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13 EVALUACIÓN
PREOPERATORIA Y
MEDICACIÓN
Rebecca M. Gerlach y Bobbie Jean Sweitzer
Cuadro 13.1 Sistema de Clasificación del Estado Físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos
ASA V Un paciente moribundo que no es Algunos ejemplos son (pero no se limitan a) la rotura del aneurisma
se espera que sobreviva cono ut el abdominal/torácico, el traumatismo masivo, el sangrado
Operación intracraneal con efecto de masa, el intestino isquémico frente a una
patología cardíaca significativa o la disfunción
multiorgánica/sistema
ASA VI Un paciente declarado con muerte cerebral
cuyos órganos están siendo extirpados
para fines de donantes
aLa adición de "E" denota cirugía de emergencia. (Una emergencia se define como existente cuando el retraso en el tratamiento del paciente llevaríaa
Investigaciones y pruebas
Se indican investigaciones preoperatorias para evaluar las
condiciones médicas existentes o el diagnóstico de
enfermedad cuando un resultado anormal tendrá un impacto
en el manejo del paciente o una prueba adicional
directa(recuadro 13.2). Realizar una batería de pruebas de
detección o preoperatorias rutinarias rara
sobresalía con el paciente en la
sit-
posición de hormigueo (p. ej.,
Cuadro 13.3 Componentes del Examen de las Vías Aéreas
Mallampati
Examen de las vías clase II)
respiratorias
Componente Hallazgos no reaparadores Cumplimiento de la
Altamente arqueado o muy
estrecho; Ⅲ
Duración de Relativamente largo cambios de radiación o
incisivos superiores espacio mandibular/oral quirúrgicos;
rígido, indulto, ocupado por
Prominente "sobremordida"
Relación de maxilar (maxil- masa o no resistente
incisivos larios anteriores a Distancia thyromental <3 dedos o <6 cm
e incisivos mandibulares man-
durante el cierre normal de la Longitud del cuello Corto
mandíbula incisivos dibulares) Espesor del cuello Grueso
Incapacidad para llevar Rango de movimiento de la No se puede tocar la punta de la
Relación de maxilar mandibular cabeza barbilla para
e incisivos mandibulares incisivos anteriores a (delante de) y cuello pecho o extendción del cuello
durante la protuberancia
voluntaria incisivos maxilares; incapaz de Guías de práctica para el manejo de las vías respiratorias difíciles: un informe
mandíbula (capacidad de pro- muerde el labio superior actualizado de la Sociedad Americana de Anestesiólogos sobre la gestión de la
enésima; prueba de mordida vía aérea difícil. Anestesiología. 2013;118:251.
de labios superior)
Distancia interincisor Menos de 3 cm
Visibilidad de la úvula No visible cuando la lengua es
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Capítulo 13 Evaluación preoperatoria y medicamentos
TSH, T3, T4 Bador; enfermedad tiroidea; disnea inexplicable, fatiga, palpitaciones, taquicardia
Urinálisis Infección del tracto urinario (sospechoso)
aEstas pruebas sólo están indicadas para establecer un diagnóstico, predecir el riesgo o alterar los tratamientos en situaciones en las que afectará el
envejecimiento perioperatorio del hombre. Esto es menos probable que sea útil para procedimientos de bajo riesgo o en pacientes con condiciones
crónicas y estables. bSólo con radioterapia en el pecho, senos, pulmones, tórax.
-hCG,-Gonadotropina coriónica humana [ensayo] (prueba de embarazo); CBC,hemograma completo;HbA1c,hemoglobina glicada;LFTs,función
tiempo parcial de
hepáticapruebas (albúmina, bilirrubina, alanina y aminotransferasas de aspartato);PT,tiempo de protrombina;PTT,
tromboplastina;S3,tercer sonido del corazón;T3, triiodotironina;T4, tiroxina;TSH, hormona estimulante de la tiroides.
o gestionar una afección con el fin de ayudar a (2)Creación de un perfil de riesgo clínico que el paciente y
el equipo perioperatorio utilizan para tomar decisiones de gestión.
laplanificación anes-estética segura, no para el aclaramiento
preoperatorio, que rara vez es útil. Un resumen de la historia
clínica del paciente y las pruebas diagnósticas relevantes
junto con una pregunta o objetivo spe-cific para la consulta
mejora la utilidad. La estrecha coordinación y la buena
comunicación entre los anestesiologiss preoperatorios,el
cirujano y el consultor son de vital importancia para
mejorar las salidasperioperatorias y evitar los eventos
adversos.
