún
las vías respiratorias (CPAP). "Prehabilitation"antes de la
grado de severidadque impida absolutamente la osión. Los
riesgos de la EPOC son menores que aquellos con cirugía a través del ejercicio regulado para aumentar la
insuficiencia cardíaca, edad avanzada o mala salud general. capacidad funcional de los pacientes puede ser un
El valor de las pruebas preoperatorias rutinarias y a medio eficaz para mejorar la recuperación y disminuir
menudo costosas es cuestionado de manera apropiada y cada lascomplicaciones.23
vez más. Las pruebas rutinarias dela función pulmonar, la Los antecedentes de disnea suelen ser causados por ePOC o
radiog-raphy de tórax o el análisis de los gases sanguíneos asma. Sin embargo, hay muchos otros
arteriales no predicen el riesgo pulmonar y ofrecen poco más
información de la que puede determinarse mediante la
evaluación clínica. Las tasas de PPC se reducen 200
maximizandoel flujo de aire en enfermedades
obestructurativas, tratando infecciones e insuficiencia
cardíaca, y utilizando maniobras de expansión pulmonar
como tos, respiración profunda, incentivos spi-rometry,
presión espiratoria final positiva (PEEP) y uso de maniobras
de complicaciones perioperatorias.24Los pacientes con AOS
tienen mayores tasas de diabetes, hiperten-sion, fibrilación
y las causas no pulmonares de la disnea de las que éstas auricular, bradiarritmias, ectopy ventricular, accidente
deben diferenciarse. La isquemia miocárdica, la cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, hipertensión
insuficiencia cardíaca, la enfermedad pulmonar pulmonar, cardiomiopatía dilatada y CAD.22Ventilación a
restrictiva, la anemia y las disórdenes neuromusculares través de una máscara, laringoscopia directa, enla intubación
pueden causar disnea. Consulte la Fig. 13.4 para dotraqueal y la visualización fibroóptica de las vías
obtener un plan de diagnóstico sugerido para respiratorias son más difíciles en pacientes con AOS. 24Es
delinear la disnea. probable que estos pacientes tengan obstrucción
perioperatoria de las vías respiratorias, hipoxemia, atelec-
tasis, isquemia miocárdica, neumonía ylas izaciones.25
Apnea obstructiva del sueño
Los ronquidos, somnolencia diurna, hipertensión,
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es causada por la obesidad y antecedentes familiares de AOS son factores de
obstrucción de las vías respiratorias entre los termitas riesgo de AOS.
(véase también el capítulo 50)y es un factor deriesgo
Capítulo 13Evaluación y medicación del rativo preope

El cuestionario STOP-BANG fue desarrollado y validado en


una clínica preoperatoria de anestesia para detectar OSA S noring
(Fig. 13.5).26Los pacientes que utilizan dispositivos CPAP • ¿Lo suficientemente fuerte como para ser
debenpara sus procedimientos. La ASA y la Sociedad de escuchado a través de puertas cerradas?
Anestesia Ambu-latory (SAMBA) han publicado
recomendaciones para la atención perioperatoria de
pacientes con AOS, que incluye el diagnóstico preoperatorio
y el tratamiento de la AOS si es posible y la idoneidad de la T Ired
• ¿A menudo cansado o somnoliento durante el
cirugía.27,28 día?

Obesidad insuficiencia renal son crónicamente hiper-kalemicos y toleran


ligeros aumentos en las concentraciones séricas de potasio sin
La obesidad extrema se define por un índice de masa
consecuencias. Se acepta una concentración sérica de potasio
corporal (IMC) de 40 o más. Los pacientes obesos pueden
tener AOS, insuficiencia cardíaca, diabetes, hipertensión, inferior a 6 mEq/dL obtenida inmediatamente antes de la cirugía.
hipertensión pulmonar, vías respiratorias difíciles,
disminución de la oxigenación arterial y aumento del
volumen gástrico. Se necesita un equipo especial para cuidar
a los pacientes obesos: puños de presión arterial de gran
tamaño, dispositivos de gestión de vías respiratorias y
grandes mesas deprocedimiento y camillas para sup-port
peso excesivo.

Diabetes Mellitus
Los pacientes con diabetes mal controlada están en riesgo de
obtener compenciones perioperatoriaspor múltiples razones.
El daño en los órganos terminales causado por la
hiperglucemia crónica produce insuficiencia renal,
accidentes cerebrovasculares, neuropatías periféricas,
discapacidad visual y enfermedad cardiovascular. La
diabetes mal controlada, evaluada porlaemoglobinaelevada
ala-glicosilo (HbA1c - 7%), contribuye a las infecciones
en el sitio quirúrgico, infecciones del torrente sanguíneo,
otros morbo-sity, y la muerte. 29Aumento de la HbA1c
niveles de glucosa perioperatoria preoperatoria
preoperatoria.30 El control de la focalización en el
período perioperatorio a corto plazo probablemente no
tendrá un impacto sustancial en los resultados en los
diabéticos que se sometidon a cirugía; sin embargo, el
control preoperatorio óptimo del azúcar en la sangre debe ser
un objetivo antes de que elective mayor riesgo de aumento
de riesgos. Lacetoacidosis y la hipoglucemia de Diabe tic
(glucosa < 70 g/dL) son las únicas afecciones que justifican
absolutamente la intervención perioperatoria. Los objetivos
del control de la glucosa son prevenir la hipoglucemia
durante el ayuno y evitar la hiperglucemia extrema y la
cetosis.

