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LISTA DE VERIFICACIÓN
PARA EL DICTAMEN DE CORRESPONDENCIA RESPECTO DEL DOCUMENTO PUENTE.
De conformidad con lo dispuesto en el Capítulo II Artículo 8 Fracción II, 10, 12 y 13 y Anexo II de las Disposiciones Administrativas de Carácter General que establecen los Lineamientos para la
conformación, implementación y autorización de los Sistemas de Administración de Seguridad Industrial, Seguridad Operativa y Protección al Medio Ambiente aplicables a las actividades del Sector
Hidrocarburos (Publicadas en el DOF el 13 de mayo de 2016), manifiesto bajo protesta de decir verdad que, en mi carácter de Tercero Autorizado por Agencia Nacional de Seguridad Industrial y de
Protección al Medio Ambiente del Sector Hidrocarburos, procedí a realizar la verificación documental de los requisitos establecidos en el Anexo II, de la correspondencia respecto del Documento puente
y la documentación de conformación del Sistema de Administración de Seguridad Industrial, Seguridad Operativa y Protección al Medio Ambiente de la empresa <<Denominación o Razón Social de
la empresa>>, obteniendo los siguientes resultados:
ANEXO II. DOCUMENTO PUENTE PARA EL ESTUDIO DE CORRESPONDENCIA DEL SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN
Mecanismo consultado Evidencia de Resultado Resultados de la evaluación
Requisito DACG (Colocar Nombre del mecanismo, clave, soporte Tipo de evaluación: (Señale con una “x” en la realizada
No. total de hojas del mecanismo, no. de (Especificar tipo de columna que aplique) (Especificar únicamente; CUMPLE ó
Documental (D)
revisión, tomo, sección y página donde formato; Físico ó NO CUMPLE, “colocar la descripción
Numeral Descripción se puede consultar la información) Electrónicos) Sí No No aplica del incumplimiento”)
¿El Sistema de Administración contiene lo siguiente?
I. Política de Seguridad Industrial, Seguridad Operativa y Protección al Medio Ambiente
1. Anexo II Mecanismo para contar con una política en materia de Seguridad Industrial, Seguridad Operativa y protección al medio ambiente, la cual deba:
2. Anexo II, Punto Ser autorizada por la alta dirección del (D)
1.1 Regulado.
3. Anexo II, Punto Ser apropiada para los propósitos de la (D)
1.2 organización, para la naturaleza de los
riesgos y para la atención de las áreas de
oportunidad derivadas de sus actividades.
4. Anexo II, Punto Proporcionar un marco para establecer y (D)
1.3 alcanzar los objetivos del Sistema de
Administración.
5. Anexo II, Punto Incluir el compromiso para la (D)
1.4 identificación de peligros, la
jerarquización y control de riesgos, la
prevención y cuantificación de los
impactos ambientales, el cumplimiento
normativo por parte del Regulado, de sus
contratistas, subcontratistas, proveedores y
prestadores de servicios, siempre que su
actividad implique riesgos para la
población, a las instalaciones o impactos al
medio ambiente; la mejora continua, e
incluir la participación del personal.
27. Anexo II, Punto Evaluar cada 5 años o en las etapas de (D)
3.1 diseño conceptual, ingeniería básica,
Pág. 3 Pág. “n”)
FD-AUSI02.01
[Logotipo de la empresa] [Nombre de la empresa]
Clave del documento:
Número de Registro del Tercero Autorizado / Tipo de documento: Lista de verificación: LV/ Número consecutivo del tipo de documento que emiten / código de formato conforme a su
sistema de calidad
41. Anexo II, Punto Fungir como representante técnico de los (D)
1.1 Regulados ante la Agencia.
42. Anexo II, Punto Proponer la adopción de medidas para (D)
1.2 aplicar las mejores prácticas
internacionales.
43. Anexo II, Punto Dar aviso a la Agencia de cualquier riesgo (D)
1.3 o riesgo crítico que pueda comprometer la
Seguridad Industrial, la Seguridad
Operativa o el medio ambiente.
44. Anexo II, Punto Coordinar los trabajos internos para (D)
1.4 subsanar las irregularidades o
incumplimientos de la normatividad
externa e interna aplicable.
45. Anexo II, Punto Mecanismo para establecer funciones, (D)
2 responsabilidades, autoridad y ámbito de
competencia para la Implementación,
OBSERVACIONES GENERALES:
<< Describir observaciones en caso de haberlas>>
PERSONAL DEL TERCERO AUTORIZADO << DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL DEL TERCERO AUTORIZADO>>
_______________________________ ___________________________________
<<Nombre y firma >> <<Nombre y firma >>
Profesional técnico especializado en <<colocar especialidad>> Profesional técnico especializado en <<colocar especialidad>>
Nota: A cada profesional técnico (Contratado o Subcontratado) deberá de incluirse la especialidad. En caso de no contar con su participación colocar que no aplica.
_________________________
<<Nombre y firma del Responsable Técnico>>
Responsable Técnico
Nota 1: En caso de que participe más de un responsable técnico en el acto de verificación, se deberá incluir su nombre y firma en la presente tabla.
Nota 2: Todas las hojas que integren la lista de verificación deberán estar firmadas por el Responsable Técnico.
Declaro bajo protesta de decir verdad que los datos asentados en la presente Lista de Verificación son verdaderos y acepto la responsabilidad que pudiera derivarse de la veracidad de los mismos,
que, en su caso, procedan.
_________________________
<<C. Nombre, firma y cargo>>