Se pueden solicitar consultas preoperatorias para lo
siguiente:
(1) Diagnóstico, evaluación y mejora de una afección
nueva o mal controlada, o
evidencia de que retrasar la cirugía mejora el tiempo de
salida del paciente. 12Una verdadera presión arterial basal se
establece mejor tomando varias mediciones consecutivas en
IMPLICACIONES ANESTHETICAS
un ambiente de bajo estrés, en lugar de inmediatamente
DE CONDICIONES CORBOSAS
COMUNES
antes de la inducción i n el quirófano. Mantener la
presión arterial dentro del 20% de la se recomienda la línea
de base del paciente para una perfusión adecuada de órganos.
Hipertensión
Si hay un daño significativo en los órganos finales o se
La gravedad y duración del cor-r de hipertensión planifican técnicas hipotensoras intraoperatorias, el riesgo se
(HTN) con el grado de daño en losórganos minimiza mediante un excelente control de la presión arterial
finales, morbo-ity, y los riesgos de mortalidad. mediante la valoración de los medicamentos antes dela
Las cardiopatías isquémicas, la insuficiencia sobretensión. 12 Esto requiere semanas de terapia
cardíaca, la insuficiencia renal y la enfermedad para la regresión lenta de los cambios vasculares, ya
cerebrovascular son comunes en pacientes
que las disminuciones repentinas de la presión
hipertensos. La preinducción grave dela
arterial pueden dar lugar a eventos
hipertensión de anestesia (presión arterial
cerebrovasculares o isquemáticos de isquemesis
sistolic [BP] > 200 mm Hg) es un factor de miocárdica.
riesgo independiente para el infarto de miocardio
postoperatorio (MI).11Los pacientes con
hiperten-sive son más propensos a tener
arritmias, presión arterial intraoperatoria lábil e
isquemia miocárdica. Sin embargo, en pacientes 193
con BP less que 180/110 mm Hg, hay poco
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Paso 3:
< 1% usando calculadora de riesgo en
http://www.surgicalriskcalculator.com): Proceder a la cirugía
Ⅲ
Perioperative
riesgo de • Riesgo elevado (si es2 factores deriesgo de RCRI o
MACE? riesgo calculado al1% utilizando la calculadora de
riesgos): Proceda al paso 4
*4 METS: Proceder a la cirugía
• <4 METS: Proceda al paso 5
Paso 4:
Funcional
¿Capacidad?
• ¿La gestión de cambios de pruebas adicionales?
• Sí: Proceda al paso 6
Paso 5: • No: Proceda al paso 7
Impacto clínico
de las pruebas?
13.2 Algoritmo simplificado para la evaluación cardiovascular de pacientes para cirugía no cardiaca.ACS,
Síndrome coronario agudo; CAD,enfermedad de las arterias coronarias;Cr,creatinina sérica;DM,diabetes mellitus;HF,
insuficiencia cardíaca; UCI,unidad de cuidados intensivos;MACE,evento cardíaco adverso mayor;METS,equivalente
metabólico de
puntuación de la tarea; NSTEMI,infarto de miocardio de elevación de segmento no ST;STEMI,Elevación del
segmento ST MI;
*Índice de Riesgo Cardíaco Revisado (RCRI) - Enfermedad isquémica, HF, DM, Cr > 2, cerebrovascu-
lar o cirugía de mayor riesgo (intratorácica, intraabdominal o vascular). (Modificado de Fleisher LA,
2014 Directrices ACC/AHA sobre evaluación cardiovascular perioperatoria
y el manejo de pacientes sometidos a cirugía no cardíaca: un informe del Colegio Americano de Cardio-
ogy/American Heart Association Task Force en las pautas de práctica. J AmColl Cardiol.2014;64:e77-137.)