Enfermedad de Rena l
La enfermedad renal se asocia con hipertensión, enfermedad
cardiovas-cular, volumen intravascular excesivo,
alteraciones electrolíticas, acidosis metabólica, y a menudo
una necesidad de alterar los tipos y cantidades de
medicamentos anestésicos administrados. Hemodialysi s se
debe realizar el día antes de lacirugía electiva para evitar
complicaciones relacionadas con hiper- o hipovolemia y
anomalías electrolitos importantes. Muchos pacientes con
O servido
• ¿Observado para dejar de respirar durante el sueño? Alto riesgo de AOS
responder a Sí a 5 elementos

Ressure de sangre P
13.5 Cuestionario de detección de STOP-BANG para la apnea
• ¿Requiere tratamiento para la hipertensión? obstructiva del sueño (AOS). (De Chung F, Yegneswaran B, Liao P,
et al.
Cuestionario STOP. Una herramienta para detectar apnea

B ody Mass Index Ⅲ


obstructiva del sueño a los pacientes.
Anestesiología.2008;108:812-821.)

• Más de 35 kg/m2
Los medios de radiocontraste disminuyen
Age entunendemente la tasa de filtración glomerular (GFR) en
• ¿Más de 50 años? casi todos los pacientes, pero los pacientes con diabetes o
insuficiencia renal tienen un riesgo significativamente
mayor de desarrollar nefropa-thy inducida por contraste. La
hidratación simple con solución no hiperclorhidrato y el
N eck Circunferencia mantenimiento de la presión arterial media adecuada
• ¿Más de 40 cm?
reducen las lesiones.31

201
G Termina
• ¿Hombre?

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Preparación PREOPERATIVA De la Sección III Y ADMINISTRACIONES INTRAOPERATIVAS
PARALA MULATION DE UN PLAN
Anemia ANESTHETICO
La anemia preoperatoria es un hallazgo común y está Evaluación de riesgos y consentimiento informado
fuertemente asociada con la necesidad de transfusión de
sangre (véase también el capítulo 24). Tanto la anemia como Hay varios factores importantes a tener en cuenta al formular
las transfusiones aumentan los riesgos de mor-bidity y un plan anestésico, que puede hacer que las decisiones de cer-
mortalidad.32Una evaluación del cau se de anemia está tain sean más aconsejables que otras (Recuadro 13.10).
indicado antes de los procedimientos electivos.
Simplemente revisar el volumen corpuscular medio (MCV) 202
para el clas-sification como micro-, normo-, o macrocítico
guiará la necesidad de pruebas adicionales. Estudios de
hierro y cribado para la pérdida de sangre oculta en
la anemia microcítica es especialmente útil, ya
queesta causa común de anemia puede mejorarse con la
suplementación de hierro preoperatorio. La administración
de la eritropoyetina está indicada en ciertos pacientes (por
ejemplo, insuficiencia renal, anemia de enfermedad crónica,
rechazo de laransperfusión) si se prevé una pérdida de sangre
significativa.33Para pacientes asintomáticos con anemia
crónica y sin antecedentes de CAD que puedan estar
planificando procedimientos de bajo riesgo, es poco
probable que las perturbaciones fisiológicas mínimas
durante un anestésico bien conducidoriesgo suficiente para
garantizar la transfusión a menos que la hemoglobina sea
inferior a 6 g/dL33(véase también el capítulo 24). Los
pacientes con enfermedad de células falciformes se tratan en
conjunto con un hematólogo familiarizado con la
enfermedad.

Pacientes de edad avanzada


Los pacientes deedad avanzada (también capítulo
35)tienen disminuciones en la función del órgano y
responden de manera diferente a los medicamentos. Tienen
un mayor número de enfermedades comorbilidades
incluyendo artritis, hipertensión, enfermedades del corazón,
diabetes, insuficiencia renal, y enfermedad vascular. Los
pacientes que tienenun historialde ingreso hospitalario en
los 6 meses anteriores tienen un alto riesgo de ingreso
postoperatorio después de la cirugía ambulatoria. 34Sin
embargo, la tasa de complicaciones perioperatorias entre los
muy ancianos (>85 años) no excluyeellos de tener
procedimientos quirúrgicos35(véase también el capítulo 35).
La planificación de la descarga por adelantado puede
disminuir los costos de cuidado perioperatorio de ancianos.
Las clínicas preoperatorias se pueden diseñar para ofrecer
atención multidisci-plinaria y planificación postdescarga
que se coordina con los departamentos quirúrgicos, de
enfermería y de servicios sociales. Muchos pacientes de
edad avanzada tienen o desean directivas anticipadas o
órdenes de no reanimar (DNR), que requieren una discusión
especial. La suspensión o aplicación automática de las
órdenes de DNR mientrasesté en el quirófano no respeta
plenamente el derecho de un paciente a la autonomía
y al consentimiento informado en relación con la
anestesia y lacirugía. Existen varias opciones para la
modificación de las órdenes DNR y deben ser discutidas con
el paciente con antelación(Fig.13.6 y Recuadro 13.9).
Medicamentos
La evaluación de riesgos es útil para comparar los Las instrucciones para que los pacientes continúen o
resultados, controlar los costos, asignar compensaciones y interrumpan las mediaciones son una parte crítica de un plan
ayudar en las decisiones difíciles de recomendar cancelar perioperatorio, ya que las mediaciones pueden ser
o posponer un pro-cedure cuando los riesgos son beneficiosas o perjudiciales durante la cirugía, o el cese
demasiado graves o probables. Una herramienta de repentino del tratamiento puede ser perjudicial. Las
evaluación de riesgos simple y robusta used comúnmente condiciones comorbilidades del paciente yla naturaleza del
es el sistema de clasificación ASA PS (véase el cuadro procedimiento se consideran al administrar los
13.1);sin embargo, también debe considerarseun riesgo medicamentos. En la Tabla 13.7se encuentra un resumen
adicional relacionado con el procedimiento de las recomendaciones para la administración
(Fig.13.7). La calculadora de riesgo quirúrgico ACS perioperatoria demedicamentos. Varias clases de drogas
NSQIP pro-vide una estimación más completa del riesgo merecen una mención especial.
de paciente y procedimiento.13A es importante Generalmente, los medicamentos cardíacos y los
informar a los pacientes durante el proceso de medicamentos antihiperten-sive continúan
consentimiento(recuadro13.11). preoperatoriamente. Los inhibidores de la enzima que
El consentimiento informado debe obtenerse para todos convierten la angiotensina (ACEI), los bloqueadores de los
los procedimientos que no sean de emergencia y es un receptores de angiotensina (ARBs), los diuréticos y los
requisito legal en todas las jurisdicciones de los Estados anticoagulantes pueden ser beneficiosos incluso el día de la
Unidos y es ampliamente nosotrosed a nivel internacional. cirugía. Los deci-sions sobre estos fármacos dependen
Como mínimo, el consentimiento informado implica las delvolumen travascular, el estado hemodinámico, el grado
indicaciones para el tratamiento en términos que un laico
de disfunción cardíaca, la adecuación del control de la
presión arterial del paciente y cualquier preocupación por el
puede entender y el esclarecimiento de alternativas. Muchos
volumen anestésico o intravascular previsto. El mejor
anestesiólogos por forma de evaluación preoperatoria y
enfoque para los pacientes con enfermedad grave es
obtener momentosde consentimiento informado antes
continuarcon todos los medicamentoscardíacos. Un
de queun paciente se someta a un procedimiento importante, enfoque similar es probablemente beneficioso para los
potencialmente mortal o desfigurador. Los efectos de la pacientes que no requieren anestesia general o que se
divulgación extensa son estresantes en un momento en que someten a procedimientos de riesgo bajo a intermedio. Si se
los pacientes y las familias pueden estar mal preparados para continúan los ACE Y arBs, las dosis de medicamentos
considerar racionalmente las implicaciones. La consent utilizados para inducir anestesia y otros anestésicos
informada debe contener un análisis de losriesgos pueden ser alteradas. El potencial de hipotensión debe
que son comunes pero menores, así como complicaciones equilibrarse
raras pero graves (véase el recuadro 13.11). A lo largo de la
discusión preoperatoria, una interacción profesional y
tranquilizadora ayudará a calmar la ansiedad del paciente.

