TIPO DE EVALUACION:

CONSTANCIA DE APTITUD MÉDICA

Empresa: ________________________________________________Fecha: ________________

Nombres y Apellidos: _______________________________________ C.I: ________________

Cargo: _____________________________ Tiempo en el cargo: _________________________

RESULTADO DEL EXAMEN

ELEGIBLE ELEGIBLE CON LIMITACION DIFERIDO

APTO PARA VACACIONES APTO PARA REINTEGRO APTO PARA EGRESO

DISCAPACIDAD

VISUAL AUDITIVA VERBAL

MUSCULO ESQUELETICO NERVIOSO PSICOLOGICO
OTRAS DISCAPACIDAES

RECOMENDACIONES PARTICULARES
 No exponerlo en lugares ruidosos.
 No exponerlo al polvo, pinturas, ácidos, gases, vapores.
 Evaluar y modificar puesto de trabajo.
 No trabajar donde la temperatura sea diferente a la ambiental (entre 18ºC y 21ºC).
 Evitar halar o empujar cargas mayores a 15Kg.
 Evitar la posición sentada (en exceso).
 Evitar la posición de pie (en exceso).
 Evitar las cargas (levantar peso mayor a 10Kg).
 Utilizar botas de seguridad
 Utilizar calzado con correcciones ortopédicas.
 Evitar movimientos repetitivos.
 Utilizar medias anti-varices.
 Debe ser instruido sobre Seguridad e Higiene Laboral.
 Debe ser instruido sobre Primeros Auxilios.
 Debe ser instruido sobre Higiene Postural.
 Cumplir con las pausas activas.
 Evitar el stress laboral.
 Cumplir Ordenes Médicas.
 No exceder jornada laboral de 8 horas.

Otros: _______________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________________________________

MEDICO: _________________________________ FIRMA Y SELLO: ____________________