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profundidad con el paciente sobre los riesgos de terminat-
ing estos medicamentos, especialmente para
16
Recuadro 13.4 Recomendaciones para el manejo procedimientos electivos. Si en todo lo posible, la aspirina
perioperatorio de medicamentos antiplaquetarios en continúa durante todo el período periopera-tivo y la
pacientes con stents coronarios tienopiridina (típicamente clopidogrel) se reinicia tan pronto
• La interrupción prematura del tratamiento con tienopiridina (p. como sea posible. La evidencia apoya la continuación de la
ej., clopi-dogrel o ticlopidina) tiene consecuencias aspirina en pacientes de alto riesgo (prevención secundaria
potencialmente catastróficas. Los proveedores de atención o después de la colocación de stents coronarios) durante la
médica deben discutir estrategias para la terapia antiplaquetaria mayoría de los procedimientos a pesar del pequeño riesgo
periprocesal con el cardiólogo del paciente antes de la
de complicaciones hemorrágicos.17Ver13.3para obtener
interrupción.
más información sobre los agentes antiplaquetarios en
• Los procedimientos electivos que requieran la interrupción
del tratamiento con tienopirina deben aplazarse hasta 1 mes situaciones específicas. En el caso de trombosis de stent,
después de la colocación de stents de metal desnudo (BMS). la ICP se puede realizar de forma segura incluso en el
• Los procedimientos electivos que requieren la interrupción del postoperatorio inmediato, por lo que los pacientes de alto
tratamiento con tienopirina deben aplazarse hasta 6 meses riesgo se gestionan mejor en instalaciones con acceso
después de la colocación de un stent de elución de fármacos inmediato a cardiología intervencionista.12
(DES) si se coloca para enfermedad arterial coronaria estable,
La terapia médica adicional conbloqueo -adrenérgico o
o hasta 12 meses después de DES si se coloca para coronario
agudo (SCA) o en otras situaciones de alto riesgo (p. ej., stents tratamiento con estatinas en pacientes con EAC puede
múltiples, stents pequeños, estenosis reciente en el stent). reducir el MACE. Véase el recuadro 13.5 para un resumen
• Se puede considerar que el procedimiento con cirugía urgente
dentro de los 3 a 6 meses de colocación de DES baja si el riesgo
de estas recomendaciones.
con cirugía retrasada es mayor que el riesgo de trombosis stent.
• Los pacientes con UN BMS o DES deben continuar con la Insuficiencia cardíaca
aspirina si es posible durante todo el procedimiento. La dosis
diaria recomendada es de 81 mg (rango 75-100 mg) ya que el La insuficiencia cardíaca es un factor de riesgo significativo
riesgo de sangrado es menor y con protección isquémica para los eventos adversos perioperatorios. Los pacientes con
comparable.
insuficiencia de oído sintomáticatienen un riesgo
2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual significativamente mayor de muerte perioperatoria que los
Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease pacientes con EAC, especialmente aquellos con fracción de
(Actualización centrada en la duración de la terapia antiplaquetaria dual en
pacientes con enfermedad de las arterias coronarias). Informe del American eyección ventricular izquierda (LVEF) inferior al 30%. 9La
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical
Practice Guidelines 68(10): 1082-1115. insuficiencia cardíaca puede ser causada por disfunción
sistólica (disminución del fracti de eyecciónpor
Contrariamente a lo que podría esperarse, la contractilidad anormal), disfuncional -ción diastólica
recularización coronaria con intervención coronaria (aumento de las presiones de llenado con relajación anormal
percutánea (PCI) o injerto de bypass de arteria coronaria pero contencioso normal y fracción de eyección), o una
(CABG) antes de la cirugía no carácica no beneficia a la
mayoría delos pacientes con CAD. El único estudio fracción de eyección normal), o una comunicación de los
prospectivo aleatorizado de la reviracularización dos. Los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca
preoperatoria frente a la gestión médica no mostró una incluyen quejas de dificultad para respirar, fatiga,
diferencia en el resultado. 15 La cirugía no cardíaca ortopedia-nea, disnea nocturna paroxística, rales/crackles o
poco después de la revascularización se asocia en realidad sonido del tercer corazón. La evaluación de la función
con tasas más altas de morbilidad y mortalidad.15Sólo ventricular izquierda mediante ecocardiografía puede
aquellos pacientes con enfermedad grave o no manchada que indicarse en pacientes con un cambio enel estado físico
se someterían a revascularización incluso en ausencia de
cirugía no cardíaca sonikely a ben-efit de la (recuadro13.6).9Distólico disfunc-tisobre la mitad de todos
revascularización preoperatoria. El tratamiento de los los casos de insuficiencia cardíaca, pero hay poca ciencia
agentes antiplaquetarios es complejo en pacientes con PCI
preoperatorio- erativo, especialmente con stents de elución para guiar la atención en el período perioperatorio. La edad