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Capítulo 13 Evaluación preoperatoria y medicamentos

Opción 1 - Reanimación completa


Ⅰ , deseo de que se empleen medidas de reanimación completas durante mi anestesia y en el
postanestesia, independientemente de la situación.

Opción 2 - Reanimación limitada: dirigida por


procedimiento
Durante mi anestesia y en la unidad de cuidados postanestesia, yo, , rechazar lo siguiente
Procedimientos:

Opción 3 - Reanimación limitada: Dirigida a objetivos


Ⅰ , deseo intenta reanimarme durante mi anestesia y en el cuidado postanestesia
sólo si, a juicio clínico del anestesiólogo y cirujano asistente, el
se cree que los eventos clínicos son temporales y reversibles.

Opción 4 - Reanimación limitada: Dirigida a objetivos


Ⅰ , deseo intenta reanimarme durante mi anestesia y en el cuidado postanestesia


sólo si, a juicio clínico del anestesiólogo y cirujano asistente, tales esfuerzos de reanimación apoyarán los
siguientes objetivos y valores míos:

Firma del paciente o suplente Fecha

Firma del médico Fecha

Firma del testigo Fecha

13.6 La anestesia cuida al paciente con una orden de no reanimar (DNR) existente. (Desde Truog
RD, Waisel DB. No resucitar órdenes: desde el pabellón hasta el quirófano; de procedimientos a metas.
Int Anesthesiol Clin. 2001;39:53-65.)

Recuadro 13.9 Ordenes de No Resucitar (DNR) en el Período Perioperatorio


La administración de la anestesia implica necesariamente algunos prac - (por ejemplo, compresiones torácicas, desfibrilación o traqueal
tices y procedimientos que podrían ser vistos como "reanimación" en intubación). El anestesiólogo debe informar al paciente
otros ajustes. Antes de los procedimientos que requieren atención
anestésica, cualquier o suplente designado sobre qué procedimientos son (1)
directivas existentes para limitar el uso de procedimientos de
reanimación esencial para el éxito de la anestesia y la propuesta
(es decir, no resucitar órdenes y/o directivas anticipadas) y 2) qué procedimientos no son esenciales y
should, cuando sea posible, ser revisado con el paciente o desig- puede ser rechazado.
sustituto nateado. Como resultado de esta revisión, el estado de estos C. Intento limitado de reanimación definido con respecto a la
las directivas deben aclararse o modificarse en función de la p- Objetivos y Valores del Paciente: El paciente o designado su-
ences del paciente. Una de las tres alternativas siguientes puede roga-
un resultado satisfactorio en muchos casos. equipo dural para utilizar el juicio clínico para determinar qué
A. Intento completo de reanimación: El paciente o so- procedimientos de reanimación son apropiados en el contexto
de la situación y de los objetivos y valores declarados por el
rogate podrá solicitar la suspensión total de las directivas existentes paciente.
Por ejemplo, algunos pacientes pueden querer una reanimación
durante el período anestésico e inmediatamente postoperatorio, completa
procedimientos que se utilizarán para gestionar eventos clínicos
consintando el uso de cualquier proce- adversos
las coyturas que pueden ser apropiadas para tratar eventos clínicos
que que se cree que son rápida y fácilmente reversibles, pero para
ocurren durante este tiempo. abstenerse de recibir tratamiento para afecciones que puedan
B. Intento limitado de reanimación definido con respecto a en las secuencias permanentes, como el deterioro neurológico o
Procedimientos Específicos: El paciente o sustituto designado puede dependencia no deseada de la tecnología que sustenta la vida.
seguir rechazando ciertasrecita-
De la Sociedad Americana de Anestesiólogos. Pautas éticas para el cuidado de la anestesia de pacientes con órdenes de no reanimar u otros direc-tives que
limitan el tratamiento. 16 de octubre de 2013. www.asahq.org.

203
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Preparación PREOPERATIVA De la Sección III Y ADMINISTRACIONES INTRAOPERATIVAS

Recuadro 13.10 Consideraciones que influyen en la


elección de la técnica anestésica
La aspirina se utiliza comúnmente para disminuir los eventos
Factores del paciente vasculares en pacientes con enfermedad vascular conocida o
• Enfermedades coexistentes sospechada, diabetes, insuficiencia renal, o simplemente la
• Riesgo de aspiración edad avanzada. Tradicionalmente, la aspirina se retiraba en el
• Edad del paciente período perioperatorio debido a la preocupación por el
• Cooperación del paciente sangrado, pero esta práctica ha sido objeto de escrutinio. Un
• Facilidad prevista para la gestión de las vías respiratorias metanálisis de casi 50.000 pacientes en proceso de sub-
• Estado de coagulación desarrollo una variedad de cirugías no cardíacas (30% tomando
• Respuesta previa a la anestesia aspirina perioperatoria) encontró que la aspirina aumentó el
• Preferencia del paciente sangrado com-plicados por un factor de 1.5, pero no la gravedad
Factores procesales de la hemorragia, excepto en pacientes someterse a una cirugía
• Sitio de la cirugía intracraneal y posiblemente a la resección transuretral de
• Técnica operativa (por ejemplo, enfoque laparoscópico 17
la próstata. Sin embargo, los síndromes coronarios agudos en
versus abierto) pacientes de riesgo son más com-mon después del cese de la
• Posición del paciente durante la cirugía aspirina, y la incertidumbre sigue estando sobre las
• Duración de la cirugía 17,41
recomendaciones de mejores prácticas. La aspirina se
Factores logísticos
• Disposición postoperatoria retiene de 5 a 7 días antes de la cirugía electiva en pat sin
• Plan analgésico postoperatorio indicaciones basadas en líneas guía para la terapia con
41
• Disponibilidad del equipo (p. ej., ultrasonido) aspirina. Para la mayoría de los procedimientos
superficiales y menores, como la extracción de cataratas, las
copias de endos y los procedimientos periféricos, el riesgo de
retirar la aspirina en pacientes de riesgo es mayor que el riesgo
Todos los deding, por lo que la aspirina continúa. La aspirina se
pacientes interrumpe si se toma solo para la prevención primaria (sin
antecedentes de stents, accidentes cerebrovasculares, MI) (ver
42
Fig. 13.3 y Tabla 13.7). La administración de aspirinas debe
Bajo riesgo Alto riesgo continuar si se toma para la prevención secundaria
(ASA I, II) (ASA III, IV) (historia de stents o enfermedad vascular), excepto para los
procedimientos con riesgo de sangrado en espacios cerrados
41
(por ejemplo, intracraneal, intraespinal).
Bajo riesgo Alto riesgo Bajo riesgo Alto riesgo
Procedimient Procedimient Procedimient Procedimient
os os os os
y/o y/o y/o y/o
Anestésico Anestésico Anestésico Anestésico
Técnica Técnica Técnica Técnica
Grupo "A" Grupo "B" Grupo "C" Grupo "D"
13.7 Ejemplo de una clasificación de riesgos que incorpore tanto las
condiciones comorbilidades pa-tient como la gravedad quirúrgica. ASA,
Sociedad Americana de Anestesiólogos. (De Pasternak LR. Evaluación de
riesgos en cirugía ambulatoria: retos y nuevas tendencias. Can J
Anaesth .2004;51[S1]:R1-R5.)

el impacto terapéutico positivo de continuar estos fármacos


perioperatoriamente. 36
Se recomienda (indicación de clase I) que los
bloqueadores de la clase se continúen en pacientes que los
tomen para tratar la angina de pecho, arritmias sintomáticas
o hipertensión (ver Recuadro 13.5).37 Minimizar el
riesgo para los pacientes de alto riesgo para cirugía
electiva puede implicar posponer la cirugía para
optimizar los bloqueadores adrenérgicos y el
tratamiento con estatinas (ver Recuadro 13.5). Las
estatinas reducen la duración de la estancia
hospitalaria y el riesgo de accidente
cerebrovascular, iones disuniversitarios renales,MI e
incluso la muerte.38,39La terminación de la
administración de estatinas se asocia con un mayor
riesgo. 40
Con anestesia general Con anestesia regional
Frecuentemente, impacto mínimo Frecuentemente, impacto mínimo
• Daños bucales o dentales • Entumecimiento/debilidad prolongados
• Dolor de garganta • Dolor de cabeza por punción post-dural
• Ronquera • Fracaso de la técnica
• Náuseas/vómitos postoperatorios Con poca frecuencia, el impacto grave
• Somnolencia/confusión • Sangrado
• Retención urinaria • Infección
Con poca frecuencia, el impacto grave • Daño a los nervios/parálisis
• Conciencia • Entumecimiento/debilidad persistente
• Pérdida visual • Convulsiones
• Aspiración • Coma
• Fallo orgánico • Muerte
• Hipertermia maligna
Modificado de O'Leary CE. Consentimiento informado: principios y práctica.
• Reacciones a las drogas
Monitor ASA.2010;74:20-21.
• No despertar/recuperarse
• Muerte

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Capítulo 13 Evaluación preoperatoria y medicamentos

Tabla 13.7 Instrucciones sobre medicamentos preanestesias

Interrumpir el día de la cirugía a menos que lo demás


Continuar el día de la cirugía Indicado
Antidepresivo, antiansiedad y medica-
ciones (incluidos los inhibidores de la monoaminooxidasaa )
Antihipertensivos Antihipertensivos
• En general, debe continuar • Puede considerar interrumpir la enzima que convierte la angiotensina
inhibidores o bloqueadores de los receptores de angiotensina 12-24 h antes de
cirugía si se toma sólo para la hipertensión; especialmente con
procedimientos prolongados, pérdida significativa de sangre o cambios de
líquido,
anestesia general, múltiples medica-
ciones, presión arterial bien controlada
b b
Aspirina Aspirina
• Pacientes con enfermedad vascular conocida • Interrumpir 5-7 días antes de la cirugía
• Pacientes con stents cardíacos previos • Si riesgo de sangrado > riesgo de trombosis
• Antes de la cirugía de cataratas • Para cirugías con consecuencias graves por sangrado
• Antes de la cirugía vascular • Si se toma sólo para la profilaxis primaria (no se conocen vascu-
• Tomado para la profilaxis secundaria (enfermedad vascular de
cualquier tipo) lar)
Medicamentos para el asma Ⅲ
Medicamentos autoinmunes Medicamentos autoinmunes
• Metotrexato (si no hay riesgo de insuficiencia renal) • Metotrexato (si hay riesgo de insuficiencia renal)
• Entanercept (Enbrel), infliximab (Remicade), adalimumab
(Humira): consulte con el prescriptor (normalmente no se detiene
enfermedad inflamatoria intestinal)