de fármacos (DES), ya que requieren meses, si no toda una avanzada y la hipertensión se asocian con la disfunción
vida, de terapia antiplaquetaria para prevent revent diastólica. Debido a que la insuficiencia cardíaca
catastrófico stent restenosis o aguda trombosis. El tipo de
descompensada es unaafección diac del coche de alto
stent, DES o stent de metal desnudo (BMS), debe
identificarse y gestionarse en colaboración con un cardi- riesgo, lacirugía electiva debe posponerse hasta que se
ólogo de acuerdo con las recomendaciones publicadas, que controle
fueron actualizadas en 2016 por la
ACC/AHA(recuadro13.4).16,16aEl tratamiento
antiplaquetario prescrito no debe interrumpirse durante el
período de alto riesgo sin consultar con un cardiólogo
familiarizado con los stents coronarios y una discusión en
La insuficiencia cardíaca es un factor de riesgo significativo Según la Clas-sificación funcional de la Asociación del
para los eventos adversos perioperatorios. Los pacientes con 18
Corazón de Nueva York, pacientes con insuficiencia de clase
insuficiencia de oído sintomáticatienen un riesgo IV (síntomas en reposo) necesitan ser evaluados por un
significativamente mayor de muerte perioperatoria que los cardiólogo antes de someterse a anesthe-sia. Los
pacientes con EAC, especialmente aquellos con fracción de procedimientos menores con atención de anestesia supervisada
eyección ventricular izquierda (LVEF) inferior al 30%.9La (MAC) pueden continuar siempre y cuando la condición del
insuficiencia cardíaca puede ser causada por disfunción paciente sea estable.
sistólica (disminución del fracti de eyecciónpor
contractilidad anormal), disfuncional -ción diastólica Enfermedad Valvular
(aumento de las presiones de llenado con relajación anormal
pero contencioso normal y fracción de eyección), o una Los soplos de Cardiac pueden ser clínicamente poco
fracción de eyección normal), o una comunicación de los dos. importantes o un signo de anomalías valvulares. Los soplos
Los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca incluyen funcionales del flujo turbulento a través de las vías de salida
quejas de dificultad para respirar, fatiga, ortopedia-nea, aórticas o pulmonares se encuentran con estados de alta
disnea nocturna paroxística, rales/crackles o sonido del tercer producción (hipertiroidismo, embarazo, ane-mia). Los
corazón. La evaluación de la función ventricular izquierda pacientes de edad avanzada y aquellos con factores de
mediante ecocardiografía puede indicarse en pacientes con riesgo de EAC, antecedentes de fiebre reumática, volumen
un cambio enel estado físico (recuadro13.6).9Distólico intravascular excesivo, enfermedad pulmonar, cardiomegalia o
disfunc-tisobre la mitad de todos los casos de insuficiencia un ECG anormal y un soplo son más propensos a tener
cardíaca, pero hay poca ciencia para guiar la atención en el enfermedad valvular. Los murmullos diastólicos son siempre
período perioperatorio. La edad avanzada y la hipertensión patológicos y requieren evaluation. Si se sospecha de una
se asocian con la disfunción diastólica. Debido a que la enfermedad valvular significativa, la evaluación con
insuficiencia cardíaca descompensada es unaafección diac
del coche de alto riesgo, lacirugía electiva debe
posponerse hasta que se controle.
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Pacientes con aspirina
–1
Pacientes con aspirina (75-100 mg/día ) +
–1 –1
(75-100 mg/día ) clopidogrel (75 mg/día )
Riesgo Detener
Detener 7 días Operación bajo de clopidogrel
antes de la Mantener la
operación Continua sangrando en aspirina
según sea
necesario Tratamiento espacio cerrado***
*Stents de alto riesgo: largos (>36 mm), proximales, superpuestos o múltiples stents, stents en
oclusiones crónicas totales, o en vasos pequeños o lesiones bifurcadas.
**Ejemplos de situaciones de bajo riesgo: >1 mes después de BMS, carrera, MI sin
complicaciones, PCI sin stent.
Clase IIa
hemodinámica en un paciente dependiente del ritmo
• Es razonable que los pacientes con disnea de ori-ginebra
cardíaco (cuya frecuencia cardíaca subyacente es muy lenta
desconocida se sometan a una evaluación preoperatoria de la o ausente) durante períodos de EMI continuo (por ejemplo,
función ventricular izquierda (LV). períodos prolongados deimágenes de cautery, resoncia
• Es razonable que los pacientes con insuficiencia cardíaca con magnética). La desfibrilación inapropiada puede provocar
disnea de empeoramiento u otro cambio en el estado clínico se un movimiento inesperado del paciente en un momento
sometan a una evaluación preoperatoria de la función de la crítico, como durante la cirugía ocular o la neurocirugía, para
LV. la enfermedad de la válvula.
Clase IIb
• La reevaluación de la functi de LA VIen pacientes clínicamente
estables con disfunción del VI previamente documentada puede y mitral
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Capítulo 13 Evaluación preoperatoria y medicamentos
procedimientos por debajo del umbilicus no causarán EMI con un
CIED.