-Bloqueadores
Píldoras anticonceptivas Píldoras anticonceptivas (si hay alto riesgo de trombosis)
Clopidogrel (Plavix) a Clopidogrel (Plavix) a
• Pacientes con stents que eluyen drogas durante <6 meses • Pacientes no incluidos en el grupo recomendados para
• Pacientes con stents de metal desnudo durante <1 mes Continuación
• Antes de la cirugía de cataratas • Pacientes con stents que eluyen drogas durante 3-6 meses si
retrasar la cirugía es mayor que el riesgo de trombosis de stent
Diuréticos Diuréticos
• Triamterene, hidroclorotiazida • Diuréticos de bucle potentes
Gotas para los ojos
Compuestos de estrógeno Compuestos de estrógeno
• Cuando se utiliza para el control de la natalidad o la terapia
oncológica • Cuando se utiliza para controlar los síntomas de la menopausia o para
(a menos que el alto riesgo de trombosis) Osteoporosis
Medicamentos para el reflujo gastrointestinal Medicamentos para el reflujo gastrointestinal
• Antagonistas de la histamina, inhibidores de la bomba de protones, • Antiácidos de partículas (p. ej., Tums)
agentes de motilidad gástrica
Suplementos herbarios y no vitamínicos
• 7-14 días antes de la cirugía
Insulina Agentes hipoglucémicos, orales
• Diabetes tipo1:tomar un tercio de Insulina
de acción prolongada (NPH, Lente) • Insulinaregular (excepción: con bomba deinsulina, continúe
• Diabetes tipo2:tomar hasta la mitad de acción prolongada (NPH) la tasa basal más baja, generalmente la dosis nocturna)
o preparaciones combinadas (70/30)
• Glargina (Lantus): disminuir sólo si la dosis es de 1 unidad/kg
• Con la administración de la bomba de insulina, continúe
con la tasa basal nocturna más baja
• Interrumpir si el nivel de azúcar en sangre <100
Continuó
205
Preparación PREOPERATIVA De la Sección III Y ADMINISTRACIONES INTRAOPERATIVAS

Tabla 13.7 Instrucciones sobre medicamentos preanestesias:cont'd

Interrumpir el día de la cirugía a menos que lo demás


Continuar el día de la cirugía Indicado
Medicamentos opioides para el dolor o la adicción
Medicamentos para las convulsiones
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
c
• Interrumpir durante 5 vidas medias del medicamento
Estatinas
Cremas y pomadas tópicas
Esteroides (orales o inhalados)
Medicamentos para la tiroides
Vitaminas, minerales, hierro
Viagra o medicamentos similares
• Interrumpir 24 horas antes de la cirugía
d
Warfarina Warfarina
• Cirugía de cataratas • Interrumpir 5 días antes de la cirugía si el INR normal (interna-
relación normalizada cional) es necesaria
aConsulte el texto para obtener más información.
b
Excepto cuando el riesgo o las consecuencias del sangrado son graves (generalmente sólo con procedimientos oculares intracraneales o posteriores). Si la
anestesia regional
véase el Cuadro 13.8.
c
Véase el Cuadro 13.8.
dPuede ser necesario un puente; véase el texto y el Cuadro 13.9 para más detalles.
normalizada (INR) normal.43Cuadro 13.8detalla las
recomendaciones actuales para los
El tratamiento de agentes antiplaquetarios (p. ej., aspi-rin,
antiinflamatoriosno esteroideos [AINE], clopidogrel) y 206
anticoagulantes (p. ej., heparina, heparina de bajo peso
molecular [LMWH], dabigatrán, riva-roxiban) en pacientes
con la anestesia neuroaxial es compleja. La Sociedad
Americana de Anestesia Regional (ASRA, por sus)
estratifica las recomendaciones para el tratamiento por el
riesgo de complicación hemorrágico del procedimiento: bajo
riesgo (por ejemplo, bloqueos nerviosos periféricos); riesgo
intermedio (por ejemplo, bloques paravertebrales); y alto
(por ejemplo, instrumentación epidural,catéter intra-
thecal).43La anestesia regional periférica en pacientes que
toman aspirina es segura y está respaldada por el ASRA; sin
embargo, la decisión de continuar los procedimientos
de riesgo intermedio o alto riesgo de la aspirina
requiere una evaluación compartida y una
estratificación del riesgo. 43NLos SAIDse se mantienen
durante cinco vidas medias de la droga solo para
procedimientos de alto riesgo.43Clopidogrel se interrumpe 7
días antes de un procedimiento neuroaxial planificado. 43LA
LMWH es discontinuada 12 (para la dosificación
profiláctica) a 24 horas (para la dosificación terapéutica)
antes de proced ures con riesgo de sangrado o un
procedimiento neuroaxial planificado 43(véase también el
capítulo 17). La warfarina puede aumentar el sangrado
excepto durante procedimientos menores, como la
cirugía de cataratas, y se lleva a cabo 5 días antes de
la cirugía si se requiere una relación internacional
los 2 deben interrumpir la insulina intermitente de acción
corta (véase también el capítulo 29). Los pacientes con
medicamentos (para recomendaciones completas, el lector bombas de insulina continúan con su tasa basal más baja, que
es referido a las directrices de ASRA). 43 suele ser una tasa nocturna. Los diabéticos de tipo 1 toman
Se puede indicar la anticoagulación puenteante con una pequeña cantidad (usu-ally de un tercio a la mitad) de su
LMWH mientras no se administran anticoagulantes de insulina habitual de acción intermedia a larga matutina(por
acción más prolongada en pacientes con alto riesgo (>10%
de riesgo anual) de trombo-boembolismo arterial (p. ej., ejemplo,Lente, Lente o NPH) el día de la cirugía para evitar
accidente cerebrovascular) o trombosmo-bolismo venoso la cetoacidosis. Los diabéticos de tipo 2 no toman ninguna o
recurrente. Cuadro 13.9detalles de una apropiación para hasta media dosis de acción intermedia a larga (por ejemplo,
arriesgar la estratificación, aunque hay características Lente o NPH) o una combinación (preparaciones de 70/30)
adicionales de alto riesgo del paciente que pueden no caer insu-lin el día de la cirugía. La insulina de acción ultra-larga
setoma como insulina glargina según lo programado.
directamente en estas categorías.44Para pacientes de bajo
La metformina se lleva a cabo el día de la cirugía, pero
riesgo, no se recomienda la anticoagulación puente.45 no causará hipoglucemia si continúa durante los períodos de
Los diabéticos de tipo 1 tienen una deficiencia absoluta ayuno
de insulina y requieren insulina para prevenir lacetoacidosis
incluso si no son hiperglucémicos. Los diabéticos de tipo 2
son a menudo insulina-resis-tant y propensos a
hiperglucemia extrema. Tanto los diabéticos de tipo 1 como

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Capítulo 13 Evaluación preoperatoria y medicamentos

Cuadro 13.8 Recomendaciones de gestión para medicamentos antiplaquetarios/anticoagulantes seleccionados


antes de los procedimientos regionales o neuroaxiales

Cuándo detenerse
Riesgo intermedio
Procedimiento de alto Procedimiento de bajo
Droga riesgo Procedimiento riesgo Cuándo reiniciar
Aspirina y Profilaxis primaria: Compartido No 24 horas
Combinación 6 días O seconday Evaluación
profilaxis: compartida y el riesgo
de un
evaluación y riesgo estratificación
de un
estratificación
Aines 5 vidas medias No No 24 horas
Diclofenac 1 día
Ketorolaco 1 día
Ibuprofeno 1 día
Indometacina 2 días
Naproxeno 4 días
Meloxicam 4 días Ⅲ
Antiplaquetarios
Dipiridamol 2 días No No N/A
Clopidogrel 7 días 7 días No 12-24 horas

Anticoagulantes
Warfarina 5 días, INR normal 5 días, INR normal No O evaluación compartida 24 horas
y la estratificación del
de una
riesgo
b
Infusión de heparina IV 4 horas 4 horas 4 horas 2 horas
Heparina subcutánea, 8-10 horas 8-10 horas 8-10 horas 2 horas
oferta y tid
LMWH: profiláctica 12 horas 12 horas 12 horas 4 horas después
O 12-24 de bajo
riesgo
LMWH: terapéutico 24 horas 24 horas 24 horas
horas después de
interme-
diado a alto riesgo
Procedimientos
Dabigatrán 4-5 días O 6 días 4-5 días O 6 días Evaluación compartida 24 horas
y la estratificación del
de una
(deterioro renal (deterioro renal riesgo
función) función)
Rivaroxabán 3 días 3 días
Apixaban 3-5 días 3-5 días
Agentes fibrinolíticos 48 horas 48 horas 48 horas 48 horas
un
la terapia continua recomendada.
análisis caso por caso de los riesgos y beneficios de
b
Si un procedimiento de riesgo intermedio o alto fue sangriento, entonces se debe observar un intervalo de 24 horas.
oferta, dos veces al día; INR,relación internacional normalizada;IV,intravenosa;LMWH,heparina de bajo peso molecular;tid,tres veces al día.
Interventional spine y pain procedures in patients on antiplatelet and anticoagulant medication: guidelines from the American Society of Regional Anesthesia
and Pain Medicine, the European European Sociedad de Anestesia Regional yTerapia delDolor, la Academia Americana de Medicina del Dolor, la
Sociedad Internacional de Neuromodulación, la Sociedad Norteamericana de Neuromodulación y el Instituto Mundial del Dolor.Reg Anesth Pain Med.
2015;40:182-212.
207
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Cuadro 13.9 Estratificación del riesgo para el tromboembolismo perioperatorio: Evaluación de la