RECUADRO 13.8 RECOMENDACIONES PARA LA PROFILAXIS DE
LA ENDOCARDITIS EN CONDICIONES CARDÍACAS ASOCIADAS
CON EL MAYOR RIESGO DE RESULTADO ADVERSO
Clase IIa
1. La profilaxis contra la endocarditis infecciosa es razonable
para los siguientes pacientes con mayor riesgo de
resultados adversos de la endocarditis infecciosa que se
someten a proce-dures dentales que implican la manipulación
del tejido gingival o el ion periapical regde los dientes o
perforación de la mucosa oral:
• Pacientes con válvulas cardíacas protésicas o material
protésico utilizado para la reparación de válvulas
cardíacas.
• Pacientes con endocarditis infecciosa previa.
• Pacientes con CHD.
• CHD cianótico no reparado, incluyendo derivaciones
paliativas y conductos.
• Defecto cardíaco congénito completamente reparado
reparado con material protésico o dispositivo, ya sea colocado
por cirugía o por intervención en catéter, durante los primeros
6 meses después del procedimiento.
• CHD reparado con defects residuales en el sitio o
adyacente al sitio de un parche protésico o dispositivo
protésico (ambos de los cuales inhiben la endotelización).
• Receptores de trasplante cardíaco con insuficiencia
valvalona debido a una válvula estructuralmente
anormal.
Clase III
1. La profilaxis contra la endocarditis infecciosa no se recomienda
para procedimientos no dentales (como ecocardiograma
transesofha-geal, esofagogastroduodenoscopia o colonoscopia)
en ausencia de infección activa.
Historia y física
Examinación
Diabetes Mellitus
Los pacientes con diabetes mal controlada están en riesgo de
obtener compenciones perioperatoriaspor múltiples razones.
El daño en los órganos terminales causado por la
hiperglucemia crónica produce insuficiencia renal,
accidentes cerebrovasculares, neuropatías periféricas,
discapacidad visual y enfermedad cardiovascular. La
diabetes mal controlada, evaluada porlaemoglobinaelevada
ala-glicosilo (HbA1c - 7%), contribuye a las infecciones
en el sitio quirúrgico, infecciones del torrente sanguíneo,
otros morbo-sity, y la muerte. 29Aumento de la HbA1c
niveles de glucosa perioperatoria preoperatoria
preoperatoria.30 El control de la focalización en el
período perioperatorio a corto plazo probablemente no
tendrá un impacto sustancial en los resultados en los
diabéticos que se sometidon a cirugía; sin embargo, el
control preoperatorio óptimo del azúcar en la sangre debe ser
un objetivo antes de que elective mayor riesgo de aumento
de riesgos. Lacetoacidosis y la hipoglucemia de Diabe tic
(glucosa < 70 g/dL) son las únicas afecciones que justifican
absolutamente la intervención perioperatoria. Los objetivos
del control de la glucosa son prevenir la hipoglucemia
durante el ayuno y evitar la hiperglucemia extrema y la
cetosis.
Enfermedad de Rena l
La enfermedad renal se asocia con hipertensión, enfermedad
cardiovas-cular, volumen intravascular excesivo,
alteraciones electrolíticas, acidosis metabólica, y a menudo
una necesidad de alterar los tipos y cantidades de
medicamentos anestésicos administrados. Hemodialysi s se
debe realizar el día antes de lacirugía electiva para evitar
complicaciones relacionadas con hiper- o hipovolemia y
anomalías electrolitos importantes. Muchos pacientes con
O servido
• ¿Observado para dejar de respirar durante el sueño? Alto riesgo de AOS
responder a Sí a 5 elementos
Ressure de sangre P
13.5 Cuestionario de detección de STOP-BANG para la apnea
• ¿Requiere tratamiento para la hipertensión? obstructiva del sueño (AOS). (De Chung F, Yegneswaran B, Liao P,
et al.
Cuestionario STOP. Una herramienta para detectar apnea
• Más de 35 kg/m2
Los medios de radiocontraste disminuyen
Age entunendemente la tasa de filtración glomerular (GFR) en
• ¿Más de 50 años? casi todos los pacientes, pero los pacientes con diabetes o
insuficiencia renal tienen un riesgo significativamente
mayor de desarrollar nefropa-thy inducida por contraste. La
hidratación simple con solución no hiperclorhidrato y el
N eck Circunferencia mantenimiento de la presión arterial media adecuada
• ¿Más de 40 cm?
reducen las lesiones.31
201
G Termina
• ¿Hombre?
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PARALA MULATION DE UN PLAN
Anemia ANESTHETICO
La anemia preoperatoria es un hallazgo común y está Evaluación de riesgos y consentimiento informado
fuertemente asociada con la necesidad de transfusión de
sangre (véase también el capítulo 24). Tanto la anemia como Hay varios factores importantes a tener en cuenta al formular
las transfusiones aumentan los riesgos de mor-bidity y un plan anestésico, que puede hacer que las decisiones de cer-
mortalidad.32Una evaluación del cau se de anemia está tain sean más aconsejables que otras (Recuadro 13.10).
indicado antes de los procedimientos electivos.
Simplemente revisar el volumen corpuscular medio (MCV) 202
para el clas-sification como micro-, normo-, o macrocítico
guiará la necesidad de pruebas adicionales. Estudios de
hierro y cribado para la pérdida de sangre oculta en
la anemia microcítica es especialmente útil, ya
queesta causa común de anemia puede mejorarse con la
suplementación de hierro preoperatorio. La administración
de la eritropoyetina está indicada en ciertos pacientes (por
ejemplo, insuficiencia renal, anemia de enfermedad crónica,
rechazo de laransperfusión) si se prevé una pérdida de sangre
significativa.33Para pacientes asintomáticos con anemia
crónica y sin antecedentes de CAD que puedan estar
planificando procedimientos de bajo riesgo, es poco
probable que las perturbaciones fisiológicas mínimas
durante un anestésico bien conducidoriesgo suficiente para
garantizar la transfusión a menos que la hemoglobina sea
inferior a 6 g/dL33(véase también el capítulo 24). Los
pacientes con enfermedad de células falciformes se tratan en
conjunto con un hematólogo familiarizado con la
enfermedad.
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Capítulo 13 Evaluación preoperatoria y medicamentos
Ⅲ
sólo si, a juicio clínico del anestesiólogo y cirujano asistente, tales esfuerzos de reanimación apoyarán los
siguientes objetivos y valores míos:
13.6 La anestesia cuida al paciente con una orden de no reanimar (DNR) existente. (Desde Truog
RD, Waisel DB. No resucitar órdenes: desde el pabellón hasta el quirófano; de procedimientos a metas.
Int Anesthesiol Clin. 2001;39:53-65.)
203
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Capítulo 13 Evaluación preoperatoria y medicamentos
-Bloqueadores
Píldoras anticonceptivas Píldoras anticonceptivas (si hay alto riesgo de trombosis)
Clopidogrel (Plavix) a Clopidogrel (Plavix) a
• Pacientes con stents que eluyen drogas durante <6 meses • Pacientes no incluidos en el grupo recomendados para
• Pacientes con stents de metal desnudo durante <1 mes Continuación
• Antes de la cirugía de cataratas • Pacientes con stents que eluyen drogas durante 3-6 meses si
retrasar la cirugía es mayor que el riesgo de trombosis de stent
Diuréticos Diuréticos
• Triamterene, hidroclorotiazida • Diuréticos de bucle potentes
Gotas para los ojos
Compuestos de estrógeno Compuestos de estrógeno
• Cuando se utiliza para el control de la natalidad o la terapia
oncológica • Cuando se utiliza para controlar los síntomas de la menopausia o para
(a menos que el alto riesgo de trombosis) Osteoporosis
Medicamentos para el reflujo gastrointestinal Medicamentos para el reflujo gastrointestinal
• Antagonistas de la histamina, inhibidores de la bomba de protones, • Antiácidos de partículas (p. ej., Tums)
agentes de motilidad gástrica
Suplementos herbarios y no vitamínicos
• 7-14 días antes de la cirugía
Insulina Agentes hipoglucémicos, orales
• Diabetes tipo1:tomar un tercio de Insulina
de acción prolongada (NPH, Lente) • Insulinaregular (excepción: con bomba deinsulina, continúe