necesidad de anticoagulación del puente perioperatorio
Indicación para la terapia de puente de anticoagulación
Estrato de riesgo Válvula cardíaca mecánica Fibrilación auricular Tromboembolismo venoso
• Cualquier prótesis de válvula
a
Alto mitral • Puntuación CHADS2 de 5 o 6 • VTE reciente (dentro de 3 meses)
• Cualquier bola enjaulada o disco
basculante • Reciente (dentro de 3 meses) • Trombofilia grave (p. ej.,
accidente cerebrovascular o
prótesis de válvula aórtica ATI deficiencia de proteína C, proteína
• Reciente (dentro de 6 meses) • Corazón valvular reumático S, o antitrombina; antifó-
accidente cerebrovascular o ATI Enfermedad anticuerpos folípidos; Múltiples
anormalidades)
• PUNTUAción CHADS2 de 3 o
Moderado • Proste- 4 • TEV en los últimos 3-12 meses
sis y uno o más de los • Trombofilia no grave (p. ej.,
siguientes factores de riesgo:
AF, heterocigoto factor VLeiden o
accidente cerebrovascular previo
o TIA, HTN, DM, mutación del gen protrombina)
insuficiencia cardíaca, edad >75
años • VTE recurrente
• Cáncer activo (tratado dentro de 6
meses o paliativos)
Bajo • Prótesis de válvula aórtica • Puntuación CHADS2 de 0 • TEV >12 meses y sin otros
biproprosis- a 2 (suponiendo que no factores de riesgo
sis sin AF y ningún otro haya un accidente
factores de riesgo de cerebrovascular o ATIA
accidente cerebrovascular anterior)
unpaciente de alto riesgo también puede incluir aquellos con accidente cerebrovascular previo o AIT que ocurra >3 meses antesde
la cirugía
planificada y una puntuación de CHADS2 <5, aquellos con TEV previa durante la interrupción temporal de la anticoagulación, o aquellos
u deserción de ciertos tipos de cirugías asociadas con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular u otro tromboembolismo (por ejemplo, reemplazo de
válvula cardíaca, endarterectomía carotídea, cirugía vascular mayor).
AF, fibrilación auricular;CHADS2, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertension, edad de 75 años, diabetes mellitus, y accidente cerebrovascular o AIT (2
puntos para accidente cerebrovascular o AIT);DM,diabetes mellitus;HTN,hipertensión;TIA,ataque isquémico transitorio;VTE,tromboembolismo venoso.
Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Preven-tion of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Pecho. 2012;141(2 Suppl):e326S-e350S.
equivalente. El HPA se suprime con más de20 mg/día de
prednisona o su equivalente cuando se toma durante más de
3 semanas. El riesgo de insuficiencia suprarrenal puede
de 1 a 2 días. No hay riesgo de acidosis láctica con permanecer hasta 1 año después del uso de esteroides en
metformina en pacientes con un hígado en funcionamiento y dosis altas. Suplén-tación con esteroides depende de la
niños-neys, y la cirugía no necesita retrasarse en pacientes cantidad de estrés, duración, unaseveridad d del
que toman metformina el día de la cirugía. 46 Los procedimiento y la dosis diaria regular de esteroides
medicamentos de Sulfonillúrea con una vida media muy (Tabla13.10). Infecciones, psicosis,
larga (p. ej., clorpropamida) pueden causar hipoglucemia en
pacientes en ayunas. Los medicamentos orales más nuevos 208
(acarbosa, pioglitazona) utilizados como terapia de un solo
agente no causan hipoglucemia durante el ayuno. Sin
embargo, para unaconfusión nula, todos los medicamentos
hipoglucémicos orales son retenidos de forma generística el
día de la cirugía.
Pacientes que toman esteroides regularmente toman su
dosis habitual el día de la cirugía. El estrés -insuf-ficiencia
suprarrenal asociada en algunos pacientes puede requerir
eeroides adicionalesperioperatoriamente. Una salida
suprarrenal diaria normal de corti-sol (30 mg) equivale a 5 a
7,5 mg de prednisona. El eje hipotalámico-hipófisis (HPA)
no se suprime con menos de 5 mg/día de prednisona o su
impulso debido asu larga duración de acción y potencial de
respuesta extremadamente exagerada a los
simpaticomiméticos. Sin embargo, la interrupción de los
mala cicatrización de heridas, y la hiperglucemia aumentan IMAO puede producir depresión grave o provocar suicidio,
con altas dosis de esteroides perioperatorios, que rara vez por lo que la alternativa más segura es con-tinue IMAO y
son necesarios. 47 ajustar el plan anestésico. Otros medicamentos asociados
Las hierbas ylos suplementos se interrumpen de 7 a 14 con la abstinencia son continuas perioperatoriamente,
días antes de la cirugía. La excepción es valeriana, un incluyendo ansiolíticos, opioides y terapias de reemplazo de
depresor del sistema nervioso central, que puede causar una nicotina.
abstinencia benzodiazepina-como cuando se interrumpe. Si A los pacientes con antecedentes de náuseas y vómitos
es posible, la ingesta de valeriana debe ser cónica antesde postoperatorios graves (PONV) se les puede ofrecer una
prescripción para que un parche de escopolamina se coloque
un hetic anestplanificado. La interrupción obligatoria de
de 2 a 4 horas
estos medicamentos, o la celulación de la anestesia cuando
estos medicamentos se han continuado, no está respaldada
por los datos disponibles.
Históricamente, inhibidores de la monoaminooxidasa
(IMAO) fueron descontinuados durante 3 semanas antes del

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Capítulo 13 Evaluación preoperatoria y medicamentos

Cuadro 13.10 Recomendaciones para la cobertura perioperatoria de glucocorticoides

Hidrocortisona- Postoperatorio
Estrés quirúrgico Equivalente Preoperativa Intraoperativa Días 1 y 2
a a a,b
Menor (p. ej., inguinal 25 mg/día durante 1 día, Ninguno Ninguno Dosis diaria habitual
entonces dosis diaria
herniorrhafia) habitual
de de de
Moderado (p. ej., 50-75 mg/día para 50 mg hidrocortisona 20 mg hidrocortisona 20 mg hidrocortisona
colectomía, articulación 1-2 días, entonces
total habitual cada 8 h cada 8 h
reemplazo, menor dosis diaria
re-
ización)
de de de
Mayor (p. ej., pancre- 100-150 mg/día para 50 mg hidrocortisona 50 mg hidrocortisona 50 mg hidrocortisona
2-3 días, entonces
atoduodenectomía, habitual cada 8 h cada 8 h
esofagectomía) dosis diaria
a Si se producen complicacionespostoperatorias, será necesaria la administración continua de glucocorticoides proporcional al nivel de
estrés.
b
Si el curso postoperatorio no es complicado, el paciente puede reanudar la dosis esteroide habitual en el día postoperatorio 1.
De Salem M, Tainsh RE, Bromberg J, et al. Cobertura de glucocorticoides perioperatorios. Una reevaluación 42 años después de la aparición de un
problema. Ann Surg. 1994;219:416-425.