• Diabetes tipo2:tomar hasta la mitad de acción prolongada (NPH) la tasa basal más baja, generalmente la dosis nocturna)
o preparaciones combinadas (70/30)
• Glargina (Lantus): disminuir sólo si la dosis es de 1 unidad/kg
• Con la administración de la bomba de insulina, continúe
con la tasa basal nocturna más baja
• Interrumpir si el nivel de azúcar en sangre <100
Continuó
205
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Capítulo 13 Evaluación preoperatoria y medicamentos
Cuándo detenerse
Riesgo intermedio
Procedimiento de alto Procedimiento de bajo
Droga riesgo Procedimiento riesgo Cuándo reiniciar
Aspirina y Profilaxis primaria: Compartido No 24 horas
Combinación 6 días O seconday Evaluación
profilaxis: compartida y el riesgo
de un
evaluación y riesgo estratificación
de un
estratificación
Aines 5 vidas medias No No 24 horas
Diclofenac 1 día
Ketorolaco 1 día
Ibuprofeno 1 día
Indometacina 2 días
Naproxeno 4 días
Meloxicam 4 días Ⅲ
Antiplaquetarios
Dipiridamol 2 días No No N/A
Clopidogrel 7 días 7 días No 12-24 horas
Anticoagulantes
Warfarina 5 días, INR normal 5 días, INR normal No O evaluación compartida 24 horas
y la estratificación del
de una
riesgo
b
Infusión de heparina IV 4 horas 4 horas 4 horas 2 horas
Heparina subcutánea, 8-10 horas 8-10 horas 8-10 horas 2 horas
oferta y tid
LMWH: profiláctica 12 horas 12 horas 12 horas 4 horas después
O 12-24 de bajo
riesgo
LMWH: terapéutico 24 horas 24 horas 24 horas
horas después de
interme-
diado a alto riesgo
Procedimientos
Dabigatrán 4-5 días O 6 días 4-5 días O 6 días Evaluación compartida 24 horas
y la estratificación del
de una
(deterioro renal (deterioro renal riesgo
función) función)
Rivaroxabán 3 días 3 días
Apixaban 3-5 días 3-5 días
Agentes fibrinolíticos 48 horas 48 horas 48 horas 48 horas
un
la terapia continua recomendada.
análisis caso por caso de los riesgos y beneficios de
b
Si un procedimiento de riesgo intermedio o alto fue sangriento, entonces se debe observar un intervalo de 24 horas.
oferta, dos veces al día; INR,relación internacional normalizada;IV,intravenosa;LMWH,heparina de bajo peso molecular;tid,tres veces al día.
Interventional spine y pain procedures in patients on antiplatelet and anticoagulant medication: guidelines from the American Society of Regional Anesthesia
and Pain Medicine, the European European Sociedad de Anestesia Regional yTerapia delDolor, la Academia Americana de Medicina del Dolor, la
Sociedad Internacional de Neuromodulación, la Sociedad Norteamericana de Neuromodulación y el Instituto Mundial del Dolor.Reg Anesth Pain Med.
2015;40:182-212.
207
Descargado para Indira Tatiana Galindo Vega (indira-galindo@juanncorpas.edu.co) en University Foundation Juan N Corpas de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 31, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Preparación PREOPERATIVA De la Sección III Y ADMINISTRACIONES INTRAOPERATIVAS
Descargado para Indira Tatiana Galindo Vega (indira-galindo@juanncorpas.edu.co) en University Foundation Juan N Corpas de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 31, 2019.
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Capítulo 13 Evaluación preoperatoria y medicamentos
Hidrocortisona- Postoperatorio
Estrés quirúrgico Equivalente Preoperativa Intraoperativa Días 1 y 2
a a a,b
Menor (p. ej., inguinal 25 mg/día durante 1 día, Ninguno Ninguno Dosis diaria habitual
entonces dosis diaria
herniorrhafia) habitual
de de de
Moderado (p. ej., 50-75 mg/día para 50 mg hidrocortisona 20 mg hidrocortisona 20 mg hidrocortisona
colectomía, articulación 1-2 días, entonces
total habitual cada 8 h cada 8 h
reemplazo, menor dosis diaria
re-
ización)
de de de
Mayor (p. ej., pancre- 100-150 mg/día para 50 mg hidrocortisona 50 mg hidrocortisona 50 mg hidrocortisona
2-3 días, entonces
atoduodenectomía, habitual cada 8 h cada 8 h
esofagectomía) dosis diaria
a Si se producen complicacionespostoperatorias, será necesaria la administración continua de glucocorticoides proporcional al nivel de
estrés.
b
Si el curso postoperatorio no es complicado, el paciente puede reanudar la dosis esteroide habitual en el día postoperatorio 1.
De Salem M, Tainsh RE, Bromberg J, et al. Cobertura de glucocorticoides perioperatorios. Una reevaluación 42 años después de la aparición de un
problema. Ann Surg. 1994;219:416-425.
Ⅲ
Tabla 13.11 Directrices para la ingesta de alimentos y líquidos antes de la cirugía electivaa en pacientes sanosb
Ingesta de alimentos o
líquidos Período mínimo de ayuno Ejemplos
Líquidos claros 2 a.m. Agua, zumos de frutas sin pulpa, bebidas deportivas,
bebidas carbonatadas, té y café (sin lácteos)
Leche materna 4 a.m.
Fórmula infantil 6 a.m.
Leche no humana 6 a.m. Leche de vaca, cabra o soja
Comida ligera 6 a.m. Tostadas, líquidos claros, bebidas sin alcohol
Comida completa >8 h Alimentos fritos o grasos, carne, bebidas alcohólicas
aEstas pautas se aplican a cualquier paciente sometido a anestesia general, anestesia regional o
atención de anestesia supervisada. No están
destinados a pacientes sometidos a procedimientos bajo anestesia local solamente, cuando no se prevé el deterioro de los reflejos de las vías respiratorias
superiores.
b
Es posible que estas directrices no se apliquen a (1) pacientes con enfermedades o afecciones coexistentes que puedan
afectar el volumen de líquido o empying gástrico (por ejemplo, embarazo, obesidad, diabetes, hernia de hiato, reflujo
gastroesofágico, reflujo gastroesofágico enfermedad, obstrucción del íleo o del intestino, atención de emergencia, alimentación de tubos enterales) y (2)
pacientes enel manejo de las vías respiratoriasw hom podrían ser difíciles.
Modificado del Comité de la Sociedad Americana de Anestesiólogos. Directrices de práctica para el ayuno preoperatorio y el uso de agentes farmacológicos
para reducir el riesgo de aspiración pulmonar: aplicación a pacientes sanos sometidos aprocedimientos electivos: un informe actualizado de la Sociedad
Americana de Anestesiólogos Comité de Normas y Parámetros de Práctica. Anestesiología2011;114:495-511.
Pautas de ayuno
Preoperatively. A los pacientes con glaucoma de ángulo
cerrado no se les debe administrar escopolamina. La En preparación para la cirugía electiva, las pautas actuales de la
premedicación para alterar el contenido gástrico puede ser práctica de ASA recomiendan que los pacientes sanos puedan con-
beneficiosa en pacientes con riesgo de aspiración. sume líquidos claros (por ejemplo, agua, jugo conpulpa, café
Losantagonistas H2 (ranitidina, famotidina), inhibidores
de la bomba pro-ton (omeprazol) y antiácidos (citrato de
sodio) aumentan el pH del líquido stric ga, mientras
que laprocinética (metoclopramida) estimula el vaciado
gástrico.
gástrico retrasado (por ejemplo, gastroparesia, diabe-tes,
íleo u obstrucción intestinal), pero para pacientes sanos,
o té sin crema ni leche) hasta 2 horas antes de la líquidos ricos en carbohidratos hasta 2 a 3 horas antes de la
anes-thesia; leche materna hasta 4 horas antes de la cirugía es parte de la recuperación mejorada después de la
anestesia; leche no humana, leche para bebés o una cirugía (ERAS) pro-tocols, ya que esto mejora el retorno
comida ligera hasta 6 horas antes de la anestesia; y temprano de la functi intestinal, ya que esto mejora el retorno
no hay alimentos grasos o alcohol bever-ages porlo temprano de la functi intestinal, ya que esto mejora el retorno
menos 8 horas antesde la anestesia temprano de la functi intestinal, ya que esto mejora el retorno
temprano de la functi intestinal, ya que esto mejora el retorno
(Tabla13.11).48En el pasado, los pacientes estaban temprano de la functi intestinal, ya que esto mejora el retorno
restringidos de toda ingesta (noth-ing por vía oral, o
nil per os [NPO]) después de la medianoche temprano de la funct en.49
antes de la anestesia y esto todavía puede ser 209
aconsejable para los pacientes con vaciado
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