Tabla 13.11 Directrices para la ingesta de alimentos y líquidos antes de la cirugía electivaa en pacientes sanosb

Ingesta de alimentos o
líquidos Período mínimo de ayuno Ejemplos
Líquidos claros 2 a.m. Agua, zumos de frutas sin pulpa, bebidas deportivas,
bebidas carbonatadas, té y café (sin lácteos)
Leche materna 4 a.m.
Fórmula infantil 6 a.m.
Leche no humana 6 a.m. Leche de vaca, cabra o soja
Comida ligera 6 a.m. Tostadas, líquidos claros, bebidas sin alcohol
Comida completa >8 h Alimentos fritos o grasos, carne, bebidas alcohólicas
aEstas pautas se aplican a cualquier paciente sometido a anestesia general, anestesia regional o
atención de anestesia supervisada. No están
destinados a pacientes sometidos a procedimientos bajo anestesia local solamente, cuando no se prevé el deterioro de los reflejos de las vías respiratorias
superiores.
b
Es posible que estas directrices no se apliquen a (1) pacientes con enfermedades o afecciones coexistentes que puedan
afectar el volumen de líquido o empying gástrico (por ejemplo, embarazo, obesidad, diabetes, hernia de hiato, reflujo
gastroesofágico, reflujo gastroesofágico enfermedad, obstrucción del íleo o del intestino, atención de emergencia, alimentación de tubos enterales) y (2)
pacientes enel manejo de las vías respiratoriasw hom podrían ser difíciles.
Modificado del Comité de la Sociedad Americana de Anestesiólogos. Directrices de práctica para el ayuno preoperatorio y el uso de agentes farmacológicos
para reducir el riesgo de aspiración pulmonar: aplicación a pacientes sanos sometidos aprocedimientos electivos: un informe actualizado de la Sociedad
Americana de Anestesiólogos Comité de Normas y Parámetros de Práctica. Anestesiología2011;114:495-511.

Pautas de ayuno
Preoperatively. A los pacientes con glaucoma de ángulo
cerrado no se les debe administrar escopolamina. La En preparación para la cirugía electiva, las pautas actuales de la
premedicación para alterar el contenido gástrico puede ser práctica de ASA recomiendan que los pacientes sanos puedan con-
beneficiosa en pacientes con riesgo de aspiración. sume líquidos claros (por ejemplo, agua, jugo conpulpa, café
Losantagonistas H2 (ranitidina, famotidina), inhibidores
de la bomba pro-ton (omeprazol) y antiácidos (citrato de
sodio) aumentan el pH del líquido stric ga, mientras
que laprocinética (metoclopramida) estimula el vaciado
gástrico.
gástrico retrasado (por ejemplo, gastroparesia, diabe-tes,
íleo u obstrucción intestinal), pero para pacientes sanos,
o té sin crema ni leche) hasta 2 horas antes de la líquidos ricos en carbohidratos hasta 2 a 3 horas antes de la
anes-thesia; leche materna hasta 4 horas antes de la cirugía es parte de la recuperación mejorada después de la
anestesia; leche no humana, leche para bebés o una cirugía (ERAS) pro-tocols, ya que esto mejora el retorno
comida ligera hasta 6 horas antes de la anestesia; y temprano de la functi intestinal, ya que esto mejora el retorno
no hay alimentos grasos o alcohol bever-ages porlo temprano de la functi intestinal, ya que esto mejora el retorno
menos 8 horas antesde la anestesia temprano de la functi intestinal, ya que esto mejora el retorno
temprano de la functi intestinal, ya que esto mejora el retorno
(Tabla13.11).48En el pasado, los pacientes estaban temprano de la functi intestinal, ya que esto mejora el retorno
restringidos de toda ingesta (noth-ing por vía oral, o
nil per os [NPO]) después de la medianoche temprano de la funct en.49
antes de la anestesia y esto todavía puede ser 209
aconsejable para los pacientes con vaciado

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Preparación PREOPERATIVA De la Sección III Y ADMINISTRACIONES INTRAOPERATIVAS

Conclusión factores deben ser evaluados antes de decidir si proceder


con la cirugía?
La evaluación preoperatoria exhaustiva y las instrucciones 3. ¿Cuáles son los riesgos intraoperatorios en un paciente
de medicamentos preanalíticos personalizados disminuyen con un dispositivo de electroni c implantable
las complicaciones y mejoran los resultados durante y cardíaco(CIED) (desfibrilador cardioversor implantado o
después de los procedimientos que requieren anestesia. La marcapasos)? ¿Existe una respuesta consistente de un
innovación en las mejores prácticas para la preparación CIED al lugar de imán? ¿Bajo qué circunstancias se debe
preoperatoria requiere una investigación continua y la reprogramar un CIED antes de la cirugía?
voluntad de modificar los sistemas de atención. Los 4. Un paciente está recibiendo clopidogrel (Plavix) a popa
anestesiólogos desempeñan un papel clave en los resultados en la colocación destent coronario que eluye. ¿Cuántos
perioperatorios mediante la identificación y la modificación meses después de la colocación del stent se puede
del riesgo a lo largo del período perioperativo. interrumpir el clopidogrel antes de la cirugía electiva con
riesgo de sangrado? ¿Sería diferente el período de
tiempo si el paciente hubiera recibido un stent de
metal desnudo en su lugar?
PREGUNTAS DEL DÍA 5. Un paciente con fibrilación auricular crónica está
recibiendo terapia profiláctica de warfarina. ¿Cómo debe
el proveedor de anes-tesia decidir si el paciente debe
1. ¿Qué principios deben guiar al proveedor de anestesia al recibir terapia de puente contra la anticoagulación antes
decidir si obtener pruebas diagnósticas preoperatorias de la cirugía electiva?
antes de la cirugía electiva? ¿Cuál es la diferencia entre 6. ¿Cuáles son las pautas de gestión rápida preoperatorias de
las pruebas preoperatorias de rutina y las indicadas por ASA recommended para líquidos y alimentos sólidos?
¿En qué circunstancias podría un paciente beneficiarse de
la enfermedad? un período estricto de ayuno "nada por vía oral después
2. Un paciente se presenta para la evaluación preoperatoria de la medianoche"?
con presión arterial de 180/110 mm Hg. ¿Qué riesgos
perioperatorios se incrementan para este paciente? ¿Qué
adicional

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